Referat Ready 5

download Referat Ready 5

of 39

Transcript of Referat Ready 5

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    1/39

    BAB I

    PENDAHULUAN

    1.1 Latar Belakang

    Trombosis merupakan salah satu masalah kesehatan utama baik di negara

    maju maupun negara berkembang. Insiden penyakit terkait dengan trombosis

    semakin meningkat setiap tahunnya. Selain peningkatan angka mortalitas dan

    morbiditas, menurunnya kualitas hidup dan produktivitas kerja serta hilangnya

    hari kerja juga merupakan hal yang menyebabkan peningkatan pembiayaan

    kesehatan yang terkait dengan trombosis ini.1,2

    Trombosis merupakan penyebab kematian utama di Amerika Serikat.

    Sekitar 2 juta penduduk setiap tahunnya meninggal akibat trombosis arteri, vena,

    atau komplikasinya. Insiden tromboemboli vena di Amerika Serikat sekitar 100

    per 100.000 orang per tahun dan meningkat seiring dengan bertambahnya umur,

    dua pertiga dari kasus tromboemboli vena adalah trombosis vena dalam dan

    sepertiganya adalah emboli paru dan sekitar 20% dari pasien dengan emboli paru

    meninggal sebelum terdiagnosis atau dalam hari pertama raatan. Sementara data

    di !ropa, tromboemboli vena merupakan penyebab tingginya angka mortalitas,

    morbiditas, dan peraatan di rumah sakit. "erdasarkan data Eupean Union di

    enam negara !ropa di tahun 200# didapatkan sekitar $1.000 orang meninggal

    yang dihubungkan dengan kejadian tromboemboli vena dengan rin&ian $# %

    meninggal tiba'tiba, () % meninggal selama proses diagnosa, dan hanya %

    pasien meninggal yang sudah didiagnosa jelas dengan emboli paru sebelum pasien

    meninggal.$,#,(,*

    Trombosis adalah pembentukan suatu massa abnormal di dalam sistem

    peredaran darah makhluk hidup yang berasal dari komponen'komponen darah.

    +assa abnormal itu disebut trombus dan bila terlepas dari dinding bekuan darah

    yang terjadi in vitro atau yang terdapat di dalam rongga tubuh maupun yang

    terbentuk post mortem bukan merupakan suatu trombus. Teori mengenai

    patogenesis trombosis sudah dikenal sejak abad 1). ada tahun 1-#(, ir&ho

    pertama kali mengemukakan adanya tiga /aktor utama yang memegang peranan

    dalam patogenesis trombosis yaitu kelainan dinding pembuluh darah, perubahan

    1

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    2/39

    aliran darah dan perubahan daya beku darah. etiga /aktor tersebut di atas disebut

    Triad of Virchow.1,

    "erdasarkan komposisinya, trombus dapat dibedakan atas $ jenis, yaitu

    white trombus yang biasanya terdapat di arteri dan terutama terdiri dari trombosit,

    red trombusyang ditemukan di vena terutama terdiri dari /ibrin dan eritrosit, serta

    mixed thrombus yang komposisinya merupakan gabungan dari white thrombud

    dan red thrombus. omposisi suatu trombus dipengaruhi oleh ke&epatan aliran

    darah di tempat trombus itu terbentuk. ada umumnya trombus yang banyak

    mengandung trombosit terbentuk di daerah dengan aliran darah yang &epat,

    sedangkan trombus yang banyak mengandung eritrosit dan /ibrin terbentuk di

    daerah statis.1

    oldhaber pada tahun 2010 membagi /aktor risiko tromboemboli vena

    menjadi /aktor risiko yang dapat dimodi/ikasi, /aktor risiko yang berhubungan

    dengan peraatan di rumah sakit dan /aktor genetik. 3aktor resiko yang dapat

    dimodi/ikasi adalah obesitas, kebiasaan merokok, hipertensi, diabetes mellitus,

    dislipidemia, dan nutrisi. 3aktor risiko yang berhubungan dengan peraatan

    dirumah sakit adalah tindakan operasi, kanker, kegagalan jantung kongesti/,

    penyakit paru obstruksi kronik, gagal ginjal kronik khususnya sindroma ne/rotik.

    Sedangkan /aktor genetik seperti /aktor 4eiden, prothrombin mutasi gen dan

    anti&ardiolipin antibodi.-

    ombinasi dari ketiga /aktor Triad of Virchow merupakan patogenesis

    terjadinya tromboemboli vena. eranan stasis vena memegang peranan penting

    dalam terbentuknya trombus pada vena, karena dapat menimbulkan gangguan

    mekanisme pembersih terhadap akti/itas /aktor pembekuan darah sehingga

    memudahkan terbentuknya trombin. Inisiasi tromboemboli vena terutama mun&ulpada valve pocket sinus. erubahan /aktor'/aktor pembekuan mekanisme kontrol

    pembekuan juga berperan penting, seperti pada 3aktor 4eiden, de/isiensi

    protein 5 dan S, dan de/isiensi antithrombin. Sedangkan /aktor dinding pembuluh

    darah lebih &endrung kepada terbentuknya trombosis arteri.1,)

    resentasi klinis dari tromboemboli vena yang utama adalah trombosis

    vena dalam dan emboli paru yang berhubungan dengan /aktor risiko yang sama.

    Trombosis vena dalam adalah suatu keadaan yang ditandai dengan ditemukannya

    2

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    3/39

    trombus di dalam vena dalam terutama pada tungkai baah. Trombosis vena

    dalam adalah satu penyakit yang dapat menimbulkan kematian kalau tidak dikenal

    dan diobati se&ara e/ekti/. ematian terjadi sebagai akibat lepasnya trombus vena,

    membentuk emboli yang dapat menimbulkan kematian mendadak apabila

    sumbatan terjadi pada arteri di dalam paru'paru yang disebut dengan emboli

    paru.10,11,12

    erkembangan strategi diagnostik terhadap trombosis vena dalam dan

    emboli paru berkembang dengan pesat. Trombosis vena dalam dan emboli paru

    merupakan dua mani/estasi klinis yang sangat berbeda, tetapi memiliki satu

    entitas yang dinamakan dengan tromboemboli vena. Alat'alat diagnostik non'

    invasive seperti pengukuran 6'6imer, ultrasonogra/i kompresi, dan multidetektor

    5T angiogra/i sudah berkembang luas. 7al ini telah mereduksi se&ara jelas

    penggunaan sarana diagnostik invasi/ seperti venogra/i dan pulmonary

    angiografi.1$

    Antikoagualan merupakan terapi utama pada kasus'kasus tromboemboli

    vena. asien membutuhkan terapi antikoagulan se&epat mungkin setelah diagnosis

    tromboemboli vene ditegakkan. Ada tiga opsi terapi antikoagulan parenteral yang

    bisa diberikan untuk terapi inisial pada tromboemboli vena akut yaitu

    unfractional heparin, low molecular weight heparin84+97: dan /ondaparinu;.

    Antikoagulan oral baru sebagai terapi tromboemboli vena akut telah mulai banyak

    juga digunakan.1#

    "uller et all 82012: pada studi The !I

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    4/39

    dengan risiko tinggi terjadinya tromboemboli vena. American ollege of

    !hysicianpada tahun 2011 memberikan rekomendasi propilaksis tromboemboli

    vena pada pasien yang diraat di rumah sakit berupa pemberian injeksi heparin

    pada pasien dengan resiko tinggi tromboemboli vena dan tidak beresiko

    perdarahan.-,1*

    Tromboemboli vena merupakan salah satu masalah kesehatan yang

    memerlukan perhatian yang serius dari kita bersama. Angka mortalitas dan

    morbiditas yang disebabkan penyakit ini masih tinggi. Sulitnya diagnosis dan

    penatalaksanaan masih menjadi masalah. Adanya /aktor risiko yang bisa

    dikendalikan, memberikan kita peluang untuk menekan angka penyakit ini. =ntuk

    itu re/erat ini dibuat untuk memaparkan patogenesis dan penatalakasanaantromboemboli vena.

