Refrat Hemoroid Fix

54
BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1. Pendahuluan Hemoroid Hemoroid adalah jaringan normal yang terdapat pada semua orang, yang terdiri atas pleksus arteri-vena, berfungsi sebagai katup di dalam saluran anus untuk membantu sistem sfingter anus, mencegah inkontinensia flatus dan cairan. Sedangkan dari kamus kedokteran dorland, hemoroid didefinisikan sebagai dilatasi varikosus vena pleksus hemoroidalis inferior atau superior, akibat dari tekanan vena yang presisten. Kekeliruan sering kali timbul karena istilah hemoroid dapat ditujukan baik untuk struktur anatomis yang normal maupun keadaan penyakit yang sifatnya patologis (Thornton 2012, Hartanto 2006 dan Sjamsuhidajat, 2007). Di seluruh dunia, prevalensi hemroid diperkirakan mencapai 4,4 % dari total populasi. Di Amerika Serikat, sepertiga dari 10 juta orang dengan hemoroid mencarai pengobatan medis, yang mengakibatkan 1,5 juta resep terkait hemoroid diberikan. Jumlah penderita hemoroid yang menjalani perawatan rumah sakit di AS terus menurun. Puncak terbanyak 117/100.000 orang menderita hemoroid pada tahun 1974; rasio ini menurun menjadi 37/100.000 orang pada tahun 1987. Pasien menjalani rawat jalan juga terus menurun (Thornton, 2012). 10

description

hemmorhoid interna externa

Transcript of Refrat Hemoroid Fix

Page 1: Refrat Hemoroid Fix

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Pendahuluan Hemoroid

Hemoroid adalah jaringan normal yang terdapat pada semua orang, yang

terdiri atas pleksus arteri-vena, berfungsi sebagai katup di dalam saluran anus

untuk membantu sistem sfingter anus, mencegah inkontinensia flatus dan cairan.

Sedangkan dari kamus kedokteran dorland, hemoroid didefinisikan sebagai

dilatasi varikosus vena pleksus hemoroidalis inferior atau superior, akibat dari

tekanan vena yang presisten. Kekeliruan sering kali timbul karena istilah

hemoroid dapat ditujukan baik untuk struktur anatomis yang normal maupun

keadaan penyakit yang sifatnya patologis (Thornton 2012, Hartanto 2006 dan

Sjamsuhidajat, 2007).

Di seluruh dunia, prevalensi hemroid diperkirakan mencapai 4,4 % dari total

populasi. Di Amerika Serikat, sepertiga dari 10 juta orang dengan hemoroid

mencarai pengobatan medis, yang mengakibatkan 1,5 juta resep terkait

hemoroid diberikan. Jumlah penderita hemoroid yang menjalani perawatan

rumah sakit di AS terus menurun. Puncak terbanyak 117/100.000 orang

menderita hemoroid pada tahun 1974; rasio ini menurun menjadi 37/100.000

orang pada tahun 1987. Pasien menjalani rawat jalan juga terus menurun

(Thornton, 2012).

Pasien hemoroid sering dijumpai pada orang kulit putih, dengan status

sosioekonomi tinggi dan dari daerah pedesaan. Hubungan dengan predeleksi

jenis kelamin tidak diketahui pasti, namun laki-laki lebih banyak mencari

pengobatan. Bagaimanapun juga, kehamilan menyebabkan ganguan fisiologis

yang menyebabkan seorang wanita dapat menderita hemoroid. Sejalan dengan

besarnya uterus yang hamil, hal ini menyebabkan tekanan pada vena cava

inferior, menyebabkan penurunan aliran darah balik vena dan pelebaran distal.

(Thornton, 2012)

10

Page 2: Refrat Hemoroid Fix

3.2. Anorektum

3.2.1. Anatomi

Rektum berasal dari endoderm, merupakan komponen dorsal

kloaka, yang dibatasi oleh septum anorektum. Anus merupakan invaginasi

jaringan ektoderm. Anorektum berkembang dari pengabungan antara

rektum dan anus yang terbentuk pada minggu ke 8. Linea dentata

merupakan tanda pengabungan dan peralihan dari jaringan endodermal

dan ektodermal. Linea dentata dikelilingi oleh lipatan mukosa longitudinal

yang disebut Column of Morgagni, yang pada ujung distalnya merupakan

tempat kripta anus bermuara (Doherty, 2010 dan Bullard, 2010).

Rektum memiliki panjang kurang lebih 12 – 15 sentimeter. Tiga

lipatan submukosa yang berbeda, katub dari Houston meluas ke arah

lumen rektum. Pada sisi posterior, fasia presakral memisahkan rectum

dari plexus vena presakral dan nervus pelvika. Pada S4, fasia rektosacral

(Fasia Waldeyer’s) meluas kearah depan dan bawah dan kemudian akan

melekat pada fasia propia di peralihan anorektum. Disisi anterior, fasia

Denonvillers memisahkan rectum dengan prostat dan vesikulus eminalis

pada laki-laki dan vagina pada perempuan. Ligamentum lateralis

menyangga bagian bawah rectum (Bullard, 2010).

Secara anatomis anus dimulai pada linea dentate yang merupakan

peralihan antara mukosa colorectal dengan mukosa anus, dan berakir

pada lubang anus yang merupakan peralihan dari mukosa anus denga

kulit perianal. Anus memiliki mekanisme katub, teridri atas internal dan

eksternal katub. Katub interna dibentuk oleh sambungan muskulus yang

sirkuler dari rektum. Ini adalah muskulus yang involunter dan biasanya

berkonstraksi pada saat istirahhhat. Sedangkan katub eksternal teridiri

dari otot bergaris yang volunter. (Bullard, 2010).

11

Page 3: Refrat Hemoroid Fix

Gambar 3.1 Anatomi Anorektal

3.2.2. Vaskularisasi

Arteri rektum superior berawal dari cabang terakir arteri

mesenterika inferior dan memberi makan rectum bagian atas. Arteri

rectum mediana berawal dari iliaka interna; keberadaan dan ukuran arteri

ini sangat bervariasi. Arteri rectum inferior berawal dari arteri pudendalis

interna yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna. Banyaknya

jaringan kolateral yang menghubungkan arteriol terminal dari setiap arteri,

memungkinkan rektum relative resisten terhadap iskemik (Doherty, 2010).

12

Page 4: Refrat Hemoroid Fix

Gambar 3.2 Arteri Anorektal

Aliran vena anorektum melalui vena rectum superior, mediana dan

inferior mengalirkan darah menuju system portan dan sistemik. Aliran

vena rektum sejajar dengan arterinya. Vena rectum superior mengalirkan

darah ke system porta melalui vena mesenterika inferior. Vena rectum

superior Vena rectum mediana mengalirkan darah ke vena iliaka interna.

Vena rectum inferior mengalirkan darah ke vena pudendalis interna dan

menuju ke vena iliaka interna (Doherty, 2010 dan Bullard, 2010).

Plexus Hemoroidalis adalah suatu anyaman pembuluh darah yang

terletak dibawah mukosa kanalis ani. Plexus hemoroidalis dibagi menjadi

dua yaitu pleksus hemoroid internus dan eksternus. Kedua pleksus

hemoroid, internus dan eksternus saling berhubungan secara longgar dan

merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rektum

sebelah bawah dan anus .Plexsus hemoroid interna mengalirkan darah ke

vena hemoroidalis superior selanjutnya ke vena porta melalui vena

mesenterika dan vena rektalis superior. Sedangkan darah dari plexus

13

Page 5: Refrat Hemoroid Fix

hemoroidalis eksterna mengalirkan darah ke vena cava inferior melalui

vena iliaka interna dan vena rektalis inferior (Bullard, 2010 dan

Sjamsuhidajat, 2007).

