Refrat Anestesi Penanganan Syok Anafilaksis

5/13/2018 Refrat Anestesi Penanganan Syok Anafilaksis - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-anestesi-penanganan-syok-anafilaksis 1/33

1

BAB I

PENDAHULUAN

Tahun 2641 SM Raja Menes, seorang Pharao meninggal mendadak tidak

lama setelah disengat tawon. Tahun 1902, Richet dan Portier menemukan

fenomena yang sama, mereka menginjeksi anjing dengan ekstrak anemon laut,

setelah beberapa lama diinjeksi ulang dengan ekstrak yangs ama anjing itu

mendadak mati. Fenomena ini mereka sebut aldquo yang berarti anaphylaxis. Jika

seseorang sensitif terhadap suatu antigen dan kemudian terjadi kontak lagi

terhadap antigen tersebut, akan timbul reaksi hipersensitivitas yang merupakan

suatu reaksi anafilaksis yang dapat berujung pada syok anafikaktik.1,2

Insiden anafilaksis diperkirakan 1-3/10.000 penduduk dengan mortalitas

sebesar 1-3 tiap satu juta penduduk. Sementara di Indonesia, khususnya di Bali,

angka kematian dilaporkan 2 kasus tiap 10.000 total pasien anafilaksis pada tahun

2005 dan mengalami peningkatan 2 kali lipat pada tahun 2006.2,3

Anafilaksis paling sering disebabkan oleh makanan, obat-obatan, sengatan

serangga, dan lateks. Gambaran klinis anafilaksis sangat heterogen dan tidak

spesifik. Reaksi awalnya cenderung ringan membuat masyarakat tidak

mewaspadai bahaya yang akan timbul, seperti syok, gagal nafas, henti jantung,

dan kematian mendadak.4,5

Walaupun jarang terjadi, syok anafilaktik dapat berlangsung sangat cepat,

tidak terduga, dan dapat terjadi di mana saja yang potensial berbahaya sampai

menyebabkan kematian. Identifikasi awal merupakan hal yang penting, dengan



2

melakukan anamnesis, pemerikasaan fisik, dan penunjang untuk menegakkan

suatu diagnosis serta penatalaksanaan cepat, tepat, dan adekuat suatu syok

anafilaktik dapat mencegah keadaan yang lebih berbahaya.



3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Secara harafiah, anafilaksis berasal dari kata ana yang berarti balik dan

phylaxis yang berarti perlindungan. Dalam hal ini respons imun yang seharusnya

melindungi (prophylaxis) justru merusak jaringan, dengan kata lain kebalikan dari

pada melindungi (anti-phylaxis atau anaphylaxis).1,6

Syok anafilaktik adalah suatu respons hipersensitivitas yang diperantarai

oleh Immunoglobulin E (hipersensitivitas tipe I) yang ditandai dengan curah

jantung dan tekanan arteri yang menurun hebat. Hal ini disebabkan oleh adanya

suatu reaksi antigen-antibodi yang timbul segera setelah suatu antigen yang

sensitif masuk dalam sirkulasi. Syok anafilaktik merupakan salah satu manifestasi

klinis dari anafilaksis yang merupakan syok distributif, ditandai oleh adanya

hipotensi yang nyata akibat vasodilatasi mendadak pada pembuluh darah dan

disertai kolaps pada sirkulasi darah yang dapat menyebabkan terjadinya kematian.

Syok anafilaktik merupakan kasus kegawatan, tetapi terlalu sempit untuk

menggambarkan anafilaksis secara keseluruhan, karena anafilaksis yang berat

dapat terjadi tanpa adanya hipotensi, seperti pada anafilaksis dengan gejala utama

obstruksi saluran napas.2,5,6

2.2. Epidemiologi

Insiden anafilaksis sangat bervariasi, di Amerika Serikat disebutkan bahwa

angka kejadian anafilaksis berat antara 1-3 kasus/10.000 penduduk, paling

banyak akibat penggunaan antibiotik golongan penisilin dengan kematian



4

terbanyak setelah 60 menit penggunaan obat. Insiden anafilaksis diperkirakan 1-

3/10.000 penduduk dengan mortalitas sebesar 1-3/1 juta penduduk.

Sementara di Indonesia, khususnya di Bali, angka kematian dari kasus

anafilaksis dilaporkan 2 kasus/10.000 total pasien anafilaksis pada tahun 2005 dan

mengalami peningkatan prevalensi pada tahun 2006 sebesar 4 kasus/10.000 total

pasien anafilaksis.2,3

Anafilaksis dapat terjadi pada semua ras di dunia. Beberapa sumber

menyebutkan bahwa anafilaksis lebih sering terjadi pada perempuan, terutama

perempuan dewasa muda dengan insiden lebih tinggi sekitar 35% dan mempunyai

risiko kira-kira 20 kali lipat lebih tinggi dibandingkan laki-laki. Berdasarkan

umur, anafilaksis lebih sering pada anak-anak dan dewasa muda, sedangkan pada

orang tua dan bayi anafilaksis jarang terjadi.3,5

2.3. Faktor Predisposisi dan Etiologi

Beberapa faktor yang diduga dapat meningkatkan risiko anafilaksis adalah

sifat alergen, jalur pemberian obat, riwayat atopi, dan kesinambungan paparan

alergen. Golongan alergen yang sering menimbulkan reaksi anafilaksis adalah

makanan, obat-obatan, sengatan serangga, dan lateks. Udang, kepiting, kerang,

ikan kacang-kacangan, biji-bijian, buah beri, putih telur, dan susu adalah makanan

yang biasanya menyebabkan suatu reaksi anafilaksis. Obat-obatan yang bisa

menyebabkan anafilaksis seperti antibiotik khususnya penisilin, obat anestesi

intravena, relaksan otot, aspirin, NSAID, opioid, vitamin B1, asam folat, dan lain-

lain. Media kontras intravena, transfusi darah, latihan fisik, dan cuaca dingin juga

bisa menyebabkan anafilaksis.1,4,5



5

Tabel 1. Golongan alergen yang dapat menimbulkan Reaksi anafilaksis

2.4. Patofisiologi

Coomb dan Gell (1963) mengelompokkan anafilaksis dalam

hipersensitivitas tipe I (Immediate type reaction). Mekanisme anafilaksis melalui

