Refleksi Kasus

32
REFLEKSI KASUS Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Anak Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta Dosen Pembimbing : dr. Sri Aminah, Sp.A Disusun Oleh : Pagela Pascarella Renta 20100310166 BAGIAN ILMU ANAK RSUD YOGYAKARTA

description

anak

Transcript of Refleksi Kasus

Page 1: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Anak Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Dosen Pembimbing :

dr. Sri Aminah, Sp.A

Disusun Oleh :

Pagela Pascarella Renta

20100310166

BAGIAN ILMU ANAK

RSUD YOGYAKARTA

PROGRAM PROFESI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014

Page 2: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

A. RANGKUMAN KASUS

Seorang pasien an. RD perempuan berusia 1 tahun, bertempat tinggal di Ngoto

RT. 04, Bangunharjo, Sewon, Bantul, dibawa ibunya ke UGD. Data admission dari

UGD meliputi:

Tanggal/jam masuk RS: 14-10-2014/19.00

Keluhan utama: muntah dan demam

,_____,

Sn Sl

Riwayat penyakit positif: Pasien muntah-muntah sejak pagi hari

sebanyak lebih dari 5 kali. Keluhan lain yaitu pasien demam sejak pagi

hari, lemas, makan dan minum menjadi sulit, diare (-). BAK terakhir pukul

11.00 siang.

Berat badan : 10 kg

Suhu tubuh di UGD: 36,8o ( dengan paracetamol)

Pemeriksaan jasmani:

KU: CM

Kaku kuduk (-), Meningeal sign (-), mata cowong +/+, mukosa bibir kering

C/P: dbn

Abdomen : Supel, NT (-), peristaltik (+) N

Ekstremitas : Akral hangat, nadi kaki kuat, perfusi jaringan baik

Diagnosa kerja: Obs vomitus frequent

Pengobatan yang diberikan: Inf RL 10 tpm

Pengobatan di bangsal perawatan: Usul terapi : IVFD RL 10 tpm makro,

domperidon syr 3x1/2 cth, sumagesic 3x100mg (k/p), lycalvit syr 1x1cth .

Diusulkan utntuk cek darah rutin, dan motivasi untuk banyak minum.

1

Page 3: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

B. MASALAH YANG DIKAJI

Apakah data tersebut di atas sudah cukup lengkap untuk mendiagnosis suatu

penyakit? Bagaimanakah cara pengisian data admission yang baik dan benar

sehingga kita dapat mendiagnosis dan memberikan terapi yang sesuai?

C. ANALISIS

2

Page 4: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

3

Page 5: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

Muntah pada bayi dan anak merupakan gejala yang sering ditemukan dan

seringkali merupakan gejala awal dari berbagai macam penyakit infeksi,

misalnyafaringitis, otitis media, pneumonia, infeksi saluran kencing, bila

disertai adanya gejalapanas badan. Muntah dapat juga merupakan gejala

awal dari berbagai macamkelainan seperti peningkatan tekanan

intrakranial. Muntah secara klinis merupakan hal penting sebab muntah

yang berkepanjangan atau persisten akan mengakibatkan gangguan

metabolisme.

Muntah pada anak merupakan keadaan yang cukup merisaukan orang tua dan mendorong

mereka sesegera mungkin mencari pertolongan untuk mengatasinya. Secara medis muntah

dapat merupakan manifestasi berbagai penyakit yang berbahaya, baik gastrointestinal

maupun di luar gastrointestinal, juga dapat menimbulkan berbagai akibat yang serius seperti

perdarahan lambung, dehidrasi, gangguan ingesti makanan, gangguan keseimbangan

elektrolit seperti hipokalemia, hiponatremia, alkalosis dan hipokloremia, gagal tumbuh

kembang dan bila muntah terus berulang dapat menimbulkan komplikasi Mallory-Weiss tear

of the gastro-esophageal epithelial junction dan robekan esophagus (sindroma Boerhave).

Muntah harus dibedakan dari posseting, ruminasi, regurgitasi dan refluks

gastroesofageal.Muntah berulang atau muntah siklik juga sering dipengaruhi oleh faktor

psikologis dan biasanya didahului oleh faktor yang menggelisahkan atau menggembirakan

yang berlebihan, misalnya saat marah, sesudah dihukum di sekolah, saat hari libur, pesta

ulang tahun, dan sebagainya.Muntah adalah keadaan yang kompleks, terkoodinir di bawah

kontrol syaraf dan yang terpenting adalah mengetahui keadaan muntah yang bagaimana yang

memerlukan penilaian dan pemeriksaan yang seksama.Muntah akut merupakan gejala yang

sering terjadi pada kasus abdomen akut dan infeksi intra maupun ekstra

gastrointestinal.Berlainan dengan muntah akut, muntah kronis atau berulang sering

merupakan faktor yang penting dari gambaran klinik suatu penyakit. Karena penyakit yang

mendasari muntah kronik atau berulang sering tidak jelas, maka muntah kronik atau berulang

sering disebut unexplained chronic vomiting.

