Refrat Hemoroid Fix

of 54/54
BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1. Pendahuluan Hemoroid Hemoroid adalah jaringan normal yang terdapat pada semua orang, yang terdiri atas pleksus arteri-vena, berfungsi sebagai katup di dalam saluran anus untuk membantu sistem sfingter anus, mencegah inkontinensia flatus dan cairan. Sedangkan dari kamus kedokteran dorland, hemoroid didefinisikan sebagai dilatasi varikosus vena pleksus hemoroidalis inferior atau superior, akibat dari tekanan vena yang presisten. Kekeliruan sering kali timbul karena istilah hemoroid dapat ditujukan baik untuk struktur anatomis yang normal maupun keadaan penyakit yang sifatnya patologis (Thornton 2012, Hartanto 2006 dan Sjamsuhidajat, 2007). Di seluruh dunia, prevalensi hemroid diperkirakan mencapai 4,4 % dari total populasi. Di Amerika Serikat, sepertiga dari 10 juta orang dengan hemoroid mencarai pengobatan medis, yang mengakibatkan 1,5 juta resep terkait hemoroid diberikan. Jumlah penderita hemoroid yang menjalani perawatan rumah sakit di AS terus menurun. Puncak terbanyak 117/100.000 orang menderita hemoroid pada tahun 1974; rasio ini menurun menjadi 37/100.000 orang pada tahun 1987. Pasien menjalani rawat jalan juga terus menurun (Thornton, 2012). 10
  • date post

    19-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    156
  • download

    6

Embed Size (px)

description

hemmorhoid interna externa

Transcript of Refrat Hemoroid Fix

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1. Pendahuluan HemoroidHemoroid adalah jaringan normal yang terdapat pada semua orang, yang terdiri atas pleksus arteri-vena, berfungsi sebagai katup di dalam saluran anus untuk membantu sistem sfingter anus, mencegah inkontinensia flatus dan cairan. Sedangkan dari kamus kedokteran dorland, hemoroid didefinisikan sebagai dilatasi varikosus vena pleksus hemoroidalis inferior atau superior, akibat dari tekanan vena yang presisten. Kekeliruan sering kali timbul karena istilah hemoroid dapat ditujukan baik untuk struktur anatomis yang normal maupun keadaan penyakit yang sifatnya patologis (Thornton 2012, Hartanto 2006 dan Sjamsuhidajat, 2007).Di seluruh dunia, prevalensi hemroid diperkirakan mencapai 4,4 % dari total populasi. Di Amerika Serikat, sepertiga dari 10 juta orang dengan hemoroid mencarai pengobatan medis, yang mengakibatkan 1,5 juta resep terkait hemoroid diberikan. Jumlah penderita hemoroid yang menjalani perawatan rumah sakit di AS terus menurun. Puncak terbanyak 117/100.000 orang menderita hemoroid pada tahun 1974; rasio ini menurun menjadi 37/100.000 orang pada tahun 1987. Pasien menjalani rawat jalan juga terus menurun (Thornton, 2012). Pasien hemoroid sering dijumpai pada orang kulit putih, dengan status sosioekonomi tinggi dan dari daerah pedesaan. Hubungan dengan predeleksi jenis kelamin tidak diketahui pasti, namun laki-laki lebih banyak mencari pengobatan. Bagaimanapun juga, kehamilan menyebabkan ganguan fisiologis yang menyebabkan seorang wanita dapat menderita hemoroid. Sejalan dengan besarnya uterus yang hamil, hal ini menyebabkan tekanan pada vena cava inferior, menyebabkan penurunan aliran darah balik vena dan pelebaran distal. (Thornton, 2012)

3.2. Anorektum3.2.1. Anatomi Rektum berasal dari endoderm, merupakan komponen dorsal kloaka, yang dibatasi oleh septum anorektum. Anus merupakan invaginasi jaringan ektoderm. Anorektum berkembang dari pengabungan antara rektum dan anus yang terbentuk pada minggu ke 8. Linea dentata merupakan tanda pengabungan dan peralihan dari jaringan endodermal dan ektodermal. Linea dentata dikelilingi oleh lipatan mukosa longitudinal yang disebut Column of Morgagni, yang pada ujung distalnya merupakan tempat kripta anus bermuara (Doherty, 2010 dan Bullard, 2010). Rektum memiliki panjang kurang lebih 12 15 sentimeter. Tiga lipatan submukosa yang berbeda, katub dari Houston meluas ke arah lumen rektum. Pada sisi posterior, fasia presakral memisahkan rectum dari plexus vena presakral dan nervus pelvika. Pada S4, fasia rektosacral (Fasia Waldeyers) meluas kearah depan dan bawah dan kemudian akan melekat pada fasia propia di peralihan anorektum. Disisi anterior, fasia Denonvillers memisahkan rectum dengan prostat dan vesikulus eminalis pada laki-laki dan vagina pada perempuan. Ligamentum lateralis menyangga bagian bawah rectum (Bullard, 2010).Secara anatomis anus dimulai pada linea dentate yang merupakan peralihan antara mukosa colorectal dengan mukosa anus, dan berakir pada lubang anus yang merupakan peralihan dari mukosa anus denga kulit perianal. Anus memiliki mekanisme katub, teridri atas internal dan eksternal katub. Katub interna dibentuk oleh sambungan muskulus yang sirkuler dari rektum. Ini adalah muskulus yang involunter dan biasanya berkonstraksi pada saat istirahhhat. Sedangkan katub eksternal teridiri dari otot bergaris yang volunter. (Bullard, 2010).

Gambar 3.1 Anatomi Anorektal

3.2.2. VaskularisasiArteri rektum superior berawal dari cabang terakir arteri mesenterika inferior dan memberi makan rectum bagian atas. Arteri rectum mediana berawal dari iliaka interna; keberadaan dan ukuran arteri ini sangat bervariasi. Arteri rectum inferior berawal dari arteri pudendalis interna yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna. Banyaknya jaringan kolateral yang menghubungkan arteriol terminal dari setiap arteri, memungkinkan rektum relative resisten terhadap iskemik (Doherty, 2010).

Gambar 3.2 Arteri Anorektal

Aliran vena anorektum melalui vena rectum superior, mediana dan inferior mengalirkan darah menuju system portan dan sistemik. Aliran vena rektum sejajar dengan arterinya. Vena rectum superior mengalirkan darah ke system porta melalui vena mesenterika inferior. Vena rectum superior Vena rectum mediana mengalirkan darah ke vena iliaka interna. Vena rectum inferior mengalirkan darah ke vena pudendalis interna dan menuju ke vena iliaka interna (Doherty, 2010 dan Bullard, 2010).Plexus Hemoroidalis adalah suatu anyaman pembuluh darah yang terletak dibawah mukosa kanalis ani. Plexus hemoroidalis dibagi menjadi dua yaitu pleksus hemoroid internus dan eksternus. Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus .Plexsus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior selanjutnya ke vena porta melalui vena mesenterika dan vena rektalis superior. Sedangkan darah dari plexus hemoroidalis eksterna mengalirkan darah ke vena cava inferior melalui vena iliaka interna dan vena rektalis inferior (Bullard, 2010 dan Sjamsuhidajat, 2007).

