BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN SEPTEMBER 2013

UNIVERSITAS HASANUDDIN

PEMERIKSAAN DAN PENANGANAN PADA PASIEN

SCABIES

DISUSUN OLEH :

Nurul Fajri Syamsuri (110 209 0104)

Andi Fajar Apriani (110 209 0106)

PEMBIMBING:

dr. Fitri Kadarsih

SUPERVISOR :

Dr. dr. Farida Tabri, Sp.KK(K), FAADV

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT & KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2013

1

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : 1. Nurul Fajri Syamsuri 110 209 0104

2. Andi Fajar Apriani 110 209 0106

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Muslim Indonesia

Judul Referat : Pemeriksaan dan Penanganan pada pasien Scabies

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, September 2013

Mengetahui,

Supervisor Pembimbing

Dr. dr. Farida Tabri, Sp.KK(K), FAADV dr. Fitri Kadarsih

2

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................ i

DAFTAR ISI .............................................................................................. ii

PENDAHULUAN……………………………………………….............. iii

I. DEFINISI………...................................................................... 1

II. EPIDEMIOLOGI……………...……………………………... 1

III. ETIOLOGI ................................................................................ 2

IV. PATOGENESIS........................................................................ 3

V. DIAGNOSIS ............................................................................. 5

VI. DIAGNOSIS BANDING ......................................................... 15

VII. PENATALAKSANAAN .......................................................... 17

VIII. KOMPLIKASI………………………………………………... 25

IX. PROGNOSIS……………………………………....…………. 26

X. PENCEGAHAN………………....…………………………… 26

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 27

LAMPIRAN

3

PENDAHULUAN

Scabies merupakan manifestasi klinis yang disebabkan oleh penetrasi kutu

parasit obligat pada manusia, Sarcoptes scabies var. hominis ke dalam lapisan

epidermis. Kutu scabies ini adalah hewan Arthropoda yang awalnya diidentifikasi

pada tahun 1600-an, namun tidak dikenal sebagai penyebab erupsi kulit hingga

tahun 1700-an. Perkiraan sekitar 300 juta jiwa diseluruh dunia terinfeksi kutu

scabies. Scabies menyerang seluruh lapisan masyarakat, dimana wanita dan anak-

anak lebih banyak terinfeksi. Penyakit ini umumnya cenderung banyak ditemukan

pada area urban, khususnya pada area padat penduduk. Terdapat bukti adanya

variasi musim, dimana banyak kasus dilaporkan pada saat-saat musim dingin

daripada saat musim panas. Insiden scabies telah meningkat dalam 2 dekade

terakhir ini, terutama di rumah-rumah perawatan, penjara, dan bangsal-bangsal

rumah sakit. Transmisi parasit ini biasanya terjadi melalui kontak personal,

meskipun kutu scabies ini dapat hidup di kulit manusia selama lebih dari 3 hari. (1)

Riwayat kontak di sekolah, atau dengan teman dekat merupakan hal yang penting,

terutama ketika tidak ada konfirmasi laboratorium. Dalam hal anamnesis, paparan

terjadi sedikitnya dalam 1 bulan sebelum munculnya gejala. Gejala awal ini terdiri

dari adanya lesi yang bermacam-macam, kadang muncul pada pergelangan tangan

dan lengan, namun lesi ini kadang diabaikan. Pruritus yang bersifat progresif,

yang dapat mengganggu tidur dan aktivitas normal, merupakan gejala yang sering

dikeluhkan pasien dalam mencari pengobatan. Munculnya lesi primer kadang-

kadang dapat diperoleh hanya dari anamnesis langsung kepada pasien. Scabies

sendiri seharusnya dianggap berbeda dari penyakit-penyakit gatal yang umum.

Bentuk khusus yang disebut “crusted” atau scabies “Norwegia” dapat muncul

dengan keluhan gatal yang minimal atau bahkan tidak ada.(2)

Beberapa pasien datang berobat dengan perubahan sekunder yang luas pada

kulit, seperti dermatitis yang meluas, infeksi bakterial sekunder, self-induced

dermatitis yang disebabkan oleh pengobatan yang tidak sesuai. Diperkirakan

4

bahwa rata-rata pasien-pasien seperti ini telah terinfeksi sedikitnya 1 bulan

sebelum gejala ketidaknyamanan generalisata ini muncul.(2) Manifestasi klinis dari

scabies yaitu gatal secara umum yang lebih intens terutama pada malam hari dan

menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien, namun, komplikasi dan kematian

juga dapat terjadi, umumnya karena adanya pioderma bakterial sekunder, yang

umumnya disebabkan oleh Streptococcus pyogenus atau Staphylococcus aureus.

Infeksi sekunder ini dapat menyebabkan komplikasi seperti glomerulonefritis

post-streptococcus dan sepsis sistemik.(3)

Kutu ini membuat liang terowongan pada stratum corneum dan melanjutkan

siklus hidupnya di sana. Banyak obat-obatan, terutama dari golongan insektisida,

yang digunakan dalam terapi scabies pada abad ke-20. Namun, kebanyakan dari

obat-obatan ini bersifat toksik. Akhir-akhir ini, adanya resistensi terhadap obat

yang sudah ada sebelumnya, derajat keparahan penyakit, dan reaksi lanjut dari

obat-obatan telah mendorong perkembangan strategi pengobatan dan

antiektoparasit baru untuk manajemen yang lebih optimal.(4)

5

PEMERIKSAAN DAN PENANGANAN PADA PASIEN

SCABIES

I. DEFINISI

Scabies merupakan infeksi ektoparasit pada manusia yang disebabkan oleh

kutu Sarcoptes scabiei var hominis.(3) Infeksi ini terjadi akibat kontak langsung

dari kulit ke kulit maupun kontak tidak langsung (melalui benda misalnya pakaian

handuk, sprei, bantal dan lain - lain).(5)