    BAB II

    4

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    5/39

    FISIOLOGI HEMOSTASIS

    7emostasis adalah proses /isiologis untuk mempertahankan integritasvaskular dengan mempertahankan /luiditas darah dan men&egah keluarnya darah

    serta menghan&urkan bekuan yang terbentuk setelah terjadinya restorasi pembuluh

    darah yang rusak. omponen utama sistem hemostasis adalah sistem vaskuler,

    sistem trombosit dan sistem koagulasi.,1

    2.1 Sistem ask!ler

    eran sistem vaskuler dalam men&egah perdarahan meliputi proses

    kontraksi pembuluh darah 8vasokonstriksi: serta aktivasi trombosit dan

    pembekuan darah. Apabila pembuluh darah mengalami luka, maka akan terjadi

    vasokontriksi yang mula'mula se&ara re/lektoris dan kemudian akan

    dipertahankan oleh /aktor lokal seperti ('hidroksitriptamin 8('7T:, serotonin, dan

    epine/rin. asokontriksi ini akan menyebabkan pengurangan aliran darah besar

    masih diperlukan lain seperti trombosit dan pembekuan darah.,1

    embuluh darah dilapisi oleh sel endotel. Apabila lapisan endotel rusak

    maka jaringan ikat dibaah endotel seperti serat kolagen, serat elastin dan

    membrana basalis terbuka sehingga terjadi aktivasi trombosit. 6i samping itu

    terjadi aktivasi /aktor pembekuan darah baik jalur intrinsik maupun jalur

    ekstrinsik yang menyebabkan pembekuan /ibrin.

    Adanya kerusakan endotel akan menyebabkan keluarnya endotelin 1 serta

    substansi lain yang menyebabkan terjadinya vasokonstriksi. !ndotelin 1 ber/ungsi

    sebagai kemoatraktan, menarik leukosit dan trombosit. Sel endotel juga

    mengandung berbagai proteoglikan seperti hepatin sul/at, kondroitin sul/at,dermatan sul/at, dan trombomodulin. roteoglikan ini akan berinteraksi dengan

    antitrombin untuk meningkatkan hambatan terhadap protease serin.

    Trombomodulin ber/ungsi sebagai reseptor trombin. Trombomudulin ini akan

    mengubah aktivitas prokoagulan dari trombin sehingga trombomodulin yang

    terikat dengan trombin kehilangan kemampuan untuk mengubah /ibrinogen

    menjadi /ibrin, mengakti/kan trombosit dan mengakti/kan /aktor >III.

    2.2 Sistem Tr"m#"sit

    5

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    6/39

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    7/39

    Selama proses agregasi, terjadi perubahan bentuk trombosit dari bentuk

    &akram menjadi bulat disertai dengan pembentukan pseudopodi. Akibat

    perubahan bentuk ini maka granula trombosit akan terkumpul di tengah dan

    akhirnya akan melepaskan isinya. roses ini disebut sebagai reaksi pelepasan dan

    memerlukan adanya enersi. at agregator lain seperti trombin, kolagen, epine/rin

    dan T;A2 dapat menyebabkan reaksi pelepasan. Tergantung @at yang merangsang,

    akan dilepaskan berma&am'ma&am substansi biologik yang terdapat di dalam

    granula padat dan granula al/a. Trombin dan kolagen menyebabkan pelepasan isi

    granula padat, al/a dan lisosom. 6ari granula padat dilepaskan A6, AT, ion

    kalsium, serotonin, epine/rin dan nor'epine/rin. 6ari granula al/a dilepaskan

    /ibrinogen, v93, 3, latelet /aktor # 83#:, beta tromboglobulin 8 B T:.

    Sedangkan dari lisosom dilepaskan berma&am'ma&am en@im hidrolase asam.1,1-

    +asa agregasi trombosit akan melekat pada endotel, sehingga terbentuk

    sumbat trombosit yang menutup luka pada pembuluh darah. 9alaupun masih

    permeabel terhadap &airan, sumbat trombosit mungkin dapat menghentikan

    perdarahan pada pembuluh darah ke&il. Tahap terakhir untuk menghentikan

    perdarahan adalah pembentukan sumbat trombosit yang stabil melalui /ibrin.1,1-

    ambar 2.1. 3ungsi trombosit pada hemostasis1-

    7

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    8/39

    2.$ Sistem Pem#ek!an Dara%

    roses pembekuan darah terdiri dari rangkaian reaksi en@imatik yang

    melibatkan protein plasma yang disebut sebagai /aktor pembekuan darah,

    /os/olipid dan ion kalsium. 3aktor pembekuan darah dinyatakan dalam angka

    Comai yang sesuai dengan urutan ditemukannya.1

    Tabel 2.1

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    9/39

    roses pembekuan darah mulai melalui dua jalur yaitu jalur instrinsik yang

    di&etuskan oleh aktivasi kontak dan melibatkan 3.>II, 3>I, 3I>, 3.III, 7+9,

    ,platelet factor $ 83.$: dan ion kalsium, serta jalur ekstrinsik yang di&etuskan

    oleh tromboplastin jaringan dan melibatkan melibatkan 3.II, ion kalsium. edua

    jalur ini kemudian akan bergabung menjadi jalur bersama yang melibatkan 3.>,

    3., 3.$, protombin dan /ibrinogen.1

    Dalur intrinsik meliputi /ase kontak dan pembentukan kompleks aktivator

    3.>. Adanya kontak antara 3.>II dengan permukaan asing seperti kolagen akan

    menyebabkan aktivasi 3.>II menjadi 3.>IIa. 6engan adanya ko/aktor 7+9,

    3.>IIa akan mengubag prekalikrein kalikrein yang akan meningkatkan aktivasi

    3.>II selanjutnya dengan adanya ko/aktor 7+9. 6isamping itu kalikrein akan

    mengakti/kan 3.II menjadi 3.IIa pada jalur ekstrinsik, serta mengubah

    kininogen menjadi kinin yang berperan dalam reaksi in/lamasi. Dadi aktivasi 3.>II

    disamping men&etuskan pembekuan darah baik jalur intrinsik maupun jalur

    ekstrinsik, juga men&etuskan sistem /ibrinolitik dan kinin. Ceaksi selanjutnya

    pada jalur intrinsik adalah interaksi nonen@imatik antara 3.I>a, 3.$, 3.III dan

    ion kalsium membentuk kompleks yang mengakti/kan 3.>. 9alaupun 3.I>a dapat

    mengakti/kan 3.>, tetapi dengan adanya 3.$, 3.III dan ion kalsium maka reaksi

    ini akan diper&epat.1

    Dalur ekstrinsik terdiri dari reaksi tunggal di mana 3.II akan diakti/kan

    menjadi 3.II dengan adanya ion kalsium dan tromboplastin jaringan yang

    dikeluarkan oleh pembuluh darah yang luka. Akhir'akhir ini terbukti baha

    aktivasi 3.II menjadi 3.IIa dapat terjadi dengan adanya kalikrein. 7al ini

    membuktikan adanya hubungan antara jalur intrinsik dan ekstrinsik. Selanjutnya

    3.IIa yang terbentuk akan mengakti/kan 3.> menjadi 3.>a.

