BAB I

PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang

Malnutrisi baik kelebihan ataupun kekurangan nutrisi adalah keadaan yang sering ditemukan pada anak dengan gangguan neurologis. Beberapa keadaan yang disebabkan oleh kelainan fisik atau mental dapat menimbulkan masalah nutrisi, sehingga membutuhkan modifikasi dalam diet. Masalah nutrisi ini dapat timbul pada penyakit-penyakit neurologis seperti palsi serebral, autisme, distrofi otot, epilepsi, retardasi mental dan penyakit neurologis lainnya.1,2

Gangguan pemberian makan sering ditemukan pada anak-anak. Sekitar 25-35% dari anak normal mempunyai masalah dalam pemberian makan, dan lebih dari 80% terjadi pada anak-anak yang mempunyai kelainan perkembangan. Masalah pemberian makan yang sulit sering pada anak dengan kelainan fisik, yaitu sekitar 26-90%.3

Prevalensi pada anak yang kurang gizi, gangguan pertumbuhan, dan kelebihan gizi pada kelainan neurologis tidak diketahui. Tercatat 29-46% anak dengan palsi serebral menderita kekurangan gizi, kelebihan berat badan 8-14%.4 Masalah makan telah dilaporkan 86% terdapat pada anak dengan quadriplegia, 37% pada anak dengan diplegia atau hemiplegia. Semua penelitian mengklasifikasikan persentase tipe-tipe palsi serebral: tipe spastic seperti hemiplegia (35%), diplegia (28%), dan quadriplegia (17%), dan tipe nonspastic (15%).5

1.2 Batasan Masalah

Referat ini membahas mengenai pemberian makanan pada anak dengan palsi serebral.

1.3 Tujuan Penulisan

Mengetahui tentang pemberian makanan pada anak dengan palsi serebral.

1.4 Metode Penulisan

Referat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari berbagai literatur.

1.5 Manfaat Penulisan

Memberikan pengetahuan mengenai pemberian makanan pada anak dengan palsi serebral.

BAB II

TINJUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Palsi serebral merupakan suatu istilah deskriptif non-spesifik yang digunakan untuk gangguan fungsi motorik yang timbul pada masa kanak-kanak dini yang ditandai dengan perubahan tonus otot, gerakan involunter, ataksia atau kombinasi dari kelainan-kelainan tersebut. Palsi serebral seringkali disertai dengan beberapa komorbiditas seperti epilepsi, gangguan visual, auditori dan retardasi mental.1Kelainan tersebut menimbulkan disabilitas pada anak, sehingga deteksi dini palsi serebral dapat membantu penanganan anak-anak ini agar didapat kemampuan fungsional yang optimal.1Secara umum palsi serebral adalah sindroma klinik yang ditandai dengan adanya defisit motorik sentral yang bersifat non-progresif yang disebabkan oleh gangguan otak yang belum matur. Swaiman mendefinisikan palsi serebral sebagai suatu istilah deskriptif non-spesifik yang digunakan untuk gangguan fungsi motorik yang timbul di masa kanak-kanak dini yang ditandai dengan perubahan tonus otot (biasanya spastisitas), gerakan involunter, ataksia atau kombinasi dari kelainan-kelainan tersebut yang tidak bersifat episodik ataupun progresif. Keluhan paling sering mengenai ekstremitas, namun dapat juga mengenai seluruh tubuh.1Menteri Kesehatan mendefinisikan palsi serebral sebagai sindrom kelainan gerak dan postur yang menetap yang disebabkan oleh lesi otak yang bersifat non-progresif yang didapat selama perkembangan. Walaupun kerusakan jaringan otaknya tidak mengalami progresivitas, penampilan klinis palsi serebral dapat berubah sesuai dengan pematangan sistem saraf.12.2 Epidemiologi

Angka kejadian palsi serebral di negara maju berkisar antara 2 2,5 per 1000 kelahiran hidup dan risiko palsi serebral pada bayi prematur adalah 5 80 per 1000 kelahiran hidup1,4.Insiden lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan, Surveillance Cerebral Palsy di Eropa (SCPE) melaporkan laki-laki : peremuan rasio 1.33:1. Data tentang prevalensi palsi serebral berubah seiring berkembangnya ilmu kedokteran. Beberapa penulis menyatakan bahwa kejadian palsi serebral cenderung berkurang dalam beberapa tahun terakhir berkat teknik kebidanan yang lebih baik, profilaksis, dan pelayanan medis. Sebagian besar penulis berpendapat bahwa saat ini palsi serebral lebih sering terjadi, dan risiko kematian sangat tinggi pada prematur dan berat badan lahir rendah.5Pada tahun 2001, Yayasan Palsi Serebral memperkirakan bahwa 764.000 anak dan orang dewasa di Amerika Serikat di diagnosis dengan palsi serebral Diperkirakan 8.000 bayi dan balita, ditambah 1.200 sampai 1.500 anak prasekolah didiagnosa dengan palsi serebral setiap tahun di Amerika Serikat.4Di Indonesia, angka kejadian palsi serebral belum dapat dikaji secara pasti. Dilaporkan beberapa Instansi Kesehatan di Indonesia sudah bisa mendata, di antaranya YPAC cabang Surakarta jumlah anak dengan kondisi palsi serebral pada tahun 2001 berjumlah 313 anak, tahun 2002 berjumlah 242 anak, tahun 2003 berjumlah 265 anak, tahun 2004 berjumlah 239 anak, sedangkan tahun 2005 berjumlah 118 anak, tahun 2006 sampai dengan bulan Desember adalah berjumlah 112 anak, sedangkan tahun 2007 sampai dengan bulan Desember yaitu berjumlah 198 anak. 62.3 Etiologi

