Refrat jiwa

SINDROM METABOLIK DAMPAK ANTIPSIKOTIK ATIPIKAL

BAB 1

PENDAHULUAN

Di Amerika Serikat, resiko penyakit diabetes tipe 2 telah tumbuh menjadi

epidemi. Hari ini, dokter lebih peka terhadap resiko diabetes pada pasien,tetapi

banyak dokter tidak menyadari bahwa gangguan sepertiskizofrenia dan gangguan

bipolar berhubungan dengan resiko peningkatan diabetes. Penggunaan

antipsikotik atipikal juga dapat menempatkan pasien pada resiko gangguan

komplikasi yang lebih dikenal sebagai sindrom metabolik. Perubahan fisik seperti

berat badan mungkin merupakan indikasi efek samping metabolic pada pasien

yang diobati dengan antipsikotik. Dokter mengobati pasien dengan gangguan jiwa

perlu menyesuaikan diri terhadap perubahan fisik yang mungkin merupakan tanda

serius diabetes atau sindrom metabolik.

Antipsikotik membuka dunia baru bagi penderita gangguan jiwa. Membuat

penderita gangguan jiwa dapat berpikir jernih, meningkatkan kemampuan kerja,

keterampilan interaksi sosial yang lebih baik dan sangat efektif bagi mereka

dengan gangguan pikiran yang mempengaruhi kemampuan mereka untuk

berfungsi dalam masyarakat.

Ketika antipsikotik generasi kedua, yaitu antipsikotik atipikal, dipasarkan

tahun 90-an, antusiasme pasar sangat tinggi karena obat tersebut beresiko rendah

pada efek samping berupa kesulitan motorik (tardive dyskinesia). Antipsikotik

generasi kedua datang dengan masalah tak terduga: yaitu berat badan yang

berlebihan di sekitar perut. Meskipun peningkatan berat badan juga merupakan

efek samping dari obat antipsikotik generasi pertama seperti Thorazine, namun

berbeda dengan obat antipsikotik atipikal.Obat tersebut menyebabkan peningkatan

berat badan yang terjadi dengan cepat langsung ke perut, meski seringkali tanpa

orang mengubah diet makan atau tingkat latihan olahraga.

Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa kenaikan berat badan secara

langsung berkaitan dengan resistensi insulin. Insulin spesifik terkait lemak perut

ini menyebabkan segudang resiko bagi mereka yang mengkonsumsi obat-obatan.

ILMU KESEHATAN JIWA RSPAD GATOT SOEBROTOKepaniteraan Klinik Periode 09 Agustus- 17 September 2010

1


Resiko tersebut antara lain; Penyakit jantung, Stroke, dan Diabetes. Ketika Anda

menggabungkan semua faktor resiko tersebut bersama-sama, hasilnya adalah kata

yang sekarang sangat akrab dengan nama sindrom metabolik.

Pada pandangan pertama, orang akan berpikir bahwa peningkatan berat

badan secara umum akanberesiko besar untuk sindrom metabolik. Tapi penelitian

menunjukkan bahwa tipe kenaikan berat badannya spesifik sehingga dapat

menimbulkan resiko yang paling mungkin. Sebagai contoh, ada banyak obat

psikiatri seperti Tegretol dan Depakote digunakan untuk bipolar tipe mania, obat

tersebut dapat menyebabkan kenaikan berat badan yang signifikan, namun resiko

untuk terjadinya diabetes adalah sama dengan seseorang dengan overweight.

Dr William Wilson, MD seorang Professor PsikiatriIlmu Kesehatan Jiwa

dari Oregon University mengatakan bahwa tidak ada hubungan langsung antara

obat psikiatri dan sindrom metabolik kecuali untuk antipsikotik generasi kedua

(antipsikotik atipikal). Menariknya, obat antipsikotik atipikal dengan peningkatan

berat badan moderate, seperti Risperdal, tidak memiliki hubungan dengan

sindrom metabolik. Dengan kata lain, obat yang meningkatkan kadar glukosa

serta menyebabkan kenaikan berat badan tampaknya menjadi pelakunya.(Julie

Fast 2010)

Lamberti dkk melaporkan adanya hubungan antara clozapine dan sindrom

metabolik, yang didefinisikan sebagai sekelompok kelainan klinis dan kelainan

laboratorium, diantaranya obesitas abdominal, resistensi insulin, hipertensi,

rendahnya tingkat kolesterol high-density lipoprotein, dan kadar trigliserida yang

tinggi (Gary remington 2006). Sindrom metabolik tidak tanpa kontroversi sendiri.

Pedoman berbeda pada kriteria diagnostik, dan ada perdebatan mengenai apakah

sindrom tersebut lebih beresiko terkait dengan komponen individu. Sehingga sulit

mengabaikan fakta bahwa orang-orang dengan sindrom memiliki dua sampai tiga

kali lipat peningkatan kematian kardiovaskular dan peningkatan dua kali lipat di

semua penyebab kematian.(Gary remington 2006)

Sebuah studi terbaru mengungkapkan bahwa dibandingkan olanzapine dan

haloperidol pada pasien dengan psikosis episode pertama – sebuah sampel yang

relatif bebas dari perlakuan terapi sebelumnya dan gejala kronis. Setelah 2 tahun,


2


pasien yang memakai olanzapine telah mendapatkan peningkatan rata-rata berat

badan sebesar 15 kg, dan mereka yang memakai haloperidol sebesar 7,5 kg.

Lamberti dan koleganya menyimpulkan bahwa pemantauan secara teratur dapat

sangat penting bagi pasien clozapine, mengingat tingginya prevalensi kelainan

metabolik yang dilaporkan dalam studi ini .Bukti saat ini terkait dengan masalah

penyakit dan gaya hidup menunjukkan bahwa tidak adanya pemantauan pada

mereka yang memakai clozapine, atau bahkan untuk mereka yang memakai

antipsikotik generasi kedua.(Gary remington 2006)

Kita juga tidak bisa mengandalkan berat badan sebagai tanda klinis yang

mendefinisikan individu yang mungkin yang mendasari gangguan metabolisme.

Peningkatan resiko diabetes pada mereka yang dirawat dengan antipsikotik

generasi kedua bukan hanya sebuah produk dari berat badan, sebagaimana

tercermin dari subkelompok pasien yang datang dengan ketoasidosis namun tidak

ada kenaikan berat secara signifikan.


