BAB I

PENDAHULUAN

Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti milieu interior dalam

batas-batas fisiologis dengan cairan kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander)

secara intravena. Tujuan utama terapi cairan perioperatif adalah untuk mengganti defisit pra

bedah, selama pembedahan dan pasca bedah diamana saluran pencernaan belum berfungsi

secara optimal disamping untuk pemenuhan kebutuhan normal harian. Terapi dinilai berhasil

apabila pada penderita tidak ditemukan tanda-tanda hipovolemik dan hipoperfusi atau tanda-

tanda kelebihan cairan berupa edema paru dan gagal nafas.1,2

Defisit cairan perioperatif timbul sebagai akibat puasa pra-bedah yang kadang-

kadang dapat memanjang, kehilangan cairan yang sering menyertai penyakit primernya,

perdarahan, manipulasi bedah, dan lamanya pembedahan yang mengakibatkan terjadinya

sequestrasi atau translokasi cairan. Pada periode pasca bedah kadang-kadang perdarahan dan

atau kehilangan cairan (dehidrasi) masih berlangsung, yang tentu saja memerlukan perhatian

khusus. Puasa pra-bedah selama 12 jam atau lebih dapat menimbulkan defisit cairan (air dan

elektrolit) sebanyak 1 liter pada pasien orang dewasa.1,3,4 Gejala dari defisit cairan ini belum

dapat dideskripsikan, tetapi termasuk di dalamnya adalah rasa haus, perasaan mengantuk, dan

pusing kepala.1,5 Gejala dehidrasi ringan ini dapat memberikan kontribusi terhadap

memanjangnya waktu perawatan di rumah sakit yang terlihat dari penelitian 17638 pasien

dengan hasil bahwa rasa kantuk dan pusing kepala pasca bedah merupakan faktor prediktor

yang berdiri sendiri terhadap bertambah lamanya waktu perawatan pasca bedah.6

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Komposisi dan distribusi cairan tubuh

Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, persentasenya dapat berubah

tergantung pada umur, jenis kelamin dan derajat obesitas seseorang. Pada bayi Usia < 1 tahun

cairan tubuh adalah sekitar 80-85% berat badan dan pada bayi usia > 1 tahun mengandung air

sebanyak 70-75 %. Seiring dengan pertumbuhan Seseorang persentase jumlah cairan

terhadap berat badan berangsur-angsur turun yaitu pada laki-laki dewasa 50-60% berat badan,

sedangkan pada wanita dewasa 50 % berat badan.5

Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh, yang dapat terjadi pada perdarahan,

luka bakar, dehidrasi, muntah, diare, dan puasa preoperatif maupun perioperatif, dapat

menyebabkan gangguan fisiologis yang berat. Jika gangguan tersebut tidak dikoreksi secara

adekuat sebelum tindakan anestesi dan bedah, maka resiko penderita menjadi lebih besar.1

Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan

kompartemen ekstraselular. Lebih jauh kompartemen ekstraselular dibagi menjadi cairan

intravaskular dan intersisial.5

- Cairan intraselular

Cairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular. Pada orang dewasa,

sekitar duapertiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di intraselular (sekitar 27 liter rata-

rata untuk dewasa laki-laki dengan berat badan sekitar 70 kilogram), sebaliknya pada bayi

hanya setengah dari berat badannya merupakan cairan intraselular.5

- Cairan ekstraselular

Cairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. Jumlah relatif cairan

ekstraselular berkurang seiring dengan usia. Pada bayi baru lahir, sekitar setengah dari

cairan tubuh terdapat di cairan ekstraselular. Setelah usia 1 tahun, jumlah cairan

ekstraselular menurun sampai sekitar sepertiga dari volume total. Ini sebanding dengan

sekitar 15 liter pada dewasa muda dengan berat rata-rata 70kg.5

Cairan ekstraselular dibagi menjadi: 5

o Cairan Interstitial

Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial, sekitar 11- 12 liter

pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume interstitial. Relatif terhadap

2

ukuran tubuh, volume ISF adalah sekitar 2 kali lipat pada bayi baru lahir dibandingkan

orang dewasa. 5

o Cairan Intravaskular

Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya volume

plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6L dimana 3 liternya merupakan

plasma, sisanya terdiri dari sel darah merah, sel darah putih dan platelet.5

o Cairan transeluler

Merupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu seperti

serebrospinal, perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan sekresi saluran

pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan transeluler adalah sekitar 1 liter, tetapi

cairan dalam jumlah banyak dapat masuk dan keluar dari ruang transeluler.5

Selain air, cairan tubuh mengandung dua jenis zat yaitu elektrolit dan non elektrolit.5

a. Elektrolit

Merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus listrik.

Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif (anion). Jumlah kation

dan anion dalam larutan adalah selalu sama (diukur dalam miliekuivalen).5

o Kation

Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Na+), sedangkan kation

utama dalam cairan intraselular adalah potassium (K+). Suatu sistem pompa terdapat di

dinding sel tubuh yang memompa keluar sodium dan potassium ini.

o Anion

Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan bikarbonat (HCO3 -),

sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah ion fosfat (PO4 3-). Karena

kandungan elektrolit dalam plasma dan cairan interstitial pada intinya sama maka nilai

elektrolit plasma mencerminkan komposisi dari cairan ekstraseluler tetapi tidak

mencerminkan komposisi cairan intraseluler.5

1. Natrium

Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling berperan di

dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma: 135-145mEq/liter.12 Kadar

natrium dalam plasma diatur lewat beberapa mekanisme:

- Left atrial stretch reseptor

- Central baroreseptor

- Renal afferent baroreseptor

- Aldosterone (reabsorpsi di ginjal)

3

- Atrial natriuretic factor

- Sistem renin angiotensin

- Sekresi ADH

- Perubahan yang terjadi pada air tubuh total (TBW=Total Body Water)

Kadar natrium dalam tubuh 58,5mEq/kgBB dimana + 70% atau 40,5mEq/kgBB dapat

berubah-ubah. Ekresi natrium dalam urine 100-180mEq/liter, faeces 35mEq/liter dan

keringat 58mEq/liter. Kebutuhan setiap hari = 100mEq (6-15 gram NaCl). Natrium dapat

bergerak cepat antara ruang intravaskuler dan interstitial maupun ke dalam dan keluar sel.

Apabila tubuh banyak mengeluarkan natrium (muntah,diare) sedangkan pemasukkan

terbatas maka akan terjadi keadaan dehidrasi disertai kekurangan natrium. Kekurangan air

dan natrium dalam plasma akan diganti dengan air dan natrium dari cairan interstitial.

Apabila kehilangan cairan terus berlangsung, air akan ditarik dari dalam sel dan apabila

volume plasma tetap tidak dapat dipertahankan terjadilah

kegagalan sirkulasi.7

mEq/l Plasm

a

Interstitial Interselular

Katio

n

Na 142 114 15

K 4 4 150

Ca 5 2,5 2

Mg 3 1,5 27

Anion Cl 103 114 1

HCO3 27 30 10

HPO4 2 2 100

SO4 1 1 20

Asam organik 5 5 0

Protein 16 0 63

Total 154 152 194

2. Kalium

Kalium merupakan kation utama (99%) di dalam cairan ekstraseluler berperan penting

di dalam terapi gangguan keseimbangan air dan elektrolit. Jumlah kalium dalam tubuh

sekitar 53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubah-ubah sedangkan yang tidak dapat

berpindah adalah kalium yang terikat dengan protein didalam sel. 7

4

Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari 1-3 mEq/kgBB.

Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi H+ ekstraseluler. Ekskresi

kalium lewat urine 60-90 mEq/liter, faeces 72 mEq/liter dan keringat 10 mEq/liter. 7

3. Kalsium

Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90% dikeluarkan

lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah pengeluaran ini tergantung pada intake,

besarnya tulang, keadaan endokrin. Metabolisme kalsium sangat dipengaruhi oleh

kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, da hipofisis. Sebagian besar (99%)

ditemukan didalam gigi dan + 1% dalam cairan ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.7

4. Magnesium

Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan untuk pertumbuhan + 10

mg/hari. Dikeluarkan lewat urine dan faeces. 7

5. Karbonat

Asam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh sebagai salah satu hasil akhir

daripada metabolisme. Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal. Sedikit sekali bikarbonat

yang akan dikeluarkan urine. Asam bikarbonat dikontrol oleh paru-paru dan sangat

penting peranannya dalam keseimbangan asam basa. 7

b. Non elektrolit

Merupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan. Zat lainya

termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin.5

Tekanan Cairan

Perbedaan lokasi antara di interstisial dan pada ruang vaskuler menimbulkan tekanan

cairan yaitu tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik atau osmotik koloid. Tekanan hidrostatik

adalah tekanan yang disebabkan karena volume cairan dalam pembuluh darah akibat kerja

dari organ tubuh. Tekanan onkotik merupakan tekanan yang disebabkan karena plasma

protein. Perbedaan tekanan kedua tersebut mengakibatkan pergerakan cairan. Misalnya

terjadinya filtrasi pada ujung arteri, tekanan hidrostatik lebih besar dari tekanan onkotik

sehingga cairan dalam vaskuler akan keluar menuju interstisial. Sedangkan pada ujung vena

pada kapiler, tekanan onkotik lebih besar sehingga cairan dapat masuk dari ruang interstisial

ke vaskuler. Pada keadaan tertentu, dimana serum protein rendah, tekanan onkotik menjadi

rendah atau kurang maka cairan akan di absorpsi ke ruang vaskuler.8

5

Mekanisme Pengaturan Terhadap Pergerakan Cairan Tubuh

Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme

transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energi sedangkan

mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Difusi dan osmosis adalah mekanisme

transpor pasif. Sedangkan mekanisme transpor aktif berhubungan dengan pompa Na-K yang

memerlukan ATP. 5,7,8

Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara:

a. Osmosis

Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel

(permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih

tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan kapiler permeabel terhadap air,

sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh kompartemen sama. Membran

semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui

zat terlarut misalnya protein.5,7,8

Tekanan osmotik plasma darah ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan

osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat).

