Pengaruh Pemberian Ekstrak Buah Delima terhadap gambaran histopatologi Paru mencit

RADIOGRAPH BASED DISCUSSIONTuberculosis Paru Anak (TB Primer)

Diajukan untukMemenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu SyaratMenempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Radiologidi Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Oleh:1. Dovi Pratama0120856382. Idiah Hapsari Ratnaningrum0121061873. Selly Nonita Risqia0121062734. Sutrisno012106281

Pembimbing :dr. Bambang Satoto, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULARS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2015HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa: Dovi Pratama012085638 Idiah Hapsari Ratnaningrum012106187 Selly Nonita Risqia012106273 Sutrisno012106281

Judul Kasus: Tuberculosis Patu Anak (TB Primer)

Pembimbing: dr. Bambang Satoto, Sp.Rad

Semarang, Febuari 2015Pembimbing

dr. Bambang Satoto, Sp.Rad

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.iHALAMAN PENGESAHAN......iiDAFTAR ISI......iii

BAB IPENDAHULUAN1BAB IITINJAUAN PUSTAKA3BAB IIILAPORAN KASUS24

BAB IVPEMBAHASAN30BAB VKESIMPULAN31DAFTAR PUSTAKA32

ii

ii

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangTuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular mematikan nomor satu terbesar dalam kelompok penyakit infeksi dan merupakan ancaman besar bagi pembangunan sumber daya manusia. Bayi merupakan sumber daya manusia pada masa yang akan datang. Kesehatan bayi akan menentukan tingkat kesehatan, intelektual, prestasi dan produktivitas di masa depan. Imunisasi Bacille Calmette Guerin (BCG) merupakan permulaan terbaik di awal kehidupan bayi dalam pencegahan penularan TB.Pada Tahun 2006, secara global terdapat sekitar 9,2 juta kasus baru TB dan 1,7 juta (25/100.000) meninggal karena TB. India, Cina dan Indonesia berkontribusi lebih dari 50% dari seluruh kasus TB yang terjadi di 22 negara dengan beban berat TB: Indonesia menempati peringkat ke-3 setelah India dan Cina. TB pada bayi dan anak adalah fenomena yang sangat mencemaskan. Jumlah kasus TB pada bayi dan anak di Indonesia sekitar seperlima dari seluruh kasus TB (Depkes RI dan WHO, 2008). Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB, yaitu mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya (Depkes RI, 2002). Bayi lebih rentan terinfeksi Mycobacterium tuberculosis penyebab TB. Hal tersebut antara lain disebabkan oleh: sistem imunitas/ kekebalan tubuh yang belum sempurna, kontak erat dengan orang dewasa penderita TB di sekitarnya (seperti: orang tua, kerabat dekat, pengasuh dan sebagainya), kurangnya kesadaran orang tua untuk sedini mungkin melakukan imunisasi dengan vaksin BCG pada bayi baru lahir dan buruknya kualitas gizi pada sebagian bayi di Indonesia (Koplewich, 2005).Diagnosis TB ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan bakteriologis. Pemeriksaan Radiologis standar pada kasus TB primer ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi tertentu seperti: foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis primer dapat memberi gambaran Limfadenopati pada salah satu hilus paru. Pemeriksaan bakteriologis sangat sulit untuk mendapatkan sputum karena hanya 5% penderita TB primer yang memberikan gejala klinis. Untuk dapat melakukan pemeriksaan sputum BTA dibawah mikroskop, dibutuhkan kuman baru yang jumlahnya paling sedikit 5000 kuman dalam satu mililiter dahak. Sebuah penelitian di San Fransisco menyatakan bahwa 17% penderita TB memiliki hasil sputum BTA (-). Oleh karena itu, apabila diagnosis TB paru ditegakkan semata-mata berdasarkan pemeriksaan BTA (+), akan banyak penderita TB paru yang tidak terdiagnosis.1.2 TujuanTujuan penulisan laporan ini adalah agar mahasiswa mampu mengetahui cara menegakkan diagnosis dan melakukan pengelolaan penderita TB Paru Primer.1.3 ManfaatPenulisan laporan ini diharapkan membantu mahasiswa kedokteran untuk belajar menegakkan diagnosis dan melakukan pengelolaan secara tepat pada penderita TB Paru Anak.

BAB IITINJAUAN PUSTAKADEFINISI

Tuberkulosis adalah penyakit akibat infeksi kuman Mycobacteriumtuberculosis Sistemis sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh, dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer.

EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan data dari dinas provinsi Sumatra Selatan, diketahui kejadian tuberkulosis paru tahun 2010 jumlah BTA (Basil Tahan Asam) positif 5.181 orang penderita, kemudian pada tahun 2011 jumlah BTA (Basil tahan Asam) positif 5.416 orang penderita. Tahun 2012 jumlah BTA (Basil Tahan Asam) positif 5.393. dipalembang sendiri juga memiliki angka yang tinggi untuk penderita TB paru, berdasarkan data yang diperoleh dari dinas kesehatan kota Palembang, tercatat pada tahun 2010 sebanyak 1.117 penderita, kemudian pada tahun 2011 meningkat menjadi 1.365 penderita sedangkan tahun 2012 jumlahnya yaitu 2.324 penderita.

