BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Usia kehamilan atau usia gestasi janin pada umumnya berlangsung selama 40

minggu atau 280 hari, jika dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT). Perhitungan ini,

dengan simpang baku sekitar 2 minggu, dengan asumsi bahwa ovulasi dan konsepsi terjadi

pada hari ke 14 dari siklus hais, dimana siklus haid umunya berlangsung selama 28 hari.

Dalam setiap kehamilan penting untuk mengetahui usia gestasi janin, pengetahuan

ini menjadi sangat penting jika kehamilan tersebut bermasalah dan untuk menghindari

kesalahan dalam pengelolaan selanjutnya. Usia gestasi janin dapat ditentukan dengan

menggunakan rumus Naegele, dimana tanggal persalinan ang diperkirakan didapat dari

tanggal HPHT ditambah 7, bulan dikurangi 3 dan tahun ditambah 1. Untuk itu dipastikan

bahwa siklus haid teratur, lama haid dalam batas normal dan perdarahan haid terakhir bulan

merupakan akibat dari metode kontrasepsi yang digunakan sebelum kehamilan.

Kehamilan lewat bulan (KLB) adalah kehamilan yang berlangsung 42 minggu (294

hari) atau lebih, dihitung dari HPHT dengan lama siklus haid rata-rata 28 hari. Pada

umumnya KLB dianggap berkaitan erat dengan kesakitan pada janin maupun ibunya.

Terdapat dua pilihan macam pengelolaan KLB yaitu dengan pengelolaan aktif/progresif

dengan melakukan induksi persalinan secara rutin pada umur kehamilan 41 atau 42 minggu,

atau pengelolaan ekpektatif/pasif dengan pemeriksaan kesejahteraan janin dan induksi

persalinan dilakukan apabila serviks sudah matang atau timbul komplikasi obstetri yang

menjadi indikasi untuk mengakhiri kehamilan.

1.2 RUMUSAN MASALAH

1. Bagaimana etiologi dan patofisiologi pada kehamilan lewat bulan?

2. Bagaimana diagnosis dan pengelolaan pada kehamilan lewat bulan?

1.3 TUJUAN

1. Mengetahui etiologi dan patofisiologi pada kehamilan lewat bulan.

2. Mengetahui cara mendiagnosis dan pengelolaan pada kehamilan lewat bulan.

1

1.4 MANFAAT

1. Menambah wawasan mengenai ilmu kedokteran pada umumnya, dan ilmu kebidanan

dan kandungan pada khususnya

2. Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti kepaniteraan

klinik bagian ilmu kebidanan dan kandungan

2

BAB II

STATUS PASIEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

2.1 IDENTITAS PASIEN

No. Reg : 208332

Identitas pribadi :

Nama penderita : Ny. N

Umur penderita : 40 tahun

Alamat : Pagelaran

Pekerjaan penderita : IRT

Pendidikan penderita : SLTA

Anamnesa :

1. Masuk rumah sakit tanggal : 20 November 2012

2. Keluhan utama : umur kehamilan telah lewat bulan

3. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan keluar lendir dari jalan lahir

sejak kemarin jam 18.00, pagi tadi jam 05.30 periksa ke bidan, pada pemeriksaan

ditemukan pembukaan portio 1 cm, dan umur kehamilan telah lewat bulan yaitu 42-43

Minggu. Pasien mengaku tidak merasa kenceng-kenceng pada perutnya. Pada pukul

06.00 pasien langsung dirujuk ke RSUD. Pukul 09.00 pasien tiba di poli dan

selanjutnya pasien tiba di kaber.

4. Riwayat kehamilan yang sekarang : Ini merupakan kehamilan keempat pasien, pada

saat trisemester I & II tidak ada keluhan, mual muntah (+). Pasien rutin kontrol

kehamilan di bidan 1x tiap bulan, kehamilan 9 bulan 4x dalam sebulan.

5. Riwayat menstruasi : Menarche umur 14 tahun, menstruasi teratur tiap bulan dengan

lama sekitar 6-7 hari, HPHT 25-01-2012, HPL 01-11-2012.

6. Riwayat perkawinan : pasien menikah 1 x, lamanya 19 tahun, umur pertama menikah

21 tahun.

7. Riwayat persalinan sebelumnya :

Anak 1 = Pasien melahirkan anak laki-laki, Persalinan spontan. Dengan UK = 9 bulan,

BBJ = 3500 gram

3

Anak 2 = Pasien melahirkan anak perempuan, Persalinan spontan. Dengan UK = 9

bulan, BBJ = 3400 gram

Anak 3: keguguran

Anak 4: hamil sekarang

8. Riwayat penggunaan kontrasepsi : Suntik , selama 4 tahun

9. Riwayat penyakit sistemik yang pernah dialami : -

10. Riwayat penyakit keluarga : -

11. Riwayat kebiasaan dan sosial : sosial menengah ke bawah, kebiasaan : pijat (-), jamu

(-).

12. Riwayat pengobatan yang telah dilakukan : Pasien mendapat vitamin dari bidan.

Pemeriksaan fisik

A. Status present

Keadaan umum : kesadaran compos mentis

Tekanan darah : 110/70 Nadi : 80x/menit

Suhu: 36,5°C Jumlah pernapasan : 18x/menit

B. Pemeriksaan umum

Kulit : normal

Kepala :

Mata : anemi (-/-) ikterik (-/-) odem palpebra (-/-)

Wajah : simetris

Mulut : kebersihan gigi geligi kurang stomatitis (-)

hiperemi faring (-) pembesaran tonsil (-)

Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-)

pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax :

Paru :

Inspeksi : hiperpigmentasi areola mammae (+) ASI (-)

pergerakan pernapasan simetris tipe pernapasan normal

retraksi costa -/-

Palpasi : teraba massa abnormal -/- pembesaran kelenjar axila -/-

Perkusi : sonor +/+ hipersonor -/- pekak -/-

4

Auskultasi : vesikuler +/+ suara nafas menurun -/-

wheezing -/- ronki -/-

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : thrill -/-

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : denyut jantung S1(+) S2(+) reguler