Pada bayi kecil dan sangat muda atau mengalami keterlambatan mental, muntah

dapatmembahayakan karena terjadinya aspirasi, oleh karena adanya koordinasineuromuskuler

yang belum sempurna.Untuk mencegah hal tersebut posisi bayi dapatdimiringkan atau

4

Page 6: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

tengkurap dan bukannya terlentang.Umur merupakan halpenting yang berkaitan dengan

muntah. Pada periode neonatal terjadinya spitting atauregurgitasi sejumlah kecil isi lambung

masih dalam batas kewajaran dan bukanmerupakan keadaan yang patologis dimana masih

terjadi kenaikan berat yang normal.

Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara paksa melalui mulut disertai kontraksi

lambung dan abdomen. Pada anak biasanya sulit untuk mendiskripsikan mual, mereka lebih

sering mengeluhkan sakit perut atau keluhan umum lainnya. Muntah merupakan suatu cara

dimana traktus gastrointestinal membersihkan dirinya sendiri dari isinya ketika hampir semua

bagian atas traktus gastrointestinal teriritasi secara luas, sangat mengembang atau bahkan

sangat terangsang. Kejadian ini biasanya disertai dengan menurunnya tonus otot lambung,

kontraksi, sekresi, meningkatnya aliran darah ke mukosa intestinal, hipersalivasi, keringat

dingin, detak jantung meningkat dan perubahan irama pernafasan. Refluks duodenogastrik

dapat terjadi selama periode nausea yang disertai peristaltik retrograde dari duodenum kearah

antrum lambung atau secara bersamaan terjadi kontraksi antrum dan duodenum. Muntah

timbul bila persarafan atau otak menerima satu atau lebih pencetus seperti keracunan

makanan, infeksi pada gastrointestinal, efek samping obat, atau perjalanan.Mual biasanya

dapat timbul sebelum muntah.

 

PATOFISIOLOGI

Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena

memungkinkan pengeluaran toksin dari lambung.Muntah terjadi bila terdapat rangsangan

pada pusat muntah yang berasal dari, gastrointestinal, vestibulo okular, aferen kortikal yang

lebih tinggi, menuju CVC kemudian dimulai nausea, retching, ekpulsi isi lambung.

Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah, 1) chemoreceptor trigger

zone (CTZ) dan 2) central vomiting centre (CVC).CTZ terletak di area postrema pada dasar

ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain barrier (sawar otak).Koordinasi pusat muntah

dapat dirangsang melalui berbagai jaras.Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis

melalui jaras yang kortek serebri dan sistem limbik menuju pusat muntah (CVC) dan jika

pusat muntah terangsang melalui vestibular atau sistim vestibuloserebelum dari labirin di

dalam telinga. Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan terdeteksi

oleh CTZ. Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik.Nervus vagus dan

5

Page 7: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

visera merupakan jaras keempat yang menstimulasi muntah melalui iritasi saluran cerna dan

pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat muntah terangsang maka cascade ini akan

berjalan dan akan menyebabkan timbulnya muntah.

Pada manusia muntah terdiri dari 3 aktivitas yang terkait, nausea (mual), retching dan

pengeluaran isi lambung.CTZ mengandung reseptor untuk bermacam-macam sinyal

neuroaktif yang menyebabkan muntah.Reseptor di CTZ diaktivasi oleh bahan-bahan

proemetik di dalam sirkulasi darah atau di cairan serebrospinal (CSF).Reseptor untuk

dopamin titik tangkap kerja dari apomorfin, asetilkolin, vasopresin, enkefalin, angiotensin,

insulin, endorfin, substansi P, dan mediator-mediator lain Stimulator oleh teofilin dapat

menghambat aktivitas proemetik dari bahan neuropeptik tersebut.

Eferen dari CTZ dikirim ke CVC, selanjutnya terjadi serangkaian kejadian yang

dimulai melalui spangnik vagus eferen. CVC terletak di traktus nukleus solitarius dan di

sekitar formasio retikularis medula tepat di bawah CTZ.

Muntah sebagai respons terhadap iritasi gastrointestinal, radiasi abdomen, dilatasi

gastrointestinal adalah kerja dari signal aferen nervus vagus ke pusat muntah yang dipicu

oleh pelepasan lokal mediator inflamasi dari mukosa yang rusak, dengan pelepasan sekunder

neurotransmiter.Eksitasi paling penting adalah serotonin dari sel enterokromafin mukosa.

Padamotion sicknessdiketahui bahwa gerakan perubahan arah tubuh yang cepat menyebabkan

orang tertentu muntah, signal aferen ke pusat muntah berasal dari reseptor di labirin dan

impuls ditransmisikan terutama melalui inti vestibular ke dalam serebelum,kemudian ke zona

pencetus kemoreseptor, dan akhirnya ke pusat muntah.

Berbagai rangsangan psikis, termasuk gambaran yang memuakkan, dan faktor

psikologi lain dapat menyebabkan muntah melalui jaras kortek serebri dan sistem limbik

menuju pusat muntah. Selain itu, gejala gastrointestinal meliputi peristaltik, salivasi,

takipnea, takikardi.

Terdapat tiga fase muntah, yaitu fase prodromal (fase pre-ejeksi), fase ejeksi dengan

retching dan muntah dan fase post ejeksi.

