PENDAHULUAN

Urolithiasis merupakan penyakit yang salah satu dari gejalanya adalah pembentukan batu di dalam saluran kemih. Penyakit ini diduga telah ada sejak peradaban manusia yang tua, karena ditemukan batu di antara tulang panggul kerangka mummi dari seorang berumur 16 tahun. Mummi ini diperkirakan sekitar 7000 tahun. Di berbagai tempat lain dilaporkan penemuan batu kandung kemih.Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit batu mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak. Di negara yang sedang berkembang terdapat insidensi batu yang relative rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun dari batu saluran kemih bagian atas. Di Negara yang telah berkembang terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku bangsa tertentu penyakit batu saluran kemih sangat jarang, misalnya suku bangsa Bantu di Afrika selatan.Abad 16 hingga abad 18 tercatat insidensi tertinggi penderita batu kandung kemih yang ditemukan pada anak di berbagai Negara Eropa. Batu seperti ini sejak abad 18 menghilang sehingga disebut batu sejarah. Berbeda dengan Eropa, di Negara berkembang penyakit batu kandung kemih seperti ini masih ditemukan hingga saat ini, misalnya di Indonesia, Thailand, India, Kamboja, dan Mesir. Karena ditemukan secara endemik, maka penyakit batu kandung kemih ini disebut batu endemik atau batu primer karena terbentuk langsung di dalam kandung kemih tanpa sebab yang jelas.2Batu kandung kemih dapat juga terbentuk pada usia lanjut yang disebut batu sekunder karena terjadi sebagai akibat adanya gangguan aliran air kemih, misalnya karena hipertropi prostate.2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Saluran KemihSistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih) (Speakman, 2008). Susunan sistem perkemihan terdiri dari: a) dua ginjal (ren) yang menghasilkan urin, b) dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria (kandung kemih), c) satu vesika urinaria tempat urin dikumpulkan, dan d) satu uretra urin dikeluarkan dari vesika urinaria.

Gambar 2.l. Anatomi Saluran Kemih

1. Ginjal (Ren) Ginjal terletak pada dinding posterior di belakang peritoneum pada kedua sisi vertebra torakalis ke-12 sampai vertebra lumbalis ke-3. Bentuk ginjal seperti biji kacang. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena adanya lobus hepatis dextra yang besar.

Gambar 2.2. Anatomi Ginjal

2. Fungsi ginjal

Fungsi ginjal adalah memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun, mempertahankan suasana keseimbangan cairan, mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, dan mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak.

3. Fascia renalis

Fascia renalis terdiri dari: a) fascia (fascia renalis), b) jaringan lemak perirenal, dan c) kapsula yang sebenarnya (kapsula fibrosa), meliputi dan melekat dengan erat pada permukaan luar ginjal. 4. Stuktur ginjal

Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat korteks renalis di bagian luar, yang berwarna cokelat gelap, medulla renalis di bagian dalam yang berwarna cokelat lebih terang dibandingkan korteks. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut piramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil yang disebut papilla renalis.Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga calices renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga calices renalis minores. Struktur halus ginjal terdiri dari banyak nefron yang merupakan unit fungsional ginjal. Diperkirakan ada 1 juta nefron dalam setiap ginjal. Nefron terdiri dari: glomerulus, tubulus proximal, ansa henle, tubulus distal dan tubulus urinarius.Proses pembentukan urin.Tahap pembentukan urinc. Proses sekresi

Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar.5. Pendarahan

Ginjal mendapatkan darah dari aorta abdominalis yang mempunyai percabangan arteri renalis, arteri ini berpasangan kiri dan kanan. Arteri renalis bercabang menjadi arteri interlobularis kemudian menjadi arteri akuarta. Arteri interlobularis yang berada di tepi ginjal bercabang manjadi arteriole aferen glomerulus yang masuk ke gromerulus. Kapiler darah yang meninggalkan gromerulus disebut arteriole eferen gromerulus yang kemudian menjadi vena renalis masuk ke vena cava inferior.

6. Persarafan ginjal.

Ginjal mendapatkan persarafan dari fleksus renalis (vasomotor). Saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal.

7. Ureter

Terdiri dari 2 saluran pipa masing-masing bersambung dari ginjal ke vesika urinaria. Panjangnya 25-34 cm, dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak pada rongga abdomen dan sebagian lagi terletak pada rongga pelvis. Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik yang mendorong urin masuk ke dalam kandung kemih. Lapisan dinding ureter terdiri dari:

Gambar 2.3. Anatomi Ureter

a. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa) b. Lapisan tengah lapisan otot polos c. Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa

8. Vesika urinaria (kandung kemih)

Vesika urinaria bekerja sebagai penampung urin. Organ ini berbentuk seperti buah pir (kendi). Letaknya di belakang simfisis pubis di dalam rongga panggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet.