Gambar 3.3 Vaskularisasi Anorektal

3.2.3. Aliran Limfatik

Aliran limfatik rectum sebelah atas dan tengah menuju ke nodus

mesenterika inferior. Cairan limfa dari rektum sebelah bawah juga

mengalir ke sistem mesenterika inferior atau ke dalam sistem sepanjang

arteri rektalis inferior dan media, posterior sepanjang arteri sakralis media,

dan anterior melalui saluran di septum rektovaginal atau retrovesical.

Cairan Ini akan mengalir ke kelenjar limfa iliaka dan akhirnya ke nodus

periaortikus. Aliran limfatik dari anus di atas linea dentata mengalir melalui

14

Page 6: Refrat Hemoroid Fix

sistim limfatik rektum superior menuju kelenjar limfa nodus mesenterika

inferior dan lateral menuju nodus iliaka interna (Doherty, 2010).

3.2.4. Inervasi

Inervasi rektum melalui system simpatik dan parasimpatik. Saraf

simpatik berasal dari saraf lumbalis (L1-L3), dari pleksus mesenterika

inferior berjalan menuju pleksus hipogastrica superior dan turun sejalan

dengan nervus hipogastrica yang menuju ke pleksus pelvikum. Saraf

paramsipatik berasal dari akar saraf sakral kedua, ketiga dan keempat

dan akan bergabung dengan saraf hipogastrik anterior dan lateral

membentuk pleksus pelvikum. Serat simpatis dan parasimpatis melewati

pleksus pelvikum dan periprostatikum menuju rektum dan sfingter ani

internus maupun prostat, kandung kemih dan penis. Kerusakan pada

saraf ini dapat menyebabkan impotensi, dinfungsi kandung kemih dan

hilangnya mekanisme defikasi (Doherty, 2010).

3.3. Etiologi dan Patogenesis Hemoroid

3.3.1. Etiologi

Jaringan hemoroid biasanya menimbulkan gejala bila terjadi

pembengkakak, inflamasi, thrombosis atau prolaps. Kebanyakan gejala

yang muncul timbul dari pelebaran pleksus hemoroid internus. Beberapa

penyebab hemoroid sebagai berikut (Thronton, 2012) :

a. Berkurangya aliran balik vena.

b. Mengejan dan Konstipasi.

c. Kehamilan

d. Varises anorektum

e. Hipertensi portal.

f. Faktor resiko lain :

a. Terlalu banyak duduk.

b. Genetik

c. Sosioekonomi tinggi.

15

Page 7: Refrat Hemoroid Fix

d. Diare kronis.

e. Ca Colon

f. Penyakit hepar

g. Obesitas

h. Injuri tulang belakang

i. Pembedahan rektum

j. Episiotomi

k. Analsex

l. Inflamatory bowel disease

m. Dll.

3.3.2. Patogenesis

Terdapat ada beberapa teori dan mekanisme menerangkan

pembentukan hemoroid yang telah dikemukakan (Yuwono, 2010):

a) Teori Mekanik

Ligamentum suspensorium dan ligamentum Parks adalah

jaringan muskulo-fibro-elastika yang merupakan jaringan ikat

(supporting tissue) yang menahan hemorhoid interna di tempatnya

cenderung mengalami degenerasi dengan bertambahnya usia. Proses

degenerasi telah dimulai sejak usia dekade ke -3 sehingga jaringan

penahan tersebut tidak lagi kuat berpancang pada lapisan dalam

terutama pada otot sphingter interna dan otot-otot submukosa.

Kelemahan tersebut mengakibatkan mobilitas hemoroid ketika terjadi

peningkatan intra rektal, misalnya dalam keadaan mengejan pada

gangguan konstipasi. Pada puncaknya dapat terjadi ruptur ligamentum

suspensorium dan ligamentum Parks sehingga hemorhoid interna

mengalami prolap, keadaan ini yang memudahkan terjadinya dilatasi

vena sehingga ukuran hemorhoid membesar. Selanjutnya setelah

terjadi dilatasi dan motilasi, timbul kerapuhan dinding mukosa yang

melapisi hemorhoid interna, sehingga akibat tindakan mengejan dan

bergeseran dengan permukaan feses akan memudahkan terjadinya

16

Page 8: Refrat Hemoroid Fix

perdarahan. Kecenderungan genetik yang mendasari kelemahan

ligamentum suspensorium dan ligamentum Park’s menerangkan

tingginya angka kejadian hemorhoid pada keluarga penderita.

b) Teori Hemodinamik

Struktur vena dan arteri di dalam hemorhoid saling

berhubungan (hubungan arteriol-venosa) dan tanpa memiliki katup.

Peninggian tekanan intra abdomen oleh karena kebiasaan mengejan

yang terlalu kuat ketika buang air besar, yang terjadi pada keadaan

konstipasi, kehamilan, feses yang tersisa dan melekat (fecolith) dalam

ampula recti, dan kegagalan relaksasi muskulus stingfer interna

setelah defekasi, akan menyebabkan hambatan drainase aliran vena

(gangguan venous return). Keadaan tersebut menimbulkan dilatasi

bantalan karena terisi darah dan dinding yang meregang menjadi

menipis. Feses keras yang melalui bantalan vaskuler yang melebar

dapat menyebabkan bantalan tersebut robek dan mengeluarkan darah

merah terang yang menetes di atas masa feses yang telah lebih

dahulu keluar. Peningkatkan aliran darah dalam perut yang terjadi

segera setelah makan dapat menyebabkan dilatasi hemoroid interna

(dilatasi post prandial), yaitu karena terdapat hubungan antara vena

porta dengan plexus hemorhoidalis.

c) Faktor fungsi spingter yang mengalami peninggian tekanan walaupun

sedang istirahat (tidak sedang defekasi). Abnormalitas fungsi sfingter

dibuktikan pada pemeriksaan manometri anorektal penderita penyakit

hemoroid bila dibandingkan dengan tekanan istirahat anorektal

kelompok control.

3.4. Klasifikasi

3.4.1. Hemoroid Interna

Hemoroid interna adalah pleksus vena hemoroidalis superior diatas

garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid ini merupakan

bantalan vascular didalam jaringan submukosa pada rektum sebelah

17

Page 9: Refrat Hemoroid Fix

bawah. Hemoroid sering dijumpai pada tiga posisi primer, yaitu kanan

depan, kanan belakang dan kiri lateral. Cabang vena yang terletak pada

columna analis pada posisi jam 3, 7, 11 bila dilihat dalam posisi litotomi

merupakan tempat vena paling mudah mengalami pelebaran (varicosi).

Hemoroid yang kecil terdapat diantara ketiga letak primer tersebut

(Sjamsuhidajat, 2007 dan Sneel, 2006).

Gambar 3.4 Tiga Posisi Primer Hemoroid

Karena hemoroid ini terjadi pada setengah bagian atas canalis

analis, tempat tunika mukosa dipersarafi oleh saraf aferen otonom, maka

hemoroid tidak peka terhadap nyeri dan hanya peka terhadap regangan.

Keadaan ini dapat menejlaskan mengapa hemoroid interna yang besar

lebih menimbulkan rasa sakit/tidak enak dibandingkan dari rasa nyeri

yang akut (Snel, 2006).