Larutan dengan tekanan osmotik lebih rendah disebut hipotonik (akuades), sedangkan

lebih tinggi disebut hipertonik. 7,8

b. Difusi

Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak dari

konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh

darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Jadi difusi

tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik.5,7,8

c. Pompa Natrium Kalium

Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium

keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke

dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar

di dalam sel. 5,7,8

Asupan dan Kehilangan Cairan dan Elektrolit pada Keadaan Normal

Homeostasis cairan tubuh yang normalnya diatur oleh ginjal dapat berubah oleh stres

akibat operasi, kontrol hormon yang abnormal, atau pun oleh adanya cedera pada paru-paru,

kulit atau traktus gastrointestinal.9 Pada keadaan normal, seseorang mengkonsumsi air rata-

rata sebanyak 2000-2500 ml per hari, dalam bentuk cairan maupun makanan padat dengan

6

kehilangan cairan ratarata 250 ml dari feses, 800-1500 ml dari urin, dan hampir 600 ml

kehilangan cairan yang tidak disadari (insensible water loss) dari kulit dan paru-paru.9

Kepustakaan lain menyebutkan asupan cairan didapat dari metabolisme oksidatif dari

karbohidrat, protein dan lemak yaitu sekitar 250-300 ml per hari, cairan yang diminum setiap

hari sekitar 1100-1400 ml tiap hari, cairan dari makanan padat sekitar 800-100 ml tiap hari,

sedangkan kehilangan cairan terjadi dari ekskresi urin (rata-rata 1500 ml tiap hari, 40-80 ml

per jam untuk orang dewasa dan 0,5 ml/kg untuk pediatrik), kulit (insensible loss sebanyak

rata-rata 6 ml/kg/24 jam pada rata-rata orang dewasa yang mana volume kehilangan

bertambah pada keadaan demam yaitu 100-150 ml tiap kenaikan suhu tubuh 1 derajat celcius

pada suhu tubuh di atas 37 derajat celcius dan sensible loss yang banyaknya tergantung dari

tingkatan dan jenis aktivitas yang dilakukan), paru-paru (sekitar 400 ml tiap hari dari

insensible loss), traktus gastointestinal (100-200 ml tiap hari yang dapat meningkat sampai 3-

6 L tiap hari jika terdapat penyakit di traktus gastrointestinal), third-space loses.5

Konsentrasi molar (mol) ialah jumlah zat yang setara dengan berat atom atau berat

molekul zat dalam garam (1 mol zat mengandung jumlah partikel yang sama, yaitu 6,02 x

1023)

- mMol = massa (mg) solute dalam 1 L larutan berat molekul solute =

o massa (mg) dalam 1 L larutan

berat molekul

- Miliosmol (mOsm/kg H20), unit untuk menyatakan tekanan osmotik bila solute

dilarutkan dalam 1 L larutan.

o miliosmol (mOsm/kg H20) = miliosmol (mmol/kg H2O x jumlah partikel)

- Miliekuivalen (mEq/L) menyatakan konsentrasi elektrolit

o mEq/L = mmol x jumlah muatan listrik

Tabel Keseimbangan Cairan Harian Dewasa Sehat

Masukan (ml/24 jam) Keluaran (ml/24 jam)

Tampak Tak tampak Tampak Tak tampak

Minum 1200 Air kemih 1200

Makan - 1000 Tinja - 100

Hasil

oksidasi

- 300 Keringat - 800

1200 1300 Paru 400

Total 1200 1300 Total 1200 1300

7

Dehidrasi

Dehidrasi ialah kekurangan air dalam tubuh yang dapat dikategorikan menjadi

dehidrasi ringan (kurang dari 5%), dehidrasi sedang (5 sampai 10%), dan dehidrasi berat

(lebih dari 10%). Sifat dehidrasi dapat berupa isotonik (kadar Na dan osmolaritas serum

normal), hipotonik atau hiponatremik (kadar Na kurang dari 130mmol/L atau osmolaritas

serum kurang dari 275 mOsm/L), atau dapat juga hipertonik atau hipernatremik (kadar Na

lebih dari 150 mmol/L atau osmolaritas serum lebih dari 295 mOsm/L).