1.      Fase pre-ejeksi

6

Page 8: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

Fase ini biasanya berlangsung sebentar, ditandai dengan mual dan dihubungkan dengan

peningkatan kadar vasopressin plasma (ADH), kadang-kadang kenaikan ini melebihi tingkat

vasopressin yang dibutuhkan dalam kerjanya sebagai antidiuretik dan mengganggu aktifitas

mioelektrisitas di antrum gaster sehingga terjadi takigastria.Awal dari retching menyebabkan

kontraksi retrograde yang kuat dimulai dari usus halus bagian bawah membawa isi dari usus

halus kembali ke lambung. Pada tahap awal dari iritasi gastrointestinal atau distensi yang

berlebihan, antiperistaltis mulai terjadi, sering beberapa menit sebelum muntah terjadi.

Antiperistaltis dapat dimulai sampai sejauh ileum di traktus intestinal, dan gelombang

antiperistaltik bergerak mundur, naik ke usus halus dengan kecepatan 2-3cm/detik; proses ini

dapat mendorong sebagian isi usus kembali ke duodenum, menjadi sangat meregang.

Peregangan ini menjadi faktor pencetus yang menimbulkan tindakan muntah yang

sebenarnya. Sistem saraf otonom teraktivasi sehingga terjadi takikardi, vasokonstriksi dan

berkeringat dingin. Sistem saraf vagus membuat traktus intestinal bagian atas menjadi

relaksasi dan memicu salivasi.

2.      Fase ejeksi

Retching biasanya mendahului muntah.Fungsi dari retching masih belum

diketahui.Muntah merupakan gabungan dari kontraksi ritmik yang terkoordinasi dari

diafragma, otot-otot interkostalis eksterna dan otot abdomen memeras lambung dan

mengeluarkan isi lambung.

Pada saat muntah, kontraksi intrinsik kuat terjadi baik pada duodenum maupun

lambung, bersama dengan relaksasi sebagian dari sfingter esophagus bagian bawah, sehingga

membuat muntahan mulai bergerak ke dalam esophagus.Setelah itu terjadikerja muntah

spesifik yang melibatkan otot-otot abdomen mengambil alih dan mendorong muntahan ke

luar.

Sekali pusat muntah telah cukup dirangsang dan timbul perilaku muntah, efek yang

pertama adalah (1) bernafas dalam, (2) naiknya tulang lidah dan faring untuk menarik

sfingter esofagus bagian atas supaya terbuka, (3) penutupan glotis, dan (4)

pengangkatan palatum mole untuk menutupi nares posterior. Kemudian datang

kontraksi yang kuat ke bawah diafragma bersama dengan rangsangan kontraksi semua

otot dinding abdomen.Keadaan ini memeras perut di antara diafragma dan otot-otot

abdomen, membentuk suatu tekanan intragastrik sampai ke batas yang

tinggi.Akhirnya sfingter esophagus bagian bawah berelaksasi secara lengkap,

7

Page 9: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

membuat pengeluaran isi lambung ke atas melalui esophagus.Jadi kerja muntah

berasal dari suatu kerja memeras otot-otot abdomen bersama dengan pembukaan

sfingter esophagus secara tiba-tiba sehingga isi lambung dapat dikeluarkan.

3.      Fase Post-ejeksi

Fase post ejeksi belum seluruhnya dimengerti, bagaimana fungsi normal tubuh kembali

lagi sepenuhnya setelah mengalami muntah dan kapan muntah pertama akan diikuti muntah

lainnya lagi.

 

 

DIAGNOSIS

Anamnesis

Pada seorang pasien, terutama pasien anak, sebagian terbesar data yang

diperlukan untuk menegakkan diagnosis (diperkirakan tidak kurang dari 80%)

diperoleh dari anamnesis. Bahkan dalam beberapa keadaan tertentu, anamnesis

merupakan cara yang tercepat dan satu-satunya kunci menuju diagnosis, baik

pada kasus-kasus dengan latar belakang factor biomedis, psikososial, ataupun

keduanya.

Berdasarkan anamnesis sering dapat ditentukan sifat dan beratnya

penyakit dan terdapatnya factor-faktor yang mungkin menjadi latar belakang

penyakit, yang semuanya berguna dalam menentukan sikap untuk

penatalaksanaan selanjutnya.

Selain itu, pada saat anamnesis jangan sampai terlewatkan untuk

memeriksa apakah ada tanda bahaya umum (berdasarkan MTBS) yang meliputi:

a. Apakah anak bisa minum atau menyusu?

b. Apakah anak selalu memuntahkan semuanya?

c. Apakah anak menderita kejang?

d. Lihat apakah anak tampak letargis atau tidak sadar?

Karena seorang anak dengan tanda bahaya umum memerlukan penanganan

segera, sehingga dapat dilakukan penangan segera dan rujukan tidak terlambat.

8

Page 10: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

Pada data admission di atas kita bisa lihat, dokter belum lengkap

menanyakan riwayat penyakitnya, dan hanya berfokus kepada keluhan utama

saja, padahal seperti yang sudah di jelaskan di atas, bahwa dalam anamnesis

harus bisa mencakup kedaan biomedis, psikososial maupun keduanya, dan dalam

anamnesis juga jangan sampai terlewatkan untuk menanyakan apakah ada tanda

bahaya umum pada anak tersebut.