2 fase, yaitu fase sensitisasi dan aktivasi. Fase sensitisasi merupakan waktu yang

dibutuhkan untuk pembentukan Ig E sampai diikatnya oleh reseptor spesifik pada

permukaan mastosit dan basofil. Sedangkan fase aktivasi merupakan waktu

selama terjadinya pemaparan ulang dengan antigen yang sama sampai timbulnya

gejala.1,4,5,6

Alergen yang masuk lewat kulit, mukosa, saluran nafas atau saluran

makan ditangkap oleh Makrofag. Makrofag segera mempresentasikan antigen

tersebut kepada Limfosit T, dimana ia akan mensekresikan sitokin (IL4, IL13)

yang menginduksi Limfosit B berproliferasi menjadisel Plasma (Plasmosit). Sel



6

plasma memproduksi Ig E spesifik untuk antigen tersebut kemudian terikat pada

reseptor permukaan sel Mast (Mastosit) dan basofil.1,4,5,6

Mastosit dan basofil melepaskan isinya yang berupa granula yang

menimbulkan reaksi pada paparan ulang. Pada kesempatan lain masuk alergen

yang sama ke dalam tubuh. Alergen yang sama tadi akan diikat oleh Ig E spesifik

dan memicu terjadinya reaksi segera yaitu pelepasan mediator vasoaktif antara

lain histamin, serotonin, bradikinin dan beberapa bahan vasoaktif lain dari granula

yang di sebut dengan istilah preformed mediators.1,4,5,6

Ikatan antigen-antibodi merangsang degradasi asam arakidonat dari

membran sel yang akan menghasilkan leukotrien (LT) dan prostaglandin (PG)

yang terjadi beberapa waktu setelah degranulasi yang disebut newly formed

mediators. Fase Efektor adalah waktu terjadinya respon yang kompleks

(anafilaksis) sebagai efek mediator yang dilepas mastosit atau basofil dengan

aktivitas farmakologik pada organ organ tertentu. Histamin memberikan efek

bronkokonstriksi, meningkatkan permeabilitas kapiler yang nantinya

menyebabkan edema, sekresi mucus, dan vasodilatasi. Serotonin meningkatkan

permeabilitas vaskuler dan Bradikinin menyebabkan kontraksi otot polos.

Platelet activating factor (PAF) berefek bronkospasme dan meningkatkan

permeabilitas vaskuler, agregasi dan aktivasi trombosit. Beberapa faktor

kemotaktik menarik eosinofil dan neutrofil. Prostaglandin leukotrien yang

dihasilkan menyebabkan bronkokonstriksi.1,4,5,6

Vasodilatasi pembuluh darah yang terjadi mendadak menyebabkan

terjadinya fenomena maldistribusi dari volume dan aliran darah. Hal ini



7

menyebabkan penurunan aliran darah balik sehingga curah jantung menurun yang

diikuti dengan penurunan tekanan darah. Kemudian terjadi penurunan tekanan

perfusi yang berlanjut pada hipoksia ataupun anoksia jaringan yang berimplikasi

pada keaadan syok yang membahayakan penderita.2,6

Gb. 1. Patofisiologi syok anafilaktik



8

Gb. 2. Anafilaktik dan Reaksi Anafilaktoid

2.5. Manifetasi Klinis

Manifestasi klinis anafilaksis sangat bervariasi. Secara klinik terdapat 3

tipe dari reaksi anafilaktik, yaitu reaksi cepat yang terjadi beberapa menit sampai

1 jam setelah terpapar dengan alergen; reaksi moderat terjadi antara 1 sampai 24

jam setelah terpapar dengan alergen; serta reaksi lambat terjadi lebih dari 24 jam

setelah terpapar dengan alergen.6,7

Gejala dapat dimulai dengan gejala prodormal baru menjadi berat, tetapi

kadang-kadang langsung berat. Berdasarkan derajat keluhan, anafilaksis juga

dibagi dalam derajat ringan, sedang, dan berat. Derajat ringan sering dengan



9

keluhan kesemutan perifer, sensasi hangat, rasa sesak di mulut dan tenggorok.

Dapat juga terjadi kongesti hidung, pembengkakan periorbital, pruritus, bersin-

bersin, dan mata berair. Awitan gejala-gejala dimulai dalam 2 jam pertama setelah

pemajanan. Derajat sedang dapat mencakup semua gejala-gejala ringan ditambah

bronkospasme dan edema jalan nafas atau laring dengan dispnea, batuk dan

mengi. Wajah kemerahan, hangat, ansietas, dan gatal-gatal juga sering terjadi.

