BAB I

PENDAHULUAN

Trauma tumpul abdomen merupakan penyebab utama morbiditas dan

mortilitas pada semua kelompok umur. Identifikasi dari kelainan intra-abdominal

yang serius seringkali merupakan suatu hal yang menantang. Banyak cedera-

cedera yang tidak menimbulkan manifestasi selama periode awal penilaian dan

pengobatan. Mekanisme dari cedera seringkali mengakibatkan hal lain yang

berkaitan dengan cedera tersebut, sehingga dapat mengalihkan perhatian dokter

dari potensi kelainan intra-abdominal yang dapat mengancam nyawa.

Trauma tumpul kadang tidak memberikan kelainan yang jelas pada

permukaann tubuh, tetapi dapat mengakibatkan kontusi atau laserasi jaringan atau

organ di bawahnya 1.

Kebanyakan dokter menganggap bahwa ruptur organ abdomen yang

berongga atau perdarahan dari organ yang padat menyebabkan peritonitis yang

mudah dikenal, padahal penilaian terhadap penderita seringkali terganggu karena

intoksikasi alkohol, penggunaan obat-obatan terlarang, cedera otak atau saraf

tulang belakang, atau cedera pada struktur yang berdekatan seperti tulang iga,

tulang belakang, atau tulang panggul. Hal-hal tersebut merupakan penyebab

utama luputnya diagnosa trauma abdomen 2.

Kejadian trauma tumpul abdomen merupakan kasus kegawatdaruratan

bedah yang harus ditangani dengan baik. Penanganan yang cepat dan tepat akan

menurunkan angka mortalitas dan mortalitas. Pada kasus trauma tumpul abdomen

didapatkan trauma pada duodenum sekitar 5% dan colon sekitar 9%. Diperlukan

keterampilan dari seorang ahli bedah untuk penanganan yang tepat 3.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Trauma tumpul abdomen adalah pukulan / benturan langsung pada rongga

abdomen yang mengakibatkan cidera tekanan/tindasan pada isi rongga abdomen,

terutama organ padat (hati, pancreas, ginjal, limpa) atau berongga (lambung, usus

halus, usus besar, pembuluh – pembuluh darah abdominal) dan mengakibatkan

ruptur abdomen 4.

Trauma tumpul abdomen merupakan trauma pada perut tanpa penetrasi

kedalam rongga peritoneum. 5. Benturan benda tumpul pada abdomen dapat

menimbulkan cedera pada organ berongga berupa perforasi, atau pada organ padat

berupa perdarahan 1.

2.2. Insidensi

Satu tinjauan dari National Pediatric Trauma Registry oleh Cooper dkk

melaporkan bahwa 8% dari pasien (total = 25301) telah cedera abdominal. 83%

dari cedera mereka disebabkan karena mekanisme trauma tumpul. 59% dari

trauma tumpul tersebut berhubungan dengan kecelakaan mobil 6.

Tinjauan dari Singapura menjelaskan trauma sebagai penyebab kematian

terkemuka pada usia 1-44 tahun. Kecelakaan lalu lintas, luka bacokan, dan jatuh

dari ketinggian merupakan penyebab terjadinya trauma tersebut.Trauma abdomen

tumpul menyumbang 79% kasus tersebut 6.

Jenis Kelamin Berdasarkan data dari nasional dan internasional angka

kejadian Pria dengan wanita adalah 60: 40. Usia Puncak insidensi terjadi pada

usia 14-30 tahun 6.

2.3. Etiologi

Data internasional yang didapat dari World Health Organization

mengindikasikan penyebab utama dari trauma tumpul pada abdomen adalah jatuh

dari ketinggian kurang dari 5 meter dan kecelakaan mobil.data ini mencakup

2

semua jenis luka, bukan luka akibat trauma tumpul abdomen saja. Penyebab

tersering dari trauma tumpul abdomen akibat kecelakaan kendaraan bermotor.

Penyebab-penyebab umum lainnya termasuk terjatuh dan kecelakaan industri atau

rekreasi. Trauma tumpul abdomen dapat disebabkan oleh: pukulan, benturan,

ledakan, deselerasi, kompresi atau sabuk pengaman (set-belt) 5.

2.4. Patofisiologi

Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia (akibat

kecelakaan lalulintas, penganiayaan, kecelakaan olah raga dan terjatuh dari

ketinggian), maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor –

faktor fisik dari kekuatan tersebut dengan jaringan tubuh. Berat trauma yang

terjadi berhubungan dengan kemampuan obyek statis (yang ditubruk) untuk

menahan tubuh. Pada tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan

dari jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Trauma juga

tergantung pada elastitisitas dan viskositas dari jaringan tubuh. Elastisitas adalah

kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang sebelumnya. Viskositas

adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada

benturan. Toleransi tubuh menahan benturan tergantung pada kedua keadaan

tersebut.. Beratnya trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh gaya

yang ada akan dapat melewati ketahanan jaringan. Komponen lain yang harus

dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah posisi tubuh relatif terhadap

permukaan benturan. Hal tersebut dapat terjadi cedera organ intra abdominal yang

disebabkan beberapa mekanisme :

Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh

gaya tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang

letaknya tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ

padat maupun organ berongga.

Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan

vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks.

Terjadi gaya akselerasi – deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan

gaya robek pada organ dan pedikel vaskuler 4.

3

Pada trauma tumpul dengan velisitas rendah  (misalnya akibat tinju)

biasanya menimbulkan kerusakan satu organ. Sedangkan trauma tumpul velositas

tinggi sering menimbulkan kerusakan organ multipel, seperti organ padat ( hepar,

lien, ginjal ) dari pada organ-organ berongga. 7.

Cedera pada struktur intraabdomen dapat diklasifikasikan menjadi dua

mekanisme utama yaitu kekuatan kompresi dan deselerasi 6.