3


BAB 2

ANTIPSIKOTIK ATIPIKAL

ANTIPSIKOTIK ATIPIKAL

Antipsikotik atipikal (AAP) (juga dikenal sebagai antipsikotik generasi

kedua) adalah kelompok obat penenang antipsikotik digunakan untuk mengobati

kondisi jiwa. Beberapa antipsikotik atipikal yang disetujui FDA untuk digunakan

dalam pengobatan skizofrenia. Beberapa membawa disetujui FDA untuk indikasi

mania akut, depresi bipolar, agitasi psikotik, pemeliharaan bipolar, dan indikasi

lainnya.Kedua generasi obat cenderung untuk memblokir reseptor dalam jalur

dopamin otak, tapi atypicals berbeda dari antipsikotik tipikal karena cenderung

dapat menyebabkan gangguan ekstrapiramidal pada pasien, yang meliputi

penyakit gerakan Parkinsonisme, kekakuan tubuh dan tremor tak

terkontrol(Culpepper, L. 2007). Gerakan-gerakan tubuh yang abnormal bisa

menjadi permanen obat bahkan setelah dihentikan.

Pengobatan antipsikotik atipikal memberikan manfaat sebagai berikut;

tingkat responden yang lebih tinggi, efisiens pada pasien dengan penyakit

refraktori, risiko bunuh diri yang lebih rendah, kapasitas fungsional yang lebih

baik dan peningkatan kualitas hidup (Höschl, C. 2006)


4


Jenis-jenis obat atipikal

Berikut ini adalah disetujui dan dipasarkan di berbagai bagian dunia:

Amisulpride (Solian)

Aripiprazole (Abilify)

Asenapine (Saphris)

Blonanserin (Lonasen)

Clotiapine (Entumine)

Clozapine (Clozaril)

Iloperidone (Fanapt)

Mosapramine (Cremin)

Olanzapine (Zyprexa)

Paliperidone (Invega)

Perospirone (Lullan)

Quepin (Specifar)

Quetiapine (Seroquel)

Remoxipride (Roxiam)

Risperidone (Risperdal)

Sertindole (Serdolect)

Sulpiride (Sulpirid, Eglonyl)

Ziprasidone (Geodon, Zeldox)

Zotepine (Nipolept)

Dan ini saat ini sedang dikembangkan tetapi belum berlisensi:

Bifeprunox (DU-127,090)

Lurasidone (SM-13,496)

Pimavanserin (ACP-103)

Vabicaserin (SCA-136)

Sejarah

Obat anti-psikotik pertama atipikal, clozapine, ditemukan pada 1950-an,

dan diperkenalkan ke dalam praktek klinis pada 1970-an. Clozapine disukai

karena keprihatinan atas obat yang dapat menginduksi agranulocytosis. Penelitian

menunjukkan efektivitas dalam pengobatan skizofrenia. Meskipun efektivitas

clozapine untuk pengobatan terhadap skizofrenia, agen dengan profil efek

samping yang lebih menguntungkan yang dicari untuk digunakan secara luas.

Selama tahun 1990-an, olanzapine, risperidone dan quetiapine

diperkenalkan, dengan ziprasidone dan aripiprazole berikut di awal 2000-an. The

paliperidone anti-psikotik atipikal, terbaru, telah disetujui oleh FDA pada akhir


5

http://en.wikipedia.org/wiki/Zotepine

http://en.wikipedia.org/wiki/Ziprasidone

http://en.wikipedia.org/wiki/Sulpiride

http://en.wikipedia.org/wiki/Sertindole

http://en.wikipedia.org/wiki/Risperidone

http://en.wikipedia.org/wiki/Remoxipride

http://en.wikipedia.org/wiki/Quetiapine

http://en.wikipedia.org/wiki/Quepin

http://en.wikipedia.org/wiki/Perospirone

http://en.wikipedia.org/wiki/Paliperidone

http://en.wikipedia.org/wiki/Olanzapine

http://en.wikipedia.org/wiki/Mosapramine

http://en.wikipedia.org/wiki/Iloperidone

http://en.wikipedia.org/wiki/Clozapine

http://en.wikipedia.org/wiki/Clotiapine

http://en.wikipedia.org/wiki/Blonanserin

http://en.wikipedia.org/wiki/Asenapine

http://en.wikipedia.org/wiki/Aripiprazole

http://en.wikipedia.org/wiki/Amisulpride


tahun 2006.Anti-psikotik atipikal sekarang dianggap sebagai pengobatan garis

pertama untuk skizofrenia dan secara bertahap menggantikan antipsikotik tipikal.

Di masa lalu sebagian besar peneliti sepakat bahwa karakteristik mendefinisikan

suatu antipsikotik atipikal adalah kecenderungan efek Samping ekstrapiramidal

(EPS) (Farah A. 2005) dan tidak adanya elevasi prolaktin berkelanjutan. (Seeman

P.February 2002)

Terminologi tersebut dapat tepat. Yang dimaksud dengan "atypicality"

didasarkan atas tidak adanya efek samping ekstrapiramidal, tapi sekarang ada

pemahaman yang jelas bahwa masih antipsikotik atipikal dapat menyebabkan efek

tersebut (meskipun pada tingkat yang lebih rendah daripada antipsikotik tipikal)

(Seeman P.2002)Tidak ada garis pemisah yang jelas antara antipsikotik atipikal

yang khas dan oleh karena itu berdasarkan kategorisasi cara kerja obat kurang

tepat. (Seeman P.February 2002).

Penelitian yang lebih baru mempertanyakan gagasan anti-psikotik generasi

kedua lebih unggul daripada generasi pertama. Menggunakan beberapa parameter

untuk menilai kualitas hidup, peneliti Manchester University menemukan bahwa

tipikal anti-psikotik tidak lebih buruk daripada antipsikotik atipikal.(Jones PB,

Barnes TR, Davies L, et al.2006) Karena setiap obat-obatan (baik generasi

pertama atau kedua) memiliki profil sendiri efek yang diinginkan dan merugikan,

neuropsychopharmacologist mungkin merekomendasikan salah satu yang lebih

tua ("khas "atau generasi pertama) atau yang lebih baru(" atipikal "atau generasi

kedua) antipsikotik sendiri atau dalam kombinasi dengan obat lain, berdasarkan

profil gejala, pola respon, dan efek yang merugikan pada masing-masing pasien.

