BAB 1. PENDAHULUAN

Karsinoma prostat merupakan keganasan terbanyak diantara keganasan sistem urogenitalia pria. Tumor ini menyerang pasien yang berusia di atas 50 tahun, diantaranya 30% menyerang pria berusia 70-80 tahun dan 75% pada usia lebih dari 80 tahun. Kanker ini jarang menyerang pria berusia sebelum usia 45 tahun (Purnomo, 2011).Untuk deteksi dini kanker prostat, pada pria berusia lebih dari 50 tahun dianjurkan melakukan pemeriksaan PSA total (Prostate Specific Antigen) dan pemeriksaan Digital Rectal Examination atau DRE setiap setahun sekali. Bila ada keluarga yang menderita kanker prostat, skrining dianjurkan sejak usia 40 tahun (Purnomo, 2011).PSA adalah tumor marker yang paling penting saat ini untuk deteksi dini, menentukan staging, dan monitoring pada penderita kanker prostat. PSA terdiri dari protein yang diproduksi oleh sel prostat untuk menjaga viskositas cairan semen. Pertama dideteksi di cairan vesikula seminalis pada tahun 1971. PSA diproduksi baik dalam sel prostat yang sehat maupun pada sel maligna prostat dengan jumlah yang lebih banyak (Rainy, 2005).Diagnosis pasti tumor prostat adalah pemeriksaan patologi anatomi. Pemeriksaan ini didapatkan dari hasil potong beku/ frozen section yang dilanjutkan dengan blok parafin untuk pemeriksaan histopatologi dan sitologi.Penggunaan ultrasonografi sebagai alat bantu diagnose pembesaran prostat cukup akurat dan bersifat non invasif, aman dan tidak perlu persiapan khusus. Pemeriksaan ultrasonografi prostat dikerjakan dengan transabdominal ultrasound (TAUS) dan transrektal ultrasound (TRUS). Untuk keperluan klinis pemeriksaan secara suprapubik sudah cukup untuk menentukan volume/ukuran, anatomi prostat, dan bentuk, sedangkan secara transrektal biasanya digunakan untuk memperlihatkan pembesaran prostat secara signifikan, bladder calculi, residual urine serta untuk mendiagnosis keganasan prostat. Pemeriksaan transrektal ultrasonografi menggunakan transduser dengan frekuensi lebih tinggi dibanding pemeriksaan transabdominal ultrasonografi, sehingga memberikan gambaran yang lebih baik. Transduser TRUS dekat dengan prostat sehingga tidak ada halangan transmisi gelombang echo (Rainy, 2005)

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi ProstatProstat merupakan organ kelenjar dari sistem reproduksi pria berbentuk konus terbalik yang dibungkus oleh kapsul fibromuskuler yang terletak di inferior dari kandung kemih dan dapat diraba pada pemeriksaan colok dubur.

Gambar 1. Anatomi prostatFungsi utama prostat adalah menghasilkan cairan semen yang mengandung ion sitrat, kalsium, ion fosfat, enzim pembeku dan profibrinolisin. Organ ini menghasilkan sekret yang memberikan bau khas pada semen. Cairan ini dialirkan melalui duktus sekretorius dan bermuara di urethra posterior untuk kemudian dikeluarkan bersama cairan semen lain pada saat ejakulasi. Volume cairan prostat merupakan 25% dari seluruh volume ejakulat (Faiz et.al., 2002).Berat normalnya adalah berkisar 18-20 gram, dengan ukuran 3,5 cm pada potongan transversal basis dan 2,5 cm pada potongan vertikal dan antero-posterior. Di dalamnya terdapat uretra pars posterior yang panjangnya 2,5 cm. Jaringan penyangga prostat di bagian depan adalah ligamentum puboprostatikum dan di sebelah inferior oleh diafragma urogenital. Prostat di bagian belakang ditembus oleh duktus ejakulotorius yang berjalan oblique sampai menembus veromontanum pada dasar uretra pars prostatika, tepat diproksimal dari sfinkter uretra eksterna. Secara makroskopis prostat terdiri dari otot polos dan jaringan ikat. Prostat dibagi menjadi: (Widjoseno, 2005)1. Zona perifer (glandula prostatica propia / gugusan utama)Gugusan ini sekitar 70% dari volume prostat dan membungkus kedua gugusan lainnya, kecuali bagian depan, dihubungkan satu sama lain oleh isthmus prostat (serabut otot polos) yang tidak bersifat kelenjar. Gugusan ini mempunyai saluran keluar yang bermuara ke dalam sinus prostatikus sepanjang tempat masuk urethra pars prostatika (post spinkter). Sekitar 70% kanker prostat timbul pada zone ini dan umumnya disebabkan oleh prostatitis kronik.2. Zona sentral (gugusan submukosal)Terletak di bagian intermedia, saluran keluarnya bermuara ke dalam uretra setinggi colliculus seminalis. Duktus zona sentral timbul secara sirkumferensial disekeliling pembukaan duktus ejakulatorius. Zone ini mengandung 25% dari volume prostat dan membentuk kerucut disekeliling duktus ejakulatorius pada bagian dasar vesica urinaria. Zone ini memiliki karakteristik secara struktural dan imunohistokimia yang berbeda dari bagian prostat yang lain, dan diduga berasal dari sistem duktus Wolffian (umumnya mirip dengan epididimis, vas deferens dan vesica seminalis) dimana bagian prostat yang lain berasal dari sinus urogenital. Berdasarkan hal tersebut zona sentral jarang terkena penyakit, hanya 1 5% adenokarsinoma yang timbul pada lokasi ini.3. Zona transisional (gugusan mukosal)Sekitar 5% dari volume prostat, yang terletak paling profunda dengan saluran keluarnya yang bermuara ke dalam urethra disebelah cranial dari colliculus seminalis. Benign Prostat Hyperplasia (BPH) umumnya muncul dari zone ini. BPH awalnya merupakan mikronodul kemudian berkembang membentuk makronodul di sekitar tepi inferior dari urethra preprostatik tepat diatas verumontanum. Makronodul ini selanjutnya menekan jaringan normal sekitarnya pada posteroinferior zone perifer dengan membentuk kapsul palsu di sekitar jaringan hyperplasia. Perkembangan zone transisi ini menghasilkan gambaran lobus pada sisi atas uretra. Sekitar 20% dari adenocarsinoma terjadi pada zona ini.