Kekuatan kompresi dapat disebabkan dari aliran langsung atau kompresi

eksternal terhadap objek tetap (misalnya, putaran belt, tulang belakang). Paling

sering, kekuatan yang menghancurkan ini menyebabkan perdarahan dan hematom

subcapsular ke organ dalam yang padat. Kekuatan ini juga dapat menyebabkan

cacad pada organ berongga dan meningkatkan tekanan intraluminal secara

transient, sehingga menyebabkan ruptur. Peningkatkan tekanan yang sementara

ini merupakan mekanisme trauma tumpul pada usus kecil7.

Kekuatan deselerasi menyebabkan peregangan dan pemotongan linear

antara benda yang secara relatif tetap dan bebas. Pemotongan longitudinal ini

cenderung menyebabkan ruptur dari struktur penunjang pada penghubung antara

segmen bebas dan tetap. pencukuran pasukan ini cenderung mendukung struktur

perpecahan di persimpangan antara bebas dan tetap segmen. Cedera deselerasi

klasik meliputi perdarahan hepatik sepanjang ligamentum teres dan cedera intima

pada arteri-arteri ginjal. Sebagai loop usus yang berjalanan dari perlekatan

mesenterik mereka, trombosis dan perdarahan mesenterik, cedera pembuluh darah

splanchnic dapat terjadi 7.

2.5. Klasifikasi

Cedera tumpul abdomen dibagi menjadi :

1. Benturan benda tumpul, dgn akibat :

Perforasi pada organ visera berongga.

Perdarahan pada organ visera padat.

4

2. Cedera kompresi, dgn akibat :

Robekan dan hematom pada organ visera padat.

Ruptur pada organ visera berongga, krn peningkatan tekanan intra

luminer.

3. Cedera perlambatan (deselerasi), dgn akibat :

Peregangan dan ruptur pada jaringan ikat/ penyokong8.

2.6. Komplikasi

Ruptur diaphragma

Kontusi bokong dan panggul

Kontusio abdomen, pinggang, dan inguinal

Kontusio perineum dan genital

Ekskoriasi, laserasi superficial-multiple di abdomen, pinggang, dan

panggul

Ruptur limpa

Ruptur pankreas

Ruptur hepar dan kandung empedu

Ruptur gaster, intestine, kolon, maupun rectum

Hematoma retroperitoneum

Ruptur atau kontusio ginjal

Ruptur kandung kemih, ureter, atau ginjal

Ruptur ovarium, tuba fallopi, atau uterus

Ruptur organ intrapelvis multiple

Ruptur kelenjar adrenal

Ruptur kelenjar prostat

Ruptur vesikula seminalis

Ruptur vas deferens 9.

2.7. Diagnosis

5

2.7.1. Anamnesis

Pada anamnesis dapat ditemukan adanya riwayat seperti:

Trauma pada abdomen akibat benturan benda tumpul

Jatuh dari ketinggian

Tindakan kekerasan atau penganiayaan

Cedera akibat hiburan atau wisata 6.

Selain itu, AMPLE merupakan elemen penting yang harus ditanyakan

dalam anamnesis pasien:

A llergies

M edications

P ast medical history

L ast meal or other intake

E vents leading to presentation6.

2.7.2. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Perhatikan abdomen pasien untuk melihat adanya tanda-tanda luka luar,

seperti abrasi dan atau ekimosis.

Perhatikan pola luka yang ada untuk menduga adanya trauma intra

abdominal.( lap belt abrasions, steering wheel–shaped contusions). dari

hasil pembelajaran lap belt marks berhubungan dengan rupturnya usus

halus dan meningkatkan insidensi dari luka pada intra abdominal

lainnya.

Observasi pernapasan pasien, karena pernapasan abdominal

mengindikasikan adanya trauma pada sistem spinal. Perhatikan juga

adanya tanda-tanda distensi dan perubahan warna pada daerah abdomen.

Cullen sign (periumbilical ecchymosis) mengindikasikan perdarahan

retroperitoneal, namun biasanya tanda ini tidak langsung positif. Jika

ditemukan memar dan bengkak pada daerah panggul kita harus curiga

kearah trauma retroperitoneal.

6

Inspeksi daerah genitalia dan perineum untuk melihat adanya luka,

perdarahan, dan hematom pada jaringan ikat longgar6.

Auskultasi

Bising usus bias normal, menurun, atau hilang.

Abdominal bruit menandakan adanya penyakit sistem vaskuler yang

mendasari atau adanya traumatic arteriovenous fistula.

Bradikardia mengindikasikan adanya cairan bebas intraperitoneal pada

pasien dengan trauma abdomen6.

Palpasi

Palpasi seluruh permukaan abdomen dengan hati-hati sambil melihat

respon dari pasien. Perhatikan adanya massa abnormal, tenderness , dan

deformitas.

Konsistensi yang padat dan pucat dapat menunjukkan adanya perdarahan

intraabdominal.

Krepitasi atau ketidakstabilan dari rongga thoraks bagian bawah

mengindikasikan kemungkinan adanya cedera lien atau hepar yang

berhubungan dengan cedera costa bawah.

Instabilitas pelvis mengindikasikan adanya luka pada traktus urinarius

bagian bawah, seperti juga pada pelvic dan hematom retroperitoneal.

fraktur terbuka pelvis juga mengindikasikan potensi cedera pada traktus

urinarius bagian bawah cedera serta hematom panggul dan

retroperitoneal. Fraktur pelvis terbuka juga berhubungan dengan angka

mortalitas yang melebihi 50 %.

Lakukan pemeriksaan rektal dan pelvis vagina untuk mengidentifikasi

kemungkinan perdarahan atau cedera.

Lakukan pemeriksaan sensorik dari dada dan abdomen untuk

mengevaluasi kemungkinan terjadinya cedera saraf tulang belakang.

Cedera saraf tulang belakang dapat dinilai dengan akurat dari abdomen

melalui berkurangnya atau hilangnya persepsi nyeri.