Awitan gejala-gejala sama dengan reaksi ringan. Derajat berat mempunyai awitan

yang sangat mendadak dengan tanda-tanda dan gejala-gejala yang sama seperti

yang telah disebutkan diatas disertai kemajuan yang pesat kearah bronkospame,

edema laring, dispnea berat, dan sianosis. Bisa diiringi gejala disfagia, keram pada

abdomen, muntah, diare, dan kejang-kejang. Henti jantung dan koma jarang

terjadi. Kematian dapat disebabkan oleh gagal napas, aritmia ventrikel atau

renjatan yang irreversible.5,6,8

Gejala dapat terjadi segera setelah terpapar dengan antigen dan dapat

terjadi pada satu atau lebih organ target, antara lain kardiovaskuler, respirasi,

gastrointestinal, kulit, mata, susunan saraf pusat dan sistem saluran kencing, dan

sistem yang lain. Keluhan yang sering dijumpai pada fase permulaan ialah rasa

takut, perih dalam mulut, gatal pada mata dan kulit, panas dan kesemutan pada

tungkai, sesak, serak, mual, pusing, lemas dan sakit perut.1,4,5

Pada mata terdapat hiperemi konjungtiva, edema, sekret mata yang

berlebihan. Pada rhinitis alergi dapat dijumpai allergic shiners, yaitu daerah di

bawah palpebra inferior yang menjadi gelap dan bengkak. Pemeriksaan hidung

bagian luar di bidang alergi ada beberapa tanda, misalnya: allergic salute yaitu



10

pasien dengan menggunakan telapak tangan menggosok ujung hidungnya ke arah

atas untuk menghilangkan rasa gatal dan melonggarkan sumbatan; allergic crease

garis melintang akibat lipatan kulit ujung hidung; kemudian allergic facies terdiri

dari pernapasan mulut, allergic shiners dan kelainan gigi geligi. Bagian dalam

hidung diperiksa untuk menilai warna mukosa, jumlah, dan bentuk sekret, edema,

polip hidung, dan deviasi septum. Pada kulit terdapat eritema, edema, gatal,

urtikaria, kulit terasa hangat atau dingin, lembab/basah, dan diaphoresis.4,6

Pada sistem respirasi terjadi hiperventilasi, aliran darah paru menurun,

penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan pulmonal, gagal nafas, dan

penurunan volume tidal. Saluran nafas atas bisa mengalami gangguan jika lidah

atau orofaring terlibat sehingga terjadi stridor Suara bisa serak bahkan tidak ada

suara sama sekali jika edema terus memburuk. Obstruksi saluran napas yang

komplit adalah penyebab kematian paling sering pada anafilaksis. Bunyi napas

mengi terjadi apabila saluran napas bawah terganggu karena bronkospasme atau

edema mukosa.Selain itu juga terjadi batuk-batuk, hidung tersumbat, serta bersin-

bersin.4,6

Keadaan bingung dan gelisah diikuti pula oleh penurunan kesadaran

sampai terjadi koma merupakan gangguan pada susunan saraf pusat. Pada sistem

kardiovaskular terjadi hipotensi, takikardia, pucat, keringat dingin, tanda-tanda

iskemia otot jantung (angina), kebocoran endotel yang menyebabkan terjadinya

edema, disertai pula dengan aritmia. Sementara pada ginjal, terjadi hipoperfusi

ginjal yang mengakibatkan penurunan pengeluaran urine (oligouri atau anuri)

akibat penurunan GFR, yang pada akhirnya mengakibatkan terjadinya gagal ginjal



11

akut. Selain itu terjadi peningkatan BUN dan kreatinin disertai dengan perubahan

kandungan elektrolit pada urine.4,6

Hipoperfusi pada sistem hepatobilier mengakibatkan terjadinya nekrosis

sel sentral, peningkatan kadar enzim hati, dan koagulopati. Gejala yang timbul

pada sistem gastrointestinal merupakan akibat dari edema intestinal akut dan

spasme otot polos, berupa nyeri abdomen, mual-muntah atau diare. Kadang

kadang dijumpai perdarahan rektal yang terjadi akibat iskemia atau infark usus.4,6

Depresi sumsum tulang yang menyebabkan terjadinya koagulopati,

gangguan fungsi trombosit, dan DIC dapat terjadi pada sistem hematologi.

Sementara gangguan pada system neuroendokrin dan metabolik, terjadi supresi

kelenjar adrenal, resistensi insulin, disfungsi tiroid, dan perubahan status mental.

Pada keadaan syok terjadi perubahan metabolisme dari aerob menjadi anaerob

sehingga terjadi peningkatan asam laktat dan piruvat. Secara histologis terjadi

keretakan antar sel, sel membengkak, disfungsi mitokondria, serta kebocoran

sel.4,6



12

Tabel 2. Manifestasi klinis reaksi Anafilaksis

2.6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium diperlukan karena sangat membantu

menentukan diagnosis, memantau keadaan awal, dan beberapa pemeriksaan

digunakan untuk memonitor hasil pengobatan serta mendeteksi komplikasi lanjut.

Hitung eosinofil darah tepi dapat normal atau meningkat, demikian halnya dengan

IgE total sering kali menunjukkan nilai normal. Pemeriksaan ini berguna untuk

prediksi kemungkinan alergi pada bayi atau anak kecil dari suatu keluarga dengan

derajat alergi yang tinggi. Pemeriksaan lain yang lebih bermakna yaitu IgE

spesifik dengan RAST (radioimmunosorbent test) atau ELISA (Enzym Linked

Immunosorbent Assay test ), namun memerlukan biaya yang mahal.1,4,5

Pemeriksaan secara invivo dengan uji kulit untuk mencari alergen

penyebab yaitu denganuji cukit (prick test), uji gores (scratch test), dan uji

intrakutan atau intradermal yang tunggal atau berseri (skin end-point

titration/ SET). Uji cukit paling sesuai karena mudah dilakukan dan dapat

ditoleransi oleh sebagian penderita termasuk anak, meskipun uji intradermal



13

(SET) akan lebih ideal. Pemeriksaan lain sperti analisa gas darah, elektrolit, dan