Abdomen :

Inspeksi : flat -/-, distensi -/-, gambaran pembuluh darah kolateral -/-

Palpasi : pembesaran organ -/- nyeri tekan -/-

teraba massa abnormal -/-

Perkusi : timpani

Auskultasi : suara bising usus +/+ metallic sound -/-

Ekstremitas : odem -/-

C. Status obstetri

Pemeriksaan luar

Leopold I : diatas bulat, besar, lunak, kurang lenting, Tinggi fundus uteri : 3 jari

dibawah procesus xiphoideus (36 cm), Bagian teratas dari janin :

bokong

Leopold II : Tahanan memanjang disebelah kanan, bagian kiri teraba bagian

terkecil janin, Punggung janin : sebelah kanan, tunggal

Leopold III : Di bagian bawah teraba bulat, besar, keras, melenting, Bagian

terendah dari janin : kepala belum masuk PAP

Leopold IV : 0/5

Bunyi jantung janin : 140x/menit, regular

Ukuran panggul luar (jika diperlukan) : -

Pemeriksaan Dalam

Pengeluaran pervaginam : -

Vulva / vagina : taa

Pembukaan waktu his : -

Penipisan portio : -

5

Ketuban : -

Bagian terdahulu : belum dapat diketahui

Bagian tersamping terdahulu : belum dapat diketahui

Bagian terendah : belum dapat diketahui

Hodge : -

Molase : -

Ukuran panggul dalam (kalau diperlukan) : -

Ringkasan :

Anamnesa :

Pasien datang dengan keluhan keluar lendir dari jalan lahir sejak kemarin jam 18.00, pagi

tadi jam 05.30 periksa ke bidan, pada pemeriksaan ditemukan pembukaan portio 1 cm, dan

umur kehamilan telah lewat bulan yaitu 42-43 Minggu. Pasien mengaku tidak merasa

kenceng-kenceng pada perutnya. Pada pukul 06.00 pasien langsung dirujuk ke RSUD. Pukul

09.00 pasien tiba di poli dan selanjutnya pasien tiba di kaber. Ini merupakan kehamilan

keempat pasien, pada saat trisemester I & II tidak ada keluhan, mual muntah (+). Pasien

rutin kontrol kehamilan di bidan 1x tiap bulan, kehamilan 9 bulan 4x dalam sebulan.

Riwayat persalinan sebelumnya : Anak 1 = Pasien melahirkan anak laki-laki, Persalinan

spontan. Dengan UK = 9 bulan, BBJ = 3500 gram, Anak 2 = Pasien melahirkan anak

perempuan, Persalinan spontan. Dengan UK = 9 bulan, BBJ = 3400 gram, Anak 3:

keguguran, Anak 4: hamil sekarang, Riwayat penggunaan kontrasepsi : Suntik , selama 4

tahun.

Pemeriksaan fisik : keadaan umum : kesadaran compos mentis, tekanan darah : 120/70 nadi :

80x/menit, suhu: 36,5°C, pernapasan : 18x/menit

Pemeriksaan obstetric luar :

Leopold I : diatas bulat, besar, lunak, kurang lenting, Tinggi fundus uteri : 3 jari

dibawah procesus xiphoideus (36 cm), Bagian teratas dari janin :

bokong

Leopold II : Tahanan memanjang disebelah kanan, bagian kiri teraba bagian

terkecil janin, Punggung janin : sebelah kanan, tunggal

6

Leopold III : Di bagian bawah teraba bulat, besar, keras, melenting, Bagian

terendah dari janin : kepala belum masuk PAP

Leopold IV : 0/5

Bunyi jantung janin : 140x/menit, regular

Pemeriksaan obstetric dalam : Vulva / vagina : taa

Diagnosa : GIVP2002Ab100 umur kehamilan 42-43 minggu inpartu T/H/I dengan

kehamilan serotinus.

Rencana tindakan :

1. Observasi

2. IVFD RL 20tpm

3. DC

4. pro SC

7

Lembar Follow Up

Nama pasien : Ny. N

Ruang kelas : IRNA B

Dignose : GIVP2002Ab100 umur kehamilan 42-43 minggu T/H/I dengan

kehamilan serotinus.

Tanggal/jam Catatan Observasi Paraf/Nama terang20 Nov 2012

21 Nov 2012

22 Nov 2012

S : perut kenceng-kenceng jarang.O : T :120/70, N:8x/menit, S : 36,5°C, DJJ:140x/mntA : GIVP2002Ab100 umur kehamilan 42-43 minggu T/H/I dengan kehamilan serotinus.P : IVFD RL Injeksi ceftazidime 3x1 Oxytocin drip protap Infus RL S : pasien operasi SCO : T : 120/70, N :97x/menit, S : 36,4°CA : GIVP2002Ab100 umur kehamilan 42-43 minggu T/H/I dengan kehamilan serotinus.P : Injeksi ceftazidime 3x1 Drip gagal- pro SC DC S : sakit di tempat bekas operasi, buang angin (+), ASI (+), keluar darah sedikit. O : T : 120/70,N:100x/menit, S : 36,8°CA : P3003Ab100 post SC hari ke-1.