    1

    Dalur bersama meliputi pembentukan prothombin converting complex

    8protombinase:, aktivasi protombin dan pembekuan /ibrin. Ceaksi pertama pada

    jalur bersama adalah perubahan 3.> menjadi 3.>a oleh adanya kompleks yang

    terbentuk pada jalur intrinsik dan atau 3.IIa dari jalur ekstrinsik. 3>a bersama

    3., 3 $ dan ion kalsium membentukprothrombin converting complex yang akan

    mengubah protombin menjadi trombin. Trombin merupakan en@im proteolitik

    yang mempunyai beberapa /ungsi yaitu mengubah /ibrinogen menjadi /ibrin,

    9

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    10/39

    mengubah 3.>III menjadi 3.>IIIa, meningkatkan aktivitas 3. dan 3.III,

    merangsang reaksi pelepasan dan agregasi trombosit.1

    ada reaksi selanjutnya trombin akan mengubah /ibrinogen menjadi /ibrin

    monomer. Seperti kita ketahui /ibrinogen terdiri dari $ pasang rantai polipeptida

    yaitu 2 al/a, 2 beta dan 2 gama. Trombin akan meme&ah rantai al/a dan beta pada

    IIIa dan ion kalsium, maka /ibrin polimer soluble

    akan diubah menjadi /ibrin polimer insoluble karena terbentuk ikatan silang antara

    2 rantai gama dari /ibrin monomer yang bersebelahan. Aktivasi 3.>III menjadi

    3.>IIIa terjadi dengan adanya trombin.1

    oagulasi dapat dibagi atas tiga /ase yaituE /ase inisiasi, /ase ampli/ikasi dan

    /ase propagasi.

    1. 3ase Inisiasi

    3ase ini merupakan jalur ekstrinsik klasik pada sistem koagulasi, dimulai

    dengan adanya injuri vaskuler dan terpaparnya sel subendotel terhadap aliran

    darah. Terpaparnya sel ini merupakan kun&i untuk terjadinya kaskade koagulasi,

    dimulai dengan berikatannya /aktor jaringan 8tissue factor"T#: dengan /aktor II.

    3aktor jaringan ini berperan sebagai ko/aktor dari 3.II, sehingga /aktor II

    berubah menjadi bentuk akti/ yaitu /aktor IIa. omplek T# 3.IIa ini akan

    mengubah 3.I> dan 3.> menjadi 3.I>a dan 3.>a. emudian 3.>a dengan ko/aktor

    a berikatan membentuk kompleks protrombinase pada sel ekspresi T#, yang

    akan mengubah protrombin 83.II: menjadi trombin.

    2. 3ase Ampli/ikasiAkumulasi dari trombin akan mengakti/asi trombosit yang ada di sisi

    pembuluh darah yang rusak. Trombin akan mengkonversi 3. menjadi 3.a, yang

    akan mengampli/ikasi aktivitas protrombinase, dan mengkonversi 3.III menjadi

    IIIa, yang selanjutnya berperan sebagai ko/aktor 3.I>a pada permukaan

    trombosit yang teraktivasi untuk membantu pembentukan 3.>a. Trombin juga

    berperan dalam mengubah 3.>I menjadi >Ia.

    $. 3ase ropagasi

    10

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    11/39

    3ase propagasi mun&ul pada permukaan yang mengandung /os/olipid

    prokoagulan, seperti trombosit yang terakti/asi. 3aktor >Ia mengkonversi 3.I>

    menjadi I>a, yang selanjutnya dihubungkan dengan trombin$cleaved #.V%%%. ada

    /os/atidilserin membran sel, komplek tenase dari I>aFIIIa mengkatalisis

    konversi 3.> menjadi >a, setelah kompleks 3.>aFa memproduksi sejumlah

    trombin sampai terbentuknya serat'serat /ibrin. Sebagai tahap akhir, trombin

    teraktivasi, dan 3.>IIIa mengkatalisis pembentukan crosslink antar /ibrin untuk

    membentuk klot /ibrin yang elastik dan terpolimerisasi.

    ambar 2.2 Skema proses koagulasi

    2.& Fi#rin"lisis

    3ibrinolisis adalah proses penghan&uran deposit /ibrin oleh sistem

    /ibrinolitik sehingga aliran darah akan terbuka kembali. Sistem /ibrinolitik terdiri

    dari tiga komponen utama yaitu plasminogen yang akan diakti/kan menjadi

    plasmin, aktivator plasminogen dan inhibitor plasmin. Aktivator plasminogen

    adalah subtansi yang dapat mengakti/kan plasminogen menjadi plasmin. +enurut

    asalnya dibedakan menjadi aktivator intrinsik, ekstrinsik dan eksogen. Aktivator

    intrinsik terdapat di dalam darah seperti 3.>IIa dan kalikrein. Aktivator ekstrinsik

    terdapat pada endotel pembuluh darah dan berma&am'ma&am jaringan, disebut

    tissue plasminogen activator 8t'A:. Sedangkan aktivator eksogen &ontohnya

    adalah urokinase yang merupakan produk streptokokus beta hemolitikus.1

    Aktivator plasminogen merupakan en@im proteolitik, ke&uali streptokinase

    yang akan mengikat plasminogen membentuk kompleks streptokinase'

    11

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    12/39

    plasminogen yang mempunyai aktivitas sebagai aktivator plasminogen. t'A

    mempunyai a/initas tinggi terhadap /ibrin dan ikatan ini akan meningkatkan

    aktivasi plasminogen menjadi plasmin. Inhibitor plasmin adalah subtansi yang

    ma&am antiplasmin terdapat di dalam plasma, seperti al/a'2 plasmin inhibitor,

    al/a'2 makroglobulin, al/a'1 antitripsin dan antitrombin 8AT:. Gang kerjanya

    paling &epat adalah al/a'2, plasmin inhibitor. Akhir'akhir ini dikenal juga inhibitor

    yang bekerja terhadap aktivator plasminogen yang disebutplasminogen activator

    inhibitor 8AI:, yang diberi nomer urut oleh Internasional 5ommitte on

    Thrombosis and 7ameostasis. AI'1 atau endothelial cell$type !A% adalah suatu

    glikoprotein yang disintesis oleh sel endotel. 6isamping itu AI'1 juga disintesis

    oleh kultur sel hati, sel melanoma, /ibroblast paru'paru, sel /ibrosarkoma, sel

    granulosa dan sel otot polos.1

    Sistem /ibrinolitik di&etuskan oleh adanya aktivator plasminogen yang

    akan meme&ah plasminogen menjadi plasmin. Aktivasi plasminogen terjadi

    melalui tiga jalur yang berbeda yaitu jalur intrinsik, jalur ekstrinsik dan jalur

    eksogen. Dalur intrinsik melibatkan 3.>II, prekalikrein dan 7+9. Aktivasi

    3.>II menjadi 3.>IIa yang akan mengubah prekalikrein menjadi kalikrein dengan

    adanya 7+9. alikrein yang terbentuk akan mengakti/kan plasminogen

    menjadi plasmin, juga mengubah 3.>II menjadi 3.>IIa. ada Dalur ekstrinsik

    aktivator yang terdapat di dalam jaringan atau endotel pembuluh darah akan

    dilepaskan ke dalam pembuluh darah bila terdapat amin vasoakti/ dan protein 5.