Gambar 3.3 Vaskularisasi Anorektal

3.2.3. Aliran LimfatikAliran limfatik rectum sebelah atas dan tengah menuju ke nodus mesenterika inferior. Cairan limfa dari rektum sebelah bawah juga mengalir ke sistem mesenterika inferior atau ke dalam sistem sepanjang arteri rektalis inferior dan media, posterior sepanjang arteri sakralis media, dan anterior melalui saluran di septum rektovaginal atau retrovesical. Cairan Ini akan mengalir ke kelenjar limfa iliaka dan akhirnya ke nodus periaortikus. Aliran limfatik dari anus di atas linea dentata mengalir melalui sistim limfatik rektum superior menuju kelenjar limfa nodus mesenterika inferior dan lateral menuju nodus iliaka interna (Doherty, 2010).

3.2.4. InervasiInervasi rektum melalui system simpatik dan parasimpatik. Saraf simpatik berasal dari saraf lumbalis (L1-L3), dari pleksus mesenterika inferior berjalan menuju pleksus hipogastrica superior dan turun sejalan dengan nervus hipogastrica yang menuju ke pleksus pelvikum. Saraf paramsipatik berasal dari akar saraf sakral kedua, ketiga dan keempat dan akan bergabung dengan saraf hipogastrik anterior dan lateral membentuk pleksus pelvikum. Serat simpatis dan parasimpatis melewati pleksus pelvikum dan periprostatikum menuju rektum dan sfingter ani internus maupun prostat, kandung kemih dan penis. Kerusakan pada saraf ini dapat menyebabkan impotensi, dinfungsi kandung kemih dan hilangnya mekanisme defikasi (Doherty, 2010).

3.3. Etiologi dan Patogenesis Hemoroid3.3.1. EtiologiJaringan hemoroid biasanya menimbulkan gejala bila terjadi pembengkakak, inflamasi, thrombosis atau prolaps. Kebanyakan gejala yang muncul timbul dari pelebaran pleksus hemoroid internus. Beberapa penyebab hemoroid sebagai berikut (Thronton, 2012) :a. Berkurangya aliran balik vena.b. Mengejan dan Konstipasi.c. Kehamiland. Varises anorektum e. Hipertensi portal.f. Faktor resiko lain :a. Terlalu banyak duduk.b. Genetikc. Sosioekonomi tinggi.d. Diare kronis.e. Ca Colonf. Penyakit heparg. Obesitash. Injuri tulang belakangi. Pembedahan rektumj. Episiotomik. Analsexl. Inflamatory bowel disease m. Dll.

3.3.2. PatogenesisTerdapat ada beberapa teori dan mekanisme menerangkan pembentukan hemoroid yang telah dikemukakan (Yuwono, 2010):a) Teori Mekanik Ligamentum suspensorium dan ligamentum Parks adalah jaringan muskulo-fibro-elastika yang merupakan jaringan ikat (supporting tissue) yang menahan hemorhoid interna di tempatnya cenderung mengalami degenerasi dengan bertambahnya usia. Proses degenerasi telah dimulai sejak usia dekade ke -3 sehingga jaringan penahan tersebut tidak lagi kuat berpancang pada lapisan dalam terutama pada otot sphingter interna dan otot-otot submukosa. Kelemahan tersebut mengakibatkan mobilitas hemoroid ketika terjadi peningkatan intra rektal, misalnya dalam keadaan mengejan pada gangguan konstipasi. Pada puncaknya dapat terjadi ruptur ligamentum suspensorium dan ligamentum Parks sehingga hemorhoid interna mengalami prolap, keadaan ini yang memudahkan terjadinya dilatasi vena sehingga ukuran hemorhoid membesar. Selanjutnya setelah terjadi dilatasi dan motilasi, timbul kerapuhan dinding mukosa yang melapisi hemorhoid interna, sehingga akibat tindakan mengejan dan bergeseran dengan permukaan feses akan memudahkan terjadinya perdarahan. Kecenderungan genetik yang mendasari kelemahan ligamentum suspensorium dan ligamentum Parks menerangkan tingginya angka kejadian hemorhoid pada keluarga penderita.b) Teori HemodinamikStruktur vena dan arteri di dalam hemorhoid saling berhubungan (hubungan arteriol-venosa) dan tanpa memiliki katup. Peninggian tekanan intra abdomen oleh karena kebiasaan mengejan yang terlalu kuat ketika buang air besar, yang terjadi pada keadaan konstipasi, kehamilan, feses yang tersisa dan melekat (fecolith) dalam ampula recti, dan kegagalan relaksasi muskulus stingfer interna setelah defekasi, akan menyebabkan hambatan drainase aliran vena (gangguan venous return). Keadaan tersebut menimbulkan dilatasi bantalan karena terisi darah dan dinding yang meregang menjadi menipis. Feses keras yang melalui bantalan vaskuler yang melebar dapat menyebabkan bantalan tersebut robek dan mengeluarkan darah merah terang yang menetes di atas masa feses yang telah lebih dahulu keluar. Peningkatkan aliran darah dalam perut yang terjadi segera setelah makan dapat menyebabkan dilatasi hemoroid interna (dilatasi post prandial), yaitu karena terdapat hubungan antara vena porta dengan plexus hemorhoidalis.c) Faktor fungsi spingter yang mengalami peninggian tekanan walaupun sedang istirahat (tidak sedang defekasi). Abnormalitas fungsi sfingter dibuktikan pada pemeriksaan manometri anorektal penderita penyakit hemoroid bila dibandingkan dengan tekanan istirahat anorektal kelompok control.

3.4. Klasifikasi3.4.1. Hemoroid InternaHemoroid interna adalah pleksus vena hemoroidalis superior diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid ini merupakan bantalan vascular didalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid sering dijumpai pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan, kanan belakang dan kiri lateral. Cabang vena yang terletak pada columna analis pada posisi jam 3, 7, 11 bila dilihat dalam posisi litotomi merupakan tempat vena paling mudah mengalami pelebaran (varicosi). Hemoroid yang kecil terdapat diantara ketiga letak primer tersebut (Sjamsuhidajat, 2007 dan Sneel, 2006).