II. EPIDEMIOLOGI

Scabies dapat menyerang semua ras dan semua kelas sosial di seluruh dunia,

tetapi gambaran yang akurat mengenai prevalensinya sulit didapatkan. Studi yang

dilakukan oleh Downs et al. dengan data-data yang dikumpulkan di Inggris antar

tahun 1967 dan 1996 menunjukkan insiden yang tinggi pada akhir tahun 1960-an

dan 1970-an, kemudian menurun pada tahun 1980-an, dan kembali meningkat

pada tahun 1990-an, dimana prevalensi yang lebih tinggi ditemukan pada area

urban, di sebelah utara Inggris, lebih banyak pada wanita dan anak-anak, dan

frekuensi yang lebih banyak pada musim dingin dibandingkan dengan pada

musim panas. Beberapa penelitian lain juga menemukan adanya variasi musim

ini.(6) Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemi skabies. Banyak

faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain: kebersihan yang

buruk, kesalahan diagnosis, dan perkembangan dermografik serta ekologi.

Penyakit ini dapat dimasukkan dalam P.H.S. (Penyakit akibat Hubungan Seksual).(7)

Scabies paling sering ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda, tetapi

dapat menyerang semua umur, dan di Inggris dalam beberapa tahun terakhir ini

lebih sering ditemukan pada lansia di tempat-tempat perawatan. Insiden seks

secara keseluruhan mungkin sama sedangkan pada ras terdapat beberapa

kelompok ras yang rentan, yang mungkin lebih berhubungan dengan kebiasaan

6

dan faktor sosial daripada faktor kerentanan yang melekat. Populasi yang padat,

yang umum terjadi di negara-negara terbelakang dan hampir selalu terkait dengan

kemiskinan dan faktor kebersihan yang buruk, juga ikut mendorong penyebaran

scabies.(6)

III. ETIOLOGI

Scabies disebabkan oleh parasit kutu Sarcoptes scabiei var hominis. Kutu

scabies memiliki 4 pasang kaki dan berukuran 0,3 mm, yang tidak dapat dilihat

dengan menggunakan mata telanjang.(1) Secara morfologik merupakan tungau

kecil, berbentuk oval, punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Tungau

ini translusen, berwarna putih kotor, dan tidak bermata. Ukurannya yang betina

berkisar antara 330 – 450 mikron x 250 – 350 mikron, sedangkan yang jantan

lebih kecil, yakni 200 – 240 mikron x 150 – 200 mikron. Bentuk dewasa

mempunyai 4 pasang kaki, 2 pasang didepan sebagai alat untuk melekat dan 2

pasang kaki kedua pada betina berakhir dengan rambut, sedangkan pada jantan

pasangan kaki ketiga berakhir dengan rambut dan keempat dengan alat perekat.(7)

Gambar 1 : Gambaran morfologi Sarcoptes scabiei (dikutip dari kepustakaan 5)

7

IV. PATOGENESIS

Kutu scabies betina menggali terowongan pada stratum corneum dengan

kecepatan 2 mm per hari, dan meletakkan 2 atau 3 telur-telurnya setiap harinya.

Telur-telur ini akan menetas setelah 3 hari dan menjadi larva, yang akan

membentuk kantung dangkal di stratum corneum dimana larva-larva ini akan

bertrasnformasi dan menjadi dewasa dalam waktu 2 minggu. Kutu ini kawin di

dalam kantongnya, dimana kutu jantan akan mati tetapi kutu betina yang telah

dibuahi menggali terowongan dan melanjutkan siklus hidupnya. Setelah invasi

pertama dari kutu ini, diperlukan 4 hingga 6 minggu untuk timbul reaksi

hipersensitivitas dan rasa gatal akibat kutu ini.(2)

Gambar 2 : siklus hidup Sarcoptes scabiei (dikutip dar kepustakaan 8)

Siklus hidup ini menjelaskan mengapa pasien mengalami gejala selama

bulan pertama setelah kontak dengan individu yang terinfeksi. Setelah sejumlah

kutu (biasanya kurang dari 20) telah dewasa dan telah menyebar dengan cara

bermigrasi atau karena garukan pasien, hal ini akan berkembang dari rasa gatal

awal yang terlokalisir menjadi pruritus generalisata.(9)

8

Selama siklus hidup kutu ini, terowongan yang terbentuk meluas dari

beberapa milimeter menjadi beberapa centimeter. Terowongan ini tidak meluas ke

lapisan bawah epidermis, kecuali pada kasus hiperkeratosis scabies Norwegia,

kondisi dimana terdapat kulit yang bersisik, menebal, terjadi imunosupresan, atau

pada orang-orang tua dengan jumlah ribuan kutu yang menginfeksi. Telur-telur

kutu ini akan dikeluarkan dengan kecepatan 2-3 telur perharinya dan massa feses

(skibala) terdeposit pada terowongan. Skibala ini dapat menjadi iritan dan

menimbulkan rasa gatal.(9)

Tungau skabies lebih suka memilih area tertentu untuk membuat

terowongannya dan menghindari area yang memiliki banyak folikel pilosebaseus.

Biasanya, pada satu individu terdapat kurang dari 20 tungau di tubuhnya, kecuali

pada Norwegian scabies dimana individu bisa didiami lebih dari sejuta tungau.

Orang tua dengan infeksi virus immunodefisiensi dan pasien dengan pengobatan

immunosuppresan mempunyai risiko tinggi untuk menderita Norwegian scabies.(1,6)

Reaksi hipersensitivitas akibat adanya benda asing mungkin menjadi

penyebab lesi. peningkatan titer IgE dapat terjadi pada beberapa pasien scabies,

bersama dengan eosinofilia, dan reaksi hipersensitivitas tipe langsung akibat

reaksi dari kutu betina ini. Kadar IgE menurun dalam satu tahun setelah terinfeksi.