gula darah, tes fungsi hati, tes fungsi ginjal, feses lengkap, elektrokardiografi,

rontgen thorak, dan lain-lain.1,4,5

2.7. Diagnosis

Pada pasien dengan reaksi anafilaksis biasanya dijumpai keluhan 2 organ

atau lebih setelah terpapar dengan alergen tertentu. Untuk membantu menegakkan

diagnosis maka American Academy of Allergy, Asthma and Immunology telah

membuat suatu kriteria.5,7

Kriteria pertama adalah onset akut dari suatu penyakit (beberapa menit

hingga beberapajam) dengan terlibatnya kulit, jaringan mukosa atau kedua-duanya

(misalnya bintik-bintik kemerahan pada seluruh tubuh, pruritus, kemerahan,

pembengkakan bibir, lidah, uvula), dan salah satu dari respiratory compromise

(misalnya sesak nafas, bronkospasme, stridor, wheezing , penurunan PEF,

hipoksemia) dan penurunan tekanan darah atau gejala yang berkaitan dengan

disfungsi organ sasaran (misalnya hipotonia, sinkop, inkontinensia).5,7

Kriteria kedua, dua atau lebih gejala berikut yang terjadi secara mendadak

setelah terpapar alergen yang spesifik pada pasien tersebut (beberapa menit

hingga beberapa jam), yaitu keterlibatan jaringan mukosa kulit (misalnya bintik-

bintik kemerahan pada seluruh tubuh, pruritus, kemerahan, pembengkakan bibir-

lidah-uvula); Respiratory compromise (misalnya sesak nafas, bronkospasme,

stridor, wheezing, penurunan PEF, hipoksemia); penurunan tekanan darah atau



14

gejala yang berkaitan (misalnya hipotonia, sinkop, inkontinensia); dan gejala

gastrointestinal yang persisten (misalnya nyeri abdominal, kram, muntah).5,7

Kriteria ketiga yaitu terjadi penurunan tekanan darah setelah terpapar pada

alergen yang diketahui beberapa menit hingga beberapa jam (syok anafilaktik).

Pada bayi dan anak-anak, tekanan darah sistolik yang rendah (spesifik umur) atau

penurunan darah sistolik lebih dari 30%. Sementara pada orang dewasa, tekanan

darah sistolik kurang dari 90 mmHg atau penurunan darah sistolik lebih dari 30%

dari tekanan darah awal.5,7

Gb. 3. Algoritme diagnosis anafilaksis



15

Kriteria Anafilaksis sebagai berikut 13:

1. Secara tiba-tiba onsetnya dan progresi yang cepat dari gejala

- Pasien terlihat baik atau tidak baik

- Kebanyakan reaksi terjadi dalan beberapa menit, jarang reaksi terjadi

lebih lambat dari onset

- Waktu onset reaksi anfilaksis tergantung tipe trigger. Trigger intravena

akan lebih cepat onsetnya daripada sengatan, dan cenderung

disebabkan lebih cepat onsetnya dari trigger ingesti oral

- Pasien biasanya cemas dan dapat mengalami ³sense of impending´

2. Life-threatening Airway and/or Breathing and/or Circulation Problems

Pasien dapat mengalami masalah A atau B atau C atau kombinasinya.

Airway Problem :

- Pembengkakan jalan nafas seperti tenggorokan dan lidah membengkak

(faring/laring edem). Pasien sulit bernafas dan menelan dan merasa

tenggorokan tertutup.

- Suara Hoarse

- Stridor, tingginya suara inspirasi karena saluran nafas atas yang

mengalami obstruksi.

Breathing Problems :

- Nafas pendek, pengingkatan frekuensi nafas

- Wheezing

- Pasien menjadi lelah

- Kebingungan karena hipoksia



16

- Sianosis (muncul biru), ini biasanya pada late sign

- Respiratory arrest

Circulation problem

- Tanda syok, pucat, berkeringat.

- Peningkatan frekuensi nadi (takikardi)

- Tekanan darah rendah (hipotensi), merasa ingin jatuh (dizziness),

kolaps.

- Penurunan tingkat kesadaran atau kehilangan kesadaran

- Anafilaksi dapat menyebabkan iskemik myokardial dan ECG berubah

walaupun individu dengan normal arteri kononer.

- Cardiac arrest

3. Perubahan Kulit dan/atau Mukosa

Sering muncul gambaran pertama dan muncul lebih dari8

0% dari reaksi

anafilaksis.

- Dapat berlangsung halus atau secara dramatis.

- Mungkin hanya perubahan kulit, hanya perubahan mukosa, atau

keduanya

- Mungkin eritema setengahnya atau secara general, rash merah.

-Mungkin urtikaria yang muncul dimana saja pada tubuh, berwarna

pucar, merah muda, atau merah dan mungkin menunjukan seperti

sengatan.



17

- Angioedema mungkin seperti urtikaria tetapi termasuk pada jaringan

lebih dalam sering pada kelopak mata dan bibir, kadang pada mulut

dan tenggorokan.

