REFRAT komplit

download REFRAT komplit

of 24

Transcript of REFRAT komplit

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    1/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 1

    BAB I

    PENDAHULUAN

    I.1 Latar Belakang Penulisan

    Apendisitis infiltrat merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai di mukosa dan melibatkan

    seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh

    dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa

    sehingga terbentuk massa periapendikular (1)

    Periapendisitis infiltrate sering terjadi pada usia tertentu dengan range 22-30 tahun. Pada wanita

    dan laki-laki insidensinya sama kecuali pada usia pubertas dan usia 25tahun wanita lebih banyak dari

    laki-laki dengan perbandingan 3:2. Angka kematian berkisar 2-6%, 19 %kematian jika terjadi pada wanita

    hamil, dan pada amak usia kurang dari 2 tahun meningkat hingga 20%. (2,3)

    Morbiditas meningkat dengan bertambahnya usia, keterlambatan diagnosis, bila apendiks tidak

    diangkat yang dapat menimbulkan serangan berulang. Sedangkan mortalitas adalah 0,1% jika apendisitis

    akut tidak pecah dan 5% jika pecah. Keterlambatan dalam mendiagnosis juga berpengaruh pada angka

    mortalitas jika terjadi komplikasi. (4)

    Komplikasi utamanya menurut Junaidi;1982 adalah perforasi apendiks, yang dapat berkembang

    menjadi peritonitis atau abses. Insiden perforasi adalah 10% sampai 32%. Insiden lebih tinggi pada anak

    kecil dan lansia. Perforasi secara umum terjadi 24 jam setelah awitan nyeri. Gejala mencakup demam

    dengan suhu 37,7 0 C atau lebih tinggi, nyeri tekan abdomen yang kontinu.

    Apendektomi direncanakan pada apendisitis infiltrate tanpa pus yang sudah ditenangkan. Dimana

    sekitar 6-8 minggu sebelumnya diberikan antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan

    anaerob. Pada anak kecil, wanita hamil , dan usia lanjut, jika secara konservatif tidak membaik atau

    berkembang menjadi abses dianjurkan drainase saja dan apendektomi setelah 6-8 minggu kemudian. Jika

    ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun, dan pemeriksaan jasmani dan laborayorium tidak

    menunjukkan tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan pembatalan tindakan bedah. (1) Menurutsumber lain mengatakan bila massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya dilakukan

    tindakan pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses apendiks

    dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit

    infeksi luka lebih tinggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi. (2)

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    2/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 2

    Pencegahan pada apendisitis infiltrat dapat dilakukan dengan cara menurunkan resiko obstruksi

    atau peradangan pada lumen apendik atau dengan penanganan secara tuntas pada penderita apendisitis

    akut. Pola eliminasi klien harus dikaji, sebab obstruksi oleh fecalit dapat terjadi karena tidak adekuatnya

    diit serat, diit tinggi serat. Perawatan dan pengobatan penyakit cacing juga meminimalkan resiko.Pengenalan yang cepat terhadap gejala dan tanda apendisitis dan apendisitis infiltrat meminimalkan resiko

    terjadinya gangren, perforasi, dan peritonitis. (1)

    I.2 Ruang lingkup pembahasan

    Pada kesempatan ini penulis berusaha membahas mengenai apendisitis infiltrate dan

    penanganannya. Hal-hal yang akan dibahas dalam referat ini meliputi anatomi apendiks, definisi,

    insidensi, patofiologi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, komplikasi, dan penanganannya.

    I.3 Tujuan penulisan

    Referat ini disusun untuk melengkapi tugas kepaniteraan klinik ilmu bedah dan diharapkan dapat

    menambah pengetahuan penulis juga sebagai bahan informasi bagi para pembaca, khususnya kalangan

    medis agar dapat membuat diagnosa, membuat perencanaan perioperatif appendektomi, mampu

    mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan pada pasien post operatif appendektomi.

    I.4 Teknik pengumpulan data

    Dalam penyusunan referat ini , penulis menggunakan metode pengumpulan data secara tidak

    langsung melalui study kepustakaan, yaitu dari buku-buku referensi dan pustaka elektronik yang

    berkaitan dengan tema referat ini serta pengarahan dari narasumber yang berwenang serta ahli

    dibidangnya.

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    3/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 3

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    II.1 Anatomi

    Appendiks merupakan organ berbentuk tabung. Pada orang dewasa panjang dari

    apendiks sekitar 10 cm, diameter terluar bervariasi antara 3 sampai 8 mm dan diameter dalam

    lumennya berukuran antara 1 sampai 3 mm, dan berpangkal pada sekum. Lumen appendiks

    sempit dibagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun pada bayi appendiks berbentuk

    kerucut dengan pangkal yang lebar dan menyempit ke bagian ujungnya. Bagian ujung dari

    appendiks dapat berlokasi dimana saja pada kuadran kanan bawah dari abdomen atau pelvis.

    Basis dari appendisitis dapat ditemukan dengan menelusuri taenia coli yang berjalan longitudinal

    dan berkonfluensi pada caecum.

    Appendiks menerima suplai darah dari cabang appendikular arteri ileocolica. Arteri ini

    terletak posterior dari ileum terminalis, masuk ke mesoapendiks dekat dari basis appendiks.

