REFLEKSI KASUSCERUMEN PROPDisusun Untuk Memenuhi Sebagian SyaratProgram Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Telinga Hidung dan TenggorokUniversitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh :RAAFIKA STUDIVIANI20100310050

Dokter Pembimbing :dr. I Wayan Marthana, M.Kes, Sp.THT

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung dan TenggorokRumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul2016

A. PENGALAMANPasien datang ke poli THT RSUD Panembahan Senopati Bantul dengan keluhan Kotoran telinga kiri penuh. Sebelumnya pasien sudah periksa ke puskesmas, kotoran telinga kanan dan kiri penuh. Telinga kanan sudah dibersihkan. Telinga kiri sudah diberikan obat tetes dari puskesmas. Keluhan nyeri telinga, pendengaran menurun, dengung, demam, nyeri telan dan batuk pilek disangkalB. MASALAH YANG DIKAJIBagaimana penatalaksaan dari kasus tersebut ? serta apakah komplikasi yang akan terjadi jika tidak dilakukan terapi ?C. ANALISISDefinisiSerumen adalah hasil produksi kelenjar sebasea, kelenjar seruminosa, epitel kulit yang terlepas dan partikel debu. Dalam Keadaan normal serumen terdapat di sepertiga luar liang telinga karena kelenjar tersebut banyak terdapat pada daerah ini. Konsistensinya biasa ludang tetapi terkadang kering dan dipengaruhi oleh faktor keturunan, iklim, usia, dan keadaan lingkungan.

