Refleksi Kasus Neurofibromatosis

8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis

1/33


2/33

Pengertian

Neurofbromatosis adalah penyakit genetikyang menyebabkan tumor tumbuh di sistemsyara. Tumor berawal dari sel selpendukung yang membentuk syara dan

serabut mielin yaitu membran tipis yangmenyelubungi dan melindungi syara.Gangguan ini menyebabkan tumor tumbuhpada syara dan menyebabkan terjadinya

abnormalitas seperti perubahan kulit dankelainan bentuk tulang.

Terdapat 2 klasifkasi dari neurofbromatosisyaitu neurofbromatosis type 1 (N1!"

neurofbromatosis type 2 (N2!" dans#hwannomatosis an diketahui seba ai


3/33

Neurofibromatosis Type 1 (NF1) Neurofbromatosis type 1 (N1! adalah penyakit genetik

multisistem yang ditandai dengan kelainan pada kulit"syara" dan tulang. %ada N1 terdapat lesi kulit yang khasyaitu terdapat #ae au lait spots (bintik bintik berwarna#okelat muda pada kulit! dan re#kles pada ketiak dengandisplasia skeletal" serta terdapat pertumbuhan tumor ganas

dan jinak pada sistem syara tetapi biasanya tumor jinak. N1 berbeda dengan N pusat atau N2 dimana pasien

menunjukkan temuan lesi kulit yang lebih sedikit dibandingN2 tetapi memiliki insiden untuk terjadi meningioma danneuroma akustik yang tinggi. N1 memiliki insidensi lebih

rendah dibanding tumor &&% dan N2" tetapi komplikasiN1 men#akup hilangnya penglihaan sekunder karenaglioma sara optik " tumor medulla spinalis" skoliosis" lesi$askular" dan kelainan tulang panjang.


4/33

Patofisiologi 'aniestasi dari N1 merupakan hasil dari mutasi atau

deletion dari gen N1. Gen ini memproduksi neurofbrominyang berungsi sebagai tumor supresor. urangnyaproduksi dari protein ini menyebabkan timbulnya gejala gejala penyakit. )anya 1 gen yang kurang atau bermutasisudah dapat menyebabkan penyakit ini.

N1 gen diketahui berlokasi pada rantai panjang padakromosom 1* . %ada indi$idu yang terkena ditemukanlebih dari 2+, mutasi mengarah kepada pemotonganprotein.

'utasi pada gen lainnya (&%-/1! telah teridentifkasipada pasien dengan sindrom seperti N atau 0egiussindrom. Tetapi pada pasien ini tidak terdapatpertumbuhan neurofbroma atau nodul 0is#h yangbiasanya ditemukan pada orang dewasa dengan N1.


5/33

Diagnosis riteria diagnosis dari N1 minimal terdapat 2 dari * kriteria

dari N1. eberapa kriteria biasanya tidak mun#ul sampai diakhir masa anak anak atau remaja. riteria diagnosis N1

1. Terdapat 3 4 #ae au lait spots atau makulahiperpigementasi diameter 3 + mm pada anak5anakprepubertas dan 3 1+ mm pada postpubertal.

2. Terdapat 6 2 re#kles pada aksila atau inguinal

7. Terdapat 3 2 tipikal neurofbroma atau 1 ple8iormneurofbroma

9. :pti# ner$e glioma

+. Terdapat 3 2 iris hamartomas (0is#h nodules!" biasanya

teridentifkasi dengan penggunaan slit lamp.

4. &phenoid displasia atau abnormalitas dari tulang panjangseperti pseudarthrosis

*. irst degree relati$e with N1 (ibu" ayah" kakak" adik!.


6/33

Manifestasi klinis

;ae au lait. iasanya ditemukan pada saatlahir atau semakin banyak dan semakin besarpada saat anak anak. %ada dewasa #ae au lait biasanya sudah tidak jelas.

re#kles pada aksila atau inguinal biasanyaditemukan pada saat lahir atau pada masaanak anak sampai remaja.


7/33

Neurofbroma subkutan atau kutanjarang ditemukan pada anak

anak tetapi biasanya mun#ul padaremaja dan dewasa. /apatditemukan papul papul padatubuh" ekstremitas" s#alp" atau

kepala.