Gambar 2. Pembagian zona pada prostat

Gambar 3. Potongan sagital pelvik

Gambar 4. MRI Prostat normal. (http://www. prostateline.com)Menurut Lowsley Prostat terbagi dalam beberapa lobus. Secara klinis prostat membentuk tiga buah lobus, yaitu dua buah lobus lateralis dan sebuah lobus medius. Kedua lobus lateralis dibagi oleh sulcus sentralis yang dapat dipalpasi pada pemeriksaan colok dubur dan dihubungkan satu sama lain di sebelah ventral urethra oleh isthmus prostatae, yang tidak tampak dari luar. Lobus lateralis merupakan pembentuk massa prostat yang utama. Lobus medius, merupakan bagian yang berbentuk kerucut dari prostat dan terletak antara kedua ductus ejaculatorius dan urethra. Mempunyai ukuran ukuran yang bervariasi, terletak menonjol ke dalam urethra pars cranialis pada permukaan posterior, dan menyebabkan terbentuknya uvula vesicae. Hipertrofi lobus medius dapat menghalangi pengeluaran urine. Pembagian lobus ini tidak mempunyai hubungan dengan struktur histologik pada prostat normal, tetapi umumnya berhubungan dengan pembesaran patologik dari zona transisional bagian lateral dan kelenjar periurethral pada bagian sentral (Faiz, 2002).

Gambar 5. Pembagian Lobus Prostat

Gambar 6. Gambaran prostat pada USG (http://www. prostateline.com)Prostat mendapat perdarahan dari arteri pudenda interna, arteri vesikalis inferior yang merupakan salah satu cabang dari arteri iliaca intema yang masuk ke dalam prostat pada perbatasan prostat dan vesika urinaria, serta arteri hemorhoidalis medius. Darah vena dialirkan kembali melalui plexus venosus prostaticus yang kemudian diteruskan ke vena iliaca interna. Aliran limfe dari prostat sebagian besar dialirkan ke pembuluh limfe iliaca interna, tetapi sebagian ada yang masuk ke pembuluh limfe iliaca externa. Sebagian kecil masuk ke dalam pembuluh limfe sakralis (http://www. prostateline.com).

2.2 Kanker Prostat Kanker prostat adalah keganasan pada prostat yang diderita pria berusia lanjut dengan kejadian puncak pada usai 65 - 75 tahun. Penyebab kanker prostat tidak diketahui secara tepat, meskipun beberapa penelitian telah menunjukkan adanya hubungan antara diet tinggi lemak dan peningkatan kadar hormon testosteron. Pada bagian lain, didapatkan kesimpulan bahwa usia lanjut mengalami penurunan beberapa unsur esensial tubuh seperti kalsium dan vitamin D. Penurunan kandungan kalsium tubuh mengakibatkan berbagai penyakit, diantaranya adalah osteoporosis, sehingga timbul paradigma bahwa pada usia lanjut untuk mengkonsumsi kalsium dalam jumlah banyak. Tetapi pola makan dengan kalsium tinggi secara berlebihan dapat meningkatkan risiko kanker prostat pada usia lanjut (Tanagho, 2003).Lebih.dari 95 % kanker prostat bersifat adenokarsinoma. Selebihnya didominasi transisional sel karsinoma. Penelitian menunjukkan bahwa 60 - 70% kasus kanker prostat terjadi pada zona perifer sehingga dapat diraba sebagai nodul nodul keras irregular. Fenomena ini nyata pada saat pemeriksaan rectum dengan jari (Digital Rectal Examination). Nodul nodul ini memperkecil kemungkinan terjadinya obstruksi saluran kemih atau uretra yang berjalan tepat di tengah prostat. Sebanyak 10 20 % kanker prostat terjadi pada zona transisional, dan 5 10 % terjadi pada zona sentral (http://www. prostateline.com).