Selain itu, karena keluhan utama pasien tersebut adalah demam, dalam

anamnesis harus ditanyakan bagaimana karakteristik demam:

a. Apakah timbulnya mendadak, remiten, intermiten, kontinu?

b. Apakah terutama terjadi pada malam hari, atau berlangsung beberapa hari,

kemudian menurun lalu naik lagi, dan sebagainya.

c. Apakah pasien menggigil, kejang, kesadaran menurun, meracau, mengigau,

mencret, muntah, sesak nafas, terdapatnya manifestasi perdarahan?

Sementara untuk keluhan diare perlu ditanyakan :

a. Apakah diare berlangsung akut atau kronik?

b. Frekuensi defekasi sehari serta banyaknya feses setiap kali keluar.

c. Konsistensi tinja, warnanya (hitam seperti ter, hijau, kuning, putih seperti

dempul).

d. Disertai lendir dan darah?

Akhirnya perlu juga diketahui bagaimana persepsi orangtua atau anak

sendiri tentang penyakit dan masalah yang sedang dihadapi. Di sini banyak peran

faktor pendidikan, emosi, psiko-sosial, budaya, serta ekonomi. Pada umumnya,

hal-hal berikut perlu diketahui mengenai keluhan atau gejala:

a. Lamanya keluhan berlangsung.

b. Bagaimana sifat terjadinya gejala: apakah mendadak, perlahan-lahan, terus-

menerus, berupa bangkitan-bangkitan atau serangan, hilang-timbul, apakah

berhubungan dengan waktu.

c. Untuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya.

d. Berat-ringannya keluhan dan perkembangannya.

e. Terdapat hal yang mendahului keluhan.

f. Apakah keluhan tersebut baru pertama kali atau sudah pernah dikeluhkan

sebelumya

g. Apakah terdapat saudara sedarah, orang serumah atau sekeliling pasien

yang menderita keluhan yang sama.

9

Page 11: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

h. Upaya yang dilakukan dan bagaimana hasilnya.

Kesimpulan anamnesis untuk kasus di atas adalah masih kurang untuk bisa

mendiagnosis suatu penyakit, karena banyak hal yang masih belum

digali/ditanyakan, terutama belum mencakup pertanyaan untuk tanda bahaya

umum (sesuai dengan MTBS).

Sifat dan ciri muntah akan membantu mengetahui penyebab muntah. Muntah

proyektil dapat dikaitkan dengan adanya obstruksi gastrointestinal atau tekanan intrakranial

yang meningkat.Muntah persisten pada neonatus dapat dicurigai ke arah kelainan metabolik

bawaan ditambah dengan adanya riwayat kematian yang tidak jelas pada saudaranya dan

multipel abortus spontan pada ibunya.

Bahan muntahan dalam bentuk apa yang dimakan menunjukkan bahwa makanan

belum sampai di lambung dan belum dicerna oleh asam lambung berarti penyebab

muntahnya di esofagus. Muntah yang mengandung gumpalan susu yang tidak berwarna

coklat atau kehijauan mencerminkan bahwa bahan muntahan berasal dari lambung. Muntah

yang berwarna kehijauan menunjukkan bahan muntahan berasal dari duodenum dimana

terjadi obstruksi dibawah ampula vateri.Bahan muntahan berwarna merah atau kehitaman

(coffee ground vomiting) menunjukkan adanya lesi dimukosa lambung.Muntah yang terlalu

berlebihan dapat menyebabkan robekan pada mukosa daerah sfingter bagian bawah esofagus

yang menyebabkan muntah berwarna merah kehitaman (Mallory Weiss syndrome).Adanya

erosi atau ulkus pada lambung menyebabkan muntah berwarna hitam, kecoklatan, atau

bahkan merah karena darah belum tercerna sempurna. Pada periode neonatal darah ibu yang

tertelan oleh bayi pada waktu persalinan atau puting susu ibu yang luka akibat sedotan mulut

bayi, warna muntah juga berwarna kecoklatan, dapat dibedakan antara darah ibu dan bayi

dengan Apt test (alkali denaturation test). Muntah fekal menunjukan adanya peritonitis atau

obstruksi intestinal.

Jenis dan jumlah makanan atau minuman sebelum muntah (ASI atau susu formula,

makanan atau minuman lainnya), kehilangan berat badan, miksi terakhir dan perubahan

perilaku harus dicermati. Poin penting lainnya adalah apakah ada riwayat alergi atau intoleran

makanan dan pengobatan sebelumnya, apakah anak mengalami gejala lain seperti nyeri

kepala, diare atau letargi. Perlu juga ditanyakan kondisi medis anak sebelumnya, riwayat

pembedahan, riwayat bepergian ke negara berkembang dan sumber air minum dan apakah

anak sebelumnya mengkonsumsi makanan yang mungkin telah tercemar.