Palsi serebral adalah suatu kondisi neurologis statis akibat dari cedera otak yang terjadi sebelum perkembangan otak selesai. Karena perkembangan otak berlanjut selama dua tahun pertama kehidupan, palsi serebral dapat disebabkan oleh cedera otak yang terjadi selama periode prenatal, perinatal, post natal 1,4,7. Tujuh puluh persen sampai 80 kasus palsi serebral diperoleh sebelum lahir dan dari penyebab belum diketahui, karena tidak didapat faktor-faktor berupa kelainan pada masa kehamilan, persalinan maupun periode awal kehamilan. Komplikasi kelahiran, termasuk asfiksia, saat ini diperkirakan mencapai sekitar 6 persen dari pasien dengan kongenital palsi serebral1,8. Faktor risiko neonatal untuk palsi serebral termasuk lahir kurang dari 32 minggu kehamilan, berat lahir kurang dari 2.500 gram, retardasi pertumbuhan intrauterin, perdarahan intrakranial, dan trauma. Pada sekitar 10 sampai 20 persen pasien, palsi serebral diperoleh saat postnatal, terutama karena kerusakan otak akibat meningitis bakteri, ensefalitis virus, dan hiperbilirubinemia8.

2.4 Klasifikasi

Palsi serebral dapat diklasifikasikan berdasarkan gambaran klinis, beratnya penyakit, fungsi dan aspek terapeutik.1

Klasifikasi klinis : Tipe spastik, kuadriparesis spastik, diplegia spastik, hemiparesis spatik

Tipe ekstrapiramidal

Tipe hipotonik (atonik)

Tipe serebellar

Tipe campuran atau atipikalKlasifikasi atas dasar fungsional penderita (sesuai aktivitas motorik kasar) (Gross Motor Function Classification System/GMFCS)9Derajat 1 : berjalan tanpa hambatan, keterbatasan terjadi pada gerakan motorik kasar yang lebih rumit.

Derajat 2 : berjalan tanpa alat bantu, keterbatasan dalam berjalan di luar rumah dan di lingkungan masyarakat..

Derajat 3 : berjalan dengan alat bantu mobilitas, keterbatasan dalam berjalan di luar rumah dan di lingkungan masyarakat

Derajat 4 : kemampuan bergerak sendiri terbatas, menggunakan alat bantu gerak yang cukup canggih untuk berada di luar rumah dan di lingkungan masyarakat.

Derajat 5 : kemampuan bergerak sendiri sangat terbatas, walaupun sudah menggunakan alat bantu dengan teknologi canggih.Tabel 2.1 Klasifikasi palsi serebral berdasarkan Derajat Penyakit10KlasifikasiPerkembangan MorikGejalaPenyakit Penyerta

MinimalNormal, hanya terganggu secara

kualitatif

Kelainan tonus sementara

Refleks primitif menetap terlalu lama

Kelainan postur ringan

Gangguan gerak motoric kasar dan halus, misalnya clumpsyGangguan komunikasi

Gangguan belajar spesifik

RinganBerjalan umur 24 bulan

Beberapa kelainan pada pemeriksan neurologis

Perkembangan refleks primitif abnormal

Respon postular terganggu

Gangguan motorik, misalnya tremor

Gangguan koordinasi

SedangBerjalan umur 3 tahun, kadang memerlukan bracing, tidak perlu alat khusus

Berbagai kelainan nurologis

Refleks primitif menetap dan kuat

Respon postural terlambatRetardasi mental

Gangguan belajar dan komunikasi

Kejang

BeratTidak bisa berjalan, atau berjalan dengan alat bantu

Kadang perlu operasi

Gejala neurologis dominan

Refleks primitif menetap

Respon postural tidak muncul

2.5 Kelainan Penyerta pada Palsi Serebral

Kelainan penyerta yang dapat terjadi pada penderita palsi serebral adalah1,11:

1. Gastrointestinal dan nutrisional

Failure to thrive karena kesulitan makan dan menelan

Konstipasi

Refluks gastroesofageal

Caries dentist

2. Respirasi

Risiko aspirasi pneumonia karena disfungsi oromotor

Bronkopulmonal displasia

3. Kulit : dekubitus dan lecet

4. Tulang : kontaktur,dislokasi panggul, skoliosis.

5. Epilepsi

6. Auditori : gangguan pendengaran terutama pada penderita dengan riwayat kern ikterus.

7. Visual

Penuruan visus karena retinopati prematuritas dengan hipervaskularisasi dan kemungkinan ablasio retina.

Abnormalitas lapang pandang

Strabismus

8. Kognisi/psikologi/tingkah laku

Peningkatan insidensi ADHD, retardasi mental, dan gangguan belajar spesifik.

Pengaruh pada tampilan akademik dan kepercayaan diri.

Peningkatan insidensi depresi

Peningkatan insidensi progressive developmental disorder atau autisme.