    Percabangan arteri kecil terbentuk pada titik tersebut dan meneruskan diri sebagai arteri caecal.Perdarahan appendiks berasal dari arteri appendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral.

    Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi, appendiks akan mengalami

    gangren.

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    4/24

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    5/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 5

    II.2 Fisiologi

    Appendiks tidak memiliki fungsi yang sesuai dengan bentuk anatomisnya sebagai organ

    berongga, dimana fungsi dari appendiks ini tidak diketahui dengan pasti. Imunoglobulin sekretoar yang

    dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk

    appendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terdapat infeksi. Namun

    demikian, pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah jaringan limfe

    di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh.

    Mukosa appendiks memiliki kemampuan yang sama dalam memproduksi cairan, musin, dan

    enzim-enzim proteolitik, Appendiks dapat menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir tersebut

    normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum.

    II.3 Insidensi

    Terdapat sekitar 250.000 kasus appendicitis yang terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya dan

    terutama terjadi pada anak usia 6-10 tahun. Appendicitis lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan

    perempuan dengan perbandingan 3:2. Bangsa Caucasia lebih sering terkena dibandingkan dengan

    kelompok ras lainnya. Appendicitis akut lebih sering terjadi selama musim panas. 1

    Insidensi Appendicitis acuta di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang, tetapi

    beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun secara bermakna. Hal ini disebabkan oleh

    meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Appendicitis dapat ditemukan pada

    semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada

    kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidensi pada laki-laki dan perempuan umumnya

    sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidensi lelaki lebih tinggi 6.

    II.4 Etiologi dan faktor resiko

    Obstruksi lumen merupakan penyebab paling sering terjadinya appendisitis akut. Fekalit adalah

    penyebab paling sering terjadinya obstruksi appendiks. Penyebab lainnya adalah hipertrofi jaringan

    limfe, tumor, sayuran dan biji buah, serta parasit usus yang menyebabkan erosi mukosa seperti E.

    histolytica . Frekuensi obstruksi meningkat dengan adanya proses inflamasi. Fekalit ditemukan pada 40%

    kasus appendisitis akut sederhana, 65% kasus adalah appendisitis gangrenosa tanpa disertai ruptur, dan

    hampir 90% kasus adalah appendisitis gangrenosa dengan ruptur.

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    6/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 6

    Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan

    pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendisitis. Sedangkan serat diperkirakan menurunkan

    viskositas dari feses, menurunkan waktu transit di usus, dan melunakkan formasi dari fekalit. Konstipasi

    akan menaikkan tekanan intracaecal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional appendiks dan

    meningkatnya pertumbuhan kuman flora colon.

    II.5 Patogenesis

    Obstruksi proksimal dari lumen appendiks merupakan close-loop obstruction , dan produksi

    sekresi normal yang terus menerus dari mukosa appendiks menyebabkan distensi. Normalnya kapasitas

    lumen appendiks hanya 0,1 mL. Sekresi sebanyak 0,5 mL meningkatkan tekanan intraluminal menjadi 60

    cm H 2O. Distensi appendiks menstimulasi saraf visceral afferen sehingga menyebabkan rasa tidak enak,

    rasa nyeri yang tumpul dan merata pada mid-abdomen atau epigastrium bawah. Peristaltik juga

    distimulasi sehingga rasa seperti kram perut sering menyertai. Distensi terus bertambah akibat sekresi

    mukosa yang terus menerus dan multiplikasi dari bakteri appendiks yang cepat. Distensi yang besar ini

    biasanya menimbulkan reflek mual dan muntah. Dengan meningkatnya tekanan dalam rongga appendiks,

    tekanan vena menjadi besar. Kapiler dan venula tertutup, tapi aliran masuk arteriola tetap sehingga

    menghasilkan pembesaran dan kongesti. Proses inflamasi ini akan mengenai lapisan serosa appendiks

    sampai peritoneum parietalis. Hal ini dikarakteristikan dengan adanya perpindahan rasa sakit ke kuadran

    kanan bawah, dan terjadi dalam 24 48 jam pertama.

    Mukosa traktus gastrointestinal, termasuk appendiks, mudah terpengaruh akibat kerusakan aliran

    darah. Hal ini mengakibatkan mudah terjadinya invasi bakteri. Karena pertumbuhan bakteri yang

    berlebihan dan reaksi inflamsi (edem), dapat menyebabkan appendiks menjadi semakin edem dan iskemi.

    Nekrosis dari dinding appendiks dapat menyebabkan translokasi dari bakteri. Hal ini yang disebut

    sebagai appendisitis gangrenosa . Bila tidak ditangani, appendiks yang mengalami gangren tersebut

    akan pecah ( appendisitis perforasi ) dan mengeluarkan isi appendiks ke cavum peritoneal.

    Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup appendiks dengan

    omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periappendikular yang secara salah dikenal

    dengan istilah infiltrat appendiks . Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses(appendiceal abses ) yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, appendicitis akan

    sembuh dan massa periappendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya mengurai diri secara lambat.

    Appendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan

    parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    7/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 7

    keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika, organ ini dapat meradang akut lagi dan

    dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi akut ( appendicitis kronik eksaserbasi akut ).

    Patofisiologi Terjadinya Appendicitis

    Sumber : Sjamsuhidajat, 1997

    Sembelit Katup ileocaecal

    Tekanan dalam

    Flora kuman colon

    Appendicitis

    Erosi selaputlendir

    Appendicitis komplit

    Pengosongan isiappendiks terhambat :

    y Stenosisy G angguan motilitas

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    8/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 8

    Perjalanan Penyakit Akibat Close Loop Obstruction dari Lumen

    Sumber : Stead, 2004

    Obstruksi

    Distensi

    tekanan intraluminal

    Obstruksi limfatik Kon esti vena

    Edem

    Dia edesis

    Ulserasi mukosa

    Invasi bakteri

    Inflamasi lapisan serosa yang berhubungan

    dengan peritoneum parietal

    Trombosis vena

    G an ren

    Perforasi

    Bakteri keluar

    Peritonitis

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    9/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 9

    Perjalanan Alami Appendicitis Akut

    Sumber : Sjamsuhidajat, 1997

    II.6 Gambaran klinis

    Nyeri abdomen adalah gejala utama pada appendisitis akut. Secara klasik, nyeri tersebut tersebar

    merata pada epigastrium bawah atau daerah umbilical, nyerinya berat dan menetap, kadang-kadang

    disertai dengan rasa seperti kram perut. Setelah 1 12 jam (rata-rata 4 6 jam) rasa nyeri tersebut

    dirasakan di perut kanan bawah. Tetapi pada beberapa pasien, rasa sakit appendisitis mulai di perut kanan

    bawah dan menetap. Variasi lokasi anatomi menentukan pula variasi dari lokasi rasa nyeri, contohnya,

    appendiks yang panjang dengan inflamasi pada ujung tepi di perut kiri bawah menyebabkan rasa nyeri di

    daerah tersebut; appendiks retrocaecal dapat menyebabkan rasa seperti sakit pinggang; appendiks pelvis

    menyebabkan nyeri dearah suprapubik; dan appendiks retroileal dapat menyebabkan nyeri testikular, yang

    sering dikira sebagai iritasi dari a. Spermatica dan ureter.

    Anoreksia biasanya sering dialami pada penderita appendisitis. Walaupun muntah ada pada 75%

    pasien, tetapi biasanya tidak menetap dan sebagian besar pasien hanya muntah 1 atau 2 kali. Muntah

    disebabkan karena stimulasi neural dan adanya ileus.

    Perforasi

    Sembuh

    Appendicitis mukosa

    Appendicitis flegmonosa

    Appendicitis dengan

    Appendicitis supurativa

    Appendicitis gangrenosa

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    10/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 10

    Kebanyakan pasien ada riwayat obstipasi sebelum timbulnya nyeri. Tetapi pada sebagian pasien,

    terutama anak-anak terjadi diare. Urutan kemunculan gejala mempunyai perbedaan yang signifikan

    dalam mendiagnosis banding. Lebih dari 95% pasien appendisitis akut, anoreksia merupakan gejala yang

    pertama muncul, diikuti dengan nyeri perut, serta muntah (bila ada). Bila muntah merupakan gejala yang

    pertama kali dirasakan, diagnosa appendicitis masih harus dipertanyakan.

    Gejala appendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak

    mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan

    timbul muntah-muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering

    appendisitis diketahui setelah terjadi perforasi. Pada bayi, 80 90% appendisitis baru diketahui setelah

    terjadi perforasi.

    Pada orang berusia lanjut, gejalanya juga sering samar-samar saja. Tidak jarang terlambat

    didiagnosis. Akibatnya lebih dari penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi.

    Pada pasien-pasien khusus, seperti pasien yang dalam penggunaan imunosupresan, pasien yang

    menerima transplantasi organ, pasien dengan HIV, pasien dengan diabetes melitus, pasien yang mengidap

    kanker atau yang sedang menerima kemoterapi, dan pada pasien-pasien yang obesitas, gejala yang

    dirasakan hanyalah rasa tidak enak secara umum.

    II.7 Pemeriksaan fisik

    Pemeriksaan fisik menentukan posisi anatomik dari appendiks dan apakah appendiks sudah

    mengalami ruptur ketika pasien pertama kali di periksa. Tanda-tanda vital hanya mengalami sedikit

    perubahan pada appendicitis tanpa komplikasi. Kenaikan suhu jarang melebihi 1 oC (sekitar 37,5

    38,5 oC) dan nadi normal atau sedikit meningkat. Perubahan tanda-tanda vital yang bermakna biasanya

    mengindikasikan adanya komplikasi atau adanya penyakit lain.

    Pasien dengan appendisitis biasanya lebih enak dengan posisi supine (telentang) dengan tungkai

    atas ditarik, karena adanya gerakan meningkatkan rasa nyeri. Apabila diperintahkan untuk bergerak,

    mereka akan melakukannya dengan perlahan-lahan dan dengan hati-hati.

    Tanda klasik kuadran kanan bawah muncul bila appendiks terdapat pada posisi anterior. Rasa

    nyeri terutama pada titik Mc Burney atau sekitar Mc Burney. Hal ini mengindikasikan adanya iritasi

    lokal peritoneum.