(D.P. 2003).

Antipsikotik biasanya diberikan secara oral tetapi dapat juga disuntikkan,

tetapi metode ini tidak seperti biasa. Setelah antipsikotik dalam tubuh larut lipid

dan mudah diserap dari saluran pencernaan dan mudah dapat melewati sawar

darah otak plasenta. Setelah di otak antipsikotik membentuk sinaps dan bekerja

pada sinaps dengan mengikat reseptor (Culpepper, 2007). Antipsikotik

sepenuhnya dihancurkan oleh metabolisme tubuh dan metabolit diekskresikan


6


dalam urin (McKim, 2007). Obat ini memiliki waktu paruh yang relatif panjang

(Höschl, C.2006).

Setiap obat memiliki waktu paruh yang berbeda. Obat antipsikotik atipikal

yang bekerja pada reseptor D2 mempunyai waktu paruh 24 jam, sementara

antipsikotik tipikal berlangsung lebih dari 24 jam (Seeman P (February 2002).).

Hal ini mungkin menjelaskan mengapa kekambuhan psikosis terjadi lebih cepat

dengan antipsikotik atipikal dibandingkan dengan antipsikotik tipikal, karena obat

ini diekskresi lebih cepat dan tidak lagi bekerja di otak (Seeman P (February

2002).). Ketergantungan fisik dengan obat ini sangat jarang, karena itu gejala

withdrawal jarang terjadi. (Höschl, C. 2006). Terkadang jika AAP tiba-tiba

berhenti dapat terjadi gejala psikotik, gangguan gerak dan kesulitan dalam tidur

(Höschl, C. 2006). Ada kemungkinan bahwa withdrawal jarang terjadi karena

AAP disimpan di jaringan lemak dalam tubuh dan direalese perlahan-lahan.

FARMAKOLOGI

Mekanisme kerja dari antipsikotik atipikal tidak diketahui, dan sangat

berbeda tiap obat. Profil mengikat reseptor bervariasi sehingga efek hanya

memiliki kesamaan efek anti-psikotik; profil efek samping yang sangat bervariasi.

Tidak jelas mekanisme di belakang aksi antipsikotik atipikal. Semua antipsikotik

bekerja pada sistem dopamin tapi semua bervariasi dalam hal afinitas ke reseptor

dopamin.

Ada 5 jenis reseptor dopamin pada manusia (Seeman P.2002). Ada yang

"D1-like" kelompok yang tipe 1 dan 5 yang mirip dalam struktur dan sensitivitas

obat (Seeman P.2002).). The "D2-like" kelompok termasuk reseptor dopamin 2, 3

dan 4 dan memiliki struktur yang sangat serupa tetapi sensitivitas sangat berbeda

dengan obat antipsikotik (Seeman P.2002). "D1-like" reseptor telah ditemukan

bahwa tidak secara klinis relevan dalam tindakan terapeutik (Jones PB, Barnes

TR, Davies L, et al.2006).

Jika reseptor D1 merupakan komponen penting dari mekanisme AAP

memblokir reseptor D1 hanya akan meningkatkan gejala psikiatri yang tampak.

Jika reseptor D1 mengikat komponen penting dari antipsikotik mereka perlu ada


7


dalam pemeliharaan dosis. Ini tidak terlihat. D-1 tidak hadir atau hadir di tingkat

rendah atau yang akan diabaikan bahkan tidak mempertahankan penghapusan

gejala yang terlihat (Seeman P.2002).

Kelompok "D2-like" reseptor dopamin diklasifikasikan berdasarkan

struktur bukan sensitivitas obat. Telah ditunjukkan bahwa blokade reseptor D2

diperlukan untuk tindakan (Seeman, P. 2002). Semua antipsikotik blok reseptor

D2 sampai taraf tertentu, tetapi afinitas antipsikotik bervariasi dari obat untuk obat

dan telah membuat hipotesis bahwa itu adalah bervariasi di afinitas yang

menyebabkan perubahan pada efektivitas (Horacek et al., 2002).

Satu teori bagaimana atypicals kerja adalah "cepat-off" teori . Teori

tindakan antipsikotik adalah bahwa AAP memiliki afinitas rendah untuk reseptor

D2 dan hanya mengikat pada reseptor longgar dan cepat dirilis. Bahkan AAP

lebih longgar mengikat ke reseptor dopamin D2 dari itu sendiri. Karena AAP

efektif mengganggu dengan rilis phasic dopamin endogen (D.P.2003). AAP

transiently mengikat dan cepat memisahkan ke reseptor D2 untuk memungkinkan

transmisi dopamin normal (Hay, D.P. 2003). Hal ini mengikat sementara yang

yang membuat tingkat prolaktin normal, suku cadang kognisi dan menyingkirkan

EPS (Höschl, C. 2006).

Dari sudut pandang historis telah ada penelitian terhadap peran serotonin

dan pengobatan dengan menggunakan antipsikotik. Pengalaman dengan LSD

menunjukkan bahwa blokade reseptor 5-HT2A mungkin merupakan cara yang

menjanjikan untuk mengobati skizofrenia.Satu masalah dengan hal ini adalah

kenyataan bahwa gejala psikotik yang disebabkan oleh agonis reseptor 5-HT2

berbeda secara substansial dari gejala-gejala psikosis skizofrenia. Salah satu

faktor yang menjanjikan ini adalah tempat reseptor 5-HT2A terletak di otak.

Mereka terlokalisasi pada sel-sel hipokampus dan korteks piramidal dan memiliki

kepadatan yang tinggi di lapisan neokorteks lima, tempat masukan dari berbagai

daerah otak kortikal dan subkortikal terintegrasi (Höschl, C. 2006).