Serumen dapat keluar sendiri dari liang telinga akibat migrasi epitel kulit yang bergerak dari arah membran timpani menuju ke luar serta dibantu oleh gerakan rahang sewaktu mengunyah.Kelenjar seruminosa terdapat di dinding superior dan bagian kartilaginosa kanalis akustikus eksternus. Sekresinya bercampur dengan sekret berminyak kelenjar sebasea dari bagian atas folikel rambut membentuk serumen. Serumen membentuk lapisan pada kulit kanalis akustikus eksternus bergabung dengan lapisan keratin yang bermigrasi untuk membuat lapisan pelindung pada permukaan yang mempunyai sifat antibakteri. Terdapat perbedaan besar dalam jumlah dan kecepatan migrasi serumen. Pada beberapa orang mempunyai jumlah serumen sedikit sedangkan lainnya cenderung terbentuk massa serumen yang secara periodik menyumbat liang telinga.Dari bentuknya serumen dapat dibedakan menjadi tipe lunak dan keras: Tipe lunak lebih sering terdapat pada anak-anak, dan tipe keras lebih sering pada orang dewasa. Tipe lunak basah dan lengket, sedangkan tipe keras lebih kering dan bersisik. Korneosit banyak terdapat dalam serumen namun tidak pada serumen tipe keras. Tipe keras lebih sering menyebabkan sumbatan, dan tipe ini paling sering kita temukan di tempat praktek.Serumen memiliki banyak manfaat untuk telinga. Serumen menjaga kanalis akustikus eksternus dengan barier proteksi yang akan melapisi dan mambasahi kanalis. Sifat lengketnya yang alami dapat menangkap benda asing, menjaga secara langsung kontak dengan bermacam-macam organisme, polutan, dan serangga. Serumen juga mepunyai pH asam (sekitar 4-5). pH ini tidak dapat ditumbuhi oleh organisme sehingga dapat membantu menurunkan resiko infeksi pada kanalis akustikus eksternus.Proses fisiologis meliputi kulit kanalis akustikus eksternus yang berbeda dari kulit pada tempat lain. Pada tempat lain, sel epitel yang sudah mati dan keratin dilepaskan dengan gesekan. Karena hal ini tidak mugkin terjadi dalam kanalis akustikus eksternus migrasi epitel squamosa merupakan cara utama untuk kulit mati dan debris dilepaskan dari dalam. Sel stratum korneum dalam membran timpani bergerak secara radial dari arah area anular membran timpani secara lateral sepanjang permukaan dalam kanalis akustikus eksternus. Sel berpindah terus ke lateral sampai mereka berhubungan dengan bagian kartilaginosa dan akhirnya dilepaskan, ketiadaan rete pegs dan kelenjar sub epitelial serta keberadaan membran basal halus memfasilitasi pergerakan epidermis dari meatus ke lubang lateral pergerakan pengeluaran epitel dari dalam kanal memberikan mekanisme pembersihan alami dalam kanalis akustikus eksternus, dan bila terjadi disfungsi akan menyebabkan infeksi.Fungsi Serumen : Sebagai proteksi yaitu dengan mengikat kotoran, menyebarkan aroma yang tidak disenangi serangga sehingga serangga tidak masuk ke liang telinga. sarana pengangkut debris epitel dan komtaminan untuk dikelurkan dari membran timpani. Pelumas dan mencegah kekeringan dan pembentukan fisura pada epidermis.Bila serumen tidak berhasil dikeluarkan maka akan menimbulkan sumbatan pada kanalis akustikus eksternus atau sumbatan yang terdapat dikulit sepertiga luar liang telinga. Hal ini disebut dengan serumen prop (serumen obturans).EtiologiPemumpukan serumen mungkin disebabkan ketidakmampuan pemisahan korneosit. Dermatologist melihat beberapa kondisi yang mereka sebut Gangguan Retensi Korneosit yang memunjukkan adanya penumpukan serumen.Faktor-faktor yang dapat menyebabkan serumen terkumpul dan mengeras diliang telinga : Dermatitis kronik liang telinga luar Liang telinga sempit Produksi serumen banyak dan kental Adanya benda asing di liang telinga Adanya eksostosis liang telinga Serumen terdorong oleh jari tangan atau ujung handuk setelah mandi atau kebiasaan mengorek telingaTerdapat hipotesis yang menyebutkan bahwa impaksi serumen bukan karena overproduksi dari kelenjar seruminosa, tetapi karena ketidakmampuan korneosit di stratum korneum untuk terpisah-pisah. Pada orang normal, korneosit terpisah satu sama lain sejalan dengan migrasi stratum korneum ke lateral dari bagian profunda ke jaringan ikat superfisial di kanalis akustikus eksternus bagian dalam. Bila proses ini gagal, lembara keratin tidak mengalami migrasi secara normal, sehingga terjadi akumulasi di kanal bagian dalam.Ketidakmampuan korneosit ini dikarenakan adanya komponen yang hilang yaitu keratinocyte attachment-destroying substance(KADS). Menurut teori KADS ini akan membantu sel-sel terpecah dan menjadi bagian yang kecil dan terdeskuamasi. Bila tidak ada KADS, sel tidak akan terpecah dan akan mencapai bagian superfisial namun dengan bentuk yang utuh. Hasilnya akan terbentuk akumulasi dan bersatu dengan serumen yang membentuk massa sumbatan.GejalaPenumpukan serumen sering disebabkan oleh produksi kotoran telinga yang berlebihan sehingga akan menimbulkan gejala seperti: rasa nyeri karena terjadi penekanan pada kulit liang telinga, berdenging, rasa penuh, gatal dan penurunan pendengaran. Serumen dapat menghambat penghantaran suara dari liang telinga luar ke liang telinga dalam sehingga menyebabkan gangguan pendengaran yaitu tuli konduktif.