Gambar 2.4. Anatomi Vesika Urinaria

9. Uretra

Merupakan saluran sempit yang berpangkal pada vesika urinaria yang berfungsi menyalurkan air kemih ke luar. Pada laki-laki panjangnya kira-kira 13,7-16,2 cm, terdiri dari:a. Uretra pars prostatika b. Uretra pars membranosa c. Uretra pars spongiosa. Uretra pada wanita panjangnya kira-kira 3,7-6,2 cm. sphincter uretra terletak di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina) dan uretra disini hanya sebagai saluran ekskresi (Panahi, 2010).

Gambar 2.5. Anatomi Uretra

2.2. Urolithiasis2.2.1. DefinisiUrolithiasis merupakan penyakit yang salah satu dari gejalanya adalah pembentukan batu di dalam saluran kemih. Penyakit ini diduga telah ada sejak peradaban manusia yang tua, karena ditemukan batu di antara tulang panggul kerangka mummi dari seorang berumur 16 tahun. Mummi ini diperkirakan sekitar 7000 tahun. Di berbagai tempat lain dilaporkan penemuan batu kandung kemih.

2.2.2. Etiologi Urolithiasis1. Faktor intrinsik, meliputi:1. Herediter; diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi.2. Umur; paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun3. Jenis kelamin; jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien wanita.2. Faktor Ektrinsik meliputi:1. Geografi; pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu) Iklim dan temperatur2. Asupan air; kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.3. Diet; diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu saluran kemih4. Pekerjaan; penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas fisik (sedentary life).

2.2.3. Manifestasi Klinik Urolithiasis

a. Manifestasi klinis adanya batu dalam traktus urinarius bergantung pada adanya obstruksi, infeksi dan edema.

1. Ketika batu menghambat aliran urin, terjadi obstruksi, menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal2. Infeksi (pielonefritis dan sistitis yang disertai menggigil, demam dan disuria) dapat terjadi dari iritasi batu yang terus menerus. Beberapa batu menyebabkan sedikit gejala namun secara perlahan merusak unit fungsional (nefron) ginjal.3. Nyeri yang luar biasa dan ketidak nyamanan.

b. Batu di piala ginjal 1. Nyeri dalam dan terus-menerus di area kastovertebral.2. Hematuri dan piuria dapat dijumpai.3. Nyeri berasal dari area renal menyebar secara anterior dan pada wanita nyeri ke bawah mendekati kandung kemih sedangkan pada pria mendekati testis.4. Diare dan ketidaknyamanan abdominal dapat terjadi. Gejala gastrointestinal ini akibat dari reflex renoinstistinal dan proksimitas anatomic ginjal ke lambung pancreas dan usus besar.5. Rasa ingin berkemih namun hanya sedikit urine yang keluar.6. Hematuri akibat aksi abrasi batu.7. Batu yang terjebak di kandung kemih biasanya menyebabkan gejala iritasi dan berhubungan dengan infeksi traktus urinarius dan hematuri.8. Jika batu menyebabkan obstruksi pada leher kandung kemih akan terjadi retensi urine.2.2.4 Patofisiologi Urolithiasis