Gambar 3.4 Tiga Posisi Primer Hemoroid

Karena hemoroid ini terjadi pada setengah bagian atas canalis analis, tempat tunika mukosa dipersarafi oleh saraf aferen otonom, maka hemoroid tidak peka terhadap nyeri dan hanya peka terhadap regangan. Keadaan ini dapat menejlaskan mengapa hemoroid interna yang besar lebih menimbulkan rasa sakit/tidak enak dibandingkan dari rasa nyeri yang akut (Snel, 2006).Hemoroid interna dikelompokan dalam empat derajat (Tronton,2012) :a) Derajat I : Hemoroid menyebabkan perdarahan merah segar tanpa nyeri pada waktu defikasi. Pada stadium ini tidak terjadi prolaps dan pada pemeriksaan anoskopi terlihat hemoroid yang membesar menonjol kedalam lumen. b) Derajat II : Hemoroid menonjol melalui kanalis analis pada saat mengedan ringan tetapi dapat masuk kembali dengan secara spontan.c) Derajat III : Hemoroid menonjol saat mengedan dan harus didorong kembali sesudah defikasi.d) Derajat IV : Hemoroid ini merupakan hemoroid yang menonjol ke luar dan tidak dapat didorong masuk kembali.

Gambar 3.5 Grade Hemoroid Interna3.4.2. Hemoroid EksternaHemoroid eksterna adalah pelebaran pembuluh vena dari cabang-cabang vena rectalis (hemorrhoidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemoroid ini diliputi oleh kulit dan umumnya disebabkan dengan hemoroid interna yang sudah ada.Hemoroid eksterna diliputi oleh tunica mucosa setengah bagian bawah canalis analis atau kulit, dan dipersarafi oleh nervus rectalis inferior. Hemoroid eksterna peka terhadap nyeri, suhu, raba dan tekanan sehingga hemoroid interna cenderung lebih sakit. Trombosis hemoroid eksterna bisa terjadi. Penyebabnya tidak diketahui, walaupun batuk dan mengedan dapat meningkatkan pelebaran hemoroid yang diikuti oleh statis. Adanya pembengkakan kecil yang mendadak dan nyeri pada pinggir anus dapat dikenali dengan segera oleh pasien (Snell, 2006)

\Gambar 3.6 Hemoroid eksterna dan interna

3.5. Diagnosaa. Anamnesa (Thornton, 2014)Pasien dengan keluhan gejala anorektal sering kali diasumsikan dengan hemoroid. Penting untuk diketahui apakah seorang pasien mengeluhkan gejala anorektal yang disebabkan oleh hemoroid, atau yang disebabkan oleh penyakit lainya ataupun merupakan gabungan dari keduanya (Ganz,2013). Gejala hemoroid yang paling sering dijumpai meliputi : perdarahan perektal, nyeri, pruritus dan prolaps. Anamnesa yang menyeluruh mencakup onset dan durasi dari setiap gejala yang muncul harus ditanyakan. Untuk melengkapi hal itu : karakteritas nyeri, perdarahan, protusi atau perubahan dari pola pencernaan, begitu pula status koagulasi dan status imunologi pasien (Thornton, 2014). Riwayat keluarga terhadap penyakit hemoroid, pola makan, riwayat konstipasi maupun diare, riwayat pekerjaan yang terlalu banyak duduk maupun mengangkat barang-barang yang berat sangatlah berhubungan dan penting untuk diketahui (Thornton, 2014).b. Tanda dan GejalaPasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada hubunganya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubunganya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami thrombosis. a) Hemoroid InternaPerdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berawarna merah segar dan tidak bercampur feces, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam. Pendarahan luas dan intensif di pleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan darah arteri (Sjamsuhidajat,2007).Seorang dokter harus mengetahui jumlah, warna, dan waktu keluarnya darah dari anus. Darah yang berwarna lebih gelap dan atau bercampur dengan feces lebih dicurigai sebabnya berasal dari proksimal. Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat menyebabkan anemia berat. (Thornton, 2014) Hemoroid yang membesar secara perlahan akirnya dapat menonjol ke luar dan menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi sewaktu defikasi dan disusul oleh reduksi spontan sesudah selesai defikasi. Pada stadium lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defikasi agar masuk kedalam anus. Akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak dapat didorong masuk lagi (Sjamsuhidajat,2007). Keluarnya mukus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembapan yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul bila terdapat thrombosis yang luas dan uedem dan radang (Sjamsuhidajat,2007).

Gambar 3.7 Linea dentata

b) Hemoroid EksternaPasien dengan hemoroid eksterna yang mengalami thrombus akan mengeluhkan suatu masa akut yang sangat nyeri pada daerah sekitar dubur. Nyeri pada hemoroid lazimnya hanya muncul bersamaan dengan pembentukan thrombus akut. Nyeri ini memuncak pada 48-72 jam dan menjadi berkurang pada hari ke 4 setelah thrombus terbentuk (Thornton, 2014).Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengedan atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian menjadi thrombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada atau tidaknya hemoroid interna. Kadang terdapat lebih dari satu thrombus.Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri sekali, tegang, dan berwarna kebiruan, berukuran mulai dari beberapa millimeter sampai 1-2 cm diameternya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding venam meskipun biasanya tidak lengkap sehingga masih terdapat lapisan tipis adventisia menutupi darah yang membeku (Sjamsuhidajat,2007).c. Pemeriksaan fisikInspeksi pada daerah perianal secara langsung dapat menggambarkan kelainan eksternal yang nampak. Pemeriksaan dapat dilakukan baik dalam posisi pasien pronasi ataupun dengan posisi left lateral decubitus (LLD), namun pada umumnya posisi LLD lebih sering digunakan karena lebih nyaman untuk pasien dan tidak terlalu mengintimidasi pasien dibandingkan dengan posisi pronasi atau sering dikenal dengan prone jack-knife potition (Ganz,2013)..Apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian yang menonjol keluar ini mengeluarkan mukus yang dapat dilihat apabila penderita diminta mengedan. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna tidak dapat diraba sebab tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum (Sjamsuhidajat,2007).Pemeriksaan colok dubur tampaknya sekarang menjadi seni yang hilang bagi kebanyakan dokter, tetapi pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan yang penting untuk mengevaluasi pasien dengan keluhan anorektal. Perlu ditekankan bahwa evaluasi yang tepat mengenai anorektal dan strukturnya dapat memberikan informasi berguna dalam menentukan penatalaksanaan pasien (Ganz,2013). Dengan posisi LLD, pasien diminta untuk fleksi pada sendi lutut secara maksimal sampai menyentuh dada. Pemberian anestesi (seperti salep Benzokain 20% atau Lidokain 5 %) dapat mengurangi ketidak nyamanan pasien pada saat pmeriksaan (Thornton, 2014).Pemeriksaan colok dubur dilakukan untuk mengindentifikasi berbagai penonjolan atau area yang mengalami ulserasi. Juga harus dinilai adanya masa, keteganganya, secret yang mukoid maupun darah dan juga tonus rectal. Karena hemoroid interna merupakan struktur bervaskuler yang halus, maka tidak akan teraba kecuali ditemukan adanya thrombus (Thornton, 2014).Secara lengkap yang perlu diperhatikan dalam mengevaluasi meliputi : introitus analis, tanda peradangan, lesi pada kulit dan spingter anus, keseluruhan hal ini dapat dievaluasi pada canalis analis. Beberapa pendapat mengatakan kelainan-kelainan yang diperoleh pada pemeriksaan ini tidak dinyatakan dengan posisi arah jam, melainkan lebih baik dengan mengunakan kiri atau kanan dan antaerior atau posterior. Maka dari itu, sebagai contoh : hemoroid arah kiri lateral adalah jam 3 bila di lihat dalam posisi supinasi, jam 6 pada posisi LLD dan jam 9 pada posisi pronasi. (Ganz,2013). d. Pemeriksaan Tambahana) AnoskopiAnoskopi adalah teknik yang paling akurat untuk memeriksa lubang anus dan rekum bagian distal. Keberadaan dengan harganya yang murah, pemeriksaan ini dapat dilakukan di tempat praktek dengan aman dan jarang sekali membuat pasien merasa kurang nyaman (Ganz,2013). Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid interna yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukan dan diputar untuk mengamati keempat kuadran. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vascular yang menonjol kedalam lumen. Apabila penderita diminta mengedan sedikit, ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata (Sjamsuhidajat,2007).