Hemoroid interna dikelompokan dalam empat derajat

(Tronton,2012) :

a) Derajat I : Hemoroid menyebabkan perdarahan merah segar tanpa

nyeri pada waktu defikasi. Pada stadium ini tidak terjadi prolaps dan

pada pemeriksaan anoskopi terlihat hemoroid yang membesar

menonjol kedalam lumen.

18

Page 10: Refrat Hemoroid Fix

b) Derajat II : Hemoroid menonjol melalui kanalis analis pada saat

mengedan ringan tetapi dapat masuk kembali dengan secara spontan.

c) Derajat III : Hemoroid menonjol saat mengedan dan harus didorong

kembali sesudah defikasi.

d) Derajat IV : Hemoroid ini merupakan hemoroid yang menonjol ke luar

dan tidak dapat didorong masuk kembali.

Gambar 3.5 Grade Hemoroid Interna

19

Page 11: Refrat Hemoroid Fix

3.4.2. Hemoroid Eksterna

Hemoroid eksterna adalah pelebaran pembuluh vena dari cabang-

cabang vena rectalis (hemorrhoidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke

lateral dari pinggir anus. Hemoroid ini diliputi oleh kulit dan umumnya

disebabkan dengan hemoroid interna yang sudah ada.

Hemoroid eksterna diliputi oleh tunica mucosa setengah bagian

bawah canalis analis atau kulit, dan dipersarafi oleh nervus rectalis

inferior. Hemoroid eksterna peka terhadap nyeri, suhu, raba dan tekanan

sehingga hemoroid interna cenderung lebih sakit. Trombosis hemoroid

eksterna bisa terjadi. Penyebabnya tidak diketahui, walaupun batuk dan

mengedan dapat meningkatkan pelebaran hemoroid yang diikuti oleh

statis. Adanya pembengkakan kecil yang mendadak dan nyeri pada

pinggir anus dapat dikenali dengan segera oleh pasien (Snell, 2006)

\

Gambar 3.6 Hemoroid eksterna dan interna

3.5. Diagnosa

a. Anamnesa (Thornton, 2014)

Pasien dengan keluhan gejala anorektal sering kali diasumsikan dengan

hemoroid. Penting untuk diketahui apakah seorang pasien mengeluhkan

gejala anorektal yang disebabkan oleh hemoroid, atau yang disebabkan oleh

penyakit lainya ataupun merupakan gabungan dari keduanya (Ganz,2013).

20

Page 12: Refrat Hemoroid Fix

Gejala hemoroid yang paling sering dijumpai meliputi : perdarahan

perektal, nyeri, pruritus dan prolaps. Anamnesa yang menyeluruh mencakup

onset dan durasi dari setiap gejala yang muncul harus ditanyakan. Untuk

melengkapi hal itu : karakteritas nyeri, perdarahan, protusi atau perubahan

dari pola pencernaan, begitu pula status koagulasi dan status imunologi

pasien (Thornton, 2014).

Riwayat keluarga terhadap penyakit hemoroid, pola makan, riwayat

konstipasi maupun diare, riwayat pekerjaan yang terlalu banyak duduk

maupun mengangkat barang-barang yang berat sangatlah berhubungan dan

penting untuk diketahui (Thornton, 2014).

b. Tanda dan Gejala

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada

hubunganya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat

jarang sekali ada hubunganya dengan hemoroid interna dan hanya timbul

pada hemoroid eksterna yang mengalami thrombosis.

a) Hemoroid Interna

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna

akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berawarna merah

segar dan tidak bercampur feces, dapat hanya berupa garis pada feses

atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes

atau mewarnai toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah

yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam.

Pendarahan luas dan intensif di pleksus hemoroidalis menyebabkan

darah di vena tetap merupakan “darah arteri” (Sjamsuhidajat,2007).

Seorang dokter harus mengetahui jumlah, warna, dan waktu

keluarnya darah dari anus. Darah yang berwarna lebih gelap dan atau

bercampur dengan feces lebih dicurigai sebabnya berasal dari proksimal.

Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat menyebabkan anemia

berat. (Thornton, 2014)

Hemoroid yang membesar secara perlahan akirnya dapat menonjol

ke luar dan menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya

21

Page 13: Refrat Hemoroid Fix

terjadi sewaktu defikasi dan disusul oleh reduksi spontan sesudah selesai

defikasi. Pada stadium lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong

kembali setelah defikasi agar masuk kedalam anus. Akhirnya hemoroid

dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan

tidak dapat didorong masuk lagi (Sjamsuhidajat,2007).

Keluarnya mukus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam

merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit

perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus

dan ini disebabkan oleh kelembapan yang terus menerus dan rangsangan

mukus. Nyeri hanya timbul bila terdapat thrombosis yang luas dan uedem

dan radang (Sjamsuhidajat,2007).

Gambar 3.7 Linea dentata

b) Hemoroid Eksterna

Pasien dengan hemoroid eksterna yang mengalami thrombus akan

mengeluhkan suatu masa akut yang sangat nyeri pada daerah sekitar

dubur. Nyeri pada hemoroid lazimnya hanya muncul bersamaan dengan

pembentukan thrombus akut. Nyeri ini memuncak pada 48-72 jam dan

menjadi berkurang pada hari ke 4 setelah thrombus terbentuk (Thornton,

2014).

22

Page 14: Refrat Hemoroid Fix

Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut

misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengedan atau

partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian

menjadi thrombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada

semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada atau tidaknya hemoroid

interna. Kadang terdapat lebih dari satu thrombus.

Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit

kanalis analis yang nyeri sekali, tegang, dan berwarna kebiruan,

berukuran mulai dari beberapa millimeter sampai 1-2 cm diameternya.

Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa

benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding venam meskipun biasanya

tidak lengkap sehingga masih terdapat lapisan tipis adventisia menutupi

darah yang membeku (Sjamsuhidajat,2007).

c. Pemeriksaan fisik

Inspeksi pada daerah perianal secara langsung dapat menggambarkan

kelainan eksternal yang nampak. Pemeriksaan dapat dilakukan baik dalam

posisi pasien pronasi ataupun dengan posisi “left lateral decubitus” (LLD),

namun pada umumnya posisi LLD lebih sering digunakan karena lebih

nyaman untuk pasien dan tidak terlalu mengintimidasi pasien dibandingkan

dengan posisi pronasi atau sering dikenal dengan prone jack-knife potition

(Ganz,2013)..

Apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian yang

menonjol keluar ini mengeluarkan mukus yang dapat dilihat apabila penderita

diminta mengedan. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna tidak

dapat diraba sebab tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya

tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan

karsinoma rektum (Sjamsuhidajat,2007).

Pemeriksaan colok dubur tampaknya sekarang menjadi “seni yang hilang”

bagi kebanyakan dokter, tetapi pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan

yang penting untuk mengevaluasi pasien dengan keluhan anorektal. Perlu

ditekankan bahwa evaluasi yang tepat mengenai anorektal dan strukturnya

23

Page 15: Refrat Hemoroid Fix

dapat memberikan informasi berguna dalam menentukan penatalaksanaan

pasien (Ganz,2013).

Dengan posisi LLD, pasien diminta untuk fleksi pada sendi lutut secara

maksimal sampai menyentuh dada. Pemberian anestesi (seperti salep

Benzokain 20% atau Lidokain 5 %) dapat mengurangi ketidak nyamanan

pasien pada saat pmeriksaan (Thornton, 2014).