Mekanisme terbentuknya batu pada saluran kemih atau dikenal dengan urolitiasis belum diketahui secara pasti. Namun ada beberapa faktor predisposisi terjadinya batu antara lain : Peningkatan konsentrasi larutan urin akibat dari intake cairan yang kurang dan juga peningkatan bahan-bahan organik akibat infeksi saluran kemih atau stasis urin menyajikan sarang untuk pembentukan batu. Supersaturasi elemen urin seperti kalsium, fosfat, oxalat, dan faktor lain mendukung pembentukan batu meliputi : pH urin yang berubah menjadi asam, jumlah solute dalam urin dan jumlah cairan urin. Masalah-masalah dengan metabolisme purin mempengaruhi pembentukan batu asam urat. pH urin juga mendukung pembentukan batu. Batu asam urat dan batu cystine dapat mengendap dalam urin yang asam. Batu kalsium fosfat dan batu struvite biasa terdapat dalam urin yang alkalin. Batu oxalat tidak dipengaruhi oleh pH urin. Imobilisasi yang lama akan menyebabkan pergerakan kalsium menuju tulang akan terhambat. Peningkatan serum kalsium akan menambah cairan yang akan diekskresikan. Jika cairan masuk tidak adekuat maka penumpukan atau pengendapan semakin bertambah dan pengendapan ini semakin kompleks sehingga terjadi batu. Batu yang terbentuk dalam saluran kemih sangat bervariasi, ada batu yang kecil dan batu yang besar. Batu yang kecil dapat keluar lewat urin dan akan menimbulkan rasa nyeri, trauma pada saluran kemih dan akan tampak darah dalam urin. Sedangkan batu yang besar dapat menyebabkan obstruksi saluran kemih yang menimbulkan dilatasi struktur, akibat dari dilatasi akan terjadi refluks urin dan akibat yang fatal dapat timbul hidronefrosis karena dilatasi ginjal. Kerusakan pada struktur ginjal yang lama akan mengakibatkan kerusakan pada organ-organ dalam ginjal sehingga terjadi gagal ginjal kronis karena ginjal tidak mampu melakukan fungsinya secara normal. Maka dapat terjadi penyakit GGK yang dapat menyebabkan kematian.2.2.5. Teori Terbentuknya Urolithiasis/Batu Ginjal 1. Teori nukleasi: Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu atau sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan kelewat jenuh akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti bantu dapat berupa kristal atau benda asing saluran kemih.2. Teori matriks: Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin dan mukoprotein) sebagai kerangka tempat mengendapnya kristal-kristal batu.3. Penghambat kristalisasi: Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal yakni magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat ini berkurang akan memudahkan terbentuknya batu dalam saluran kemih.Komposisi Batu Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat, kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn dan sistin. Pengetahuan tentang komposisi batu yang ditemukan penting dalam usaha pencegahan kemungkinan timbulnya batu residif

Batu KalsiumBatu kalsium (kalsium oksalat dan atau kalsium fosfat) paling banyak ditemukan yaitu sekitar 75-80% dari seluh batu saluran kemih. Faktor tejadinya batu kalsium adalah:1. Hiperkasiuria: Kadar kasium urine lebih dari 250-300 mg/24 jam, dapat terjadi karena peningkatan absorbsi kalsium pada usus (hiperkalsiuria absorbtif), gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal (hiperkalsiuria renal) dan adanya peningkatan resorpsi tulang (hiperkalsiuria resoptif) seperti pada hiperparatiridisme primer atau tumor paratiroid.2. Hiperoksaluria: Ekskresi oksalat urien melebihi 45 gram/24 jam, banyak dijumpai pada pasien pasca pembedahan usus dan kadar konsumsi makanan kaya oksalat seperti the, kopi instan, soft drink, kakao, arbei, jeruk sitrun dan sayuran hijau terutama bayam.3. Hiperurikosuria: Kadar asam urat urine melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat dalam urine dapat bertindak sebagai inti batu yang mempermudah terbentuknya batu kalsium oksalat. Asam urat dalam urine dapat bersumber dari konsumsi makanan kaya purin atau berasal dari metabolisme endogen.4. Hipositraturia: Dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Keadaan hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubuli ginjal, sindrom malabsorbsi atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama.5. Hipomagnesiuria: Seperti halnya dengan sitrat, magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu kalsium karena dalam urine magnesium akan bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan dengan kalsium dengan oksalat

Batu StruvitBatu struvit disebut juga batu sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini dipicu oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan pemecah urea (uera splitter seperti: Proteus spp., Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus) yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit.

Gambar 2.6. Batu Struvit

Batu UratBatu asam urat meliputi 5-10% dari seluruh batu saluran kemih, banyak dialami oleh penderita gout, penyakit mieloproliferatif, pasein dengan obat sitostatika dan urikosurik (sulfinpirazone, thiazide dan salisilat). Kegemukan, alkoholik dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mengalami penyakit ini. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu asam urat adalah: urine terlalu asam (pH kurang dari 6, volume urine kurang dari 2 liter/hari atau dehidrasi dan hiperurikosuria.Batu KalsiumBatu jenis ini paling banyak dijumpai, yaitu kurang lebih 70-80% dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalium oksalat, kalium fosfat, atau campuran dari kedua unsur tersebut Fator terjadinya batu kalsium adalah:1. hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium di dalam urin lebih besar dari 250-300 mg/24 jam. Menurut Pak (1976) terdapat tiga macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain:a. hiperkalsiuri absortif yang terjadi karena adanya peningkatan absorbsi kalsium melalui usus.b. hiperkalsiuri renal terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium melalui tubulus ginjal.c. hiperkalsiuri resorbtif terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau tumor paratiroid.2. Hiperoksaluri3. hiperurikosuri4. hipositraturia5. hipomagnesiuria