Gambar 3.8 Hemoroid*ket : (A) hemoroid eksternal dengan thrombus; (B) Hemoroid Interna derajat 1; (C) Hemoroid interna derajat 2; (D) Hemoroid interna derajat 3; (E) Hemoroid interna derajat 4; b) ProktosigmoidoskopiPemeriksaan ini dilakukan dengan posisi pasien pudle sign (menungging). Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi (Sabiston, 2008)Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa kelainan bukan disebabkan oleh proses radang ataupun proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai (Sjamsuhidajat,2007).

Gambar 3.9 Anoskop, protoskop, rectoskop

c) Pemeriksaan FesesFeses harus diperiksa terhadap curiga adanya darah samar (Sjamsuhidajat,2007).d) Pemeriksaan DarahPemeriksaan darah lengkap dapat berguna untuk mengetaui adanya infeksi atau tidak. Anemia yang disebabkan perdarahan hemoroid yang berulang sangat mungkin dapat ditemukan. Pemeriksaan hematrokit dianjurkan untuk pasien dengan kecurigaan adanya anemia (Thornton, 2014).Pemeriksaan status koagulasi juga dapat di lakukan bila pada anamnesa dan pemeriksaan fisik dicurigai adnya koagulopati (Thornton, 2014).e) Kolonoskopi dan Barium EnemaPemeriksaan ini dilakukan pada kasus-kasus dimana terjadi perdarahan yang belum jelas penyebabnya berasal dari anus atau tidak. Pada pemeriksaan ini tidak bermanfaat jika kelainan berada pada bagian proksimal kolon maupun pada intestinum (Thornton, 2014).Pemeriksaan ini dapat kita lakukan apabila tanda-tanda hemoroid interna kurang jelas, penderita yang berusia lebih dari 40 tahun atau penderita dengan resiko tinggi menderita Ca kolon, seperti adanya riwayat keluarga (Sabiston,2008) (Doherty, 2010)

3.6. Diagnosa BandingPerdarahan rektum yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna juga terjadi pada karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, colitis ulserosa dan penyakit lain yang tidak begitu sering terdapat di kolorktum. Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan, Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif bergantung pada keluhan dan gejala penderita (Sjamsuhidajat,2007).Perdarahan yang disertai dengan nyeri berhubungan dengan pergerakan usus mungkin dapat terjadi juga pada ulkus rektum atau fisura anus. Prolaps rektum juga harus di bedakan dari prolaps mukosa akibat dari hemoroid interna. Pada hemoroid interna aman dilakukan elastic band ligation namun tidak pada prolapsus rektum (Doherty 2010).Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainya biasanya tidak sulit dibedakan dari hemorid yang mengalami prolaps. Lapisan kulit luar yang lynak akibat thrombosis hemoroid eksterna sebelumnya juga mudah sekali dikenali. Adanya lipatan kulit sentinel pada garis tengah dorsal, yang disebut dengan umbai kulit dapat menunjukan adanya fisura anus (Sjamsuhidajat,2007)

3.7. Komplikasi / PenyulitSesekali hemoroid interna yang mengalami prolaps akan menjadi ireponibel sehingga tak dapat terpulihkan karena konghesti yang mengakibatkan oedem dan thrombosis. Keadaan yang agak jarang ini dapat berlanjut menjadi thrombosis melingkar pada hemoroid interna dan hemoroid eksterna secara bersamaan. Keadan ini menyebabkan nyeri hebat dan dapat berlanjut, menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya. Emboli eptic dapat terjadi melalui system portal dan dapat menyebabkan abses hati. Anemia dapat terjadi karena perdarahan ringan yang lama (Sjamsuhidajat,2007).Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal dan apa bila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan akan menyebabkan perdarahan yang sangat banyak (Sjamsuhidajat,2007).Komplikasi hemoroid interna maupun eksterna adalah indikasi untuk dilakukan terapi non-bedah maupun bedah. Komplikasi itu meliputi : nyeri, perdarahan, nekrosis, sekresi mukus, maserasi dan yang paling jarang adalah sepsis perianal (Doherty 2010).

3.8. PenatalaksanaanTerapi pada pasien dengan hemoroid yang simtomatis sangatlah bervariasi. Kesuksesan dalam menangani pasien tersebut dipengaruhi oleh 2 faktor : a. Evaluasi pasien yang tepat secara menyeluruh mencakup segala pengaruh yang dapat menyebabkan timbul gejala yang ada.b. Perencanaan terapi yang baik untuk mengatasai hemoroid dan pengaruhnya.Hemoroid internal memiliki beberapa gejala biasanya mencakup rasa gatal, perdarahan, pembengakak dan prolapsus; jika gejala nyeri merupakan keluhan yang nyata maka kecenderungan hal itu disebabkan karena adanya fisura ataupun thrombosis pada hemoroid eksterna (Ganz,2013)Secara garis besar terapi hemoroid dapat di bagi menjadi tiga kelompok besar yaitu : terapi konservatif, terapi non bedah dan terapi pembedahan (Ganz,2013).Terapi hemoroid interna yang simtomatik harus diterapkan secara perorangan. Hemoroid merupakan satu hal yang normal sehingga tujuan terapi bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroidal tetapi untuk menghilangkan keluhan (Sjamsuhidajat,2007).Untuk hemoroid interna, berdasarkan derajat hemoroid maka terapi yang dapat diberikan sperti pada tabel berikut ini (Townsend,2008):