Eosinofil kembali normal segera setelah dilakukannya perawatan. Fakta bahwa

gejala yang timbul jauh lebih cepat ketika terjadi reinfeksi mendukung pendapat

bahwa gejala dan lesi scabies adalah hasil dari reaksi hipersensitivitas.(9)

Jalur utama dari transmisi penularan yaitu kontak langsung antara kulit-ke-

kulit. Namun transmisi dengan cara pakaian bersama atau metode tidak langsung

lainnya sangat langka tetapi mungkin terjadi pada Norwegian scabies (misalnya,

dalam host immunocompromised). Transmisi antara anggota keluarga. Transmisi

seksual juga terjadi.(5)

9

V. DIAGNOSIS

1. Gambaran Klinis

Kelainan klinis pada kulit yang ditimbulkan oleh infestasi Sarcoptes

scabiei sangat bervariasi. Meskipun demikian kita dapat menemukan

gambaran klinis berupa keluhan subjektif dan objektif yang spesifik.

Dikenal ada 4 tanda utama atau cardinal sign pada infestasi skabies,

yaitu :(7,10)

a. Pruritus nocturna

Setelah pertama kali terinfeksi dengan tungau skabies, kelainan

kulit seperti pruritus akan timbul selama 6 hingga 8 minggu.

Infeksi yang berulang menyebabkan ruam dan gatal yang timbul

hanya dalam beberapa hari. Gatal terasa lebih hebat pada malam

hari.(3,6) Hal ini disebabkan karena meningkatnya aktivitas tungau

akibat suhu yang lebih lembab dan panas. Sensasi gatal yang hebat

seringkali mengganggu tidur dan penderita menjadi gelisah.(10)

b. Menyerang manusia secara berkelompok

Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, sehingga dalam

sebuah keluarga biasanya mengenai seluruh anggota keluarga.

Begitu pula dalam sebuah pemukiman yang padat penduduknya,

skabies dapat menular hampir ke seluruh penduduk. Didalam

kelompok mungkin akan ditemukan individu yang hiposensitisasi,

walaupun terinfestasi oleh parasit sehingga tidak menimbulkan

keluhan klinis akan tetapi menjadi pembawa/carier bagi individu

lain.(10)

c. Adanya terowongan

Kelangsungan hidup Sarcoptes scabiei sangat bergantung kepada

kemampuannya meletakkan telur, larva dan nimfa didalam stratum

korneum, oleh karena itu parasit sangat menyukai bagian kulit

yang memiliki stratum korneum yang relatif lebih longgar dan

tipis. (10)

10

Gambar 3 : terowongan pada penderita scabies (dikutip dari

kepustakaan 11)

Lesi yang timbul berupa eritema, krusta, ekskoriasi papul

dan nodul yang sering ditemukan di daerah sela-sela jari,

pergelangan tangan bagian depan dan lateral telapak tangan, siku,

aksilar, skrotum, penis, labia dan pada areola wanita.(3) Bila ada

infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorfik (pustul,

ekskoriasi, dan lain-lain).(10)

Gambar 4 : Gambaran klasik Scabies (dikutip dari kepustakaan 5)

11

Erupsi eritematous dapat tersebar di badan sebagai reaksi

hipersensitivitas pada antigen tungau. Lesi yang patognomonis

adalah terowongan yang tipis dan kecil seperti benang,

berstruktur linear kurang lebih 1 hingga 10 mm, berwarna putih

abu-abu, pada ujung terowongan ditemukan papul atau vesikel

yang merupakan hasil dari pergerakan tungau di dalam stratum

korneum. Terowongan ini terlihat jelas kelihatan di sela-sela jari,

pergelangan tangan dan daerah siku. Namun, terowongan tersebut

sukar ditemukan di awal infeksi karena aktivitas menggaruk

pasien yang hebat.(1)

Gambar 5 : distribusi makro lesi primer scabies pada orang dewasa (dikutip dari kepustakaan 2 )

12

Gambar 6 : distribusi makro lesi primer scabies pada anak (dikutip dari kepustakaan 2 )

d. Menemukan Sarcoptes scabiei

Apabila kita dapat menemukan terowongan yang masih utuh

kemungkinan besar kita dapat menemukan tungau dewasa, larva,

nimfa maupun skibala dan ini merupakan hal yang paling

diagnostik. Akan tetapi, kriteria yang keempat ini agak susah

ditemukan karena hampir sebagian besar penderita pada umumnya

datang dengan lesi yang sangat variatif dan tidak spesifik.(10)

Diagnosa positif hanya didapatkan bila menemukan tungau

dengan menggunakan mikroskop, biasanya posisi tungau

determined dalam liang, dapat menggunakan pisau untuk teknik

irisan ataupun denggan menggunakan jarum steril, tungau ini

mayoritas dapat ditemukan pada tangan, pergelangan tangan dan

lebih kurang pada daerah genitalia, siku, bokong dan aksila. Pada

anak – anak tungau banyak ditemukan dibawah kuku karena

kebiasaan menggaruk, pengambilan tungau ini dengan

menggunakan kuret.(12)

13

Gambar 7 : Telur, nimfa, dan skibala Sarcoptes scabiei (dikutip

dari kepustakaan 13)