KLASIFIKASI

Tuberkulosis paru terkonfirmasi secara bakteriologis dan histologis Tuberkulosis paru tidak terkonfirmasi secara bakteriologis dan histologis Tuberkulosis pada sistem saraf Tuberkulosis pada organ-organ lainnya Tuberkulosis millier.

PATOFISIOLOGIPenyebab penyakit ini adalah bakteri kompleks Mycobacterium tuberculosis. Mycobacteria termasuk dalam famili Mycobacteriaceae dan termasuk dalam ordo Actinomycetales. Kompleks Mycobacterium tuberculosismeliputiM. Tuberculosis , M. bovis,M. africanum,M. microti, danM. canettii. Dari beberapa kompleks tersebut, M. tuberculosis merupakan jenis yang terpenting dan paling sering dijumpai. M. tuberculosis berbentuk batang, berukuran panjang 5 dan lebar 3, tidak membentuk spora, dan termasuk bakteri aerob. Mycobacteria dapat diberi pewarnaan seperti bakteri lainnya, misalnya dengan pewarnaan Gram. Namun, sekali mycobacteria diberi warna oleh pewarnaan gram, maka warna tersebut tidak dapat dihilangkan dengan asam. Oleh karena itu, maka mycobacteria disebut sebagai Basil Tahan Asam atau BTA. Beberapa mikroorganisme lain yang juga memiliki sifat tahan asam, yaitu spesies Nocardia,Rhodococcus,Legionella micdadei, dan protozoaIsosporadanCryptosporidium. Pada dinding sel mycobacteria, lemak berhubungan dengan arabinogalaktan dan peptidoglikan di bawahnya. Struktur ini menurunkan permeabilitas dinding sel, sehingga mengurangi efektivitas dari antibiotik. Lipoarabinomannan, suatu molekul lain dalam dinding sel mycobacteria, berperan dalam interaksi antara inang dan patogen, menjadikanM. tuberculosisdapat bertahan hidup di dalam makrofaga.Penularan TBC terjadi karena menghirup udara yang mengandung Mikobakterium tuberkulosis (M.Tb), di alveolus M.Tb akan difagositosis oleh makrofag alveolus dan dibunuh. Tetapi bila M.Tb yang dihirup virulen dan makrofag alveolus lemah maka M.Tb akan berkembang biak dan menghancurkan makrofag. Monosit dan makrofag dari darah akan ditarik secara kemotaksis ke arah M.Tb berada, kemudian memfagositosis M.Tb tetapi tidak dapat membunuhnya. Makrofag dan M.Tb membentuk tuberkel yang mengandung sel-sel epiteloid, makrofag yang menyatu (sel raksasa Langhans) dan limfosit. Tuberkel akan menjadi tuberkuloma dengan nekrosis dan fibrosis di dalamnya dan mungkin juga terjadi kalsifikasi. Lesi pertama di alveolus (fokus primer) menjalar ke kelenjar limfe hilus dan terjadi infeksi kelenjar limfe, yang bersama-sama dengan limfangitis akan membentuk kompleks primer. Dari kelenjar limfe M.Tb dapat langsung menyebabkan penyakit di organ-organ tersebut atau hidup dorman dalam makrofag jaringan dan dapat aktif kembali bertahun-tahun kemudian. Tuberkel dapat hilang dengan resolusi atau terjadi kalsifikasi atau terjadi nekrosis dengan masa keju yang dibentuk oleh makrofag. Masa keju dapat mencair dan M.Tb dapat berkembang biak ekstra selular sehingga dapat meluas di jaringan paru dan terjadi pneumonia, lesi endobronkial, pleuritis atau Tb milier. Juga dapat menyebar secara bertahap menyebabkan lesi di organ-organ lainnya.PENULARAN

Penularan penyakit ini karena kontak dengan dahak atau menghirup titik-titik air dari bersin atau batuk dari orang yang terinfeksi kuman tuberkulosis, anak anak sering mendapatkan penularan dari orang dewasa di sekitar rumah maupun saat berada di fasilitas umum seperti kendaraan umum, rumah sakit dan dari lingkungan sekitar rumah. Oleh sebab ini masyarakat di Indonesia perlu sadar bila dirinya terdiagnosis tuberkulosis maka hati hati saat berinteraksi dengan orang lain agar tidak batuk sembarangan , tidak membuang ludah sembarangan dan sangat dianjurkan untuk bersedia memakai masker atau setidaknya sapu tangan atau tissue.8Dalam memerangi penyebaran Tuberkulosis terutama pada anak anak yang masih rentan daya tahan tubuhnya maka pemerintah Indonesia telah memasukkan Imunisasi Tuberkulosis pada anak anak yang disebut sebagai Imunisasi BCG sebagai salah satu program prioritas imunisasi wajib nasonal beserta dengan 4 jenis imunisasi wajib lainnya yaitu hepatitis B, Polio, DPT dan campak, jadwalnya ada di Jadwal imunisasi.

