Refrat Batu - FIX

of 46/46
Pendahuluan Batu saluran kemih atau urin merupakan masalah kesehatan yang besar yang sudah lama dikenal, dan menempati urutan ketiga di bidang urology setelah penyakit infeksi saluran kemih (ISK) dan kelainan prostat. Prevalensinya diperkirakan 1% sampai 15% dengan probabilitas yang bervariasi tergantung pada usia, gender, ras dan lokasi geografis. Di Amerika Serikat prevalensi penyakit batu ini di perkirakan pada kisaran 10% sampai 15%. 1,2 Berdasarkan lokasi, batu urin dapat dibagi menjadi batu urin bagian atas dimana batu berada dalam atau ginjal atau ureter, dan batu urin bagian bawah dimana batu berada dalam kandung kemih dan uretra. Pada umumnya batu urin bagian atas ini merupakan batu ginjal. Perbandingan antara batu urin bagian atas dengan batu urin bagian bawah adalah 9 berbanding 1. Batu kandung kemih pada dewasa biasanya merupakan manifestasi dari kondisi patologi yang mendasar, seperi gangguan pengeluaran urin dan adanya benda asing. Gangguan pengeluaran bisa karena striktura, pembesaran prostat, kelemahan dan kekakuan kandung kemih akibat kelainan neurogenik dan semua yang menyebabkan stasis urin. 3 Secara geografis batu urin ini merupakan penyakit yang penyebarannya merata diseluruh dunia, akan tetapi lebih utama pada daerah yang dikenal dengan stone belt 1
  • date post

    13-Aug-2015
  • Category

    Documents

  • view

    42
  • download

    1

Embed Size (px)

Transcript of Refrat Batu - FIX

Pendahuluan

Batu saluran kemih atau urin merupakan masalah kesehatan yang besar yang sudah lama dikenal, dan menempati urutan ketiga di bidang urology setelah penyakit infeksi saluran kemih (ISK) dan kelainan prostat. Prevalensinya diperkirakan 1% sampai 15% dengan probabilitas yang bervariasi tergantung pada usia, gender, ras dan lokasi geografis. Di Amerika Serikat prevalensi penyakit batu ini di perkirakan pada kisaran 10% sampai 15%. 1,2 Berdasarkan lokasi, batu urin dapat dibagi menjadi batu urin bagian atas dimana batu berada dalam atau ginjal atau ureter, dan batu urin bagian bawah dimana batu berada dalam kandung kemih dan uretra. Pada umumnya batu urin bagian atas ini merupakan batu ginjal. Perbandingan antara batu urin bagian atas dengan batu urin bagian bawah adalah 9 berbanding 1. Batu kandung kemih pada dewasa biasanya merupakan manifestasi dari kondisi patologi yang mendasar, seperi gangguan pengeluaran urin dan adanya benda asing. Gangguan pengeluaran bisa karena striktura, pembesaran prostat, kelemahan dan kekakuan kandung kemih akibat kelainan neurogenik dan semua yang menyebabkan stasis urin. 3 Secara geografis batu urin ini merupakan penyakit yang penyebarannya merata diseluruh dunia, akan tetapi lebih utama pada daerah yang dikenal dengan stone belt atau lingkaran batu (sabuk batu) dan Indonesia termasuk dalam sabuk batu ini.2,4

1

Batu Saluran Kemih

A. Epidemiologi Prevalensinya diperkirakan 1% sampai 15% dengan probabilitas yang bervariasi tergantung pada usia, gender, ras dan lokasi geografis. Di Amerika Serikat prevalensi penyakit batu ini di perkirakan pada kisaran 10% sampai 15%. 1

Jenis Kelamin Kejadian batu saluran kemih berbeda antara laki-laki dan wanita. Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. Tingginya Kejadian batu saluran kemih pada laki-laki disebabkan oleh anatomis saluran kemih pada laki-laki yang lebih panjang dibandingkan perempuan, secara alamiah didalam air kemih laki-laki kadar kalsium lebih tinggi dibandingkan perempuan, dan pada air kemih perempuan kadar sitrat (inhibitor) lebih tinggi, lakilaki memiliki hormon testosterone yang dapat meningkatkan produksi oksalat endogen di hati, serta adanya hormon estrogen pada perempuan yang mampu mencegah agregasi garam kalsium. Insiden batu saluran kemih di Australia pada tahun 2005 pada laki-laki 100-300 per 100.000 populasi sedangkan pada perempuan 50-100 per 100.000 populasi. 1,3

