FRAKTUR TIBIA et FIBULA

Oleh: dr Tony Hardian

ANATOMY

• Musculus di region cruris dibedakan menjadi tiga kelompok. Yaitu (a) kelompok anterior, (b) kelompok posterior dan (c) kelompo lateralis.

• Musculus di region anterior– M. tibialis anterior– M. extensor hallucis longus– M. extensor digitorum longus dan m.peroneus tertius– Musculus regio cruris posterior kelompok superficialis

• M. gastrocnemius• M. soleus• M. plantaris• Musculus regio cruris posterior kelompok profunda

– M. popliteus– M. flexor hallucis longus– M. flexor digitorum longsu– M. tibialis posterior– Musculus region cruris lateralis

» M. peroneus longus» M. peroneus brevis

Inervasi

Vaskularisasi

Fraktur tibia plateau

• Fraktur tibia plateau 1% dr semua kejadian fraktur dan 8% dari fraktur orang tua.

• 1-3 % merupakan fraktur terbuka.

Mekanisme cedera

• Disebabkan oleh kekuatan varus atau valgus bersama-sama dengan pembebanan axial

• Kekuatan valgus hanya merobek ligament• Disebut juga dengan istilah “fraktur Bemper”• Orang muda kecelakaan sepeda motor• Orang tua dengan tulang osteopenik

Setelah jatuh sederhana.• Bisa jg karna Jatuh dari ketinggian dimana lutut

dipaksa masuk kedalam varus atau valgus

• Arah dan besarnya gaya yg dihasilkan• Usia pasien• Kualitas tulang• Derajat fleksi lutut saat kejadian

– Ukuran fragmen, lokasi dan pengeseran tulang

• Pada dewasa muda dgn tipikal tulang yg kaku menyebabkan terjadinya kerusakan ligamentum lebih parah dibandingkan orang tua yg memiliki tipikal tulang yang rapuh

Gambaran Klinik

• Pemeriksaan neurovaskuler sangat penting terutama pada trauma kekuatan tinggi.

• Lutut membengkak• Mungkin mengalami deformitas• Kaki dan ujung kaki harus diperiksa dengan

cermat untuk mencari ada tidaknya tanda-tanda cedera pembulu darah atau neurogenik.

Radiologi

• Ro AP,Lat,dan obliq dapat memperlihatkan fraktur tp tingkat kominusi/depresi dataran mungkin tidak terlihat jelas tampa tomografi

• Foto tekanan (dibawah anastesi) u menilai tingkat ketidak stabilan sendi

• Kondilus lateral remuk ligamen medial utuh• Kondilus medial remuklig lateral srg robek

• Computed tomografy – mengambarkan tingkat fragmentasi/depresi

permukaan artikular,– Perencanaan pra operasi

• MRI u evaluasi luka pd menisci,lig cruciatum dan jaringan lunak

• Arteriografy jika ada kelainan pd vaskuler

KLASIFIKASI

• Dalam perencanaan terapi perlu dipisahkan beberapa tipe fraktur yg berbeda yg terdiri dari 6 tipe (Klasifikasi SCHATZKER)

• Type 1 : Lateral plateau, split fracture (Fraktur kondilus lateral)

pada usia muda yg tidak menderita osteoporesis

• Type 2 : Lateral plateau, split depression fracture (peremukan permukaan kondilus lateral yg kominutif disertai depresi pada fragmen )– Paling sering ditemukan dan terjadi pada orang

tua dengan osteoporesis

Type 3 : Lateral plateau, depression fracture(peremukan kominutif dg fragmen lateral yg utuh)

mirip dengan tipe 2 tapi segmen tulang sebelah luar memberikan selembar permukaan sendi yang utuh*biasaya terjadi pada usia tua

Type 4 : Medial plateau fracture (fraktur kondilus medial )kadang akibat cedera berat dengan perobekan lig kolateral lateral.

• Type 5 : Bicondylar plateau fracture (fraktur pada kedua kondilus)

• Type 6 : Plateau fracture with metaphyseal- diaphyseal dissociation (kombinasi fraktur kondilus dan subkondilus)– Disebabkan daya axsial yang hebat

Terapi

• Traksi dapat dilakukan dengan sederhana saja dan sering menghasilkan fx lutut yang baik

• Tipe 1 :– Fragmen kondilus yang besar harus benar2

direduksi dan difiksasi pada posisinya– Terbaik dilakukan dengan reduksi terbuka

• Tipe 2– Pada dasarnya mrpk # kompresi =# kompresi

vetebre– Depresi ringan (<5mm)/pasien tua/osteoporesis

terapi scr tertutup u memperoleh kembali mobilitas dan fungsi bukan restitusi anatomi

• Tipe 3 Prinsip terapi mirip dengan tipe 2 tetapi

fragmen lateral dgn kartilago artikuler yang utuh merupakan permukaan yg berpotensi mendapatkan pembebanan maka reduksi sempurna lebih penting

• Tipe 4– # yg sedikit bergeser dapat diterapi dlam Gips

penyangga.– Klo fragmen nyata sekali bergesermiringreduksi

terbuka

Tipe 5 dan 6

Merupakan cedera berat yang dapat menambah resiko sindrom kompartemen

Fraktur bikondilus sering dapat direduksi dengan traksi kemudian diterapi spti tipe 2.