Penegakan DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis yaitu tentang gejala kurangnya pendengaran, telinga terasa penuh, tinnitus atau otoponi (seperti menddengar kata-kata sendiri atau bergema) dan pemeriksaan fisik dimana terlihat tumpukan serumen yang menutupi membran timpani.Diagnosis Banding Keratosis obturans Corpus AlienumPenatalaksanaanSerumen pada kanal telinga luar merupakan keadaan yang fisiologis. Indikasi untuk mengeluarkan serumen, antara lain: Kesulitan menilai membran timpani secara utuh Otitis externa Oklusi ear wax pada liang telinga luar Sebagai salah satu cara penangan tuli konduktif Sespek cholesteatoma liang telinga luar atau tengah Suspek patologi liang telinga luar seperti squamous cell carcinoma atau eczema Sebagai bagian dari insersi grommet atau pembedahan telinga tengah (preoperatif atau perioperatif) Permintaan pasienKontraindikasi evakuasi serumen, jika: Kontraindikasi irigasi jika terdapat perforasi membran timpani, nyeri saat irigasi atau riwayat pembedahan telinga tengah Kontraindikasi relatif jika tidak dapat memvisualisasi liang telinga Kontraindikasi relatif untuk microsuction adalah riwayat tinnitus, serumen yang sangat keras, dan pasien yang tidak kooperatifMengeluarkan serumen dapat dilakukan dengan irigasi atau dengan alat-alat. Irigasi yang merupakan cara yang halus untuk membersihkan kanalis akustikus eksternus tetapi hanya boleh dilakukan bila membran timpani pernah diperiksa sebelumnya. Perforasi membran timpani memungkinan masuknya larutan yang terkontaminasi ke telinga tengah dan dapat menyebabkan otitis media. Semprotan air yang terlalu keras kearah membran timpani yang atrofi dapat menyebakan perforasi. Liang telinga dapat diirigasi dengan alat suntik atau yang lebih mudah dengan botol irigasi yang diberi tekanan. Liang telinga diluruskan dengan menarik daun telinga keatas dan belakang dengan pandangan langsung arus air diarahkan sepanjang dinding superior kanalis akustikus ekstenus sehingga arus yang kembali mendorong serumen dari belakang. Air yang keluar ditampung dalam wadah yang dipegang erat dibawah telinga dengan bantuan seorang asisten sangat membantu dalam mengerjakan prosedur ini.

Gambar Cara Membersihkan Kanalis Akustikus EksternusAlat-alat yang membantu dalam membersihkan kanalis akustikus eksternus adalah jerat kawat, kuret cincin yang tumpul, cunam Hartmann yang halus. Yang penting pemeriksaan harus dilakukan dengan sentuhan lembut karena liang telinga sangat sensitif terhadap alat-alat. Dinding posterior dan superior kanalis akustikus eksternus kurang sensitif sehingga pelepasan paling baik dilakukan disini. Kemudian serumen yang lepas dipegang dengan cunam dan ditarik keluar.