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    11/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 11

    Rovsings sign : Nyeri di kuadran kanan bawah ketika di tekan pada kuadran kiri bawah

    (daerah kontralateralnya).

    Hal ini mengindikasikan adanya iritasi peritoneum.

    Blumberg sign : Nyeri di kuadran kanan bawah ketika tekanan pada kuadran kiri bawah

    (daerah kontralateralnya) dilepaskan.

    Hal ini mengindikasikan adanya iritasi peritoneum.

    Psoas sign : Mengindikasikan adanya fokus iritatif yang dekat dengan otot

    tersebut. Pasien berbaring pada sisi kiri, pemeriksa pelan-pelan

    mengekstensikan paha kanan yang mengakibatkan peregangan

    dari m. Iliopsoas. Test (+) bila ekstensi menimbulkan rasa

    sakit karena appendiks yang meradang menempel di m. Psoas.

    Obturator sign : Mengindikasikan iritasi pada pelvis. Prinsipnya dengan

    meregangkan m. Obturator internus, dan melihat apakah

    appendiks yang meradang kontak dengan muskulus tersebut.

    Pasien dalam posisi telentang, paha kanan dalam posisi fleksi

    lalu dilakukan rotasi interna secara pasif.

    Dunphys sign : Adanya rasa nyeri yang tajam pada kuadran kanan bawah bila

    sengaja dibatukkan (cough sign).

    Cutaneus hiperestesi sering menyertai. Dipersarafi oleh n. Spinalis bagian kanan dari Th 10, 11,

    dan 12. Tahanan muskuler dinding abdomen berjalan sesuai dengan proses inflamasinya. Adanya defans

    muskular ini menunjukkan rangsangan peritoneum parietale. Variasi posisi anatomik dari appendiks

    menyebabkan gejala yang berbeda pula. Pada appendiks retrocaecal, rasa nyeri pada abdomen anterior

    jarang, dan pasien lebih banyak mengeluhkan rasa nyeri pada pinggang kanan sampai ke belakang. Pada

    appendiks letak pelvik, tanda-tanda pada abdomen bisa tidak ada sama sekali dan bisa tidak terdiagnosis

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    12/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 12

    bila Rectal Touche (RT) tidak dilakukan. Rectal touche juga untuk membedakan ada atau tidaknya suatu

    massa.

    Hubungan Patofisiologi dengan Manifestasi Klinik

    K elainan patologi Gejala dan tanda

    Peradangan awal Kurang enak ulu hati, mungkin kolik

    Appendicitis mukosa Nyeri tekan kanan bawah (rangsangan

    otonomik)

    Radang di seluruh ketebalan dinding Nyeri sentral pindah ke kanan bawah,

    mual, dan muntah

    Appendicitis komplit / radang peritoneum

    parietal appendiks

    Rangsangan peritoneum lokal (somatik),

    nyeri pada gerak aktif dan pasif, defans

    muskular lokal

    Radang jaringan yang menempel pada

    appendiks

    Genitalia interna, ureter, m. Psoas, vesica

    urinaria, rectum

    Appendicitis gangrenosa Demam, takikardi, leukositosis

    Perforasi Nyeri dan defans muskular seluruh perut

    Pendindingan :

    y Tidak berhasil

    y Berhasil

    y Abses

    Sda + demam tinggi, dehidrasi, syok,

    toksik

    Massa perut kanan bawah, keadaan umum

    berangsur membaik

    Demam remiten, KU toksik, keluhan dan

    tanda setempat

    Sumber : Sjamsuhidajat, 1997

    II.8 PEMERI KS AAN PENUNJANG

    y L ABORATORIUM

    Pada laboratorium darah terdapat leukositosis ringan (10.000 18.000 / mm 3) yang didominasi >

    75% oleh sel polimorfonuklear (PMN), netrofil ( shift to the left ) pada 90% pasien. Hal ini biasanya

    terdapat pada pasien dengan akut appendicitis dan appendicitis tanpa komplikasi. Sedangkan leukosit >

    18.000 / mm 3 meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi appendiks dengan / tanpa abses.

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    13/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 13

    Pemeriksaan laboratorium lain yang mendukung diagnosa appendicitis adalah C-reaktif protein. CRP

    merupakan reaktan fase akut terhadap infeksi bakteri yang dibentuk di hepar. Kadar serum mulai

    meningkat pada 6 12 jam setelah inflamasi jaringan. Tetapi pada umumnya, pemeriksaan ini jarang

    digunakan karena tidak spesifik. Spesifisitasnya hanya mencapai 50 87% dan hasil dari CRP tidak dapat

    membedakan tipe dari infeksi bakteri.

    Pemeriksaan urinalisa sering dilakukan dalam mengevaluasi pasien dengan keluhan nyeri perut.

