REFERAT

OSTEOMIELITIS

OLEH

Hawania Rahtio

KEPANITERAAN KLINIK SMF RADIOLOGIRUMAH SAKIT UMUM ABDUL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG

2015

BAB IPENDAHULUAN

Sistem muskuloskeletal manusia merupakan jalinan berbagai jaringan, baik itu jaringan pengikat, tulang maupun otot yang saling berhubungan, sangat khusus, dan kompleks. Fungsi utama sistem ini adalah sebagai penyusun bentuk tubuh dan alat untuk bergerak. Oleh karena itu, jika terdapat kelainan pada sistem ini maka kedua fungsi tersebut juga akan terganggu. Infeksi muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi dapat melibatkan seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya bahkan membahayakan jiwa.

Osteomielitis adalah infeksi tulang dan sumsum tulang. Osteomielitis akut terutama ditemukan pada anak-anak. Tulang yang sering terkena ialah femur bagian distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal, serta vertebra. Osteomielitis masih merupakan permasalahan di negara kita karena hal-hal berikut. Tingkat higienis yang masih rendah dan pengertian mengenai pengobatan yang belum baik. Diagnosis yang sering terlambat sehingga biasanya berakhir dengan osteomielitis kronis. Fasilitas diagnostik yang belum memadai di puskesmas. Angka kejadian tuberkulosis di Indonesia pada saat ini masih tinggi sehingga kasus-kasus tuberkulosis tulang dan sendi juga masih tinggi. Pengobatan osteomielitis memerlukan waktu yang cukup lama dan biaya tinggi. Banyaknya penderita dengan fraktur terbuka yang datang terlambat dan biasanya datang dengan komplikasi osteomielitis.BAB II

ISI

2.1. DEFINISI OSTEOMIELITIS

Osteomielitis (berasal dari kata osteo dan mielitis) adalah radang tulang yang disebabkan oleh organisme piogenik, walaupun berbagai organ infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa, dan periosteum.3

Gambar 1. Gambaran patosiologi osteomielitis5 2.2. KLASIFIKASI OSTEOMIELITIS

Osteomielitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis, yaitu osteomielitis akut, subakut, dan kronis. Hal tersebut tergantung dari intensitas proses infeksi dan gejala yang terkait.52.2.1. Osteomielitis Hematogen Akut

Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogen di mana mikroorganisme berasal dari fokus di tempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Kelainan ini sering ditemukan pada anak-anak dan sangat jarang pada orang dewasa. Diagnosis yang dini sangat penting oleh karena prognosis tergantung dari pengobatan yang tepat dan segera.a) Etiologi

Sebanyak 90 % disebabkan oleh Stafilokokus aureus hemoliticus (koagulasi positif) dan jarang oleh streptokokus hemolitikus. Pada anak umur di bawah 4 tahun sebanyak 50 % disebabkan oleh Hemofilus influenza. Adapun organisme lain seperti B. Colli, B. Aerogenus kapsulata, Pneumococcus sp, Salmonella tifosa, Pseudomonas aerogenus, Proteus mirabilis, Brucella sp, dan bakteri anaerobik yaitu Bakteroides fragilis juga dapat menyebabkan osteomielitis hematogen akut.Faktor predisposisi osteomielitis akut adalah sebagai berikut. Umur, terutama mengenai bayi dan anak-anak

Jenis kelamin, lebih sering pada laki-laki daripada wanita dengan perbandingan 4:1. Trauma, hematogen akibat trauma pada daerah metafisis, merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya osteomielitis hematogen akut. Lokasi, osteomielitis hematogen akut sering terjadi pada daerah metafisis karena daerah ini merupakan daerah aktif tempat terjadinya pertumbuhan tulang. Nutrisi, lingkungan dan imunitas yang buruk serta adanya fokus infeksi sebelumnya (seperti bisul, tonsilitis) merupakan faktor predisposisi osteomielitis hematogen akut.b) Patologi dan Patogenesis

Penyebaran osteomielitis terjadi melalui dua cara, yaitu sebagai berikut.1. Penyebaran umum

Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia

Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal pada daerah-daerah lain.2. Penyebaran lokal

Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periostium Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit

Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik.

Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.

Gambar 2. Skema perjalanan penyakit osteomielitis

Gambar skematis perjalanan penyakit osteomielitis

a) Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkan edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak.

b) Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis di bawah jaringan lunak

c) Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak di mana abses dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan berlanjut kedalam kavum medula.

Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dalam tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk kedalam juksta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan edema didaerah metafisis disertai pembentukan pus. Terbentuknya pus menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah. Peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Di samping itu pembentukan tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum sepanjang diafisis (terutama anak-anak) sehingga terbentuk suatu lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involucrum dengan jaringan sekuestrum didalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus (discharge) dari involucrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit.