Table Pedoman WHO untuk Menilai Dehidrasi

Klinis Dehidrasi ringan

(5%)

Dehidrasi sedang (5-

10%)

Dehidrasi berat

(>10%)

Keadaan umum Baik, kompos mentis Gelisah, rewel, lesu Letargik, tak sadar

Mata cekung, kering Normal Cekung Sangat cekung

Air mata Ada Kering Kering sekali

Mulut/lidah kering Lembab Kering Sangat kering,

pecah-pecah

Haus Minum normal Haus Tak bias minum

Turgor Baik Jelek Sangat jelek

Nadi Normal Cepat Cepat sekali

Tekanan darah Normal Turun Turun sekali

Air kemih Normal Kurang, oliguri Kurang sekali

Dasar-Dasar Terapi Cairan Elektrolit Perioperatif

Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dan menjadi pegangan pemberian

cairan perioperatif, yaitu :

1. Kebutuhan Normal Cairan Dan Elektrolit Harian

Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit utama

Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari. Kebutuhan tersebut merupakan

pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urine, sekresi gastrointestinal, keringat

(lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan insensible water losses.

Cairan yang hilang ini pada umumnya bersifat hipotonus (air lebih banyak dibandingkan

elektrolit).

8

2. Defisit Cairan Dan Elektrolit Pra Bedah

Hal ini dapat timbul akibat dipuasakannya penderita terutama pada penderita bedah

elektif (sektar 6-12 jam), kehilangan cairan abnormal yang seringkali menyertai penyakit

bedahnya (perdarahan, muntah, diare, diuresis berlebihan, translokasi cairan pada

penderita dengan trauma), kemungkinan meningkatnya insensible water loss akibat

hiperventilasi, demam dan berkeringat banyak. Sebaiknya kehilangan cairan pra bedah

ini harus segera diganti sebelum dilakukan pembedahan.

3. Kehilangan Cairan Saat Pembedahan

a. Perdarahan

Secara teoritis perdarahan dapat diukur dari :

Botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah (suction

pump).

Dengan cara menimbang kasa yang digunakan sebelum dan setelah pembedahan.

Kasa yang penuh darah (ukuran 4x4 cm) mengandung 10 ml darah, sedangkan

tampon besar (laparatomy pads) dapat menyerap darah100-10 ml.

Dalam praktek jumlah perdarahan selama pembedahan hanya bisa ditentukan

berdasarkan kepada taksiran (perlu pengalaman banyak) dan keadaan klinis penderita

yang kadang-kadang dibantu dengan pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit

berulang- ulang (serial). Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit lebih

menunjukkan rasio plasma terhadap eritrosit daripada jumlah perdarahan. Kesulitan

penaksiran akan bertambah bila pada luka operasi digunakan cairan pembilas (irigasi)

dan banyaknya darah yang mengenai kain penutup, meja operasi dan lantai kamar bedah.

b. Kehilangan Cairan Lainnya

Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih menonjol

dibandingkan perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan translokasi cairan internal.

Kehilangan cairan akibat penguapan (evaporasi) akan lebih banyak pada pembedahan

dengan luka pembedahan yang luas dan lama. Sedangkan perpindahan cairan atau lebih

dikenal istilah perpindahan ke ruang ketiga atau sequestrasi secara masif dapat berakibat

terjadi defisit cairan intravaskuler. Jaringan yang mengalami trauma, inflamasi atau

infeksi dapat mengakibatkan sequestrasi sejumlah cairan interstitial dan perpindahan

cairan ke ruangan serosa (ascites) atau ke lumen usus. Akibatnya jumlah cairan ion

fungsional dalam ruang ekstraseluler meningkat. Pergeseran cairan yang terjadi tidak

dapat dicegah dengan cara membatasi cairan dan dapat merugikan secara fungsional

9

cairan dalam kompartemen ekstraseluler dan juga dapat merugikan fungsional cairan

dalam ruang ekstraseluler.

4. Gangguan Fungsi Ginjal

Trauma, pembedahan dan anestesia dapat mengakibatkan:

Laju Filtrasi Glomerular (GFR = Glomerular Filtration Rate) menurun.

Reabsorbsi Na+ di tubulus meningkat yang sebagian disebabkan oleh meningkatnya

kadar aldosteron.

Meningkatnya kadar hormon anti diuretik (ADH) menyebabkan terjadinya retensi

air dan reabsorpsi Na+ di duktus koligentes (collecting tubules) meningkat.

Ginjal tidak mampu mengekskresikan ³free water´ atau untuk menghasilkan urin

Hipotonis

Penatalaksanaan Terapi

1. Cairan Pra Bedah

Status cairan harus dinilai dan dikoreksi sebelum dilakukannya induksi anestesi

untuk mengurangi perubahan kardiovaskuler dekompensasi akut. Penilaian status cairan

ini didapat dari :

Anamnesa : Apakah ada perdarahan, muntah, diare, rasa haus. Kencing terakhir,

jumlah dan warnya.