2.2.6. Klasifikasi Urolithiasis1. Batu Pelvis GinjalBatu pielum didapatkan dalam bentuk yang sederhana sehingga hanya menempati bagian pelvis, tetapi dapat juga tumbuh mengikuti bentuk susunan pelviokaliks, sehingga bercabang menyerupai tanduk rusa. Kadang batu hanya terdapat di suatu kaliks. Batu pelvis ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat dari obstruksi aliran kemih atau infeksi.Nyeri di daerah pinggang dapat dalam bentuk pegal hingga kolik atau nyeri yang terus menerus dan hebat karena adanya pionefrosis.Pada pemeriksaan fisik mungkin kelainan sama sekali tidak ada, sampai mungkin terabanya ginjal yang membesar akibat adanya hidronefrosis.Nyeri dapat berupa nyeri tekan atau ketok pada daerah arkus costa pada sisi ginjal yang terkena. Sesuai dengan gangguan yang terjadi, batu ginjal yang terletak di pelvis dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis, sedangkan batu kaliks pada umumnya tidak memberikan kelainan fisik.

Gambar 2.7. Batu Ginjal

2. Batu UreterAnatomi ureter menunjukkan beberapa tempat penyempitan yang memungkinkan batu ureter dapat terhenti, karena adanya peristaltis maka akan terjadi gejala kolik yaitu nyeri yang hilang timbul disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri alih khas. Selama batu bertahan di tempat yang menyumbat, selama itu kolik akan datang sampai batu bergeser dan memberi kesempatan pada air kemih untuk lewat.Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin asimptomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. Bila keadaan obstruksi terus berlangsung, lanjutan dari kelainan yang terjadi dapat berupa hidronefrosis dengan atau tanpa pielonefritis, sehingga menimbulkan gambaran infeksi umum.

Gambar 2.8. Batu Ureter3. Batu Vesika UrinariaKarena batu menghalangi aliran air kemih akibat penutupan leher kandung kemih, maka aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan terhenti dan menetes disertai dengan rasa nyeri. Pada anak, menyebabkan anak yang bersangkutan menarik penisnya sehingga tidak jarang dilihat penis yang agak panjang. Bila pada saat sakit tersebut penderita berubah posisi maka suatu saat air kemih akan dapat keluar karena letak batu yang berpindah. Bila selanjutnya terjadi infeksi yang sekunder, maka nyeri menetap di suprapubik.

Gambar 2.9. Batu Vesica Urinaria

4. Batu ProstatPada umunya batu prostat juga berasal dari air kemih yang secara retrograde terdorong ke dalam saluran prostat dan mengendap, yang akhirnya berupa batu yang kecil. Pada umumnya batu ini tidak memberikan gejala sama sekali karena tidak menyebabkan gangguan pasase air kemih.

5. Batu UretraBatu uretra umumnya merupakan batu yang berasal dari ureter atau vesika urinaria yang oleh aliran kemih sewaktu miksi terbawa ke uretra, tetapi menyangkut di tempat yang agak lebar. Tempat uretra yang agak lebar ini adalah di pars bulbosa dan di fossa navikular. Bukan tidak mungkin dapat ditemukan di tempat lain. Gejala yang ditimbulkan umumnya sewaktu miksi tiba-tiba terhenti, menjadi menetes dan terasa nyeri.Penyulit dapat berupa terjadinya divertikel, abses, fistel proksimal, dan uremia karena obstruksi urin.