    Seperti kita ketahui sebagian besar plasminogen terikat pada /ibrin dan sebagian

    lagi terdapat bebas di dalam plasma. Apabila plasminogen tersebut diakti/kan,

    akan terbentuk plasmin bebas dan plasmin yang terikat /ibrin. lasmin bebas akan

    segera dinetralkan oleh antiplasmin. Apabila plasmin bebas terdapat jumlahberlebihan sehingga melebihi kapasitas antiplasmin, maka plasmin merupakan

    en@im proteolitik yang akan meme&ah /ibrin menjadi /ragmen'/ragmen yang

    disebutfibrin degradation products 836:. +ula'mula terbentuk /ragmen > yang

    pada proses selanjutnya akan dipe&ah menjadi /ragmen G dan 6. 3ragmen G akan

    dipe&ah oleh plasmin menjadi /ragmen 6 dan !. ada umumnya 36 merupakan

    inhibitor pembekuan darah terutama /ragmen G yaitu dengan &ara menghambat

    kerja trombin dan menghambat polimerisasi /ibrin. Selain itu 36 juga

    12

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    13/39

    mengganggu /ungsi trombosit. ada proses selanjutnya 36 akan dibersihkan

    dari sirkulasi darah oleh hati dan C!S.1

    BAB III

    PATOGENESIS T'OMBOSIS

    13

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    14/39

    Teori mengenai patogenesis trombosis sudah dikenal sejak abad 1). ada

    tahun 1-#( ir&ho pertama kali mengemukakan adanya tiga /aktor utama yang

    memegang peranan dalam patogenesis trombosis yaitu kelainan dinding pembuluh

    darah, perubahan aliran darah dan perubahan daya beku darah. etiga /aktor

    tersebut disebut Triad of Virchow&s. ada aktu itu peranan trombosit dalam

    patogenesis trombosis belum diketahui. "aru pada tahun 1-( ahn menemukan

    adanya akumulasi trombosit pada arteri yang terluka.1,12

    ambar $.1. Triad of virchow&s12

    "erdasarkan triad of virchow&s terdapat tiga /aktor yang berperan dalam

    pato/isiologi trombosis, yaitu kelainan dinding pembuluh darah, perubahan aliran

    darah dan perubahan daya beku darah. etiga /aktor tersebut saling berkaitan,

    tetapi besarnya peranan masing'masing /aktor tidak sama. ada trombosis arteri

    /aktor yang paling penting adalah kelainan dinding pembuluh darah, sedang pada

    trombosis vena yang terpenting adalah adanya stasis dan hiperkoagulabilitas.1,12

    $.1 Per!#a%an aliran (ara%

    embuluh darah bukan merupakan saluran tunggal yang lurus, tetapi

    ber&abang'&abang. Adanya pola per&abangan ini menyebabkan aliran darah di

    dalamnya juga mengikuti pola per&abangan. Trombosis arteri sering dimulai pada

    ori/isium dan daerah per&abangan, karena di tempat tersebut terjadi perubahan

    aliran darah. 6aya hemodinamik sendiri dapat menyebabkan kerusakan endotel,

    selain itu perubahan aliran darah akan menimbulkan akumulasi @at'@at yang

    terdapat merusak dinding pembuluh darah.2

    14

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    15/39

    ada vena, aliran darah &enderung lambat, bahkan dapat terjadi stasis pada

    vena di tungkai yang mengalami immobilisasi. Stasis ini mengakibatkan

    gangguan mekanismen pembersih sehingga menimbulkan akumulasi /aktor'/aktor

    pembekuan yang akti/. Trombosis vena biasanya mulai di tempat yang mengalami

    stasis, misalnya pada daerah antara dinding vena dan katub yang disebut valve$

    pocket thrombi.'

    e&epatan aliran darah dipengaruhi oleh viskositas darah. 3aktor'/aktor

    yang menentukan viskositas darah adalah nilai hematokrit, kemampuan eritrosit

    untuk berubah bentuk serta kadar /ibrinogen dan protein'protein lain yang

    bermolekul besar. "ila nilai hematokrit naik dari #0% menjadi (0% maka

    viskositas naik dua kali. =ntuk meleati pembuluh darah yang ke&il, eritrosit

    harus mampu merubah bentuknya. emampuan berubah bentuk ini tergantung

    dari si/at membran eritrosit. rotein yang bermolekul besar seperti /ibrinogen dan

    makroglobulin, maupun interaksinya dengan sel'sel darah sangat mempengaruhi

    viskositas. Interaksi eritrosit dengan protein'protein tersebut mengakibatkan

    pembentukan rouleau; yang akan meningkatkan viskositas darah.2

    $.2 Peranan Pem#!l!% Dara%

    Semua pembuluh darah, baik arteri, vena maupun kapiler dilapisi oleh

    endotel pada permukaan yang menghadap ke lumen. !ndotel yang utuh bersi/at

    non trombogenik. 7al ini disebabkan oleh beberapa substansi yang dihasilkan

    oleh endotel yaitu prostasiklin 8I2:, proteoglikan, en@im A6ase, aktivator

    plasminogen dan trombomodulin.2,12

    I2 adalah metabolit prostaglandin yang merupakan penghambat

    agregasi trombosit yang kuat. +ekanisme penghambatan ini melalui

    perangsangan adenilat siklase yang akan meningkatkan siklik A+. embentukan

    I2 oleh endotel dirangsang antara lain oleh trombolin dan trauma mekanik.

    ada ber&ak aterosklerotik pembentukan I2 berkurang. 6emikian juga pada

    diabetes melitus, haemolytic uremic syndrome( thrombotic thrombocytopenic

    purpura, pre eklamsia, perokok dan adanya antikoagulan lupus.2,12

    6inding pembuluh darah mengandung beberapa proteoglikan yaitu

    dermatan sul/at, heparan sul/at, &hondroitin # sul/at, &ondroitin * sul/at dan asam

    hialuronat. 6iantara @at'@at ini ada yang dapat menghambat agregasi trombosit.

    15

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    16/39

    7eparan sul/at dan dermatan sul/at dapat berperan seperti heparin dalam

    meningkatkan inaktivasi trombin oleh antitrombin. Adanya en@im A6ase pada

    dinding pembuluh darah ikut men&egah pembentukan trombous dengan

    menghilangkan e/ek proagregasi A6. !ndotel dapat melepaskan aktivator

    plasminogen yang akan mengakti/kan plasminogen menjadi plasmin yang

    selanjutnya akan meme&ah /ibrin. elepasan aktivator plasminogen dirangsang

    oleh stimulus yang bersi/at vasoakti/ baik lokal maupun sistemik seperti iskemia,

    trombin, bradiklin, asetikolin, histamin, serotonin dan epine/rin. erusakan

    endotel pembuluh darah menyebabkan aktivator plasminogen berkurang. !ndotel

    kapiler mengandung paling banyak aktivator plasminogen dari pada vena pada

    lengan, karena itu trombosis vena lebih sering terjadi pada tungkai dari pada

    lengan. Trombomodulin adalah protein yang ber/ungsi sebagai ko/aktor dalam

    aktivasi protein 5 oleh trombin. rotein 5 akti/ ber/ungsi sebagai antikoagulan

    dengan meme&ah 3 a dan 3 IIIa serta meningkatkan /ibrinolisis.2

    5edera minimal yang kronis dapat menyebabkan dis/ungsi endotel yaitu

    perubahan /ungsi endotel yang disebabkan oleh stres oksidati/ misalnya radikal

    bebas akibat rokok sigaret, stres hemodinamik misalnya hipertensi maupun oleh

    penyebab lain seperti dislipidemia, diabetes melitus, kelainan genetik,

    peningkatan kadar homosistein dan in/eksi mikroorganisme seperti virus herpes

    dan chlamidya pneumaniae.2,12

    ada trombosis vena, kerusakan endotel tidak memegang peranan penting,

    ke&uali pada trombosis vena /emoralis yang terjadi setelah operasi panggul. ada

    operasi ini terjadi kerusakan jaringan yang luas dan melibatkan vena. Selain e/ek

    mekanik tindakan operasi, pemakaian alat protese juga dapat merusak dinding

    vena dan kerusakan ini berlangsung relati/ lama. enurunan tonus vena yangterjadi pada kehamilan dan pemakaian pil kontrasepsi akan menimbulkan stasis

    sehingga memudahkan terjadinya trombosis. 6iduga hal ini karena e/ek

    ekstrogen.2,12

    $.$ Per!#a%an Da)a Bek! Dara%

    6alam keadaan normal terdapat keseimbangan dalam sistem pembekuan

    darah dan sistem /ibrinolisis maupun antara kedua sistem tersebut.