Distensi abdomen dapat merupakan akibat dari dilatasi sekunder gaster

yang berhubungan dengan ventilasi atau menelan udara

7

Tanda-tanda peritonitis segera setelah cedera memberi kesan adanya

kebocoran isi usus. Peritonitis karena perdarahan intraabdominal dapat

berkembang setelah beberapa jam6.

Perkusi

Percussion tenderness merupakan tanda peritoneal

Tenderness mandates further evaluation and probably surgical

consultation.

Tenderness mengindikasikan evaluasi lebih lanjut dan kemungkinan

konsultasi bedah

Perkusi region thoraks bagian bawah bias normal, redup, atau timpani.

Pekak hati bias positif maupun negatip.

Nyeri ketok dinding abdomen.

Tes undulasi atau shifting dullness bisa positip maupun negatip6.

2.7.3. Pemeriksaan Penunjang

2.7.3.1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan yang umumnya direkomendasikan meliputi glukosa darah,

complete blood count (CBC), kimia darah, amylase serum, urinalisis, pemeriksaan

koagulasi, tipe golongan darah, etanol darah, analisa gas darah, dan tes kehamilan

(untuk wanita-wanita usia reproduksi) 6.

Complete blood count

Kadar hemoglobin dan hematokrit yang normal tidak menyingkirkan

adanya perdarahan. Sampai volume darah diganti dengan cairan

kristaloid atau efek hormonal ( seperti hormon drenocorticotropic

[ACTH], aldosterone, antidiuretic hormone [ADH]) dan terjadi

pengisian transkapiler, anemia tidak akan terjadi. Jangan tidak memberi

transfusi pada pasien yang hasil hematokritnya relatif normal (>30%)

tetapi ada bukti klinis shock, cedera serius (contoh: fraktur pelvis

terbuka), atau kehilangan darah yang signifikan secara terus menerus.

8

Penggunaan transfuse platelet untuk mengobati pasien dengan

thrombocytopenia platelet count <50,000/mL) dan perdarahan terus

menerus.

Bedside diagnostic testing with rapid hemoglobin or hematocrit machines

may quickly identify patients who have physiologically significant

volume deficits and hemodilution. Reported hemoglobin from ABGs

also may be useful in identifying anemia.

Beberapa penelitian telah menhubungkan hematoktrit awal yang rendah

(<30%) dengan cedera yang signifikan6.

Tes Fungsi hepar

LFT mungkin berguna untuk pasien dengan trauma tumpul abdomen,

namu tes ini juga bisa tinggi akibat penggunaan alkohol.

Kenaikan kadar aspartate aminotransferase (AST) or alanine

aminotransferase (ALT) lebih dari 130 U menandakan adanya perlukaan

di hepar.

Lactate dehydrogenase (LDH) and kadar bilirubin tidak spesifik untuk

indikator pada trauma hepar6.

Pemeriksaan Kadar amilase

Masih kontroversi tentang penting atau tidaknya untuk dilakukan

pemeriksaan kadar amilase pada trauma tumpul abdomen.

Kenaikan kadar amilase dalam waktu 3-6 jam post trauma biasanya lebih

akurat untuk menentukan adany perlukaan pada pankreas.

Walaupun trauma pada pankreas dapat tidak ditemukan dengan CT scan

segera setelah trauma,namun dpat diidentifikasi jika dilakukan scan

ulang 36-48 jam kemudian6.

Urinalisis

9

Pemeriksaan urinalisis diperlukan untuk membantu diagnosa termasuk

pada trauma abdomen dan atau pelvis, gross hematuria, mikroskopik

hematuria, dan penurunan output urine.

Dapat dilakukan contrast nephrogram dengan utilizing intravenous

pyelography (IVP) atau CT scan dengan kontras intravenous

Gross hematuria mengindikasikan untuk dilakukan pemeriksaan lebih

lanjut, termasuk dengan cystography dan IVP atau CT scan memakai

kontras dari abdomen6.

Periksa kadar serum atau urine pregnancy test pada wanita dengan masa

subur6.

Faktor pembekuan darah

Biaya-efektivitas dari rutin waktu prothrombin (PT) / activated partial

thromboplastin time (aPTT) penetapan terhadap admisi dapat

dipertanyakan.

Mendapatkan PT / aPTT pada pasien yang memiliki riwayat darah

dyscrasia (misalnya, hemofilia), yang memiliki masalah sintetis

(misalnya, sirosis), atau yang mengambil obat anticoagulant (misalnya,

warfarin, heparin) 6.

Golongan darh, skrining, dan crossmatch.

Skrining dan jenis darah dari semua pasien yang diduga cedera trauma

tumpul abdomen. Jika cedera sudah diidentifikasi, praktik ini sangat

mengurangi waktu yang diperlukan untuk crossmatch.

Lakukan crossmatch awal minimum 4-6 unit bagi pasien tersebut dengan

bukti yang jelas dari cedera abdominal dan ketidakstabilan

hemodinamik.

Sampai crossmatched darah tersedia, memanfaatkan O-negatif atau jenis

darah yang spesifik6.

Kadar Analisis Gas Darah (ABG)

10

Kadar ABG dapat memberikan informasi penting pada korba trauma.

Selain informasi tentang oksigenasi (contoh: PO2, SaO2) dan ventilasi

(PCO2), tes ini memberikan informasi berharga tentang pemberian

oksigen melalui perhitungan gradient A-a.

Setelah awal masuk rumah sakit, menduga metabolik acidemia ke hasil

dari asidosis laktat yang menyertai shock.

Defisit dasar sedang (yakni, lebih dari -5 mEq) menunjukkan perlunya

resusitasi yang agresif dan penetapan yang etiologi.

Attempt to improve systemic oxygen delivery by ensuring an adequate

SaO2 (ie, >90%) and by acquiring volume resuscitation with crystalloid

solutions and, if indicated, blood.