2. Bentuk Klinis

Selain bentuk skabies yang klasik, terdapat pula bentuk-bentuk yang

tidak khas, meskipun jarang ditemukan. Kelainan ini dapat

menimbulkan kesalahan diagnostik yang dapat berakibat gagalnya

pengobatan.. Beberapa bentuk skabies antara lain :

a. Skabies pada orang bersih

Klinis ditandai dengan lesi berupa papula dan kanalikuli dengan

jumlah yang sangat sedikit, kutu biasanya hilang akibat mandi

secara teratur. (10)

b. Skabies pada bayi dan anak

Pada anak yang kurang dari dua tahun, infestasi bisa terjadi di

wajah dan kulit kepala sedangkan pada orang dewasa jarang

terjadi. Nodul pruritis eritematous keunguan dapat ditemukan pada

aksila dan daerah lateral badan pada anak-anak. Nodul-nodul ini

bisa timbul berminggu-minggu setelah eradikasi infeksi tungau

dilakukan. Vesikel dan bula bisa timbul terutama pada telapak

tangan dan jari. (1) Lesi skabies pada anak dapat mengenai seluruh

tubuh, termasuk seluruh kepala, leher, telapak tangan, telapak kaki

dan sering terjadi infeksi sekunder berupa impetigo, ektima,

sehingga terowongan jarang ditemukan. Pada bayi, lesi terdapat di

wajah.(10) Lesi yang timbul dalam bentuk vesikel, pustul, dan

14

nodul, tetapi distribusi lesi tersebut atipikal. Eksematisasi dan

impetigo sering didapatkan, dan dapat dikaburkan dengan

dermatits atopik atau acropustulosis. Rasa gatal bisa sangat hebat,

sehingga anak yang terserang dapat iritabel dan kurang nafsu

makan.(5)

Gambar 8 : Skabies pada

anak (dikutip dari kepustakaan

5)

c. Skabies nodular

Skabies nodular adalah varian klinik yang terjadi sekitar 7% dari

kasus skabies dimana lesi berupa nodul merah kecoklatan

berukuran 2-20 mm yang sangat gatal. Umumnya terdapat pada

daerah yang tertutup terutama pada genitalia, inguinal dan aksila.

Pada nodul yang lama tungau sukar ditemukan, dan dapat menetap

selama beberapa minggu hingga beberapa bulan walaupun telah

mendapat pengobatan anti skabies.(13)

d. Skabies incognito

Penggunaan obat steroid topikal atau sistemik dapat menyamarkan

gejala dan tanda pada penderita apabila penderita mengalami

skabies. Akan tetapi dengan penggunaan steroid, keluhan gatal

tidak hilang dan dalam waktu singkat setelah penghentian

penggunaan steroid lesi dapat kambuh kembali bahkan lebih

buruk. Hal ini mungkin disebabkan oleh karena penurunan respon

imun seluler.(10)

15

Gambar 9 : Lesi krusta terlokalisasi pada penderita dengan pengobatan regimen imunosupresan (dikutip dari kepustakaan 5)

e. Norwegian scabies (Skabies berkrusta)

Merupakan skabies berat ditandai dengan lesi klinis generalisata

berupa krusta dan hiperkeratosis dengan tempat predileksi pada

kulit kepala berambut, telinga, bokong, telapak tangan, kaki, siku,

lutut dapat pula disertai kuku distrofik bentuk ini sangat menular

tetapi gatalnya sangat sedikit. Dapat ditemukan lebih dari satu juta

populasi tungau dikulit. Bentuk ini ditemukan pada penderita yang

mengalami gangguan fungsi imun misalnya AIDS, penderita

gangguan neurologik dan retardasi mental.(1,10)

Gambar 10 : Norwegian scabies yang bermanifestasi sebagai kulit yang terekskoriasi, likenifikasi, hiperkeratosis (dikutip dari kepustakaan 3)

16

Tabel 1 : Jenis-jenis scabies (dikutip dari kepustakaan 5)

17

3. Pemeriksaan Penunjang

Bila gejala klinis spesifik, diagnosis skabies mudah ditegakkan. Tetapi

penderita sering datang dengan lesi yang bervariasi sehingga diagnosis

pasti sulit ditegakkan. Pada umumnya diagnosis klinis ditegakkan bila

ditemukan dua dari empat cardinal sign. (10) Beberapa cara yang dapat

digunakan untuk menemukan tungau dan produknya yaitu :

a. Kerokan kulit

Papul atau kanalikuli yang utuh ditetesi dengan minyak mineral

atau KOH 10% lalu dilakukan kerokan dengan meggunakan

skalpel steril yang bertujuan untuk mengangkat atap papula atau

kanalikuli. Bahan pemeriksaan diletakkan di gelas objek dan

ditutup dengan kaca penutup lalu diperiksa dibawah mikroskop.(10)

b. Mengambil tungau dengan jarum

Bila menemukan terowongan, jarum suntik yang runcing

ditusukkan kedalam terowongan yang utuh dan digerakkan secara

tangensial ke ujung lainnya kemudian dikeluarkan. Bila positif,

tungau terlihat pada ujung jarum sebagai parasit yang sangat kecil

dan transparan. Cara ini mudah dilakukan tetapi memerlukan

keahlian tinggi.(10)

c. Tes tinta pada terowongan (Burrow ink test)

Papul skabies dilapisi dengan tinta cina, dibiarkan selama 20-30

menit. Setelah tinta dibersihkan dengan kapas alkohol, terowongan

tersebut akan kelihatan lebih gelap dibandingkan kulit di

sekitarnya karena akumulasi tinta didalam terowongan. Tes

dinyatakan positif bila terbetuk gambaran kanalikuli yang khas

berupa garis menyerupai bentuk S.(10)

d. Membuat biopsi irisan (epidermal shave biopsy)

Dilakukan dengan cara menjepit lesi dengan ibu jari dan telunjuk

kemudian dibuat irisan tipis, dan dilakukan irisan superfisial

menggunakan pisau dan berhati-hati dalam melakukannya agar

tidak berdarah. Kerokan tersebut diletakkan di atas kaca objek dan

18

ditetesi dengan minyak mineral yang kemudian diperiksa dibawah

mikroskop.(10) Biopsi irisan dengan pewarnaan Hematoksilin and

Eosin

Gambar 11 : Sarcoptes scabiei dalam epidermis (panah) dengan pewarnaan H.E (dikutip dari kepustakaan 8 dan 5)

e. Uji tetrasiklin

Pada lesi dioleskan salep tetrasiklin yang akan masuk ke dalam

kanalikuli. Setelah dibersihkan, dengan menggunakan sinar

19

ultraviolet dari lampu Wood, tetrasiklin tersebut akan memberikan

efluoresensi kuning keemasan pada kanalikuli.(10)

f. Dermoskopi

Dermoskopi awalnya dipakai oleh dermatolog sebagai alat yang

berguna untuk membedakan lesi-lesi berpigmen dan melanoma.