10

Page 12: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

Kelainan anatomik kongenital, genetik, dan penyakit metabolik lebih sering terlihat

pada periode neonatal, sedangkan peptik, infeksi, dan psikogenik sebagai penyebab muntah

lebih sering terjadi dengan meningkatnya umur. Intoleransi makanan, perilaku menolak

makanan dengan atau tanpa muntah sering merupakan gejala dari penyakit jantung, ginjal,

paru, metabolik, genetik, atau kelainan neuromotorik.

Sebelum melacak etiologi muntah yang penting dikerjakan pada saat pasien datang adalah menilai status dehidrasinya dan melihat komplikasi yang terjadi. Ada 2 hal yang harus diperhatikan dalam upaya pendekatan etiologi adalah pola waktu dan usia anak.

1. Usia anakUsia anak memegang peranan penting dalam penelusuran etiologi muntah

karena masing-masing diagnosis adalah spesifik pada usia-usia tertentu (Tabel 1).2. Waktu terjadinya mual atau muntah

Akut: episode pendek dan tiba-tiba Kronik: episodenya relatif ringan tapi sering terjadi, lebih dari 1

bulan Siklik: berulang, episode berat tetapi diselingi periode asimptomatik

Pendekatan etiologi muntah akut:Usia neonatus atau bayi:

Apabila disertai demam dapat dipikirkan infeksi seperti sepsis, meningitis, infeksi saluran kemih, tonsillitis, otitis media akut, gastroenteritis.

Apabila tidak ada tanda infeksi dapat dipikirkan hipertrofi pilorus stenosis, kelainan-kelainan metabolik, neurologi, atau endokrin.

Pada usia anak Apabila disertai demam dengan keadaan umum yang baik,

dipikirkan gastroenteritis terutama apabila disertai diare Apabila disertai letargi/gangguan kesadaran dapat dipikirkan

adanya kelainan --neurologi, metabolik, endokrin, obat-obatan, toksin, alkohol

Gejala lain yang menyertai: Nyeri abdomen yang menyertai muntah bisa disebabkan oleh

ulserasi, obstruksi usus. Muntah akan meredakan rasa nyeri dan mual pada ulserasi dan obstruksi saluran cerna, tapi tidak berpengaruh terhadap nyeri akibat peradangan.

Defisit neurologis dan tanda peningkatan tekanan intrakranial merupakan indikasi adanya proses intrakranial sebagai penyebab muntah.

Gejala sistem saraf pusat seperti nyeri kepala, pandangan kabur, perubahan status mental, dan kaku kuduk, merupakan tanda lesi intrakranial. Muntah pada lesi saraf pusat dapat tidak didahului oleh mual.

Vertigo dan tinitus menyertai penyakit pada telinga/labirin.

11

Page 13: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

Adanya massa pilorus pada epigastrium --(olive sign) merupakan tanda hypertrophic pyloric stenosis.

Nyeri tekan abdomen bisa disebabkan oleh proses inflamasi dalam rongga perut, --seperti pankreatitis, kolesistitis, atau peritonitis.

Kesimpulan anamnesis untuk kasus di atas adalah masih kurang untuk bisa

mendiagnosis suatu penyakit, karena banyak hal yang masih belum

digali/ditanyakan, terutama belum mencakup pertanyaan untuk tanda bahaya

umum (sesuai dengan MTBS).

PEMERIKSAAN FISIK

Berbeda dengan pendekatan pada orang dewasa, pada pemeriksaan fisik pada

anak diperlukan cara pendekatan tertentu agar pemeriksa dapat memperoleh

informasi keadaan fisis anak secara lengkap dan akurat. Cara tersebut

dimaksudkan agar anak tidak merasa takut, tidak menangis, dan tidak menolak

untuk diperiksa. Pendekatan dalam pemeriksaan fisis bergantung kepada umur

dan keadaan anak.

Cara pemeriksaan fisis pada bayi dan anak pada umumnya sama

dengan cara pemeriksaan pada orang dewasa, yaitu dimulai dengan inspeksi

(periksa lihat), palpasi (periksa raba), perkusi (periksa ketuk), auskultasi (periksa

dengar). Pada keadaan tertentu urutan pemeriksaan tidak harus demikian. Pada

bayi dan anak kecil, setelah inspeksi umum, dianjurkan untuk melakukan

auskultasi abdomen (untuk mendengarkan bising usus) serta auskultasi jantung

(untuk mendengarkan karakteristik bunyi dan bising jantung). Hal ini disebabkan

karena apabila anak menangis, bising usus dapat meningkat dan bising jantung

sulit dinilai.

Pemeriksaan fisis harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan

umum pasien yang harus mencakup minimal 3 hal: kesan keadaan sakit,

termasuk fasies dan posisi pasien, selanjutnya kesadaran pasien dan yang

terakhir kesan status gizi.

Pada data admission bisa kita lihat dokter hanya mencantumkan salah

satu unsur saja, yaitu dokter hanya menilai keadaan umum pasien hanya dari segi

12

Page 14: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

kesadaran, ini masih dinilai kurang karena untuk keadaan umum harus minimal

mencakup ketiga hal yang sudah disebutkan di atas. Karena, dengan mengetahui

keadaan umum pasien ini akan dapat memperoleh kesan apakah pasien dalam

keadaan distress akut yang memerlukan pertolongan segera, ataukah pasien

dalam keadaan yang relatif stabil sehingga pertolongan dapat diberikan setelah

dilakukan pemeriksaan fisis yang lengkap.