    16

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    17/39

    e&enderungan trombosis timbul bila aktivitas sistem pembekuan darah

    meningkat dan atau aktivitas sistem /ibrinolisis menurun.2,12

    +enurut beberapa peneliti, darah penderita'penderita trombosis lebih

    &epat membeku dibandingkan orang normal. eadaan tersebut disebut

    hiperkoagulabilitas. Ternyata pada penderita'penderita tersebut dijumpai

    trombositosis dan peningkatan kadar berbagai /aktor pembekuan terutama

    /ibrinogen, 3, II, III dan >. Timbulnya trombosis vena dapat diinduksi

    dengan menyuntikkan serum ke dalam vena yang stasis, sedangkan stasis saja

    tidak &ukup untuk menimbulkan trombosis. 7al ini menunjukkan baha adanya

    aktivasi ringan sistem pembekuan darah lebih penting dari pada peningkatan

    kadar /aktor pembekuan darah. !/ek trombogenik serum disebabkan oleh sistem

    pembekuan darah merupakan /aktor utama pada pato/isiologi trombosis vena.

    Aktivasi sistem pembekuan darah dapat terjadi karena masuknya tromboplastin

    jaringan ke dalam darah seperti operasi, trauma dan keganasan. "eberapa jenis

    tumor seperti karsinoma pankreas dapat menimbulkan ke&enderungan trombosis

    vena adalah de/isiensi AT, de/isiensi protein 5, de/isiensi protein S,

    dis/ibrinogenemia kongenital, de/isiensi 3 >II dan kelainan struktur

    plasminogen.2,12

    6e/isiensi AT dapat terjadi se&ara baaan maupun didapat. AT ber/ungsi

    menetralkan trombin, IIa, I>a, >a, >Ia dan >IIa. ada de/isiensi AT, maka

    /aktor'/aktor pembekuan yang akti/ tidak dinetralkan sehingga ken&endrungan

    trombosis meningkat. ada de/isiensi AT baaan, terjadi trombosis vena berulang

    yang dimulai sejak usia muda. 6e/isiensi AT yang didapat, dijumpai pada sirosis

    hati, sindroma ne/rotik, pemakai pil kontrasepsi, setelah trombosis yang luas dan

    setelah pengobatan dengan heparin dosis tinggi. AT disintesis di hati sehinggapada sirosis hati produksinya menurun. ada sindroma ne/rotik terjadi kehilangan

    AT melalui urin karena kebo&oran membranaglomeruli. ada pemakai pil

    kontrasepsi yang mengandung estrogen terjadi penurunan aktivitas AT yang

    bersi/at reversible. +ekanisme terjadinya hal ini belum diketahui dengan jelas.

    Setelah trombosis yang luas, AT banyak terpakai untuk menetralkan /aktor'/aktor

    yang akti/ sehingga aktivitasnya berkurang.6emikian pula setelah pengobatan

    17

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    18/39

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    19/39

    e. eganasan

    /. ehamilan

    g. Antiphospholipid syndrome8AS:

    h. Activated protein resistance

    i. 6e/isiensi antitrombinj. 6e/isiensi protein 5 dan protein S

    k. aro;ysmal no&turnal hemoglobinuria

    5ushman pada tahun 200 membagi /aktor risiko untuk trombosis vena

    antara lain dengan /aktor resiko yang bisa dimodi/ikasi, /aktor resiko yang bersi/at

    temporer dan /aktor resiko yang tidak dapat di modi/ikasi. 3aktor resiko yang bisa

    dimodi/ikasi adalah obesitas, homasistein. 3aktor resiko yang bersi/at temporer

    adalah peraatan di rumah sakit, trauma, immobiltas, &an&er dan /aktor resiko

    yang yang tidak dapat dimodi/ikasi adalah /aktor genetik.

    2

    American #amily !hysician tahun 2012 membagi /aktor risiko

    tromboemboli vena menjadi tiga bagian yaitu, /aktor risiko kuat diantaranya

    /raktur tungkai, terapi pengganti lutut atau tungkai, operasi besar, trauma yang

    luas, dan trauma pada tulang belakang. 3aktor resiko sedang meliputi kemoterapi,

    penyakit vena sentral, penyakit jantung &ongestiv dan gagal na/as, terapi hormon,

    keganasan, kontrasepsi oral, stroke, kehamilan, riayat trombosis vena

    sebelumnya dan trombopilia. 3aktor risiko lemah meliputi tirah baring lebih dari

    tiga hari, immobilisasi karena duduk lebih dari - jam seperti pada perjalanan,

    umur, obesitas, dan varises vena.#

    BAB I

    DIAGNOSIS T'OMBOEMBOLI ENA

    &.1 Diagn"sis Tr"m#"sis ena Dalam

    Anamnesa dan pemeriksaan /isik merupakan hal yang sangat penting

    dalam pendekatan pasien dengan dugaan trombosis. eluhan utama pasien dengan

    trombosis vena dalam adalah kaki yang bengkak, nyeri, panas dan kemerahan.

    ada beberapa kasus, kadang'kadang bisa bersi/at asimtomatis dan tidak

    mempunyai gejala yang spesi/ik. Adanya trauma pada tungkai, in/eksi, penyakit

    arteri peri/er, penyakit vena lainya dapat memiliki klinis yang menyerupai

    trombosis vena dalam. Ciayat penyakit sebelumnya merupakan hal penting

    19

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    20/39

    karena dapat diketahui /aktor resiko dan riayat trombosis sebelumnya. Adanya

    riayat trombosis dalam keluarga juga merupakan hal penting.$,#,1),20

    ambar #.1. Trombosis vena dalam pada tungkai kiri

    ada pemeriksaan /isik, tanda'tanda klinis yang klasik tidak selalu

    ditemukan. ambaran klasik dari trombosis vena dalam adalah edema tungkai

    uni lateral, eritema, hangat, nyeri, dapat diraba pembuluh darah super/isial, dan

    tanda 7o//man yang pasiti/.$,#

    +enegakkan diagnosis trombosis vena dari gejala klinis saja terkadang

    kurang sensiti/ dan kurang spesi/ik karena banyak kasus trombosis vena yang

    besar tidak menimbulkan penyumbatan dan peradangan jaringan perivaskuler

    sehingga tidak menimbulkan keluhan dan gejala. Hleh karena itu, pasien yang

    di&urigai trombosis vena dalam harus dilakukan penentuan kemungkinan adanya

    trombosis dahulu. Skor 9ells telah tervalidasi dan digunakan untuk

    mengkategorisasi pasien dengan kemungkinan rendah, sedang ataupun tinggi

    untuk menderita penyakit ini.#,1),20

    Tabel #.1. Skor 9ells untuk trombosis vena dalam#

    20

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    21/39

    eranan pemeriksaan penunjang sangat membantu dalam menegakkandiagnosis trombosis vena dalam. emeriksaan yang dapat dilakukan untuk

    menegakkan diagnosis trombosis vena dalam, yaitu pemeriksaan 6'6imer,

    ultrasonogra/i, venogra/i, #lestimografi impendans( dan magnetic resonance

    imaging8+CI:.emeriksaan 6'6imer bertujuan untuk mengukur kadar 6'6imer

    dalam darah. eningkatan 6'6imer merupakan indikator adanya trombosis yang

    akti/. emeriksaan ini sensiti/, tetapi tidak spesi/ik, dan sebenarnya lebih berperan

    untuk menyingkirkan adanya trombosis jika hasilnya negati/. emeriksaan ini

    mempunya sensiti/itas lebih dari )(% dengan spesi/isitas yang rendah.#,20,21

    6inisio et all 8200: melakukan studi tentang akurasi pemeriksaan 6'