Fraktur yg lebih komplek lebih baik ditangani scr tertutupKlo terdapat beberapa fragmen yang dengan jelas

bergeser --> fiksasi interna

komplikasi

DINI • Sindroma kompartemen– Sering pada fraktur bicondilus tertutup– Kaki dan ujung kaki harus diperiksa untuk mencari

tanda-tanda iskemia

• LANJUTKekakuan sendi ,resiko banyak pada :• # kominutif berat• Setelah operasi komplekResiko dapat dicegah dengan :• menghindari imobilisasi gips yang lama• Mendorong dilakukanya gerakan secepat mungkin

Deformitas

Fraktur Diafisis Tibia dan atau fibula

• Merupakan fraktur yg sering terjadi dibandingkan dengan batang tulang panjang yang lain.

• Periosteum yang menutupi tibia pada orang dewasa adalah tipis, terutama di atas batas subkutannya, dan mudah robek

• Fraktur diafisis tibia dan fibula lebih sering ditemukan bersama-sama. Fraktur dapat juga terjadi hanya pada tibia atau fibula saja.

Mekanisme Trauma

Fraktur dapat diakibatkan trauma langsung dan trauma tidak langsung.

Trauma langsung energi tinggi kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian lebih dari 4 m.

Fraktur yang terjadi biasanya fraktur terbuka. Trauma langsung energi rendah diakibatkan cedera

pada waktu olah raga. Biasanya fraktur yang terjadi fraktur tertutup.

Trauma tidak langsung diakibatkan oleh gaya gerak tubuh sendiri berupa torsi tubuh, kekuatan trauma disalurkan melalui sendi.

trauma angulasi # tipe transversal / obliqTrauma rotasi fraktur tipe spiral

• Tungkai bawah bagian depan sangat sedikit ditutupi otot sehingga fraktur pada daerah tibia sering bersifat terbuka.

• Penyebab utama kecelakaan lalu lintas

• Gambaran klinis– Gejala fraktur :• Daerah yang patah tampak bengkak, • Deformitas angulasi• Nyeri gerak dan nyeri tekan pada daerah yang patah• Sering ditemukan penonjolan tulang keluar kulit

Radiologi

• Umumnya cukup dibuat 2 proyeksi, AP /LAT• Dengan pemeriksaan radiologis dapat

ditentukan :– lokalisasi fraktur,– jenis fraktur, apakah fraktur pada tibia dan fibula

atau hanya pada tibia saja atau fibula saja.– Juga dapat ditentukan apakah fraktur bersifat

segmental.

TERAPIFraktur tertutup

• konservatif reposisi tertutup dan dilakukan imobilisasi dengan gips.

• Prinsip reposisi adalah fraktur tertutup, ada kontak 70% atau lebih, tidak ada angulasi dan tidak ada rotasi.

Ada beberapa cara pemasangan gips, yaitu:

• 1. Cara long leg plaster:Imobilisasi cara ini dilakukan dengan pemasangan gips mulai pangkal jari kaki sampai proksimal femur dengan sendi talocrural dalam posisi netral sedang posisi lutut dalam fleksi 20°.

2. Cara Sarmiento:

• Pemasangan gips dimulai dari jari kaki sampai di atas sendi talocrural dengan molding sekitar maleolus. Kemudian setelah kering segera dilanjutkan ke atas sampai 1 inci di bawah tuberositas tibia dengan molding pada permukaan anterior tibia, gips dilanjutkan sampai ujung proksimal patella. Keuntungan cara Sarmiento ialah kaki dapat diinjakkan lebih cepat.

• Jika setelah dilakukan reposisi tertutup ternyata hasilnya kurang baik: masih terjadi angulasi, perpendekan lebih dari 2 cm, tidak ada kontak antara kedua ujung fragmen tulang, maka dapat dianjurkan untuk dilakukan open reduksi dengan operasi dan pemasangan internal fiksasi setelah 3 minggu

Metode pengobatan operatif:

• Pemasangan plate dan screw• Nail intrameduler• Pemasangan screw semata-mata

Fraktur terbuka• Debridement lukanya, kemudian tulang yang patah

dilakukan reposisi secara terbuka. Setelah itu dilakukan imobilisasi.

• Bermacam-macam cara imobilisasi untuk fraktur terbuka:• 1. Cara Trueta:• Luka setelah dilakukan debridement tetap dibiarkan

terbuka tidak perlu dijahit. Setelah tulangnya direposisi gips dipasang langsung tanpa pelindung kulit kecuali pada SIAS, calcaneus dan tendo Achilles. Gips dibuka setelah berbau dan basah.

• Cara ini sudah ditinggalkan. Dahulu banyak dikerjakan pada zaman perang.

• 2. Cara long leg plaster:• Cara seperti telah diuraikan di atas. Hanya

untuk fraktur terbuka dibuat jendela setelah beberapa hari di atas luka. Dari lobang jendela ini luka dirawat sampai sembuh.