    Hal ini dilakukan untuk menghilangkan kemungkinan adanya infeksi saluran kemih (ISK).

    y RADIOLOGI

    Foto Polos Abdomen

    Foto polos abdomen dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosa

    banding. Pada appendicitis akut dapat terlihat abnormal g as pattern dari

    usus, tapi hal ini tidak spesifik. Ditemukannya fekalit dapat mendukung

    diagnosa. Dapat ditemukan pula adanya local air fluid level , peningkatan

    densitas jaringan lunak pada kuadran kanan bawah, perubahan bayangan

    psoas line, dan free air (jarang) bila terjadi perforasi. Pemeriksaan ini

    mungkin berguna pada pasien dengan gejala dan tanda-tanda yang tidak khas.

    Walaupun demikian, foto polos abdomen bukanlah sesuatu yang rutin atau

    harus dikerjakan dalam mengevaluasi pasien dengan nyeri abdomen yang akut.

    Ultrasonografi

    Merupakan pemeriksaan yang akurat untuk mendiagnosis appendicitis. Tekniknya tidak mahal,

    dapat dilakukan dengan cepat, tidak invasif, tidak membutuhkan kontras dan dapat digunakan pada pasien

    yang sedang hamil karena tidak menggunakan paparan radiasi. Secara sonografi, appendiks diidentifikasi

    sebagai blind end , tanpa peristaltik usus. Kriteria sonografi untuk mendiagnosis appendicitis akut

    adalah adanya noncompressible appendiks sebesar 7 mm atau lebih pada diameter anteroposterior, adanya

    appendicolith, interupsi pada kontinuitas jaringan submukosa, dan cairan atau massa periappendiceal.

    Sensitivitas sonografi dalam mendiagnosis appendicitis sebesar 55 96% dan spesifisitas 85

    98%. False (+) dapat ditemukan pada adanya dilatasi tuba falopii dan pada pasien yang obese hasilnya

    bisa tidak akurat. Sedangkan false (-) didapat pada appendiks letak retrocaecal dan appendiks yang

    membesar. Hal ini tergantung kemahiran operator.

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    14/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 14

    Gambaran sa g ital g raded compression yang menunjukkan

    inlamasi akut dari appendiks. Struktur tubular

    noncompressible , kurangnya gerakan peristaltik, diameter >6

    mm, dan adanya cairan periappendiceal.

    Gambaran transverse g raded compression yang menunjukkan inflamasi akut dari

    appendiks. Adanya gambaran tar g et like appearance karena penebalan dari dinding

    appendiks dan cairan pada sekelilingnya.

    y C omputed Tomography

    CT-scan sangat berguna pada pasien yang dicurigai mengalami proses inflamasi pada abdomen

    dan adanya gejala tidak khas untuk appendicitis. Appendiks normal akan terlihat sebagai struktur tubular

    tipis pada kuadran kanan bawah yang dapat menjadi opak dengan kontras. Appendicolith terlihat sebagai

    kalsifikasi homogenus berbentuk cincin, dan terlihat pada 25% populasi.

    Appendicitis akut dapat didiagnosa berdasarkan CT-scan apabila didapatkan appendiks yang

    abnormal dengan inflamasi pada periappendiceal. Appendiks dikatakan abnormal apabila terdistensi atau

    menebal dan membesar > 5 7 mm. Sedangkan yang termasuk inflamasi periappendiceal antara lain

    adalah abses, kumpulan cairan, edem, dan phlegmon. Inflamsi periappendiceal atau edem terlihat sebagai

    perkaburan dari lemak mesenterium ( dirty fat ), penebalan fascia lokalis, dan peningkatan densitas

    jaringan lunak pada kuadran kanan bawah. CT-scan khususnya digunakan pada pasien yang mengalami

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    15/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 15

    penanganan gejala klinis yang telat (48 72 jam) sehingga dapat berkembang menjadi phlegmon atau

    abses.

    Fekalit dapat dengan mudah terlihat, tetapi adanya fekalit bukan patognomonik adanya

    appendicitis. Temuan penting adalah arrowhead si g n yang disebabkan penebalan dari caecum. Tingkat

    sensitivitas 92 97%, spesifisitas 85 94%, keakuratan 90 98%, positive predictive value 75 95%,

    neg ative predictive value 95 99%. Kerugiannya mahal, menggunakan radiasi, dan tidak dapat

    digunakan saat hamil.

    Gambaran pelebaran appendiks dengan penebalan

    pada dindingnya, tidak terisi dengan kontras.

    y Barium Enema

    Pemeriksaan tambahan lain yang berguna adalah barium enema. Pemeriksaan ini dikatakan

    positif bila menunjukkan appendiks yang non-fillin g dengan indentasi dari caecum. Hal ini menunjukkan

    adanya inflamasi pericaecal. F alse ne g ative (partial fillin g) didapatkan pada 10% kasus. Barium enema

    ini sudah tidak lagi digunakan secara rutin dalam mengevaluasi pasien yang dicurigai menderitaappendicitis akut.

    Dalam rangka meningkatkan tingkat akurasi dari diagnosis apendisitis, maka telah disusun

    sebuah system penilaian yang dibuat berdasarkan penelitian secara retrospektif oleh Alvarado. Sistem

    penilaian ini meliputi gejala-gejala (nyeri yang berpindah dari periumbilikal ke perut kanan bawah, mual

    dan penurunan nafsu makan), tanda-tanda (nyeri tekan pada perut kanan bawah, nyeri lepas, dan demam),

    dan pemeriksaan laboratorium (leukositosis dan pergeseran ke kiri).