Pemeriksaan colok dubur dilakukan untuk mengindentifikasi berbagai

penonjolan atau area yang mengalami ulserasi. Juga harus dinilai adanya

masa, keteganganya, secret yang mukoid maupun darah dan juga tonus

rectal. Karena hemoroid interna merupakan struktur bervaskuler yang halus,

maka tidak akan teraba kecuali ditemukan adanya thrombus (Thornton,

2014).

Secara lengkap yang perlu diperhatikan dalam mengevaluasi meliputi :

introitus analis, tanda peradangan, lesi pada kulit dan spingter anus,

keseluruhan hal ini dapat dievaluasi pada canalis analis. Beberapa pendapat

mengatakan kelainan-kelainan yang diperoleh pada pemeriksaan ini tidak

dinyatakan dengan posisi arah jam, melainkan lebih baik dengan

mengunakan kiri atau kanan dan antaerior atau posterior. Maka dari itu,

sebagai contoh : hemoroid arah kiri lateral adalah jam 3 bila di lihat dalam

posisi supinasi, jam 6 pada posisi LLD dan jam 9 pada posisi pronasi.

(Ganz,2013).

d. Pemeriksaan Tambahan

a) Anoskopi

Anoskopi adalah teknik yang paling akurat untuk memeriksa lubang

anus dan rekum bagian distal. Keberadaan dengan harganya yang

murah, pemeriksaan ini dapat dilakukan di tempat praktek dengan

aman dan jarang sekali membuat pasien merasa kurang nyaman

(Ganz,2013).

Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid

interna yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukan dan diputar

untuk mengamati keempat kuadran. Hemoroid interna terlihat sebagai

24

Page 16: Refrat Hemoroid Fix

struktur vascular yang menonjol kedalam lumen. Apabila penderita

diminta mengedan sedikit, ukuran hemoroid akan membesar dan

penonjolan atau prolaps akan lebih nyata (Sjamsuhidajat,2007).

Gambar 3.8 Hemoroid

*ket : (A) hemoroid eksternal dengan thrombus; (B) Hemoroid

Interna derajat 1; (C) Hemoroid interna derajat 2; (D) Hemoroid

interna derajat 3; (E) Hemoroid interna derajat 4;

25

Page 17: Refrat Hemoroid Fix

b) Proktosigmoidoskopi

Pemeriksaan ini dilakukan dengan posisi pasien pudle sign

(menungging). Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk

memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang

atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi (Sabiston, 2008)

Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa

kelainan bukan disebabkan oleh proses radang ataupun proses

keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemoroid merupakan

keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai

(Sjamsuhidajat,2007).

Gambar 3.9 Anoskop, protoskop, rectoskop

c) Pemeriksaan Feses

Feses harus diperiksa terhadap curiga adanya darah samar

(Sjamsuhidajat,2007).

d) Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan darah lengkap dapat berguna untuk mengetaui

adanya infeksi atau tidak. Anemia yang disebabkan perdarahan

hemoroid yang berulang sangat mungkin dapat ditemukan.

Pemeriksaan hematrokit dianjurkan untuk pasien dengan kecurigaan

adanya anemia (Thornton, 2014).

26

Page 18: Refrat Hemoroid Fix

Pemeriksaan status koagulasi juga dapat di lakukan bila pada

anamnesa dan pemeriksaan fisik dicurigai adnya koagulopati

(Thornton, 2014).

e) Kolonoskopi dan Barium Enema

Pemeriksaan ini dilakukan pada kasus-kasus dimana terjadi

perdarahan yang belum jelas penyebabnya berasal dari anus atau

tidak. Pada pemeriksaan ini tidak bermanfaat jika kelainan berada

pada bagian proksimal kolon maupun pada intestinum (Thornton,

2014).

Pemeriksaan ini dapat kita lakukan apabila tanda-tanda hemoroid

interna kurang jelas, penderita yang berusia lebih dari 40 tahun atau

penderita dengan resiko tinggi menderita Ca kolon, seperti adanya

riwayat keluarga (Sabiston,2008) (Doherty, 2010)

3.6. Diagnosa Banding

Perdarahan rektum yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna

juga terjadi pada karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, colitis ulserosa

dan penyakit lain yang tidak begitu sering terdapat di kolorktum. Pemeriksaan

sigmoidoskopi harus dilakukan, Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih

secara selektif bergantung pada keluhan dan gejala penderita

(Sjamsuhidajat,2007).

Perdarahan yang disertai dengan nyeri berhubungan dengan pergerakan

usus mungkin dapat terjadi juga pada ulkus rektum atau fisura anus. Prolaps

rektum juga harus di bedakan dari prolaps mukosa akibat dari hemoroid interna.

Pada hemoroid interna aman dilakukan elastic band ligation namun tidak pada

prolapsus rektum (Doherty 2010).

Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainya biasanya tidak sulit

dibedakan dari hemorid yang mengalami prolaps. Lapisan kulit luar yang lynak

akibat thrombosis hemoroid eksterna sebelumnya juga mudah sekali dikenali.

Adanya lipatan kulit sentinel pada garis tengah dorsal, yang disebut dengan

umbai kulit dapat menunjukan adanya fisura anus (Sjamsuhidajat,2007)

27

Page 19: Refrat Hemoroid Fix

3.7. Komplikasi / Penyulit

Sesekali hemoroid interna yang mengalami prolaps akan menjadi

ireponibel sehingga tak dapat terpulihkan karena konghesti yang mengakibatkan

oedem dan thrombosis. Keadaan yang agak jarang ini dapat berlanjut menjadi

thrombosis melingkar pada hemoroid interna dan hemoroid eksterna secara

bersamaan. Keadan ini menyebabkan nyeri hebat dan dapat berlanjut,

menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya. Emboli eptic dapat

terjadi melalui system portal dan dapat menyebabkan abses hati. Anemia dapat

terjadi karena perdarahan ringan yang lama (Sjamsuhidajat,2007).

Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi

portal dan apa bila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan akan

menyebabkan perdarahan yang sangat banyak (Sjamsuhidajat,2007).

Komplikasi hemoroid interna maupun eksterna adalah indikasi untuk

dilakukan terapi non-bedah maupun bedah. Komplikasi itu meliputi : nyeri,

perdarahan, nekrosis, sekresi mukus, maserasi dan yang paling jarang adalah

sepsis perianal (Doherty 2010).

3.8. Penatalaksanaan

Terapi pada pasien dengan hemoroid yang simtomatis sangatlah bervariasi.

Kesuksesan dalam menangani pasien tersebut dipengaruhi oleh 2 faktor :

a. Evaluasi pasien yang tepat secara menyeluruh mencakup segala pengaruh

yang dapat menyebabkan timbul gejala yang ada.

b. Perencanaan terapi yang baik untuk mengatasai hemoroid dan pengaruhnya.

Hemoroid internal memiliki beberapa gejala biasanya mencakup rasa gatal,

perdarahan, pembengakak dan prolapsus; jika gejala nyeri merupakan keluhan

yang nyata maka kecenderungan hal itu disebabkan karena adanya fisura

ataupun thrombosis pada hemoroid eksterna (Ganz,2013)

Secara garis besar terapi hemoroid dapat di bagi menjadi tiga kelompok

besar yaitu : terapi konservatif, terapi non bedah dan terapi pembedahan

(Ganz,2013).