Neurofbroma ple8iormbiasanya tumbuh menyebardengan in$asi lokal yang#ukup dalam" biasanya terkaitdengan erosi tulang dan rasanyeri. Neurofbrma ple8iormdapat diikuti dengan

hiperpigmentasi atau


8/33

Terdapat kehilangan penglihatan asimetris yangnon #orre#table dengan deek pada lapangpandang perier" kesulitan membedakan warna"

pu#at pada optik ner$e atau proptosis tetapi tanpaberkurangnya ketajaman penglihatan.eberapa anak yang sudahbesar atau pada remaja

biasanya terdapat penurunan$isus yang lebih burukdikarenakan terdapat opti# ner$eglioma .

&phenoid bone diplasia

biasanya asimptomatik. %asiendengan neurofbromaple8iorm pada kelopak matadan ipsilateral sphenoiddisplasia lebih seringditemukan.


9/33


10/33

Diagnosis banding

rainstem gliomas ;auda e


11/33

Pemeriksaan penunjang /iagnosis dari N1 biasanya terlihat jelas dari gejala

klinis. 'olekular tes mungkin bermanaat untuk pasiendengan temuan klinis yang samar seperti terdapat #ae au lait tetapi tidak ada keluarga yang menderita N1.

>rinary ree #ate#holamines (norepinephrine dan

epinephrine! serta metabolit (normetanephrine"metanephrine" dan $anillyl mendeli# a#id! diukur padapemeriksaan urin tampung 29 jam adalah tes skriningyang baik pada penderita yang di#urigai denganpheo#hromo#ytoma.

%lasma #ate#holamines dapat juga diukur menggunakan#airan #hromatography. %enghitungan plasma bebasmetanephrine lebih sensiti untuk mendeteksipheo#hromo#ytoma dibandingkan plasma#ate#holamines.


12/33

Imaging Studies

%emeriksaan oto polos dapat mendeteksi adanyaabnormalitas pada tulang yang berhubungandengan N1.

%enggunaan ;T an atau '-? masih kontro$ersikarena gambaran belum tampak sampaitimbulnya gejala neurologis.Gambaran '-? menunjukkanadanya unidentifed bright

obje#ts pada parenkim otak padapasien dengan N1.

'-? juga dapatberungsi untukmenge$aluasi optikner$e atau #hiasmaoptikus.


13/33

Other tests

G dibutuhkan pada pasien yang mengalamikejang. ejang dilaporkan lebih banyakterdapat pada pasien dengan N1 sebanyak95*@.

%emeriksaan slit lamp oleh dokter mata dapatmempertegak diagnosis denganditemukannya 0is#h nodules.

%ada pemeriksaan histologis ditemukan sel

sel tumor.


14/33

Penatalaksanaan %ada pasien dengan neurofbromatosis 1 (N1! perlu

dilakukan kontrol rutin untuk memantau perkembangandan menghindari terjadinya komplikasi.

%emeriksaan rutin dapat mengurangi angka kematian danmeningkatkan kualitas hidup.

%enggunaan kemoterapi seperti rapamy#in #omple8 1inhibitor (-=/,,1! diketahui dapat mengurangipertumbuhan tumor ketika digunakan sendiri dan ketikadigunakan bersama dengan erlotinib (epidermal growtha#tor re#eptor tyrosine kinase inhibitor! dapatmenghambat pertumbuhan tumor yang lebih lanjut danapoptosis sel tumor.

%enggunaan kemoterapi terutama dengan #arboplantindan $in#ristine menunjukkan eekti$itas untuk mengontrolprogresi$itas dari opti# ner$e gliomas.


15/33

Surgical therapy %le8iorm neurofbroma sulit untuk dioperasi" sering

terjadi kekambuhan karena terdapat sisa tumor yang

tertinggal di dalam jaringan lunak.

Tumor yang terletak pada sepanjang ner$us bra#hialisatau pada pleksus pel$is memerlukan inter$ensi bedah

tetapi dengan potensi disungsi syara pas#a operasiyang tinggi. -esiko untuk tumor berubah menjadi ganas

juga besar disertai prognosis yang buruk sehinggadibutuhkan pertimbangan yang matang.