9. Kesulitan integrasi sensorik.2.6 Patogenesis

Perkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya neural tube yaitu induksi dorsal yang terjadi pada minggu ke 3-4 masa gestasi dan induksi ventral, berlangsung pada minggu ke 5-6 masa gestasi. Setiap gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan terjadinya kelainan kongenital seperti kranioskisis totalis, anensefali, hidrosefalus dan lain sebagainya. Fase selanjutnya terjadi proliferasi neuron, yang terjadi pada masa gestasi bulan ke 2-4. Gangguan pada fase ini bisa mengakibatkan mikrosefali dan makrosefali. Stadium selanjutnya yaitu stadium migrasi yang terjadi pada masa gestasi bulan ke 3-5. Migrasi terjadi melalui dua cara yaitu secara radial, sel berdiferensiasi dan daerah periventrikuler dan subventrikuler ke lapisan sebelah dalam korteks serebri, sedangkan migrasi secara tangensial sel berdiferensiasi dari zona germinal menuju ke permukaan korteks serebri. Gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan kelainan kongenital seperti polimikrogiri, agenesis korpus kalosum. Stadium organisasi terjadi pada masa gestasi bulan ke-6 sampai beberapa tahun pascanatal. Gangguan pada stadium ini akan mengakibatkan translokasi genetik dan gangguan metabolisme. Stadium mielinisasi terjadi pada saat lahir sampai beberapatahun pasca natal. Pada stadium ini terjadi proliferasi sel neuron, dan pembentukan selubung mielin. Kelainan neuropatologik yang terjadi tergantung pada berat dan ringannya kerusakan, jadi kelainan neuropatologik yang terjadi sangat kompleks dan difus yang bisa mengenai korteks motorik traktus piramidalis daerah paraventrikuler ganglia basalis, batang otak dan serebelum. Anoksia serebri sering merupakan komplikasi perdarahan intraventrikuler dan sub ependim. Asfiksia perinatal sering berkombinasi dengan iskemi yang bisa menyebabkan nekrosis. Kernikterus secara klinis memberikan gambaran kuning pada seluruh tubuh dan akan menempati ganglia basalis, hipokampus, sel-sel nukleus batang otak yang bisa menyebabkan palsi serebral tipe atetoid, gangguan pendengaran dan retardasi mental. Infeksi otak dapat mengakibatkan perlengketan meningen, sehingga terjadi obstruksi ruangan subaraknoid dan timbul hidrosefalus. Perdarahan dalam otak bisa meninggalkan rongga yang berhubungan dengan ventrikel. Trauma lahir akan menimbulkan kompresi serebral atau perobekan sekunder. Trauma lahir ini menimbulkan gejala yang ireversibel. Lesi ireversibel lainnya akibat trauma adalah terjadi sikatriks pada sel-sel hipokampus yaitu pada kornu ammonis, yang akan bisa mengakibatkan bangkitan epilepsi.

2.7. Diagnosis

Pengamatan dari perkembangan motorik yang lambat, tonus otot yang abnormal, dan postur tubuh yang tidak biasa adalah petunjuk awal umum untuk diagnosis dari palsi serebral. Penilaian refleks fisiologis penting untuk kasus ini. Pada bayi normal, refleks Moro jarang ada setelah usia enam bulan. Kelainan neurologis lain yang progresif atau gangguan metabolisme harus dihilangkan sebagai penyebab dari kelainan yang diamati. Strategi pengujian didasarkan pada gambaran klinis, pola perkembangan gejala, riwayat keluarga, dan faktor lain yang mempengaruhi kemungkinan untuk diagnosa tertentu. Surveilans untuk penyandang cacat terkait seperti gangguan pendengaran dan penglihatan, kejang, masalah persepsi dengan sentuhan atau nyeri, dan disfungsi kognitif dapat membantu menyelesaikan penilaian klinis dan menentukan diagnosis.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis lengkap tentang riwayat kehamilan, perinatal dan pascanatal, dan memperhatikan faktor risiko terjadinya palsi serebral. Pemeriksaan fisik lengkap juga harus dilakukan dengan memperhatikan perkembangan motorik dan mental dan adanya refleks neonatus yang masih menetap. Pada bayi yang mempunyai risiko tinggi diperlukan pemeriksaan berulang kali, karena gejala dapat berubah, terutama pada bayi dengan hipotoni, yang menandakan perkembangan motorik yang terlambat. Hampir semua palsi serebral melalui fase hipotoni. Pemeriksaan penunjang lainnya yang diperlukan adalah foto polos kepala dan pemeriksaan lumbal pungsi. Pemeriksaan EEG terutama pada pendenita yang memperlihatkan gejala kelumpuhan, seperti tetraparesis, hemiparesis, atau karena sering kejang. Pemeriksaan ultrasonografi kepala atau CT Scan kepala dilakukan untuk mencoba mencari etiologi. Pemeriksaan psikologi untuk menentukan tingkat kemampuan intelektual yang akan menentukan cara pendidikan ke sekolah biasa atau sekolah luar biasa.

2.8 Gambaran Klinis

Tujuh puluh sampai delapan puluh persen pasien dengan palsi serebral memiliki gambaran klinis kejang. Anggota badan yang terkena mungkin menunjukkan peningkatan refleks tendon , tremor, hipertonisitas otot, kelemahan, dan gaya berjalan seperti gunting12. Para athetoid atau jenis dyskinetic cerebral palsy, yang mempengaruhi 10 sampai 20 persen pasien, ditandai dengan abnormal lambat, gerakan menggeliat dari tangan, kaki, lengan, atau kaki yang diperparah selama periode stres dan absen selama tidur. Bentuk paling langka, palsi serebral ataxic, mempengaruhi 5 hingga 10 persen pasien dan didominasi dengan gangguan keseimbangan dan koordinasi. Pasien-pasien ini berjalan dengan gaya berjalan lebar dan tremor sehingga menyulitkan dalam kegiatan sehari-hari yang membutuhkan fungsi motorik yang normal8.

Penurunan intelektual terjadi pada sekitar dua pertiga pasien dengan palsi serebral. Sekitar setengah dari pasien anak mengalami kejang, masalah pertumbuhan yang umum, serta gangguan neurologis seperti gangguan penglihatan atau pendengaran dan sentuhan abnormal serta persepsi rasa sakit8. Menurut definisi, palsi serebral bersifat non progresif, sehingga anak-anak yang mengalami kehilangan keterampilan yang diperoleh sebelumnya , atau yang menunjukkan keterlambatan perkembangan, hilangnya refleks, atau bau badan yang tidak biasa harus dievaluasi dari gangguan genetik, metabolisme, otot, atau tumor saraf yang memicu kondisi neurodegeneratif7.

