REFLEKSI KASUS THALASEMIA

7/22/2019 REFLEKSI KASUS THALASEMIA

1/22


2/22

DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal Keterangan

1. Thalasemia 10 November 2012

2. Anemia hipokromik

mikrositik

10 November 2012

3. Pansitopenia 10 November 2012

4. Arthralgia 10 November 2012

No Masalah inaktif Tanggal Keterangan

1. Jamkesmas 10 November 2012


3/22

STATUS PASIEN

I. ANAMNESISA. Identitas Pasien

Nama : Tn. Triyono

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Lakilaki

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Alamat : Mintojiwo Dalam I RT 3/4

Gisikdrono SemarangNo. CM : 10.49.69

Ruang : Bangsal Dahlia Kamar 5.1

Tanggal Masuk : 10 November 2012

Tanggal Periksa : 10 November 2012

Tanggal Keluar : 18 November 2012

B. Keluhan Utama : Nyeri lutut kananC. Riwayat Penyakit Sekarang

2 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh nyeri lutut sebelah kanan

yang menjalar sampai paha.Pasien mengatakan nyeri dirasakan secara tiba-tiba

saat pagi hari bangun tidur. Nyeri dirasakan terus menerus oleh pasien selama 2

hari ini. Lutut terasa nyeri jika digerakkan dan nyeri tidak berkurang dengan

adanya istirahat. Nyeri tidak dipengaruhi oleh cuaca dingin. Keluhan bengkak (-),

merah (-), benjolan (-). Pasien mengeluh sangat nyeri sehingga pasien tidak bisa

tidur. Sebelumnya pasien telah ke dokter umum dan minum asam mefenamat

namun nyeri hanya reda untuk sementara dan kembali nyeri beberapa saat

kemudian. Pasien mengaku tidak mengalami demam sebelumnya. Riwayat sering

mengangkat beban berat, dan sering melakukan aktivitas jalan dalam jarak yang

jauh (pasien sering mendaki gunung sebelum menikah) diakui pasien.

1 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh badan lemas (+), merasa pucat

dan pusing (+) nggliyeng.Keluhan mual (-) dan muntah (-). Nyeri lutut kanan

masih dirasakan.


4/22

Saat masuk RS melalui IGD RSUD Tugurejo pasien masih mengeluhkan nyeri

lutut kanan, badan lemas, dan pusing. Keluhan dirasakan sama sejak kemarin.

BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien mengatakan tiap bulan rutin opname

di RSUD Tugurejo untuk transfusi darah karena pasien didiagnosis

menderita Thalasemia.Seharusnya pasien kontrol ke RS Tugurejo 8 November

namun pasien menunda karena nyeri lutut kanannya. Pasien mengaku telah

diiagnosis menderita thalasemia sejak ia berusia 3 tahun. Sejak didiagnosis pasien

rutin melakukan transfusi setiap bulan. Pasien mengeluh perutnya terasa

semakin membesar dan keras sejak tahun 2010. Setelah diperiksakan ke

dokter, dokter mengatakan bahwa limpa pasien telah membesar dan akan

dilakukan operasi tetapi operai gagal dilakukan karena keadaan pasien yang tidak

membaik dan kadar Hb yang terus rendah.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal Riwayat sakit gula : Disangkal Riwayat sakit jantung : Disangkal Riwayat sakit yang sama : Diakui Riwayat sakit asma : Disangkal Riwayat alergi : Disangkal Riwayat operasi : Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal Riwayat sakit gula : Disangkal Riwayat asma : Disangkal Riwayat sakit jantung : Disangkal


5/22

Genogram

Ket.:

: laki-laki sehat : laki-laki thalasemia

:perempuan sehat : laki-laki trait thalasemia

F. Riwayat Kebiasaan Riwayat minum jamu : Disangkal Riwayat alcohol disangkal : Disangkal Riwayat minum obat-obatan : Disangkal Riwayat minum-minuman suplemen : Disangkal

G. Riwayat Sosial EkonomiPasien tidak bekerja, tetapi isti bekerja sebagai buruh di pabrik sirup dengan

penghasilan rata-rata Rp. 1.000.000,- /bulan. Biaya pengobatan menggunakan

Jamkesmas.