2.3 Etiologi dan Faktor Resiko Kanker Prostat Dari berbagai penelitian dan survei, disimpulkan bahwa etiologi dan faktor resiko kanker prostat adalah sebagai berikut (Tanagho, 2003).1. Usia Resiko menderita kanker prostat dimulai saat usia 50 tahun pada pria kulit putih, dengan tidak ada riwayat keluarga menderita kanker prostat. Sedangkan pada pria kulit hitam pada usia 40 tahun dengan riwayat keluarga satu generasi sebelumnya menderita kanker prostat. Data yang diperoleh melaui autopsi di berbagai negara menunjukkan sekitar 15 30% pria berusia 50 tahun menderita kanker prostat secara samar. Pada usia 80 tahun sebanyak 60 70% pria memiliki gambaran histology kanker prostat. 2. Ras dan tempat tinggal Penderita prostat tertinggi ditemukan pada pria dengan ras Afrika Amerika.Pria kulit hitam memiliki resiko 1,6 kali lebih besar untuk menderita kanker prostat dibandingkan dengan pria kulit putih. 3. Riwayat keluarga Kanker prostat didiagnosa pada 15% pria yang memiliki ayah atau saudara lelaki yang menderita kanker prostat, bila dibandingkan dengan 8% populasi kontrol yang tidak memiliki kerabat yang terkena kanker prostat. Pria yang satu generasi sebelumnya menderita kanker prostat memiliki resiko 2 - 3 kali lipat lebih besar menderita kanker prostat dibandingkan dengan populasi umum. Sedangkan untuk pria yang 2 generasi sebelumnya menderita kanker prostat memiliki resiko 9 - 10 kali lipat lebih besar menderita kanker prostat. 4. Faktor hormonal Testosteron adalah hormon pada pria yang dihasilkan oleh sel Leydig pada testis yang akan ditukar menjadi bentuk metabolit, berupa dihidrotestosteron (DHT) di organ prostat oleh enzim 5 - reduktase. Beberapa teori menyimpulkan bahwa kanker prostat terjadi karena adanya peningkatan kadar testosteron pada pria, tetapi hal ini belum dapat dibuktikan secara ilmiah. Beberapa penelitian menemukan terjadinya penurunan kadar testosteron pada penderita kanker prostat. Selain itu, juga ditemukan peningkatan kadar DHT pada penderita prostat, tanpa diikuti dengan meningkatnya kadar testosteron. 5. Pola makan Pola makan diduga memiliki pengaruh dalam perkembangan berbagai jenis kanker atau keganasan. Pengaruh makanan dalam terjadinya kanker prostat belum dapat dijelaskan secara rinci karena adanya perbedaan konsumsi makanan pada rasa atau suku yang berbeda, bangsa, tempat tinggal, status ekonomi dan lain sebagainya.

2.4 Gejala Klinis Kanker Prostat Secara medik, kanker prostat umumnya tidak menunjukkan gejala khas. Karena itu, sering terjadi keterlambatan diagnosa. Gejala yang ada umumnya sama dengan gejala pembesaran prostat jinak, yaitu buang air kecil tersendat atau tidak lancar. Keluhan dapat juga berupa nyeri tulang dan gangguan saraf. Dua keluhan itu muncul bila sudah ada penyebaran ke tulang belakang (Pontes, 1995)Tahap awal (early stage) yang mengalami kanker prostat umumnya tidak menunjukkan gejala klinis atau asimptomatik. Pada tahap berikutnya (locally advanced) didapati obstruksi sebagai gejala yang paling sering ditemukan. Biasanya ditemukan juga hematuria yakni urin yang mengandung darah, infeksi saluran kemih, serta rasa nyeri saat berkemih. Pada tahap lanjut (advanced) penderita yang telah mengalami metastase di tulang sering mengeluh sakit tulang dan sangat jarang menhgalami kelemahan tungkai maupun kelumpuhan tungkai karena kompresi korda spinalis (Pontes, 1995).