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    16/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 16

    Alvarado S core

    Sym pto m s

    Migratory right iliac fossa pain 1 point

    Anorexia 1 point

    Nausea and vomiting 1 point

    Signs

    Right iliac fossa tenderness 2 points

    Rebound tenderness 1 point

    Fever 1 point

    Laborator y

    Leucocytosis 2 points

    Shift to left (segmented neutrophils) 1 point

    Total score 10 points

    A score of 7 or more is strongly predictive of acute appendicitis.

    In patients with an equivocal score of 5-6, CT scan further reduces the rate of negative appendicectomy

    Sumber : www.wikipedia.com

    II.9 DIAGNO S IS BANDING

    Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding.

    Inflamasi dari diverticulum Meckels jarang ditemukan, namun penyakit ini memiliki pathogenesis danperjalanan penyakit yang menyerupai appendicitis.

    Apabila gejala-gejala gastrointestinal seperti mual dan muntah lebih dominan, perlu

    dipertimbangkan gastroenteritis sebagai diagnosis banding, terutama apabila gejala-gejala gastrointestinal

    tersebut mendahului gejala nyeri perut, namun nyeri perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas.

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    17/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 17

    Hiperperistaltik lebih sering ditemukan. Demam dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan

    apendisitis akut.

    Urolitiasis pielum atau ureter kanan (batu ureter atau batu ginjal kanan). Adanya riwayat kolik

    dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering

    ditemukan. Foto polos abdomen atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis

    sering disertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri costovertebral di sebelah kanan dan piuria.

    Kasus-kasus keganasan juga harus menjadi bahan pertimbangan. Karsinoma dengan perforasi

    ke dalam sekum maupun kolon ascendens akan memberikan gejala nyeri yang akut disertai tanda-tanda

    perangsangan peritoneum. Pada kasus yang jarang ditemui, dapat terjadi apendisitis sekunder akibat

    obstruksi lumen sekum oleh karena karsinoma. Limfoma pada ileum terminal juga dapat memberikan

    gejala-gejala yang menyerupai appendicitis. Secara umum pada kasus-kasus keganasan abdominal dapat

    ditemukan tinja dengan test guaiac yang positif, anemia, riwayat penurunan berat badan, perubahan kronisdari pola defekasi.

    Pada wanita usia muda , penyebab dari nyeri perut kanan bawah termasuk yang telah

    disebutkan diatas dan ditambah dengan kelainan-kelainan seperti: rupture dari kista maupun folikel ovarii,

    torsio ovarii, kehamilan ektopik, juga salpingitis akut. Pada wanita usia premenopause, endometriosis

    merupakan salah satu penyebab dari nyeri perut bawah kronik, yang pada keadaan akut sering

    menyerupai apendisitis. Mengingat bahwa terdapat berbagai kelainan ginekologis yang dapat menyerupai

    apendisitis maka perlu ditanyakan riwayat ginekologis pasien dan pola siklus menstruasinya.

    Sumber : Soybel DI, 2003

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    18/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 18

    II.10 PENATA L AKS ANAAN

    Indikasi Operasi

    Apabila diagnosis apendisitis telah ditegakkan dengan berbagai pemeriksaan yang mendukung,

    hal tersebut sudah merupakan suatu indikasi operasi (apendektomi), kecuali pada kasus-kasus tertentu

    seperti halnya pada keadaan dimana masa akut telah dilewati namun muncul komplikasi dengan

    terbentuknya abses. Pada beberapa kasus dapat digunakan antibiotic sebagai terapi tunggal untuk

    mengurangi massa abses tersebut. Bila massa abses telah terbentuk di ekitar apendiks maka basis dari

    sekum akan sulit untuk ditemukan, selain itu tindakan operatif secara aman akan sulit untuk dikerjakan.

    Persiapan pre-operasi

    Analgetik dapat diberikan pada pasien setelah diagnosis dari apendisitis sudah dapat ditegakkan

    dan manajemen operatif telah direncanakan. Status cairan harus dipantau dengan ketat menggunakan

    indicator klinis seperti nadi, tekanan darah, dan jumlah pengeluaran urine.

    Pemberian antibiotik dapat dimulai, umumnya diberikan cephalosporine generasi 2 secara

    tunggal atau dikombinasikan dengan antibiotic spectrum luas yang melingkupi bakteri gram negatif aerob

    (e.coli) dan anaerob (bacteroides spp.). Perlu diingat bahwa tujuan utama dari pemberian antibiotic bukan

    untuk memberantas apendisitis itu sendiri. Pada kasus yang tidak disertai dengan komplikasi, antibiotic

    umumnya diberikan untuk mengurangi insidens infeksi dari luka dan peritoneum bagian dalam setelah

    operasi dan melindungi terhadap kemungkinan terjadinya bakteremia.