2.8. Diagnosis Banding

Beberapa keadaan dapat menyerupai reaksi anafilaktik. Gambaran klinis

yang tidak spesifik dari anafilaksis mengakibatkan reaksi tersebut sulit dibedakan

dengan penyakit lainnya yang memiliki gejala yang sama. Hal ini terjadi karena

anafilaksis mempengaruhi seluruh system organ pada tubuh manusia sebagai

akibat pelepasan berbagai macam mediator dari sel mast dan basofil, dimana

masing-masing mediator tersebut memiliki afinitas yang berbeda pada setiap

reseptor pada sistem organ. Beberapa kondisi yang menyerupai reaksi anafilaksis



18

dan syok anafilaktik adalah reaksi vasovagal, infark miokard akut, reaksi

hipoglikemik, reaksi histeris, Carsinoid syndrome, Chinese restaurant syndrome,

asma bronkiale, dan rhinitis alergika.1,6

Reaksi vasovagal, sering dijumpai setelah pasien mandapat suntikan.

Pasien tampak pingsan, pucat dan berkeringat. Tetapi dibandingkan dengan reaksi

anafilaktik, pada reaksi vasovagal nadinya lambat dan tidak terjadi sianosis.

Meskipun tekanan darahnya turun tetapi masih mudah diukur dan biasanya tidak

terlalu rendah seperti anafilaktik. Sementara infark miokard akut, gejala yang

menonjol adalah nyeri dada, dengan atau tanpa penjalaran. Gejala tersebut sering

diikuti rasa sesak tetapi tidak tampak tanda-tanda obstruksi saluran napas.

Sedangkan pada anafilaktik tidak ada nyeri dada.1,6

Reaksi hipoglikemik, disebabkan oleh pemakaian obat antidiabetes atau

sebab lain. Pasien tampak lemah, pucat, berkeringat, sampai tidak sadar. Tekanan

darah kadang-kadang menurun tetapi tidak dijumpai tanda-tanda obstruksi saluran

napas. Sedangkan pada reaksi anafilaktik ditemui obstruksi saluran napas.

Sedangkan pada reaksi histeris, tidak dijumpai adanya tanda-tanda gagal napas,

hipotensi, atau sianosis. Pasien kadang-kadang pingsan meskipun hanya

sementara. Sedangkan tanda-tanda diatas dijumpai pada reaksi anafilaksis.1,6

Carsinoid syndrome, dijumpai gejala-gejala seperti muka kemerahan, nyeri

kepala, diare, serangan sesak napas seperti asma. Chinese restaurant syndrome,

dapat dijumpai beberapa keadaan seperti mual, pusing, dan muntah pada beberapa

menit setelah mengkonsumsi MSG lebih dari 1gr, bila penggunaan lebih dari 5 gr

bisa menyebabkan asma. Namun tekanan darah, kecepatan denyut nadi, dan



19

pernapasan tidak berbeda nyata dengan mereka yang diberi makanan tanpa

MSG.1,6

Asma bronkiale, gejala-gejalanya dapat berupa sesak napas, batuk

berdahak, dan suara napas mengi (wheezing). Dan biasanya timbul karena faktor

pencetus seperti debu, aktivitas fisik, dan makanan, dan lebih sering terjadi pada

pagi hari. Rhinitis alergika, penyakit ini menyebabkan gejala seperti pilek, bersin,

buntu hidung, gatal hidung yang hilang-timbul, mata berair yang disebabkan

karena faktor pencetus seperti debu, terutama di udara dingin.1,6

2.9. PenatalaksanaanTindakan

Kalau terjadi komplikasi syok anafilaktik setelah kemasukan alergen baik

peroral maupun parenteral, maka tindakan pertama yang paling penting dilakukan

adalah mengidentifikasi dan menghentikan kontak dengan alergen yang diduga

menyebabkan reaksi anafilaksis. Segera baringkan penderita pada alas yang keras.

Kaki diangkat lebih t inggi dari kepala untuk meningkatkan aliran darah balik

vena, dalam usaha memperbaiki curah jantung dan menaikkan tekanan

darah.1,2,4,5,6,9

Tindakan selanjutnya adalah penilaian airway, breathing, dan circulation

dari tahapan resusitasi jantung paru untuk memberikan kebutuhan bantuan hidup

dasar. Airway, penilaian jalan napas. Jalan napas harus dijaga tetap bebas agar

tidak ada sumbatan sama sekali. Untuk penderita yang tidak sadar, posisi kepala

dan leher diatur agar lidah tidak jatuh ke belakang menutupi jalan napas, yaitu

dengan melakukan triple airway manuver yaitu ekstensi kepala, tarik mandibula



20

ke depan, dan buka mulut. Penderita dengan sumbatan jalan napas total, harus

segera ditolong dengan lebih aktif, melalui intubasi endotrakea, krikotirotomi,

atau trakeotomi. Breathing support segera memberikan bantuan napas buatan

bila tidak ada tanda-tanda bernapas spontan, baik melalui mulut ke mulut atau

mulut ke hidung. Pada syok anafilaktik yang disertai udem laring, dapat

mengakibatkan terjadinya obstruksi jalan napas total atau parsial. Penderita yang

mengalami sumbatan jalan napas parsial, selain ditolong dengan obat-obatan, juga

harus diberikan bantuan napas dan oksigen 5-10 liter/menit. Circulation

support yaitu bila tidak teraba nadi pada arteri besar (a. karotis atau a. femoralis),