Laboratorium :Hb 11,3Leukosit 14.750Trombosit 198.000Hct 34Masa perdarahan 1’30’’Masa pembekuan 10’00’’GDS 62

SC jam 11.05Laki-laki, BB/PB: 2500/53A-S: 7-8LK/LD/LLA: 35/34/11,5Caput (-)Anus (+)Cacat (-)Tanda serotinus (+)Ketuban meconial

8

23 Nov 2012

24 Nov 2012

P : Injeksi ceftazidime 3x1 S : masih terasa sakit di luka bekas operasi, pasien sudah bisa duduk.O : T : 120/80, N:92x/menit, S : 36,2°CA : P3003Ab100 post SC hari ke-2. P : Injeksi cefotazidime 3x1 BLPL

9

LAPORAN KELUAR RUMAH SAKIT

KRS tanggal : 24 Nov 2012

Keadaan ibu waktu pulang : keadaan umum cukup, tekanan darah110/80 mmHg

Fundus uteri : TFU 3 jari diatas simpisis pubis

His : -

PPV : +

BJA : -

Gerak janin : -

Diagnose saat pulang : P3003Ab100 Post SC

Kondisi Janin :

Lahir SC d/I Serotinus

Tgl 21 Nov 2012

Jam 11.05

Jenis kelamin laki-laki

A-S 7-8

BB 2500 gram

PB 53 cm

LK/LD/LLA 34/35/11,5

Caput (-)

Anus (+)

Cacat (-)

Ketuban meconial

Tanda serotinus (+)

10

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 DEFINISI

Istilah kehamilan lewat bulan mempunyai beberapa sinonim yaitu: post-term

pregnancy, kehamilan postdatisme, prolonged pregnancy, extended pregnancy, kehamilan

postmatur, kehamilan serotinus, late pregnancy, post maturity pregnancy.

Kehamilan lewat bulan (KLB) adalah kehamilan yang berlangsung 42 minggu (294

hari) atau lebih, dihitung dari HPHT dengan lama siklus haid rata-rata 28 hari. Beberapa

penulis juga menyatakan KLB sebagai kehamilan melebihi 42 minggu. Jika ditinjau dari

segi bayi yang dilahirkan maka lebih dianjurkan menggunakan istilah postmatur, dimana

istilah ini merujuk pada fungsi. Jika ditinjau dari segi bayi, maka usia gestasi dilihat dengan

memeriksa tanda-tanda fisik dan laboratorium yang ditemukan pada bayi dan dengan

melakukan penilaian menurut score maturity rating.

Beberapa istilah yang perlu dimengerti antara lain: janin aterm adalah janin pada

kehamilan minggu ke 38-42 setelah HPHT, dengan asumsi ovulasi terjadi 2 minggu setelah

HPHT. Preterm dimaksudkan untuk kehamilan dan janin adalah saat sebelum minggu ke 38

dari HPHT, sedangkan bayi prematur adalah bayi yang lahir pada minggu ke 37 atau kurang.

Prematuritas adalah bayi yang lahir hidup dengan berat badan 2.500 gram atau kurang.

Istilah postmature sering digunakan secara keliru sebagai kehamilan yang terus berlangsung

melewai taksiran persalinan. Sebenarnya istilah tersebut digunakan bagi bayi baru lahir dari

KLB yang terbukti terjadi gangguan nutrisi intra uterin dan bayi lahir dengan dismature

yaitu dengan adanya tanda-tanda sindroma postmaturitas.

3.2 EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian KLB rata-rata 10%, bervariasi antara 3,5%-14% dan 4%-7,3%

diantaranya kehamilan berlangsung melebihi 43 minggu. Perbedaan yang lebar ini

disebabkan perbedaan dalam menentukan umur kehamilan berdasarkan definisi yang dianut,

populasi dan kriteria dalam penentuan umur kehamilan. Karena pada umumnya umur

kehamilan diperhitungkan dengan rumus Naegle, sehingga masih ada faktor kesalahan pada

penentuan siklus haid dan kesalahan dalam perhitungan.

11

Dengan adanya ultrasonografi maka angka kejadian KLB dari 7,5% berdasarkan

HPHT turun menjadi 2,6% berdasarkan pemeriksaan ultrasonografi secara dini (pada umur

kehamilan 12-18 minggu) dan turun menjadi 1,1% bila diagnosis ditegakkan berdasarkan

HPHT dan ultrasonografi. Saito dkk dalam penelitian terhadap 110 pasien yang taksiran

tanggal ovulasi diketahui berdasarkan suhu basal, angka kejadian KLB adalah 11%

berdasarkan HPHT dibandingkan 9% berdasarkan tanggal ovulasi.

Menurut Shime et al makin lama janin berada dalam kandungan, maka makin besar

resiko gangguan berat atau asfiksia yang akan dialami janin dan bayi baru lahir demikian

juga ibu. Menurut Eastman, jika dipakai batasan umur kehamilan 43 minggu maka angka

kejadian KLB sebesar 4% saja, sedangkan jika dipakai batasan umur kehamilan 42 minggu

maka angka kejadian KLB sebesar 12%. Tapi mengingat resiko yang dihadapi oleh janin

dan ibu, maka batasan yang digunakan adalah umur kehamilan 42 minggu atau lebih. Untuk

itu penderita perlu dirawat karena termasuk kehamilan resiko tinggi.

3.3 ETIOLOGI

Terjadinya KLB sampai sekarang belum jelas diketahui, beberapa teori dicoba

untuk menjelaskan terjadinya KLB. Secara umum teori-teori tersebut menyatakan KLB

terjadi karena adanya gangguan terhadap timbulnya persalinan. Menjelang persalinan terjadi

penurunan hormon progesteron, peningkatan oksitosin serta peningkatan reseptor oksitosin,

tetapi yang paling menentukan adalah terjadinya produksi prostaglandin yang menyebabkan

his adekuat.

Secara garis besar penyebab terjadinya KLB dari beberapa teori tersebut di atas

dapat dirangkum:

1. HPHT tidak jelas terutama pada ibu-ibu yang tidak melakukan pemeriksaan antenatal

yang teratur dan berpendidikan rendah.

2. Ovulasi yang tidak teratur dan adanya variasi waktu ovulasi oleh karena sebab apapun.

3. Kehamilan ekstrauterin.

4. Riwayat KLB sebelumnya, sebesar 15% beresiko untuk mengalami KLB.

5. Penurunan kadar estrogen janin, dapat disebabkan karena:

- Kurangnya produksi 16-a-hidroksidehidroeplandrosteron-sulfat (prekursor

estrogen) janin, yang sering ditemukan pada anensefalus.