H. Riwayat GiziRiwayat makanan dan minuman sehari hari : pasien makan masakan rumah

biasa nasi dan lauk. Pasien tidak merasa ada penurunan berat badan.


6/22

I. Anamnesis Sistem Keluhan utama : Nyeri lutut kanan Kepala : Sakit kepala (-), pusing (+), nggliyer (+), jejas (-),

leher kaku (-) Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),

pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).

Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-) Telinga : Pendengaran berkurang (-),berdenging (-),

keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-).

Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-). Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah

(-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada(-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)

Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-),perut mules (-), diare (-),nafsu makan menurun (-).

Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (+) lutut kananmenjalar ke paha, kaku otot (-).

Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-),

sulit memulai kencing (-), warna kencing kuning

jernih, anyang-anyangan (-),berwarna teh (-).

Ekstremitas Atas : Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi (-),panas (-), berkeringat (-), palmar eritema (-)

Bawah : Luka (-), gemetar (-), ujung jari dingin (-),

kesemutan di kaki (-), sakit sendi (+) lutut

kanan menjalar ke paha,bengkak (-) kedua kaki

Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau(-), emosi tidak stabil (-)

Sistem Integumentum : kulit kehitaman (+),Kulit kuning (-), pucat (+),gatal (-), bercak merah (-) kelainan kulit (-)


7/22

II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 10 November 2012 :

1. Keadaan UmumBaik

Kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5= 15

2. Status GiziBB: 59 kg

TB: 167 cm

BMI = 21,16 kg/m2

Kesan : normoweight

3. Tanda VitalTensi : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Respirasi : 24x/menit

Suhu : 36,5 C (peraxiller)

4. KulitIkterik (-), petekie (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kulit hitam (+), kulit

hiperemis (-), vesikel (-)

5. KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)

6. WajahSimetris, moon face (-)

7. MataKonjungtiva pucat (+/+), sclera ikterik (+/+), mata cekung (-/-), perdarahan

subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) normal, arcus

senilis (-/-), katarak (-/-)

8. TelingaSekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gang. fungsi pendengaran (-/-)

9. HidungNapas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau baik

10.MulutSianosis (-), bibir kering (-), stomatitis (-), mukosa basah (-) gusi berdarah (-),

lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-)


8/22

11.LeherSimetris, deviasi trakea (-), KGB membesar (-),tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)

12.ThoraksNormochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-), spider nevi

(-), sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut

ketiak rontok (-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm ke medial linea

midclavicularis sinistra.

Perkusi : Batas jantungkiri bawah : ICS V, 2 cm medial linea midclavicularis sinistra

kiri atas : ICS II linea sternalis sinistra

kanan atas : ICS II linea sternalis dextra

pinggang : SIC III linea parasternalis sinistra

Kesan : konfigurasi jantung normal

Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-), gallop(-)

Pulmo

Depan

Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-) Palpasi : simetris, ICS melebar (-), tidak ada yang tertinggal

Sterm fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+),Wheezing (-/-),ronki basah kasar (-/-),

ronki basah halus (-/-)

Belakang:

Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-) Palpasi : simetris, ICS melebar (-), tidak ada yang tertinggal

Sterm fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+),Wheezing (-/-),ronki basah kasar (-/-),

ronki basah halus (-/-)


9/22

13.PunggungKifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-)

14.AbdomenInspeksi : cembung, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normal