    Pada kasus-kasus dimana telah terjadi komplikasi berupa pembentukan abses maupun

    bakteremia, maka pemberian antibiotic ditujukan untuk mengobati komplikasi tersebut. Terdapat beragam

    pendapat tentang pemberian antibiotic profilaksis, namun terdapat konsensus bahwa:

    1. Pemberian cephalosporin generasi 2 efektif dalam mengurangi komplikasi yang dapat timbul

    oleh karena luka pada kasus non-komplikata

    2. Waktu yang tepat dalam memberikan antibiotic adalah sesaat sebelum pembedahan atau pada

    saat pembedahan dilakukan agar tercapai kadar yang optimal pada saat akan dilakukan incise

    3. Pada kasus non-komplikata, pemberian antibiotic cukup dengan dosis tunggal. Penambahan

    dosis setelah operasi tidak berguna dalam menurunkan resiko infeksi lebih lanjut.

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    19/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 19

    Pertimbangan Operatif

    Perlu ditentukan apakah prosedur operasi akan dilaksanakan melalui pendekatan secara

    tradisional (terbuka) atau dengan bantuan laparoskopi. Terdapat berbagai penelitian yang

    membandingkan antara pendekatan secara terbuka maupun dengan laparoskopi. Berdasarkan informasi

    terkini dapat disimpulkan bahwa pada kasus apendisitis tanpa disertai komplikasi, pendekatan secara

    laparoskopik dapat mengurangi nyeri, kebutuhan untuk dirawat dan juga menurunkan insidens infeksi

    pada luka setelah operasi. Pasien juga dapat kembali bekerja lebih awal.

    Perbandingan Antara Laparotomy dan Laparoskopi

    Dilakukan pengangkatan apendiks apabila pada saat operasi ditemukan gambaran inflamasi. Hal

    penting yang harus diingat adalah untuk melakukan disseksi apendiks sampai ke basis, yaitu pada

    pertemuan taenia di dinding sekum. Kegagalan dalam mengangkat seluruh apendiks sampai ke basis-nya

    dapat mengingkatkan resiko terjadinya apendisitis rekuren. Mengingat bahwa terdapat beberapa laporan

    terjadinya appendicitis rekuren, maka penting untuk tetap berwaspada terhadap kemungkinan munculnya

    apendisitis rekuren meski terdapat riwayat operasi apendiks dan bukti jaringan parut yang nyata. Apabila

    diseksi secara aman tidak dimungkinkan oleh karena adanya inflamasi ataupun pembentukan abses,

    sebuah closed suction drain dapat diletakan kedalam kavum peritoneum. Tindakan ini bermanfaat untuk

    mengalirkan materi fekal maupun pus keluar sehingga mencegah tertimbunnya materi-materi tersebut

    kedalam kavum peritoneum.

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    20/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 20

    Pasca Operasi

    Kasus-kasus apendisitis tanpa komplikasi, pasien dapat mulai minum dan makan segera setelah

    mereka merasa mampu, dan defekasi dievaluasi dalam 24-48 jam. Pemberian antibiotic dan dekompresi

    dengan naso g astric tube pasca operasi tidak rutin dikerjakan pada pasien apendisitis tanpa komplikasi.

    Pada kasus-kasus yang disertai dengan peritonitis, pemberian antibiotic diberikan hingga 5-7 hari setelah

    operasi.

    II.11 K OMP L IK AS I

    Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun

    perforasi pada appendiks yang telah mengalami wall-off sehingga berupa massa yang terdiri dari

    kumpulan apendiks, sekum dan lekuk usus halus.

    Apendisitis adalah penyakit yang jarang mereda dengan spontan, tetapi penyakit ini tidak dapat

    diramalkan dan mempunyai kecenderungan menjadi progresif dan mengalami perforasi. Karena perforasi

    jarang terjadi dalam 8 jam pertama, observasi aman untuk dilakukan dalam masa tersebut.

    Tanda-tanda perforasi meliputi meningkatnya nyeri, spasme otot dinding perut kuadran kanan

    bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi, ileus, demam, malaise, dan

    leukositosis semakin jelas. Bila perforasi dengan peritonitis umum atau pembentukan abses telah terjadi

    sejak pasien pertama kali datang, diagnosis dapat ditegakan dengan pasti.

    Bila terjadi peritonitis umum terapi spesifik yang dilakukan adalah operasi untuk menutup asal

    perforasi. Sedangkan tindakan lain sebagai penunjang : tirah baring dalam posisi fowler medium

    (setengah duduk), pemasangan NGT, puasa, koreksi cairan dan elektrolit, pemberian penenang,

    pemberian antibiotik spektrum luas dilanjutkan dengan pemberian antibiotik yang sesuai dengan hasil

    kultur, transfuse untuk mengatasi anemia, dan penanganan syok septik secara intensif, bila ada.

    Bila terbentuk abses apendik akan teraba massa di kuadran kanan bawah yang cenderung

    mengelembung ke arah rectum atau vagina. Terapi dini dapat diberikan kombinasi antibiotik (ampisilin,

    gentamisin, metronidazol atau klindamisin). Dengan sediaan ini abses akan segera menghilang, dan

    apendektomi dapat dilakukan 6-12 minggu kemudian. Pada abses yang tetap progresif harus segera

    dilakukan drainase. Abses daerah pelvis yang menonjol ke arah rectum atau vagina dengan fluktuasi

    positif juga perlu dilakukan drainase.