Ras Di antara laki-laki Amerika Serikat di temukan bahwa insidensi dan prevalensi terbanyak batu saluran kemih adalah pada kulit putih, Hispanic, Asia lalu AfroAmerika dengan prevalensi berturut-turut adalah 70%, 63% dan 44%. Sedangkan sebuah penelitian lain menyatakan bahwa laki-laki Caucasian menderita penyakit ini 3-4 kali lebih tinggi dibanding orang Amerika yang berasal dari Afrika. Orang Amerika asal Afrika menderita insiden yang lebih tinggi dengan batu infeksi ureter. Suatu penelitian demografis menunjukkan bahwa insiden batu urin lebih tinggi pada pria kulit putih sedangkan pada orang kulit hitam pembentukan batu urin ini lebih jarang dijumpai.

Umur Insiden dari batu saluran kemih jarang terjadi pada usia sebelum 20 tahunan dan puncak insidensinya adalah pada dekade keempat dan keenam. Tetapi nampaknya2

pada wanita insidensi ini lebih rendah jika di bandingkan dengan laki-laki. Hal ini karena adanya efek perlindungan dari estrogen pada pembentukan batu sebelum premenopause, sehingga meningkatkan penyerapan kalsium dan menurunkan penghancuran tulang.

Geografis Prevalensi batu saluran kemih yang tinggi dipengaruhi oleh beberapa faktor resiko seperti pada daerah panas, iklim kering seperti pada pegunungan, gurun atau daerah tropis. Lebih jauh batu saluran kemih banyak diderita oleh masyarakat yang tinggal di daerah pegunungan. Salah satunya disebabkan oleh sumber air bersih yang dikonsumsi oleh masyarakat dimana sumber air bersih tersebut banyak mengandung mineral seperti phospor, kalsium, magnesium, dan sebagainya. Letak geografi menyebabkan perbedaan insiden BSK di suatu tempat dengan tempat lainnya. Faktor geografi mewakili salah satu aspek lingkungan dan sosial budaya seperti kebiasaan makanannya, temperatur, dan kelembaban udara yang dapat menjadi predoposisi kejadian batu saluran kemih.

Iklim dan Cuaca Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh langsung, namun kejadiannya banyak ditemukan di daerah yang bersuhu tinggi. Temperatur yang tinggi akan meningkatkan jumlah keringat dan meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi air kemih yang meningkat dapat menyebabkan pembentukan kristal air kemih. Pada orang yang mempunyai kadar asam urat tinggi akan lebih berisiko menderita penyakit batu saluran kemih.

Pekerjaan Pekerja kasar dan petani lebih banyak bergerak dibandingkan dengan pegawai kantor, penduduk kota yang lebih banyak duduk waktu bekerja, ternyata lebih sedikit menderita batu urin. Mereka yang terpapar dengan suhu tinggi menyebabkan volume urinnya sedikit dan pH urin lebih rendah, peningkatan level asam urea dan lebih tinggi gravitas urinnya dan lebih tinggi saturasi asam ureanya. Karena itu mereka yang bekerja dengan kondisi seperti ini memungkinkan memiliki insidensi tinggi pada batu asam urea (38%).

3

Indeks Massa Tubuh dan Berat Penelitian telah dilakukan untuk melihat kaitan antara ukuran tubuh dengan tingkat insidensi penyakit batu. Pada dua penelitian kohor pada laki-laki dan perempuan, prevalensi dan tingkat resiko insidensi berhubungan dengan berat dan indeks massa tubuh, walaupun nampaknya magnitudenya lebih lebar pada wanita dari pada pada laki-laki.