Gambar Memasang kapas pada ujung aplikator dengan memutar aplikatorPemeriksaan gendang telinga mungkin pembersihan lebih lanjut dengan irigasi. Penghisapan digunakan untuk mengeluarkan serumen yang basah dan untuk mengeringkan liang ini. Dapat juga digunakan aplikator logam berujung kapas. Massa serumen yang keras harus lebih dahulu dilunakkan sebelum pengangkatan untuk menghindari trauma. Zat yang dapat digunakan adalah gliserit peroksida dan dipakai 2-3 hari sebelum dibersihkan. Obat pengencer serumen harus digunakan dengan hati-hati, karena enzim atau bahan kimianya sering dapat mengiritasi liang telinga dan menyebabkan otitis eksterna. Membersihkan serumen dari lubang telinga tergantung pada konsistensi serumen itu. Bila serumen cair, maka dibersihkan dengan mempergunakan kapas yang dililitkan pada peilit kapas. Serumen yang keras dikeluarkan dengan pengait atau kuret, sedangkan apabila dengan cara ini sukar dikeluarkan, dapat diberikan karbon gliserin 10% dulu selama 3 hari untuk melunakkannya. Atau dengan melakukan irigasi teinga dengan air yang suhunya sesuai dengan suhu tubuh. Perlu diperhatikan sebelum melakukan irigasi telinga, riwayat tentang adanya perforasi membran timpani, oleh karena pada keadaan demikian irigasi telinga tidak diperbolehkan. Sumbatan lubang telinga oleh pelepasan kulit sebaiknya dibersihkan secara manual dengan kapas yang dililitkan pada pelilit kapas daripada dengan irigasi.1. Zat serumenolisisAdakalanya pasien dipulangkan dan diinstruksikan memakai tetes telinga waktu singkat. Tetes telinga yang dapat digunakan antara lain minyak mineral, hydrogen peroksida, debrox, dan cerumenex. Pemakaian preparat komersial untuk jangkan panjang atau tidak tepat dapat menimbulkan iritasi kulit atau bahkan dermatitis kontak.Pada serumen tipe basah biasanya diperlukan untk melembutkan serumen sebelum dikeluarkan. Proses ini digantikan oleh zat serumenolisis dan keadaan ini tercapai dengan mengunakan lautan yang bersifat serumenolytik agen yang digunakan pada kanalis telinga biasanya dipakai untuk pengobatan di rumah. Terdapat 2 tipe seruminolitik yaitu aqueos dan organik.Solutio aqueos tersusun atas air yang dapa dengan baik memperbaiki masalah sumbatan serumen dengan melunakkannya, diantaranya : 10% Sodium bicarbonate B.P.C (sodium bicarbonate dan glycerine) 3% hidrogen peroksida 2% asam asetat Kombinasi 0,5% aluminium asetat dan 0,03% benzetonium chloride.Solusio organic dengan penyusun minyak hanya berfungsi sebagai lubrikan, dan tidak berefek mengubah intergitas keratin skuamosa, antara lain : Carbamide peroxide (6,5%) dan glycerine Various organic liquids (propylene glycerol, almond oil, mineral oil, baby oil, olive oil) Cerumol (arachis oil, turpentine, dan dichlobenzene) Cerumenex (Triethanolamine, polypeptides, dan oleate-condensate) Docusate, sebagai active ingredient ditentukan pada laxativesSeruminolitik dalam hal ini khususnya solutio organic dapat menimbulkan reaksi sensitivitas seperti dermatitis kontak. Dan pembersihan serumen yang tidak tuntas dapat menyababkan superinfeksi jamur. Komplikasi lain yang mungkin adalah ototoksisitas yang dapat terjadi bila terdapat perforasi. Zat serumenolitik ini biasanya digunakan 2-3 kali selama 3-5 hari sebelum pengangkatan serumen2. Penyemprotan telingaBeberapa serumen bisa dilunakkan, ini bisa dikeluarkan dari kanalis telinga dengan cara irigasi. Larutan irigasi dialirkan di canalis telinga yang sejajar dengan lantai, mengambil serumen dan debris dengan larutan irigasi mengunakan air hangat (37oC), larutan sodium bicarbonate atau larutan dan cuka untuk mencegah sekunder infeksi.

Gambar Cara Penyemprotan Telinga3. Metode Kuretase

Gambar Metode Kuretase untuk mengambil SerumenSerumen biasanya diangkat dengan sebuah kuret dibawah pengamatan langsung. Perlu ditekankan disini pentingnya pengamatan dan paparan yang memadai,. Umumnya kedua faktor tersebut paling baik dicapai dengan penerangan cermin kepala dan suatu speculum sederhana. Irigasi dengan air memakai spuit logam khusus juga sering dilakukan. Akhir-akhir ini sebagian dokter lebih memilih suatu alat irigasi yang biasa digunakan pada kedokteran gigi. Sementara aurikula ditarik ke atas belakang untuk meluruskan lubang telinga, air dengan suhu tubuh dialirkan dengan arah posterosuperior agar dapat lewat diantara massa serumen dengan dinding belakang lubang telinga. Namun pada sejumlah kasus, sekalipun irigasi telah beberapa kali dilakukan, pasien masih saja mengeluhkan telinga yang tesumbat dan pada pemeriksaan masih terdapat sumbat yang besar. Pada kasus demikian, kadang-kadang dilakukan pengisapan. Forsep alligator tipe Hartmann juga berguna pada sumbat yag keras. Dalam melakukan irigasi perlu berhati-hati agar tidak merusak membran timpani. Jika tidak dapat memastikan keutuhan membran timpani, sebaiknya irigasi tidak dilakukan.