28

Page 20: Refrat Hemoroid Fix

Terapi hemoroid interna yang simtomatik harus diterapkan secara

perorangan. Hemoroid merupakan satu hal yang normal sehingga tujuan terapi

bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroidal tetapi untuk menghilangkan

keluhan (Sjamsuhidajat,2007).

Untuk hemoroid interna, berdasarkan derajat hemoroid maka terapi yang

dapat diberikan sperti pada tabel berikut ini (Townsend,2008):

Tabel 3.1 Management Berdasarkan Grade Hemoroid

Terapi untuk hemoroid eksterna adalah untuk mengurangi gejala yang

disebabkan oleh akut thrombosis dan adanya skin tag. Dengan eksisi (bukan

enucleasi) dapat memberi berdampak sangat signifikan, namun reseksi juga

dapat dipertimbangkan kemudian bila eksisi gagal memberi perbaikan. Perlu

diingat, terapi dilakukan berdasarkan gejala penyakit bukan berdasarkan indikasi

etestika (Thornton, 2014).

Di ruang gawat darurat pada hemoroid eksterna dengan akut trombosisis

dapat dilakukan eksisi langsung dengan syarat gejala itu timbul dalam kurun

waktu 48-72 jam (Thornton, 2014). Terapi dilakukan dengan cara mengeluarkan

thrombus atau eksisi lengkap secara hemoroidektomi mengunakan anestesi

lokal. Bila thrombus sudah dikeluarkan, kulit dinsisi berbentuk elips untuk

29

Page 21: Refrat Hemoroid Fix

mencegah bertautnya tepi kulit dan termbentuknya thrombus kembali di

bawahnya. Nyeri akan segera hilang pada saat tindakan, dan luka akan sembuh

dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah

(Sjamsuhidajat,2007).

Namun insisi dan pengeluaran clot ini bukanlah terapi yang adekuat dan tidak

dianjurkan untuk dilakukan. Pada pasien yang datang dengan keluhan lebih dari

72 jam dari awal timbulnya gejala, terapi konsrvatif lebih dianjurkan (Thornton,

2014). Usaha untuk reposisi hemoroid eksterna yang mengalami thrombus tidak

boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak

dapat direposisi (Sjamsuhidajat,2007)

Gambar 3.10 Eksisi Hemoroid Eksternal dengan Trombus

.

3.8.1. Konservatif (Medikamentosa)

Perubahan prilaku dan diet merupakan terapi lini pertama yang

direkomendasikan pada pasien dengan gangguan anorektal, termasuk

didalamnya adalah hemoroid. Beberapa rekomendasi tersebut adalah

dengan meningkatkan asupan yang tinggi serat, menghindari mengdan

atau meminimalisasikan waktu padaa saat buang air besar, dan

penggunaan terapi rendam duduk beberapa kali perhari (Ganz,2013).

Kebanyakan pasien hemoroid derajat pertama dan kedua dapat

ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang

30

Page 22: Refrat Hemoroid Fix

makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan yang berserat tinggi.,

yang membuat gumpalan isi usus besar dan lunak, sehingga

mempermudah defikasi dan mengurangi keharusan mengedan secara

berlebihan (Sjamsuhidajat,2007).

Benih psyllium dapat mengurangi peradarahan dan nyeri. Benih

psylium atau Metamucil dan methylcellulose (Citrucel) adalah supplement

yang paling sering dikonsumsi. Rata-rata asupan orang amerika perhari

adalah 8-15 g, dan yang dikatan makanan yang berserat tinggi jika

kadarnya lebih dari atau sama dengan 25 g per hari (Thornton, 2014).

Gejala perdarahan tanpa prolaps dapat berkurang dalam kurun waktu 30-

45 hari dengan menggunakan supplement serat. (Townsend,2008)

Baik pada pasien yang menimbulkan gejala maupun yang tidak,

perubahan asupan pola makan yang berserat dapat mengurangi gejala

maupun mencegah dari kekambuhanya. Pada penelitian American

Society of Colon and Rectal Srugeon (ASCRS) dengan menggunakan 378

pasien pada 7 percobaan acak menunjukan keberhasilan dalam

menangani pasien dengan hemoroid yang prolapsus dan perdarahan

pada hemoroid (Ganz,2013).

Tujuan utama dari penggunaan obat-obatan pada pasien hemoroid

adalah untuk mengurangi nyeri dan mencegah konstopasi. Beberapa obat

yang dapat digunakan adalah (Thornton, 2014) :

a. Obat pencahar : digunakan untuk mencegah konstipasi dan mengejan

saat buang air besar. Termasuk didalamnya adalah golongan

Docusate sodium (Contoh : colace, corectol, dok, dulcolac). Docusate

menyebabkan air dan lemak dapat dirubah menjadi feses dengan baik

sehingga feses menjadi lebih halus.

b. Obat analgesic topikal : dugunakan pada pasien yang mengeluh nyeri.

Termasuk didalamnya adalah salep Lidocain 5% (contoh :

Lidoderm,Regenecare,LidaMantle). Lidokain topikal meningkatkan

permeabilitas natrium pada membrane saraf, yang menyebabkan

inhibisi depolarisasi, blok transmisi impuls saraf.

31

Page 23: Refrat Hemoroid Fix

c. Astringen ringan : mengurangi nyeri. Termasuk didalamnya :

Hamamelis water (Witzch Hazel). Hamamelis water merupakan

astringen ringan yang berasal dari ranting Hamamelis virginiana.

Preparat ini digunakan sementara untuk mengurangi rasa gatal pada

hemoroid.

d. Analgesik : digunakan untuk mengntrol nyeri pada pasien dengan

keluhan utamanya adalah nyeri. Analgesik membuat pasien merasa

lebih nyaman, dan sangat membantu pada pasien dengan lesi yang

sangat nyeri. Termasuk didalamnya adalah acetaminophen (contoh :

paracetamol, Tylenol, aspirin free anacin, faverall, Mapap).

Acetaminofen adalah pilihan obat untuk terapi nyeri pada pasien

dengan riawayat alergi terhadap aspirin atau NSAID, mengalami

gangguan GI sebelah atas, maupun yang sedang mengkonsumsi

antikoagulan. Preparat ini juga dapat menurunkan demam dengan

mekanisme kerja pada pusat pengaturan panas pada hipotalamus,

dengan cara menghantarkan panas lewat vasodilatasi dan berkeringat.

e. Kortikosteroid topikal : dapat mengurangi gejala berupa gatal dan

perdarahan pada hemoroid internal dengan cara mengurangi

inflamasi. Penggunaanya sering dihubungkan dengan efek samping

terjadinya atrofi mokusa. Maka dari itu penggunaan jangka panjang

tidak dianjurkan.

f. Nitrogliserin dan nifedipin topikal : dapat mengurangi gejala dengan

bekerja pada spasme spingter anus. Penggunaan preparat ini juga

harus diperhatikan karena dapat member efek samping hipotensi.

Pada beberapa penelitian mengunakan rendam duduk juga

menunjukan keberhasilan yang serupa. Studi manometrik menunjukan

rendam duduk pada daerah pareanal dapat menurunkan tegangan

spincter internus dan tekanan pada lumenya. Pada pasien hemoroid

terjadi peningkatan tonus spingter. Peningkatan tekanan lumen dapat pula

menyebabkan terjadinya fisura dan thrombosis pada hemoroid eksterna

(Ganz,2013).

32

Page 24: Refrat Hemoroid Fix

Berendam pada bathtub yang berisi air hgangat dapat mengurangi

nyeri pada gangguan daerah perianal. Relaksasi spingter dan spasme

merupakan kunci kerja dari terapi ini. Pemberian Es juga dapat

mengurangi nyeri pada thrombosis yang akut (Thornton, 2014).