2.2.7. DiagnosisSelain pemeriksaan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologis, laboratorium, dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi jalan kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal.Secara radiologik, batu ada yang radioopak dan ada yang radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu, sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis batu yang dihadapi. Yang radiolusen umumnya adalah dari jenis asam urat murni.Pada yang radioopak pemeriksaan dengan foto polos sudah cukup untuk menduga adanya batu saluran kemih bila diambil foto dua arah. Pada keadaaan yang istimewa tidak jarang batu terletak di depan bayangan tulang, sehingga dapat terhindar dari pengamatan. Karena itu, foto polos perlu sering ditambah dengan foto pielografi intravena atau yang biasa disebut foto BNO-IVP.Pemeriksaan IVP memerlukan persiapan, yaitu malam sebelum pemeriksaan diberikan kastor oli (catharsis) atau laksans untuk membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal. Sebelumnya pasien juga harus diperiksa kadar ureum dan kreatininnya untuk mengetahui fungsi ginjal. Untuk mendapatkan keadaan dehidrasi ringan, pasien tidak diberikan cairan (minum) mulai dari jam 10 malam sebelum pemeriksaan. Keesokan harinya penderita harus puasa. Untuk bayi dan anak diberikan minum yang mengandung karbonat, tujuannya untuk mengembangkan lambung dengan gas. Usus akan berpindah, sehingga bayangan kedua ginjal dapat dilihat melalui lambung yang terisi gas. Bahan kontras Conray (Meglumine Iothalamat 60% atau Hypaque Sodium/Sodium Diatrizoate 50%), Urografin 60% atau 76%.Sebelum pasien disuntik urografin 60 mg% harus dilakukan terlebih dahulu uji kepekaan. Dapat berupa pengujian subkutan atau intravena. Jika penderita alergi terhadap bahan kontras, pemeriksaan pielografi intravena dibatalkan.Dosis Urografin 60 mg% untuk orang dewasa adalah 20 ml. Kalau perlu dapat diberikan dosis rangkap yaitu 40 ml. Tujuh menit setelah penyuntikan dibuat film bucky antero-posterior abdomen. Foto berikutnya diulangi pada 15, 30 menit dan 1 jam. Sebaiknya segera setelah pasien disuntuk kontras, kedua ureter dibendung, baru dibuat foto 7 menit. Kemudian bendungan dibuka, langsung dibuat foto dimana diharapkan kedua ureter terisi. Dilanjutkan dengan foto 15 dan 30 menit. Pada kasus tertentu dibuat foto 1 dan 2 jam, malahan foto 6, 12 dan 24 jam.Pada batu yang radiolusen foto dengan bantuan kontras akan menyebabkan terdapatnya defek pengisian pada tempat batu sehingga memberi gambaran pada daerah batu yang kosong.Yang menyulitkan adalah bila ginjal yang mengandung batu tidak berfungsi lagi sehingga kontras tidak muncul. Dalam hal seperti ini perlu dilanjutkan dengan pielografi retrograde atau anterograd yang dilaksanakan pemasangan kateter ureter melalui sistokop pada ureter ginjal yang tidak dapat berfungsi untuk memasukkan kontras. Tehnik urografi retrograde memerlukan prosedur sistokopi. Kateter dimasukkan oleh seorang ahli urologi. Kerjasama antara ahli urologi dan radiology diperlukan, karena waktu memasukkan kontras, posisi pasien dapat dipantau (dimonitor) dengan fluoroskopi atau televise. Udara dalam kateter dikeluarkan, kemudian 25% bahan kontras yang mengandung jodium disuntikkan, dengan dosis 5-10 ml, ini dibawah pengawasan fluoroskopi. Harus dicegah pengisian yang berlebihan, sebab resiko ekstravasasi ke dalam sinus renalis atau intravasasi ke dalam kumpulan saluran-saluran (collecting duct). Ekstravasasi kontras dapat menutupi bagian-bagian yang halus dekat papilla. Rutin dibuat proyeksi frontal dan oblik. Kemudian kateter diangkat pada akhir pemeriksaan, lalu dibuat foto polos abdomen. Jika ada obstruksi dibuat lagi foto 15 menit kemudian.Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat menunjang akan adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan sebab terjadinya batu.Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal setiap ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total. Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar untuk melakukan tindak bedah pada ginjal yang sakit.Pemeriksaan ultrasonografi dapat dilakukan untuk semua jenis batu tanpa tergantung kepada radiolusen atau radioopak. Di samping itu dapat ditentukan ruang dan lumen saluran kemih. Pemeriksaan ini juga dipakai untuk menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu.Pada pemeriksaan dengan CT-Scan, kontras dapat diberikan maupun tidak. Pemeriksaan dengan CT-Scan ini umumnya dilakukan untuk mengetahui batu yang ada di ginjal. Dapat bersifat informatif tentang morfologi dan kelainan ginjal, beserta morfologi batu.