Perkusi : pekak beralih (-), pekak sisi (-),

timpani di semua kuadran abdomen

Palpasi : keras, nyeri tekan epigastrik (-), hepar teraba 4 jari

dibawah arkus kosta,lien terabadi S V, nyeri

menjalar ke punggung (-), turgor kembali cepat

15.GenitourinariaUlkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

16.Kelenjar getah beningTidak membesar

17.EkstremitasKeterangan Superior Inferior

Akral dingin

Edema

Reflek fisiologik

Reflek patologik

Capilary refill

Kekuatan

(+/+)

(-/-)

(+/+)

(-/-)

< 2

555/555

(+/+)

(-/-)

(+/+)

(-/-)

< 2

555/555


10/22

III.PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Pemeriksaan Hematologi

Darah Rutin (10-11-2012)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Lekosit L 3,00 3,810,6

Eritrosit L 3,40 4,45,9

Hemoglobin L 7,80 13,217,3

Hematokrit L 23,90 4052

MCV L 70,30 80100

MCH L 22,90 2634

MCHC 32,60 3236

Trombosit L 49 150440

RDW 12,30 11,514,5

Eosinofil absolute L 0,02 0,0450,44

Basofil absolute 0,02 00,02

Neutrofil absolute L 1,57 1,88

Limfosit absolute 1,27 0,95,2

Monosit absolute 0,20 0,161

Eosinofil L 0,60 24

Basofil 0,60 01

Neutrofil 51,00 5070

Limfosit H 41,20 2540

Monosit 6,5 28


11/22

B. Rontgen genue dextra (10-11-2012)

- struktur tulang kasar- tak tampak reaksi litik- spur (-)- sela sendi tak menyempit- tak nampak peninggian eminentia intercondilaris- fabela pada fossa poplitea (variasi normal)Kesan : tak tampak OA

IV.DAFTAR ABNORMALITASAnamnesis

1. Nyeri lutut kanan2. Lemas3. Pusing, Nggliyeng

Pemeriksaan Fisik

4. Konjungtiva palpebra anemis5. Sclera ikterik6. hepatomegali7. splenomegali8. akral dingin


12/22


13/22

Ass. Faktor Resiko

- Anak dengan orangtua yang memiliki gen thalassemia- Anak dengan salah satu / kedua orangtua thalasemia minor- Anak dengan salah satu orang tua thalasemia- Thalassemia Beta mengenai orang asli dari Mediterania atau Ancestry

(Yunani,Italia,TimurTengah) dan orang dari Asia Afrika.

- Alfa thalassemia kebanyakan mengenai orang Asia, India, Cina, atau Filipina

Ass. Komplikasi

- Hemosiderosis- Hemokromatosis- Hepatitis- Sirosis hepatis- Hipersplenisme- Pansitopenia- Arthralgia- Hematopoesis ekstra medular

Ip Dx :

- Elektroforesis Hb- Darah rutin- Sediaan apus darah tepi (morfologi)- TIBC, ferritin serum, besi serum (untuk mengetahui kadar zat besi dalam tubuh)- USG abdomen- Foto rontgen

Ip Tx :

- Inf. NaCl 0,9% 20 tpm + tranfusi set- Tranfusi PRC 3 kolf- Asam folat 5 mg 1x1- Desferioksamin dengan dosis 30-40mg/kg/hari diinfuskan selama 8-12 jam saat

pasien tidur selama 5 hari/minggu.


14/22

Ip Mx:

- Keadaan umum- Vital sign- Monitoring lab darah rutin

Ip Ex:

- Istirahat- Diet seimbang, hindari makanan yang mengandung kaya zat besi seperti hati,

sayur kangkung, bayam, dan seafood.

- Menjaga pola hidup yang bersih- Sampaikan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisinya sekarang.- Beri saran agar sebelum melakukan pernikahan, cek pasangan untuk kemungkinan

thalasemia.