Setelah keadaan umum, hal kedua yang dinilai adalah tanda utama,

yang mencakup: nadi, tekanan darah, pernafasan, dan suhu.

1. Nadi

Tanda utama yang pertama yang harus dinilai adalah nadi, dimana idealnya

harus diukur pada keempat ekstremitas. Dalam menilai nadi harus meliputi

frekuensi, irama dan isi atau kualitas serta ekualitas nadi.

Pada data admission di atas dokter belum mencantumkan maupun belum

menilai keadaan nadi pasien, padahal nadi merupakan salah satu tanda

utama, dengan mengetahui dan menilai nadi kita bisa tahu apakah pasien

dalam kondisi stabil atau mengarah kepada keadaan syok (nadi lemah atau

malah tidak teraba).

2. Tekanan darah

Idealnya, pada tiap pasien harus diukur tekanan darah pada keempat

ekstremitas. Pemeriksaan pada satu ekstremitas dibolehkan dengan catatan

apabila palpasi teraba denyut nadi yang normal pada keempat ekstremitas.

Pada pengukuran tekanan darah hendaknya dicatat keadaan pasien waktu

tekanan darah diukur (duduk, berbaring tenang, tidur, menangis), karena

keadaan pasien dapat mempengaruhi hasil dan penilaiannya.

Pada data admission di atas tidak kita temukan data tekanan darah pasien,

padahal dari tekanan darah kita dapat mengetahui atau bisa menjuruskan kita

kepada sebuah diagnosis tertentu. Misal, pada tekanan sistolik dan diastolik

yang meninggi biasnaya pada kelainan ginjal (hipertensi renal) baik kelainan

reno-parenkim (glomerulonefritis, pielonefritis, kadang-kadang sindrom

nefrotik) maupun kelainan reno-vaskular. Selain itu, kita juga bisa menilai

derajat hipertensi pada pasien tersebut jika didapatkan tekanan darah yang

tinggi.

3. Pernafasan

13

Page 15: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

Tanda utama yang ketiga yang perlu dinilai adalah pernafasan pasien,

dimana harus mencakup laju pernafasan, irama dan keteraturan serta

kedalaman dan tipe atau pola pernafasan.

Pada data admission di atas tidak menilai tanda utama ketiga ini, padahal

penilaian pernafasan juga merupakan salah satu hal penting, dengan menilai

laju pernafasan kita bisa tahu apakah pasien dalam kondisi stabil atau tidak,

tampak keadaan sesak atau tidak, dimana kita bisa segera member tindakan

yang sesuai.

4. Suhu

Pada setiap pasien pengukuran suhu tubuh harus selalu dilakukan. Dimana

idealnya informasi lokasi tempat pengukuran suhu juga perlu diberi

keterangan.

Pada data admission di atas informasi lokasi pengukuran suhu tidak diberi

keterangan., padahal setiap lokasi pengukuran memiliki selisih suhu

tersendiri. Pada aksila 10C lebih rendah pada suhu rektum,sedang mulut

0,50C lebih rendah pada suhu rektum. Dalam keadaan normal suhu aksila

adalah antara 36-370C.

Pemeriksaan selanjutnya dalah pemeriksaan khusus yaitu pemeriksaan

fisik lengkap dari ujung rambut sampai ujung kaki (head to toe examination),

dimana minimal harus ada mengarah kepada diagnosis banding kita sebagai

dokter.

Pada kasus vomitus pada bayi, pemeriksaan fisik yang bisa kita

lakukan adalah:

        Tanda-tanda dehidrasi yaitu ubun-ubun yang cekung, turgor kulit

kembali lambat/sangat lambat, kesadaran, mulut kering, air mata yang kering,

mata owwong, berkurangnya frekuensi miksi (kurang dari satu popok basah

dalam enam jam pada bayi) atau anak dengan denyut jantungcepat (bervariasi,

tergantung umur anak) sehingga dapat dinilai derajat dehidrasi untuk

penatalaksanaan selanjutnya.

14

Page 16: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

         Iritasi peritonium dicurigai pada anak yang menahan sakit dengan posisi memeluk

lutut, perlu diperiksa adanya distensi, darm countour dan darm steifung, peningkatan

serta bising usus.

         Teraba massa, organomegali, perut yang lunak atau tegang harus diperhatikan dan

diperiksa dengan seksama. Pada pilorus hipertrofi akan teraba massa pada kuadran

kanan atas perut.

         Intususepsi biasanya ditandai dengan perut yang lunak, masa berbentuk sosis pada

kuadran kanan atas dan ada bahagian yang kosong pada kuadran kanan bawah (Dance

sign)

         Rectal toucher, penurunan tonus sfingter ani, dan feses yang keras dengan jumlah yang

banyak pada ampula menandakan adanya impaksi fekal. Konstipasi akan meningkatkan

tonus sfingter ani, dan ampula yang kosong menandakan Hirschsprung disease.