MANIFESTASI KLINIS

Diagnosa tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan jasmani, pemeriksaan bakteriologi, radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori atau gejala gejala yang erat hubungannya dengan organ pernapasan ( sedang gejala lokal lain sesuai akan sesuai dengan organ yang terlibat ) Gejala respiratori ialah batuk lebih dari 2 minggu, batuk bercampur darah. Bisa juga nyeri dada dan sesak napas. Selanjutnya ada gejala yang disebut sebagai Gejala sistemis antara lain Demam , badan lemah yang disebut sebagai malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun menjadi semakin kurus. Gejala respiratori sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi, sehingga pada kondisi yang gejalanya tidak jelas sehingga terkadang pasien baru mengetahui dirinya terdiagnosis Tuberkulosis saatmedical check up.

DIAGNOSIS

Diagnosis paling tepat adalah ditemukannya basil Tb dari bahan yang diambil dari pasien misalnya sputum, bilasan lambung, biopsi dll. Tetapi pada anak hal ini sulit dan jarang didapat, sehingga sebagian besar diagnosis Tb anak didasarkan gambaran klinis, gambaran radiologis, dan uji tuberkulin.Untuk itu penting memikirkan adanya Tb pada anak kalau terdapat keadaan atau tanda-tanda yang mencurigakan seperti dibawah ini :

Pada anak harus dicurigai menderita Tb kalau : Kontak erat (serumah) dengan penderita Tb dengan sputum BTA (+) Terdapat reaksi kemerahan cepat setelah penyuntikan BCG dalam 3-7 hari. Terdapat gejala umum.

Gejala-gejala yang harus dicurigai TbGejala umum/tidak spesifik Berat badan turun atau malnutrisi tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik (failure to thrive) dengan adekuat. Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau infeksi saluran nafas akut), dapat disertai keringat malam. Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit, biasanya multiple, paling sering di daerah leher, axilla dan inguinal.

Gejala-gejala respiratorik : batuk lama lebih dari 3 minggu tanda cairan di dada, nyeri dada.

Gejala gastrointestinal diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare benjolan/massa di abdomen tanda-tanda cairan dalam abdomen.

Gejala Spesifik1. Tb kulit/skrofuloderma2. Tb tulang dan sendi Tulang punggung (spondilitis) : gibbus Tulang panggul (koksitis): pincang Tulang lutut: pincang dan/atau bengkak Tulang kaki dan tangan3. Tb Otak dan Saraf Meningitis dengan gejala iritabel, kaku kuduk, muntah-muntah dan kesadaran menurun4. Gejala mata Conjungtivitis phlyctenularis, Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi) Uji tuberculin (Mantoux)Uji tuberkulin dilakukan dengan cara Mantoux (penyuntikan intrakutan). Tuberkulin yang dipakai adalah tuberkulin PPD RT 23 kekuatan 2 TU atau PPD-S kekuatan 5 TU. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan. Diukur diameter tranversal dari indurasi yang terjadi. Ukuran dinyatakan dalam mm, dikatakan positif bila indurasi :>10 mm. Reaksi cepat BCGBila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat berupa kemerahan dan indurasi>5 mm (dalam 3-7 hari) maka dicurigai telah terinfeksiMycobacterium tuberculosis. Foto Rontgen ParuKelainan pada foto toraks bisa sebagai usul tetapi bukan sebagai diagnosa utama pada TB.Namun, Foto toraks bisa digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan TB paru pada orang-orang yang dengan hasil tes tuberkulin (+) dan tanpa menunjukkan gejala.1. Bila klinis ditemukan gejala tuberkulosis paru, hampir selalu ditemukan kelainan padafoto roentgen.2. Bila klinis ada dugaan terhadap penyakit tuberkulosis paru, tetapi pada foto roentgentidak terlihat kelainan, maka inimerupakan tanda yang kuat bukan tuberkulosis.3. Sebaliknya, bila tidak ada kelainan pada foto toraks belum berarti tidak ada tuberkulosis,sebab kelainan pertama pada foto toraks baru terlihat sekurang -kurangnya 10 minggusetelah infeksi oleh basil tuberkulosis.4. Sesudah sputum positif pada pemeriksaan bakteriologi, tanda tuberkulosis yangterpenting adalah bila ada kelainan pada foto toraks.5. Ditemukannya kelainan pada foto toraks belum berarti bahwa penyakit tersebut aktif.6. Dari bentuk kelainan pada foto roentgen memang dapat diperoleh kesan tentang aktivitaspenyakit, namun kepastian diagnosis hanya dapat diperoleh melalui kombinasi denganhasil pemeriksaan klinis/laboraturis.7. Pemeriksaan roentgen penting untuk dokumentasi, menentukan lokalisasi, proses dantanda perbaikan ataupun perburukan dengan melakukan perbandingan dengan foto-foto terdahulu.8. Pemeriksaan roentgen juga penting untuk penilaian hasil tindakan terapi sepertiPneumotoraks torakoplastik, torakoplastik dsb9. Pemeriksaan roentgen tuberculosis paru saja tidak cukup dan dewasa ini bahkan tidakboleh dilakukan hanya dengan fluoroskopi. Pembuatan foto roentgen adalah suatukeharusan, yaitu foto posterior anterior (PA), bila perlu disertai proyeksi-proyeksitambahan seperti foto lateral, foto khusus puncak AP-lordotik dan tekhnik-tekhnik khususlainnya.