segera lakukan kompresi jantung luar.1,2,4,5,6,9

Obat-obatan

Sampai sekarang adrenalin masih merupakan obat pilihan pertama untuk

mengobati syok anafilaksis. Obat ini berpengaruh untuk meningkatkan tekanan

darah, menyempitkan pembuluh darah, melebarkan bronkus, dan meningkatkan

aktivitas otot jantung. Adrenalin bekerja sebagai penghambat pelepasan histamin

dan mediator lain yang poten. Mekanisme kerja adrenalin adalah meningkatkan

cAMP dalam sel mast dan basofil sehingga menghambat terjadinya degranulasi

serta pelepasan histamine dan mediator lainnya. Selain itu adrenalin mempunyai

kemampuan memperbaiki kontraktilitas otot jantung, tonus pembuluh darah

perifer dan otot polos bronkus. Adrenalin selalu akan dapat menimbulkan

vasokonstriksi pembuluh darah arteri dan memicu denyut dan kontraksi jantung

sehingga menimbulkan tekanan darah naik seketika dan berakhir dalam waktu

pendek.4,10



21

Pemberian adrenalin secara intramuskuler pada lengan atas, paha, ataupun

sekitar lesi pada sengatan serangga merupakan pilihan pertama pada

penatalaksanaan syok anafilaktik. Adrenalin memiliki onset yang cepat setelah

pemberian intramuskuler. Pada pasien dalam keadaan syok, absorbsi

intramuskuler lebih cepat dan lebih baik dari pada pemberian subkutan. Berikan

0,5 ml larutan 1:1000 (0,3-0,5 mg) untuk orang dewasa dan 0,01 ml/kg BB untuk

anak. Dosis diatas dapat diulang beberapa kali tiap 5-15 menit, sampai tekanan

darah dan nadi menunjukkan perbaikan.4,6,10,11

Adrenalin sebaiknya tidak diberikan secara intravena kecuali pada keadaan

tertentu saja misalnya pada saat syok (mengancam nyawa) ataupun selama

anestesia. Pada saat pasien tampak sangat kesakitan serta kemampuan sirkulasi

dan absorbsi injeksi intramuskuler yang benar-benar diragukan, adrenalin

mungkin diberikan dalam injeksi intravena lambat dengan dosis 500 mcg (5ml

dari pengenceran injeksi adrenalin 1:10000) diberikan dengan kecepatan 100

mcg/menit dan dihentikan jika respon dapat dipertahankan. Pada anak-anak dapat

diberi dosis 10 mcg/kg BB(0,1 ml/kg BB dari pengenceran injeksi adrenalin

1:10000) dengan injeksi intravena lambat selama beberapa menit. Beberapa

penulis menganjurkan pemberian infus kontinyu adrenalin 2-4ug/menit. Individu

yang mempunyai resiko tinggi untuk mengalami syok anafilaksis perlu membawa

adrenalin setiap waktu dan selanjutnya perlu diajarkan cara penyuntikkan yang

benar. Pada kemasan perlu diberi label, pada kasus kolaps yang cepat orang lain

dapat memberikan adrenalin tersebut.4,6,10



22

Pengobatan tambahan dapat diberikan pada penderita anafilaksis, obat-

obat yang sering dimanfaatkan adalah antihistamin, kortikosteroid, dan

bronkodilator. Pemberian antihistamin berguna untuk menghambat proses

vasodilatasi dan peningkatan peningkatan permeabilitas vaskular yang diakibatkan

oleh pelepasan mediator dengan cara menghambat pada tempat reseptor-mediator

tetapi bukan bukan merupakan obat pengganti adrenalin. Tergantung beratnya

penyakit, antihistamin dapat diberikan oral atau parenteral. Pada keadaan

anafilaksis berat antihistamin dapat diberikan intravena. Untuk AH2 seperti

simetidin (300 mg) atau ranitidin (150mg) harus diencerkan dengan 20 ml NaCl

0,9% dan diberikan dalam waktu 5 menit. Bila penderita mendapatkan terapi

teofilin pemakaian simetidin harus dihindari sebagai gantinya dipakai ranitidin.

Antihistamin yang juga dapat diberikan adalah dipenhidramin intravena 50 mg

secara pelan-pelan (5-10 menit), diulang tiap 6 jam selama 48 jam.4,5,6,10,11

Kortikosteroid digunakan untuk menurunkan respon keradangan,

kortikosteroid tidak banyak membantu pada tata laksana akut anafilaksis dan

hanya digunakan pada reaksi sedang hingga berat untuk memperpendek episode

anafilaksis atau mencegah anafilaksis berulang. Glukokortikoid intravena baru

diharapkan menjadi efektif setelah 4-6 jam pemberian. Metilprednisolon 125 mg

intravena dpt diberikan tiap 4-6 jam sampai kondisi pasien stabil (yang biasanya

tercapai setelah 12 jam), atau hidrokortison intravena 7-10 mg/Kg BB, dilanjutkan

dengan 5 mg/kgBB setiap 6 jam, atau deksametason 2-6 mg/kg BB.4,5,6,11

Apabila terjadi bronkospasme yang menetap diberikan aminofilin

intravena 4-7 mg/KgBB selama 10-20 menit, dapat diikuti dengan infus 0,6



23

mg/Kg BB/jam, atau aminofilin 5-6mg/Kg BB yang diencerkan dalam 20 cc

dextrosa 5% atau NaCl 0,9% dan diberikan perlahan-lahan sekitar 15 menit.