2.5 Pemeriksaan Kanker Prostat Diagnosa kanker prostat dapat dilakukan atas kecurigaan pada saat pemeriksaan colok dubur yang abnormal atau peningkatan Prostate Specific Antigen (PSA). Kecurigaan ini kemudian dikonfirmasi dengan biposi,dibantu oleh trans rectal ultrasound scanning (TRUSS). Ada 50% lebih lesi yang dicurigai pada saat colok dubur yang terbukti suatu kanker prostat. Nilai prediksi colok dubur untuk mendeteksi kanker prostat 21,53%. Sensitifitas colok dubur tidak memadai untuk mendeteksi kanker prostat tapi spesifisitasnya tinggi,namun bila didapatkan tanda ganas pada colok dubur maka hampir semua kasus memang terbukti kanker prostat karena nilai prediktifnya 80% (Wein, 2007).

1. Digital Rectal Examination Pemeriksaan rutin prostat yang di perlukan adalah pemeriksaan rektum dengan jari atau digital rectal examination. Pemeriksaan ini menggunakan jari telunjuk yang dimasukkan ke dalam rektum untuk meraba prostat. Penemuan prostat abnormal pada DRE berupa nodul atau indurasi hanya 15 25 % kasus yang mengarah ke kanker prostat (Charter, 2007).

2. Pemeriksaan kadar Prostat Spesifik Antigen Prostat Spesifik Antigen (PSA) adalah enzim proteolitik yang dihasilkan oleh epitel prostat dan dikeluarkan bersamaan dengan cairan semen dalam jumlah yang banyak. Prostat Spesifik Antigen memiliki nilai normal 4ng/ml. Pemeriksaan PSA sangat baik digunakan bersamaan dengan pemeriksaan DRE dan TRUSS dengan biopsy. Peningkatan kadar PSA bias terjadi pada keadaan Benign Prostate Hyperplasya (BPH), infeksi saluran kemih dan kanker prostat sehingga dilakukan penyempurnaan dalam interpretasi nilai PSA yaitu PSA velocity atau perubahan laju nilai PSA, densitas PSA dan nilai rata rata PSA, yang nilainya bergantung kepada umur penderita (Benson, 1994).

Tabel 1. Rata-rata nilai normal PSA menurut umurUmur (tahun)Rata-rata nilai normal PSA (ng/mL)

40-490.0 2,5

50-590.0 3,5

60-690.0 4,5

70-790.0 6,5

Pasien yang memiliki kadar PSA lebih dari 10 ng/mL biasanya menderita kanker prostat. Dalam sebuah penelitian ditemukan bahwa hanya 2% laki laki yang menderita BPH yang memiliki kadar PSA lebih dari 10 ng/mL. Sedangkan dari 103 pasien dengan semua stadium kanker prostat, 44% memiliki kadar PSA lebih dari 10 ng/mL . Dimana 305 nya dapat ditemukan pada pasien dengan stadium kanker T1 2, NX, M0. Dengan demikian jelaslah bahwa ada hubungan antara peningkatan PSA dengan stadium kanker prostat (Benson, 1994).Pemeriksaan laboratorium yang menunjang diagnosa untuk karsinoma prostat adalah Prostat Spesific Antigen (PSA) sebagai petanda tumor dalam penanganan karsinoma prostat. PSA pertama kali ditemukan pada tahun 197 oleh Li dan Beling dan kemudian dikembangkan oleh Wang pada tahun 1978. PSA merupakan suatu glikoprotein dengan berat molekul 33-34.000 dalton,disekresi oleh epitel prostat dan kanker prostat, PSA merupakan pertanda tumor untuk karsinoma prostat yang sangat penting. PSA diukur secara immunologi, pmeriksaan meliputi immunoassay, serta immunoradiometrik dan immunoenzimetrik. Interval rujukan PSA tergantung metode. Nilai kurang dai 4 /L. Nilai antara 4 dan 10 /L menandakan adanya tumor prostatic (Benson, 1994).

3. Biopsi prostat Biopsi prostat merupakan gold standart untuk menegakkan diagnose kanker prostat. Pemeriksaan biopsi prostat menggunakan panduan transurectal ultrasound scanning (TRUSS) sebagai sebuah biopsi standar. Namun seringnya penemuan mikroskopis kanker prostat ini terjadi secara insidentil dari hasil TURP atau pemotongan prostat pada penyakit BPH (Charter, 2007).

4. Pencitraan Dalam melakukan pencitraan, ada beberapa jenis pencitraan yang biasa di pakai dalam mendiagnosis kanker prostat diantaranya yaitu (Charter, 2007) : Transrectal Ultrasound Scanning (TRUSS) Transrectal Ultrasound Scanning (TRUSS) adalah pemeriksaan yang digunakan untuk menentukan lokasi kanker prostat yang lebih akurat dibandingkan dengan DRE, juga merupakan panduan klinisi untuk melakukan biopsi prostat sehingga TRUSS juga sering dikatakan sebagai a biopsy guidence . Selain untuk panduan biopsi, TRUSS juga digunakan untuk mengukur besarnya volume prostat yang diduga terkena kanker. Transrectal Ultrasound juga digunakan dalam tindakan cryosurgery dan brachytherapy . Untuk temuan DRE yang normal namun ada peningkatan kadar PSA (biasanya lebih dari 4) dapat juga digunakan TRUSS untuk melihat apakah ada kemungkinan terjadi keganasan pada prostat.- Endorectal Magnetic Resonance Imaging (MRI) - Axial Imaging (CT MRI) Pemeriksaan ini digunakan untuk melihat apakah pasien penderita kanker prostat menderita metastase ke tulang pelvis atau kelenjar limfe sehingga klinisi bias menetukan terapi yang tepat bagi pasien. Namun perlu diingat juga bahwa penncitraan ini cukup memakan biaya dan sensitivitasnya juga terbatas hanya sekitar 30 40% .