Ada 3 macam proyeksi pemotretan pada foto toraks pasien yang dicurigai TB, yaitu :1. Proyeksi Postero-Anterior (PA). Pada posisi PA, pengambilaii foto dilakukan pada saat pasien dalam posisi berdiri,tahan nafas pada akhir inspirasi dalam. Bila terlihat suatu kelainan pada proyeksi PA, perlu ditambah proyeksi lateral.2. Proyeksi LateralPada proyeksi lateral, posisi berdiri dengan tangan disilangkan di belakang kepala. Pengambilan foto dilakukan pada saat pasien tahan napas dan akhir inspirasi dalam.3. Proyeksi Top LordotikProyeksi Top Lordotik dibuat bila foto PA menunjukkan kemungkinan adanyakelainan pada daerah apeks kedua paru. Proyeksi tambahan ini hendaknya dibuatsetelah foto rutin diperiksa dan bila terdapat kesulitan dalam menginterpretasikansuatu lesi di apeks. Pengambilan foto dilakukan pada posisi berdiri dengan arah sinarmenyudut 35-45 derajat arah caudocranial, agar gambaran apeks paru tidakberhimpitan dengan klavikula.

Gambaran Radiologis TBKlasifikasi TB paru berdasarkan gambaran radiologis :

1. Tuberkulosis PrimerHampir semua infeksi TB primer tidak disertai gejala klinis, sehingga paling sering didiagnosis dengan tuberkulin test. Pada umumnya menyerang anak, tetapi bisa terjadi pada orang dewasa dengan daya tahan tubuh yang lemah. Pasien dengan TB primer sering menunjukkan gambaran foto normal. Pada 15% kasus tidak ditemukan kelainan, bila infeksi berkelanjutan barulah ditemukan kelainan pada foto toraks.Lokasi kelainan biasanya terdapat pada satu lobus, dan paru kanan lebih sering terkena, terutama di daerah lobus bawah, tengah dan lingula serta segmen anterior lobus atas. Kelainan foto toraks pada tuberculosis primer ini adalah adalah limfadenopati, parenchymal disease, miliary disease, dan efusi pleura. . Pada paru bisa dijumpai infiltrat dan kavitas. Salah satu komplikasi yang mungkin timbul adalah Pleuritis eksudatif, akibat perluasan infitrat primer ke pleura melalui penyebaran hematogen. Komplikasi lain adalah atelektasis akibat stenosis bronkus karena perforasi kelenjar ke dalarn bronkus. Baik pleuritis maupun atelektasis pada anak-anak mungkin demikian luas sehingga sarang primer tersembunyi dibelakangnya.

Tuberculosis dengan komplek primer (hanya hilus kiri membesar). Foto toraks PA dan lateral

Tuberculosis disertai komplikasi pleuritis eksudativ dan atelektasis - Pleuritis TB

2. Tuberkulosis sekunder atau tuberkulosis reinfeksi8Tuberkulosis yang bersifat kronis ini terjadi pada orang dewasa atau timbul reinfeksi pada seseorang yang semasa kecilnya pernah menderita tuberculosis primer, tetapi tidak diketahui dan menyembuh sendiri. Kavitas merupakan ciri dari tuberculosis sekunder

Tuberculosis dengan cavitas

Bercak infiltrat yang terlihat pada foto roentgen biasanya dilapangan atas dan segmen apikal lobi bawah. Kadang-kadang juga terdapat di bagian basal paru yang biasanya disertai oleh pleuritis. Pembesaran kelenjar limfe pada tuberkulosis sekunder jarang dijumpai.Klasifikasi tuberkulosis sekunderKlasifikasikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis Association ( ATA ).1. Tuberculosis minimal : luas sarang-sarang yang kelihatan tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks dan iga 2 depan, sarang-sarang soliter dapat berada dimana saja. Tidak ditemukan adanya kavitas2. Tuberkulosis lanjut sedang ( moderately advance tuberculosis ) : Luas sarang -sarang yang berupa bercak infiltrat tidak melebihi luas satu paru. Sedangkan bila ada kavitas, diameternya tidak melebihi 4 cm. Kalau bayangan sarang tersebut berupa awan - awan menjelma menjadi daerah konsolidasi yang homogen, luasnya tidak boleh melebihi 1 lobus paru .3. Tuberkulosis sangat lanjut (far advanced tuberculosis ) : Luas daerah yang dihinggapi sarang-sarang lebih dari 1 paru atau bila ada lubang -lubang, maka diameter semua lubang melebihi 4 cm.