Tabel 3.1 Management Berdasarkan Grade Hemoroid

Terapi untuk hemoroid eksterna adalah untuk mengurangi gejala yang disebabkan oleh akut thrombosis dan adanya skin tag. Dengan eksisi (bukan enucleasi) dapat memberi berdampak sangat signifikan, namun reseksi juga dapat dipertimbangkan kemudian bila eksisi gagal memberi perbaikan. Perlu diingat, terapi dilakukan berdasarkan gejala penyakit bukan berdasarkan indikasi etestika (Thornton, 2014). Di ruang gawat darurat pada hemoroid eksterna dengan akut trombosisis dapat dilakukan eksisi langsung dengan syarat gejala itu timbul dalam kurun waktu 48-72 jam (Thornton, 2014). Terapi dilakukan dengan cara mengeluarkan thrombus atau eksisi lengkap secara hemoroidektomi mengunakan anestesi lokal. Bila thrombus sudah dikeluarkan, kulit dinsisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan termbentuknya thrombus kembali di bawahnya. Nyeri akan segera hilang pada saat tindakan, dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah (Sjamsuhidajat,2007).Namun insisi dan pengeluaran clot ini bukanlah terapi yang adekuat dan tidak dianjurkan untuk dilakukan. Pada pasien yang datang dengan keluhan lebih dari 72 jam dari awal timbulnya gejala, terapi konsrvatif lebih dianjurkan (Thornton, 2014). Usaha untuk reposisi hemoroid eksterna yang mengalami thrombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat direposisi (Sjamsuhidajat,2007)

Gambar 3.10 Eksisi Hemoroid Eksternal dengan Trombus.3.8.1. Konservatif (Medikamentosa)Perubahan prilaku dan diet merupakan terapi lini pertama yang direkomendasikan pada pasien dengan gangguan anorektal, termasuk didalamnya adalah hemoroid. Beberapa rekomendasi tersebut adalah dengan meningkatkan asupan yang tinggi serat, menghindari mengdan atau meminimalisasikan waktu padaa saat buang air besar, dan penggunaan terapi rendam duduk beberapa kali perhari (Ganz,2013). Kebanyakan pasien hemoroid derajat pertama dan kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan yang berserat tinggi., yang membuat gumpalan isi usus besar dan lunak, sehingga mempermudah defikasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan (Sjamsuhidajat,2007).Benih psyllium dapat mengurangi peradarahan dan nyeri. Benih psylium atau Metamucil dan methylcellulose (Citrucel) adalah supplement yang paling sering dikonsumsi. Rata-rata asupan orang amerika perhari adalah 8-15 g, dan yang dikatan makanan yang berserat tinggi jika kadarnya lebih dari atau sama dengan 25 g per hari (Thornton, 2014). Gejala perdarahan tanpa prolaps dapat berkurang dalam kurun waktu 30-45 hari dengan menggunakan supplement serat. (Townsend,2008)Baik pada pasien yang menimbulkan gejala maupun yang tidak, perubahan asupan pola makan yang berserat dapat mengurangi gejala maupun mencegah dari kekambuhanya. Pada penelitian American Society of Colon and Rectal Srugeon (ASCRS) dengan menggunakan 378 pasien pada 7 percobaan acak menunjukan keberhasilan dalam menangani pasien dengan hemoroid yang prolapsus dan perdarahan pada hemoroid (Ganz,2013).Tujuan utama dari penggunaan obat-obatan pada pasien hemoroid adalah untuk mengurangi nyeri dan mencegah konstopasi. Beberapa obat yang dapat digunakan adalah (Thornton, 2014) :a. Obat pencahar : digunakan untuk mencegah konstipasi dan mengejan saat buang air besar. Termasuk didalamnya adalah golongan Docusate sodium (Contoh : colace, corectol, dok, dulcolac). Docusate menyebabkan air dan lemak dapat dirubah menjadi feses dengan baik sehingga feses menjadi lebih halus.b. Obat analgesic topikal : dugunakan pada pasien yang mengeluh nyeri. Termasuk didalamnya adalah salep Lidocain 5% (contoh : Lidoderm,Regenecare,LidaMantle). Lidokain topikal meningkatkan permeabilitas natrium pada membrane saraf, yang menyebabkan inhibisi depolarisasi, blok transmisi impuls saraf.c. Astringen ringan : mengurangi nyeri. Termasuk didalamnya : Hamamelis water (Witzch Hazel). Hamamelis water merupakan astringen ringan yang berasal dari ranting Hamamelis virginiana. Preparat ini digunakan sementara untuk mengurangi rasa gatal pada hemoroid.d. Analgesik : digunakan untuk mengntrol nyeri pada pasien dengan keluhan utamanya adalah nyeri. Analgesik membuat pasien merasa lebih nyaman, dan sangat membantu pada pasien dengan lesi yang sangat nyeri. Termasuk didalamnya adalah acetaminophen (contoh : paracetamol, Tylenol, aspirin free anacin, faverall, Mapap). Acetaminofen adalah pilihan obat untuk terapi nyeri pada pasien dengan riawayat alergi terhadap aspirin atau NSAID, mengalami gangguan GI sebelah atas, maupun yang sedang mengkonsumsi antikoagulan. Preparat ini juga dapat menurunkan demam dengan mekanisme kerja pada pusat pengaturan panas pada hipotalamus, dengan cara menghantarkan panas lewat vasodilatasi dan berkeringat.e. Kortikosteroid topikal : dapat mengurangi gejala berupa gatal dan perdarahan pada hemoroid internal dengan cara mengurangi inflamasi. Penggunaanya sering dihubungkan dengan efek samping terjadinya atrofi mokusa. Maka dari itu penggunaan jangka panjang tidak dianjurkan.f. Nitrogliserin dan nifedipin topikal : dapat mengurangi gejala dengan bekerja pada spasme spingter anus. Penggunaan preparat ini juga harus diperhatikan karena dapat member efek samping hipotensi.Pada beberapa penelitian mengunakan rendam duduk juga menunjukan keberhasilan yang serupa. Studi manometrik menunjukan rendam duduk pada daerah pareanal dapat menurunkan tegangan spincter internus dan tekanan pada lumenya. Pada pasien hemoroid terjadi peningkatan tonus spingter. Peningkatan tekanan lumen dapat pula menyebabkan terjadinya fisura dan thrombosis pada hemoroid eksterna (Ganz,2013).Berendam pada bathtub yang berisi air hgangat dapat mengurangi nyeri pada gangguan daerah perianal. Relaksasi spingter dan spasme merupakan kunci kerja dari terapi ini. Pemberian Es juga dapat mengurangi nyeri pada thrombosis yang akut (Thornton, 2014).Beberapa penulis tidak menyarankan mengunakan stiz bath untuk mengurangi nyeri. Struktur yang keras dari alat ini dapat memberikan efek yang saat seperti pada saat duduk di toilet, hal ini menyebabkan kongehsi dari vena pada daerah perianal dan berpotensi menyebabkan keluhan yang bertambah. Maka dari itu penggunaan sitz bath pada pasien tua dan lumpuh tidak dapat dibenarkan (Thornton, 2014).