Usaha untuk meningkatkan penyaluran oksigen sistemik dengan

memastikan SaO2 yang adekuat (yakni,> 90%) dan memperoleh

volume resusitasi dengan kristaloid dan, jika diindikasikan, darah.

ABG memberi tahukan kadar hemoglobin total lebih cepat daripada CBC6.

Skrining obat dan alkohol

Lakukan skrining obat dan alcohol pada pasien-pasien trauma yang

memiliki penurunan kesadaran

Pemeriksaan afas atau darah dapat mengukur kadar alkohol 6.

2.7.3.2. Pemeriksaan Imaging

1. Foto Rontgen

Pada penderita dengan hemodinamik normal maka pemeriksaan

roentgen abdomen dalam keadaan terlentang dan berdiri (sambil

melindungi tulang punggung) mungkin berguna untuk mengetahui udara

ekstraluminal di retroperitoneum atau udara bebas di bawah diafragma,

yang keduanya memerlukan laparotomy segera2.

Hilangnya bayangan pinggang (psoas shadow) juga menandakan

adanya cedera retroperitoneum.

Bila foto tegak dikontraindikasikan karena nyeri atau patah tulang

punggung, dapat digunakan foto samping sambil tidur (left lateral

11

decubitus) untuk mengetahui udara bebas intraperitoneal (ATLS,

1997) 2.

2. Diagnostic peritoneal lavage (DPL)

Cepat, tetapi invasive, dan sangat berperan dalam menentukan

pemeriksaan berikut yang perlu dilakukan kepada penderita dan

98% dianggap sensitive untuk perdarahan intra-peritoneum

Keistimewaannya dapat dilakukan pada situasi:

perubahan sensorium-cedera kepala, intoksikasi alcohol,

penggunaan obat terlarang

perubahan perasaan-cedera jaringan syaraf tulang belakang

cedera pada struktur berdekatan-tulang iga bawah, panggul,

tulang belakang dari pinggang ke bawah (lumbar spine)

pemeriksaan fisik yang meragukan

Kontraindikasi mutlak: bila ada indikasi untuk laparotomy

(celiotomy).

Kontraindikasi relatif: operasi abdomen sebelumnya, kegemukan

yang tidak sehat, sirosis yang lanjut, dan koagulopati yang telah

ada sebelumnya2.

12

Gambar 1. Peritoneal Lavage 10

3. Ultrasonografi atau Sonogram

(FAST) telah digunakan dalam evaluasi pasien trauma di Eropa

lebih dari 10 tahun dan semakin mendapatkan penerimaan di

Amerika Serikat. Akurasi diagnostic FAST’s umumnya sama

dengan 13ensitive13 selaput lavage (dpl). Studi di Amerika Serikat

selama beberapa tahun terakhir telah menunjukkan sonografi

sebagai pendekatan yang noninvasive untuk mengevaluasi

hemoperitoneum dengan cepat. Studi menunjukkan tingkat

ketergantungan operator, namun beberapa penelitian telah

menunjukkan bahwa dengan struktur sesi belajar, bahkan novice

operator dapat mengidentifikasi cairan bebas intra-abdominal,

terutama jika jumlah cairan lebih dari 500 mL 6.

Pada pasien dengan trauma tumpul abdomen yang terisolasi dan

cedera multisistem, ultrasonografi yang dilakukan oleh seorang

sonographer berpengalaman dapat dengan cepat mengidentifikasi

cairan bebas intraperitoneal. Sensitivitas untuk cedera organ solid

yang tidak berkapsul adalah sedang dalam penelitian. Cedera

viscus berongga jarang diidentifikasi, namun bebas cairan dapat

dilihat dalam kasus ini. Untuk pasien-pasien dengan nyeri yang

persisten atau tenderness atau bagi berkembang menjadi gejala

peritoneal, pertimbangkan FAST sebagai pengukur komplementer

untuk CT scan, dpl, atau eksplorasi 6.

Evaluasi FAST abdomen yang terdiri dari visualisasi dari kantong

jantung (dari gambaran subxiphoid), ruang splenorenal dan

hepatorenal (misalnya, kantung Morison), paracolic gutters, dan

kantung Douglas pada panggul. Gambaran kantung Morison telah

paling 13ensitive, terlepas dari etiologi dari cairan 6.

13

14

Gambar 2.

Ultrasonic imaging for fluid in Morison's pouch has proven to be a reliable method for detecting intra-abdominal hemorrhage. A. normal image. B. This image demonstrates a fluid stripe between the right kidney and liver; this is considered a positive study. Fluid may also be detected between loops of bowel, as in C, or in the pelvis, as in D 10

Cairan bebas, umumnya dianggap darah pada trauma abdomen,

tampak sebagai garis hitam. Cairan bebas pada pasien yang secara

hemodinamik tidak stabil menunjukkan perlunya laparotomy yang

mendadak; Namun, CT scan dapat lebih jauh mengevaluasi pasien

yang stabil dengan cairan bebas.

Sensitivitas dan spesifisitas dari studi ini berkisar antara 85-95% 6.

4. Computed Tomography (CT scan)

Meskipun mahal dan berpotensi menghabiskan waktu, CT scan

sering memberikan gambar yang detil dari kelainan trauma dan

dapat membantu dalam penentuan intervensi pembedahan 2.

CT scan dapat tidak menemukan adanya cedera diafragma dan

perforasi dari GI tract, terutama bila CT scan dilakukan segera

setelah cedera. Cedera pancreas tidak dapat diidentifikasi pada

awal CT scan, tetapi biasanya ditemukan pada pemeriksaanfollow

up yang dilakukan pada pasien berisiko tinggi. Untuk pasien

15

tertentu, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

dapat melengkapi CT scan untuk menyingkirkan cedera duktus 2.

Keuntungan utama dari CT scan adalah spesifikasinya yang tinggi

dan digunakan sebagai pedoman pengelolaan nonoperative pada

cedera organ yang solid 2.