2.9 Kebutuhan Nutrisi pada Anak1. Karbohidrat 13

Karbohidrat merupakan sumber energi dan merupakan bagian terbesar dari komposisi makanan sehari-hari. Klasifikasi karbohidrat didasarkan pada jumlah unit gula yang terdapat dalam senyawa tersebut yaitu monosakarida, disakarida, oligosakarida, polisakarida dan gula alkohol. Fungsi utama karbohidrat dalam makanan adalah sebagai sumber energi. Beberapa sel tubuh mutlak memerlukan karbohidrat seperti sel otak, sel darah putih, sel darah merah dan medula ginjal. Hasil oksidasi karbohidrat dalam tubuh menghasilkan energi sebesar 4 kkal/g. Otak dan beberapa bagian lain susunan saraf pusat mutlak membutuhkan glukosa sebagai bahan bakar.

Estimasi kebutuhan karbohirat tergantung dari kecepatan penggunaan glukosa oleh otak. Kecepatan rata-rata produksi glukosa endogen setelah absorbsi sekitar 2,8-3,6 g/kg/hari. Hal ini berkolerasi baik dengan perkiraan ukuran otak dari lahir sampai dewasa.

Pada anak usia 0-12 bulan ukuran otak relatif meningkat dibandingkan ukuran tubuh. Otak menggunakan 60% dari total asupan energi.

Tabel 2.2 Kebutuhan karbohidrat pada anak

UsiaAI / EAR (g/hari)RDA (g/hari)

0-6 bulan60

7-12 bulan95

1-18 bulan100130

2. Protein13Kebutuhan protein didefinisikan sebagai sejumlah protein atau asam amino untu kebutuhan biologi yang sebenarnya, yaitu asupan terendah untu pemeliharaan kebutuhan fungsional individu. Asupan protein yang adekuat diperlukan untuk pertumbuhan, perkembangan dan fungsi tubuh. Namun perkiraan kecukupan protein atau asam amino pada anak sangat kompleks dan penuh tantangan. Data kebutuhan protein pada anak yang saat ini digunakan berdasarkan imbang nitrogen pada anak malnutrisi dalam masa pemulihan

Menurut FAO/WHO pada bayi usia 0-6 bulan jumlah protein yang dibutuhkan sesuai dengan jumlah yang terdapat pada ASI. Jumlah tersebut setara dengan 9,1 gram/hari atau 1,52 gram/kg/hari. Estimasi protein yang terdapat pada ASI adalah 11,7 gram/L. kebutuhan untuk usia di atas 6 bulan, anak dan remaja sekitar 13,5 gram/hari sampai 52 gram/hari.Tabel 2.3 Rekomendasi asupan protein

Kelompok umurProtein

(gram/hari)

Bayi

0-6 bulan9.1

7-12 bulan13.5

Anak

1-3 tahun13

4-8 tahun19

Laki-lakiPerempuan

9-13 bulan3434

14-18 bulan5246

3. Lemak dan asam lemak13

Lemak merupakan sumber utama untuk cadangan energi pada semua golongan umur anak dan mempunyai densitas kalori lebih tinggi dibandingkan protein dan karbohidrat. Selain itu lemak diperlukan untuk pelarut dan absorpsi vitamin A,D,E,K dan keratenoid, serta merupakan sumber asam lemak esensial. Peran lemak palling penting adalah merupakan komponen terbesar membran sel yang terdiri dari asam lemak jenuh dan tidak jenuh, tunggal dan ganda, yang dibutuhkan dalam jumlah berbeda-beda.

Asam linoleat dan -asam linolenat merupakan asam lemak esensial dan harus terdapat dalam makanan bayi dan anak untuk pertumbuhan normal, pemeliharaan membran sel, metabolisme lipid, dan sintesis prostaglandin, sehingga kedua asam lemak esensial tersebut mutlak harus terdapat pada makanan bayi. Komite nutrisi AAP ( The American Academy of Pediatrics, Committee on Nutririon) merekomendasikan bahwa bayi harus mendapat asam linoleat sedikitnya 3% dan asam linolenat 0,3% dari total energi. Untuk bayi prematur, Food and Nutrition Board Institue of Medicine menganjurkan asupan asam linoleat dan asam linolenat lebih tinggi yaitu masing-masing 4-5% dan 0,5%.

Tabel 2.4 Rekomendasi asupan lemak pada anak 2 tahun

NutrienRekomendasi diet harian

Lemak total20-30% kebutuhan energi total

Asam lemak jenuh< 10% kebutuhan energi total

Asam lemak tidak jenuh rantai gandaSampai 10% kebutuhan energi total

Asam lemak tidak jenuh rantai tunggalSisa kalori dari kalori total lemak

Kolesterol< 300 mg/hari

2. 10 Pemberian pada Anak dengan Kelainan Neurologi

1. Tentukan kebutuhan gizi14

Sulit menentukan kebutuhan energi dalam penduduk yang heterogen. Sebagian besar metode yang digunakan untuk menentukan kebutuhan energi cenderung melebihi kebutuhan anak. Perhitungan kebutuhan energi harus individual dengan memperhatikan mobilisasi yang berbeda, otot dan tingkat aktivitas. Kalori meter dapat digunakan, tetapi tidak tersedia di semua tempat.

Beberapa metode untuk menentukan kebutuhan energi pada anak dengan gangguan neurologi:

a. Metode Krick

Kkal/ hari= (BMR faktor tonus otot xfaktoraktivitas) + faktor pertumbuhan

BMR(kkal/ hari) = luas permukaantubuh(m2) tingkat metabolisme standar(kkal/m2/h) 24 jam

Keterangan :

Faktor tonus otot : 0,9 jika menurun, 1.0 jika normal, 1,1 jika meningkat

Faktor aktivitas : 1,15 jika sakit, 1,2 jika hanya bisa berbaring/duduk, 1,25 jika merangkak, 1,3 jika rawat jalan.