Ada beberapa bentuk kelainan yang dapat dilihat pada foto roentgen, antara lain :1. Sarang eksudatif, berbentuk awan atau bercak-bercak yang batasnya tidak tegas dengan densitas rendah.2. Sarang produktif, berbentuk butir-butir bulat kecil yang batasnya tegas dan densitasnya sedang.3. Sarang induratif atau fibrotik, yaitu berbentuk garis-garis berbatas tegas, dengan densitas tinggi.4. Kavitas atau lubang5. Sarang kapur ( kalsifikasi)

Cara pembagian yang lazim di Amerika Serikat adalah :1. Sarang-sarang berbentuk awan atau bercak infiltrat dengan densitas rendah hingga sedang dengan batas tidak tegas. Sarang -sarang ini biasanya menunjukan suatu proses aktif.2. Lubang ( kavitas ). Berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil, yang dinamakan residual cavity .3. Sarang-sarang seperti garis ( fibrotik ) atau bintik - bintik kapur ( kalsifikasi, yang biasanya menunjukkan proses telah tenang ( fibrocalcification)

Tuberculosis dengan cavitas Tuberculosis dengan kalsifikasiTuberkulomaKelainan ini menyerupai tumor. Bila terdapat di otak, tuberkuloma juga bersifat suatu lesi yng menempati ruangan ( space occupying lesion / SOL ). Tuberkuloma adalah suatu sarang keju (caseosa) dan biasanya menunjukkan penyakit yang tidak begitu virulen bahkan biasanya tuberkuloma bersifat tidak aktif lebih-lebih bila batasnya licin, tegas dan dipinggirnya ada sarang perkapuran, sesuatu yang dapat dilihat jelas pada tomogram.Diagnostik diferensialnya dengan suatu tumor sejati adalah bahwa didekat tuberkuloma sering ditemukan sarang kapur.

Foto Toraks dengan proyeksi PA dan Lateral yang terdapat pada anak -anak berusia 7 bulan dengan TB Milliar. Terdapat beberapa nodul di seluruh lapangan keduaparu. Dan terdapat konsolidasi di lobus kanan atas

Kemungkinan - kemungkinan kelanjutan suatu sarang tuberkulosisPenyembuhan1. Penyembuhan tanpa bekasSering terjadi pada anak-anak (tuberkulosis primer dan pada orang dewasa apabila diberikan pengobatan yang baik.2. Penyembuhan dengan memninggalkan cacat.Penyembuhan ini berupa garis - garis berdensitas tinggi / fibrokalsifikasi di kedua lapangan atas paru dapat mengakibatkan penarikan pembuluh -pembuluh darah besar di kedua hilli ke atas. Pembuluh darah besar di hilli terangkat ke atas, seakan-akan menyerupai kantung celana (broekzak fenomen). Sarang-sarang kapur kecil yang mengelompok di apeks paru dinamakan Sarang - sarang Simon ( Simon's foci).Secara roentgenologis, sarang baru dapat dinilai sembuh ( proses tenang ) bila setelah jangka waktu selama sekurang-kurangnya 3 bulan bentuknya sama.Sifat bayangan tidak boleh berupa bercak-bercak, awan atau lubang, melainkan garis-garis atau bintik-bintik kapur.Dan harus didukung oleh hasil pemeriksaan klinik - laboratorium, termasuk sputum.Perburukan ( perluasan ) penyakit1. PleuritisTerjadi karena meluasnya infiltrat primer langsung ke pleura atau melalui penyebaran hematogen. Pada keadaan normal rongga pleura berisi cairan 10-15 ml. Efusi pleura bias terdeteksi dengan foto toraks PA dengan tanda meniscus sign/ellis line, apabila jumlahnya 175 ml. Pada foto lateral dekubitus efusi pleura sudah bias dilihat bila ada penambahan 5 ml dari jumlah normal. Penebalan pleura di apikal relative biasa pada TB paru atau bekas TB paru. Pleuritis TB bias terlokalisir dan membentuk empiema. CT Toraks berguna dalam memperlihatkan aktifitas dari pleuritis TB dan empiema.2. Penyebaran miliarAkibat penyebaran hematogen tampak sarang-sarang sebesar l-2mm atau sebesar kepala jarum (milium), tersebar secara merata di kedua belah paru. Pada foto toraks, tuberkulosis miliaris ini menyerupai gambaran 'badai kabut (Snow storm apperance). Penyebaran seperti ini juga dapat terjadi pada Ginjal, Tulang, Sendi, Selaput otak /meningen, dsb.3. Stenosis bronkusStenosis bronkus dengan akibat atelektasis lobus atau segmen paru yang bersangkutan sering menempati lobus kanan ( sindroma lobus medius )4. Kavitas (lubang)Timbulnya lubang ini akibat melunaknya sarang keju. Dinding lubang sering tipis berbatas licin atau tebal berbatas tidak licin. Di dalamnya mungkin terlihat cairan, yang biasanya sedikit. Lubang kecil dikelilingi oleh jaringan fibrotik dan bersifat tidak berubah-ubah pada pemeriksaan berkala (follow up) dinamakan lubang sisa (residual cavity) dan berarti suatu proses lama yang sudah tenang.Pemeriksaan laboratorium Darah : Leukosit sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri, jumlah limfosit masih di bawah normal, laju endap darah mulai turun ke arah normal lagi. Anemia ringan, gama globulin meningkat, kadar natrium darah menurun Sputum : ditemukan kuman BTA , diagnosis TB sudah dapat dipastikan. Tes Tuberkulin. Biasanya dipakai tes Mantoux. Tes tuberculin hanya menyatakan apakah seseorang sedang atau pernah mengalami infeksi M.tuberculosae.