Problem II. ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK

Assesment

- Ass. Etiologi- Anemia akibat gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulang- Anemia hemolitik

- Ass. Komplikasi- Dapat mengakibatkan kegagalan respirasi akut- \Henti jantung-paru dan kematian

Ip Dx :

- Darah rutin dan hapusan darah tepi serta indeks eritrosit (morfologi)- Cek TIBC, ferritin serum, besi serum

Ip Tx :

- Tranfusi PRC- Desferioksamin dengan dosis 30-40mg/kg/hari diinfuskan selama 8-12 jam saat

pasien tidur selama 5 hari/minggu.


15/22

Ip Mx:

- Keadaan umum- Vital sign- Monitoring Hb

Ip Ex:

- Istirahat- Diet seimbang, hindari makanan yang mengandung kaya zat besi seperti hati,

sayur kangkung, bayam, dan seafood.

Problem III. PANSITOPENI

Assesment

Ass. Etiologi

- Menurunnya leukosit, eritosit, dan trombosit dalam darahAss Komplikasi

- Manifestasi perdarahan- InfeksiAss Penatalaksanaan

- Pengobatan disesuaikan dengan diagnosis definitif yang sudah ditegakkanterlebih dahulu.

- Tranfusi darah

Ip Dx :

- Darah rutinIp Tx :

- Transfuse PRCIp Mx:

- Keadaan umum- Vital sign- Monitoring leukosit, eritrosit, hemoglobin

Ip Ex:

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita Istirahat cukup


16/22

Makan makanan cukup gizi.

Problem IV. ARTHRALGIA GENU DEXTRA ass. Etiologi :

- peradangan sendi yang disebabkan aktivitas berat- efek samping dari terapi kelasi pada thalasemia

ass. Penatalaksanaan- pemberian obat anti nyeri

Ip Dx :

- Pemeriksaan darah rutin- Foto rontgen genue dextra AP/lateral

Ip Tx :

- Infuse RL 30 tpm + tramadol 1 ampul- Injeksi ketorolac 30 mg IM- Injeksi dexamethason 1 ampul- Meloxicam 2 x 15 mg p.o- Ranitidine 2 x 40 mg p.o

IpMx:

- Evaluasi klinis (keluhan, pemeriksaan fisik)- Evaluasi nyeri, hambatan gerak, deformitas, tanda-tanda peradangan..- Evaluasi keteraturan berobat

Ip Ex

- Edukasi kepada pasien mengenai penyakit yang diderita oleh pasien- Edukasi rencana pengobatan dan keraturan dalam minum obat- Mengedukasi pasien untuk mengistirahatkan kaki yang sakit, tidak banyak

berjalan dan melakukan aktivitas berat.


17/22

VII. ALUR KETERKAITAN MASALAH

Riwayat Thalasemia

sejak usia 3 tahun

Rutin transfusi

darah

1 bln sekali

RS. Tugurejo

Terapi kelasi

DFOhemosiderosis

splenomegalihepatomegali

Nyeri lutut

kiri

Rontgent

:

OA -


18/22

VIII. PEMBAHASAN

Tn. Triyono usia 36 tahun datang ke Rumah sakit Tugurejo dengan keluhan nyeri

lutut bawah dan dengan riwayat Thalasemia sejak usia 3 tahun. Dari hasil anamnesis

didapatkan nyeri lutut sebelah kanan sudah 3 hari, nyeri dirasakan tiba-tiba setelah

bangun tidur dipagi hari, ketika bangun pasien merasakan nyeri yang sangat hebat

hingga sulit untuk menggerakan kaki kanannya. Nyeri dirasakan menjalar dari lutut

sampai ke paha sebelah kanan. Nyeri bertambah bila bergerak, nyeri tidak dipengaruhi

oleh cuaca, bengkak (-), panas (-). Riwayat sering mengangkat beban berat, dan sering

melakukan aktivitas jalan dalam jarak yang jauh (pasien sering mendaki gunung

sebelum menikah) diakui pasien. Dari keluhan-keluhan yang diutarakan pasien

mengarah pada keluhan pada Arthralgia yang disebabkan karena efek dari terapi kelasi

yaitu pemberian DFO.