Faktor pertumbuhan: 5 kkal /gberat badan yang diinginkan

b. Metode berdasatkan tinggi badan

14,7kal /cm pada anak-anak tanpa gangguan motorik

13,9kal /cm pada pasien rawat jalan dengan gangguan motorik

11,1kal /cm pada pasien nonambulatory

c. Metode pengeluaran energi berdasarkan istirahat

1,1 pengeluaran diukur energi istirahat

2. Meningkatkan asupan oral14

Metode yang paling mudah dan paling invasif untuk meningkatkan asupan energi adalah dengan meningkatkan asupan oral. Mengatur posisi anak saat makan sangat penting. Keterampilan motorik mulut bisa ditingkatkan dengan terapi walaupun hasil akhirnya tidak maksimal. Konsistensi makanan bisa disesuaikan dengan keadaan anak. Makanan padat kalori ditingkatkan dengan bantuan seorang ahli diet, dengan menambahkan nutrisi modular, memodifikasi resep atau menggunakan formula tinggi kalori. Asupan oral dapat dipertahankan selama tidak ada risiko aspirasi, anak tumbuh dengan baik dan waktu yang dibutuhkan untuk pemberian makanan tetap dalam batas waktu yang bisa diterima.

3. Nutrisi enteral14

Bila asupan oral tidak aman, tidak cukup atau membutuhkan waktu yang sangat lama, nutrisi enteral harus dimulai. Tabung nosogastrik bisa diberikan sebagai akses enteral, tetapi sebaiknya digunakan dalam jangka pendek dengan dukungan nutrisi kurang dari 3 bulan. Untuk dukungan nutrisi jangka panjang, perlu dipertimbangkan pemakaian gastrotomi. Gastostrotomi lebih invasif dan lebih nyaman, serta lebih diterima oleh pasien. Gastrotomi bisa dilakukan dengan operasi terbuka, laparoskopi operasi, endoskopi, dan intervensi radiologi.

4. Formula enteral14

Sebelum usia 12 bulan, formula enteral bayi harus diberikan.

2.11 Permasalahan Anak dengan Palsi SerebralSebuah tantangan bagi tenaga medis dan ahli gizi dalam menatalaksana anak dengan palsi serebral. Perawakan pendek, skoliosis dan kesulitan motorik mulut adalah karakteristik unik yang perlu dipertimbangkan dalam penilaian gizi dan intervensi15.

Tantangan yang ada pada anak dengan palsi serebral dan perkembangan yang tidak sempurna lainnya15.

1. Pertumbuhan : underweight, overweight dan perawakan pendek

2. Mobilitas : rawat jalan, pengguna kursi roda dan alat bantu.

3. Disfagia : orofaringeal, esofageal

4. Tonus otot : hipotonus, hipertonus

5. Obat alternatif dan pelengkap : efek samping, interaksi obat

6. Pemberian makan : oral, enteral, perenteral

7. GIT : refluks esofagus, dismotility, dumping syndrome, malrotation, diare dan konstipasi

8. Ortopedi : kontraktur, skoliosis, osteopenia, dislokasi sendi panggul.

9. Keadaan paru : efek pada pengeluaran energi

Pertimbangan khusus pada anak dengan palsi serebral 151. Gastrointestinal

Gastrointestinal adalah masalah yang biasa pada anak dengan palsi serebral dan harus dipertimbangkan selama penilaian gizi. Penurunan fungsi neurologi yang terjadi pada anak dengan palsi serebral dapat mempengaruhi sistem gastrointestinal, fungsi motorik mulut dan motilitas ( terutama kolon, yang biasanya menyebabkan sembelit). Penyakit autoimun, seperti alergi makanan dan esofagitis eosinofilik juga harus dipertimbangkan.

2. Disfagia/ disfungsi motorik mulut

Setiap anak dengan palsi serebral harus di skrining untuk disfagia, biasanya muncul sebagai gejala sisa dari kerusakan yang mendasari pada sistem saraf pusat. Disfagia pada palsi serebral biasanya muncul sebagai riwayat kesulitan makan, waktu mengunyah yang lebih lama , malnutrisi dan riwayat aspirasi pneumonia. Obat yang digunakan untuk mengurangi kontraksi otot juga bisa meningkatkan risiko disfagia. Sebagai contoh, disfagia berat dihasilkan dari suntikan botox dari kelenjar ludah untuk pengobatan siallorhea, seperti yang diamati dalam praktek klinis. Populasi individu dengan usia palsi serebral, disfagia dapat memperburuk atau dijadikan sebagai diagnosis baru setelah kerusakan sistem saraf pusat yang terjadi dengan penuaan.

3. Konstipasi

Dismotilitas, hipotonus, penggunaan obat, dan dismobilitas dapat menyebabkan kejadian konstipasi. Obat-obatan yang biasanya digunakan pada palsi serebral yang dapat menyebabkan konstipasi diantaranya, artane (trihexyphenidyl), robinul ( glycopyrrolate), valium (diazepam) dan narkotik. Meskipun diberi obat pencahar, satu per tiga dari anak dengan palsi serebral masih konstipasi. Praktek klinis telah menemukan bahwa dengan meningkatkan asupan cairan sampai 90% dari kebutuhan cairan dapat membantu mengatasi konstipasi pada anak palsi serebral, begitu juga dengan pemberian suplemen serat.

4. Dismotilitas

Dismotilitas dapat terjadi dengan derajat penyakit berat pada disfagia, gastroesofageal refluks (GERD), pengosongan lambung yang lama. Terapi dismotilitas disesuaikan dengan penyebabnya. Jika disebabkan oleh GERD derajat berat, bisa diberikan Proton Pump Inhibitor (PPI), beda dengan pemberian prokinetik yang kerjanya meningkatkan motilitas lambung sehingga pengosongan lambung lebih cepat.5. Tulang belakang yang abnormal

Skoliosis neuromuskular terjadi pada banyak anak dengan palsi serebral yang dapat menyebabkan kesulitan posisi dalam pemberian makan. Skoliosis juga berkaitan dengan keadaan paru terutama efek pada pengeluaran energi. 2.12 Menentukan Kebutuhan Gizi pada Anak dengan Palsi Serebral1. Energi15Telah ada standar khusus untuk memperkirakan kebutuhan energi pada anak dengan palsi serebral. Namun, dalam penggunaannya sering terbatas karena ukuran sampel yang kecil, rentang usia terbatas dan perlunya pengukuran tinggi badan yang akurat. Sebagai contoh, satu formula yang digunakan pada anak umur 5-11 tahun adalah 14 kkal/cm jika rawat jalan dan 11 kkal/cm jika tidak rawat jalan. Tidak sama antara 2 anak dengan palsi serebral, beberapa anak mungkin hipometabolik akibat hipotonia, sedangkan yang lain bisa hipermetabolik untuk meningkatkan tonus otot.