Pada tahap selanjutnya akan berkembang menjadi osteomielitis kronis. Pada daerah tulang kanselosa, infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang membentuk abses tulang kronik yang disebut abses Brodie. c) Gambaran Klinis

Osteomielitis hematogen akut berkembang secara progresif atau cepat. Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakterial pada kulit dan saluran napas atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah infeksi, nyeri tekan, dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan.

Gejala-gejala umum timbul akibat bakterimia dan septikemia berupa panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya gejala nyeri tekan dan gangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakan sendi dan gangguan akan bertambah berat bila terjadi spasme lokal.d) Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak ditemukan kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak.

Gambar 3. Proyeksi lateral pada tibia terlihat gambaran sklerotik di diametafisis tibia

Gambar 4. Proyeksi AP pada tibia dan fibula proksimal; terlihat gambaran destruksi awal kortikal diafisis fibulaGambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari (2 minggu) berupa refraksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru di bawah periosteum yang terangkat. Sedangkan pemeriksaan ultrasonografi dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi.5

Gambar 5. Radiografi tulang tibia dengan osteomielitis; tampak destruksi tulang pada tibia dengan pembentukan tulang subperiosteal Gambar 6 .Ultrasound image of the left hip shows a large joint effusione) Pengobatan

Pemberian antibiotik secepatnya sesuai dengan penyebab utama yaitu Stafilokokus aureus sambil menunggu hasil biakan kuman. Antibiotik diberikan selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum dan laju endap darah penderita. Antibiotik tetap diberikan hingga 2 minggu setelah laju endap darah normal. Istirahat dan pemberian analgesik juga diperlukan untuk menghilangkan nyeri. Apabila setelah 24 jam pengobatan lokal dan sistemik antibiotik gagal (tidak ada perbaikan keadaan umum), maka dapat dipertimbangkan drainase bedah. Pada drainase bedah, pus subperiosteal dievakuasi untuk mengurangi tekanan intra-oseus kemudian dilakukan pemerikasaan biakan kuman. Drainase dilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan cairan NaCl 0,9% dan dengan antibiotik.2.2.2. Osteomielitis Hematogen Subakut

Gejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten.a) Etiologi

Osteomielitis hematogen subakut biasanya disebabkan oleh Stafilokokus aureus dan umumnya berlokasi di bagian distal femur dan proksimal tibia.

b) Patologi

Biasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa dan mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan granulasi yang terdiri atas sel-sel inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat penebalan trabekula.c) Gambaran Klinis

Osteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak-anak dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan, dan dapat pula penderita menjadi pincang. Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau mungkin berbulan-bulan. Suhu tubuh biasanya normal.d) Pemeriksaan Radiologis

Dengan foto Rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2 cm terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang-kadang pada daerah diafisis tulang panjang.

Gambar 7. radiologik dari abses Brodie yang dapat ditemukan pada osteomielitis sub akut/kronik. Pada gambar terlihat kavitas yang dikelilingi oleh daerah sclerosis.2.2.3. Osteomielitis Kronis

Osteomielitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari osteomielitis akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Osteomielitis kronis juga dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah tindakan operasi pada tulang.a) Etiologi

Bakteri penyebab osteomielitis kronis terutama oleh Stafilokokus aureus (75 %), atau E colli, Proteus sp atau Pseudomonas sp.

b) Patologi

Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan sinus (pada kulit). Sekuestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak dapat keluar/dibersihkan dari tulang kecuali dengan tindakan operasi. Proses selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto Rontgen.

c) Gambaran Klinis

Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari luka/sinus setelah operasi yang bersifat menahun. Kelainan kadang-kadang disertai demam dan nyeri yang hilang timbul di daerah anggota gerak tertentu. Pada pemeriksan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan. Mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar melalui kulit. Biasanya terdapat riwayat fraktur terbuka atau osteomielitis pada penderita.d) Pemeriksaan Radiologis

1. Foto polos

Pada foto Rontgen dapat ditemukan adanya tanda-tanda porosis dan sklerosis tulang, penebalan periosteum, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum.

Gambar 8. Gambaran sekuestrum pada tibia dengan osteomielitis kronis52. CT Scan dan MRI

Pemeriksaan ini bermanfaat untuk membuat rencana pengobatan serta untuk melihat sejauh mana kerusakan tulang terjadi.