Jumlah Air yang di Minum Dua faktor yang berhubungan dengan kejadian batu saluran kemih adalah jumlah air yang diminum dan kandungan mineral yang terdapat dalam air minum tersebut. Bila jumlah air yang diminum sedikit maka akan meningkatkan konsentrasi air kemih, sehingga mempermudah pembentukan batu saluran kemih. B. Patofisiologi Batu Saluran Kemih 3 Batu saluran kemih biasanya terjadi akibat gangguan keseimbangan antara bahan pembentukan batu dengan faktor penghambat dan juga diketahui ginjal harus menghemat air tetapi juga harus mengeskresikan materi yang mempunyai kelarutan yang rendah. Kedua keperluan yang berlawanan dari fungsi ginjal tersebut harus dipertahankan keseimbangannya terutama selama penyesuaian terhadap kombinasi diet, iklim dan aktifitas. Masalahnya sampai seberapa luas kejadian batu berkurang dengan fakta adanya bahan yang terkandung diurin yang menghambat kristalisasi garam kalsium dan yang lainnya yang mengikat kalsium dalam komplek larut. Bila urin menjadi sangat jenuh dengan bahan yang tidak larut (seperti; kalsium, asam urat, oksalat dan sistin) karena tingkat ekskresi yang berlebihan dan atau karena penghematan air yang ekstrim dan juga zat protektif terhadap kristalisasi kurang sempurna ataumenurun (seperti; pirofosfat, magnesium dan sitrat), menyebabkan terjadinya kristalisasi yang kemudian berkembang dan membentuk batu. Dengan demikian terlihat bahwa keseimbangan antara faktor penghambat dengan faktor pembentuk sangat berpengaruh terhadap pembentukan batu urin ini. Batu urin terdiri dari dua komponen yaitu komponen kristal dan komponen matrik. bersatu

4

A. Komponen kristal : Batu terutama terdiri dari komponen kristal. Tahapan pembentukan batuyaitu : nukleasi, perkembangan, dan aggregasi melibatkan komponen kristal Pmebentukan initi (nukleasi) mengawali proses pembentukan batu dan mungkin dirangsang oleh berbagai zat termasuk matrik protein, kristal, benda asing, dan partikel jaringan lainnya. Kristal dari satu tipe dapat sebagai nidus untuk nukleasi dari tipe lain. Ini sering terlihat pada kristal asam urat yang mengawali pembentukan batu kalsium oksalat.

B). Kompoen matrik : Komponen matrik dari batu urin adalah bahan non kristal, bervariasi sesuai tipe batu, secara umum dengan kisaran 2-10% dari berat batu. Komposisinya

terutama terdiri protein, dengan sejumlah kecil hexose dan hoxosamine. Bagaimana peranan matrik dalam mengawali pembentukan batu tidak diketahui. Mungkin matrik bertindak sebagai nidus untuk aggregasi kristal atau sebagai lem untuk perekat komponen kristal kecil dan dengan demikian menghalangi sedikit turunnya melalui saluran kemih. Teori Pembentukan Batu : 2 1. Teori pembentukan inti. Teori ini mengatakan bahwa pembentukan batu berasal dari kristal atau benda asing yang berada dalam urin yang pekat. Teori ini ditentang oleh beberapa argumen, dimana dikatakan bahwa batu tidak selalu terbentuk pada pasien dengan hiperekresi atau mereka dengan resiko dehidrasi. Tambahan, banyak penderita batu dimana koleksi urin 24 jam secara komplit normal. Teori inti matrik : Pembentukan batu saluran kemih membutuhkan adanya substansi organik sebagai pembentuk inti. Substansi organic terutama muko protein A mukopolisakarida yang akan mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentuk batu.

2. Teori supersaturasi : Peningkatan dan kejenuhan substansi pembentukan batu dalam urin seperti sistin, xastin, asam urat, kalsium oksalat mempermudah terbentuknya batu. Kejenuhan ini juga sangat dipengaruhi oleh pH dan kekuatan ion.5

3. Teori presipitasi-kristalisasi Perubahan pH urin akan mempengaruhi solubilitas subst ansi dalam urin. Di dalam urin yang asam akan mengendap sistin, xastin, asam urat, sedang didalam urin yang basa akan mengendap garam -garam fosfat.

4. Teori berkurangnya faktor penghambat Mengatakan bahwa tidak adanya atau berkurangnya substansi penghambat pembentukan batu seperti fosfopeptida, pirofosfat, polifosfat, asam

mukopolisakarida dalam urin akan mempermudah pembentukan batu urin. Teori ini tidaklah benar secara absolut karena banyak orang yang kekurangan zat penghambat tak pernah menderita batu dan sebaliknya mereka yang

memiliki faktor penghambat berlimpah membentuk batu.