Kebutuhan energi harus disesuaikan, jika dibutuhkan untuk penyembuhan luka atau penyembuhan pasca operasi maka kebutuhan energi juga lebih tinggi. Kebutuhan energi juga disesuaikan dengan status medis saat ini. Tidak jarang melihat anak hipometabolik dengan palsi serebral mampu mempertahankan berat badan mereka pada tingkat yang sangat rendah kalori.

Kebutuhan kalori berdasarkan tingkat aktivitas:

kebutuhan kalori penderita palsi serebral dengan immobilisasi: 10 kkal/cm per tinggi badan

kebutuhan kalori penderita palsi serebral dengan aktivitas ringan sampai sedang: 15 kkal/cm per tinggi badan2. Protein15 Kebutuhan protein diperkirakan menggunakan RDA/DRI atau berat badan yang sesuai dengan tinggi badan. Tidak ada pedoman baku untuk memperkirakan kebutuhan protein pada anak dengan palsi serebral yang berada dibawah tekanan seperti palsi serebral. Dalam praktek klinis, asupan protein telah meningkat hingga 1,5-2 g/kg/hari untuk pra operasi atau perencanaan pasca bedah dan penyembuhan luka dengan status ginjal normal.

3. Perkiraan kebutuhan cairan dan serat15Anak dengan palsi serebral sering mempunyai masalah dengan konsumsi cairan dan serat. Mereka kehilangan cairan melalui diare, keringat dan tidak dapat mengkonsumsi cairan dengan jumlah yang cukup.

Akibatnya, konstipasi dapat menjadi masalah berat bagi beberapa anak. Jadi mereka memerlukan tambahan cairan dan serat.

Tabel 2.5 Jumlah cairan dan serat yang disarankan.

BERAT BADANREKOMENDASI CAIRANREKOMENDASI SERAT BERDASARKAN UMUR

101000 ml + 50 ml untuk setiap 10 kg kedua

6-8 cangkir9-13 thn pria31 g

>201500 ml + 20 ml/kg untuk setiap 10 kg ketiga9-13 thn wanita26 g

14-18 thn wanita38 g

14-18 thn pria26 g

2. 13 Teknik Pemberian Makan dengan Palsi Serebral1. Posisi Anak16A. Kita dapat meletakan anak dengan posisi duduk di atas paha B. Kemudian lengan kiri dapat kita letakan disekitar leher anak, dengan demikian kepala anak tetap terjaga lurus dan menghadap ke depan. Ini berguna untuk mencegah tersedak.

Gambar 2.1 Tekhnik pemberian makan : mencegah anak tersedak

C. Apabila anak sudah mampu duduk, kita dapat meletakannya dengan duduk di lantai pada saat pemberian makan kita duduk di depan anak. Gambar 2.2 Tekhnik pemberian makan : bila anak sudah mampu duduk

D. Bentuk dan ketinggian dari meja yang digunakan harus disesuaikan dengan posisi tinggi duduk anak. E. Kita dapat juga menggunakan corner seat (bangku sudut) bila anak sudah dapat menjaga leher dan kepala, dalam posisi tangan dengan ditengah-tengah diantara kedua pahanya diletakan / dipasang ganjalan berbentuk bulat. Dapat pula dilapis dengan busa, gunanya adalah agar anak tidak merosot jatuh ke depan.Gambar 2.3 Tekhnik pemberian makan : corner seat (bangku sudut)

F. Apabila anak masih kecil dan memungkinkan untuk dapat kita pangku menggunakan corner seat kecil atau busa keras, diletakan dipangkuan berhadapan dengan diganjal meja atau sejenisnya yang tidak bergerak. 2. Bangku Khusus16 Jika anak anda kesulitan untuk duduk di kursi tanpa lengan, dudukkanlah dia di kursi berlengan dengan meletakkan meja di depannya.Gambar 2.4 Tekhnik pemberian makan : bangku khusus

Kursi tersebut haruslah dengan tinggi yang sesuai dengan kaki anak supaya anak tidak terjatuh, usahakan supaya kaki anak bisa menyentuh lantai. Gambar 2.5 Tekhnik pemberian makan : bangku khusus 2

Sebelum anda membiasakan anak duduk di kursi, cobalah dudukkan anak di kursi tersebut saat bermain atau aktivitas lainnya. Ini untuk meyakinkan kita bahwa anak benar-benar nyaman dengan kursi tersebut. 3. Posisi Untuk Masalah Khusus16Kadang terdapat kesulitan dalam pemberian makan anak walaupun sudah menggunakan kursi khusus.

Berikut beberapa alasannya:

Anak tidak bisa mempertahankan posisi kepalanya tetap lurus dan menghaadap ke depan.

Pegang bagian atas kepala anak dengan satu tangan dan bantu anak untuk tetap menghadap ke depan, dan jagalah supaya kepala anak tetap lurus. Ini akan memudahkan anda dalam pemberian makan.Gambar 2.6 Tekhnik pemberian makan : anak tidak bisa mempertahankan posisi kepala tetap lurus dan menghadap ke depan.

Anak tidak bisa mengontrol gerakan tangannya.

Untuk kondisi ini anda boleh mengikatkan tangan anak ke meja atau kursi berlengan.Gambar 2.7 Tekhnik pemberian makan : Anak tidak bisa mengontrol gerakan tangannya.