Dermoskopi juga dapat menjadi alat yang berguna dalam

mendiagnosis scabies secara in vivo. Alat ini dapat

mengidentifikasi struktur bentuk triangular atau bentuk-V yang

diidentifikasi sebagai bagian depan tubuh tungau, termasuk kepala

dan kaki. Banyak laporan kasus yang didapatkan mengenai

pengalaman dalam mendiagnosis scabies dengan menggunakan

Dermoskopi. Dermoskopi sangat berguna, terutama dalam kasus-

kasus tertentu, termasuk kasus scabies pada pasien dengan terapi

steroid lama, pasien imunokompromais dan scabies nodular.(14)

Gambar 12 : Scabies yang teridentifikasi dengan Dermoskopi

(dikutip dari kepustakaan 14)

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Insect bite (gigitan serangga) :

Karakteristik lesi berupa urtikaria papul eritematous 1-4 mm

berkelompok dan tersebar di seluruh tubuh, sedangkan tungau skabies

20

lebih suka memilih area tertentu yaitu menghindari area yang

memiliki banyak folikel pilosebaseus.(6,15)

Pada umumnya popular urtikaria terjadi akibat gigitan dan

sengatan serangga tetapi area lesinya hanya terbatas pada daerah

gigitan dan sengatan serangga saja sedangkan skabies ditemukan lesi

berupa terowongan yang tipis dan kecil seperti benang berwarna putih

abu-abu, pada ujung terowongan ditemukan papul atau vesikel.(1,15)

Gigitan serangga biasanya hanya mengenai satu anggota keluarga

saja, sedangkan skabies menyerang manusia secara kelompok,

sehingga dalam sebuah keluarga biasanya mengenai seluruh anggota

keluarga.(10,15)

Gambar 13 : Tampak gigitan serangga berupa bulla (dikutip dari kepustakaan 15)

2. Prurigo nodularis

Merupakan tanda klinik yang kronis yaitu nodul yang gatal dan secara

histologi ditandai adanya hiperkeratosis dan akantosis hingga ke

bawah epidermis. Sedangkan pada skabies ditemukan Sarcoptes

scabiei di bagian teratas epidermis yang mengalami akantosis. Pada

prurigo, penyebabnya belum diketahui. Namun dalam beberapa kasus,

faktor stress emosional menjadi salah satu pemicu sehingga sulit

21

untuk ditentukan apakah ini adalah penyebab atau akibat dari prurigo

sedangkan pada skabies disebabkan oleh adanya tungau Sarcoptes

scabiei melalui pewarnaan Hematoksilin-Eosin (H.E).(6,16)

Gambar 14 : Tampak prurigo nodularis di daerah lengan (dikutip dari kepustakaan 16)

VII. PENATALAKSANAAN

Terdapat beberapa terapi untuk skabies yang memiliki tingkat efektifitas

yang bervariasi. Faktor yang berpengaruh dalam keberhasilan yang antara lain

umur pasien, biaya pengobatan, berat derajat erupsi, dan faktor kegagalan terapi

yang pernah diberikan sebelumnya.(1)

Pada pasien dewasa, skabisid topikal harus dioleskan di seluruh permukaan

tubuh kecuali area wajah dan kulit kepala,dan lebih difokuskan di daerah sela-sela

jari, inguinal, genital, area lipatan kulit sekitar kuku, dan area belakang telinga.

Pada pasien anak dan skabies berkrusta, area wajah dan kulit kepala juga harus

dioleskan skabisid topikal. Pasien harus diinformasikan bahwa walaupun telah

diberikan terapi skabisidal yang adekuat, ruam dan rasa gatal di kulit dapat tetap

menetap hingga 4 minggu. Jika tidak diberikan penjelasan, pasien akan

beranggapan bahwa pengobatan yang diberikan tidak berhasil dan kemudian akan

menggunakan obat anti skabies secara berlebihan. Steroid topikal, anti histamin

22

maupun steroid sistemik jangka pendek dapat diberikan untuk menghilangkan

ruam dan gatal pada pasien yang tidak membaik setelah pemberian terapi skabisid

yang lengkap.(1)

1. Penatalaksanaan secara umum

Edukasi pada pasien skabies : (4)

1. Mandi dengan air hangat dan keringkan badan.

2. Pengobatan meliputi seluruh bagian dari kulit tanpa terkecuali baik

yang yang terkena oleh skabies ataupun bagian kulit yang tidak terkena.

3. Pengobatan yang diberikan dioleskan di kulit dan sebaiknya dilakukan

pada malam hari sebelum tidur.

4. Hindari menyentuh mulut dan mata dengan tangan.

5. Ganti pakaian, handuk, sprei, yang digunakan, selalu cuci dengan

teratur dan bila perlu direndam dengan air panas

6. Jangan ulangi penggunaan skabisid yang berlebihan dalam seminggu

walaupun rasa gatal yang mungkin masih timbul selama beberapa hari.

7. Setiap orang di yang tinggal dalam satu rumah sebaiknya mendapatkan

penanganan di waktu yang sama.