2.2.8. Diagnosis BandingKolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut misalnya distensi usus dan pionfrosis dengan demam. Oleh karena itu jika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik sakluran cerna, kandung empedu, atau apendisitis akut. Selain itu pada wanita perlu juga dipertimbangkan kemungkinan adneksitis.Bila terjadi hematuria dipertimbangkan keganasan apalagi jika hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi.Khusus untuk batu ginjal dengan hidrnefrosis perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikista hingga tumor Grawitz.Pada batu ureter, terutama dari jenis yang radiolusen, apalagi bila disertai dengan hematuria yang tidak disertai dengan kolik, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ureter, walaupun tumor ini jarang ditemukan.Dugaan batu vesika urinaria juga perlu dibandingkan dengan kemungkinan tumor kandung kemih terutama bila batu yang terdapat dari jenis radioluasen.Batu prostat yang biasanya tidak sukar didiagnosis karena gambaran radiologiknya yang khas, yang kecil seperi kumpulan pasir di daerah prostat. Tetapi pada pemeriksaan colok dubur dapat memberi kesan adanya keganasan, terutama bila terdapat batu yang cukup banyak sehingga teraba seperti karsinoma prostat. Dalam keadaan yang tidak pasti seperti itu perlu dilakukan biopsi prostat.

2.2.9. Pemeriksaan Penunjang Urolithiasis

a.Urinalisa: warna : normal kekuning-kuningan, abnormal merah menunjukkan hematuri (kemungkinan obstruksi urine, kalkulus renalis, tumor,kegagalan ginjal).PH : normal 4,6 6,8 (rata-rata 6,0), asam (meningkatkan sistin dan batu asam urat), alkali (meningkatkan magnesium, fosfat amonium, atau batu kalsium fosfat), Urin 24 jam : Kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat, atau sistin mungkin meningkat),kultur urine menunjukkan Infeksi Saluran Kencing ,BUN hasil normal 5 20 mg/dl tujuan untuk memperlihatkan kemampuan ginjal untuk mengekskresi sisa yang bemitrogen.Kreatinin serum hasil normal laki-laki 0,85 sampai 15mg/dl perempuan 0,70 sampai 1,25 mg/dl tujuannya untuk memperlihatkan kemampuan ginjal untuk mengekskresi sisa yang bemitrogen.

b. Darah lengkap : Hb, Ht, abnormal bila pasien dehidrasi berat atau polisitemia.c. Hormon Paratyroid mungkin meningkat bila ada gagal ginjal (PTH merangsang reabsorbsi kalsium dari tulang, meningkatkan sirkulasi serum dan kalsium urine.d. Foto Rontgen : menunjukkan adanya calculi atau perubahan anatomik pada area ginjal dan sepanjang uriter.e. IVP : memberikan konfirmasi cepat urolithiasis seperti penyebab nyeri abdominal atau panggul. Menunjukkan abnormalitas pada struktur anatomik (distensi ureter).f. Sistoureteroskopi : visualisasi kandung kemih dan ureter dapat menunjukkan batu atau efek ebstruksi.g. USG Ginjal : untuk menentukan perubahan obstruksi dan lokasi batu.2.2.10. Penatalaksanaan Urolithiasis

Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih harus segera dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyumbat yang lebih berat. Batu dapat dikeluarkan melalui prosedur :