Pilihan yang lain adalah bronkodilator aerosol (terbutalin, salbutamol). Larutan

salbutamol atau agonis 2 yang lain sebanyak 0,25 cc-0,5 cc dalam 2-4 ml NaCl

0,99% diberikan melalui nebulisasi.4,5,6,11

Apabila tekanan darah tidak naik dengan pemberian cairan, dapat

diberikan vasopresor melalui cairan infus intravena. Larutan 1 ml epineprin

1:1000 dalam 250 ml dextrose (konsentrasi 4 mg/ml) diberikan dengan infus 1-4

mg/menit atau 15-60 mikrodrip/menit (dengan infus mikrodrip), bila diperlukan

dosis dapat dinaikan sampai dosis maksimum 10 mg/ml, atau aramin 2-5 mg

bolus IV pelan-pelan, atau levarterenol bitartrat 4-8 mg/liter dengan dekstrosa 5%

dengan kecepatan 2ml/menit, atau Dopamin 0,3-1,2 mg/Kg BB/jam secara infus

dengan dextrose 5%.4,5,6,11

Terapi Cairan. Bila tekanan darah tetap rendah, diperlukan pemasangan jalur

intravena untuk koreksi hipovolemia akibat kehilangan cairan ke ruang

ekstravaskular sebagai tujuan utama dalam mengatasi syok anafilaktik. Pemberian

cairan akan meningkatkan tekanan darah dan curah jantung serta mengatasi

asidosis laktat. Pemilihan jenis cairan antara larutan kristaloid dan koloid tetap

merupakan mengingat terjadinya peningkatan permeabilitas atau kebocoran

kapiler. Pada dasarnya, bila memberikan larutan kristaloid, maka diperlukan

jumlah 3-4 kali dari perkiraan kekurangan volume plasma. Biasanya, pada syok

anafilaktik berat diperkirakan terdapat kehilangan cairan 20-40% dari volume



24

plasma. Sedangkan bila diberikan larutan koloid, dapat diberikan dengan jumlah

yang sama dengan perkiraan kehilangan volume plasma.2,9,12

Perlu diperhatikan bahwa larutan koloid plasma protein atau dextran juga

bias melepaskan histamin. Cairan intravena seperti larutan isotonik kristaloid

merupakan pilihan pertama dalam melakukan resusitasi cairan untuk

mengembalikan volume intravaskuler, volume nterstitial, dan intra sel. Cairan

plasma atau pengganti plasma berguna untuk meningkatkan tekanan onkotik

intravaskuler.2,9,12

Observasi Dalam keadaan gawat, sangat tidak bijaksana bila penderita syok

anafilaktik dikirim ke rumah sakit, karena dapat meninggal dalam perjalanan.

Kalau terpaksa dilakukan, maka penanganan penderita di tempat kejadian harus

seoptimal mungkin sesuai dengan fasilitas yang tersedia dan transportasi penderita

harus dikawal oleh dokter. Posisi waktu dibawa harus tetap dalam posisi telentang

dengan kaki lebih tinggi dari jantung. Kalau syok sudah teratasi, penderita jangan

cepat-cepat dipulangkan, tetapi harus diobservasi dulu selama selama 24 jam, 6

jam berturut-turut tiap 2 jam sampai keadaan fungsi membaik. Hal-hal yang perlu

diobservasi adalah keluhan, klinis (keadaan umum, kesadaran, vital sign, dan

produksi urine), analisa gas darah, elektrokardiografi, dan komplikasi karena

edema laring, gagal nafas, syok dan cardiac arrest. Kerusakan otak permanen

karena syok dan gangguan cardiovaskuler. Urtikaria dan angoioedema menetap

sampai beberapa bulan, infark miokard, aborsi, dan gagal ginjal juga pernah

dilaporkan. Penderita yang telah mendapat adrenalin lebih dari 2-3 kali suntikan,

harus dirawat di rumah sakit.2,9,12



25

Gb. 4. Algoritme Resusitasi Syok Anafilaksis



26

Gb. 5. Managemen pada Peerioperative Anafilaksis



27

Tabel 3. Penanganan Perioperative Anafilaksis

Pencegahan

Pencegahan merupakan langkah terpenting dalam penetalaksanaan syok

anafilaktik terutama yang disebabkan oleh obat-obatan. Melakukan anamnesis

riwayat alergi penderita dengan cermat akan sangat membantu menentukan

etiologi dan faktor risiko anafilaksis. Individu yang mempunyai riwayat penyakit

asma dan orang yang mempunyai riwayat alergi terhadap banyak obat,

mempunyai resiko lebih tinggi terhadap kemungkinan terjadinya syok

anafilaktik .5,6

Melakukan skin test bila perlu juga penting, namun perlu diperhatian

bahwa tes kulit negatif pada umumnya penderita dapat mentoleransi pemberian

obat-obat tersebut, tetapi tidak berarti pasti penderita tidak akan mengalami reaksi

anafilaksis. Orang dengan tes kulit negatif dan mempunyai riwayat alergi positif



28

mempunyai kemungkinan reaksi sebesar 1-3% dibandingkan dengan

kemungkinan terjadinya reaksi 60%, bila tes kulit positif.5,6

Dalam pemberian obat juga harus berhati-hati, encerkan obat bila

pemberian dengan jalur subkutan, intradermal, intramuskular, ataupun intravena

dan observasi selama pemberian. Pemberian obat harus benar-benar atas indikasi

yang kuat dan tepat. Hindari obat-obat yang sering menyebabkan syok anafilaktik.