8. Melapor ke dokter anda setelah satu minggu

2. Penatalaksanaan secara khusus

Ada banyak cara pengobatan secara khusus pada pengobatan skabies dapat

berupa topikal maupun oral antara lain :

a. Permethrin

Permethrin merupakan sintesa dari pyrethtoid, sifat skabisidnya sangat

baik. obat ini merupakan pilihan pertama dalam pengobatan skabies

karena efek toksisitasnya terhadap mamalia sangat rendah dan

kecenderungan keracunan akibat salah dalam penggunaannya sangat

kecil. Hal ini disebabkan karena hanya sedikit yang terabsorbsi dan

cepat dimetabolisme di kulit dan deksresikan di urin. Tersedia dalam

23

bentuk krim 5 % dosis tunggal digunakan selama 8-12 jam, digunakan

malam hari sekali dalam 1 minggu selama 2 minggu, apabila belum

sembuh bisa dilanjutkan dengan pemberian kedua setelah 1 minggu.

Permethrin tidak dapat diberikan pada bayi yang kurang dari 2 bulan,

wanita hamil, dan ibu menyusui. Efek samping jarang ditemukan

berupa rasa terbakar, perih, dan gatal. Beberapa studi menunjukkan

tingkat keberhasilan permetrin lebih tinggi dari lindane dan

crotamiton. Kelemahannya merupakan obat topikal yang mahal.(11,18)

b. Presipitat Sulfur 2-10%

Presipitat sulfur adalah antiskabietik tertua yang telah lama

digunakan, sejak 25 M. Preparat sulfur yang tersedia dalam bentuk

salep (2% -10%) dan umumnya salep konsentrasi 6% lebih disukai.

Cara aplikasi salep sangat sederhana, yakni mengoleskan salep setelah

mandi ke seluruh kulit tubuh selama 24 jam tiga hari berturut-turut.

Keuntungan penggunaan obat ini adalah harganya yang murah dan

mungkin merupakan satu-satunya pilihan di negara yang

membutuhkan terapi massal.(11,13)

Bila kontak dengan jaringan hidup, preparat ini akan membentuk

hidrogen sulfida dan pentathionic acid (CH2S5O6) yang bersifat

germisid dan fungisid. Secara umum sulfur bersifat aman bila

digunakan oleh anak-anak, wanita hamil dan menyusui serta efektif

dalam konsentrasi 2,5% pada bayi. Kerugian pemakaian obat ini

adalah bau tidak enak, mewarnai pakaian dan kadang-kadang

menimbulkan iritasi.(11)

c. Benzyl benzoate

Benzyl benzoate adalah ester asam benzoat dan alkohol benzil yang

merupakan bahan sintesis balsam peru. Benzyl benzoate bersifat

neurotoksik pada tungau skabies. Digunakan sebagai 25% emulsi

dengan periode kontak 24 jam dan pada usia dewasa muda atau anak-

anak, dosis dapat dikurangi menjadi 12,5%. Benzyl benzoate sangat

efektif bila digunakan dengan baik dan teratur dan secara kosmetik

24

bisa diterima. Efek samping dari benzyl benzoate dapat menyebabkan

dermatitis iritan pada wajah dan skrotum, karena itu penderita harus

diingatkan untuk tidak menggunakan secara berlebihan. Penggunaan

berulang dapat menyebabkan dermatitis alergi. Terapi ini

dikontraindikasikan pada wanita hamil dan menyusui, bayi, dan anak-

anak kurang dari 2 tahun. Tapi benzyl benzoate lebih efektif dalam

pengelolaan resistant crusted scabies. Di negara-negara berkembang

dimana sumber daya yang terbatas, benzyl benzoate digunakan dalam

pengelolaan skabies sebagai alternatif yang lebih murah.(4)

d. Lindane (Gamma benzene heksaklorida)

Lindane juga dikenal sebagai hexaklorida gamma benzena, adalah

sebuah insektisida yang bekerja pada sistem saraf pusat tungau.

Lindane diserap masuk ke mukosa paru-paru, mukosa usus, dan

selaput lendir kemudian keseluruh bagian tubuh tungau dengan

konsentrasi tinggi pada jaringan yang kaya lipid dan kulit yang

menyebabkan eksitasi, konvulsi, dan kematian tungau, lindane

dimetabolisme dan diekskresikan melalui urin dan feses.(4)

Lindane tersedia dalam bentuk krim, losion, gel, tidak berbau dan

tidak berwarna. Pemakaian secara tunggal dengan mengoleskan ke

seluruh tubuh dari leher ke bawah selama 12-24 jam dalam bentuk 1%

krim atau losion. Setelah pemakaian dicuci bersih dan dapat

diaplikasikan lagi setelah 1 minggu. Hal ini untuk memusnahkan

larva-larva yang menetas dan tidak musnah oleh pengobatan

sebelumnya. Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan lindane

selama 6 jam sudah efektif. Dianjurkan untuk tidak mengulangi

pengobatan dalam 7 hari, serta tidak menggunakan konsentrasi lain

selain 1%.(10)

Efek samping lindane antara lain menyebabkan toksisitas sistem

saraf pusat, kejang, dan bahkan kematian pada anak atau bayi

walaupun jarang terjadi. Tanda-tanda klinis toksisitas SSP setelah

keracunan lindane yaitu sakit kepala, mual, pusing, muntah, gelisah,

25

tremor, disorientasi, kelemahan, berkedut dari kelopak mata, kejang,

kegagalan pernapasan, koma, dan kematian. Beberapa bukti

menunjukkan lindane dapat mempengaruhi perjalanan fisiologis

kelainan darah seperti anemia aplastik, trombositopenia, dan

pansitopenia.(4)

e. Crotamiton krim (Crotonyl-N-Ethyl-O-Toluidine)

Crotamion (crotonyl-N-etil-o-toluidin) digunakan sebagai krim 10%

atau losion. Tingkat keberhasilan bervariasi antara 50% dan 70%.