Keluhan lain yang adalah pasien mengeluh lemas, pusing, nggliyeng.keluhan ini

sering dirasakan pasien. Pasien telah didiagnosis menderita Thalasemia sejak ia berusia

3 tahun. Thalassemia adalah sekelompok anemia hipokromik herediter dengan berbagai

derajat keparahan. Defek genetik yang mendasari meliputi delesi total atau parsial gen

globin dan substitusi, delesi, atau insersi nukleotida. Akibat dari berbagai perubahan ini

adalah penurunan atau tidak adanya mRNA bagi satu atau lebih rantai globin atau

pembentukan mRNA yang cacat secara fungsional.

Dari anamnesis didapatkan keluhan-keluhan akibat anemia. Pasien tampak pucat,

terdapat gangguan nafsu makan, infeksi berulang, kelemahan umum, dan perut tampak

semakin besar akibat adanya pembesaran hati dan limpa. Pada umumnya keluhan ini

mulai timbul pada usia 6 bulan. Rentang gambaran klinisnya sangatlah luas, mulai yang

asimtomatis sampai yang berat bahkan fatal. Selain itu juga dapat dijumpai wajah yang

tampak khas gambaran mongoloid (facies cooley) akibat adanya deformitas tulang

kepala dengan zigoma yang meninjol. Juga didapatkan hepatomegali dan splenomegali

(Permono dan Ugrasena, 2005).

Peningkatan produksi Hb F sebagai respon terhadap anemia berat, menimbulkan

mekanisme lain untuk melindungi sel darah merah pada penderita dengan thalassemia-

. Peningkatan level Hb F akan meningkatkan afinitas oksigen, menyebabkanterjadinya

hipoksia, dimana, bersama-sama dengan anemia berat akan menstimulasi produksi dari

eritropoetin. Akibatnya, ekspansi luas dari massa eritroid yang inefektif akan

menyebabkan ekspansi tulang berat dan deformitas. Baik penyerapan besi dan laju


19/22

metabolisme akan meningkat, berkontribusi untuk menambah gejala klinis dan

manifestasi laboratorium dari penyakit ini. Sel darah merah abnormal dalam jumlah

besar akan diproses di limpa, yang bersama-sama dengan adanya hematopoesis di hati

sebagai respon dari anemia yang tidak diterapi, akan menyebabkan splenomegali masif

yang akhirnya akan menimbulkan terjadinya hipersplenisme.

Pemeriksaan Hb elektroforesis merupakan pemeriksaan diagnostik yang utama.

Hb biasanya rendah, berkisar antara 2-8g/dl. Mean corpusculer volume (MCV) dan

mean corpusculer hemoglobin (MCH) rendah. Sementara red blood cell distributing

weight (RDW) meningkat. Dari preparat hapus, akan didapatkan gambaran eritrosit

mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis berat dengan makroovalositosis,

mikrosferosit, polokromasi, basophilic stippling, benda howel-jolly, poikilositosis.

Sementara foto tulang pipih dan ujung tulang panjang tampak perluasan sumsum tulang

sehingga trabekula tampak jelas.(Permono dan Ugrasena, 2005)

Klasifikasi berdasarkan kelainan rantai globin

1. Thalasemia alphaTerjadi karena adanya kelainan gen (kromosom 16) pada gen globin alpha.

Kelainan ini menyebabkan adanya pengurangan atau hilangnya kemampuan

memproduksi rantai globin alpha sehingga jumlah rantai alpha menurun

(thalasemia jenis ringan) atau tidak ada sama sekali (thalasemia alpha berat).