Beberapa penulis tidak menyarankan mengunakan stiz bath untuk

mengurangi nyeri. Struktur yang keras dari alat ini dapat memberikan efek

yang saat seperti pada saat duduk di toilet, hal ini menyebabkan kongehsi

dari vena pada daerah perianal dan berpotensi menyebabkan keluhan

yang bertambah. Maka dari itu penggunaan sitz bath pada pasien tua dan

lumpuh tidak dapat dibenarkan (Thornton, 2014).

3.8.2. Non Bedah (Minimal Invasif)

ACRS mengeluarkan tiga capaian yang harus dicapai dalam terapi

non bedah untuk pasien dengan hemoroid yaitu (Ganz,2013):

a. Mengurangi vaskularisasi hemoroid

b. Mengurangi jaringan yang berlebih.

c. Meningkatkan fiksasi dinding rektum untuk mencegah prolaps.

Beberapa tindakan non bedah dapat menghilangkan hemoroid

interna. Tindakan tersebut meliputi : rubber band ligation (RBL),

skleroterapi atau nekrosis jaringan mucosal, koagulasi dan bedah beku.

Dari beberapa penelitian meta-analisis tidak dapat menentukan secara

pasti kelebihan dari setiap teknik yang dilakukan. Bagaimanapun juga

semuanya merupakan pilihan pertama pada hemoroid derajat 1 dan 2

yang tidak membaik dengan terapi konserfatif. Keseluruhan terapi non

bedah memiliki efisiensi yang sama bergantung dari keterampilan dokter

yang melakukan tindakan (Thornton, 2014).

3.8.2.1. Rubber Band Ligation (RBL)

Ligasi dengan gelang karet (RBL) merupakan terapi yang

paling banyak diketahui dengan efektifitas tinggi dan yang paling

33

Page 25: Refrat Hemoroid Fix

sering dikerjakan untuk terapi pasien dengan hemoroid;

kesuksesan penggunaanya mencapai 80% (Ganz,2013).

RBL merupakan terapi yang dapat digunakan pada

hemoroid interna derajat 1, 2, 3 dan 4 tertentu (Doherty, 2010). Di

Amerika serikat tindakan ini merupakan tindakan yang paling sering

dilakukan karena teknik ini sering kali diajarkan pada setiap

program pelatihan. Dengan banyaknya pengalaman, hemoroid

interna derajat 3 dan beberapa derajat 4 dapat di sembuhkan

dengan tindakan non operatif (Thornton, 2014).

RBL umumnya sangat mudah dilakukan, prosedurnya

murah, dan banyak cara maupun alat dapat digunakan. Baik

dengan mengunakan anoskopi, endoskopi fleksibel (sigmoideskopi)

bahkan tanpa keduanyapun tindakan dapat dilakukan. Penggunaan

endoskopi fleksibel (sigmoideskopi) dapat lebih jelas dalam melihat

kompleks hemoroidale namun hal ini akan meningkatkan biaya dan

resiko nyeri pada saat memasukan alat tersebut (Ganz,2013).

Gambar 3.11 RBL Tanpa Anoskop & Sigmodeiskop

Prinsipnya adalah jaringan hemoroid (1-2 cm diatas linea

dentate) ditangkap, kemudian ditarik masuk kedalam tabung

ligator, lalu satu atau dua buah karet gelang dimasukan kedalam

34

Page 26: Refrat Hemoroid Fix

kompleks hemoroid tersebut secara rapat pada bagian pangkalnya.

Setelah 7-10 hari, mukosa jaringan yang berlebih bersmaan

dengan gelang karet akan terlepas dengan sendirinya, dan

meningalkan bekas luka yang mencegah terjadinya prolaps

berlanjut dan perdarahan pada jaringan yang tertinggal. Jika gelang

karet diletakan pada zona transisional atau di bawahnya maka

akan timbul nyeri yang sangat hebat, hal ini terjadi karena daerah

tersebut mengandung mukosa dan kulit yang kaya akan inervasi.

Jika hal ini terjadi sebaiknya, gelang karet dilepaskan sesegara

mungkin (Doherty, 2010) (Townsend,2008). Nyeri yang timbul

pasca ligasi dengan gelang karet dapat dikurangi dengan

menggunakan rendam duduk dan juga penggunaan analgesic

(Ganz,2013).

Gambar 3.12 Prosedur RBL

35

Page 27: Refrat Hemoroid Fix

Ligasi dengan benang karet dapat dilakukan di klinik tanpa

harus menggunakan anestesi dengan cara menggunakan anoskopi

dan ligator. Dengan aturan satu tempat hanya boleh dilakukan

sekali dan tidak tidak boleh berulang (Townsend,2008). Pada

umumnya hanya satu atau dua quadarant yang dapat di lakukan

ligasi dalam sekali tindakan (Bullard, 2010). Seringkali pada satu

kali terapi biasanya hanya diikat satu kompleks hemoroid,

sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 sampai

4 minggu (Sjamsuhidajat,2007).

Teknik asli yang dikemukakan Barron menyatakan bahwa

satu ligasi dalam setiap kali tindakan akan mengurangi kejadian

nyeri dan beberapa komplikasi pada periode pasca ligasi. Namun

ligasi lebih dari satu kompleks hemoroid dalam sekali tindakan

seringkali digunakan pada praktek keseharian. Pada penelitian

memang menunjukan pengunaan ligasi multiple akan

meningkatkan kejadian nyeri, penggunaan analgesic, retensio urin,

gejala vasovagal, pembengkakan dan edema (Ganz,2013).

Seperti halnya jumlah ligasi yang dilakukan dalam sekali

tindakan, mengenai dalamnya ligasipun masi diperdebatkan. Tidak

ada penelitian eksat yang menunjukan seberapa dalam jaringan

harus ligasi dalam berbagai prosedur. Namun yang paling sering

diketahui adalah pada dasar dari kompleks hemoroid tersebut. Hal

ini sangat sulit ditentukan karena bisa saja daerah tersebut

sangatlah luas (Ganz,2013).

Pada prinsipnya RBL menyebabkan reaksi inflamasi yang

membantu memperbaiki mukosa yang longar ke lapisan otot

anorektal yang mendasarinya dengan menyebabkan nekrosis

iskemik pada jaringan yang yang diligasi (baik mukosa maupun

submukosa) dari pada menyebabkan nekrosis yang menyeluruh

pada seluruh bantalan hemoroid. Tidak diketahui seberapa banyak

jaringan yang diperlukan untuk mencapai hal tersebut. Selain itu,

36

Page 28: Refrat Hemoroid Fix

ligasi lapisan otot yang lebih dalam secara signifikan dapat

menyebabkan nyeri pasca ligasi. Nyeri yang timbul berasal dari

jaringan otot yang mengalami iskemik dan bila nyeri muncul secara

cepat saat dilakukan ligasi perlu dipertimbangkan adanya muskulus

yang ikut terikat. Suatu ligasi harusnya bersifat mobile jika tidak

ada otot yang ikut terikat dan menjadi terfiksir bila otot ikut terligasi

(Ganz,2013).

Komplikasi pada prosedur ini meliputi : retensi urin,

perdarahan dan infeksi. Retensi urin biasanya terjadi pada 1%

pasien dan biasanya terjadi bila ligasi scara tidak sengaja

mengenai spingter internus. Perdarahan mungkin terjadi dalam

kurun waktu 7-10 hari pasca ligasi, atau pada saat jaringan

hemoroid yang mengalami nekrosis terlepas. (Bullard, 2010).