Diagnosis banding TB paru secara radiologist1. TB paru primer Pembesaran KGB pada TB paru primer : Limfoma, sarkoidosis Pada TB paru primer, pembesaran KGB dimulai dari hilus, baru ke paratrakea, dan pada umumnya unilateral. Sedangkan pada limfoma biasa dimulai dari paratrakea dan bilateral. Pada sarkoidosis pembesaran KGB hilus bilateral, Infiltrat unilateral lapangan bawah paru TB anak: PneumoniaUntuk membedakan pneumonia TB dengan pneumonia bukan karena TB, pada pneumonia bukan TB umumnya tidak disertai pembesaran KGB dan pada evaluasi foto cepat terjadi resolusi TB dewasa : pneumonia non TB, karsinoma (bronchioloalveolar cell ca), sarkoidosis, non tuberculous mycobacteria (NTM)2. TB post primer1. NTM 2. Silikosis3. Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease (RB ILD)4. Kavitas pada usia tua, kemungkinan karena tumor paru

TATALAKSANA

Obat harus diminum teratur, setiap hari, dan dalam waktu yang cukup lama. Dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan. Secara garis besar dapat dibagi menjadi tata laksana untuk :1. TBC paru tidak berat Pada TBC paru yang tidak berat cukup diberikan 3 jenis obat anti tuberkulosis (OAT) dengan jangka waktu terapi 6 bulan. Tahap intensif terdiri dari isoniazid (H), Rifampisin (R) dan Pyraninamid (Z) selama 2 bulan diberikan setiap hari (2HRZ). Tahap lanjutan terdiri dari Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) selama 4 bulan diberikan setiap hari (4HR).2. TBC paru berat atau TBC ekstrapulmonal Pada TBC berat (TBC milier, meningitis, dan TBC tulang) maka juga diberikan Streptomisin atau Etambutol pada permulaan pengobatan. Jadi pada TBC berat biasanya pengobatan dimulai dengan kombinasi 4-5 obat selama 2 bulan, kemudian dilanjutkan dengan Isoniazid dan Rifampisin selama 10 bulan lagi atau lebih, sesuai dengan perkembangan klinisnya. Kalau ada kegagalan karena resistensi obat, maka obat diganti sesuai dengan hasil uji resistensi, atau tambah dan ubah kombinasi OAT.5,6,7

Obat anti tuberkulosis yang digunakan adalah : Isoniazid (INH) : selama 6-12 bulan1. Dosis terapi5-10 mg/kgBB/hari diberikan sekali sehari.2. Dosis profilaksis 5-10 mg/kgBB/hari diberikan sekali sehari.3. Dosis maksimum300 mg/hari.

Rifampisin ( R ) : selama 6-12 bulan1. Dosis 10-20 mg/kgBB/hari sekali sehari.2. Dosis maksimum 600 mg/hari. Pirazinamid (Z) : selama 2-3 bulan pertama1. Dosis 25-35 mg/kgBB/hari diberikan 2 kali sehari.2. Dosis maksimum 2 gram/hari. Etambutol (E) : selama 2-3 bulan pertama1. Dosis15-20 mg/kgBB/hari diberikan sekali atau 2 kali sehari.2. Dosis maksimum .1250 mg/hari Streptomisin (S) : selama 1-2 bulan pertama1. Dosis15-40 mg/kg/hari diberikan sekali sehari intra muskular.2. Dosis maksimum 1 gram/hari.

Kortikosteroid diberikan pada keadaan khusus seperti : Tb milier, meningitis Tb,endobronkial Tb, pleuritis Tb, perikarditis Tb, peritonitis Tb. Boleh diberikan prednison 1-2 mg/kg BB/hari selama 1-2 bulan

Penghentian Pengobatan

Bila setelah 6 bulan evaluasi membaik : batuk menghilang, klinis membaik, anak menjadi lebih aktif, berat badan meningkat, foto thorax membaik, penurunan LED Bila setelah 6 bulan tidak ada perbaikan, kemungkinan :1. Kepatuhan minum obat yang kurang2. MDR (Multi Drug Resisten)3. Diagnosis bukan TBC

OBAT PENCEGAHAN DENGAN INH : 5-10 mg/kg BB/hari diberikan pada : Profilaksis primer : anak yang kontak erat dengan penderita TB menular (BTA positip, tetapi belum terinfeksi). Profilaksis sekunder : anak dengan infeksi TB yaitu tuberkulin positip dan klinis baik, dengan faktor resiko yang memungkinkan menjadi TB aktif.1. umur dibawah 5 tahun2. menderita penyakit infeksi (morbili, varicella)3. mendapat obat imunosupresif (sitostatik, steroid, dll)4. umur akil balik5. kalau ada infeksi HIV.