- Hipoplasia adrenal atau insufisiensi hipofisis janin yang dapat mengakibatkan

penurunan produksi prekursor estriol sintesis.

12

- Defisiensi sulfatase plasenta, yang merupakan x-linked inherited disease yang

bersifat resesif, sehingga pemecahan sulfat dari dehidroandrosteron sulfat tidak

terjadi

6. Gangguan pada penurunan progesteron dan peningkatan oksitosin serta peningkatan

reseptor oksitosin. Sedangkan untuk menimbulkan kontraksi uterus yang kuat, yang

paling berperan adalah prostaglandin.

7. Nwotsu et al menemukan bahwa kurangnya air ketuban, insufisiensi plasenta dan

rendahnya kadar kortisol dalam darah janin akan menimbulkan kerentanan terhadap

tekanan dari miometrium sehingga tidak timbul kontraksi.

8. Kurangnya estrogen tidak cukup untuk merangsang produksi dan penyimpanan

glikofosfolipid pada membran janin yang merupakan penyedia asam arakidonat pada

pembentukan konversi prostaglandin.

9. Karena adanya peran saraf pada proses timbulnya persalinan, diduga gangguan yang

menyebabkan tidak adanya tekanan pada pleksus Frankenhauser oleh bagian tubuh

janin, oleh sebab apapun, dapat mengakibatkan terjadinya KLB.

3.4 PATOFISIOLOGI

1) Sindrom Postmatur

Deskripsi Clifford 1954 tentang bayi postmatur didasarkan pada 37 kelahiran secara

tipikal terjadi 300 hari atau lebih setelah menstruasi terakhir. Ia membagi postmatur menjadi

tiga tahapan:

Stadium 1: cairan amnion jernih, kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan

maserasi berupa kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas.

Stadium 2: kulit berwarna hijau, disertai mekonium.

Stadium 3: kulit menjadi berwarna kuning-hijau pada kuku, kulit dan tali pusat.

Bayi postmatur menunjukkan gambaran yang unik dan khas. Gambaran ini berupa

kulit keriput, mengelupas lebar-lebar, badan kurus yang menunjukkan pengurasan energy,

dan maturitas lanjut karena bayi tersebut bermata terbuka, tampak luar biasa siaga, tua dan

cemas. Kulit keriput dapat amat mencolok di telapak tangan dan telapak kaki. Kuku

biasanya cukup panjang. Kebanyakan bayi postmatur seperti itu tidak mengalami hambatan

pertumbuhan karena berat lahirnya jarang turun di bawah persentil ke-10 untuk usia

gestasinya. Namun, dapat terjadi hambatan pertumbuhan berat, yang logisnya harus sudah

lebih dahulu terjadi sebelum minggu 42 minggu lengkap.banyak bayi postmatur Clifford

13

mati dan banyak yang sakit berat akibat asfiksia lahir dan aspirasi mekonium. Beberapa bayi

yang bertahan hidup mengalami kerusakan otak.

Insiden sindrom postmaturitas pada bayi berusia 41, 42, 43 minggu masing-masing

belum dapat ditentukan dengan pasti. Shime dkk (1984), dalam satu diantara segelintir

laporan kontemporer tentang kronik postmatur, menemukan bahwa sindrom ini terjadi pada

sekitar 10% kehamilan antara 41 dan 43 minggu serta meningkat menjadi 33% pada 44

minggu. Oligohidramnion yang menyertainya secara nyata meningkatkan kemungkinan

postmaturitas. Trimmer dkk (1990) mendiagnosis oligohidramnion bila kantung cairan

amnion vertical maksimum pada USG berukuran 1 cm atau kurang pada gestasi 42 minggu

dan 88% bayi adalah postmatur.

2) Disfungsi Plasenta

Clifford (1954) mengajukan bahwa perubahan kulit pada postmatur disebabkan

oleh hilangnya efek protektif verniks kaseosa. Hipotesis keduanya yang terus mempengaruhi

konsep-konsep kontemporer menghubungkan sindrom postmaturitas dengan penuaan

plasenta. Namun Clifford tidak dapat mendemonstrasikan degenerasi plasenta secara

histologis. Memang, dalam 40 tahun berikutnya tidak ditemukan perubahan morfologis dan

kuantitatif yang signifikan. Smith and Barker (1999) baru-baru ini melaporkan bahwa

apoptosis plasenta meningkat secara signifikan pada gestasi 41 sampai 42 minggu lengkap

dibanding dengan 36 sampai 39 minggu. Makna klinis apoptosis tersebut tidak jelas sampai

sekarang.

Jazayeri dkk (1998) meneliti kadar eritropoetin plasma tali pusat pada 124 neonatus

tumbuh normal yang dialhirkan dari usia gestasi 37 sampai 43 minggu. Mereka ingin

menilai apakah oksigenasi janin terganggu, yang mungkin disebabkan oleh penuaan

plasenta, pada kehamilan yang berlanjut melampaui waktu seharusnya. Penurunan tekanan

parsial oksigen adalah satu-satunya stimulator eritropoetin yang diketahui. Setiap wanita

yang diteliti mempunyai perjalanan persalinan dan perlahiran nonkomplikata tanpa tanda-

tanda gawat janin atau pengeluaran mekonium. Kadar eritropoetin plasma tali pusat

menindkat secara signifikan pada kehamilan yang mencapai 41 minggu atau lebih dan

meskipun tidak ada skor apgar dan gas tali darah pusat yang abnormal pada bayi-bayi ini,

penulis menyimpulkan bahwa ada penurunan oksigenasi janin pada sejumlah kehamilan

postterm.

14

Janin postterm mungkin terus bertambah berat badannya sehingga bayi tersebut luar

biasa besar pada saat lahir. Janin yang terus tumbuh menunjukkan bahwa fungsi plasenta

tidak terganggu. Memang, pertumbuhan janin yang berlanjut, meskipun kecepatannya lebih

lambat adalah ciri khas gestasi antara 38 dan 42 minggu. Nahum dkk (1995) baru-baru ini

memastikan bahwa pertumbuhan janin terus berlangsung sekurang-kurangnya sampai 42

minggu.