    6imer dalam mendiagnosis tromboemboli vena. Total 21 pasien didiagnosa

    dengan trombosis vena dalam. Studi ini menyimpulkan sensiti/itas pemeriksaan

    6'6imer dengan metode !4ISA pada trombosis vena dalam adalah )#% dengan

    spesi/isitas ($%.22

    21

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    22/39

    =ltrasonogra/i vena merupakan pemeriksaan pen&itraan pilihan untuk

    dignosis trombosis vena dalam. emeriksaan ini tidak invasi/, aman, relati/

    tersedia dan tidak mahal. Ada $ tipe ultrasonogra/i vena, yaitu ultrasonogra/i

    kompresi, duple; ultrasonogra/i 8 imaging dan doppler : dan ultrasonogra/i

    doppler. ada akhir abad ini, penggunaan ultrasonogra/i berkembang dengan

    pesat, sehingga adanya trombosis vena dapat di deteksi dengan ultrasonogra/i,

    terutama ultrasonogra/i doppler. emeriksaan ini menggunakan gelombang suara

    untuk membentuk gambaran aliran darah melalui pembuluh darah arteri dan

    pembuluh darah vena pada tungkai yang terkena. emeriksaan ini memberikan

    hasil sensivity )(% dan spesi/ity )$,)%. 20,21

    enogra/i masih merupakan pemeriksaan standar untuk trombosis vena.

    Akan tetapi teknik pemeriksaannya relati/ sulit, mahal dan bisa menimbulkan

    nyeri dan terbentuk trombosis baru sehingga tidak menyenangkan penderitanya.

    rinsip pemeriksaan ini adalah menyuntikkan @at kontras ke dalam di daerah

    dorsum pedis dan akan kelihatan gambaran sistem vena di betis, paha, inguinal

    sampai ke proksimal ke vena ilia&a. emeriksaan ini tidak terlalu

    direkomendasikan, dan dilakukan ketika ke&urigaan adanya trombosis vena dalam

    tidak ditemukan dengan pemeriksaan non'invasi/.#,21

    rinsip pemeriksaan #lestimografi impendans adalah mengobservasi

    perubahan volume darah pada tungkai. emeriksaan ini lebih sensiti/ pada

    tombosis vena /emoralis dan ilia&a dibandingkan vena di betis. emeriksaan ini

    memiliki sensiti/itas )1% dan spesi/isitas )*%.#,21

    emeriksaan magnetic resonance imaging 8+CI: merupakan salah satu

    modalitas diagnostik yang sangat sensiti/ untuk mendeteksi adanya trombosis

    vena dalam pada pelvis dan e;tremitas atas. emeriksaan ini merupakan pilihanutama pada pasien di&urigai trombosis vena dalam pada vena iliaka atau vena

    &ava ketika 5T venogra/i kontra indikasi. emeriksaan ini tidak memeliki resiko

    radiasi, akan tetapi masih merupakan pemeriksaan yang mahal.21

    American #amily !hysician pada tahun 2012 mengeluarkan algoritma

    diagnosis trombosi vena dalam. 6alam algoritma ini, pasien yang di&urigai

    menderita trombosis vena dalam dilakukan pemeriksaan skor 9ells untuk melihat

    22

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    23/39

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    24/39

    e&urigaaan adanya emboli paru bisa dinilai dengan pemeriksaan prediksiklinik. Ada beberapa pemeriksaan prediksi klinik yang bisa dilakukan, yaitu skor

    ells untuk emboli paru, skor eneva , !C5 8pulmonary embolism rule$out

    criteria: dan ISA'!6 8prospective investigative studi of acute pulmonary

    embolism diagnosis:. 6iantara semua skor tersebut, tidak ada kriteria tunggal

    yang lebih superior. Akan tetapi skor 9ells sudah digunakan se&ara luas untuk

    memprediksi adanya emboli paru.#

    Tabel #.$. Skor 9ells untuk emboli paru#

    emeriksaan penunjang sangat dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis

    emboli paru. "eberapa pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, radiologi dan

    elekrokardiogra/i dapat membantu menegakkan diagnosa. eningkatan 6'6imer

    merupakan indikator adanya trombosis yang akti/. emeriksaan ini sensiti/, tetapi

    24

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    25/39

    tidak spesi/ik, dan sebenarnya lebih berperan untuk menyingkirkan adanya

    trombosis jika hasilnya negati/. emeriksan 6'6imer tidak dapat digunakan

    se&ara tunggal untuk memprediksi adanya emboli paru, karena memiliki

    spesi/isitas yang rendah, karena 6'6imer juga dapat meningkat pada kondisi

    seperti adanya kanker, in/lamasi, perdarahan, trauma, operasi dan nekrosis

    jaringan.$,(

    6inisio et all 8200: melakukan studi tentang akurasi pemeriksaan 6'

    6imer dalam mendiagnosis tromboemboli vena. Total 111 pasien didiagnosa

    dengan trombosis vena dalam. Studi ini menyimpulkan sensiti/itas pemeriksaan

    6'6imer dengan metode !4ISA pada trombosis vena dalam adalah )(% dengan

    spesi/isitas (0%.22

    Troponin baik itu troponin I dan troponin T dapat diasosiasikan dengan

    kemungkinan prognosis pada emboli paru akut. ada beberapa penelitian

    didapatkan adanya hubungan antara peningkatan troponin dengan angka

    mortalitas pada emboli paru. Selain itu, peningkatan natriureti& peptide baik itu

    brain natriureti& peptide 8"

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    26/39

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    27/39

    kateter perkutaneus. 6iagnosis emboli paru ditegakkan dengan menilai adanya

    trombus yang terlihat dengan gambaran /illing de/e&t atau terputusnya &abang'

    &abang arteri pulmonalis.#,(

    American #amily !hysician tahun 2012 merekomendasikan skema

    diagnosis emboli paru. ada skema ini digambarkan pentingnya penilaian aal

    terhadap kemungkinan trombosis dan diikuti dengan pemeriksaan penunjang

    lainnya.#

    ambar #.#. Algoritma diagnosis emboli paru#

    BAB

    PENATALA+SANAAN T'OMBOEMBOLI ENA

    ,.1 Penatalaksanaan Tr"m#"sis ena Dalam

    enatalaksanaan trombosis vena dalam harus segera dilakukan setelah

    diagnosis ditegakkan. Tujuan terapi trombosis vena dalam adalah$,21

    +enghentikan bertambahnya trombus

    +embatasi bengkak yang progresi/ pada tungkai

    +elisiskan atau membuang trombus dan men&egah dis/ungsi vena sindrom

    pas&a trombosis

    27

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    28/39

    +en&egah terjadinya emboli

    ,.1.1 Tera-i Antik"ag!lan

    Antikoagulan merupakan terapi utama pada kasus'kasus tromboemboli

    vena. Ada beberapa jenis antikoagulan yang dapat digunakan pada terapi

    trombosis vena dalam, diantaranya, unfractionated heparin8=37:, lo mole&ular

    eight heparin, /ondaparinu;, vitamin antagonis, dan antikoagulan oral baru.