Pemblokiran reseptor area ini menarik mengingat daerah-daerah di otak

yang menarik dalam pengembangan skizofrenia (Hay, D.P. 2003). Ini merupakan

kawasan penelitian yang dapat membuktikan meyakinkan namun belum


8


menghasilkan hasil apapun meyakinkan (Höschl, C. 2006). Bukti menunjukkan

fakta bahwa serotonin tidak cukup untuk menghasilkan efek antipsikotik tetapi

aktivitas serotonergik dalam kombinasi dengan blokade reseptor D2 mungkin

(Höschl, C. 2006). Terlepas dari neurotransmiter AAP ini memiliki efek pada

obat-obatan antipsikotik muncul untuk bekerja dengan menginduksi

restrukturisasi jaringan saraf (Höschl, C. 2006). Mereka mampu mendorong

perubahan-perubahan struktur.

EFEK SAMPING

Efek samping yang dilaporkan terkait dengan berbagai atipikal

antipsikotik bervariasi dan obat-spesifik. Secara umum antipsikotik, atipikal

diharapkan memiliki kemungkinan lebih rendah untuk pengembangan tardive

dyskinesia daripada antipsikotik khas. Namun, tardive dyskinesia biasanya

berkembang setelah jangka panjang (mungkin beberapa dekade) penggunaan

antipsikotik. Tidak jelas, kemudian, jika antipsikotik atipikal, yang telah di

gunakan untuk waktu yang relatif singkat, menghasilkan lebih rendah insiden

tardive dyskinesia.

Akathisia lebih cenderung kurang intens dengan obat daripada antipsikotik

tipikal. Walaupun banyak pasien akan membantah klaim ini. Pada tahun 2004,

Komite untuk Keselamatan Obat-obatan (CSM) di Inggris mengeluarkan

peringatan bahwa olanzapine dan risperidone tidak boleh diberikan kepada pasien

lansia dengan demensia, karena peningkatan risiko stroke. Kadang-kadang

antipsikotik atipikal dapat menyebabkan perubahan abnormal pada pola tidur, dan

kelelahan ekstrim dan kelemahan.

Pada tahun 2006, USA Today mempublikasikan sebuah artikel tentang

efek obat antipsikotik pada anak-anak. Tak satu pun dari atypicals (Clozaril,

Risperdal, Zyprexa, Seroquel, Abilify dan Geodon) telah disetujui untuk anak-

anak, dan ada sedikit penelitian tentang dampaknya pada anak-anak. Dari 2000-

2004, ada 45 kematian dilaporkan di mana sebuah antipsikotik atipikal tercatat

sebagai tersangka "utama." Ada juga 1.328 laporan serius, dan kadang-kadang

mengancam kehidupan, efek samping. Ini termasuk dyskinesia tardive (disengaja


9


menyentak dan wajah meringis) dan distonia (kontraksi otot tak disengaja yang

dapat mengganggu bicara dan makan).

Beberapa efek samping lain yang telah diusulkan adalah bahwa

antipsikotik atipikal meningkatkan resiko penyakit jantung. Penelitian yang

Kabinoff et al, sumber menilai. Peningkatan penyakit kardiovaskular dilihat

terlepas dari perlakuan yang mereka terima, melainkan disebabkan oleh berbagai

faktor seperti gaya hidup atau diet .Efek samping seksual juga telah dilaporkan

saat mengambil antipsikotik atipikal. Dalam antipsikotik mengurangi minat

seksual laki-laki, merusak performa seksual dengan kesulitan utama adalah

kegagalan untuk ejakulasi. Pada wanita mungkin ada siklus haid normal dan

infertilitas. Pada laki-laki dan perempuan mungkin payudara membesar dan

kadang-kadang akan mengeluarkan cairan dari puting (Höschl, C. 2006).

Tardive dyskinesia

Semua antipsikotik atipikal memperingatkan tentang kemungkinan tardive

dyskinesia di brosur dan di PDR tersebut. Tidaklah mungkin untuk benar-benar

mengetahui risiko tardive dyskinesia ketika mengambil atypicals, karena tardive

dyskinesia memerlukan beberapa dekade untuk mengembangkan dan antipsikotik

atipikal yang belum cukup umur telah diuji selama periode waktu yang cukup

lama untuk menentukan semua risiko panjang jangka.

Satu hipotesis seperti mengapa atypicals memiliki risiko yang lebih rendah

dari tardive dyskinesia adalah karena mereka jauh lebih sedikit larut lemak

daripada antipsikotik tipikal dan karena mereka dapat segera dibebaskan dari

reseptor D2 dan jaringan otak. Antipsikotik tipikal tetap melekat pada reseptor D2

dan menumpuk di jaringan otak yang dapat menyebabkan TD.

Metabolisme

Baru-baru ini, kekhawatiran metabolik telah menjadi perhatian besar bagi dokter,

pasien dan FDA. Pada tahun 2003, Food and Drug Administration (FDA)

mengharuskan semua produsen antipsikotik atipikal untuk mengubah label

mereka untuk menyertakan peringatan tentang risiko hiperglikemia dan diabetes


10


dengan antipsikotik atipikal. Hal ini juga harus menunjukkan bahwa meskipun

semua atypicals harus membawa peringatan pada label mereka, beberapa bukti

menunjukkan bahwa atypicals tidak sama dalam efeknya terhadap berat badan

dan sensitivitas insulin. Konsensus umum menyatakan bahwa clozapine dan

olanzapine berkaitan dengan dampak terbesar pada penurunan berat badan dan

sensitivitas insulin, diikuti oleh risperidone dan quetiapine. Ziprasidone dan

aripiprazole diperkirakan memiliki efek terkecil di berat dan resistensi insulin,

tetapi pengalaman klinis belum cukup jika dibandingkan dengan antipsikotik

tipikal.

Sebuah studi oleh Sernyak dan rekan menemukan bahwa prevalensi

diabetes dalam perawatan antipsikotik atipikal secara statistik signifikan lebih

tinggi dibanding pengobatan konvensional (McKim, W. (2007)). Para penulis

dari penelitian ini menunjukkan bahwa hubungan kausal itu Kabinoff et al.

menyarankan temuan hanya menyarankan sebuah asosiasi temporal . Kabinoff et

al. menyarankan bahwa ada data yang cukup dari studi besar untuk menunjukkan

perbedaan yang konsisten atau signifikan dalam risiko resistensi insulin selama

pengobatan dengan antipsikotik atipikal berbagai (McKim, W. (2007)).