3.8.2. Non Bedah (Minimal Invasif)ACRS mengeluarkan tiga capaian yang harus dicapai dalam terapi non bedah untuk pasien dengan hemoroid yaitu (Ganz,2013):a. Mengurangi vaskularisasi hemoroidb. Mengurangi jaringan yang berlebih.c. Meningkatkan fiksasi dinding rektum untuk mencegah prolaps.Beberapa tindakan non bedah dapat menghilangkan hemoroid interna. Tindakan tersebut meliputi : rubber band ligation (RBL), skleroterapi atau nekrosis jaringan mucosal, koagulasi dan bedah beku. Dari beberapa penelitian meta-analisis tidak dapat menentukan secara pasti kelebihan dari setiap teknik yang dilakukan. Bagaimanapun juga semuanya merupakan pilihan pertama pada hemoroid derajat 1 dan 2 yang tidak membaik dengan terapi konserfatif. Keseluruhan terapi non bedah memiliki efisiensi yang sama bergantung dari keterampilan dokter yang melakukan tindakan (Thornton, 2014).

3.8.2.1. Rubber Band Ligation (RBL)Ligasi dengan gelang karet (RBL) merupakan terapi yang paling banyak diketahui dengan efektifitas tinggi dan yang paling sering dikerjakan untuk terapi pasien dengan hemoroid; kesuksesan penggunaanya mencapai 80% (Ganz,2013). RBL merupakan terapi yang dapat digunakan pada hemoroid interna derajat 1, 2, 3 dan 4 tertentu (Doherty, 2010). Di Amerika serikat tindakan ini merupakan tindakan yang paling sering dilakukan karena teknik ini sering kali diajarkan pada setiap program pelatihan. Dengan banyaknya pengalaman, hemoroid interna derajat 3 dan beberapa derajat 4 dapat di sembuhkan dengan tindakan non operatif (Thornton, 2014).RBL umumnya sangat mudah dilakukan, prosedurnya murah, dan banyak cara maupun alat dapat digunakan. Baik dengan mengunakan anoskopi, endoskopi fleksibel (sigmoideskopi) bahkan tanpa keduanyapun tindakan dapat dilakukan. Penggunaan endoskopi fleksibel (sigmoideskopi) dapat lebih jelas dalam melihat kompleks hemoroidale namun hal ini akan meningkatkan biaya dan resiko nyeri pada saat memasukan alat tersebut (Ganz,2013).

Gambar 3.11 RBL Tanpa Anoskop & Sigmodeiskop

Prinsipnya adalah jaringan hemoroid (1-2 cm diatas linea dentate) ditangkap, kemudian ditarik masuk kedalam tabung ligator, lalu satu atau dua buah karet gelang dimasukan kedalam kompleks hemoroid tersebut secara rapat pada bagian pangkalnya. Setelah 7-10 hari, mukosa jaringan yang berlebih bersmaan dengan gelang karet akan terlepas dengan sendirinya, dan meningalkan bekas luka yang mencegah terjadinya prolaps berlanjut dan perdarahan pada jaringan yang tertinggal. Jika gelang karet diletakan pada zona transisional atau di bawahnya maka akan timbul nyeri yang sangat hebat, hal ini terjadi karena daerah tersebut mengandung mukosa dan kulit yang kaya akan inervasi. Jika hal ini terjadi sebaiknya, gelang karet dilepaskan sesegara mungkin (Doherty, 2010) (Townsend,2008). Nyeri yang timbul pasca ligasi dengan gelang karet dapat dikurangi dengan menggunakan rendam duduk dan juga penggunaan analgesic (Ganz,2013).

Gambar 3.12 Prosedur RBLLigasi dengan benang karet dapat dilakukan di klinik tanpa harus menggunakan anestesi dengan cara menggunakan anoskopi dan ligator. Dengan aturan satu tempat hanya boleh dilakukan sekali dan tidak tidak boleh berulang (Townsend,2008). Pada umumnya hanya satu atau dua quadarant yang dapat di lakukan ligasi dalam sekali tindakan (Bullard, 2010). Seringkali pada satu kali terapi biasanya hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 sampai 4 minggu (Sjamsuhidajat,2007).Teknik asli yang dikemukakan Barron menyatakan bahwa satu ligasi dalam setiap kali tindakan akan mengurangi kejadian nyeri dan beberapa komplikasi pada periode pasca ligasi. Namun ligasi lebih dari satu kompleks hemoroid dalam sekali tindakan seringkali digunakan pada praktek keseharian. Pada penelitian memang menunjukan pengunaan ligasi multiple akan meningkatkan kejadian nyeri, penggunaan analgesic, retensio urin, gejala vasovagal, pembengkakan dan edema (Ganz,2013).Seperti halnya jumlah ligasi yang dilakukan dalam sekali tindakan, mengenai dalamnya ligasipun masi diperdebatkan. Tidak ada penelitian eksat yang menunjukan seberapa dalam jaringan harus ligasi dalam berbagai prosedur. Namun yang paling sering diketahui adalah pada dasar dari kompleks hemoroid tersebut. Hal ini sangat sulit ditentukan karena bisa saja daerah tersebut sangatlah luas (Ganz,2013). Pada prinsipnya RBL menyebabkan reaksi inflamasi yang membantu memperbaiki mukosa yang longar ke lapisan otot anorektal yang mendasarinya dengan menyebabkan nekrosis iskemik pada jaringan yang yang diligasi (baik mukosa maupun submukosa) dari pada menyebabkan nekrosis yang menyeluruh pada seluruh bantalan hemoroid. Tidak diketahui seberapa banyak jaringan yang diperlukan untuk mencapai hal tersebut. Selain itu, ligasi lapisan otot yang lebih dalam secara signifikan dapat menyebabkan nyeri pasca ligasi. Nyeri yang timbul berasal dari jaringan otot yang mengalami iskemik dan bila nyeri muncul secara cepat saat dilakukan ligasi perlu dipertimbangkan adanya muskulus yang ikut terikat. Suatu ligasi harusnya bersifat mobile jika tidak ada otot yang ikut terikat dan menjadi terfiksir bila otot ikut terligasi (Ganz,2013).Komplikasi pada prosedur ini meliputi : retensi urin, perdarahan dan infeksi. Retensi urin biasanya terjadi pada 1% pasien dan biasanya terjadi bila ligasi scara tidak sengaja mengenai spingter internus. Perdarahan mungkin terjadi dalam kurun waktu 7-10 hari pasca ligasi, atau pada saat jaringan hemoroid yang mengalami nekrosis terlepas. (Bullard, 2010). Komplikasi yang serius namun jarang sekali terjadi adalah terjadinya Necrotizing pelvic sepsis. Hal ini ditandai dengan tiga gejala utama yaitu : nyeri yang amat sangat, demam dan retensi urin (Bullard, 2010; Thornton, 2014). Biasanya hal ini terjadi 1-2 minggu pasca ligasi, dan sering kali pada pasien dengan gangguan imunologi. Tidak jarang hal ini dapat berujung pada kematian. Sehingga pasien perlu diedukasi mengenai hal ini, sehingga bila terjadi segera bisa di bawa ke UGD terdekat (Townsend,2008). Penatalaksanaanya adalah dengan menggunakan antibiotic IV, pelepasan band, debridement pada jaringan yang mengalami nekrosis dan observasi. Pasien disarankan untuk menghindari penggunaan NSAID dan aspirin dalam 10 hari pasca ligasi (Doherty, 2010).Karena perdarahan dan sepsis merupakan resiku yang sering kali terjadi pada prosedur ini maka pencegahanya dapat diberikan antibiotic profilaksis pada pasien yang beresiko dan menghindari penggunaan obat yang memilik efek anticoagulant seperti aspilet (Townsend,2008).3.8.2.2. SkelroterapiSkleroterapi sudah diketahui sejak satu abad silam dan penggunaanya biasanya untuk hemoroid interna derajat 1 dan 2 saja. Prinsipnya dengan menginjeksi (1-3 ml) satu dari beberapa sklerosant (5-phenol in olive oil, sodium morrhuate, atau quinine urea) kedalam ruang submukosa hemoroid. Jaringan lunak akan bereaksi menyebabkan terjadinya thrombosis pembuluh darah, sklerosis jaringan penyangga dan refiksasi dari mukosa yang mengalami prolaps ke dinding jaringan otot rectal diatasnya (Ganz,2013; Bullard, 2010; Thornton, 2014).Penyuntikan dilakukan disebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anuskop. Penyuntikan pada tempat yang tepat tidak akan menimbulkan rasa nyeri (Sjamsuhidajat,2007).