Gambar 2.8 Tekhnik pemberian makan : Anak tidak bisa mengontrol gerakan tangannya 2.

4. Mengajarkan anak mandiri16Sangat penting untuk memulai mengajar anak untuk makan secara mandiri sedini mungkin. Semakin cepat anda memulai maka hasilnya akan semakin bagus.

Ada beberapa hal yang penting diketahui sebelum anda memulai melatih anak. Jika anak masih konsumsi makanan cair, maka mulailah memberi makanan padat seperti:

Roti dan nasi

Mulailah untuk memberi anak makanan padat seperti roti ataupun nasi untuk melatihnya menggigit dan mengunyah

Gunakan sendok logam yang tidak terlalu besar untuk mulut anak.

Anak dengan keterbatasan fisik tidak bisa bergerak sebanyak anak normal lainnya. Oleh karena itu mereka membutuhkan lebih sedikit makanan khususnya karbohidrat. Makanan seperti kentang, nasi, roti, susu dan mentega jangan diberikan terlalu sering. Karena bisa membuat anak kelebihan berat badan dan membuat mereka tambah susah bergerak.

Jangan memberi makan terlalu banyak karena bisa membuat anak muntah.

Sangat penting untuk selalu memposisikan bayi dengan benar saat makan. Karena akan lebih mudah bagi anak untuk belajar makan apabila posisi nya sudah nyaman. Pastikan kepala tetap menghadap ke depan supaya memudahkan anak dalam mengunyah dan menelan.

Variasikan makanan anak dengan memberikan rasa berbeda seperti manis, asam dan asin.

5. Memberi Makan Dengan Sendok16Biasanya ibu memulai memberi makanan padat kepada anak dengan menggunakan tangan. Anak dengan palsi serebral harus diajarkan bagaimana membuka dan menutup mulut serta mengunyah dan menelan makanan. Akan lebih mudah mengajarkan anak jika anda menggunakan sendok.Gambar 2.9 Tekhnik pemberian makan : Memberi makan dengan sendok.

Jika anak tidak menutup mulut setelah sendok masuk ke mulut, dengan hati-hati tekan bibir anak dengan jari anda, kemudian keluarkan sendok secara perlahan.

6. Mengunyah16Anak dengan palsi serebral sering memiliki gangguan mengunyah, biasanya butuh waktu lebih lama dalam menghabiskan satu suapan dibandingkan anak normal, sehinggga anak dengan palsi serebral cenderung kurus.

Tidak diketahui jenis makanan terbaik yang diberikan pada anak palsi serebral dengan gangguan mengunyah. Bagaimanapun, anak dengan palsi serebral tidak sama dengan anak normal yang membutuhkan waktu lebih lama untuk menghabiskan makanan padat dibandingkan makanan lunak.

Telah disarankan bagi anak dengan palsi serebral memakan makanan yang dicincang halus, tidak diketahui anjuran ini bisa mendorong fungsi motorik mulut. Itu adalah hipotesis penelitian bahwa anak dengan palsi serebral yang memiliki fungsi motorik mulut tidak sama dengan anak normal, akan membutuhkan lebih lama untuk makan makanan padat lembut daripada makanan yang sama yang sebelumnya dihaluskan.

Apabila anak kesulitan dalam mengunyah bantulah anak dengan memposisikan makanan di satu sisi di dalam mulut, diantara bukal dan gigi. Kemudian buat gerakan melingkar pada pipi anak dengan jari anda.

7. Menggigit16Jika anak sulit menggigit makanan padat seperti roti dan biskuit, mulailah mengajarinya dengan menggunakan makanan padat lunak seperti pisang.

Bantulah anak belajar menggigit dengan meletakkan makanan di antara gigi nya. Anda bisa duduk di sisinya dan melingkarkan lengan di lehernya. Tutup mulutnya hati-hati dengan mengangkat dagu anak.

8. Menelan16Anak mengalami kesulitan dalam menelan karena:

Anak tidak duduk dengan baik. Dudukka anak senyaman mungkin dan jaga kepala anak tetap lurus ke depan saat diberi makan.

Anak tidak bisa mengunyah dengan baik. Ajarkan anak untuk mengunyah dan menggigit.

Untuk menolong anak menelan, usap kerongkongan anak dengan jari anda secara perlahan. Pastikan kepala anak tetap lurus ke depan saat melakukannya.

9. Tersedak16Jika anak tersedak, bungkukkan badan anak ke depan. Untuk mencegah tersedak, cara berikut bisa membantu:

Selalu pastikan anak berada di posisi yang benar.

Selalu pastikan bahwa kepala anak lurus ke depan. Jika kepala anak jatuh ke belakang, ini bisa membuat anak tersedak.

Letakkan makanan di sisi di antara pipi dan gigi.

Mulailah menyuapi anak makanan dengan jumlah kecil. Sebelum menambah pastikan suapan sebelumnya sudah habis tertelan.

10. Muntah16Anak bisa muntah jika anda memberi nya makan saat belum lapar. Anda bisa mengurangi jumlah makanannya atau memberinya makan di kemudian waktu.

Jadi jangan paksa anak untuk makan jika anak tidak mau. Ajarkan anak untuk mengatakan tidak atau menggelengkan kepala kalau anak tidak mau makan.

Anak juga bisa muntah karena dia tidak bisa mengunyah dengan baik.11. Masalah Perilaku Ketika Makan16Penting diingat bahwa pemberian makan bisa jadi sangat sulit jika anak tidak bisa bekerja sama. Anak bisa menangis, meludahkan makanan, menolak untuk duduk tenang atau malah melemparkan makanannya.

Untuk menghadapi masalah ini, ibu sebaiknya memberi penghargaan pada anak jika dia mau bekerja sama dengn baik.