BAB 3


11


SINDROM METABOLIK

Sindrom Metabolik atau Sindrom X merupakan kumpulan dari faktor-

faktorresiko untuk terjadinya penyakit kardiovaskular yang ditemukan pada

seorang individu. Faktor-faktor resiko tersebut meliputi dislipidemi, hipertensi,

gangguan toleransi glukosa dan obesitas abdominal/sentral. The National

Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)

mendapatkan bahwa sindrom metabolik merupakan indikasi untuk dilakukan

intervensi terhadap gaya hidup yang ketat, meliputi diet, latihan fisik dan

intervensi farmakologik. (Alwi Shahab 2010)

Penurunan berat badan secara bermakna dapat memperbaiki semua aspek

dari sindrom metabolik. Demikian pula peningkatan aktifitas fisik dan

pengurangan asupan kalori akan memperbaiki abnormalitas sindrom metabolik.

Perubahan diet spesifik ditujukan terhadap aspek-aspek tertentu dari sindrom

metabolik seperti : Mengurangi asupan lemak jenuh untuk menurunkan resistensi

insulin. Mengurangi asupan garam untuk menurunkan tekanan darah. Mengurangi

asupan karbohidrat dengan indeks glikemik tinggi untuk menurunkan kadar

glukosa darah dan trigliserida. Diet yang banyak mengandung buah-buahan,

sayur-sayuran, biji-bijian, lemak tak jenuh dan produk-produk susu rendah lemak

bermanfaat pada sebagian besar pasien dengan sindrom metabolik. Dokter

keluarga efektif dalam membantu pasien merubah gaya hidupnya melalui

pendekatan individual untuk menilai adanya faktor-faktorresiko spesifik,

intervensi terhadap faktor-faktorresiko tersebut serta membantu pasien dalam

mengidentifikasi hambatan-hambatan yang dialami dalam upaya merubah

perilaku.(Alwi Shahab 2010)

Sindrom Metabolik yang juga disebut sindrom resistensi insulin atau

sindrom X merupakan suatu kumpulan faktor-faktorresiko yang bertanggung

jawab terhadap peningkatan morbiditas penyakit kardiovaskular pada obesitas dan

DM tipe 2 (Vega 2001). The National Cholesterol Education Program-Adult

Treatment Panel (NCEP-ATP III) melaporkan bahwa sindrom metabolik


12


merupakan faktor resiko independen terhadap penyakit kardiovaskular, sehingga

memerlukan intervensi modifikasi gaya hidup yang ketat (intensif). (NILH 2006)

Komponen utama dari sindrom metabolik meliputi :

- Resistensi insulin

- Obesitas abdominal/sentral

- Hipertensi

- Dislipidemia : Peningkatan kadar trigliserida, Penurunan kadar HDL

kolesterol

Sindrom Metabolik disertai dengan keadaan proinflammasi /

prothrombotik yang dapat menimbulkan peningkatan kadar C-reactive protein,

disfungsi endotel, hiperfibrinogenemia, peningkatan agregasi platelet, peningkatan

kadar PAI-1, peningkatan kadar asam urat, mikroalbuminuria dan peningkatan

kadar LDL cholesterol. Akhir-akhir ini diketahui pula bahwa resistensi insulin

juga dapat menimbulkan Sindrom Ovarium Polikistik dan Non Alcoholic Steato

Hepatitis (NASH).(Lamarche 1998)

Etiologi

Etiologi Sindrom Metabolik belum dapat diketahui secara pasti. Suatu

hipotesis menyatakan bahwa penyebab primer dari sindrom metabolik adalah

resistensi insulin. Resistensi insulin mempunyai korelasi dengan timbunan lemak

viseral yang dapat ditentukan dengan pengukuran lingkar pinggang atau waist to

hip ratio. Hubungan antara resistensi insulin dan penyakit kardiovaskular diduga

dimediasi oleh terjadinya stres oksidatif yang menimbulkan disfungsi endotel

yang akan menyebabkan kerusakan vaskular dan pembentukan atheroma.

Hipotesis lain menyatakan bahwa terjadi perubahan hormonal yang mendasari

terjadinya obesitas abdominal. Suatu studi membuktikan bahwa pada individu

yang mengalami peningkatan kadar kortisol didalam serum (yang disebabkan oleh

stres kronik) mengalami obesitas abdominal, resistensi insulin dan dislipidemia.

Para peneliti juga mendapatkan bahwa ketidakseimbangan aksis hipotalamus-

hipofisis-adrenal yang terjadi akibat stres akan menyebabkan terbentuknya

hubungan antara gangguan psikososial dan infark miokard.(Grundy 2004)


13


Evaluasi Klinis

Terhadap individu yang dicurigai mengalami Sindrom Metabolik

hendaklah dilakukan evaluasi klinis, yang meliputi (Lopez 2001):

Anamnesis, tentang :

- Riwayat keluarga dan penyakit sebelumnya.

- Riwayat adanya perubahan berat badan.

- Aktifitas fisik sehari-hari.

- Asupan makanan sehari-hari

Pemeriksaan fisik, meliputi :

- Pengukuran tinggi badan, berat badan dan tekanan darah

- Pengukuran Indeks Massa Tubuh (IMT) , menggunakan rumus :

Berat badan (kg)————————Tinggi badan (m)2

- Pengukuran lingkaran pinggang merupakan prediktor yang lebih

baik terhadap resiko kardiovaskular daripada pengukuran waist-to-

hip ratio.

Pemeriksaan laboratorium, meliputi :

- Kadar glukosa plasma dan profil lipid puasa.

- Pemeriksaan klem euglikemik atau HOMA (homeostasis model

assessment) untuk menilai resistensi insulin secara akurat biasanya

hanya dilakukan dalam penelitian dan tidak praktis diterapkan

dalam penilaian klinis.

- Highly sensitive C-reactive protein

- Kadar asam urat dan tes faal hati dapat menilai adanya NASH.

- USG abdomen diperlukan untuk mendiagnosis adanya fatty liver

karena kelainan ini dapat dijumpai walaupun tanpa adanya gangguan

faal hati.