Komplikasi yang serius namun jarang sekali terjadi adalah

terjadinya Necrotizing pelvic sepsis. Hal ini ditandai dengan tiga

gejala utama yaitu : nyeri yang amat sangat, demam dan retensi

urin (Bullard, 2010; Thornton, 2014). Biasanya hal ini terjadi 1-2

minggu pasca ligasi, dan sering kali pada pasien dengan gangguan

imunologi. Tidak jarang hal ini dapat berujung pada kematian.

Sehingga pasien perlu diedukasi mengenai hal ini, sehingga bila

terjadi segera bisa di bawa ke UGD terdekat (Townsend,2008).

Penatalaksanaanya adalah dengan menggunakan antibiotic IV,

pelepasan “band”, debridement pada jaringan yang mengalami

nekrosis dan observasi. Pasien disarankan untuk menghindari

penggunaan NSAID dan aspirin dalam 10 hari pasca ligasi

(Doherty, 2010).

Karena perdarahan dan sepsis merupakan resiku yang

sering kali terjadi pada prosedur ini maka pencegahanya dapat

diberikan antibiotic profilaksis pada pasien yang beresiko dan

menghindari penggunaan obat yang memilik efek anticoagulant

seperti aspilet (Townsend,2008).

37

Page 29: Refrat Hemoroid Fix

3.8.2.2. Skelroterapi

Skleroterapi sudah diketahui sejak satu abad silam dan

penggunaanya biasanya untuk hemoroid interna derajat 1 dan 2

saja. Prinsipnya dengan menginjeksi (1-3 ml) satu dari beberapa

sklerosant (5-phenol in olive oil, sodium morrhuate, atau quinine

urea) kedalam ruang submukosa hemoroid. Jaringan lunak akan

bereaksi menyebabkan terjadinya thrombosis pembuluh darah,

sklerosis jaringan penyangga dan refiksasi dari mukosa yang

mengalami prolaps ke dinding jaringan otot rectal diatasnya

(Ganz,2013; Bullard, 2010; Thornton, 2014).

Penyuntikan dilakukan disebelah atas dari garis mukokutan

dengan jarum yang panjang melalui anuskop. Penyuntikan pada

tempat yang tepat tidak akan menimbulkan rasa nyeri

(Sjamsuhidajat,2007).

Gambar 3.13 Skleroterapi

38

Page 30: Refrat Hemoroid Fix

Beberapa komplikasi skleroterapi meliputi : nyeri (12%-

17%), retensi urin, abses dan impotensi; namun komplikasi yang

serius jarang sekali ditemukan. Angka kekambuhan pada prosedur

ini cukup tinggi mencapai 30 %. (Ganz,2013; Thornton, 2014).

Dalamnya injeksi sklerosant sangatlah penting untuk

diketahui. Injeksi yang terlalu dalam mempengaruhi persarafan

parasimpatis yang akan berakibat pada impotensi. Pada hemoroid

dengan area yang cukup besar, bagain proksimal hemoroid adalah

struktur genitourinary, maka injeksi pada hemoroid yang bertempat

di anterior kanan harus dihindari dan diganti dengan teknik lain

seperti RBL (Ganz,2013).

3.8.2.3. Koagulasi (Inframerah laser, bipolar)

Metode ini sangat efektif untuk menerapi hemoroid dalam

ukuran kecil. Koagulasi dilakukan dengan menggunakan sinar infra

merah atau laser. Prinsip dari terapi ini adalah mengadakan

pemanasan pada jaringan hemoroid sehingga jaringan hemoroid

mengeras dan mengkerut dan secara perlahan-lahan akan lenyap

(Townsend,2008).

Koagulasi dengan laser lebih mahal dan keuntunganya tidak

melebihi dari metode yang lain. Operator juga diwajibkan

mengontrol laser untuk mencegah terjadinya perdarahan

(Thornton, 2014).

3.8.2.4. Cryotherapi (cryosurgery)

Cryotherapy adalah suatu metode dengan aplikasi suhu

yang sangat rendah untuk menghilangkan hemoroid. Cryotherapy

ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar

ditentukan luasnya. Bahan yang dipakai untuk cryotherapy ini

adalah nitrogen cair, karbon dioksida, ataupun argon

(Sjamsuhidajat,2007)

39

Page 31: Refrat Hemoroid Fix

3.8.2.5. Lords Dilatation

Dilatasi anus yang dilakukan dalam anestesi dmaksudkan

untuk memutus jaringan ikat yang diduga menyebabkan obstruksi

jalan ke luar anus atau spasme yang merupakan faktor penting

dalam pembentukan hemoroid (Sjamsuhidajat,2007).

Dilatasi dari Lord, dengan melebarkan canalis analis secara

manual dibawah pengaruh anestesi jarang dilakukan di Amerika

Serikat dan oleh beberapa dokter bedah kolorektal. Hal ini terjadi

karena dapat menyebabkan gangguan pada mekanisme spingter

ani (Thornton, 2014).

3.8.3. Pembedahan

3.8.3.1. Hemoroidektomi

Terapi pembedahan hemoroidektomi merupakan terapi yang

paling efektif untuk semua jenis hemoroid dan terutama dengan

indikasi seperti berikut (Thornton, 2014):

a. Terapi konservatif dan non bedah gagal. (perdarahan yang

menetap dan gejala yang menahun)

b. Hemoroid derajat 3 dan 4 dengan gejala yang berat.

c. Adanya kondisi yang dapat menyebabkan kontaminasi

anorektal (seperti : fisura atau fistula ani, riwayat hemoroid

eksternal dengan thrombus berulang)

d. Keinginan pasien.

Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi

adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar

berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan

kulit yang normal dengan tidak menggangu sfingter anus

(Sjamsuhidajat,2007).

Beberapa prosedur pembedahan dapat digunakan untuk

mengobati hemoroid dengan gejala. Semuanya berdasarkan

40

Page 32: Refrat Hemoroid Fix

prinsip untuk mengurangi aliran darah yang menuju ke pleksus

hemoroidalis dan membuang mukosa dan jaringan anorektum yang

berlebih (Bullard, 2010).

a. Closed Hemorrhoidectomy

Oleh Ferguson, teknik ini berkembang pada tahun 1952 di

Amerika serikat. Sekarang ini, seperti halnya terapi

pembedahan pada penderita hemoroid, teknik ini juga dapat

dilakukan pada pasien yang rawat jalan (jam berada di RS

sekitar : 23 jam atau kurang). Kesuksbesan bergantung dari

dokter bedah, anastesiologis dan keinginan pasien yang kuat.

Anastesi yang digunakan dapat berupa anastesi general, caudal

ataupun spinal. Lokal anastesi juga sering dilakuakan, caranya

dengan submukosa anus diinflitrasikan dengan obat anastesi

lokal yang dikombinasikan dengan epinefrin dosis rendah. Tenik

ini dapat meminimalisasikan perdarahan namun tidak

mempengaruhi tekanan darah maupun nadi pasien, dan juga

dapat membentuk bidang antara pleksus hemoroid dengan

spingter internus, hal ini akan membuat eksisi pembedahan

menajdi lebih mudah dilakukan (Kaidar-Person,2007).

