REFLEKSI KASUSI. Identitas PasienNama : INSUmur: 47 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: Hindu

Pekerjaan: PematungAlamat: Pacung, Bitra - Gianyar

Suku / Bangsa: Bali / Indonesia

Nomor RM: 491100Tanggal MRS: 19 Juni 2014

II. Anamnesisa. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : sesak nafas dan rasa berat di dada sebelah kananPasien datang diantar istri ke Poliklinik Paru RSUD Sanjiwani Gianyar dengan keluhan sesak nafas dan rasa berat di dada sebelah kanan sejak satu bulan yang lalu. Sesak dirasakan memberat bila pasien berjalan dan beraktivitas. Pasien juga mengeluh batuk sejak sebulan terakhir yang didahului oleh batuk kering dan disusul dengan batuk berdahak tanpa darah dan tanpa disertai demam. Keluhan lain yang diungkapkan pasien ialah tidur terganggu, nafsu makan agak berkurang, kadang-kadang mual, dan berat badan menurun sebanyak 6 kg dalam satu bulan sejak keluhan muncul. Riwayat keluhan keringat dingin pada malam hari disangkal pasien. Sesak nafas dan rasa berat di dada masih dapat ditahan oleh pasien selama satu bulan terakhir, namun pasien sempat berobat hingga lima kali ke praktik dokter umum karena keluhan batuk yang dirasakan lama dan tidak kunjung hilang. Pengobatan yang dijalani pasien dirasakan tidak memperbaiki kondisinya sehingga pasien akhirnya memutuskan untuk memeriksakan diri ke RSUD Sanjiwani Gianyar. Selama sebulan rawat inap, pasien mengaku kadang-kadang batuk berdarah. Buang air besar dan buang air kecil tidak bermasalah.

b. Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Pasien mengungkapkan belum pernah mengalami keluhan serupa seperti yang dirasakan saat ini. Pasien juga tidak memiliki riwayat rawat inap. Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, asma, alergi, dada berdebar atau sesak saat bekerja disangkal oleh pasien.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien menyangkal adanya keluhan serupa seperti yang dialami pasien pada anggota keluarganya. Pasien hanya mengungkapkan bahwa anaknya sempat dirawat selama 6 hari di RSUD Sanjiwani Gianyar oleh karena demam berdarah. Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, asma, alergi, dada berdebar atau sesak saat bekerja, serangan jantung disangkal oleh pasiend. Riwayat sosial

Dalam kesehariannya, pasien bekerja sebagai pematung di rumahnya sendiri dan sewaktu-waktu juga bertani. Semenjak merasa sesak dan berat di dada sebelah kanan, pasien masih sanggup untuk bekerja meskipun ia mengaku tidak dapat bekerja semaksimal sebelum mengeluh sakit. Kebiasaan merokok dan minum-minuman beralkohol disangkal pasien. Pasien juga menyangkal adanya kerabat dan tetangganya yang memiliki keluhan serupa seperti pasien, termasuk pula keluhan batuk-batuk lama.

III. Pemeriksaan Fisika. Status PresentKesadaran: Compos mentis

GCS: E4V5M6

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi : 76 x/menitFrekuensi nafas: 18 x/menitTemperatur: 36,5 C

b. Status Generalis

Mata : anemia -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor

THT : kesan tenangLeher : kelenjar tiroid tidak teraba

Thoraks :

Pulmo

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus N/N

Perkusi : redup (dullness) / sonor

Auskultasi : vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

Cor

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi: iktus cordis teraba di ICS 5 MCL (S)

Perkusi: batas atas PSL ICS 2 (S); batas kiri MCL ICS 5 (S); batas

kanan PSL ICS 5 (D); pinggang jantung PSL ICS 2 (S)

Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi: distensi (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal

Perkusi: timpani

Palpasi: nyeri tekan abdomen (-), hepar dan lien tidak terabaEkstremitas :Hangat Edema

++

++

--

--

IV. Pemeriksaan PenunjangA. Laboratorium

Darah Lengkap

WBC: 9,8 x103/L

RBC: 4,13 x 106/ LHb: 11,7 gr/dL

Hct: 34,8%

Plt: 367x103/ L

Pemeriksaan patologi anatomi cairan pleura

Limfositosis berat

B. RadiologiFoto Thoraks PA (I)

Keterangan

Mediastinum tidak melebar

Pulmo : tampak perselubungan homogen pada hemithoraks dextra, corakan vaskuler sinistra normal Cor : batas kanan jantung sulit dievaluasi karena terselubung Dilatasi dan elongasi aorta

Sinus costophrenicus dextra terselubung; sinistra tajam dan jelas Diafragma kanan terselubung

Tulang-tulang intak Kesan : Efusi pleura masif hemithoraks dextra, dilatasi et elongasi aortaFoto Thoraks AP (II)

Keterangan

Mediastinum tidak melebar

Pulmo : tampak perselubungan homogen pada hemithoraks dextra, corakan vaskuler sinistra normal

WSD terpasang dengan ujung setinggi apeks pulmo dekstra

Cor : batas kanan jantung sulit dievaluasi karena terselubung

Dilatasi dan elongasi aorta

Sinus costophrenicus dextra terselubung; sinistra tajam dan jelas

Diafragma kanan terselubung

Tulang-tulang intak Kesan : Efusi pleura dextra dengan WSD dimana tampak perbaikan dari foto sebelumnya, dilatasi et elongasi aortaFoto Thoraks PA (III)

Keterangan

Mediastinum tidak melebar

Pulmo: tampak perselubungan pada hemithoraks dextra terutama setinggi costa 3-4 dextra, corakan vaskuler sinistra normal WSD terpasang dengan ujung setinggi costa 1 anterior dekstra Cor : batas kanan jantung sulit dievaluasi karena terselubung

Dilatasi dan elongasi aorta

Sinus costophrenicus dextra terselubung; sinistra tajam dan jelas

Diafragma dekstra terselubung

Tulang-tulang intak Kesan: Efusi pleura dextra dengan WSD dimana tampak perbaikan dibandingkan foto sebelumnya (foto II), dilatasi et elongasi aorta

Foto Thoraks PA (IV)

Keterangan

Mediastinum tidak melebar

Pulmo : tampak perselubungan pada hemithoraks dextra terutama setinggi costa 3-4 anterior dextra, corakan vaskuler sinistra normal WSD terpasang dengan ujung setinggi costa 1 anterior dekstra Cor : batas kanan jantung sulit dievaluasi karena terselubung

Dilatasi dan elongasi aorta

Sinus costophrenicus dextra terselubung; sinistra tajam dan jelas

Diafragma dekstra terselubung

Tulang-tulang intak Kesan: Efusi pleura dextra menetap dibandingkan dengan foto sebelumnya (foto III), dilatasi et elongasi aortaV. Diagnosis

Efusi pleura masif hemithoraks dextra, DD/ suspek tuberculosis (TB)VI. Usulan Pemeriksaan

a. Cek ulang darah lengkap

b. Pemeriksaan sputum (BTA)VII. Penatalaksanaan

IVFD RL 20 tetes/menit WSD (water seal drainage) dari tanggal 28 Juni 2014 Zibac (seftazidime) 2x1 gr

Pranza 1x1 ampul

Ketorolac 3x1 ampul

Codein tablet 3x10 mg Antasida sirup 3xCI

Gambar 1. Foto Thoraks PA (26-6-2014)

Gambar 2. Foto Thoraks AP (28-6-2014)

Gambar 3. Foto Thoraks PA (2-7-2014)

Gambar 4. Foto Thoraks PA (10-7-2014)

4