    Unfractionated heparin 8=37: sudah lama digunakan sebagai terapi trombosis

    vena dalam pada saat aal. +ekanisme kerja obat ini adalah dengan

    meningkatkan kerja antitrombin III sebagai inhibitor /aktor pembekuan dan

    melepaskan tissue /a&tor pathay inhibitor 8T3I: dari dinding pembuluh darah.Terapi ini diberikan dengan bolus -0 I=Fkg"" intravena dilanjutkan dengan in/us

    1- I=Fkg"" dengan pemantauan nilai activated partial tromboplastin time

    8ATT: sekitar * jam setelah bolus untuk men&apai target ATT 1,('2,( kali nilai

    kontrol dan kemudian dipantau sedikitnya setiap hari. $,*,2*

    emberian =37 dapat diberikan ('10 hari. =37 dapat dihentikan setelah

    #'( hari pemberian kombinasi dengan ar/arin dengan I

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    29/39

    ,ow molecular weight heparin 84+97: merupakan antikoagulan

    parenteral bekerja lebih besar pada inhibitor /aktor >a dan sedikit e/ek pada

    antitrombin III dalam hal sebagai antikoagulan. 4+97 dapat diberikan satu atau

    dua kali sehari se&ara subkutan dan mempunyai e/ikasi yang baik. American

    eart Association8A7A: pada tahun 2011 merekomendasikan pemberian 4+97

    dengan dosis 1mgFkg""Fhari subkutan 2 kali sehari atau 1,( mgFkg satu kali per

    hari. euntungan dari 4+97 adalah resiko perdarahan yang lebih ke&il dan tidak

    memerlukan pemantauan laboratorium yang sering dibanding =37, ke&uali pada

    pasien tertentu seperti gagal ginjal dan obesitas.$,*

    3ondaparinu; merupakan sintetik pentasakarida analog yang bekerja

    sebagai inhibitor /aktor >a se&ara tidak langsung. Ameri&an 7eart Asso&iation

    pada tahun 2011 merekomendasikan pemberian dosis ( mg sekali sehari untuk

    pasien dengan berat badan K (0 kg dan ,( mg untuk pasien (0'100 kg se&ara

    subkutan.*,21

    emberian antikoagulan vitamin antagonis sebagai terapi aal pada

    trombosis vena dalam tidak direkomendasikan. Hbat ini diberikan bersama'sama

    saat terapi koagulan parenteral akan dihentikan dengan pemantauan international

    normalised ratio 8I

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    30/39

    Tabel (.2. 6osis ar/arin sesuai dengan target Ia seperti seperti rivaro;aban,

    api;aban dan edo;aban. "eberapa studi yang dilakukan didapatkan kesimpulan

    baha antikoagulan baru memiliki e/ek yang sama sama bagusnya dalam hal

    sebagai terapi tromboemboli vena dan bahkan lebih bagus mengurangi e/ek

    samping perdarahan pada pasien.2

    "uller et all 8201$: pada studi The 7okusai'T! di Amerika Serikat

    mengadakan penelitian se&ara random terhadap #.)21 pasien yang mengalami

    trombosis vena dalam dan $.$1) pasien dengan emboli paru yang telah mendapat

    terapi inisial dengan heparin, membandingkan pemberian edo;aban *0 mg sekali

    sehari, dibandingkan dengan terapi standar ar/arin. didapatkan hasil baha

    pemberian terapi edo;aban setelah terapi inisial dengan heparin tidak in/erior

    dibandingkan dengan terapi standar ar/arin dan se&ara signi/ikan menurunkan

    angka e/ek samping perdarahan pada pemberian antikoagulan.2-

    9ang et all8201$: mengadakan penelitian di 5hina terhadap #$) orang

    pasien dengan tromboemboli vena membandingkan pemberian rivaro;aban

    dengan terapi standar eno;aparin yang dilanjutkan dengan pemberian vitamin

    30

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    31/39

    antagonis. Studi ini menyimpulkan baha rivaro;aban memiliki e/ikasi yang

    sama dengan terapi standar pada pasien dengan tromboemboli vena.2)

    Gamada et all8201#: melakukan penelitian di Depang terhadap -1 orang

    dengan tromboemboli vena membandingkan pemberian rivaro;aban dengan terapi

    standar unfractioned heparin8=37: yang dilanjutkan dengan pemberian vitamin

    antagonis. Studi ini menyimpulkan baha rivaro;aban memiliki e/ikasi yang

    sama dengan terapi standar pada pasien dengan tromboemboli vena.$0

    "auersa&hs et all 8201#: mengadakan penelitian membandingkan

    pemberian rivaro;aban dengan terapi standar eno;aparin F vitamin antagonis

    pada pasien dengan tromboemboli vena dengan gangguan ginjal. Studi ini

    menyimpulkan baha pasien tromboemboli vena dengan gangguan ginjal

    memiliki resiko tinggi untuk terjadinya rekurensi. angguan ginjal juga

    meningkatkan resiko perdarahan pada terapi tromboemboli vena dengan

    eno;apari F vitamin antagonis, tetapi resiko ini berkurang jika diterapi dengan

    rivaro;aban.$1

    ,.1.2 Tera-i Tr"m#"litik

    Terapi ini bertujuan untuk melisiskan trombus se&ara &epat dengan &ara

    mengakti/kan plasminogen menjadi plasmin. Trombolitik yang biasa digunakan

    adalah tissue plasminogen a&tvator, streptokinase, dan urokinase. Terapi ini jarang

    dilakukan dan umumnya hanya e/ekti/ pada /ase aal dan penggunaanya harus

    benar'benar dipertimbangkan se&ara baik karena mempunyai e/ek resiko

    perdarahan tiga kali lipat dibandingkan dengan teerapi antikoagulan saja. ada

    umumnya terapi ini hanya dilakukan pada trombosis vena dalam dengan oklusi

    total, terutama pada ilio/emoral.$,21

    ,.1.$ Tera-i +"m-resi

    Terapi kompresi dengan menggunakan stoking elastis bertujuan untuk

    men&egah stasis vena, mengurangi bengkak dan nyeri pada tungkai, sebagai

    preventi/ timbulnya trombus baru dan men&egah timbulnya sindrom pos

    trombosis. emasangan stoking elastis dengan tekanan $0'#0 mm7g pada ankel

    kaki sampai pangkal paha. Terapi ini dapat diberikan se&ara bersamaan dengan

    31

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    32/39

    terapi lain. Dapanese 5ir&ulation So&iety tahun 2011 tetap merekomendasikan

    terapi kompresi pada pasien trombosis vena dalam.10,21,2*

    ,.1.& Tr"m#ekt"miIndikasi open surgical thrombectomy antara lain adalah trombosis vena

    ilio/emoral akut tetapi terdapat kontraindikasi trombolitik atau gagal dengan

    trombolitik maupun mechanical thrombectomy, lesi yang tidak dapat diakses oleh

    kateter, lesi dimana trombus sukar dipe&ah dan pasien yang dikontraindikasikan

    untuk penggunaan antikoagulan. Setelah tindakan pembedahan, heparin diberikan

    selama ( hari dan pemberian ar/arin harus dimulai 1 hari setelah operasi dan

    dilanjutkan selama * bulan setelah pembedahan. =ntuk hasil yang maksimal

    tindakan pembedahan sebaiknya dilakukan kurang dari hari setelah onset

    trombosis vena dalam.2*

    ,.2 Penatalaksanaan Em#"li Par!