Gambar 3.13 Skleroterapi

Beberapa komplikasi skleroterapi meliputi : nyeri (12%-17%), retensi urin, abses dan impotensi; namun komplikasi yang serius jarang sekali ditemukan. Angka kekambuhan pada prosedur ini cukup tinggi mencapai 30 %. (Ganz,2013; Thornton, 2014). Dalamnya injeksi sklerosant sangatlah penting untuk diketahui. Injeksi yang terlalu dalam mempengaruhi persarafan parasimpatis yang akan berakibat pada impotensi. Pada hemoroid dengan area yang cukup besar, bagain proksimal hemoroid adalah struktur genitourinary, maka injeksi pada hemoroid yang bertempat di anterior kanan harus dihindari dan diganti dengan teknik lain seperti RBL (Ganz,2013).

3.8.2.3. Koagulasi (Inframerah laser, bipolar)Metode ini sangat efektif untuk menerapi hemoroid dalam ukuran kecil. Koagulasi dilakukan dengan menggunakan sinar infra merah atau laser. Prinsip dari terapi ini adalah mengadakan pemanasan pada jaringan hemoroid sehingga jaringan hemoroid mengeras dan mengkerut dan secara perlahan-lahan akan lenyap (Townsend,2008). Koagulasi dengan laser lebih mahal dan keuntunganya tidak melebihi dari metode yang lain. Operator juga diwajibkan mengontrol laser untuk mencegah terjadinya perdarahan (Thornton, 2014).

3.8.2.4. Cryotherapi (cryosurgery)Cryotherapy adalah suatu metode dengan aplikasi suhu yang sangat rendah untuk menghilangkan hemoroid. Cryotherapy ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Bahan yang dipakai untuk cryotherapy ini adalah nitrogen cair, karbon dioksida, ataupun argon (Sjamsuhidajat,2007)

3.8.2.5. Lords DilatationDilatasi anus yang dilakukan dalam anestesi dmaksudkan untuk memutus jaringan ikat yang diduga menyebabkan obstruksi jalan ke luar anus atau spasme yang merupakan faktor penting dalam pembentukan hemoroid (Sjamsuhidajat,2007). Dilatasi dari Lord, dengan melebarkan canalis analis secara manual dibawah pengaruh anestesi jarang dilakukan di Amerika Serikat dan oleh beberapa dokter bedah kolorektal. Hal ini terjadi karena dapat menyebabkan gangguan pada mekanisme spingter ani (Thornton, 2014).

3.8.3. Pembedahan3.8.3.1. HemoroidektomiTerapi pembedahan hemoroidektomi merupakan terapi yang paling efektif untuk semua jenis hemoroid dan terutama dengan indikasi seperti berikut (Thornton, 2014):a. Terapi konservatif dan non bedah gagal. (perdarahan yang menetap dan gejala yang menahun)b. Hemoroid derajat 3 dan 4 dengan gejala yang berat.c. Adanya kondisi yang dapat menyebabkan kontaminasi anorektal (seperti : fisura atau fistula ani, riwayat hemoroid eksternal dengan thrombus berulang)d. Keinginan pasien.Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak menggangu sfingter anus (Sjamsuhidajat,2007).Beberapa prosedur pembedahan dapat digunakan untuk mengobati hemoroid dengan gejala. Semuanya berdasarkan prinsip untuk mengurangi aliran darah yang menuju ke pleksus hemoroidalis dan membuang mukosa dan jaringan anorektum yang berlebih (Bullard, 2010).a. Closed HemorrhoidectomyOleh Ferguson, teknik ini berkembang pada tahun 1952 di Amerika serikat. Sekarang ini, seperti halnya terapi pembedahan pada penderita hemoroid, teknik ini juga dapat dilakukan pada pasien yang rawat jalan (jam berada di RS sekitar : 23 jam atau kurang). Kesuksbesan bergantung dari dokter bedah, anastesiologis dan keinginan pasien yang kuat. Anastesi yang digunakan dapat berupa anastesi general, caudal ataupun spinal. Lokal anastesi juga sering dilakuakan, caranya dengan submukosa anus diinflitrasikan dengan obat anastesi lokal yang dikombinasikan dengan epinefrin dosis rendah. Tenik ini dapat meminimalisasikan perdarahan namun tidak mempengaruhi tekanan darah maupun nadi pasien, dan juga dapat membentuk bidang antara pleksus hemoroid dengan spingter internus, hal ini akan membuat eksisi pembedahan menajdi lebih mudah dilakukan (Kaidar-Person,2007).Hemoroidektomi fegurson konvensional dilakukan dengan menggunakan scalpel, gunting, maupun elktrocauter dengan posisi pasien pronasi atau litotomi. Canalis analis diperiksa dan speculum dimasukan. Kompleks hemoroid dan mukosa berlebih yang berhubungan, diidentifikasi dan dieksisi menggunakan insisi elips yang diawali dari bagian distal dekat dengan canalis analis menuju ke proksimal mendekati ke cincin anorektal. Sangat susah dalam mengindetifikasi serabut spingter internus dan hati-hati pada saat melakukan deseksi agar terhindar dari cidera sfingter. Apex pleksus hemoroidalis kemudian dilagsi dan hemoroid dipotong. Luka kemudian ditutup dengan menggunakan benang yang dapat diserap; bagaimanapun juga harus diingat untuk menghindari reseksi yang terlalu luas dari kulit perianal agar tidak terjadi stenosis anus pasca operasi (Bullard, 2010).