Gambar Pengambilan Serumen dengan Suction

D. DOKUMENTASIIDENTITAS PASIENNama : An. HAUmur: 5 tahunAgama : IslamAlamat : Sewon, BantulTanggal periksa: 19 Desember 2015 pukul 11.00 WIB ANAMNESIS1. Keluhan UtamaKotoran telinga kiri penuh2. Riwayat Penyakit SekarangKotoran telinga kiri penuh. Sebelumnya pasien sudah periksa ke puskesmas, kotoran telinga kanan dan kiri penuh. Telinga kanan sudah dibersihkan. Telinga kiri sudah diberikan obat tetes dari puskesmas. Keluhan nyeri telinga, pendengaran menurun, dengung, demam, nyeri telan dan batuk pilek disangkal.3. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat asma : disangkalRiwayat jantung bawaan : disangkalRiwayat alergi: disangkalLain-lain: disangkal4. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat asma : disangkalRiwayat jantung bawaan : disangkalRiwayat alergi: disangkalLain-lain: disangkalPEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Compos Mentis Vital Signs: RR: 24 x/ menit HR: 108 x/ menit t: 36.2C Telinga Kanan-kiri:a. Aurikula: Normotiab. Planummastoidium: Nyeri tekan (-) Nyeri ketok (-)c. Gld. Lymphatika: Limfonodi tidak terabad. MAE: Oedema (-), Hiperemis (-), Serumen (-/+)e. Membran Timpani: Intake, refleks cahaya (+)DIAGNOSISCerumen propTERAPIIrigasi TelingaE. KESIMPULANSerumen adalah campuran sekresi (sekret kelenjar sebasea dan kelenjar serumen) yang ada di kulit sepertiga liang telinga. Bila serumen tidak berhasil dikeluarkan maka akan menimbulkan sumbatan pada kanalis akustikus eksternus atau sumbatan yang terdapat dikulit sepertiga luar liang telinga. Hal ini disebut dengan serumen prop (serumen obturans). Penumpukan serumen sering disebabkan oleh produksi kotoran telinga yang berlebihan sehingga akan menimbulkan gejala seperti: rasa nyeri karena terjadi penekanan pada kulit liang telinga, berdenging, rasa penuh, gatal dan penurunan pendengaran. Serumen dapat menghambat penghantaran suara dari liang telinga luar ke liang telinga dalam sehingga menyebabkan gangguan pendengaran yaitu tuli konduktif.F. DAFTAR PUSTAKA1. Adam G.L., Boies L.R., Highler P.A. 1997. BOIES Buku Ajar Penyakit THT (BOIES Fundamentals of Otolaryngology). Edisi 6. Jakarta : Balai Penerbit Buku Kedokteran EGC.2. Aryanty, Nindya ., Rosy, Vivien., Fadlan, Ismelia. 2012. GEJALA SERUMEN OBTURANS DAN PERILAKU PENDERITA TERHADAP MEMBERSIHKAN TELINGA DI POLIKLINIK THT RSUD RADEN MATTAHER JAMBI. Jambi : FKIK Universitas Jambi.3. Ballenger, J. John. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. 13th edition. Binarupa Aksara4. J. F., Greener M. J., Robinson A. C., Impacted Cerumen: compotition, production, epidemiology and management. Available at Retrieved from http://qjmed.oxfordjournals.org/cgi/content/full/97/8/4775. Nurbaiti I. Prof, Dr., Sp.THT., Efiaty A.S. Dr., Sp.THT. 2004. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung dan Tenggorok. Edisi 5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI6. Pray W. Steven, Earwax : Shoult It be Removed?. Posted June 6th, 2005. Available at Retrived from http://www.medscape.com/viewarticle/504788Van Wyk, F Carl. 2012. Cerumen Impaction Removal. Diunduh tanggal 21 November 2014 melalui http://emedicine.medscape.com/article/1413546-overview#a10