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    21/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 21

    Tromboflebitis supuratif dari sistem portal jarang terjadi, tetapi merupakan komplikasi yang

    letal. Hal ini harus kita curigai bila ditemukan demam sepsis, menggigil, hepatomegali dan ikterus setelah

    terjadi perforasi apendik. Pada kedaan ini diindikasikan pemberian antibiotik kombinasi dengan drainase.

    Komplikasi lain yang dapat terjadi berupa abses subfrenikus dan fokal sepsis intraabdominal

    lain. Obstruksi intestinal juga dapat terjadi akibat perlengketan.

    Sumber : Soybel DI, 2003

    II.11 PROGNO S IS

    Sebagian besar pasien apendisitis sembuh dengan mudah melalui terapi operatif, namun

    komplikasi dapat muncul apabila terjadi keterlambatan dalam penatalaksanaan atau bila sudah terjadi

    peritonitis. Waktu yang diperlukan untuk penyembuhan sangat bergantung pada usia, kondisi fisik,

    komplikasi, dan keadaan-keadaan lainnya, termasuk konsumsi alcohol, namun biasanya untuk penyembuhan memerlukan waktu sekitar 10 dan 28 hari. Pada anak-anak (usia kurang lebih 10 tahun),

    penyembuhan memerlukan waktu sekitar tiga minggu.

    Peritonitis yang mengancam nyawa merupakan alasan mengapa apendisitis akut memerlukan

    evaluasi dan penatalaksanaan secara cepat. Apendisitis tipikal memberikan respon yang sangat baik

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    22/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 22

    dengan apendektomi, dan terkadang dapat sembuh dengan spontan. Apabila apendisitis sembuh dengan

    spontan, masih merupakan kontroversi mengenai perlu tidaknya tindakan apendektomi elektif untuk

    mencegah apendisitis rekuren.

    Apendisitis atipikal (dihubungkan dengan apendisitis supuratif) lebih sulit untuk didiagnosis dan

    lebih cenderung untuk terjadi komplikasi meskipun telah dilakukan operasi secara dini. Pada kedua

    keadaan diatas diagnosis secara tepat dan apendektomi memberikan hasil yang baik, dan penyembuhan

    penuh terjadi antara dua sampai empat minggu. Mortalitas dan komplikasi berat umumnya jarang ditemui,

    namun dapat terjadi apabila peritonitis berlanjut dan tidak mendapat terapi. Terdapat pula topic

    pembahasan yang sering mendapat perhatian mengenai massa apendikular, yaitu terbentuknya suatu

    massa yang terdiri dari omentum dan usus yang saling melekat, hal ini terjadi apabila apendiks tidak

    segera dipindahkan dengan segera selama terjadinya infeksi. Selama masa ini, tindakan apendektomi akan

    sangat beresiko kecuali bila didapatkan pembentukan pus yang dibuktikan dengan adanya demam dan

    toksisitas atau dengan USG.

    Stump appendicitis, merupakan suatu komplikasi yang jarang ditemui, yaitu terjadinya inflamasi

    pada sisa apendiks yang tertinggal setelah apendektomi yang tidak komplit.

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    23/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Kodya Semarang 23

    BAB III

    PEMBAHASAN

    Appendicitis inflitrat sebenarnya adalah istilah yang salah, seharusnya disebut dengan massa

    periappendikular. Massa appendiks ini terjadi bila appendicitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi

    oleh pendindingan oleh omentum dan / atau lekuk usus. Umumnya massa appendiks terbentuk pada hari

    ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum. Massa appendiks lebih sering

    dijumpai pada pasien berumur > 5 tahun karena daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan

    omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang.

    GEJA L A DAN TANDA

    Gejala klinisnya sama dengan gejala appendicitis ditambah dengan terabanya massa pada kuadran

    kanan bawah.

    TERAPI

    Pada massa periappendikular yang pendindingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran

    pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu,

    disarankan massa periappendikular yang masih mobile di operasi segera untuk mencegah penyulit

    tersebut. Disamping itu, operasi masih mudah.

    Pada massa periappendikular yang terfiksir dan pendindingan sempurna, dirawat dulu dan diberi

    antibiotik. Hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain :

    y Suhu tubuhy Ukuran massay Luasnya peritonitisy Leukosit

    Bila sudah tidak ada demam, massa periappendikular hilang, dan leukosit normal, penderita boleh

    pulang dan appendektomi elektif dapat dikerjakan 2 3 bulan kemudian agar perdarahan akibat

    perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin (interval appendektomi).

  • 8/7/2019 REFRAT komplit

    24/24

    Apendisitis infiltrat Yessica Florence (406090053)

    Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

    BAB IV

    KESIMPULAN

    1. De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. B uku Ajar Ilmu B edah Edisi 22. Addis DG , Shaffer N, Fowler BS,et al :The epidemiology of appendicitis and appendectomy in

    United States. Am J Epidemiol 132:910,19903. Flum DR, Morris A, Koepsell T,et al: Has misdiagnosis of appendicitis decreased over time? A

    population-based analysis. JAMA 286:1748,20014. Harken. H Alden, Moore. E,Ernest.,2009. Aberanathy s Surgical Edisi 6;188