Drawbacks CT scan yang berkaitan dengan kebutuhan untuk

transportasi pasien trauma dari wilayah resusitasi trauma dan

waktu tambahan yang diperlukan untuk melakukan CT scan

dibandingkan dengan FAST atau dpl. Gambaran CT yang paling

baik memerlukan kontras baik melalui mulut maupun intravena 2.

16

Gambar 3.

A. Parenchymal destruction of the posterior aspect of the right hepatic lobe with extravasation of blood. The image in B reveals a large subcapsular hematoma. Both patients were successfully treated nonoperatively. C. A blunt splenic injury with parenchymal disruption and extravasation 10.

Tabel 1. Perbandingan Pemeriksaan DPL, USG, dan CT Scan Pada Trauma

Tumpul 2.

DPL USG CT Scan

Indikasi Menentukan

adanya perdarahan

bila BP ↓

Menentukan

cairan bila BP ↓

Menentukan organ

cedera bila BP

normal

Keuntungan - Diagnosis cepat

dan sensitive

- Akurasi 98%

- Diagnosis cepat,

tidak invasif, dan

dapat diulang

- Akurasi 86-97%

- Paling spesifik

untuk cedera

- Akurasi 92-98%

Kerugian Invasive, gagal Tergantung Membutuhkan

17

untuk mengetahui

cedera diafragma

atau cedera retro-

peritoneum

operator distorsi

gas usus dan udara

di bawah kulit

Gagal mengetahui

cedera diafragma

usus, dan pankreas

biaya dan waktu

lebih lama

Tidak mengetahui

cedera diafragma

usus, dan pankreas

2.8. Penatalaksanaan

2.8.1. Survei Primer

Survei ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure)

Survei ini dikerjakan secara serentak dan harus selesai dalam 2-5 menit2.

2.8.1.1 Airway

Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bicara dan bernafas dgn

bebas ?

Jika ada obstruksi, lakukan :

Chin lift/ Jaw thrust

Suction

Guedel Airway

Intubasi trakea

2.8.1.2 Breathing

Bila jalan nafas tidak memadai, lakukan :

Beri oksigen

2.8.1.3 Circulation

Menilai sirkulasi/peredaran darah

Hentikan perdarahan external bila ada

Segera pasang dua jalur infus dgn jarum besar (14-16G)

Beri infus cairan2.

18

Penilaian ulang ABC diperlukan bila kondisi pasien tidak stabil

2.8.1.4. Disability

Menilai kesadaran pasien dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respon

terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur

Glasgow Coma Scale

AWAKE A

RESPON BICARA (VERBAL) V

RESPON NYERI P

TAK ADA RESPONS U

Lepaskan baju dan semua penutup tubuh pasien, supaya dapat dicari

semua cidera yang mungkin ada. Jika ada kecurigaan cedera leher atau

tulang belakang, maka immobilisasi in line harus dikerjakan2.

Bagan 1. Manajemen Trauma Tumpul Abdomen pada Dewasa dan Anak-

Anak Dibawah 12 Tahun 10.

2.9.PENGELOLAAN JALAN NAFAS

Prioritas pertama adalah membebaskan jalan nafas dan

mempertahankannya agar tetap bebas2.

1. Bicara kepada pasien

19

Pasien yang dapat menjawab dengan jelas adalah tanda bahwa jalan nafasnya

bebas. Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan jalan nafas buatan dan

bantuan pernafasan. Penyebab obstruksi pada pasien tidak sadar umumnya adalah

jatuhnya pangkal lidah ke belakang. Jika ada cedera kepala, leher atau dada maka

pada waktu intubasi trachea tulang leher (cervical spine) harus dilindungi dengan

imobilisasi in-line2.

2. Berikan oksigen dengan sungkup muka (masker) atau kantung

3. Menilai jalan nafas

Tanda obstruksi jalan nafas antara lain :

Suara berkumur

Suara nafas abnormal (stridor, dsb)

Pasien gelisah karena hipoksia

Bernafas menggunakan otot nafas tambahan / gerak dada paradoks

Sianosis

Waspada adanya benda asing di jalan nafas.

Jangan memberikan obat sedativa pada pasien seperti ini.

4. Menjaga stabilitas tulang leher

5. Pertimbangkan untuk memasang jalan nafas buatan

Indikasi tindakan ini adalah :

Obstruksi jalan nafas yang sukar diatasi

Luka tembus leher dengan hematoma yang membesar

Apnea

Hipoksia

Trauma kepala berat

Trauma dada

Trauma wajah / maxillo-facial

Obstruksi jalan nafas harus segera diatasi 2.

2.10.PENGELOLAAN NAFAS (VENTILASI )

Prioritas kedua adalah memberikan ventilasi yang adekuat.

Inspeksi / lihat frekwensi nafas (LOOK)

20

Adakah hal-hal berikut :

Sianosis

Luka tembus dada

Flail chest

Sucking wounds

Gerakan otot nafas tambahan

Palpasi / raba (FEEL)

Pergeseran letak trakhea

Patah tulang iga

Emfisema kulit

Dengan perkusi mencari hemotoraks dan atau pneumotoraks

Auskultasi / dengar (LISTEN)

Suara nafas, detak jantung, bising usus

Suara nafas menurun pada pneumotoraks

Suara nafas tambahan / abnormal 2.

2.10.1.Tindakan Resusitasi

Jika ada distres nafas maka rongga pleura harus dikosongkan dari udara dan

darah dengan memasang drainage toraks segera tanpa menunggu pemeriksaan

sinar X. Jika diperlukan intubasi trakhea tetapi sulit, maka kerjakan

krikotiroidotomi 2.

2.10.2. Catatan Khusus

Jika dimungkinkan, berikan oksigen hingga pasien menjadi stabil

Jika diduga ada tension pneumotoraks, dekompresi harus segera dilakukan

dengan jarum besar yang ditusukkan menembus rongga pleura sisi yang

cedera. Lakukan pada ruang sela iga kedua (ICS 2) di garis yang melalui

tengah klavikula.