Hasil terbaik telah diperoleh bila diaplikasikan dua kali sehari selama

lima hari berturut-turut setelah mandi dan mengganti pakaian dari

leher ke bawah selama 2 malam, kemudian dicuci setelah aplikasi

kedua. Efek samping yang ditimbulkan berupa iritasi bila digunakan

jangka panjang.(10)

Beberapa ahli beranggapan bahwa krim ini tidak direkomendasikan

terhadap skabies karena kurangnya efikasi dan data penunjang tentang

tingkat keracunan terhadap obat tersebut. Crotamiton 10% dalam krim

atau losion, tidak mempunyai efek sistemik dan aman digunakan pada

wanita hamil, bayi dan anak kecil. (4)

f. Ivermectin

Ivermectin adalah bahan semisintetik yang dihasilkan oleh

Streptomyces avermitilis, anti parasit yang strukturnya mirip antibiotik

makrolid, namun tidak mempunyai aktifitas sebagai antibiotik,

diketahui aktif melawan ekto dan endo parasit. Digunakan secara

meluas pada pengobatan hewan, pada mamalia, pada manusia

digunakan untuk pengobatan penyakit filaria terutama oncocerciasis.

Diberikan secara oral, dosis tunggal, 200 ug/kgBB dan dilaporkan

efektif untuk skabies. Digunakan pada umur lebih dari 5 tahun. Juga

dilaporkan secara khusus tentang formulasi ivermectin topikal efektif

26

untuk mengobati skabies. Efek samping yang sering adalah kontak

dermatitis dan toxicepidermal necrolysis.(10)

g. Monosulfiran

Tersedia dalam bentuk lotion 25% sebelum digunakan harus

ditambahkan 2-3 bagian air dan digunakan setiap hari selama 2-3 hari.(10)

h. Malathion

Malathion 0,5% adalah dengan dasar air digunakan selama 24 jam,

pemberian berikutnya beberapa hari kemudian.(10) Namun saat ini

tidak lagi direkomendasikan karena berpotensi memberikan efek

samping yang sangat tinggi.(4)

3. Penatalaksanaan skabies berkrusta

Terapi skabies ini mirip dengan bentuk umum lainnya, meskipun skabies

berkrusta berespon lebih lambat dan umumnya membutuhkan beberapa

pengobatan dengan skabisid. Kulit yang diobati meliputi kepala, wajah,

kecuali sekitar mata, hidung, mulut dan khusus dibawah kuku jari tangan

dan jari kaki diikuti dengan penggunaan sikat di bagian bawah ujung kuku.

Pengobatan diawali dengan krim permethrin dan jika dibutuhkan diikuti

dengan lindane dan sulfur. Mungkin sangat membantu bila sebelum terapi

dengan skabisid diobati dengan keratolitik.(10)

4. Penatalaksanaan skabies nodular

Skabies nodular merupakan salah satu karakteristik skabies yang kronik

mengenai beberapa bagian tubuh seperti genitalia pria dan aksilla. Skabies

seperti ini ditangani dengan anti skabitik disertai dengan pemberian steroid. (4)

27

5. Pengobatan terhadap komplikasi

Pada infeksi bakteri sekunder dapat digunakan antibiotik oral khususnya

eritromisin.(10)

6. Pengobatan simptomatik

Obat antipruritus seperti obat anti histamin mungkin mengurangi gatal yang

secara karakeristik menetap selama beberapa minggu setelah terapi dengan

anti skabies yang adekuat. Pada bayi, aplikasi hidrokortison 1% pada lesi

kulit yang sangat aktif dan aplikasi pelumas atau emolien pada lesi yang

kurang aktif mungkin sangat membantu, dan pada orang dewasa dapat

digunakan triamsinolon 0,1% untuk mengurangi keluhan.(10)

Tabel 2. Pengobatan Skabies (1)

Jenis Obat Dosis Keterangan

Krim

Permethrin

5%

Dioleskan selama 8-14

jam, diulangi selama 7

hari.

Terapi lini pertama di Amerika

Serikat dan kehamilan kategori

B.

Losion

Lindane

1%

Dioleskan selama 8 jam

setelah itu dibersihkan,

olesan kedua diberikan 1

minggu kemudian.

Tidak dapat diberikan pada

anak umur 2 tahun kebawah,

wanita selama masa kehamilan

dan laktasi.

Krim

Crotamiton

10%

Dioleskan selama 2 hari

berturut-turut, lalu

diulangi dalam 5 hari.

Memiliki efek anti pruritus

tetapi efektifitasnya tidak

sebaik topikal lainnya.

Sulfur Dioleskan selama 3 hari Aman untuk anak kurang dari 28

presipitat

5-10%

lalu dibersihkan. 2 bulan dan wanita dalam masa

kehamilan dan laktasi, tetapi

tampak kotor dalam

pemakaiannya dan data

efisiensi obat ini masih kurang.

Losion

Benzyl

Benzoat

10%

Dioleskan selama 24 jam

lalu dibersihkan

Efektif namun dapat

menyebabkan dermatitis pada

wajah

Ivermectin

200 υg/kg

Dosis tunggal oral, bisa

diulangi selama 10-14

hari

Memiliki efektifitas yang

tinggi dan aman. Dapat

digunakan bersama bahan

topikal lainnya. Digunakan

pada kasus-kasus skabies

berkrusta dan skabies resisten.

Setelah pengobatan berhasil untuk mematikan tungau, rasa gatal dapat

bertahan dan dirasakan selama 6 minggu sebagai reaksi eksematous. Pasien

dapat diobati dengan pengobatan eksema biasa dengan emolien dan

kortikosteroid topikal dengan atau tanpa antibiotik topikal tergantung adanya

infeksi sekunder Staphylocccus aureus. Antipruritus topikal crotamiton sering

membantu jika kulit gatal dengan hanya sedikit reaksi peradangan. Pasien harus

disarankan bahwa erupsi dari skabies membutuhkan waktu untuk proses

penyembuhan dan sebaiknya berhati-hati dengan penggunaan skabisid yang

berlebihan. (17)

29

Tabel 2 : Pengobatan pada Scabies (dikutip dari kepustakaan 5)

VIII. KOMPLIKASI

Di utara Australia, dilaporkan angka kematian meningkat 50 % selama lebih

dari 5 tahun, dengan penyebab utamanya yaitu infeksi bakterial sekunder, yang

sering disebabkan oleh Streptococcus aureus, Streptococcus β-hemolitikus grup

A, atau peptostreptococci. Beberapa laporan kasus didapatkan vaskulitis

leukositoklastik akibat scabies, dan satu kasus tercatat adanya antikoagulan lupus.