Pemeriksaan fisik. Dari pemeriksaan fisik ini didapat tanda-tanda obyektif dari status

cairan, seperti tekanan darah, nadi, berat badan, kulit, abdomen, mata dan mukosa.

Laboratorium meliputi pemeriksaan elektrolit, BUN, hematokrit, hemoglobin dan

protein.

Defisit cairan dapat diperkirakan dari berat-ringannya dehidrasi yang terjadi.

Pada fase awal pasien yang sadar akan mengeluh haus, nadi biasanya meningkat

sedikit, belum ada gangguan cairan dan komposisinya secara serius. Dehidrasi pada

fase ini terjadi jika kehilangan kira-kira 2% BB (1500 ml air).

Fase moderat, ditandai rasa haus. Mukosa kering otot lemah, nadi cepat dan lemah.

Terjadi pada kehilangan cairan 6% BB.

Fase lanjut/dehidrasi berat, ditandai adanya tanda shock cardiosirkulasi, terjadi pada

kehilangan cairan 7-15 % BB. Kegagalan penggantian cairan dan elektrolit biasanya

menyebabkan kematian jika kehilangan cairan 15 % BB atau lebih.

Cairan preoperatif diberikan dalam bentuk cairan pemeliharaan, pada dewasa 2

ml/kgBB/jam. Atau 60 ml ditambah 1 ml/kgBB untuk berat badan lebih dari 20 kg. Pada

10

anak-anak 4 ml/kg pada 10 kg BB I, ditambah 2 ml/kg untuk 10 kgBB II, dan ditambah 1

ml/kg untuk berat badan sisanya. Kecuali penilaian terhadap keadaan umum dan

kardiovaskuler, tanda rehidrasi tercapai ialah dengan adanya produksi urine 0,5-1

ml/kgBB.

2. Cairan Selama Pembedahan

Terapi cairan selama operasi meliputi kebutuhan dasar cairan dan penggantian sisa

defisit pra operasi ditambah cairan yang hilang selama operasi. Berdasarkan beratnya

trauma pembedahan dikenal pemberian cairan pada trauma ringan, sedang dan berat. Pada

pembedahan dengan trauma ringan diberikan cairan 2 ml/kg BB/jam untuk kebutuhan

dasar ditambah 4 ml/kg BB/jam sebagai pengganti akibat trauma pembedahan. Cairan

pengganti akibat trauma pembedahan sedang 6 ml/kg BB/jam dan pada trauma

pembedahan berat 8 ml/kg BB/jam.

Cairan pengganti akibat trauma pembedahan pada anak, untuk trauma pembedahan

ringan 2 ml/kg BB/jam, sedang 4 ml/kgBB/jam dan berat 6 ml/kgBB/jam.

Pemilihan jenis cairan intravena tergantung pada prosedur pembedahan dan perkiraan

jumlah perdarahan. Perkiraan jumlah perdarahan yang terjadi selama pembedahan sering

mengalami kesulitan., dikarenakan adanya perdarahan yang sulit diukur/tersembunyi

yang terdapat di dalam luka operasi, kain kasa, kain operasi dan lain-lain. Dalam hal ini

cara yang biasa digunakan untuk memperkirakan jumlah perdarahan dengan mengukur

jumlah darah di dalam botol suction ditambah perkiraan jumlah darah di kain kasa dan

kain operasi. Satu lembar duk dapat menampung 100 – 150 ml darah, sedangkan untuk

kain kasa sebaiknya ditimbang sebelum dan setelah dipakai, dimana selisih 1 gram

dianggap sama dengan 1 ml darah. Perkiraan jumlah perdarahan dapat juga diukur dengan

pemeriksaan hematokrit dan hemoglobin secara serial.

Pada perdarahan untuk mempertahankan volume intravena dapat diberikan kristaloid

atau koloid sampai tahap timbulnya bahaya karena anemia. Pada keadaan ini perdarahan

selanjutnya diganti dengan transfusi sel darah merah untuk mempertahankan konsentrasi

hemoglobin ataupun hematokrit pada level aman, yaitu Hb 7 – 10 g/dl atau Hct 21 – 30%.

20 – 25% pada individu sehat atau anemia kronis.

Kebutuhan transfusi dapat ditetapkan pada saat prabedah berdasarkan nilai hematokrit

dan EBV. EBV pada neonatus prematur 95 ml/kgBB, fullterm 85 ml/kgBB, bayi 80

ml/kgBB dan pada dewasa laki-laki 75 ml/kgBB, perempuan 85 ml/kgBB.