21

Pertahankan posisi jarum hingga pemasangan drain toraks selesai.

Jika intubasi trakhea dicoba satu atau dua kali gagal, maka kerjakan

krikotiroidotomi. Tentu hal ini juga tergantung pada kemampuan tenaga medis

yang ada dan

kelengkapan alat.

Jangan terlalu lama mencoba intubasi tanpa memberikan ventilasi 2.

2.11. PENGELOLAAN SIRKULASI

Prioritas ketiga adalah perbaikan sirkulasi agar memadai. ‘Syok’ adalah

keadaan berkurangnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan. Pada pasien trauma

keadaan ini paling sering disebabkan oleh hipovolemia.

Diagnosa syok didasarkan tanda-tanda klinis :

Hipotensi, takhikardia, takhipnea, hipothermi, pucat, ekstremitas dingin,

melambatnya pengisian kapiler (capillary refill) dan penurunan produksi urine 2.

Langkah-langkah resusitasi sirkulasi:

Tujuan akhirnya adalah menormalkan kembali oksigenasi jaringan. Karena

penyebab gangguan ini adalah kehilangan darah maka resusitasi cairan merupakan

prioritas.

1. Jalur intravena yang baik dan lancar harus segera dipasang. Gunakan kanula

besar (14 - 16 G). Dalam keadaan khusus mungkin perlu vena sectie

2. Cairan infus (NaCL 0,9%) harus dihangatkan sampai suhu tubuh karena

hipotermia dapat menyababkan gangguan pembekuan darah.

3. Hindari cairan yang mengandung glukose.

4. Ambil sampel darah secukupnya untuk pemeriksaan dan uji silang golongan

darah 2.

2.11.1. Urine

Produksi urine menggambarkan normal atau tidaknya fungsi sirkulasi

jumlah seharusnya adalah > 0.5 ml/kg/jam. Jika pasien tidak sadar dengan syok

lama sebaiknya dipasang kateter urine 2.

22

2.11.2. Transfusi darah

Penyediaan darah donor mungkin sukar, disamping besarnya risiko ketidak

sesuaian golongan darah, hepatitis B dan C, HIV / AIDS. Risiko penularan

penyakit juga ada meski donornya adalah keluarga sendiri. Transfusi harus

dipertimbangkan jika sirkulasi pasien tidak stabil meskipun telah mendapat cukup

koloid / kristaloid. Jika golongan darah donor yang sesuai tidak tersedia, dapat

digunakan darah golongan O (sebaiknya pack red cel dan Rhesus negatif.

Transfusi harus diberikan jika Hb dibawah 7g / dl jika pasien masih terus berdarah 2.

2.11.2.1 Prioritas pertama : hentikan perdarahan

Damage control laparatomy harus segera dilakukan sedini mungkin bila

resusitasi cairan tidak dapat mempertahankan tekanan sistolik antara 80-90

mmHg. Pada waktu DC laparatomy, dilakukan pemasangan kasa besar untuk

menekan dan menyumbat sumber perdarahan dari organ perut (abdominal

packing). Insisi pada garis tengah hendaknya sudah ditutup kembali dalam waktu

30 menit dengan menggunakan penjepit (towel clamps). Tindakan resusitasi ini

hendaknya dikerjakan dengan anestesia ketamin oleh dokter yang terlatih (atau

mungkin oleh perawat untuk rumah sakit yang lebih kecil). Jelas bahwa teknik ini

harus dipelajari lebih dahulu namun jika dikerjakan cukup baik pasti akan

menyelamatkan nyawa 2.

2.11.2.2 Prioritas kedua: Penggantian cairan, penghangatan, analgesia

dengan ketamin.

Infus cairan pengganti harus dihangatkan karena proses pembekuan darah

berlangsung paling baik pada suhu 38,5 C. Hemostasis sukar berlangsung baik

pada suhu dibawah 35 C. Hipotermia pada pasien trauma sering terjadi jika

23

evakuasi prarumah sakit berlangsung terlalu lama (bahkan juga di cuaca

tropis). Pasien mudah menjadi dingin tetapi sukar untuk dihangatkan kembali,

karena itu pencegahan hipotermia sangat penting. Cairan oral maupun

intravena harus dipanaskan 40-42 C.

Resusitasi cairan hipotensif : Pada kasus-kasus dimana penghentian

perdarahan tidak definitive atau tidak meyakinkan volume diberikan dengan

menjaga tekanan sistolik antara 80 - 90 mmHg selama evakuasi.

Cairan koloid keluar, cairan elektrolit masuk ! Hasil penelitian terbaru dengan

kelompok kontrol menemukan sedikit efek negatif dari penggunaan koloid

dibandingkan elektrolit untuk resusitasi cairan.

Resusitasi cairan lewat mulut (per-oral) cukup aman dan efisien jika pasien

masih memiliki gag reflex dan tidak ada cedera perut. Cairan yang diminum

harus rendah gula dan garam. Cairan yang pekat akan menyebabkan penarikan

osmotik dari mukosa usus sehingga timbullah efek negatif. Diluted cereal

porridges yang menggunakan bahan dasar lokal/setempat sangat dianjurkan.

Analgesia untuk pasien trauma dapat menggunakan ketamin dosis berulang

0,2 mg/kg. Obat ini mempunyai efek inotropik positif dan tidak mengurangi

gag reflex, sehingga sesuai untuk evakuasi pasien trauma berat 2.

2.12. SURVEI SEKUNDER

Survei Sekunder hanya dilakukan bila ABC pasien sudah stabil. Bila

sewaktu survei sekunder kondisi pasien memburuk maka kita harus kembali

mengulangi survei primer 2.