    !mboli paru merupakan salah satu kegaatdaratan medis yang harus

    ditangani dengan segera. "erdasarakan ada tidaknya syok pada pasien, !S5 tahun

    201# membagi emboli paru menjadi 2 bagian yang sangat mempengaruhi alur

    penanganan pasien.*

    ,.2.1 Tin(akan !nt!k Mem-er#aiki +ea(aan Um!m (an Hem"(inamik

    egagalan jantung kanan akut menyebabkan menurunnya per/usi sistemik

    yang meningkatkan angka kematian pada pasien emboli paru. eadaan ini

    menyebabkan kita untuk menjaga keadaan vital pasien sebagai akibat dari

    kegagalan jantung kanan pada emboli paru. enelitian yang mengindikasikan

    pemberian &airan yang agresi/ tidak menguntungkan dan bahkan tambah

    memburuknya /ungsi jantung kanan. emberian vasopresor sangat diperlukan dan

    bisa diberikan bersamaan dengan terapi lain terhadap emboli paru untuk

    menstabilkan hemodinamik. emberian oksigen untuk men&egah terjadinya

    hipoksemia juga diperlukan.(

    ,.2.2 Tera-i Antik"ag!lan

    32

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    33/39

    ada pasien dengan emboli paru, antikoagulan merupakan terapi utama

    yang direkomendasikan. 4ama pemberian antikoagulan minimal selama $ bulan.

    ada /ase akut, antikoagulan parenteral yang paling direkomendasikan.

    Antikoagulan parenteral yaitu =37, 4+97 dan /ondaparinu; yang diberikan

    selama ('10 hari. emberian terapi antikogulan parenteral harus diberikan

    bersamaan dengan terapi koagulan oral sebelum dilanjutkan dengan terapi

    antikoagulan oral tunggal.(

    Unfractionated heparin 8=37:, 4+97, dan /ondaparinu; merupakan

    antikoagulan parenteral yang digunakan pada terapi aal pada emboli paru. 6osis

    dan lama pemberian sama dengan pemberian antikogulan parenteral pada

    trombosis vena dalam. =37 diberikan dengan dosis aal bolus -0 I=Fkg""

    intravena dilanjutkan dengan in/us 1- I=Fkg"" dengan pemantauan nilai

    activated partial tromboplastin time 8ATT: sekitar * jam setelah bolus untuk

    men&apai target ATT 1,('2,( kali nilai kontrol dan kemudian dipantau sedikitnya

    setiap hari. 4+97 dengan dosis 1mgFkg""Fhari subkutan 2 kali sehari atau 1,(

    mgFkg satu kali per hari. 3ondaparinu; diberikan dengan ndosis ( mg sekali sehari

    untuk pasien dengan berat badan K (0 kg dan ,( mg untuk pasien (0'100 kg

    se&ara subkutan.(,*,2*

    emberian antikoagulan vitamin antagonis sebagai terapi aal pada

    emboli paru tidak direkomendasikan. A merupakan obat antiokoagulan standar

    yang sudah ada sejak (0 tahun yang lalu. Hbat ini diberikan bersama'sama saat

    terapi koagulan parenteral sedikitnya ( hari dengan pemantauan international

    normalised ratio 8I

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    34/39

    "uller et all 82012: pada studi The !I

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    35/39

    intravena monteplase dengan dosis 1$.(0'2.(00 unitFkg"" selama 2 menit.

    Sedangkan Ameri&an 7eart Asso&iation tahun 2011 merekomendasikan

    pemberian intra vena alteplase 100 mg selama 2 jam.*,2*

    ,.2.& O-erasi Em#"lekt"mi

    Hperasi embolektomi dilakukan pada pasien dengan emboli paru yang

    masi/ dengan hemodinamik yang stabil serta kontra indikasi pemberian

    trombolitik atau gagal terapi trombolitik. !mboli biasanya menutupi &abang'

    &abang utama dari arteri pulmonalis, sehingga menimbulkan kegagalan sirkulasi.

    ada kondisi seperti operasi embolektomi bisa menjadi salah satu modalitas terapi

    ketika terapi trombolitik gagal atau kontraindikasi. ada sebuah studi baru'baru

    ini, terdapat # pasien yang dilakukan operasi embolektomi dengan )*% survival

    rate dalam # tahun.*,2*

    ,.2., Filter ena /aa in0eri"r

    3ilter vena &ava in/erior diindikasikan pada pasien kontraindikasi absolut

    penggunaan antikoagulan, gagal terapi antikoagulan. Absolut kontraindikasi

    antikoagulan meliputi perdarahan intraserebral, perdarahan saluran &erna, batuk

    darah yang masiv, 5

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    36/39

    .1. +esim-!lan

    1. atogenesis tromboemboli vena dapat diterangkan berdasarkan Triad of

    Virchow&s yaitu kelainan dinding pembuluh darah, perubahan aliran darah

    dan perubahan daya beku darah dan pada trombosis vena peranan aliran

    darah berupa berupa statis aliran darah dan perubahan daya beku darah

    dengan meningkatnya akti/itas pembekuan darah.

    2. Terapi utama pada penatalaksanaan tromboemboli vena adalah

    antikoagulan, antikoagulan parenteral direkomendasikan pada /ase aal

    terjadinya tromboli emboli vena, dan kemudian dilanjutkan dengan

    antikoagulan oral.

    $. eranan antikoagulan oral baru sebagai pengobatan terhadap

    tromboemboli vena memiliki e/ikasi yang sama dengan terapi standar

    dan bahkan menurunkan e/ek samping perdarahan

    .2. Saran

    1. erlunya pemahaman lebih lanjut mengenai patogenesis dan

    penatalaksanaan tromboemboli vena.

    2. erlunya melengkapi sarana dan prasarana pemeriksaan penunjang

    untuk diagnosis tromboemboli vena sehingga dapat menangani pasien

    lebih baik lagi.

    DAFTA' PUSTA+A

    36

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    37/39

    1. Setiabudy C6. ato/isiologi trombosis. 6alam 7emostasis dan trombosis.

    !disi elima. !ditor Setiabudy C6. enerbit 3=I. 2012 $#'#

    2. 5ushman +. !pidemiology and risk /aktor /or venous thrombosis. Semin

    7ematol. 200E ## *2'*)$. Sukrisman 4. Trombosis vena dalam dan emboli paru. 6alam "uku Ajar

    Ilmu enyakit 6alam. !disi keenam. !ditor Sudoyo A9, Setiohadi, Ali I,

    Simadibrata, Setiati S. enerbit Interna ublising. 201# 2-1-'2-22

    #. 9ilbur D, Shian ". 6iagnosis o/ deep venous thrombosis and pulmonary

    embolism. Dournal o/ Ameri&an 3amily hysi&ian.ol.-*, 2012

    (. onstantinides S, Torbi&ki A, Agnelli , 6an&hin

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    38/39

    1*. Jaseem A, 5hou C, 7umphrey 44, Starkey +, Shekelle . enous

    thromboembolism prophyla;is in hospitali@ed atients A 5lini&al ra&ti&e

    uideline 3rom the Ameri&an 5ollege o/ hysi&ians. Annal Intern +edi&ine.

    2011E 1(( *2('*$2

    1. Hesman 3, Setiabudy C6. 3isiologi hemostasis dan /ibrinolisis. 6alam

    7emostasis dan Trombosis. !disi elima. !ditor Setiabudy C6. enerbit

    3=I. 2012 1'1(

    1-. 7arrison . latelet /un&tion analysis. "lood Cevies. 200( 1)E 111L12$

    1). S&arvelis 6, 9ells S. 6iagnosis and treatment o/ deep vein thrombosis.

    5+AD. 200*E 1(8): 10-'10)2

    20. 9ells , Anderson 6. The diagnosis and treatment o/ venous

    thromboembolism. Dournal o/ Ameri&an So&iety o/ 7ematology. 201$ #('#*$

    21. esieme !, esieme 5, Debbin

  • 7/25/2019 Referat Ready 5

    39/39

    2-. "uller 7C, 6e&ousus 7, rosso +A, +er&uri +, +iddledrop S, rins +7,

    et all. !do;aban versus ar/arin /or the treatment o/ symptomati& venous

    thromboembolism.