2.6 Grading dan Staging Kanker Prostat Kanker prostat biasanya mengalami metastase ke kelenjar limfe pelvis kemudian metastase berlanjut ke tulang tulang pelvis vertebra lumbalis femur vertebra torakal kosta. Lesi yang sering terjadi pada metastase di tulang adalah lesi osteolitik (destruktif), lebih sering osteoblastik (membentuk tulang). Adanya metastasis osteoblas tik merupakan isyarat yang kuat bahwa kanker prostat berada pada tahap lanjut (Charter, 2007).Untuk menentukan grading, yang paling umum di gunakan di Amerika adalah sistem Gleason. Skor untuk sistem ini adalah 1 5 berdasarkan pola secara pemeriksaan spesimen prostat di laboratorium Patologi Anatomi (Tabel 2.2). Ada 2 skor yang harus dilihat dalam sistem Gleason yaitu : 1) Skor primer adalah penilaian yang diberikan berdasarkan gambaran mikroskopik yang paling dominan pada spesimen yang diperiksa 2) Skor sekunder adalah gambaran mikroskopik berikutnya yang paling dominan setelah yang pertama. Total skor untuk Gleason adalah jumlah dari skor primer dan skor sekunder dimana masing masing rentang nilai untuk skor primer dan sekunder adalah 1 - 5 dan totalnya 2 10. Bila total skor Gleason 2 4, maka specimen dikelompokkan kedalam kategori well differentiated, sedangkan bila skor Gleason 5 6 dikategorikan sebagai moderate differentiated dan skor Gleason 8 10 dikelompokkan sebagai poor differentiated . Tidak jarang skor Gleason bernilai 7 sesekali di masukkan ke dalam kategori moderate differentiated , namun bisa dimasukkan kedalam kategori poor differentiated . Kerancuan ini diatasi dengan cara sebagai berikut : 1) Bila skor primer Gleason adalah 3 dan skor sekunder 4, maka di masukkan ke dalam kategori moderate differentiated. 2) Bila skor primer Gleason 4 dan skor sekunder 3 maka di masukkan ke dalam kategori poor differentiated , karena memiliki prognosis yang lebih buruk daripada yang memiliki skor primer Gleason 3.

2.7 Penanganan Kanker ProstatSebelum dilakukan penanganan terhadap kanker prostat, perlu diperhatikan faktor faktor yang berhubungan dengan prognosis kanker prostat yang dibagi kedalam dua kelompok yaitu faktor faktor prognostik klinis dan patologis kanker prostat. Faktor prognostik klinis adalah faktor faktor yang dapat dinilai melalui pemeriksaan fisik, tes darah, pemeriksaan radiologi dan biopsi prostat. Faktor klinis ini sangat penting karena akan menjadi acuan un tuk mengidentifikasi karakteristik kanker sebelum dilakukan pengobatan yang sesuai. Sedangkan faktor patologis adalah faktor faktor yang yang memerlukan pemeriksaan, pengangkatan dan evaluasi kesuruhan prostat (Thompson, 2007).

Faktor prognostik antara lain : 1) Usia pasien 2) Volume tumor 3) Grading atau Gleason score 4) Ekstrakapsular ekstensi 5) Invasi ke kelenjar vesikula seminalis 6) Zona asal kanker prostat 7) Faktor biologis seperti serum PSA, IGF, p53 gen penekan tumor dan lain-lain.Penangangan kanker prostat di tentukan berdasarkan penyakitnya apakah kanker prostat tersebut terlokalisasi, penyakit kekambuhan atau sudah mengalami metastase. Selain itu juga perlu diperhatikan faktor faktor prognostik diatas yang sangat penting untuk melakukan te rapi kanker prostat (Thompson, 2007). Untuk penyakit yang masih terlokalisasi langkah pertama yang dilakukan adalah melakukan watchfull waiting atau memantau perkembangan penyakit. Watchfull waiting merupakan pilihan yang tepat untuk pria yang memiliki harapan hidup kurang dari 10 tahun atau memiliki skor Gleason 3 + 3 dengan volume tumor yang kecil yang memiliki kemungkinan metastase dalam kurun waktu 10 tahun apabila tidak diobati. Sumber lain menuliskanbahwa watchfull waiting d ilakukan bila pasien memiliki skor Gleason 2 6 dengan tidak adanya nilai 4 dan 5 pada nilai primer dan sekunder karena memiliki resiko yang rendah untuk berkembang (Thompson, 2007).Sekarang ini, pria yang memiliki resiko sangat rendah (very low risk) terhadap kanker prostat dan memilih untuk tidak melakukan pengobatan, tetapo tetap dilakukan monitoring. Menurut Dr. Jonathan Epstein, seorang ahli patologi dari Rumah Sakit Johns Hopkins mengemukakan beberapa criteria yang termasuk kedalam golongan resiko rendah terhadap kanker prostat ( very low risk ) : 1) Tidak teraba kanker pada pemeriksaan DRE (staging T1c) 2) Densitas PSA (jumlah serum PSA dibagi dengan volume prostat) kurang dari 0,15 3) Skor Gleason kurang atau sama dengan 6 dengan tidak ditemukannya pola yang bernilai 4 atau 5 4) Pusat kanker tidak lebih dari 2 atau kanker tidak melebihi 50% dari bagian yang di biopsi.