Untuk menentukan jumlah perdarahan yang diperlukan agar Hct menjadi 30% dapat

dihitung sebagai berikut :

11

Estimated Blood Volume

Estimasi volume sel darah merah pada Hct prabedah (RBCV preop)

Estimasi volume sel darah merah pada Hct 30% prabedah (RBCV%)

Volume sel darah merah yang hilang, RBCV lost = RBCV preop – RBVC 30%)

Jumlah darah yang boleh hilang = RBCV lost x 3

Transfusi dilakukan jika perdarahan melebihi nilai RBCV lost x 3.

Selain cara tersebut di atas, beberapa pendapat mengenai penggantian cairan akibat

perdarahan adalah sebagai berikut :

Berdasar berat-ringannya perdarahan :

Perdarahan ringan, perdarahan sampai 10% EBV, 10 – 15%, cukup diganti dengan

cairan elektrolit.

Perdarahan sedang, perdarahan 10 – 20% EBV, 15 – 30%, dapat diganti dengan

cairan kristaloid dan koloid.

Perdarahan berat, perdarahan 20 – 50% EBV, > 30%, harus diganti dengan transfusi

darah.

Tabel Kebutuhan Cairan Basal

Berat Badan Rate

10 kg pertama 4 mL/kgBB/jam

10–20 kg berikutnya tambahkan 2 mL/kgBB/jam

setiap kg di atas 20 kg tambahkan 1 mL/kgBB/jam

Klasifikasi Shok Akibat Perdarahan :

12

Intravenous fluid replacement in haemorrhagic shock

Class I (haemorrhage 750 ml (15%))  Class II (haemorrhage 800-1500 ml (15-30%))  Class III (haemorrhage 1500-2000 ml (30-40%))   Class IV (haemorrhage 2000 ml (48%))

2.5 l Ringer-lactate solution or 1.0 L polygelatin  1.0 l polygelatin plus 1.5 L Ringer-lactate solution  

1.0. l Ringer-lactate solution plus 0.5 l whole blood or 0.1-1.5 l equal volumes of concentrated red cells and polygelatin  1.0 l Ringer-lactate solution plus 1.0 l polygelatin plus 2.0 l whole  blood or 2.0 l equal volumes of concentrated red cells and polygelatin or hestastarch

3. Cairan Paska Bedah

Terapi cairan paska bedah ditujukan untuk :

Memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi.

Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris).

Melanjutkan penggantian defisit prabedah dan selama pembedahan.

Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan.

Nutrisi parenteral bertujuan menyediakan nutrisi lengkap, yaitu kalori, protein dan

lemak termasuk unsur penunjang nutrisi elektrolit, vitamin dan trace element.

Pemberian kalori sampai 40 – 50 Kcal/kg dengan protein 0,2 – 0,24 N/kg. Nutrisi

parenteral ini penting, karena pada penderita paska bedah yang tidak mendapat nutrisi

sama sekali akan kehilangan protein 75 – 125 gr/hari. Hipoalbuminemia

menyebabkan edema jaringan, infeksi dan dehisensi luka operasi, terjadi penurunan

enzym pencernaan yang menyulitkan proses realimentasi.

Macam-macam Cairan yang Dapat Digunakan dalam Terapi Cairan

13

1. Cairan Kristaloid

Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Keuntungan

dari cairan ini antara lain harga murah, tersedia dengan mudah di setiap pusat kesehatan,

tidak perlu dilakukan cross match, tidak menimbulkan alergi atau syok anafilaktik,

penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama.

Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata

sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume

intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.

Beberapa penelitian mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid

akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema perifer dan paru serta berakibat

terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka, apabila seseorang mendapat infus

1 liter NaCl 0,9%. Penelitian lain menunjukkan pemberian sejumlah cairan kristaloid dapat

mengakibatkan timbulnya edema paru berat. Selain itu, pemberian cairan kristaloid

berlebihan juga dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial.

Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan lebih banyak

menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih

untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel. Larutan Ringer Laktat merupakan cairan

kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan

susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan

tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya

yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan

asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar

bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida.

14

a) Ringer laktat

Cairan paling fisiologis jika sejumlah volume besar diperlukan. Banyak digunakan sebagai replacement therapy, antara lain untuk syok hipovolemik, diare, trauma, luka bakar. Laktat yang terdapat di dalam RL akan dimetabolisme oleh hati menjadi bikarbonat untuk memperbaiki keadaan seperti metabolik asidosis.

Kalium yang terdapat di dalam RL pula tidak cukup untuk maintenance sehari-hari, apalagi untuk kasus defisit kalium. RL juga tidak mengandung glukosa sehingga bila akan dipakai sebagai cairan maintenance harus ditambah glukosa untuk mencegah terjadinya ketosis.

b) Ringer

Komposisinya mendekati fisiologis tetapi bila dibandingkan dengan RL ada beberapa kekurangan, seperti:

Kadar Cl- terlalu tinggi, sehingga bila dalam jumlh besar dapat menyebabkan asidosis dilusional dan asidosis hiperkloremia.