1. Istirahat cukup2. Perbanyak masukan cairan air putih3. Diet rendah kalsium dan rendah garam 4. Disesuaikan jenis batu misal: Batu kalsium yang perlu dibatasi: ikan teri, bayam, coklat, kacang, teh, strowberry. Batu asam urat yang perlu dibatasi: jeroan, otak, makanan yang banyak mengandung purin5. Medikamentosa: a. Bila ada infeksi, beri antimikroba yang sesuai infeksib. Hipositraturi: kalium sitratc. Hiperkalsiuri: tiazidd. Batu sistin: D-penicillamine6. Operasi : bila ada obstruksi atau batunya besar7. ESWL: cara memecah batu dengan gelombang syok,dilakukan pada batu berukuran < 2 cm sampai sebesar pasir sehingga dapat dikeluakan secara spontan.Prinsip pencegahan didasarkan pada kandungan unsur penyusun batu yang telah diangkat. Secara umum, tindakan pencegahan yang perlu dilakukan adalah:Menghindari dehidrasi dengan minum cukup, upayakan produksi urine 2-3 liter per hariDiet rendah zat/komponen pembentuk batuAktivitas harian yang cukupMedikamentosaBeberapa diet yang dianjurkan untuk untuk mengurangi kekambuhan adalah:1. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam.2. Rendah purin, Diet ini diberikan kepada pasien yang menderita penyakit batu ginjal asam urat dan gout. Kadar purin makanan normal untuk pasien yang menderita penyakit ini adalah 600-1000 mg/hari. 3. Rendah Kalsium Tinggi Sisa Asam, Diet ini diberikan kepada pasien batu kalsium ginjal. Asupan makanan yang baik untuk pasien yang menderita penyakit ini adalah kalori, protein, zat besi, vitamin A, tiamin, dan vitamin C yang cukup dengan syarat jumlah cairan 2.500 ml/hr dan rendah kalsium untuk menurunkan kadar kalsium dalam urine. 4. Diet Tinggi Sisa Asam, Diet ini diberikan kepada pasien yang menderita penyakit batu sistin dan asam urat. Komposisi makanan yang cukup kalori, protein, mineral, dan vitamin. Nilai gizi yang harus diberikan adalah kalori sebanyak 2.006, protein 55 g, lemak 64 g, karbohidrat 317 g, kalsim 0,8 g, besi 19,3 g, vitamin A 12,912 SI, tiamin 1,2 mg, dan vitamin C 299 mg.Makanan yang boleh diberikan :a. Sumber hidrat arang, nasi, makanan gelas sehari, roti 4 potong, kentang, ubi, singkong, kue, dari tepung maizena, hunkwe, tapioca, agar-agar, selai, dan sirop.b. Sumber protein hewani : daging, 50 gr atau telur 2 butir sehari dan susuc. Lemak : minyak, mentega, dan margarined. Sumber protein nabati : kacang-kacangan kering 25 gr, tahu, tempe, atau oncom 50 gr/harie. Sayuran : semua jenis sayuran paling sedikit 300 gr/hari.Penatalaksanaan batu saluran kemih harus tuntas, sehingga bukan hanya mengeluarkan batu saja, tetapi harus disertai dengan terapi penyembuhan penyakit batu atau paling sedikit disertai dengan terapi pencegahan. Hal ini karena batu sendiri hanya merupakan gejala penyakit batu, sehingga pengeluaran batu dengan cara apapun bukanlah merupakan terapi yang sempurna. Selanjutnya perlu juga diketahui bahwa pengeluaran batu baru diperlukan bila batu menyebabklan gangguan pada saluran air kemih. Bila batu ternyata tidak memberi gangguan fungsi ginjal, maka batu tersebut tidak perlu diangkat apalagi misalnya pada batu ureter diharapkan batu dapat keluar sendiri.Penanganannya dapat berupa terapi medik dan simptomatik atau dengan bahan pelarut. Dapat pula dengan pembedahan atau dengan tindak bedah yang kurang invasif, misalnya nefrostomi perkutan, atau tanpa pembedahan sama sekali antara lain secara gelombang kejut.Terapi medik batu saluran kemih berusaha mengeluarkan batu atau melarutkan batu. Pengobatan simptomatik mengusahakan agar nyeri khususnya kolik yang terjadi menghilang dengan pemberian simpatolitik. Selain itu terutama untuk batu ureter yang dapat diharapkan keluar dengan sendirinya, dapat diberikan minum berlebihan disertai diuretikum. Dengan produksi air kemih yang lebih banyak diharapkan dapat mendorong dan mengeluarkan batu.

2.2.11. Komplikasi

1. Sumbatan : akibat pecahan batu2. Infeksi : akibat desiminasi partikel batu ginjal atau bakteri akibat obstruksi3. Kerusakan fungsi ginjal : akibat sumbatan yang lama sebelum pengobatan dan pengangkatan batu ginjal.a. Obstruksi urin dapat teerjadi di sebelah hulu dari batu di bagian mana saja di saluran kemih. Obstruksi di atas kandung kemih dapat menyebabkan hidroureter, yaitu ureter membengkak oleh urin. Hidroureter yang tidak diatasi, atau obstruksi pada atau di atas tempat ureter keluar dari ginjal dapat menyebabkan hidronefrosis yaitu pembengkakan pelvis ginjal dan sistem duktus pengumpul. Hidronefrosis dapat menyebabkan ginjal tidak dapat memekatkan urine sehingga terjadi ketidak seimbangan elektrolit dan cairan.b. Obstruksi menyebabkan peningkatan tekanan hidristatik interstisium. Obstruksi yang tidak diatasi dapat menyebabkan kolapsnya nefron dan kepiler sehingga terjadi iskemia nefron karena suplai darah terganggu. Akhirnya dapat terjadi gagal ginjal jka kedua ginjal terserang.c. Setiap kali terjadi obstruksi aliran urine, kemungkinan infeksi bakteri meningkat.d. Dapat terbentuk kanker ginjal akibat peradangan dan cedera berulang.