Komponen Kriteria diagnosis WHO Resistensi insulin plus :

Kriteria diagnosis ATP III 3 komponen dibawah ini


14


Obesitas abdominal/ sentral

Waist to hip ratio :Laki2 : > 0.90;Wanita : > 0.85, atauIMB > 30 kg/m2

Lingkar pinggang :Laki2 : > 102 cm (40 inchi)Wanita : > 88 cm (35 inchi)

Hipertrigliserida > 150 mg/dl (> 1.7 mmol/L) > 150 mg/dl (>1.7 mmol/L)HDL Kolesterol ♂ < 35 mg/dl (< 0.9 mmol/L)

♀ < 39 mg/dl (< 1.0 mmol/L♂ < 40 mg/dl (< 1.036 mmol/L)♀ < 50 mg/dl (< 1.295 mmol/L)

Hipertensi TD > 140/90 mmHg atau riwayat terapi anti hipertensif

TD > 130/85 mmHg atau riwayat terapi anti hipertensif

Kadar Glukosa darah tinggi

Toleransi glukosa terganggu, glukosa puasa terganggu, resistensi insulin atau DM

>110 mg/dl atau > 6.1 mmol/L

Mikroalbuminuri

Ratio albumin urin dan kreatinin 30 mg/g atau laju ekskresi albumin 20 mcg/menit

Tabel 1. Kriteria Diagnosis Sindrom Metabolik menurut WHO (World Health Organization) dan NCEP-ATP III (the National Cholesterol Education Program- Adult Treatment Panel III)

Penatalaksanaan

Saat ini belum ada studi acak terkontrol yang khusus tentang

penatalaksanaan Sindrom Metabolik. Berdasarkan studi klinis, penatalaksanaan

agresif terhadap komponen-komponen Sindrom Metabolik dapat mencegah atau

memperlambat onset diabetes, hipertensi dan penyakit kardiovaskular. Semua

pasien yang didiagnosis dengan Sindrom Metabolik hendaklah dimotivasi untuk

merubah kebiasaan makan dan latihan fisiknya sebagai pendekatan terapi utama.

Penurunan berat badan dapat memperbaiki semua aspek Sindrom Metabolik,

mengurangi semua penyebab dan mortalitas penyakit kardiovaskular. Namun

kebanyakan pasien mengalami kesulitan dalam mencapai penurunan berat badan.

Latihan fisik dan perubahan pola makan dapat menurunkan tekanan darah dan

memperbaiki kadar lipid, sehingga dapat memperbaiki resistensi insulin.(Deen

2004)

BAB 4

SINDROM METABOLIK


15


DAMPAK ANTIPSIKOTIK ATIPIKAL

Antipsikotik dan Diabetes Melitus

Antipsikotik atipikal dianggap terobosan signifikan dalam pengobatan

gangguan psikotik, dengan frekuensi rendah atau tidak adanya efek samping

ekstrapiramidal. Secara bertahap muncul laporan kasus yang menunjuk ke

peningkatan kadar hiperglikemia dan diabetes melitus terkait dengan penggunaan

atypicals. Pada tahun 1999, Lindenmayer & Patel melaporkan kasus olanzapine-

induced diabetes ketoasidosis (DKA), yang memutuskan penghentian pengobatan

dengan olanzapine. Para penulis membahas peran olanzapine dalam menekan

pengeluaran insulin dan dalam menghasilkan respon hiperglikemia. Tovey et al.

(2005) membahas dua pasien yang dirawat dengan clozapine, yang kemudian

menderita diabetes melitus, saat tes darah rutin. Tingkat gula darah kembali ke

dalam kisaran normal setelah penghentian clozapine di salah satu pasien, tapi

tidak di yang lain. Para penulis membahas mekanisme clozapine yang mungkin

berkontribusi terhadap resistensi insulin melalui penurunan uptake glukosa dalam

otak dan jaringan perifer maupun gangguan fungsi sel β. Mereka menekankan

perlunya monitoring sebelum dan setelah memulai pengobatan dengan clozapine.

Penelitian Preklinis telah menunjukkan perbedaan antara antipsikotik

dalam respon terhadap pelepasan insulin. Best et al. (2005) mempelajari efek

clozapine dan haloperidol pada sel β pankreas tikus in-vitro. Para penulis

menunjukkan efek kontras clozapine dan haloperidol pada fungsi sel β pankreas.

Clozapine tidak berpengaruh pada membran potensial sel β saatkadar glukosa

darah puasa tapi hyperpolarizedmembran potensial ketika konsentrasi glukosa

tinggi. Sebaliknya haloperidol depolarized membran pada keadaan puasa dan saat

kadar glukosa terstimulasi. Efek dari dua obat pada aktivitas listrik hanya

sebagian menjelaskan efeknya pada pelepasan insulin. Clozapine menghambat

sekresi insulin dalam respon terhadap glukosa, yang dapat menjelaskan

hiperglikemia dan diabetes yang terkait dengannya, namun tidak mempengaruhi

'pelepasan insulin basal'. Menariknya, haloperidol tidak berpengaruh pada

pelepasan insulin.


16


Antipsikotik dan Penambahan Berat Badan

Peningkatan berat badan, terutama adipositas viseral, yang diukur dengan

lingkar pinggang, merupakan salah satu komponen kunci dari sindrom metabolik

dan pada kenyataannya adalah kriteria utama dalam definisi IDF. Meskipun kedua

Kraepelin dan Bleuler telah menjelaskan tentang perubahan berat badan pada

pasien jiwa selama perjalanan penyakit psikotik (Alison & Casey 2001), telah

membangkitkan hubungannya dengan penggunaan obat antipsikotik atipikal.

Penelitian obat psikiatri di Cina dari pasien yang memenuhi kriteria DSM-IV

untuk skizofrenia, dipelajari sebelum dan setelah 10 minggu pengobatan

antipsikotik, Zhang et al. (2004). Empat puluh enam pasien dibandingkan dengan

38 kontrol sehat. Selain pengukuran fisik dan tes biokimia, MRI digunakan untuk

mempelajari lemak abdomen subkutan (SUF) dan lemak intra-abdomen (IAF).

Setelah 10 minggu pengobatan, kelompok pasien menunjukkan peningkatan yang

signifikan dalam SUF dan IAF, dalam kadar leptin plasma, glukosa plasma dan

kadar lemak. Menariknya tidak ada perbedaan yang signifikan antara risperidone

dan chlorpromazine dan tidak ada korelasi yang nyata antara perubahan di Indeks

Masa Tubuh dan perbaikan klinis.