Setelah memberi makan, pastikan tidak ada makanan yang tertinggal di mulut anak. Anda bisa mengajarkan anak untuk berkumur dengan air. Kalau anak tidak bisa melakukannya, biasakan anak minum setelah makan untuk membantu membersihkan sisa makanan.

12. Makan Tanpa Bantuan16Anak siap untuk makan sendiri jika dia bisa:

Duduk dengan nyaman tanpa bantuan

Menggenggam makanan maupun sendok dan menggerakkan tangan ke mulutnya

Menggigit, mengunyah dan menelan makanan padat

Ketika anak mulai untuk makan sendiri:

Mulailah dengan jumlah yang kecil

Ajarkan anak untuk meminta makan ketika lapar. Ijinkan anak untuk memilih makanan yang disukai.

Ijinkan anak memilih menggunakan tangan kanan maupun tangan kiri. Tergantung bagian yang paling mudah digunakan.

Hal-hal terpenting yang perlu diperhatikan dalam pemberian makan pada anak palsi serebral dan anak normal diantaranya adalah sebagai berikut16 :

a. Rasa ( manis, gurih, asin )

b. Bentuk ( cair, lembut, keras )

c. Suhu pada makanan yang akan dimakan

d. Kesiapan dari sistem pencernaan

e. Cara penyajianBAB III

PENUTUP3.1 Kesimpulan

Palsi serebral merupakan penyakit yang menyerang sistem saraf pusat terutama sistem motorik. Masalah yang sering ditemukan dalam pasien ini tidak hanya masalah motorik tapi juga dalam hal status gizi. Hal ini disebabkan adanya gangguan sistem pencernaan seperti disfagia, gangguan motilitas usus, gangguan refleks menelan dan lain-lain. Sehingga penanganan pasien dengan palsi serebral bukan hanya dalam perbaikan motorik tapi juga perbaikan status gizi serta nutrisi sehari-hari.

Pemberian makan pada pasien palsi serebral tidak sama dengan anak tanpa kelainan neurologis. Ada beberapa teknik cara pemberian makan mulai dari oral sampai enteral. Konsistensi makanan yang diberikan juga berbeda dari anak normal lainnya. Kebutuhan kalori per hari pada anak dengan palsi serebral juga berbeda dengan anak normal, dilihat dari berbagai sumber makronutrien dan mikronutrien.

3.2 Saran

1. Perlu pemahaman lebih lanjut mengenai kebutuhan nutrisi pada anak dengan palsi serebral agar nutrisi tercukupi dan sesuai dengan tahap perkembangan.

2. Perlu pemahaman lebih lanjut mengenai teknik pemberian nutrisi pada anak denga palsi serebral.

3. Perlu penelitian lebih lanjut untuk masalah pemberian makanan pada anak dengan palsi serebral.

DAFTAR PUSTAKA

1. Basuki A, Dian S, Neurologi dalam Praktek Sehari-Hari; Bagian Ilmu Penyakit Saraf; FK Unpad, RS Hasan Sadikin, Bandung, 2010; hal : 145-150.2. Croft D.R, What Consistency of Foof Best For Children With Cerebral Palsy Who Cant Chew, Archives of Disease in Childhood, 1992;67;269-2713. Adniana O.I, Cerebral Palsy Ditinjau dari Aspek Neurologi, Cermin Dunia Kedokteran No. 104. Diakses pada 5 April 2012 dihttp://www.kalbe.co.id/cdk/files/12cerebralpalsy104.pdf/12cerebralpalsy104.html4. United Cerebral Palsy. Press room: cerebral palsy facts & figures. Diakses tanggal 3 April, 2012, di: http://www.ucp.org/ucp_generaldoc.cfm/1/9/37/3737/447.5. R. A. Sergeyeva, M. F. Ismagilov Kazan State Medical University Neurological Bulletin Issue 1-2, Kazan, 19986. Cerebral Palsy Prevalensi, 2007. Di akses pada tanggal 3 April 2012, di http://etd.eprints.ums.ac.id/12466/3/BAB_I.pdf7. Bass N. Cerebral palsy and neurodegenerative disease. Curr Opin Pediatr. 1999;11:5047.8. Taylor F, National Institute of Neurological Disorders and Stroke (U.S.), Office of Science and Health Reports. Cerebral palsy: hope through research. Bethesda, Md.: The Institute, 2001. Diakses tanggal 4 April, 2012, di: http://www.ninds.nih.gov/disorders/cerebral_palsy/detail_cerebral_palsy.html9. Pfeifer L.I, Silva Rodrigues D.B, Funayama C.A.R, Jair Lcio Santos, Classification of Cerebral Palsy, Association between gender, age, motor type, topography and Gross Motor Function, 200910. S.Soetomenggolo T, Ismael S, Buku Ajar Neurologi Anak IDAI, Jakarta 1999, hal 115-12011. Cerebral Palsy Association of British Columbia, A Guide to Cerebral Palsy, 3rd edition 2006. Di akses pada tanggal 2 April 2012 di http://bccerebralpalsy.com/pdfs/guidetocp.pdf12. Neurologic disorders. In: The Merck manual of diagnosis and therapy. Diakses pada tanggal 4 April, 2012 di: http://www.merck.com/mrk-shared/mmanual/section19/chapter271/271b.jsp13. Puryatni, A. Dr. Sp.A, dkk. Buku Ajar Nutrisi Pediatric dan Penyakit Metabolik. Jilid I. Cetakan I. IDAI: 2011. Hal: 7-21

14. H. Cloud, Harriet. MS. RD. Fada. Handbook for Children with Special Food and Nutrition Needs. National Food Services Management Institutes. Universit of Mississipi : 200615. Pharris, C. Nutritional Assesment and Intervention in Palsi serebral. Nutrition Issues in Gastroenterology. Series #92: 201116. Banarji, Ranu. Candrakundu, Madhu. Feeding for the Child with Cerebral Palsy. Indian Institute of Cerebral Palsy Spastic Society of Easthern Indian. Calcutta: 1995PAGE 1