Hemoroidektomi fegurson konvensional dilakukan dengan

menggunakan scalpel, gunting, maupun elktrocauter dengan

posisi pasien pronasi atau litotomi. Canalis analis diperiksa dan

speculum dimasukan. Kompleks hemoroid dan mukosa berlebih

yang berhubungan, diidentifikasi dan dieksisi menggunakan

insisi elips yang diawali dari bagian distal dekat dengan canalis

analis menuju ke proksimal mendekati ke cincin anorektal.

Sangat susah dalam mengindetifikasi serabut spingter internus

dan hati-hati pada saat melakukan deseksi agar terhindar dari

cidera sfingter. Apex pleksus hemoroidalis kemudian dilagsi dan

hemoroid dipotong. Luka kemudian ditutup dengan

menggunakan benang yang dapat diserap; bagaimanapun juga

41

Page 33: Refrat Hemoroid Fix

harus diingat untuk menghindari reseksi yang terlalu luas dari

kulit perianal agar tidak terjadi stenosis anus pasca operasi

(Bullard, 2010).

Gambar 3.14 Prosedur Closed Hemoroidektomi

b. Open Hemorrhoidectomy

Teknik ini pertama kali ditemukan sejak 2 abad yang lalu, teknik

ini menjadi popular di Inggris oleh Milligan and Morgan pada

tahun 1927 dan masih sering digunakan secara luas di Eropa.

Pada prosedur ini jaringan hemoroid dan pembuluhdarah di

eksisi dengan cara yang sama seperti prosedur Ferguson,

termasuk didalamnya adalah penjahitan pada pedikel hemoroid,

hanya saja insisi dibiarkan terbuka (Kaidar-Person,2007).

42

Page 34: Refrat Hemoroid Fix

Gambar 3.15 Prosedur Closed Hemoroidektomi

c. Whitehead Hemorrhoidectomy

Teknik pembedahan ini melibatkan eksisi secara melingkar dari

Kompleks hemoroid yang berada tepat diatas linea dentate.

Setelah dilakukan eksisi, mukosa rektum kemudian ditarik dan

dijahit pada linea dentate. Beberapa ahli bedah masih

menggunakan teknik ini, namun sebagian besar telah

meninggalkanya karena ada resiko terjadinya ektropion

(Bullard, 2010).

43

Page 35: Refrat Hemoroid Fix

3.8.3.2. Stapled Hemorrhoidoplexy

Teknik ini memiliki banyak nama lain seperti : mechanical

hemorrhoidectomy with a circular stapler, procedure for prolapsed

and hemorrhoid (PPH), stapled anopexy dan lain sebagainya.

Namun terminology PPH dan hemorrhoidopexy adalah yang paling

tepat dalam mendeskripsikan teknik ini (Kaidar-Person,2007).

PPH pertama kali dikemukakan pada tahun 1997-1998 dan

sangat menarik perhatian. Prosedur ini sering digunakan untuk

mengobati pasien hemoroid interna yang tidak membaik dengan

terapi konservatif maupun non bedah. PPH dianjurkan pada pasien

dengan hemoroid internal yang luas dan komponen eksternal yang

minimal. Prosedur ini dapat dilakukan pada klinik dokter dengan

hanya menggunakan anestesi lokal. (Doherty, 2010).

Setelah diperkanalkan teknik pada tahun 1995 oleh Longo,

beberapa laporan dari asia dan eropa mendokumentasikan bahwa

operasi ini menggunakan waktu yang relative singkat, nyeri pasca

operasi juga minimal, penyembuhan lebih cepat dan sesegera

mungkin pasien dapat kembali beraktivitas (Kaidar-Person,2007).

Teknik ini mengunakan suatu alat stapler yang berbentuk

sirkuler dengan fungsi untuk mendevaskularisasi jaringan

hemoroid, mengurangi prolaps mukosa dan mlakukan anopexy

(Doherty, 2010).

Idenya, karena bantalan hemoroid merupakan jaringan

normal yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah

inkontinensia flatus dan cairan, pada hermoroid derajat III dan IV

tidak dilakukan hemoroidektomi, tetapi cukup dengan menarik

mukosa dan jaringan submukosa rektum kearah distal ke atas

(arah aboral) dengan menggunakan sejenis stapler, sehingga

hemoroid akan kembali ke posisi semula yang normal

(Sjamsuhidajat,2007).

44

Page 36: Refrat Hemoroid Fix

Selama prosedur berlangsung, stapler yang didesain khusus

berbentuk sirkular digunakan bersamaan dengan stapler yang lebih

kecil. Tekniknya mencakup menempatkan jahitan pada daerah

mukosa dan submukosa secara sirkumsial, dengan letak rata-rata

3-4 cm diatas linea dentate. Stapler diletakan perlahan dekat

disekitar bantalan hemoroid. Dengan hati-hati diambil untuk untuk

menarik kelebihan jaringan pada hemoroid interna. Ketika stapler

ditembakan, reseksi dari jaringan berlebih dan penempatan stapler

sirkuler diatas linea dentate kan menyebabkan terjadinya reseksi

dari jaringan hemoroid interna yang berlebih, peksi dari jaringan

hemoroid yang tersisa dan penghentian aliran darah dari atas

(Thornton, 2014).

Gambar 3.16 Prosedur PPH

45

Page 37: Refrat Hemoroid Fix

3.9. Prognosis

Prognosis terhadap kekambuhan hemoroid sangat bergantung pada

perubahan pola defikasi pasien. Meningkatkan asupan tinggi serat, mengurangi

makanan yang menyebabkan konstipasi, mengurangi latihan fisik berlebih, dan

duduk lama saat buang air besar dapat menghindari dari kekambuhan gejala.

Hal ini berlaku pada semua pasien baik yang menjalani terapi konservatif, non

bedah maupun pembedahan (Doherty, 2010).

Dengan penanganan yang baik hemoroidektomi dapat memberikan angka

kekambuhan hanya 2-5%, dan dengan terapi non bedah seperti RBL, angka

kekambuhanya mencapai 30-50% dalam jangka waktu 10 tahun (Thornton,

2014).

46

Page 38: Refrat Hemoroid Fix

Daftar Pustaka

1. Bullard,KM. Schwartz’s Principles of Surgery 9th Edition. Colon, Rektum, and

Anus. USA: McGraw-Hill Companies.2010

2. Doherty GM, Way LW. Current Surgical Diagnosis & Treatment 13th Edition.

USA: McGraw-Hill Companies.2010.

3. Ganz RA. The Evaluation and Treatment of Hemorrhoids: A Guide for

Gastroenterologist. Minesota : Clinical Gastroenterology and hepatology. 2013

4. Hartanto H. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran ECG. 2006

5. Kaidar-Person, O., Person, B., and Wexner, S.D., Hemorrhoidal Disease: A

Comprehensive Review. J. at American College of Surgeons. New York : 2007.

hal: 102-114

6. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi.3. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran ECG. 2007. hal 788-792

7. Snell RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 6.Jakarta : ECG,

2006

8. Thornton SC, Haemorrhoids [Internet]. 2014 [Updated: Sep 12, 2012]; [cited

2014 May 6]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/775407-

overview#a0156.

9. Tortora GJ, Derrikson BH. Principles of Anatomy and Physiology 12th edition.

New York: John Wiley & Son,Inc. 2009

47

Page 39: Refrat Hemoroid Fix

10.Townsend, C.M, et al. Sabiston textbook of surgery 17th edition. 2008. Canada :

Saunder.

11.Yuwono, Hendro S. Ilmu Bedah Vaskular. 2010, Bandung : PT Retika Aditama

48