3) Gawat Janin dan Oligohidramnion

Alasan-alasan utama meningkatnya resiko pada janin postterm dijelaskan oleh

Leveno dkk. Mereka melaporkan bahwa bahaya pada janin intrapartum merupakan

konsekuensi kompresi tali pusat yang menyertai oligohidramnion.

Penurunan volume cairan amnion biasanya terjadi ketika kehamilan telah melewati

42 minggu. Mungkin juga pengeluaran mekonium oleh janin ke dalam volume cairan

amnion yang sudah berkurang merupakan penyebab terbentuknya mekonium kental yang

terjadi pada sindrom aspirasi mekonium.

Trimmer dkk (1990) mengukur produksi urin janin tiap jam dengan menggunakan

pengukuran volume kandung kemih ultrasonic serial pada 38 kehamilan dengan usia gestasi

42 minggu atau lebih. Produksi urin yang berkurang ditemukan menyertai oligohidramnion.

Namun, ada hipotesis bahwa aliran urin janin yang berkurang mungkin merupakan akibat

oligohiramnion yang sudah ada dan membatasi penelanan cairan amnion oleh janin. Velle

dkk (1993) dengan menggunakan bentuk-bentuk gelombang Doppler berdenyut, melaporkan

bahwa aliran darah ginjal janin berkurang pada kehamilan postterm dengan

oligohidramnion.

4) Pertumbuhan Janin Terhambat

Hingga kini makna klinis pertumbuhan janin terhambat pada kehamilan yang

seharusnya tanpa komplikasi tidak begitu diperhatikan. Morbiditas dan mortalitas meningkat

secara signifikan pada bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan . seperempat kasus

lahir mati yang terjadi pada kehamilan memanjang merupakan bayi-bayi dengan hambatan

pertumbuhan yang jumlahnya relative kecil.

3.5 DIAGNOSA

Dalam menegakkan diagnosis KLB sering kita mengalami kesulitan, terutama jika

dihadapkan pada penderita yang tidak mengetahui/memperhatikan siklus haidnnya. Karena

itu banyak diagnosis KLB yang terjadi hanya 10% menunjukkan bayi yang sesuai.

15

Diagnosis yang tepat bagi KLB memerlukan penentuan HPHT secara hati-hati dan

pemeriksaan klinis awal serta pemeriksaan ultrasonografi untuk mencocokan tanggal haid

terakhir. Penentuan saat terjadi konsepsi adalah sangat penting dalam mengurangi kesalahan

diagnosis KLB dan membantu menentukan kapan resiko kehamilan meningkat. Taksiran

persalinan dianggap dapat lebih diyakini bila umur kehamilan dapat ditentukan secara akurat

pada awal kehamilan.

Untuk menegakkan diagnosis KLB, perlu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan

yang teliti, dapat dilakukan saat antenatal maupun postnatal. Anamnesis dan pemeriksaan

yang perlu dilakukan dalam menegakkan diagnosis KLB antara lain:

1. Riwayat haid

2. Denyut jantung janin

3. Gerakan janin

4. Pemeriksaan ultrasonografi

5. Pemeriksaan radiologi

6. Pemeriksaan sitologi

Menurut pernoll, digunakan beberapa parameter, dianggap KLB jika 3 dari 4

kriteria hasil pemeriksaan ditemukan, yaitu:

1. Telah lewat 36 minggu sejak tess kehamilan urin dinyatakan positif

2. Telah lewat 32 minggu sejak denyut jantung janin pertama kali terdengar dengan

menggunakan fetalphone Doppler.

3. Telah lewat 24 minggu sejak ibu merasakan aktivitas/gerakan janin (quickening)

4. Telah lewat 22 minggu sejak denyut jantung janin pertama kali terdengar dengan

menggunakan stetoskop Laennec.

Parameter yang dapat membantu penentuan umur kehamilan adalah tanggal saat

pertama kali tes kehamilan positif (+_ UK 6 minggu) persepsi ibu akan adanya gerakan

janin (quickening) pada UK 16-18 minggu, waktu saat detk jantung janin pertama kali

terdengar (10-12 minggu dengan fetal phone/Doppler dan 19-20 minggu dengan fetoskop).

3.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan ultrasonografi dapat digunakan sebagai gold standar dalam membantu

menentukan UK. Ketepatan pemeriksaan ultrasonografi berubah seiring dengan lamanya

umur kehamilan saat diperiksa. Pada trimester I, parameter yang paling sering dipakai

16

adalah panjang puncak kepala-bokong (CRL=Crown-Rump Lenght), sedangkan pada

trimester kedua digunakan diameter biparetal (BPD-Biparetal Diameter), lingkar kepala

(HC=Head Circumference) dan panjang femur (FL=Femur Lenght).

Berdasarkan pengukuran CRL, 90% dengan interval kepercayaaan ± 3 hari. BPD

sampai UK 20 minggu memeiliki ketepatan 90% interval kepercayaan ± 8 hari, tetapi antara

UK 18-24 minggu ketepatan 90% dengan interval kepercayaan ± 12 hari. Pengukuran BPD

dan FL pada trimester ketiga masing-masing ketepatannya ± 21 hari dan ± 16 hari. Panjang

femur pada umumnya dipakai sebagai pedoman pada UK 14 minggu, dan bila digunakan

sebelum UK 20 minggu ketepatannya ± 7 hari. Waktu yang paling baik untuk konfirmasi

UK dengan ultrasonografi adalah antara 16-20 minggu. Bila perkiraan UK dengan

perhitungan berdasarkan HPHT berbeda lebih dari 10-12 hari dibandingkan pemeriksaan

ultrasonografi tersebut.

Pemeriksaan laboratorium juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa

kehamilan lewat bulan.