Pada data admission diatas informasi yang diberikan masih sangat minimal,

sehingga perlu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih dalam

untuk mengetahui tentang keadaaan pasien secara meyeluruh. Informasi yang

lebih lengkap dapat membantu kita untuk mendiagnosis dan memberi terapi yang

sesuai pada pasien.

Tata laksana Atasi dehidrasi apabila ada Pelacakan etiologi Dukungan nutrisi Terapi medikamentosa: obat antimuntah

Yang termasuk obat antimuntah yaitu: Dopamin-antagonist: domperidon dan metoklopramid

Tidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal karena

biasanya merupakan self limited. Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan pada

muntah pasca operasi, mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh obat-obatan

sitotoksik, dan penyakit refluks gastroesofageal.Contohnya Metoklopramid dengan

dosis pada bayi 0.1 mg/kgBB/kali PO 3-4 kali per hari.Pasca operasi 0.25 mg/kgBB

per dosis IV 3-4 kali/hari bila perlu.Dosis maksimal pada bayi 0.75

15

Page 17: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

mg/kgBB/hari.Akan tetapi obat ini sekarang sudah jarang digunakan karena

mempunyai efek ekstrapiramidal seperti reaksi distonia dan diskinetik serta krisis

okulonergik.

Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini

karenadapat dikatakan lebih aman.Domperidon merupakan derivate benzimidazolin

yang secara invitro merupakan antagonis dopamine.Domperidon mencegah refluks

esophagus berdasarkan efek peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah.

Anti-histamin:

Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan

etanolamin.Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara

antihistamin (AH1) lainnya.Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk

perjalanan (motion sickness) atau kelainan vestibuler. Dosisnya oral:

1-1,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis. IV/IM: 5 mg/kgBB/haridibagi dalam 4

dosis.

Serotonin 5- HT3 antagonist:

Yang sering digunakan adalah Ondanasetron. Mekanisme kerjanya diduga

dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ di

area postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna.Ondansentron

tidak efektif untuk pengobatan motion sickness. Dosis mengatasi muntah akibat

kemoterapi 4–18 tahun: 0.15 mg/kgBB IV 30 menit senelum kemoterapi diberikan,

diulang 4 dan 8 jam setelah dosis pertama diberikan kemudiansetiap 8jam untuk 1-2

hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 2–12 yr <40>40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis

dewasa8 mg PO/kali.

Obat antimuntah tidak selalu dianjurkan terutama pada gastroenteritis akut karena dapat menimbulkan masking effect pada kelainan yang serius serta adanya efek samping yang tidak diinginkan, misalnya letargi, gerakan ekstrapiramidal dan efek samping yang sering dihubungkan dengan sindrom Reye.

16

Page 18: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

Antimuntah dapat diberikan untuk mengurangi efek samping obat anti-neoplasma. Biasanya digunakan ondansetron intravena dengan dosis 0,15 mg/kgBB, diberikan setiap 8 jam secara perlahan dalam 15 menit, maksimal 24-32 mg/hari. Ondansetron dapat juga diberikan secara oral dengan dosis 0,1-0,2 mg/kgBB diberikan setiap 6-12 jam.

Indikasi rawat Dehidrasi berat Muntah bedah (muntah akibat kelainan bedah) Muntah yang belum diketahui sebabnya

Tabel 1. Pendekatan etiologi muntah berdasarkan usiaNeonatus Bayi Anak Remaja

Infeksi SepsisMeningitisISK

GastroenteritisMeningitisOtitis mediaInfeksi saluran napasISK

GastroenteritisOtitis mediaSinusitisISK

GastroenteritisSinusitisInfeksi saluran napas

Anatomi/obstruksi

Atresia dan websDuplikasiMalrotasi/volvulusHirschsprung diseaseMeconium ileus/plug

Hypertrophic pyloric stenosisInguinal herniaHirschsprung diseaseIntususepsi

IntususepsiHernia inguinalBezoar

Obstruksi akibat ulkus peptikumHernia inguinalBezoarSindrom arteri me-senterika superior

Gastrointestinal Necrotizing enterocolitisOverfeedingSindrom pseudo-obstruksi

Gastritis GastritisAppendicitisPankreatitisHepatitis

GastritisAppendicitis, PankreatitisHepatitisDiskinesia kandung empedu

Neurologis Hematom subdural,Cedera kepalaHidrosefalus

Hematom subdural

Cedera kepalaNeoplasmaMigrainSindrom Reye

Cedera kepalaNeoplasmaMigrain

Metabolik/endokrin

Organic acidemiasAmino acidemiasUrea cycle defectsGalaktosemiaHiperkalsemia

Intoleransi/ alergi makananMCADUremiaCAH

DM DMKehamilanPorfiria intermiten akutToksin/Obat-obatanPsikologis/bulimia

Diagnosis banding muntah berdasarkan gejala yang hampir sama adalah sebagai

berikut:

1. Posseting

17

Page 19: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

Pengeluaran sedikit isi lambung sehabis makan, biasanya meleleh keluar dari mulut. Sering

didahului oleh bersendawa, tidak berbahaya dan akan menghilang dengan sendirinya.