Radikal prostatektomi adalah prosedur bedah standar yang mengangkat prostat dan vesika seminalis. Prognosis pasien yang melakukan radikal prostatektomi tergantung dengan gambaran patologis spesimen prostat (Thompson, 2007).

2.8 USG Pada Prostat2.8.1 Evaluasi USG Normal Kelenjar ProstatWalaupun USG prostat digunakan pertama kali pada akhir tahun 1960 dan semakin berkembang tidak sampai awal tahun 1980. Kebanyakan transduser-transduser modern terdiri dari tampilan single kurva yang menghasilkan proyeksi sagital atau coronal obliq melalui prostat tergantung pada rotasi dari probe. Frekuensi umumnya 5 sampai 7 Mhz.Pada pemeriksaan kelenjar prostat dengan menggunakan transabdominal ultrasound, tampak kelenjar prostat sebagai struktur homogeny, mengelilingi struktur ovoid tipis, uniform, low level dan disertai reflektifitas akustik. Zona anatomi tak dapat ditampilkan. Hubungan antara kandung kencing dan kelenjar prostat dapat ditampilkan. Vesikula seminalis pada potongan transversal tampak sebagai bow tie atau bentuk tubuler dengan ekogenisitas yang sama atau lebih rendah dari pada prostat. Pada potongan longitudinal kelenjar prostat tampak sebagai triangular protuberances yang meluas dan seringkali tidak dapat dibedakan dengan aspek superior dari kelenjar.Pada pemeriksaan kelenjar prostat dengan menggunakan transrektal ultrasound pada potongan secara transversal menghasilkan gambaran crescent shape yang simetris, dengan struktur ovoid tipis dengan batas posterolateral triangular. Zona anatomi secara rutin terlihat. Zona peripheral terlihat sebagai daerah homogen sedang, pada ekogenisitas yang tinggi. Zona transisional digambarkan dengan intensitas sinyal rendah dan seringkali mempunyai suatu pola gema (echo pattern) yang tidak homogeny. Pusat densitas ekogenik pada batas yang terletak diantara zona peripheral dan zona transisional dapat terlihat, dan hal ini menggambarkan suatu corpora amylacea. Urethra pars prostatika normal selalu jarang terlihat, tetapi uretra yang terpasang folley kateter dan dilatasi dari uretra pars prostatika setelah tindakan TURP mudah terlihat. Secara anterior lingkungan ekogenik menggambarkan suatu kumpulan fibromuskular anterior dan jaringan lunak periprostatik yang terlihat sebagai suatu garis tepi ekogenik yang terang. Vesikula seminalis mungkin terlihat dalam bentuk kofigurasi bow tie pada potongan transaxial, atau dalam bentuk konfigurasi elongasi pada potongan sagital, dan mungkin bisa berbentuk rounded, lobulated, atau flattened. Mereka bisa secara langsung meluas ke lateral ke daerah tepi anterior rectum atau bisa juga mengelilinginya. Vas deferens kadang-kadang terlihat bulat berinsersi pada bagian medial dari vesikula seminalis pada potongan transversal, atau anterior vesikula seminalis pada potongan sagital. Hubungan antara prostat dan muskulus levator ani secara optimal ditunjukkan pada potongan transversal, tetapi evaluasi hubungan antara prostat dengan dasar kandung kencing memerlukan pemeriksaan dengan potongan sagital.Sonografi transrektal pada proyeksi sagital (susunan linear longitudinal) adalah optimal untuk mengevaluasi bidang kranio-kaudal dari kelenjar prostat. Zonal anatomi dengan perbedaan antara zona transisional dan tingginya ekoginisitas zona peripheral mungkin terjadi. Perbedaan antara zona sentral ekoginistas rendah dengan zona peripheral ekoginistas tinggi mungkin terjadi juga. Vesikula seminalis terlihat meluas dari bagian superior kelenjar tersebut. Ekogenisitas dari vesikula seminalis mungkin sama atau lebih rendah dari pada zona peripheral. Pengukuran volume kelenjar prostat didasarkan pada rumus matematika untuk suatu prolate ellipse yang diturunkan dari volume = 0,52 x CC x AP x W (dalam cm3), (Keterangan CC=craniocaudal, AP=Anteroposterior, W=lebar pada potongan transversal). Pengukuran ini dapat diubah menjadi satuan berat gram (gm) dengan mengalikan berat jenis tertentu dari jaringan yang kira-kira mendekati 1 gm/cm3. Demikian juga, pengukuran untuk vesikula seminalis dapat dibuang dengan panjang sagital maksimal yaitu 7,5 cm dan ukuran anteroposterior yaitu 1,9 cm. volume vesikula seminalis dapat diuturunkan dari pengkuruan planimetric diambil dari cara yang sama untuk membuat kelenjar prostat.