Kadar lesitin/spingomielin

Bila lesitin/spongiomielin dalam cairan amnion kadarnya sama, maka umur kehamilan

sekitar 22-28 minggu, lesitin 1,2 kali kadar spongiomielin 28-32 minggu, pada

kehamilan genap bulan rasio menjadi 2:1. Pemeriksaan ini tidak dapat dipakai untuk

menentukan kehamilan postterm, tetapi hanya digunakan untuk menentukan apakah

janin cukup umur/matang untuk dialhirkan yang berkaitan mencegah kesalahan dalam

tindakan pengakhiran kehamilan.

Aktivitas tromboplastin cairan amnion (ATCA)

Hastwell berhasil membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu pembekuan

darah. Aktivitas ini meningkat dengan bertambahnya umur kehamilan. Pada umur

kehamilan 41-42 minggu ATCA berkisar antara 45-65 detik, pada umur kehamilan

lebih dari 42 minggu didapatkan ATCA kurang dari 45 detik. Bila didapatkan ATCA

antara 42-46 detik menunjukkan bahwa kehamilan berlangsung lewat waktu.

Sitologi cairan amnion

Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sel lemah dalam cairan amnion. Bila

jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10% maka kehamilan diperkirakan 36

minggu dan apabila 50% atau lebih, maka umur kehamilan 39 minggu atau lebih.

Sitologi vagina

17

Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik >20%) mempunyai sensitivitas

75%. Perlu diingat bahwa kematangan serviks tidak dapat dipakai untuk menentukan

usia gestasi.

Tabel 1. Umur kehamilan menurut terlihatnya inti penulangan

Inti penulangan Umur kehamilan (minggu)

KalkaneusTalus

Femur distalTibia proksimal

KuboidHumerus proksimalKorpus kapitatumKorpus hamitatumKuneiformis ke-3Femur proksimal

24-2626-28

3638

38-4038-40≥ 40≥ 40≥ 40≥ 40

Tabel 2. Gambaran sitologi hormonal kehamilan mendekati genap bulan, genap bulan dan KLB

Sitologi Mendekati genap bulan Genap bulan Lewat bulan

Kelompok dan lipatan selSel navikularPenyebaran sel tersendiriSel superficial tersendiriSel intermediate tersendiriSel basal eksterna tersendiriIndeks piknotikIndeks eosinofilSel radang

+++++

+0+0

< 10%1%+

+/0+/0

++/+++++++0

15-20%2-15%

+

00

+++++++/0++

>20%10-20%

++

3.7 PENGELOLAAN

Terdapat dua pendapat dalam pengelolaan KLB yaitu:

1. Pengelolaan ekspektatif/konservatif/pasif

2. Pengelolaan aktif

Pertimbangan dalam pengelolaan pasif adalah dengan mengingat beberapa hal:

a) Usia gestasi tidak selalu diketahui dengan benar, sehingga janin mungkin kurang

matur.

b) Sulit untuk mengidentifikasi dengan jelas apakah janin akan meninggal atau akan

mengalami morbiditas serius jika tetap dipertahankan.

c) Mayoritas janin lahir dalam keadaan baik.

d) Induksi persalinan tidak selalu berhasil.

18

e) Bedah Caesar meningkatkan resiko morbiditas ibu, bukan hanya pada kehamilan ini,

tapi juga kehamilan berikutnya.

Tapi mengingat resiko untuk terjadinya kegawatan pada janin cukup besar, dimana

resiko kematian janin dapat terjadi setiap saat antepartum, intrapartum maupun pasca

persalinan, maka dianjurkan pengelolaan secara aktif dengan mempertimbangkan beberapa

hal, yaitu:

a) Terjadinya oligohidramnion tidak dapat diramalkan, bahkan dapat terjadi dalam 24

jam setelah dilakukan pemeriksaan, dimana ditemukan indeks cairan amnion cukup.

b) Induksi persalinan tidak meningkatkan angka bedah Caesar.

c) Resiko morbiditas dan mortalitas yang dihadapi janin cukup besar, dengan makin

lamanya kehamilan berlangsung.

1. Pengelolaan ekspektatif

Kehamilan dibiarkan berlangsung sampai 42 minggu dan seterusnya sampai terjadi

persalinan spontan sepanjang hasil uji kesejahteraan janin masih baik. Induksi dilakukan bila

terjadi: skor Bishop >5 (matang) atau terdapat indikasi obstetri untuk mengakhiri kehamilan

antara lain bila tes tanpa tekanan hasilnya abnormal.

Sejak UK 42 minggu dilakukan uji kesejahteraan janin. Uji kesejahteraan janin

dapat menggunakan metode tes tekanan darah oksitosin CST (contraction stress test) atau tes

tanpa tekanan NST (non stress test), profil biofisik, rasio estrogen-kretinin ibu.

Untuk negara berkembang, Thongsong (1999) mengusulkan pemeriksaan profil

biofisik secara cepat (rapid biophysic profile) yang terdiri atas pemeriksaan gerakan janin

yang terprovokasi suara (sound-provoked foetal movement) dan pengukuran indeks air

ketuban (amnion fluid index=AFI), keduanya dilakukan dengan menggunakan

ultrasonografi.

Rapid biophysic profile memiliki kelebihan: sederhana, murah, interpretasi hasil

lebih mudah, waktu yang diperlukan lebih pendek, dan apabila dibandingkan dengan profile

biofisik yang lengkap (NST dan AFI) serta 3 komponen gerakan spontan janin yaitu gerak

nafas, gerak janin dan tonus janin) maupun profil biofisik yang telah dimodifikasi (hanya

NST dan AFI) memiliki ketepatan yang hampir sama.