Tabel 1. Thalassemia-

Genotip Jumlah gen Presentasi

Klinis

Hemoglobin Elektroforesis

Saat Lahir > 6 bulan

/ 4 Normal N N

-/ 3 Silent carrier 0-3 % Hb Barts N

--/ atau/-

2 Trait thal- 2-10% Hb Barts N

--/- 1 Penyakit Hb H 15-30% Hb

Bart

Hb H

--/-- 0 Hydrops fetalis >75% Hb Bart -

2. Thalasemia beta


20/22

Terjadinya kelainan/perubahan/mutasi pada gen globin beta (pada kromosom 11)

sehingga produksi rantai polipeptida globin beta berkurang atau tidak ada sama

sekali. (Budiani, 2008)

Beta thalasemia terbagi atas 3 bagian:

1. thalasemia mayor : gejala berat selalu butuh tranfusi, Hb 2-3 gr/dl2. thalasemia intermedia : gejala lebih ringan, tranfusi kadang-kadang.Dapat

disertai gangguan pertumbuhan, deformitas tulang, splenomegali, anemia

berat, perlu tranfusi.

3. thalasemia minor/ heterozigot carrierTransfusi Darah

Transfusi darah bertujuan untuk mempertahankan nilai Hb tetap pada level 9-9.5gr/dL sepanjang waktu.

Pada pasien yang membutuhkan transfusi darah reguler, maka dibutuhkan suatustudi lengkap untuk keperluan pretransfusi. Pemeriksaan tersebut meliputi fenotip

sel darah merah, vaksinasi hepatitis B (bila perlu), dan pemeriksaan hepatitis.

Darah yang akan ditransfusikan harus rendah leukosit; 10-15 mL/kg PRC dengankecepatan 5 mL/kg/jam setiap 3-5 minggu biasanya merupakan regimen yang

adekuat untuk mempertahankan nilai Hb yang diinginkan.

Pertimbangkan pemberian asetaminofen dan difenhidramin sebelum transfusiuntuk mencegah demam dan reaksi alergi.

Komplikasi Transfusi Darah

Komplikasi utama dari transfusi adalah yang berkaitan dengan transmisi bahan

infeksius ataupun terjadinya iron overload. Penderita thalassemia mayor biasanya lebi

hmudah untuk terkena infeksi dibanding anak normal, bahkan tanpa diberikan transfusi.

Beberapa tahun lalu, 25% pasien yang menerima transfusi terekspose virus hepatitis B.

Saat ini, dengan adanya imunisasi, insidens tersebut sudah jauh berkurang. Virus

Hepatitis C (HCV) merupakan penyebab utama hepatitis pada remaja usia di atas 15

tahun dengan thalassemia. Infeksi oleh organisme opurtunistik dapat menyebabkan

demam dan enteriris pada penderita dengan iron overload, khususnya mereka yang

mendapat terapi khelasi dengan Deferoksamin (DFO). Demam yang tidak jelas

penyebabnya, sebaiknya diterapi dengan Gentamisin dan Trimetoprim-Sulfametoksazol.

Terapi Khelasi (Pengikat Besi)


21/22


22/22

DAFTAR PUSTAKA

Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson : Ilmu Kesehatan Anak Volume 2. Edisi ke-15.

Jakarta:EGC ; 1996

Hay WW, Levin MJ. Current Diagnosis and Treatment in Pediatrics. 18th Edition. New

York : Lange Medical Books/ McGraw Hill Publishing Division ; 2007

Permono B, Sutaryo, dkk. Buku Ajar Hemotologi-Onkologi Anak Cetakan Kedua.

Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia ; 2006

Yaish HM. Thalassemia. July 29, 2009 (cited July 21, 2012). Available at

:http://emedicine.medscape.com/article/958850-followup

American journal. Radiographic and MRI Features of Deferiprone-Related Arthropathy

of the Knees in Patients with -Thalassemia. ARRS.

http://www.ajronline.org/content/183/4/989.full

REFLEKSI KASUS THALASEMIA

Documents

Transcript of REFLEKSI KASUS THALASEMIA