2.8.2 Teknik PemeriksaanTeknik pengukuran TAUS menurut Henneberry dan RifkinPemeriksaan dilakukan pada posisi penderita supine dengan buli-buli terisi (isi buli-buli sebagai akustik shadow). Transducer diletakkan siatas supra pubik dan membentuk sudut kearah kaudal menuju rongga pelvis. Untuk visualisasi prostat perlu sudut angulasi yang curam sampai tampak prostat. Pengukuran diameter diambil ukuran yang terpanjang dari transversal, kraniokaudal dan anteroposterior, pada pengukuran diameter transversal transduser diletakkan diatas suprapubik pada garis median dengan transduser arah transversal kemudian digerakkan kesisi samping masing-masing untuk mencari diameter transversal yang terpanjang, untuk mencari diameter kraniokaudal dan anteroposterior transduser diletakkan diatas suprapubik pada garis median dengan transduser arah longitudinal (kraniokaudal) digerakkan ke kranio dan ke kaudal untuk mencari diameter kraniokaudal dan anteroposterior yang terpanjang. Bentuk prostat dianggap sebagai bola. Teknik pengukuran TRUS menurut Terris MK dan Starney TASebelum pemeriksaan penderita dilakukan enema untuk membersihkan rectum. Pemeriksaan dilakukan dalam posisi lateral dekubitus dan litotomi. Transduser dibungkus dengan kondom karet, kemudian dikembangkan dengan 5-10 cc cairan yang dimasukkan dengan spuit kateter. Rectal probe dipasang kira-kira 8-9 cm diatas batas anal, diambil ukuran diameter yang terpanjang. Disini digunakan probe linier sehingga bidang yang dapat diambil hanya bidang sagital prostat, dari sini hanya dapat dicari dan diukur diameter kraniokaudal dan anteroposterior yang terpanjang, sedang diameter transversal tak dapat diukur.

2.8.3 Gambaran USG Karsinoma ProstatSecara klasik gambaran dari karsinoma prostat digambarkan sebagai suatu massa hipoekoik (70%). Sedangkan pada penelitian yang extensive di Seattle 85% karsinoma prostat adalah gambaran hipoekoik pada peripheral zone. Hasil lebih lanjut menegaskan karakteristik dari lesi hipoekoik di zona peripheral pada deteksi karsinoma prostat spesifisitasnya 85,5 %, nilai prediktif 28,4%, nilai negative prediktif 29%, nilai akurasi secara keseluruhan 43%. Sebagai tanda sekunder dari kanker yaitu perubahan dari bagian tepi kapsul prostat yang ditandai dengan suatu bulging atau squaring disekeliling bagian tepi. Hilangnya kapsul yang memisahkan jaringan hyperplasia dari kelenjar peripheral perlu menimbulkan kecurigaan suatu serangan kanker yang timbul dari zona transisional atau zona sentral. Perubahan dari duktus ejakulatorius yang komplek dapat sebagai suatu indikasi dasar kanker mengalami penyebaran dari apeks atau meluas kedalam vesikula seminalis.Transrectal ultrasonografi (TRUS), memainkan peran sentral dalam diagnosis karsinoma prostat karena memungkinkan biopsi-dibantu USG.Pasien biasanya dirujuk untuk TRUS karena suatu kelainan ditemukan sewaktu dilakukan rectal toucher atau karena tingkat PSA serum meningkat. Gambaran lesinyadapat munculberupa hipoechoic,hiperechoic, atau isoechoic.Namun, TRUS memiliki spesifisitas yang rendah karena banyak kondisi patologis lain yang gambarannya sama di perifer zone prostat. Untuk alasan ini, penilaian diagnostik karsinoma di prostat harus dibuat dengan cara penafsiran histologis.TRUS memungkinkan untuk biopsi yang akurat dan komprehensif dari kelenjar prostat sambil melakukan pemeriksaan pencitraan. Banyak proses patologik yang muncul dengan gambaran hipoechoic di daerah PZ prostat atau sebagai daerah hipervaskuler pada pencitraan dopler. Diagnosis diferensial dari daerah hipoechoic di PZ termasuk prostatitis, prostatitis tuberculosis, prostatitis granulomatosa, PIN dan atrofi prostat. Hal ini dapat dibedakan dengan melakukan biopsi pada daerah yang menunjukkan kelainan fokal ultrasonografi.