2. Pengelolaan aktif

Pengelolaan aktif adalah upaya untuk menimbulkan persalinan pada setiap

kehamilan sebelum terjadi kehamilan lewat bulan atau pada UK 42 minggu. Sehingga

19

didapatkan perbedaan mengenai kapan dilakukan induksi persalinan: pada UK 41 minggu

atau 42 minggu. Beberapa penulis menganjurkan suatu tindakan aktif dengan melakukan

induksi persalinan pada UK 41 minggu untuk menghindari kemungkinan akibat buruk dari

KLB. Pada umur kehamilan 41 minggu bila serviks belum matang, maka dialkukan uji

kesejahteraan janin dan dilakukan pematangan serviks terlebih dahulu.

Vorherr mengusulkan pengelolaan yang individualistik, tidak terpaku pada

ketentuan baku pengelolaan aktif dengan melakukan induksi secara rutin atau pengelolaan

ekspektatif. Pemilihan cara pengelolaan tergantung keadaan klinis, riwayat obstetri,

kematangan serviks dan kesejahteraan janin.

Untuk menentukan pengelolaan perlu dengan jelas diketahui umur kehamilan,

berdasarkan itu pengelolaan KLB dapat ditentukan dengan:

Umur kehamilan diketahui dengan jelas

Jika umur kehamilan dapat diketahui dengan jelas, maka pengelolaan KLB dapat

dilakukan secara pasif. Pengelolaan secara pasif dimana penderita dirawat untuk

kemudian dilakukan pemeriksaan elektronik dan ultrasonografi, untuk melihat

kesejahteraan janin, dengan uji tanpa tekanan (NST). Menurut Benedetti dan Easterling

selama uji menunjukkan hasil normal, dianggap janin terganggu minimal dan tidak

dianjurkan dilahirkan. Dengan mengadakan pemantauan kesejahteraan janin secara

serial, maka selama masih dalam keadaan baik, persalinan dapat ditunggu hingga timbul

spontan. Sedangkan secara aktif dengan melakukan induksi persalinan. Dan jika dalam

pemantauan terjadi kegawatan janin maka dapat diakhiri sesuai dengan indikasi obstetri

yang ditemukan.

Umur kehamilan tidak jelas

Jika umur kehamilan tidak diketahui dengan jelas, dianjurkan untuk melakukan

pengelolaan KLB secara pasif/konservatif. Selama kehamilan dilakukan pemeriksaan

kesejahteraan janin secara serial. Intervensi baru dilakukan jika ditemukan gangguan

pada janin berupa kurangnya cairan amnion (oligohidramnion) dan atau gerak janin

yang berkurang. Bentuk intervensi yang dilakukan tergantung indikasi obstetri pada saat

itu. Selama tidak terjadi gangguan pada janin, maka persalinan dapat ditunggu untuk

terjadi secara spontan.

Induksi Persalinan

20

Induksi persalinan merupakan berbagai macam tindakan untuk menimbulkan

dimulainya persalinan atau merangsang timbulnya his pada ibu hamil yang belum inpartu.

Induksi persalinan merupakan salah satu teknik yang sering digunakan pada

pengelolaan persalinan. Di amerika 16% persalinan pada tahun 1997 dilakukan dengan

induksi persalinan dengan berbagai indikasi. Bahkan pada akhir-akhir ini terjadi penurunan

agka bedah caesar dan angka induksi persalinan meningkat.

Coonrod et al dalam studi retrospektifnya menemukan angka induksi persalinan

sebesar 20,3%. Bahkan angka induksi persalinan pada bekas bedah Caesar mencapai 38,4%

dan induksi persalinan dapat dilakukan pada umur kehamilan 37-42 minggu. Untuk

keberhasilan induksi persalinan, umumnya dilakukan pemeriksaan kematangan serviks

dengan sistem skor menurut Bishop.

Induksi persalinan dapat dilakukan dengan berbagai cara, baik operatif/tindakan

maupun dengan menggunakan obat-obatan/medisinal. Untuk menentukan cara induksi

persalinan yang dipilih beberapa faktor yang dapat mempengaruhi, perlu dipertimbangkan

yaitu: paritas, kondisi serviks, keadaan kulit ketuban dan adanya parut uterus.

Tabel 3. Sistem skoring menurut Bishop

Kriteria 0 1 2 3

Dilatasi serviks (cm)Pendataran serviks (%)Penurunan kepala dari H III (cm)Konsistensi serviksPosisi serviks

00-30-3

KerasPosterior

1-240-50

-2SedangMedial

3-460-70

-1 – (0)Lunak

Anterior

5-680

+1 – (+2)

Induksi persalinan secara operatif/tindakan, yaitu:

Melepas kulit ketuban dari bagian bawah rahim

Amniotomi

Rangsangan pada puting susu

Stimulasi listrik

Pemberian bahan-bahan ke dalam rahim/rektum dan hubungan seksual

Induksi persalinan secara medisinal, yaitu:

Tetes oksitosin

Pemakaian prostaglandin

Cairan hipertonik intrauterin/extra-amniotic normal saline.

21

Induksi persalinan umumnya dilakukan dengan bermacam-macam indikasi, dapat karena

indikasi dari ibu maupun dari janin.

Indikasi ibu:

Kehamilan dengan hipertensi

Kehamilan dengan diabetes melitus

Perdarahan antepartum tanpa kontaindikasi persalinan pervaginam

Indikasi janin:

Kehamilan lewat bulan

Ketuban pecah dini

Kematian janin dalam rahim

Pertumbuhan janin terhambat

Isoimunisasi-Rhesus

Kelainan kongenital mayor

Kontraindikasi

Pada keadaan ini induksi persalinan tidak dapat dilakukan, atau jika terpaksa dilakukan

diperlukan pengamatan yang sangat berhati-hati:

Malposisi dan malpresentasi janin

Insufisiensi plasenta

Disproporsi sefalopelvik

Cacat rahim

Grandemultipara

Gemeli

Distensi perut berlebihan

Plasenta previa

Komplikasi induksi persalinan

Komplikasi dapat ditemukan selama pelaksanaan induksi persalinan meupun setelah

bayi lahir. Pada penggunaan infus oksitosin dianjurkan untuk meneruskan pemberian hingga

4 jam setelah bayi lahir. Komplikasi yang dapat ditemukan adalah:

Hiponatremia

Atonia uteri

Hiperstimulasi

Fetal distress

22

Prolaps tali pusat

Solusio plasenta

Ruptura uteri

Hiperbilirubinemia

Perdarahan postpartum

Kelelahan ibu dan krisis emosional.