2.12.1.Pemeriksaan rongga perut (abdomen)

Luka tembus abdomen memerlukan eksplorasi bedah

Pasanglah pipa nasogastrik pada pasien trauma tumpul abdomen kecuali bila

ada trauma wajah

Periksa dubur (rectal toucher), menilai:

I. Tonus sfinkter anus

II. Integritas dinding rektum

24

III. Darah dalam rektum

IV. Posisi prostat.

Pasang kateter kandung seni jika tidak ada darah di meatus externus

Setelah kondisi pernafasan dan hemodinamik stabil, maka pertimbangkan

apakah akan dilakukan terapi konservatf atau terapi operatif 2.

2.12.2. Terapi Konservatif:

Terapi konservatif dilakukan apabila tidak ada indikasi laparotomi segera

atau hasil pemeriksaan penunjang tidak mengungkapkan adanya cedera organ

intraabdomen yang nyata. Terapi konservatif dengan cara observasi, dapat

dilakukan sampai 2x24 jam 9.

2.12.3.Terapi Operatif:

Dilakukan laparotomi eksplorasi dengan insisi median. Indikasi laparotomi

eksplorasi:

Tanda-tanda perdarahan intraperitoneal, yaitu adanya syok hipovolemi

dengan distensi abdomen yang progresif.

Tanda-tanda peritonitis generalisata

Pneumoperitoneum pada foto thoraks

Pada foto thoraks tampak gambaran hernia diafragmatika (Ruptur

diafragma)

Cairan lavase keluar melalui pipa drainase rongga pleura

Pada tidakan DPL, keluar darah >10 ml atau cairan usus > jumlah

eritrosit > 100.000/mm3 cairan lava sejumlah leukosit > 500/mm cairan

lavaseamilase > 20UI/L cairan lavase 9.

Pembedahan/laparatomi (untuk trauma tembus dan trauma tumpul jika

terjadi rangsangan peritoneal : syok ; bising usus tidak terdengar ; prolaps visera

melalui luka tusuk ; darah dalam lambung, buli-buli, rektum ; udara bebas

intraperitoneal ; lavase peritoneal positif ; cairan bebas dalam rongga perut) 5.

25

2.13. Pankreas

2.13.1. Anatomi

Terletak retroperitoneal melintang di abdomen bagian atas dengan panjang ±

25 cm, dan berat 120 g 11.

Terdiri dari:

Caput

Leher

Corpus

Cauda

Proc uncinatus (bag caput yg menonjol ke bwh) 11.

Caput

o Meliputi vena cava setinggi L2

o Bagian posterior bertetangga dengan ginjal kanan, v.renalis,

glandula adrenalis

o Bagian lateral berelasi ke bagian medial dari duodenum 11.

Ductus biliaris communis masuk dari bagian atas dan belakang dari caput

pankreas dan bermuara ke bagian kedua dari duodenum 11.

Aliran darah:

o A.coeliaca, A.mesenterica superior dan cabang-cabang

a.pancreaticoduodenalis memberi darah untuk caput

o A.pancreatico dorsal memberi darah untuk leher dan corpus

o A.pancreatico caidalis memberi darah untuk cauda 11.

26

Gambar 4. Vaskularisasi Arteri Pankreas 10.

Jalannya vena mengikuti arteri dan bermuara ke vena porta

Getah bening berhubungan langsung antara jaringan getah bening pankreas

dengan ductus thoracicus merupakan rute utama insulin (masuk ke

duct.thoracicus) 11.

Tahun 1903 OPTE ada saluran bersama:

Ductus pankreas dan ductus biliaris communis refluks dari empedu masuk

ke dalam duct pancreaticus terjadi pancreatitis (fatal) akibatnya enzym

keluar karena trauma, enzimnya memakan semua fatal 11.

Autopsi : 70 – 80% memperkuat penemuan OPTE

Banyak variasi antara:

1. Ductus Santorini

2. Ductus Wirsungi

Umumnya ductus santorini < Ductus wirsungi

27

Ductus santorini mengairi bagian atas caput pankreas

Persarafan

1. Saraf-saraf simpatis

2. Cabang-cabang N.vagus

Nyeri oleh caput pankreas menyebar ke paramedia kanan

Nyeri oleh corpus pankreas menyebar ke epigastrik

Nyeri oleh cauda pankreas menyebar ke seluruh abdomen kiri

Pancreatitis acuta: menyebar ke abdomen bagian atas dan ke lumbal atas

seperti ikat pinggang 11.

2.13.2.Secara Mikroskopis

Ada 2 fungsi pankreas:

1. Eksokrin fungsi sama seperti kelenjar ludah

2. Endokrin, terdiri dari 3 jenis sel:

a. α cell

o memproduksi glukagon

meningkatkan glukagon

menurunkan kadar glukosa

Hyperglycemic factor

o sel bulat dg dinding tipis

b. β cell

o memproduksi insulin

o Hypoglycemic factor

28

o bertentangan dengan sel α

menurunkan glukagon

meningkatkan glukosa

c. ∂ cell – belum diketahui

Ketiga macam sel ini terdapat di pulau-pulau langerhans: ± 200 rb – 2 juta sel

Bagian corpus dan cauda memiliki pulau langerhans lebih banyak dibanding

caput 11.

2.13.3. Fisiologis

Endokrin β cell menghasilkan insulin

α cell menghasilkan glukagon

Eksokrin

o Terdapat ± 9 enzim, jg ikut membentuk protein

o Mengandung banyak elektrolit

o Menghasilkan bikarbonat (menetralisir asam lambung yang masuk

ke duodenum) 11.