Gambar 3.14 Prosedur Closed Hemoroidektomi

b. Open HemorrhoidectomyTeknik ini pertama kali ditemukan sejak 2 abad yang lalu, teknik ini menjadi popular di Inggris oleh Milligan and Morgan pada tahun 1927 dan masih sering digunakan secara luas di Eropa. Pada prosedur ini jaringan hemoroid dan pembuluhdarah di eksisi dengan cara yang sama seperti prosedur Ferguson, termasuk didalamnya adalah penjahitan pada pedikel hemoroid, hanya saja insisi dibiarkan terbuka (Kaidar-Person,2007).

Gambar 3.15 Prosedur Closed Hemoroidektomi

c. Whitehead HemorrhoidectomyTeknik pembedahan ini melibatkan eksisi secara melingkar dari Kompleks hemoroid yang berada tepat diatas linea dentate. Setelah dilakukan eksisi, mukosa rektum kemudian ditarik dan dijahit pada linea dentate. Beberapa ahli bedah masih menggunakan teknik ini, namun sebagian besar telah meninggalkanya karena ada resiko terjadinya ektropion (Bullard, 2010).

3.8.3.2. Stapled HemorrhoidoplexyTeknik ini memiliki banyak nama lain seperti : mechanical hemorrhoidectomy with a circular stapler, procedure for prolapsed and hemorrhoid (PPH), stapled anopexy dan lain sebagainya. Namun terminology PPH dan hemorrhoidopexy adalah yang paling tepat dalam mendeskripsikan teknik ini (Kaidar-Person,2007).PPH pertama kali dikemukakan pada tahun 1997-1998 dan sangat menarik perhatian. Prosedur ini sering digunakan untuk mengobati pasien hemoroid interna yang tidak membaik dengan terapi konservatif maupun non bedah. PPH dianjurkan pada pasien dengan hemoroid internal yang luas dan komponen eksternal yang minimal. Prosedur ini dapat dilakukan pada klinik dokter dengan hanya menggunakan anestesi lokal. (Doherty, 2010). Setelah diperkanalkan teknik pada tahun 1995 oleh Longo, beberapa laporan dari asia dan eropa mendokumentasikan bahwa operasi ini menggunakan waktu yang relative singkat, nyeri pasca operasi juga minimal, penyembuhan lebih cepat dan sesegera mungkin pasien dapat kembali beraktivitas (Kaidar-Person,2007).Teknik ini mengunakan suatu alat stapler yang berbentuk sirkuler dengan fungsi untuk mendevaskularisasi jaringan hemoroid, mengurangi prolaps mukosa dan mlakukan anopexy (Doherty, 2010). Idenya, karena bantalan hemoroid merupakan jaringan normal yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan, pada hermoroid derajat III dan IV tidak dilakukan hemoroidektomi, tetapi cukup dengan menarik mukosa dan jaringan submukosa rektum kearah distal ke atas (arah aboral) dengan menggunakan sejenis stapler, sehingga hemoroid akan kembali ke posisi semula yang normal (Sjamsuhidajat,2007).Selama prosedur berlangsung, stapler yang didesain khusus berbentuk sirkular digunakan bersamaan dengan stapler yang lebih kecil. Tekniknya mencakup menempatkan jahitan pada daerah mukosa dan submukosa secara sirkumsial, dengan letak rata-rata 3-4 cm diatas linea dentate. Stapler diletakan perlahan dekat disekitar bantalan hemoroid. Dengan hati-hati diambil untuk untuk menarik kelebihan jaringan pada hemoroid interna. Ketika stapler ditembakan, reseksi dari jaringan berlebih dan penempatan stapler sirkuler diatas linea dentate kan menyebabkan terjadinya reseksi dari jaringan hemoroid interna yang berlebih, peksi dari jaringan hemoroid yang tersisa dan penghentian aliran darah dari atas (Thornton, 2014).

Gambar 3.16 Prosedur PPH

3.9. PrognosisPrognosis terhadap kekambuhan hemoroid sangat bergantung pada perubahan pola defikasi pasien. Meningkatkan asupan tinggi serat, mengurangi makanan yang menyebabkan konstipasi, mengurangi latihan fisik berlebih, dan duduk lama saat buang air besar dapat menghindari dari kekambuhan gejala. Hal ini berlaku pada semua pasien baik yang menjalani terapi konservatif, non bedah maupun pembedahan (Doherty, 2010).Dengan penanganan yang baik hemoroidektomi dapat memberikan angka kekambuhan hanya 2-5%, dan dengan terapi non bedah seperti RBL, angka kekambuhanya mencapai 30-50% dalam jangka waktu 10 tahun (Thornton, 2014).

Daftar Pustaka

1. Bullard,KM. Schwartzs Principles of Surgery 9th Edition. Colon, Rektum, and Anus. USA: McGraw-Hill Companies.2010

2. Doherty GM, Way LW. Current Surgical Diagnosis & Treatment 13th Edition. USA: McGraw-Hill Companies.2010.

3. Ganz RA. The Evaluation and Treatment of Hemorrhoids: A Guide for Gastroenterologist. Minesota : Clinical Gastroenterology and hepatology. 2013

4. Hartanto H. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran ECG. 2006

5. Kaidar-Person, O., Person, B., and Wexner, S.D., Hemorrhoidal Disease: A Comprehensive Review. J. at American College of Surgeons. New York : 2007. hal: 102-114

6. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi.3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG. 2007. hal 788-792

7. Snell RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 6.Jakarta : ECG, 2006

8. Thornton SC, Haemorrhoids [Internet]. 2014 [Updated: Sep 12, 2012]; [cited 2014 May 6]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/775407-overview#a0156.

9. Tortora GJ, Derrikson BH. Principles of Anatomy and Physiology 12th edition. New York: John Wiley & Son,Inc. 2009

10. Townsend, C.M, et al. Sabiston textbook of surgery 17th edition. 2008. Canada : Saunder.

11. Yuwono, Hendro S. Ilmu Bedah Vaskular. 2010, Bandung : PT Retika Aditama

10