Allison et al. (1999) melakukan review komprehensif tentang literatur

penelitian untuk memperkirakan dan membandingkan efek antipsikotik

konvensional dan atipikal pada berat badan, menggunakan metodologi pencarian

yang sangat teliti. Hal ini diikuti oleh meta-analisis, dengan berat rata-rata

estimasi perubahan dihitung menggunakan kedua efek tetap dan model acak.

Terhadap pasien dengan dosis standar selama 10 minggu, para penulis

menghitung perkiraan titik berat badan untuk setiap obat. Berat badan yang

berhubungan dengan lima antipsikotik atipikal diperiksa dalam penelitian ini -

ziprasidone (0,04 kg), risperidone (2,10 kg), sertindole (2,92 kg), olanzapine (4,15

kg) dan clozapine (4,45 kg). Subjek yang menerima plasebo kehilangan berat

badan dalam kisaran 0,74 kg. Walaupun kedua antipsikotik konvensional

molindone dan pimozide berhubungan dengan berat badan, efek tidak signifikan

pada 10 minggu. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa pasien bisa


17


mendapatkan peningkatan lebih dari 5% dari berat badan awal, dengan berat

badan menjadi lebih jelas dengan waktu, dan berdampak untuk kesehatan fisik

umum pasien. Almeras et al. (2004) mempelajari indeks antropometri dan

metabolik yang berhubungan dengan pengobatan antipsikotik atipikal, dalam

open-label, cross sectional, penelitian multi-center. Pasien diobati dengan

risperidone (n = 45) atau olanzapine (n = 42) sebagai pertama mereka 'dan

antipsikotik hanya' dipelajari. Dibandingkan dengan kelompok referensi, pasien

yang diobati dengan antipsikotik atipikal memiliki gula darah puasa yang tinggi,

kadar insulin dan resistensi insulin. Hasil penelitian menunjukkan perbedaan yang

signifikan antara olanzapine dan risperidone. Pasien diobati dengan olanzapine

memiliki profil metabolik secara signifikan lebih buruk dibandingkan dengan

mereka yang dirawat dengan risperidone, dengan lebih dari sepertiga dari

kelompok menunjukan adanya pinggang yanghypertriglyceridemic (lingkar

pinggang ≥ 90 cm, trigliserida ≥ 2,0 mmol / L).

Antipsikotik dan Trigliserida

Dyslipidaemia merupakan komponen penting dari sindrom metabolik,

yang terjadi bersama dengan disregulasi glukosa dan peningkatan berat badan

pada pasien yang diobati dengan antipsikotik atipikal. Pengobatan dengan

antipsikotik, baik konvensional maupun

atipikal, telah ditemukan untuk meningkatkan tingkat lipid dalam subjek yang

dipilih dari Kohort Finlandia Utara Kelahiran 1966. Dari 5.654% (67) dari 8.463

subjek dari kohort asli yang berpartisipasi dalam studi ini, 45 subyek menerima

pengobatan antipsikotik. 32 (71%) digunakan tipikal, 6 (13%) digunakan atipikal

dan 7 (16%) kedua jenis antipsikotik. Studi ini menemukan prevalensi tinggi

kolesterol total dan trigliserida dalam 45 subyek ditangani dengan antipsikotik

dibandingkan dengan 5609 yang tidak, bahkan setelah disesuaikan untuk faktor

resiko untuk hiperlipidemia. (Saari et al 2004). Peneliti menyarankan bahwa

patogenesis hiperlipidemia berhubungan dengan berat badan, dengan akumulasi

lemak perut meningkatkan pelepasan asam lemak bebas dalam hati dan

mempercepat sintesis trigliserida hati (VLDL). Mereka lebih lanjut menunjukkan


18


bahwa lipid meningkat mengganggu metabolisme glukosa, menyebabkan

hiperglikemia dan DM tipe 2.

Antipsikotik dan Hipertensi

Sebagaimana disebutkan di atas, Gupta et al. (2003) melaporkan prevalensi 29%

untuk hipertensi antara 208 pasien yang diobati dengan obat antipsikotik.

Meskipun demikian, hipertensi merupakan salah satu komponen dari sindrom

metabolik yang tidak umumnya terkait dengan pengobatan dengan antipsikotik

atipikal, dalam studi yang diidentifikasi oleh pencarian kita dan di literatur secara

umum

BAB 5

KESIMPULAN


19


Antipsikotik membuka dunia baru bagi penderita gangguan jiwa.

Membuat penderita gangguan jiwa dapat berpikir jernih, meningkatkan

kemampuan kerja, keterampilan interaksi sosial yang lebih baik dan sangat efektif

bagi mereka dengan gangguan pikiran yang mempengaruhi kemampuan mereka

untuk berfungsi dalam masyarakat.

Antipsikotik atipikal (AAP) (juga dikenal sebagai antipsikotik generasi

kedua) adalah kelompok obat penenang antipsikotik digunakan untuk mengobati

kondisi jiwa. Antipsikotik atipikal bekerja pada reseptor dopamin dan serotonin.

Sindrom Metabolik atau Sindrom X merupakan kumpulan dari faktor-

faktorresiko untuk terjadinya penyakit kardiovaskular yang ditemukan pada

seorang individu. Faktor-faktor resiko tersebut meliputi dislipidemi, hipertensi,

gangguan toleransi glukosa dan obesitas abdominal/sentral. The National

Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)

mendapatkan bahwa sindrom metabolik merupakan indikasi untuk dilakukan

intervensi terhadap gaya hidup yang ketat, meliputi diet, latihan fisik dan

intervensi farmakologik

Antipsikotik atipikal berpengaruh terhadap diabetes melitus, penambahan

berat badan, dan kadar triglesirda. Namun tidak berpengaruh terhadap tekanan

darah. Diharapkan setelah dijelaskan dampak tersebut, dokter dapat memonitoring

dampak sindrom metabolik pasien setelah pemberian antipsikotik atipikal.

DAFTAR PUSTAKA


20


- Julie Fast. Antipsychotic Drugs, Metabolic Syndrome and Diabetes. Diunduh

dari http://www.healthyplace.com/diabetes/mental-health/antipsychotic-drugs-

metabolic-syndrome-and-diabetes/menu-id-2137/pada tanggal 01 Juni 2010.