C. Metabolisme Mineral 1. Kalsium 1,3,4 Tiga puluh sampai empat puluh persen sumber kalsium diserap di usus, yang mana paling banyak diserap di usus kecil dan hanya 10% pada kolon. Kalsium di absorbsi pada tingkat ion, dan ketidak lengkapan absorbsi kalsium bergantung pada bentuk solubilitas kompleks kalsium pada lumen usus. Beberapa bentuk kalsium kompleks seperti fosfat, sitrat, oksalat, sulfat dan asam lemak menurunkan kemungkinan penyerapan kalsium. Kalsium mudah membentuk kompleksasi dengan fosfat dalam lumen usus, tetapi karena pembentukan kalsium fosfat tergantung pada pH (pK = 6,1), tingginya pH luminal berpengaruh pada kompleksasi kalsium fosfat, sehingga mengurangi ketersediaan kalsium. Bentuk aktif dari vitamin D, 1,25 (OH)2D3 adalah stimulator paling

potensial untuk penyerapan kalsium pada usus. Setelah melalui konversi ke 7dehydrocholesterol pada kulit menjadi pervitamin D3 dengan bantuan cahaya matahari, previtamin D3 dihidroksilasi pada hati menjadi 25-hydroxyvitamin D3 , yang mana di hidroksilasi lebih lanjut pada tubula renal proximal menjadi 1,25 (OH)2D3. Konversi dari 25-hydroxyvitamin D3 ke 1,25 (OH)2D3 di stimulasi oleh hormon paratiroid dan hipofosfatemia. Penurunan serum kalsium akan meningkatkan meningkatkan sekresi paratiroid, yang mana langsung mengstimulasi enzim 1-hydroxylase, yang berlokasi pada mitokondria tubula6

renal proximal. Setelah disebarkan melalui aliran darah pada usus 1,25 (OH)2D3, kelak akan mengikat reseptor vitamin D pada brush border sel membran epitel untuk meningkatkan penyerapan kalsium. Calcitriol juga bekerja pada tulang dan ginjal untuk meningkatkan penyerapan kalsium dari usus. Pada tulang, 1,25 (OH)2D3, bersama dengan hormon paratiroid, mendorong pengerahan dan diferensiasi osteoklas yang kemudian akan menyebabkan mobilisasi kalsium pada tulang. Akibatnya, beban penyaringan kalsium dan fosfat meningkat. Bagaimanapun, hormon paratiroid akan meningkatkan reabsorpsi kalsium ginjal dan ekskresi fosfat, yang mengarah pada peningkatan kalsium serum, yang pada akhirnya akan menekan sekresi hormon paratiroid dan sintesis 1,25 (OH) 2D3. Hormon Paratiroid (PTH) sangat penting dalam menjaga konsentrasi normal kalsium dalam cairan ekstraselular. PTH adalah protein asam amino 84 yang merupakan produk pembelahan preproPTH dari protein prekursor. Hanya PTH yang matang yang dapat disekresikan dari kelenjar paratiroid, dan stimulus paling ampuh untuk sekresi adalah melalui penurunan kalsium serum. PTH merangsang mobilisasi kalsium dari tulang melalui aksi osteoklas, yang semakin meningkatkan kalsium serum dan fosfor. Tindakan PTH dimediasi melalui perubahan adenosin monofosfat siklik (AMP) dan fosfolipase C . Pada ginjal, PTH meningkatkan reabsorpsi kalsium ginjal dan menurunkan reabsorpsi fosfat pada tubular ginjal. Selain itu juga merangsang sintesis 1,25 (OH)2D3, yang mengarah kepada peningkatan penyerapan kalsium dan fosfat di usus. PTH tidak memiliki efek langsung pada penyerapan kalsium usus.