Ada 3 hormon untuk menstimulasi sekresi pankreas:

1. Sekretin

Dihasilkan oleh duodenum dan merangsang pengeluaran bikarbonat

2. Pancreozymin

Dihasilkan oleh duodenum dan mungkin juga oleh jejunum dan anthrum di

lambung

Makanan yang masuk akan merangsang sel-sel duodenum mengeluarkan

pancreozymin merangsang pankreas

3. Gastrin

Merangsang asam lambung dan pankreas

Terdapat gastrin I dan II

Hormon yang lain adalah Cholecystokinin – menyebabkan relaksasi sphincter

pankreas dan ductus choledochus 11.29

2.14. Trauma Pankreas

Tindakan operasi pada trauma pankreas merupakan paling menantang

diantara para dokter bedah. Pada awal 1903 Miculicz menemukan kesulitan dalam

operasi pankreas karena topographical dari pankreas, masalahnya dalam

mendiagnosis dan bahaya timbul masalah post operasi.trauma pada pankreas

jarang terjadi,, insidesi dari trauma abdominal terbuka dan tertutup kurang lebih

1-2% 12.

Angka mortalitas kejadian trauma pankreas bervariasi antara 20-60%,

tergantung area pankeas yang terkena, kedalaman luka trauma yang terjadi,dan

penyebab dari trauma.trauma pada caput pankreas dua kali( 28%) lebih

mematikan daripada trauma pada corpus atau cauda pankreas( 16%) apapun

penyebabnya. Ada tiga hal yang menyebabkam masalah dari trauma caput

pankreas:

1. Luka pada ductus pankreaticus dapat menyebabkan ekstravasasi cairan

pankreas dan menyebabkan formasi fistula.

2. karena letaknya berdekatan dapat terjadi luka duodenum

3. Trauma pada vena porta, arteri mesenterica superior atau vena cava inferior dapat

menyebabkan kematian 12.

Manajemen dan terapi bila terjadi ruptur pada ductus pancreaticus adalah:

1. Wide draignase, 2. Pancreatectomy distal, 3. Roux-en-Y

Pancreaticojejunostomy, 4. Pancreaticoduodenectomy. Simple draignase dari luka

pada caput pankreas hanya berguna untuk minor laceratum dan ductus

pancreaticusnya masih utuh, atau sebagai tindakan sementara pada pasien dengan

luka yang multiple sehingga mempermudah operasi dan tidak memperpanjang

masa operasi.formasi dari pankreatikus fistula memberikan hasil yang lebih baik

dibandingkan dengan pseudokista atau abses, hal ini dapat mempengaruhi

gangguan elektrolit, excoriasi kulit, dan infeksi sekunder. Sedangkan

pancreatectomy distal merupakan manajejem bila trauma terjadi pada corpus dan

cauda pankreas.Pancreaticoduodenostomy tidak boleh dilakukan pada bila trauma

30

hanya di caput pankreas saja, tetapi perlu dilakukan paa trauma hebat dimana

terjadi kerusakan pada duodenum dan pankreas dan terjadi gangguan pada aliran

pembuluh darah didaerah tersebut 12.

trauma pancreas paling sering akibat langsung di epigastrium yang menekan

organ ini ke tulang belakang. Serum amylase yang normal bukan berarti tidak ada

trauma pancreas: sebaliknya, amylase dapat meningkat dari sumber non pancreas.

Bahkan CT kontras-dobelpun mungkin tidak menunjukan tanda trauma pancreas

yang berarti bila dilakukan segera setelah cedera. Bila ada kecurigaan setelah CT

yang meraguan.ERCP sito mungkin dapat membantu.Walaupun letak terlindung,

ternyata sering juga terkena trauma dengan mortalitas dan morbiditas yang cukup

tinggi 2.

\

10% pankreatitis akuta disebabkan oleh trauma pankreas ( baik tumpul atau

tajam peasca operasi

Trauma tembus

o Luka tembak, luka tusuk

o Diagnosa sering terlambat tunggu gejala pancreatitis terjadi

Trauma tumpul

o Karena trauma di daerah epigastrium

o Misalnya olehkarena olahraga, kecelakaan lalu lintas

o Nyeri abdomen atas

o Timbul ileus paralitic, meteorismus, distensi abdomen

o Jika dibiarkan lama-lama nyeri abdomen menyeluruh, leukositosis,

serum amilose meningkat mula-mula normal lalu meninggi

sekali setelah 24 – 36 jam

31

o Parasintesis tusuk 4 kuadran, periksa cairan peritoneum

biasanya mengandung amilase >>, berwarna merah (<) 11.

2.14.1. DIAGNOSIS

Pada setiap pasien dengan nyeri perut bagian atas yang hebat timbul tiba-tiba,

perlu dipikirkan kemungkinan pankreatitis akut. Kriteria adanya pankreatitis akut

adalah sebagai berikut

1) Kenaikan kadar amilase serum atau urin atau kadar lipase dalam serum

sedikitnya tiga kali harga normal tertinggi.

2) Atau penemuan ultrasonografi yang sesuai dengan pankreatitis akut.

3) Atau penemuan operasi/autopsi yang sesuai dengan pankreatitis akut 11.

Peningkatan amilase atau lipase serum merupakan kunci untuk diagnosis.

Peningkatan amilase mencapai maksimum dalam 24-36 jam, kemudian menurun

dalam 48-72 jam. peningkatan lipase berlangsung lebih lama yakni 5-10

hari.Pemeriksaan ultrasonografi dapat menunjukkan pembengkakan pankreas

setempat atau difus dengan ekhoparenkim yang berkurang, pseudokista di dalam

atau di luar pankreas. Ultrasonografi juga sangat berguna untuk menilai saluran

empedu. Adanya batu di kandung empedu dan duktus koledokus yang melebar

mencurigakan adanya pancreatitis 11.

2.15. Prognosis

Prognosis keseluruhan untuk pasien yang menderita trauma tumpul

abdominal adalah baik

Tanpa data-data statistik yang menunjukkan bahwa jumlah kematian di

luar rumah sakit dan total jumlah pasien dengan trauma tumpul perut,

gambaran prognosis yang spesifik untuk pasien dengan lcedera intra-

abdominal adalah hal yang sulit.

Angka mortalitas untuk pasien-pasien di rumah sakit adalah sekitar 5-10% 6.

32

33