-eseksi pheo#hromo#ytoma membutuhkan perawatan

pre operasi dengan alpha blo#ker (sele#ti$epostsynapti# alpha51 re#eptor antagonist! untuk

mengimbangi eek pelepasan katekolamin selamaoperasi.


16/33

Komplikasi

0o#ally in$asi$e ple8iorm neurofbromas :pti# ner$e gliomas terutama pada anak A +

tahun

/umbbell shaped spinal #ord neurofbromas

atau neurofbromas bra#hial atau ple8sussakralis

%eripheral neuropathy

oliosis

)ipertensi karena pheo#hromo#ytoma ataurenal $as#ular stenosis karena fbromus#ulardysplasia.

%eningkatan resiko terjadinya tumor otak"leukimia" dan mali nan# lainn a.


17/33

Prognosis

'eskipun penderita N1 biasanya dapat hidupsehat dan panjang tetapi se#ara keseluruhanangka harapan hidup dikurangi sekitar Btahun. %enyebab kematian terbanyak adalah

karena hipertensi" se


18/33

Neurofibromatosis Type 2 (NF2)

;entral neurofbromatosis atauneurofbromatosis type 2 (N2! adalahpenyakit genetik multisistem yang diikutidengan bilateral $estibular s#hwannomas"

spinal #ord s#hwannomas" meningiomas"gliomas" dan ju$enile #atara#t dengan kurangditemukannya kelainan kulit.

'eskipun terdapat $ariasi pada usia dan

tingkat keparahan pada penderita" tetapiangka kematian N2 #ukup tinggi. /iagnosispada anak sulit dikarenakan tidak adanyaketerlibatan dari sistem sara pusat pada usia

muda.


19/33

Etiologi

N2 dihubungkan dengan keadaan autosomaldominan meskipun setengah dari penderitaN2 terkena karena mutasi gen. 'utasiterletak pada lengan panjang kromosom 22.

indi$idu yang terkena hanya perlu 1 mutasiatau penghapusan untuk dapat terkena N2.

Gen N2 diketahui memproduksi merlin yangberungsi sebagai tumor supresor. ekurangan

produksi dari protein ini mengakibatkanpredisposisi tumor untuk berkembang padaner$us sentral dan perier.


20/33

Kriteria diagnosis riteria diagnosis dari N1 setidaknya terpenuhi 1

dari beberapa kriteria

1. ilateral $estibular s#hwannomas

2. = frst degree relati$e with N 2 /=N unilateral$estibular s#hwannomas =T=> terdapat 2 dari

meningioma" s#hwannoma" glioma" neurofbroma"posterior sub#apsular lenti#ular opa#ities.

7. >nilateral $estibular s#hwannomas dan terdapat 2dari meningioma" s#hwannoma" glioma"

neurofbroma" posterior sub#apsular lenti#ularopa#ities.

9. 'ultiple meningioma dan unilateral $estibulars#hwannomas atau terdapat 2 dari s#hwannoma"glioma" neurofbroma" #atara#t.


21/33

Manifestasi klinis %resenting symptoms terdiri dari hilangnya

pendengaran" tinnitus" dan gangguan keseimbangankarena gangguan pada ner$us $estibularis.

>ntuk membedakan gejala klinis dari N1 dan N2biasanya tidak bermasalah. %asien dengan N2 hampir

tidak memiliki #ae au lait sementara banyakterdapat N1. re#kles pada aksila dan inguinal jugabanyak terdapat pada penderita N1.

Trasormasi malignant dari tumor jinak hampir tidakpernah terjadi pada N2. Namun lesi subkutan pada

penderita N1 maupun N2 se#ara klinis sulit dibedakan.%ada pemeriksaan histologis lesi kulit pada N2didefnisikan sebagai s#hwannomas atau neurilemomas"sementara pada N1 didefnisikan sebagaineurofbroma.


22/33

&ub#utaneous and #utaneuoslessions

-ight ne#kmass

a#ial asymmetry" :& proptosis" and

e8tropia" as well as se$eralsub#utaneuous lessions on theorehead and a#e .