2. Ruminasi (Rumination, merycism)

Merupakan suatu kebiasaan abnormal, mengeluarkan isi lambung, mengunyahnya dan

kemudian menelannya kembali.Kadang-kadang dirangsang secara sadar dengan mengorek

faring dengan jari, tidak berbahaya.Kebiasaan ini sulit dihilangkan, memerlukan bimbingan

psikologik/psikoterapi yang intensif.

 

3. Regurgitasi

Disebabkan oleh inkompetens sfingter kardioesofageal dan/atau memanjangnya waktu

pengosongan isi lambung.Dapat mengganggu pertumbuhan dan menimbulkan infeksi traktus

respiratorius berulang akibat aspirasi.Bisa juga sebagai salah satu penyebab sudden infant

death syndrome. Sebagian besar akan menghilang sendiri dengan bertambahnya umur bayi.

4. Refluks gastroesofageal (RGE)

RGE adalah keluarnya isi lambung ke dalam esophagus.Keadaan ini mungkin normal atau

dapat pula abnormal.Setaip refluks tidak selalu disertai regurgitasi atau muntah, tetapi setiap

regurgitasi pasti disertai refluks.

KOMPLIKASI

a. Komplikasi metabolik :

Dehidrasi, alkalosis metabolik, gangguan elektrolit dan asam basa,deplesi

kalium,natrium.Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat muntah atau

masukanyang kurang oleh karena selalu muntah.Alkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam

lambung,hal ini diperberat olehmasuknya ion hidrogen kedalam sel karena defisiensi kalium

dan berkurangnya natriumekstraseluler.Kalium dapat hilang bersama bahan muntahan dan

keluar lewat ginjal bersama-sama bikarbonat. Natriumdapat hilang lewat muntah dan urine.

18

Page 20: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

Pada keadaan alkalosis yang berat, pH urine dapat 7atau 8, kadar natrium dan kalium urine

tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium danKalium

b. Gagal Tumbuh Kembang

Muntah berulang dan cukup hebat menyebabkan gangguan gizi karena intake menjadi

sangat berkurang dan bila hal ini terjadi cukup lama, maka akan terjadi kegagalan tumbuh

kembang.

c. Aspirasi Isi Lambung

Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi ringan

berulang menyebabkan timbulnya infeksi saluran nafas berulang. Hal ini terjadi sebagai

konsekuensi GERD.

d. Mallory Weiss syndrome

Merupakan laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung. Biasanya

terjadi pada muntah hebat berlangsung lama. Pada pemeriksaan endoskopi ditemukan

kemerahan padamukosa esofagus bagian bawah daerah LES. Dalam waktusingkat akan

sembuh. Bila anemiaterjadi karena perdarahan hebat perludilakukan transfusi darah

e. Peptik esofagitis

Akibat refluks berkepanjangan pada muntah kronik menyebabkan iritasimukosa

esophagus oleh asam lambung.

  PROGNOSIS

Prognosis pasien dengan gejala muntah tergantung pada derajat dehidrasi dan

penatalaksanaan dehidrasi, etiologi penyakit yang menyebabkan muntah, serta komplikasi

yang terjadi dari muntah itu sendiri.

KESIMPULAN

Pengisian informasi data admission yang lengkap dapat membantu

mendiagnosis dan mengetahui keadaan pasien secara menyeluruh.

19

Page 21: Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS

DAFTAR PUSTAKA

Matondang, Corry S. Prof.Dr. dkk. (2009). Diagnosis Fisis Pada Anak Edisi ke-2. C.V Sagung Seto: Jakarta

World Health Organization. (2009). Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota.

Alhashimi D, Alhashimi H, Fedorowicz. Antiemetics for reduced vomiting related to acute gastroenteritis 1. in children and adolescent. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. Issue 2. Art. No.: CD005506. DOI: 10.1002/14651858.CD005506.pub4.

Flake ZA, Scalley RD, Bailey AG. Practical selection of antiemetics. Am Fam Physician. 2004;69:1169-2. 76.

Freedman SB, Adler M, Seshadri R, Powell EC. Oral ondansetron for gastroenteritis in a pediatric 3. emergency department. N Engl J Med. 2006; 354:1698-705.

Gralla RJ, Osoba D, Kris MG, Kirkebride P, Hesketh PJ, Chinnery Lw. Recommendations for the use of 4. antiemetics: evidence-based, clinical practice guidelines. J Clin Oncol. 1999;17:2971-94.

Murray KF, Christie DL. Vomiting. Pediatr Rev. 1998;19:337.5. Ramos AG, Tuchman DN. Persistent vomiting. Pediatr Rev. 1994;15:24-31.6. Reddymasu S, Soykan I, McCallum RW. Domperidone: Review of pharmacology and clinical

applications 7. in gastroenterology. Am J Gastroenterol. 2007;102:2036–45.Reeves JJ, Shannon MW, Fleisher GR. Ondansetron decreases vomiting associated with

acute 8. gastroenteritis: A randomized, controlled trial. Pediatrics. 2002;109;e62.

Yogyakarta, November 2014

Dr. Sri Aminah, Sp. A

20