30

(18) Impegtiginisasi sekunder adalah komplikasi umum ditemukan dan berespon

baik terhadap pemberian antibiotik topikal ataupun oral, tergantung tingkat

piodermanya. Selain itu, limfangitis dan septiksemia dapat juga terjadi terutama

pada skabies Norwegian Scabies.(1) Glomerulonefritis juga pernah dilaporkan

sebagai komplikasi dari scabies.(18) Post-streptococcal glomerulonephritis bisa

terjadi karena scabies-induced pyodermas yang disebabkan oleh Streptococcus

pyogens.(1)

IX. PROGNOSIS

Jika tidak dirawat, kondisi ini bisa menetap untuk beberapa tahun. Pada

individu yang immunokompeten, jumlah tungau akan berkurang seiring waktu.(1)

Investasi skabies dapat disembuhkan. Seorang individu dengan infeksi skabies,

jika diobati dengan benar, memiliki prognosis yang baik, keluhan gatal dan

eksema akan sembuh.(17)

X. PENCEGAHAN

Untuk melakukan pencegahan terhadap penularan skabies, orang-orang

yang kontak langsung atau dekat dengan penderita harus diterapi dengan topikal

skabisid. Terapi pencegahan ini harus diberikan untuk mencegah penyebaran

skabies karena seseorang mungkin saja telah mengandung tungau skabies yang

masih dalam periode inkubasi asimptomatik.(1)

Selain itu untuk mencegah terjadinya reinfeksi melalui seprei, bantal,

handuk dan pakaian yang digunakan dalam 5 hari terakhir, harus dicuci bersih dan

dikeringkan dengan udara panas karena tungau skabies dapat hidup hingga 3 hari

diluar kulit, karpet dan kain pelapis lainnya juga harus dibersihkan (vacuum

cleaner).(1)

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Stone SP, Goldfarb JN, Bacelieri RE. Scabies, other mites, and pediculosis

In: Wolff K, Lowell A, Katz GSI, Paller GAS, Leffell DJ, editors.

Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7th ed. United state of

America. McGraw-Hill; 2008. p. 2029-2032.

2. Trozak DJ, Tennenhouse JD, Russell JJ. Herpes Scabies. In: Trozak DJ,

Tennenhouse JD, Russell JJ editors. Dermatology Skills for Primary Care; An

Illustrated Guide: Humana Press; 2006. p. 105-11

3. Currie JB, McCarthy JS. Permethrin and Ivermectin for Scabies. New

England J Med. 2010; 362: p. 718.

4. Karthikeyan K. Treatment of Scabies: Newer Perspectives. Postgraduate

Med J. 2005; 81: p. 8 - 10.

5. Chosidow O. Scabies. New England J Med. 2006; 345: p. 1718-1723.

6. Burns DA. Diseases caused by arthropods and other noxious animals. In:

Rook’s textbook of dermatology. 8th ed. United kingdom. Willey-

blackwell; 2010. p. 38.36 – 38.38.

7. Handoko,PR. Skabies. In: Prof.Dr.dr.Adi Djuanda, editor. Ilmu penyakit

kulit dan kelamin. Ed 6. Jakarta. FK UI; 2010.p.122-123

8. Granholm JM, Olazowaki J. Scabies prevention and control manual.

Michigan department of community health. 2005; 1: p. 10.

32

9. Habif TP. Infestations and bites. In: Habif TP, editor. A clinical

dermatology : a color guide to diagnosis and therapy. 4th ed. London.

Mosby; 2004. p. 500.

10. Amiruddin MD. Skabies. In. Amiruddin MD, editor. Ilmu Penyakit Kulit.

Ed 1. Makassar: Bagian ilmu penyakit kulit dan kelamin fakultas

kedokteran universitas hasanuddin; 2003. p. 5-10.

11. Oakley A. Scabies: Diagnosis and Management. BPJ journals. 2012; 19:

p. 12-16.

12. William DJ, Timothy GB, Dirk ME. Parasitic infestations, stings, and

bites. In: Sue Hodgson/Karen Bowler, editors. Andrews’ Disease of the

skin: Clinical Dermatology. 10th ed. Canada: Saunders Elsevier; 2006. p.

453

13. Hengge UR, Currie BJ, Jager G, Lupi O, Schwartz RA. Scabies: a

Ubiquitous Neglected Skin Disease. PubMed Med. J. 2006; 6: p. 771

14. Park JH, Kim CW, Kim SS. Scabies: The Diagnosis Accuracy of

Dermoscopy for Scabies. Ann Dermatology. 2012; 24: p. 194-99.

15. Elston DM. Bites and stings. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP,

editors. Bolognia: Dermatology. 2nd ed. USA: Mosby Elsevier; 2008. p. 84

16. Jones JB. Eczema, lichenidentificatio, prurigo and erythroderma. In: Burns

T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s textbook of

dermatology. 8th ed. USA. Willey-blackwell; 2010. p. 23.42 – 22.43.

17. Johnston G, Sladden M. Scabies: Diagnosis and treatment. Bmj journals.

2005; 331: p. 619, 622.

18. Leone PE. Scabies and Pediculosis Pubis : An Update of Treatment

Regiments and General Review. CID journals. 2007; 44: p. 153-59.

33