- Gary Remington. Schizophrenia, Antipsychotics, and the Metabolic Syndrome:

Is There a Silver Lining?. Diunduh dari American Journal Psychiatry

163:1132-1134. http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/full/163/7/1132.

pada tanggal July 2006.

- Alwi Shahab. Sindrom Metabolik. Diunduh dari

http://dokter-alwi.com/sindrommetabolik.html tanggal 2010.

- Vega GL. Obesity, the metabolic syndrome, and cardiovascular disease. Am

Heart J 2001;142:1108-16. Diunduh dari http://ajp.psychiatryonline.org/

tanggal 2001

- National Institutes of Health: Third Report of the National Cholesterol

Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Executive

Summary. Bethesda, Md.: National Institutes of Health, National Heart Lung

and Blood Institute, 2001 (NIH publication no. 01-3670). Accessed online May

20,2006, at: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/ index.htm.

- Culpepper, L. (2007) A Roadmap to Key Pharmacologic Principles in Using

Antipsychotics, Primary Care Companion To The Journal of Association of

Medicine and Psychiatry 9(6) 444-454 Retrieved from

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2139919/

- Horacek, J., Bubenikova-Valeova, V., Kopecek, M., Palenicek, T., Dockery,

C., Mohr, P. & Höschl, C. (2006) Mechanism of Action of Atypical

Antipsychotic Drugs and the Neurobiology of Schizophrenia, CNS Drugs 20(5)

389-405 Retrieved from Psychology and Behavioral Sciences Collection

database.

- Farah A (2005). "Atypicality of atypical antipsychotics". Prim Care

Companion J Clin Psychiatry7 (6): 268–74. doi:10.4088/PCC.v07n0602.

PMID 16498489. PMC 1324958.

http://www.psychiatrist.com/pcc/redirect/v07n06p268.htm.


21

http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/%20cholesterol/%20index.htm

http://ajp.psychiatryonline.org/

http://dokter-alwi.com/sindrommetabolik.html%20tanggal%202010

http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/full/163/7/1132

http://www.healthyplace.com/diabetes/mental-health/antipsychotic-drugs-metabolic-syndrome-and-diabetes/menu-id-2137/

http://www.healthyplace.com/diabetes/mental-health/antipsychotic-drugs-metabolic-syndrome-and-diabetes/menu-id-2137/


- Seeman P (February 2002). "Atypical antipsychotics: mechanism of action".

Can J Psychiatry47 (1): 27–38. PMID 11873706.

- Weiden PJ (January 2007). "EPS profiles: the atypical antipsychotics are not

all the same". J Psychiatr Pract13 (1): 13–

24..http://meta.wkhealth.com/pt/ptcore/templatejournal/ .

- Seeman, P. (2002). Atypical Antipsychotics: Mechanism of Action. Canadian

Journal of Psychiatry, 47(1), 27. Retrieved from Psychology and Behavioral

Sciences Collection database.

- Jones PB, Barnes TR, Davies L, et al. (2006). "Randomized controlled trial of

the effect on Quality of Life of second- vs first-generation antipsychotic drugs

in schizophrenia: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in

Schizophrenia Study (CUtLASS 1)". Arch. Gen. Psychiatry63 (10): 1079–87.

doi:10.1001/archpsyc.63.10.1079. PMID 17015810.

- Kabinoff, G.S., Toalson, P.A., Masur Healey, K., McGuire, H.C. & Hay, D.P.

(2003) Metabolic Issues with Atypical Antipsychotics in Primary Care:

Dispelling the Myths, Primary Care Companion To The Journal of Association

of Medicine and Psychiatry 5(1) 6-14 Retrieved from

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC353028/

- Üçok, A& Wolfgang G. (2008). Side Effects of Atypical Antipsychotics: A

brief overview. World Psychiatry, 7(1). 58-62 Retrieved from

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2327229/

- American Diabetes Association; American Psychiatric Association; American

Association of Clinical Endocrinologists; North American Association for the

Study of Obesity (February 2004). "Consensus development conference on

antipsychotic drugs and obesity and diabetes". Diabetes Care27 (2): 596–601.

doi:10.2337/diacare.27.2.596.PMID 14747245.

http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/27/2/596.

- Grundy SM, Brewer HB Jr, Cleeman JI, Smith SC Jr, Lenfant C, for The

American Heart Association/ National Heart, Lung, and Blood Institute.

Definition of metabolic syndrome: Report of the National Heart, Lung, and


22

http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/27/2/596


Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues

related to definition. Circulation 2004; 109:433-8.

- Muthukumar Kannabiran, Vinond Singh. Metabolic Syndrome and Atypical

Antipsychotics: A Selective Literature Review. German Journal of Psychiatry

diunduh dari http://www.gipsy.uni-goettingen.de tahun 2007

- Tovey E, Rampes H. & Livingstone C (2005) Clozapine-induced type-2

diabetes mellitus: possible mechanisms and implications for clinical practice. J

Psychopharmacology 19(2):207-210.

- Best L, Yates AP, Reynolds G (2005) Actions of antipsychotic drugs on

pancreatic b-cell function: contrasting effects of clozapine and haloperidol. J

Psychopharmacology 19(6):597-601.

- Alison & Casey 2001 Kraepelin, E. Dementia Praecox and Paraphrenia

Edinburgh, Scotland: E & S Livingstone; 1919.

- Almeras N, Depres J-P, Villeneuve J, et al. (2004) Development of an

atherogenic metabolic risk factor profile associated with the use of atypical

antipsychotics. J Clin Psychiatry 2004 65:557-564.

- Saari K, Koponen,H, Laitinen J, Jokelainen J, Lauren L, Isohanni M &

Lindeman S (2004) Hyperlipidemia in Persons Using Antipsychotic

Medication: A General Population-Based Birth Cohort Study. J Clin Psychiatry

65:547-550.

- Gupta S, Steinmeyer C, Frank B, Madhusoodanan S, Lockwood K, Lentz B &

Keller P (2003) Hyperglycemia and Hypertriglyceridemia in Real World

Patients on Antipsychotic Therapy. Am J Therapeutics 10:348-355.


23

http://www.gipsy.uni-goettingen.de/

Refrat jiwa

Documents

Transcript of Refrat jiwa