Gambar 7. TRUS potongan axial prostat menunjukkan derah hipoechoic yang luas (panah) di bagian kanan perifer zone. Dari hasil biopsi menunjukkan adenoca prostat

Gambar 8 .TRUS Ca prostat dengan area hipoechoic di sebelah kiri peripheral zone dan sedikit daerah hipoechoic di sebelah kanan (panah)

Gambar 9. TRUS pasien dengan pemeriksaan rectal toucher yang normal dan kadar PSA 9ng/mL. Terdapat gambaran hipoechoic bilateral yang luas dominan kiri pada peripheral zone (panah). Biopsi menunjukkan diferensiasi sel poorly differentiated, kapsul minor ireguler di sebelah kiri, ini menunjukkan tumor T3.

2.9 Biopsi ProstatBiopsi prostat merupakan gold standart untuk menegakkan diagnose kanker prostat. Pemeriksaan biopsi prostat menggunakan panduan transurectal ultrasound scanning (TRUSS) sebagai sebuah biopsi standar. Namun seringnya penemuan mikroskopis kanker prostat ini terjadi secara insidentil dari hasil TURP atau pemotongan prostat pada penyakit BPH Pemeriksaan biopsi prostat dilakukan apabila ditemukan peningkatan kadar PSA serum pasien atau ada kelainan pada saat pemeriksaan DRE atau kombinasi keduanya yaitu ditemukannya peningkatan kadar PSA serum dan kelainan pada DRE. Pada pemeriksaan mikroskopis ini sebagian besar karsinoma prostat adalah jenis adenokarsinoma dengan derajat diferensiasi berbeda beda. 70% adenokarsinoma prostat terletak di zona perifer, 20% di zona transisional dan 10% di zona sentral.. Namun penelitian lain menyatakan bahwa 70% kanker prostat berkembang dari zona perifer, 25% zona sentral dan zona transisional dan beberapa daerah periuretral duct adalah tempat tempat yang khusus untuk beningn prostate hyperplasia (BPH) . Pada hasil biopsi prostat, sebagian besar kanker prostat adalah adenokarsinoma dengan derajat yang berbeda beda. Kelenjar pada kanker prostat invasif sering mengandung fokus atipia sel atau Neoplasia Interaepitel Prostat (PIN) yang diduga merupakan prekusor kanker prostat.

BAB III. KESIMPULAN

Penggunaan ultrasonografi sebagai alat bantu diagnosa pembesaran prostat cukup akurat dan bersifat non invasif, aman dan tidak perlu persiapan khusus. Pemeriksaan ultrasonografi prostat dikerjakan dengan transabdominal ultrasound (TAUS) dan transrektal ultrasound (TRUS). Untuk keperluan klinis pemeriksaan secara suprapubik sudah cukup untuk menentukan volume/ukuran, anatomi prostat, dan bentuk, sedangkan secara transrektal biasanya digunakan untuk memperlihatkan pembesaran prostat secara signifikan, bladder calculi, residual urine serta untuk mendiagnosis keganasan prostat. Pemeriksaan transrektal ultrasonografi menggunakan transduser dengan frekuensi lebih tinggi dibanding pemeriksaan transabdominal ultrasonografi, sehingga memberikan gambaran yang lebih baik. Transduser TRUS dekat dengan prostat sehingga tidak ada halangan transmisi gelombang echo.

BAB 4. KESIMPULAN

Penggunaan ultrasonografi sebagai alat bantu diagnosa pembesaran prostat cukup akurat dan bersifat non invasif, aman dan tidak perlu persiapan khusus. Pemeriksaan ultrasonografi prostat dikerjakan dengan transabdominal ultrasound (TAUS) dan transrektal ultrasound (TRUS). Untuk keperluan klinis pemeriksaan secara suprapubik sudah cukup untuk menentukan volume/ukuran, anatomi prostat, dan bentuk, sedangkan secara transrektal biasanya digunakan untuk memperlihatkan pembesaran prostat secara signifikan, bladder calculi, residual urine serta untuk mendiagnosis keganasan prostat. Pemeriksaan transrektal ultrasonografi menggunakan transduser dengan frekuensi lebih tinggi dibanding pemeriksaan transabdominal ultrasonografi, sehingga memberikan gambaran yang lebih baik. Transduser TRUS dekat dengan prostat sehingga tidak ada halangan transmisi gelombang echo.

25