23/33

Diagnosis banding

rainstem gliomas pendymoma

'eningioma

Neurofbromatosis Type 1


24/33

Genetic studies

>ntuk mendeteksi mutasi gen N2 dapatmenggunakan denaturing high perorman#elintuk orang tua yang memiliki N2" prenatal

tes dapat digunakan pada amniosit atau $ilikorionik" baik melalui analisis mutasi gense#ara atau langsung atau melalui linkageanalysis.


25/33

Imaging studies

oto polos mungkin berguna untukmenge$aluasi skoliosis tetapi terdapatketerbatasan untuk melihat tumor medullaspinalis yang mungkin terdapat pada N2.

'-? merupakan alat diagnosis untuk melihat#entral ner$us system" ner$us #ranialis" dantumor medulla spinalis.

'-? pada medulla spinalis digunakan untuk

menegakkan diagnosis pasien dengankeluhan perubahan motorik maupun sensorikdikarenakan lesi pada spinal #ord.


26/33

'eningioma to the let omidline

'ultiplemeningiomas (onthe let! on thesura#e o the

brain.ilateral a#ousti#neuromas

&mall

ependymoma


27/33

Other test

rainstem =uditory $oked -espons (=-!digunakan untuk mendeteksi kemungkinanhilangnya pendengaran biasanya gejala inibelum didapatkan gambaran tumor pada '-?.

%emeriksaan mata penting untuk melihat adatidaknya katarak yang dapat mun#ul padapasien dengan N2.

%emeriksaan histologi ditemukan 1 sampai 7

tipe sel yaitu sel s#hwann" sel glial" atau selmeningeal.


28/33

Penatalaksanaan

%ada penderita dengan N2 pemeriksaan rutindiperlukan untuk menghindari komplikasiyang berhubungan dengan ;N& atau lesispinal #ord. =namnesis dan pemeriksaan fsikdiperlukan untuk mengetahui ada tidaknyakelainan motorik maupun sensorik sepertiparesthesia" radikulopati" kelemahan otot" danatropi otot.


29/33

Radiasi dan kemoterapi

%enggunaan kemoterapi erlotinibmenunjukkan hasil yang menjanjikan padatumor unrese#table. Terdapat penguranganukuran tumor dan peningkatan ungsiauditorik pada $estibular s#hwannomaprogresi.

%er#obaan dengan be$a#iCumab (anti$as#ularendothelial growth a#tor mono#lonal

antibody! menunjukkan eekti$itas denganberkurangnya ukuran dari $estibulars#hwannoma. :bat ini juga meningkatkankemampuan pendengaran pasien dengan

unrese#table tumor.


30/33

Tumor Resection dan Radiosurgery

%ada $estibular s#hwannoma yang ke#ilsurgi#al rese#tion dan stereotati# radiosurgerydigunakan dan dapat meningkatkan ungsisara pendengaran dan sara asial.

Tumor yang lebih besar mungkinmembutuhkan operasi meskipun akan terjadiirre$ersible hearing loss terutama ketika adakompresi batang otak" kelumpuhan sara

wajah" atau terdapat hidrosealus awal. -eseksi tumor medulla spinalis biasanya sulit

sehingga diperlukan pertimbangan yangmatang dilihat dari resiko dan keuntungannya.


31/33

Long term monitoring

%emeriksaan neurologi#al rutin diperlukanuntuk mengetahui perubahanD adanya defsitneurologi yang dapat berguna untukmengetahui progresiftas penyakit.

%emeriksaan telinga rutin dengan =-. %emeriksaan rutin dengan '-? untuk

mengetahui ada tidaknya lesi pada otak.

%emeriksaan rutin mata untuk memonitor

kemampuan $isual.


32/33

Prognosis

%rognosis dari N2 tergantung dari beberapaaktor termasuk usia pada saat gejala mun#ul"tingkat keparahan dari hilangnyapendengaran" serta jumlah dan lokasi daritumor.

Eestibular s#hwannoma diketahuimengakibatkan morbiditas yang #ukupsignifkan.


33/33

THANK YOU

Refleksi Kasus Neurofibromatosis

Documents

Transcript of Refleksi Kasus Neurofibromatosis