3. Fiksasi eksterna

• Cara ini sangat baik untuk fraktur terbuka kruris grade III. Dengan cara ini perawatan luka yang luas di kruris sangat mudah.

• Macam-macam bentuk fiksasi eksterna, diantaranya: Judet fiksasi eksternaRoger AndersonHoffmanScrew + Methyl methacrylate (INOE teknik)

Komplikasi

• Dini• Komplikasi dini berupa Compartment syndrome,

terutama terjadi pada fraktur proksimal tibia tertutup. Komplikasi ini sangat berbahaya karena dapat menyebabkan gangguan vaskularisasi tungkai bawah yang dapat mengancam kelangsungan hidup tungkai bawah. Yang paling sering terjadi yaitu anterior compartment syndrome.

• Penanganannya dalam waktu kurang dari 12 jam harus dilakukan fasiotomi.

Lanjut

• 1. Malunion:• Biasanya terjadi pada fraktur yang komunitif

sedang imobilisasinya longgar, sehingga terjadi angulasi dan rotasi. Untuk memperbaikinya perlu dilakukan osteotomi.

• 2. Delayed union:• Terutama terjadi pada fraktur terbuka yang

diikuti dengan infeksi atau pada fraktur yang komunitif. Hal ini dapat diatasi dengan operasi tandur alih tulang spongiosa.

• 3. Non union:• Disebabkan karena terjadi kehilangan segmen

tulang tibia disertai dengan infeksi. Hal ini dapat diatasi dengan melakukan bone grafting menurut cara Papineau.

• 4. Kekakuan sendi:• Hal ini disebabkan karena pemakaian gips

yang terlalu lama. Pada persendian kaki dan jari-jari biasanya terjadi hambatan gerak

Fraktur dan fraktur dislokasi sendi pergelangan kaki

• Pergelangan kaki merupakan sendi yang komplek dan penopang badan dimana talus duduk dan dilindungi oleh maleolus lateral dan medial yang diikat oleh ligamen.

Mekanisme traumaFraktur maleolus dengan atau tampa subluksasi

dari talus dapat terjadi dalam beberapa macam trauma :

1.Trauma Abduksi • Trauma abduksi akan menimbulkan fraktur pada

maleolus lateral yang bersifat obliq,fraktur maleolus medial yang bersifat avulseuma

2.Trauma Adduksi• Trauma adduksi akan menimbulkan fraktur

maleolus medial yang bersifat obliq atau avulse maleolus lateral atau keduanya. Trauma adduksi juga bias hanya menyebabkan strain atau robekan pada ligament lateral.

3.trauma rotasi eksterna• Trauma rotasi eksterna biasanya disertai dengan

trauma abduksi dan terjadi fraktur pada fibula diatas sindesmosis yang disertai dengan robekan ligament medial atau fraktur avulse pada maleolus medial.apabila trauma lebih hebat dapat disertai dengan dislokasi talus

4.trauma kompresi vertical• Pada kompresi vertical dapat terjadi fraktur tibia

distal bagian depan disertai dengan dislokasi talus kedepan atau terjadi fraktur komunitid disertai dengan robekan diastasis.

•

KLASIFIKASI

• Klasifikasi terdiri atas• 1.Tipe A : fraktur maleolus dibawah sindesmosis• 2.Tipe B : fraktur maleolus lateralis yang bersifat

obliq disertai avulse maleolus medialis dimana sering disertai dengan robekan dari ligament tibiofibular bagian depan

• 3.tipe C : fraktur fibula diatas sindesmosis dan atau disertai avulse dari tibia disertai fraktur atau robekan pada maleolus medialis

Gambaran Klinis

• Ditemukan adanya pembekakan pada pergelangan kaki,kebiruan atau derformitas. Yang penting diperhatikan adalah lokalisasi dari nyeri tekan apakah pada daerah tulang atau ligament.

•

Pemeriksaan Radiologis

• Dengan pemeriksaan radiologis dapat di tentukan jenis-jenis fraktur dan mekanisme terjadinya trauma. Foto rongent perlu dibuat sekurang-kurangnya tiga proyeksi yaitu : antero posterior, lateralis, dan setengah obliq dari gambaran posisi pergelangan kaki

Terapi

• Fraktur dislokasi pada sendi pergelangan kaki merupakan fraktur intra artikuler sehingga diperlukan reduksi secara onatomis dan akurat serta mobilisasi sendi yang sesegera mungkin.

Tindakna pengbobatan terdiri atas :• KonservatifDilakukan pada fraktur yang tidak bergeser

berupa pemasangan gips sirkuler dibawah lutut.

operatif

• terapi operatif dilakukan berdasarka kelainan-kelainan yang ditemukan apakah hanya fraktur saja apakah ada robekan pada ligament atau diastasis pada tibiofibula serta adanya dislokasi talus.

Tindakan operasi terdiri atas :

• Pemasangan screw • Pemasanngan tension band wiring• Pemasangan plate dan screw

Komplikasi

• Vaskuler• Malunion• Osteoarthritis• Algodistrofi• Kekakuan yang hebat pada sendi