KOMPLIKASI

Pada anak komplikasi biasanya terjadi pada 5 tahun pertama setelah infeksi terutama 1 tahun pertama. Penyebaran limfohematogen menjadi Tb milier atau meningitis Tb atau efusi pleura biasanya terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer. Tb tulang dan sendi terbanyak terjadi dalam 3 tahun pertama, dan Tb ginjal dan kulit terbanyak setelah 5 tahun dari infeksi primer.SISTEM SKORING DIAGNOSIS TUBERKULOSIS ANAK.4

Parameter0123

Kontak TbTidak jelasLaporan keluarga, BTA (-) atau tidak tahuKavitas (+), BTA tidak jelasBTA (+)

Uji TuberkulinNegatifPositif ( 10 mm atau 5 mm pada keadaan imunosupresi)

Berat badan/keadaan giziBB/TB < 90% atau BB/U < 80%Klinis gizi buruk atau BB/TB< 70%atau BB/U < 60%

Demam tanpa sebabjelas 2 minggu

Batuk 3 minggu

Pembesaran kelenjar limfe kolli, aksila, inguinal 1cm, jumlah >1, tidak nyeri

Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falangAda pembengkakan

Foto Rontgen toraksNormal/tidak jelas Infiltrat Pembesaran kelenjar Konsolidasi segmental/lobar atelektasis kalsifikasi + infiltrat pembesaran kelenjar + infiltrat

Catatan : Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter Jika dijumpai skrofuloderma, langsung didiagnosis tuberkulosis Berat badan dinilai saat datang (moment opname) Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi sesuai baku Foto rontgen toraks bukan alat diagnostik utama pada Tb anak Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring Tb anak Didiagnosis Tb jika skor 6 (skor maksimal 14). Cut off point ini masih bersifat tentatif/sementara, nilai definitif menunggu hasil penelitian yang sedang dilaksanakan.

BAB IIILAPORAN KASUS3.1 IDENTITAS PENDERITANama: Tn. HUmur: 1 tahun 10 bulanJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Sumberejo RT 03/04 Mranggen DemakAgama: IslamSuku Bangsa: JawaMasuk RS: 14 Febuari 2015No. CM: 01191844

3.2 DATA DASAR3.2.1 AnamnesisRiwayat Penyakit Sekarang :Keluhan Utama : DemamOnset dan Kronologis : Sejak 3 hari yang lalu anak demam terus menerus, disertai batuk dan sesak nafas.Kualitas : Panas menyebabkan anak rewelKuantitas : Panas disertai batuk terus menerusFaktor memperberat : -Faktor memperingan : -Gejala penyerta : -RPS lain : Gangguan perumbuhan (-) Gangguan perkembangan (-) Cacat Bawaan lahir (-)Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit seperti ini (+) Riwayat Imunisasi lengkap Kebutuhan ASAH, ASIH, ASUH terpenuhiRiwayat Tumbuh Kembang : dalam batas normalRiwayat Penyakit Keluarga :Riwayat keluarga dengan penyakit lama terus menerus, makin lama makin memburuk (-)Riwayat keluarga dengan TB Paru (+)Riwayat keluarga dengan merokok (+)Riwayat Psikososial :Gizi bayi terkesan cukup, Pola makan kurang teratur. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS Non PBI.

3.2.2 Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Tampak LemahKesadaran: ComposmentisTanda Vital:N: 130x/menitRR: 36x/menitt: 39,20CBB: 10 kgTB: 83 cmKepala: MesocephalMata: Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-Telinga: Discharge (-), Tinnitus (-), nyeri tekan mastoid (-)Hidung: Sekret (-), Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-)Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)Tenggorok: T1-T1, faring hiperemis (-)Leher: Kaku Kuduk(-), JVP Normal, pembesaran KGB (-)Thorax: Simetris, Retraksi (-)PulmoI: Statis Simetris, Dinamis SimetrisPa: nyeri tekan -/-Pe: -Au: Whezing -/-, Ronki -/-CorI: Simetris, Ictus cordis tak tampakPa: IC tidak kuat angkatPe: Konfigurasi membesarAu: Suara jantung I-II regular, bising (-), gallop (-)AbdomenI: Supel, datarAu: BU (+) N (3 kali/menit)Pe: TimpaniPa: nyeri takan abdomen (-), Hepar/ Lien tak teraba

Ekstremitas :SuperiorInferiorAkral dingin -/- -/-Edema -/- -/-Sianosis -/- -/-Capillary Refill N Ns3.2.3 Pemeriksaan PenunjangHEMATOLOGIPemeriksaanHasilNilaiNilai Normal

Hb13.4 g/dl10.8-12.8

Ht39.1 %N35-43

Leukosit16.3N6.0-17.5

Trombosit436N217-497

Golongan Darah/RhA/Positif

IMUNOLOGIPemeriksaanHasilNilaiNilai Normal

WidalSalmonella Typhi OSal. Paratyphi A OSal. Paratyphi B OSal. Paratyphi C OSalmonella Typhi HSal. Paratyphi A HSal. Paratyphi B HSal. Paratyphi C H1/320Negatif1/1601/3201/320NegatifNegatifNegatifPositifNegatifPositifPositifPositifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatif

Hb:

X-Foto Thorax :

Hasil Pembacaan :COR : Tak membesarPulmo : Corakan bronkovascular normalTak tampak bercak kesuramanHilus dextra melebarKesan :Pulmo : Lymphadenopathy hilus dextra

3.3 Initial Plan1. Batuk & Sesak NafasAssessment:Menegakan diagnosis dan terapiDDBronkitis / TB Paru Primer / Pneumonia P. Penunjang: Darah Rutin, Pemeriksaan X-Foto Thorax, Sputum BTATerapi: Belum dilakukan Terapi Terapi OAT Rawat JalanEdukasi: Menjelaskan kepada orang tua penderita anak tentang penyakitnya dan kemungkinan komplikasi yang dapat timbul. Menjelaskan kepada penderita untuk menjaga asupan pola makan.

2. Febris 3 HariAssessment:Menegakan diagnosis dan terapiDDDemam Tifoid / DHF / MalariaP. Penunjang: DR, Widal, IgM Salmonella, IgM Dengue, ICT MalariaTerapi: Infus RL 20 tpm Inj Cefotaxime 3 x 150 mg Inj Dexamethasone 3 x A Po Paracetamol Syr 3 x 1 cth Po Triaminic Syr 3 x 1 cth Nebulizer : Bisolvon 3 tts Pulmicort Ventolin Edukasi: Menjelaskan kepada penderita tentang penyakitnya dan kemungkinan komplikasi yang dapat timbul. Menjelaskan mengenai pentingnya menjaga asupan makanan. Menjelaskan kepada penderita untuk bed rest totalBAB IVPEMBAHASANPada tanggal 14 Febuari 2015, Pasien balita datang dengan keluhan demam selama 3 hari disertai batuk dan pilek. Balita tidak mengalami gangguan perumbuhan, Gangguan perkembangan dan Cacat Bawaan lahir. Dahulu pernah mengalami penyakit seperti ini, Riwayat Imunisasi lengkap, Kebutuhan ASAH, ASIH, ASUH terpenuhi. Riwayat Tumbuh Kembang dalam batas normal. Tidak terdapat Riwayat keluarga dengan penyakit lama terus menerus, makin lama makin memburuk, namun terdapat keluarga dengan riwayat TB Paru (+). Terdapat keluarga yang dengan merokok (+).Pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan, hanya didapatkan peningkatan suhu tubuh 39,20C. Pasien didiagnosis sementara dengan Bronkitis. Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang Darah rutin, Widal dan pemeriksaan Foto thorax. Pada tanggal 15 Febuari 2015, Pemeriksaan penunjang ditemukan Px Widal Salmonella Typhi O Positif 1/320 dan Salmonella Typhi H Positif 1/320. Diagnosis pasien saat ini adalah Demam Tifoid.Pada tanggal 16 Febuari 2015 dilakukan pemeriksaan X-Foto Thorax. Pada X-Fotot Thorax ditemukan adalanya lymphadenopathy hilus dextra. Diagnosis pasien saat ini Demam Tifoid dan TB Paru Primer.

BAB VKESIMPULAN

Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis), terutama menyerang paru. Kuman tuberkulosis ini masuk kedalam tubuh melalui udara,saluran pernapasan, saluran pencernaan dan luka terbuka di kulit. Infeksi TB dikedalikan oleh respon imunitas dengan makrofag dan limfosit sebagai Sel efektor.Respon ini disebut reaksi hipersensitivitas seluler (lambat).Pada penderita tuberculosis keluhan utama berupa batuk berdahak lebih dari tiga minggu. Dari hasil pemeriksaan fisik dapat ditemukan bahwapasien TB paru akan tampak pucat, kurus dan dagu terangkat.Untuk mendiagnosa penyakit TB paru dapat dilakukan pemeriksaan ini dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan sputum, tes tuberculin, tes radiologi serta pemeriksaan serologis lainnya.

DAFTAR PUSTAKA

Amin Z, Bahar S. Tuberkulosis paru. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I , Simadibrata KM, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II, Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI , 2006: 998-1005, 1045-9.Price. A,Wilson. L. M. Tuberkulosis Paru. Dalam: Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, bab 4, Edisi VI. Jakarta: EGC, 2004 : 852-64NN. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. 27 Juli 2009. Diunduh dari http://www.tbindonesia.or.id/pdf/BPN_2007.pdfGerakan Terpadu Nasional Penanganan TB. 2007. Buku Pedoman Nasional Penanggulangan TB. edisi 2. cetakan pertama. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.2006. Tuberkulosis, Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, Citra Grafika, Jakarta.Anonym. 2003. Prevalence and Incidence of Tuberculosis, (Cureresearch), Available: http://www.Cureresearch.com/Tuberculosis/Prevalence.htm (Akses: 18 Mei 2009)Joshua Burrill, FRCR Christopher J. Williams, FRCR Gillian Bain, FRCR et all . Tuberculosis ; Radiological Review . Radiographics Vol 27 No.5 Pg.1255-1265 . September-October 2007Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2005.