Infeksi intrauterin.

Tabel 4. Penanganan Kehamilan Postterm

Kategori Kehamilan postterm tanpa kelainan

Kehamilan postterm dengan kelainan

Penilaian:- Skor bishop- Pemantauan janin- Letak janin

Skor Bishop >5BaikNormal

Skor Bishop <5Ada kelainanAda kelainan

PENANGANANPolindes dan Puskesmas Penilaian umur kehamilan

Riwayat obstetri yang laluTinggi fundus uteriFaktor resikoKehamilan >41 minggu

HPHT

(rujuk)Rumah Sakit Penilaian ulang umur kehamilan

Penilaian skor Bishop Pemeriksaan fetal assessment USG NST (kalau perlu CST)Skor bishop <5:a) - NST normal

- USG oligohidramnion- Bayi tidak makrosia

induksi persalinanb) Deselari variabel

induksi persalinan dengan observasi

c) - volume amnion normal- NST non reaktif- CST baik induksi

persalinand) Kehamilan lebih dari 42

minggu sebaiknya

Skor bishop >5:Anak tidak besarNST reaktifPenempatan normalLakukan induksi (sambil observasi)

23

diterminasi.Seksio sesarea dilakukan bila ada kontra indikasi induksi persalinan.

3.8 KOMPLIKASI

1. Anak besar dapat menyebabkan disproporsi sefalopelvik.

2. Oligohidramnion dapat menyebabkan kompresi tali pusat, gawat janin sampai bayi

meninggal.

3. Keluarnya mekoneum yang dapat menyebabkan aspirasi mekoneum.

3.9 PENCEGAHAN

1. Konseling antenatal yang baik

2. Evaluasi ulang umur kehamilan bila ada tanda-tanda berat badan tidak naik,

oligohidramnion, gerak anak menurun. Bila ragu periksa untuk konfirmasi umur

kehamilan dan mencegah komplikasi.

BAB IV

PENUTUP24

4.1 KESIMPULAN

Kehamilan lewat bulan (KLB) adalah kehamilan yang berlangsung 42 minggu (294

hari) atau lebih, dihitung dari HPHT dengan lama siklus haid rata-rata 28 hari. Beberapa

penulis juga menyatakan KLB sebagai kehamilan melebihi 42 minggu. Jika ditinjau dari

segi bayi yang dilahirkan maka lebih dianjurkan menggunakan istilah postmatur, dimana

istilah ini merujuk pada fungsi. Jika ditinjau dari segi bayi, maka usia gestasi dilihat dengan

memeriksa tanda-tanda fisik dan laboratorium yang ditemukan pada bayi dan dengan

melakukan penilaian menurut score maturity rating.

Secara garis besar penyebab terjadinya KLB dari beberapa teori dapat dirangkum:

1) HPHT tidak jelas

2) Ovulasi yang tidak teratur

3) Kehamilan ekstrauterin.

4) Riwayat KLB sebelumnya

5) Penurunan kadar estrogen janin,

6) Gangguan pada penurunan progesteron dan peningkatan oksitosin serta peningkatan

reseptor oksitosin. Sedangkan untuk menimbulkan kontraksi uterus yang kuat, yang

paling berperan adalah prostaglandin.

7) Oligohiramnion.

8) Kurangnya estrogen tidak cukup untuk merangsang produksi dan penyimpanan

glikofosfolipid pada membran janin yang merupakan penyedia asam arakidonat pada

pembentukan konversi prostaglandin.

9) Karena adanya peran saraf pada proses timbulnya persalinan dapat mengakibatkan

terjadinya KLB.

Selain itu KLB juga dapat terjadi karena pengaruh disfungsi plasenta, sindrom

postmaturitas, gawat janin dan oligohidramnion, serta pertumbuhan janin yang terhambat.

Penatalaksanaan KLB dengan menggunakan dua metode yaitu dengan pengelolaan

ekspektatif atau dengan pengelolaan aktif.

4.2 SARAN

25

Mahasiswa diharapkan lebih mengenalkan kepada masyarakat tentang

pentingnya pemeriksaan rutin kehamilan untuk mengurangi terjadinya

kehamilan lewat bulan.

DAFTAR PUSTAKA

26

1. Kristanto, Herman; Mochtar Anantyo B. 2008. Ilmu Kebidanan Sarwono

Prawirohardjo Edisi: 4. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

2. Saifudin, Abdul B. 2002. Buku Paduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

3. Cunningham, Gary dkk. 2005. Obsetri Williams Edisi 21 Vol.1. EGC. Jakarta

4. Muarif, Yanis Samsul. 2002. Perbandingan Keberhasilan Misoprostol dan Tetes

Oksitosin Untuk Induksi Persalinan Pada Kehamilan Lewat Bulan. Program

Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Dipenogoro. Semarang.

5. Tjahjanto, Hari. 2000. Prediksi Skor Bishop Dalam Menentukan Keberhasilan Induksi

Persalinan Kehamilan Lewat Bulan. Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Semarang.

6. Saifudin, Abdul B. 2008. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

7. Pasaribu, Hotma Partogi. 2005. Kehamilan Lewat Bulan. Fakultas Kedokteran

Universitaas Sumatera Utara.

8. Winkjosastro Hanifa. 2007. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. Jakarta.

9. Rusianto, Nuky. 2007. Kelainan Lamanya Kehamilan. Surabaya

10. Norwitz E, Robinson J, Repke J. Labor and delivery. In: Gabbe SG, Niebyl JR,

Simpson JL, eds. 2002. Obstetrics: normal and problem pregnancies.4th ed. New

York: Churchill Livingstone.

27