Tidak mengandung laktat yang dapat dikonversi menjadi bikarbonat untuk memperingan asidosis.

Dapat digunakan pada keadaan dehidrasi dengan hiperkloremia, muntah-muntah dan lain-lain.

c) NaCl 0,9% (normal saline)Dipakai sebagai cairan resusitasi (replacement therapy) terutama pada kasus:

Kadar Na+ yang rendah Keadaan di mana RL tidak cocok untuk digunakan seperti pada alkalosis,

retensi kalium Cairan pilihan untuk kasus trauma kepala Dipakai untuk mengencerkan sel darah merah sebelum transfusi

Tetapi ia memiliki beberapa kekurangan iaitu: Tidak mengandung HCO3

-

Tidak mengandung K+

Kadar Na+ dan Cl- relatif lebih tinggi sehingga dapat terjadi asidosis hiperkloremia, asidosis delusional dan hipernatremia.

d) Dextrose 5% dan 10%Digunakan sebagai cairan maintenance pada pasien dengan pembatasan intake

natrium atau cairan pengganti pada pure water deficit. Penggunaan perioperatif untuk: Berlangsungnya metabolisme

15

Menyediakan kebutuhan air Mencegah hipoglikemia Mempertahankan protein yang ada, dibutuhkan minimal 100g karbohidrat untuk

mencegah dipecahnya kandungan protein tubuh Menurunkan level asam lemak bebas dan keton Mencegah ketosis, dibutuhkan minimal 200g karbohidrat

2. Cairan Koloid

Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute´ atau

plasma expander´. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul

tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama

(waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan

untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada

penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka

bakar). Kerugian dari plasma expander yaitu mahal dan dapat menimbulkan reaksi anafilaktik

(walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan pada cross match.

Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:

a) Koloid Alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5%). Dibuat

dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60°C selama 10 jam untuk membunuh

virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain mengandung albumin

(83%) juga mengandung alfa globulin dan beta globulin.Prekallikrein activators

(Hageman’s factor fragments) seringkali terdapat dalam fraksi protein plasma

dibandingkan dalam albumin. Oleh sebab itu pemberian infuse dengan fraksi protein

plasma seringkali menimbulkan hipotensi dan kolaps kardiovaskuler.

b) Koloid Sintesis yaitu:

Dextran

Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70(Macrodex)

dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri Leuconostocmesenteroides

B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume

expander yang lebih baik dibandingkan dengan Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu

memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan

(viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat

mengurangiplatelet adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan

fibrinolisis dan melancarkan aliran darah. Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari

16

dapat mengganggucro match, waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal

ginjal. Dextran dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan

memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu.

Hydroxylethyl Starch (Heta starch)

Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 ± 1.000.000, rata-rata

71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 30 mmHg. Pemberian 500 ml

larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari dan

sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi

anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amilase ( walau jarang).Low molecullar

weight Hydroxylethyl starch (Penta-Starch) mirip Heta starch, mampu mengembangkan

volume plasma hingga 1,5 kali volume yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam.

Karena potensinya sebagai plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang

rendah dan tidak mengganggu koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk

resusitasi cairan pada penderita gawat.

Gelatin

Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-rata 35.000

dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. Ada 3 macam gelatin, yaitu:

- Modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell)

- Urea linked gelatin

- Oxypoly gelatin ,merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada

penderita gawat. Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang) terutama

dari golonganurea linked gelatin

Terapi Cairan Resusitasi

Terapi cairan resusitasi dapat dilakukan dengan pemberian infus Normal Saline (NS),

Ringer Asetat (RA), atau Ringer laktat (RL) sebanyak 20 ml/kg selama 30-60 menit. Pada

syok hemoragik bisa diberikan 2-3 l dalam 10 menit. Larutan plasma ekspander dapat

diberikan pada luka bakar, peningkatan sirkulasi kapiler seperti MCI, syok kardiogenik,

hemoragik atau syok septik. Koloid dapat berupa gelatin (hemaksel, gelafunin, gelafusin),

polimer dextrose (dextran 40, dextran 70), atau turunan kanji (haes, ekspafusin)

Jika syok terjadi :

o Berikan segera oksigen

17

o Berikan cairan infus isotonic RA/RL atau NS

o Jika respon tidak membaik, dosis dapat diulangi

Terapi Cairan Rumatan

Terapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi. Diberikan

dengan kecepatan 80 ml/jam. Untuk anak gunakan rumus 4:2:1, yaitu :

4 ml/kg/jam untuk 10 kg pertama

2 ml/kg/jam untuk 10 kg kedua

1 ml/kg/jam tambahan untuk sisa berat badan

Terapi rumatan dapat diberikan infus cairan elektrolit dengan kandungan karbohidrat

atau infus yang hanya mengandung karbohidrat saja. Larutan elektrolit yang juga

mengendung karbohidrat adalah larutan KA-EN, dextran + saline, DGAA, Ringer's dextrose,

dll. Sedangkan larutan rumatan yang mengandung hanya karbohidrat adalah dextrose 5%.