Catat obat penderita pada status yang menyebabkan alergi. Jelaskan kepada

penderita supaya menghindari makanan atau obat yang menyebabkan alergi. Hal

yang paling utama adalah harus selalu tersedia obat penawar untuk mengantisipasi

reaksi anfilaksis serta adanya alat-alat bantu resusitasi kegawatan. Desensitisasi

alergen spesifik adalah pencegahan untuk kebutuhan jangka panjang.5,6

2.10. Prognosis

Penanganan yang cepat, tepat, dan sesuai dengan kaedah

kegawatdaruratan, reaksi anafilaksis jarang menyebabkan kematian. Namun reaksi

anafilaksis tersebut dapat kambuh kembali akibat paparan antigen spesifik yang

sama. Maka dari itu perlu dilakukan observasi setelah terjadinya serangan

anafilaksis untuk mengantisipasi kerusakan sistem organ yang lebih luas lagi.5

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi prognosis dari reaksi

anafilaksis yang akan menentukan tingkat keparahan dari reaksi tersebut, yaitu

umur, tipe alergen, atopi, penyakit kardiovaskular, penyakit paru obstruktif kronis,

asma, keseimbangan asam basa dan elektrolit, obat-obatan yang dikonsumsi



29

seperti -blocker dan ACE Inhibitor, serta interval waktu dari mulai terpajan oleh

alergen sampai penanganan reaksi anafilaksis dengan injeksi adrenalin.5



30

BAB III

SIMPULAN

Syok anafilaktik adalah suatu respons hipersensitivitas yang diperantarai

oleh Ig E yang ditandai dengan curah jantung dan tekanan arteri yang menurun

hebat. Syok anafilaktik memang jarang dijumpai, tetapi mempunyai

angka mortalitas yang sangat tinggi. Beberapa golongan alergen yang sering

menimbulkan reaksi anafilaksis, yaitu makanan, obat-obatan, dan bisa atau racun

serangga. Faktor yang diduga dapat meningkatkan risiko terjadinya anafilaksis,

yaitu sifat alergen, jalur pemberian obat, riwayat atopi, dan kesinambungan

paparan alergen. Anafilaksis dikelompokkan dalam hipersensitivitas tipe I, terdiri

dari fase sensitisasi dan aktivasi yang berujung pada vasodilatasi pembuluh darah

yang mendadak, keaadaan ini disebut syok anafilaktik. Manifestasi klinis

anafilaksis sangat bervariasi. Gejala dapat dimulai dengan gejala prodormal

kemudian menjadi berat, tetapi kadang-kadang langsung berat yang dapat terjadi

pada satu atau lebih organ target. Pemeriksaan laboratorium diperlukan dan sangat

membantu menentukan diagnosis, memantau keadaan awal, dan beberapa

pemeriksaan digunakan untuk memonitor hasil pengbatan dan mendeteksi

komplikasi lanjut.

Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang yang baik akan membantu

seorang dokter dalam mendiagnosis suatu syok anafilaktik. Penatalaksanaan syok

anfilaktik harus cepat dan tepat mulai dari hentikan allergen yang menyebabkan

reaksi anafilaksis; baringkan penderita dengan kaki diangkat lebih tinggi dari

kepala; penilaian A, B, C dari tahapan resusitasi jantung paru; pemberian



31

adrenalin dan obat-obat yang lain sesuai dosis; monitoring keadaan hemodinamik

penderita bila perlu berikan terapi cairan secara intravena, observasi keadaan

penderita bila perlu rujuk ke rumah sakit. Pencegahan merupakan langkah

terpenting dalam penetalaksanaan syok anafilaktik terutama yang disebabkan oleh

obat-obatan. Apabila ditangani secara cepat dan tepat sesuai dengan kaedah

kegawatdaruratan, reaksi anafilaksis jarang menyebabkan kematian.



32

DAFTAR PUSTAKA

1.

Longecker, DE. Anaphylactic reaction and Anesthesia dalam Anesthesiology.

2008; Chapter 88, hal 1948-1963.2.

2. Mangku, G. Diktat Kuliah : Syok, Bagian Anestesiologi dan Reanimasi FK

UNUD/RS Sanglah, Denpasar. 2007.3.

3. Anonim. Severe Allergic Reaction, Anaphylactic Shock. 2008 [cited: 20

Maret 2009].Available from: URL: www.emedicine.com.4.

4. Ewan, PW. Anaphylaxis dalam ABC of Allergies; 1998. BMJ. Vol 316. Hal

1442-14455.

5. Suryana K. Diktat Kuliah. Clinical Allergy Immunology. Divisi Alergi Imuno

logi Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah; 2003,

Denpasar.6.

6. Anonim. Anaphylactic Shock. 2008 [cited: 20 Maret 2009]. Available from:

URL: www.duniakedokteran.cq.bz.7.

7. Sampson HA, et al. Clinicl Immunologist and Allergist Pricess. Margaret and

Fremantle Hospitals, Western Australia; 20068.

8. Brown SGA. Clinical Feature and Severity Grading of Anaphylaxis. Allergy

Clinical Immunology. Hobart, Australia; 2004. pp.371-376.9.

9. Mangku, G. Diktat Kuliah Anestesiologi dan Reanimasi, Balai Penerbit Fakul

tas Kedokteran UNUD, Denpasar; 2002. hal 50-55; 57-58.10.



33

10. Anonim. Penggunaan Adrenalin dalam Pengobatan Anafilaksis. 2009 [cited:

20 Maret2009]. Available from: URL: www.farmakoterapi-info.htm.11.

11. Putra TR, Herman H. Reaksi Anafilaksis dalam Pedoman Diagnosis dan

Terapi Penyakit Dalam. SMF Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana; 1994. hal 77-80.12.

12. Anonim. Syok dan Penanggulangannya. 2009 [cited: 20 Maret 2009].

Available from:URL: www.shineupyourlife.com.

13. Working Group of the Resuscitation Council (UK) Emergency treatment of

anaphylactic reactions Guidelines for healthcare providers. January 2008.

14. Hepner David L and Castells Mariana C.. Anaphylaxis During the

Perioperative Period Anesth Analg 2003;97:1381±95

Refrat Anestesi Penanganan Syok Anafilaksis

Documents

Transcript of Refrat Anestesi Penanganan Syok Anafilaksis