2. Fosfor Sekitar 60% dari fosfat pada sumber diet di serap di usus. Penyerapan aktif fosfat pada usus berbentuk 1,25 (OH)2D3-regulated , bergantung pada proses transpor sodium. Penyerapan fosfat sangat bergantung pada peningkatan pH. pH lumen yang rendah akan menurunkan transpor fosfat atau dengan kata lain peningkatan pH lumen jelas akan meningkatkan transpor fosfat. Sekitar 65% dari fosfat yang diserap diekskresikan oleh ginjal dan sisanya oleh usus. Pada orang dewasa sehat normal, 80% sampai 90% dari fosfat yang diserap kembali oleh tubulus ginjal dan 10% sampai 20% diekskresikan dalam

7

urin. Regulasi penanganan fosfat ginjal terutama oleh paratiroid hormon, yang menghambat reabsorpsi penyaringan fosfat pada tubulus ginjal.

3. Magnesium Magnesium di serap di usus dengan mekanisme difusi pasif atau transpor aktif, tetapi umumnya melalui mekanisme difusi pasif. Penyerapan magnesium umumnya berlangsung pada usus besar dan kecil. Regulasi hormonal dari magnesium adalah melalui vitamin D.

4. Oksalat Metabolisme oksalat berbeda nyata dari metabolisme kalsium. Dimana 30% sampai 40% kalsium yang terkonsumsi diserap di dalam usus, hanya 6% sampai 14% dari oksalat yang diserap. Penyerapan oksalat terjadi sepanjang saluran pencernaan yang sekitar setengahnya terjadi di usus kecil dan lainnya dalam usus. Meskipun penyerapan oksalat sulit diukur secara langsung, tetapi dapat diperkirakan pada ekskresi oksalat urin. Sejumlah faktor dapat mempengaruhi penyerapan oksalat, termasuk keberadaan oxalate-binding kation seperti kalsium atau magnesium dan oxalatdegrading bacteria. Konsumsi berulang kalsium dan oksalat pada makanan akan menyebabkan pembentukan kompleks kalsium oksalat, yang membatasi ketersediaan penyerapan ion oksalat bebas. Oxalat-degrading bacteria, terutama Oxalobacter formigenes, memanfaatkan oksalat sebagai sumber energi dan akibatnya mengurangi penyerapan oksalat usus. Penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa pembentukan batu mengurangi tingkat atau jumlah ketersediaan kolonisasi Oxalobacter bila dibandingkan dengan kontrol yang nonbatu, orang-orang yang tidak memiliki bakteri memiliki tingkat yang oksalat lebih tinggi pada urinnya. Oksalat yang diserap hampir sepenuhnya diekskresikan dalam urin. Tetapi sekitar 80% dari oksalat urin berasal dari produksi endogen dalam hati (40% dari asam askorbat, 40% dari glisin) dan 20% atau lebih berasal dari sumber makanan. Diperkirakan bahwa lebih dari 98% dari oksalat yang dapat tersaring, tetapi reabsorpsi oksalat diabaikan. Namun, ada bukti dari sejumlah sampel binatang bahwa jalur sekresi oksalat mungkin berada dalam tubulus ginjal proksimal.

8

D. Patogenesis Batu Traktus Urinary Bagian Atas

Komponen yang paling umum dari batu urin adalah kalsium, yang merupakan konstituen utama di hampir 75% dari batu. Kalsium oksalat membuat sekitar 60% dari semua batu, kalsium oksalat campuran dan hidroksiapatit adalah 20%, dan batu brushite sekitar 2%. Kedua asam urat dan struvite (magnesium amonium fosfat) batu terjadi sekitar 10%, sedangkan batu sistin jarang (1%) (tabel 1). Batu yang berhubungan dengan obat-obatan atau dengan-produk seperti triamterene, silika adenosin, indinavir, dan efedrin yang sangat jarang dan biasanya dapat dicegah. Sedangkan sistem klasifikasi yang paling penting untuk membedakan batu pada nefrolitiasis berdasar kelainan metabolik atau lingkungan yang mendasarinya adalah sebagai berikut (tabel 2). Lebih jauh sebuah literatur menuliskan lebih lengkap patofisiologi dari nefrolitiasis berdasarkan kelainan primer (tabel 3). Table 1 -- Stone Composition and Relative Occurrence 5,6 Stone Composition Occurrence (%) Calcium-Containing Stones Calcium oxalate Hydroxyapatite Brushite NonCalcium-Containing Stones Uric acid Struvite Cystine Triamterene Silica 2,8-Dihyroxyadenine 7 7 13