Tetapi cairan tanpa elektrolit cepat keluar dari sirkulasi dan mengisi ruang antar sel sehingga

dextrose tidak berperan dalam hipovolemik.

Pada pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, ke ruang

peritoneum, ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan, yaitu

:

6-8 ml/kg untuk bedah besar misalnya laparotomi

4-6 ml/kg untuk bedah sedang

2-4 ml/kg untuk bedah kecil misalnya debridement,FAM

Terapi Cairan Intraoperatif

Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar

ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan. Untuk menggantinya tergantung

besar kecilnya pembedahan, yaitu:

- 6-8 ml/kg untuk bedah besar

- 4-6 ml/kg untuk bedah sedang

18

- 2-4 ml/kg untuk bedah kecil

Pada prinsipnya kecepatan pemberian cairan selama pembedahan adalah dapat menjamin

tekanan darah stabil tanpa menggunakan obat vasokonstriktor, dengan produksi urin

mencapai 0,5-1 ml/kgBB/jam.

Pemberian cairan saat operasi berlangsung:

a. pemberian cairan pada jam pertama operasi :

(kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 50% X kebutuhan cairan puasa)

b. pemberian cairan pada jam kedua operasi :

(kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 25% X kebutuhan cairan puasa)

c. pemberian cairan pada jam ketiga operasi :

(kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 25% X kebutuhan cairan puasa)

d. Pemberian cairan pada jam keempat operasi :

(kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi)

Gambar 3. Tujuan Terapi Cairan

Terapi Cairan

Resusitasi Rumatan

Penggantian Koloid Kebutuhan normal

defisit harian kristaloid

kristaloid

Mengganti kehilangan Memasok

akut (dehidrasi, syok kebutuhan cairan

hipovolemik)

19

BAB III

KESIMPULAN

Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti milieu interiur dalam

batas-batas fisiologis.Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal

yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif,

perioperatif dan postoperatif. Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35

ml/kgBB/hari dan elektrolit utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari.

Selama pembedahan dapat terjadi kehilangan cairan melalui perdarahan dan kehilangan

cairan lainnya, seperti translokasi internal dan evaporasi.Terapi cairan perioperatif meliputi

pemberian cairan prabedah, selama bedah dan pasca bedah.Cairan yang dapat digunakan

yaitu kristaloid (tanpa tekanan onkotik), koloid (memiliki tekanan onkotik) dan darah.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Pandey CK, Singh RB. Fluid and electrolyte disorders. Indian

J.Anaesh.2003;47(5):380-387.

2. Kaswiyan U. Terapi cairan perioperatif. Bagian Anestesiologi dan Reanimasi.

Fakultas Kedokteran Unpad/ RS. Hasan Sadikin. 2000.

3. Holte K, Kehlet H. Compensatory fluid administration for preoperative

dehydrationdoesit improve outcome. Acta Anaesthesiol Scand. 2002; 46: 1089-93

4. PW, Murray PF. Intravenous fluids in minor surgery. Their effect on recovery from

anaesthesia. 1986; 41: 635-7.

5. Heitz U, Horne MM. Fluid, electrolyte and acid base balance. 5th ed.

Missouri:Elsevier-mosby; 2005.p3-227

6. Guyton AC, Hall JE.Textbook of medical physiology. 9th ed. Pennsylvania:

W.B.saunders company; 1997: 375-393

21

7. Latief AS, dkk. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan pada pembedahan.

Ed.Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif, FKUI. 2002

8. Mayer H, Follin SA. Fluid and electrolyte made incredibly easy. 2nd ed.

Pennsylvania: Springhouse; 2002:3-189.

9. Lyon Lee. Fluid and Electrolyte Therapy. Oklahoma State University - Center for

Veterinary Health. 2006. (Diakses tanggal 29Oktober 2011). Tersedia dari:

http://member.tripod.com/~lyser/ivfs.htm

10. Leksana E. Terapi cairan dan elektrolit. Smf/bagian anestesi dan terapi intensif FK

Undip: Semarang; 2004: 1-60.

11. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Handbook of clinical anesthesia. 5th ed.

Philadelphia: Lippincot williams and wilkins; 2006: 74-97.

12. http://tiyalestarisaid.blogspot.com/2012/05/aanatomi-fisiologi-keseimbangan-

cairan.html

22