2.2.12. PencegahanUntuk mencegah pembentukan kristal fosfat, ammonium, magnesium, semua batu yang ada dalam saluran kemih harus dihilangkan karena kuman B.Proteus dapat berada di bagian yang sulit dicapai oleh antibiotic. Karena itu untuk batu struvit mutlak harus dicegah adanya batu residu agar infeksi dapat dibasmi sempurna. Kristalisasi asam urat sangat tergantung pada pH urin. Bila pH selalu di atas 6,2 maka tidak akan terbentuk kristal asam urat. Pencegahannya adalah dengan diit dan pada penyakit asam urat yang tinggi dalam serum dapat diberikan alopurinol.Peningkatan saturasi oktokalsium fosfat sama seperti magnesium, ammonium, fosfat, yaitu tergantung pada pH. Hanya pada nilai pH di atas 6,5 nilai saturasi oktokalsium fosfat akan berada di atas daerah lewat jenuh.Kalsium oksalat terdapat pada 75% batu ginjal dan merupakan komposisi yang paling sering ditemukan pada batu saluran kemih di Negara maju, dalam keadaan normal kalsium oksalat tidak berada dalam puncak saturasi di air kemih. Faktor utama yang menentukan saturasi oksalat kalsium adalah kalsium dan oksalat. Oksalat mempunyai potensi jauh lebih besar jika dibanding dengan kalsium sebagai faktor saturasi di air kemih sehingga untuk menghindari terjadinya kristalisasi kalsium oksalat yang terpenting adalah mencegah ekskresi oksalat di air kemih. Ekskresi oksalat di air kemih sebagian berasal dari makanan, tetapi sebagian besar bersumber dari metabolisme endogen. Dari bahan makanan yang paling banyak mengandung oksalat adalah bayam, teh, kopi dan coklat. Makanan dengan rendah oksalat merupakan cara yang bermanfaat untk mengurangi ekskresi okasalat.

2.2.13. PrognosisPrognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi Ginjal Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang ditangani dengan PNL, 80% dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman operator.

KESIMPULAN

Urolithiasis mengacu pada adanya batu (kalkuli) di traktus urinarius. Batu terbentuk di traktus urinarius ketika konsentrasi substansi tertentu seperti kalsium oksalat, kalsium fosgat, dan asam urat meningkat. Batu juga dapat terbentuk ketika terdapat defisiensi substansi tertentu, seperti sitrat yang secara normal mencegah kristalisasi dalam urin. Secara epidemiologis terdapat dua factor yang mempengaruhi terjadinya batu pada saluran kemih seseorang. Faktor-faktor ini adalah faktor intrinsik, yang merupakan keadaan yang berasal dari tubuh seseorang, dan faktor eksrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan disekitarnya.Mekanisme terbentuknya batu pada saluran kemih atau dikenal dengan urolitiasis belum diketahui secara pasti. Namun ada beberapa faktor predisposisi terjadinya batu antara lain : Peningkatan konsentrasi larutan urin akibat dari intake cairan yang kurang dan juga peningkatan bahan-bahan organik akibat infeksi saluran kemih atau stasis urin menyajikan sarang untuk pembentukan batu.Supersaturasi elemen urin seperti kalsium, fosfat, oxalat, dan faktor lain mendukung pembentukan batu meliputi : pH urin yang berubah menjadi asam, jumlah solute dalam urin dan jumlah cairan urin. Masalah-masalah dengan metabolisme purin mempengaruhi pembentukan batu asam urat. pH urin juga mendukung pembentukan batu. Batu asam urat dan batu cystine dapat mengendap dalam urin yang asam. Batu kalsium fosfat dan batu struvite biasa terdapat dalam urin yang alkalin. Batu oxalat tidak dipengaruhi oleh pH urin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Glenn, James F. Urologic Surgery Ed.4. Philadelphia : Lippincott-Raven Publisher, 19912. Wim de Jong, R. Sjamsuhidajat, Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi, EGC, Jakarta, 19973. Oswari, Jonatan; Adrianto, Petrus, Buku Ajar bedah, EGC, Jakarta, 19954. Huberty, lee., Management Expertis, American Board of Radoilogy, http://www.infinityhealthcare.com/services product/radiology/radiology.html, 20035. Rasyad, Syahriar, dkk., Radiologi Diagnostik, Ed.4, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 19986. Brunner and Suddarths (2002). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. (Edisi 8 volume 2). Jakarta : EGC.

7. Price, Sylvia Anderson, Ph.D., R.N (1995). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. (Edisi keempat). Jakarta : EGC.

8. Baradero, Mary, MN, SPC,Dkk,(2005). Klien Gangguan Ginjal. Jakarta : EGC

9. Noer, H.M, Sjaifoellah (1996). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. (Jilid kedua, Edisi ketiga). Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

18