Gambar 9. Radiografi osteomielitis kronis; tampak reaksi sklerorik (a) dan abses yang meluas dari tulang hingga jaringan lunak (b & c)e) Pengobatan

Pengobatan osteomielitis kronis terdiri atas pemberian antibiotik dan tindakan operatif.1. Pemberian antibiotikOsteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata. Pemberian antibiotik ditujukan untuk:

mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat; dan mengontrol eksaserbasi akut.2. Tindakan operatif

Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian antibiotik yang adekuat. Operasi yang dilakukan bertujuan untuk:

mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang (sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase dan dilanjutkan secara kontinu selama beberapa hari; dansebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut.2.2.4. Osteomielitis pada Tulang Laina) TengkorakBiasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akiebat perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi setempat atau difus. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali. Di bawah ini adalah gambaran CT Scan kepala pada pasien dengan osteomielitis tuberkulosis.

Gambar 10. Gambaran radiologis osteomielitis pada tulang tengkorakb) MandibulaBiasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atau ekstraksi gigi. Namun, infeksi osteomielitis juga dapat menyebabkan fraktur pada mulut. Infeksi terjadi melalui kanal pulpa merupakan yang paling sering dan diikuti higienitas oral yang buruk dan kerusakan gigi.c) PelvisOsteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Sendi sakroiliaka jarang terjadi. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan sekuester yang multipel. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula.Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat, dan pada tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis diferensial perlu dipikirkan kemungkinan keganasan.

Osteitis pubis merupakan infeksi bagian bawah yang sekitar simfisis pubis yang merupakan komplikasi dari operasi dari prostat dan kandung kemih atau, jarang akibat operasi pelvis lainnya.

Gambar 11. Osteomielitis pada tulang pelvis; pada MRI potongan koronal tampak osteomielitis luas dengan artritis seprik pada pinggul kanan (*), tampak dislokasi pada pinggul kanan dan gas dalam sendi akibat komunikasi dari ulkus dekubitus luas (tanda panah)d) Osteomielitis pada Tulang BelakangVertebra adalah tempat yang paling umum pada orang dewasa terjadi osteomielitis secara hematogen. Organisme mencapai badan vertebra yang memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang belakang dan menyebar dengan cepat dari ujung pelat ke ruang diskus dan kemudian ke badan vertebra. Sumber bakteremia termasuk dari saluran kemih (terutama di kalangan pria di atas usia 50), abses gigi, infeksi jaringan lunak, dan suntikan intravena yang terkontaminasi, tapi sumber bakteremia tersebut tidak tampak pada lebih dari setengah pasien. Banyak pasien memiliki riwayat penyakit sendi degeneratif yang melibatkan tulang belakang, dan beberapa melaporkan terjadinya trauma yang mendahului onset dari infeksi. Luka tembus dan prosedur bedah yang melibatkan tulang belakang dapat menyebabkan osteomielitis vertebral nonhematogen atau infeksi lokal pada diskus vertebra.

Osteomielitis pada vertebra jarang terjadi, hanya 10% dari seluruh infeksi tulang dan dapat muncul pada seluruh usia. Kuman penyebab terbanyak ialah Staphylococcus aureus dan Eschericia coli. Pasien yang menderita penyakit ini sering memiliki riwayat infeksi kulit atau pelvis. Penyebaran infeksi biasanya menuju badan vertebra daripada bagian yang lainnya, dan pada bagian yang mengandung banyak darah. Badan vertebrae memiliki banyak pembuluh darah, khususnya di bawah end plate di mana terdapat sinusoid yang besar dengan aliran pelan sehingga berpotensi untuk terjadi infeksi.

Gambar 12. Radiografi osteomielitis pada tulang belakang; tampak abses prevertebral (*) dan destruksi pada area diskus T9-10 yang juga meluas hingga kanalis spinalis2.3. DIAGNOSA BANDINGBiasanya, gambaran radiografi osteomielitis sangat karakteristik dan diagnosis mudah dibuat sesuai dengan riwayat klinis, dan pemeriksaan radiologis tambahan. Namun demikian, osteomielitis dapat juga meniru kondisi lainnya seperti tumor tulang.1. Osteo Sarkoma

Merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan prognosis yang buruk. Kebanyakan penderita berumur antara 10-25 tahun. Paling sering ditemukan sekitar lutut, yaitu lebih dari 50 %. Tulang tulang yang sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal, humerus proksimal, dan pelvis. Pada tulang panjang, tumor biasanya mengenai bagian metafisis. Garis epifisier merupakan barrier dan tumor jarang menembusnya.Gambaran radiologik tampak destruksi tulang yang berawal pada medula dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium dini terlihat reaksi periosteal seperti garis-garis tegak (Sunray appearance).12 Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas ke luar tulang, berbentuk segitiga (segitiga Codman). Pada stadium dini Gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan osteomielitis.

Gambar 13. Radiografi dan spesimen periosteal osteosarkoma femur proksimal anteroposterior dan lateral; pada wanita 67 tahun dengan periosteal osteosarkom2. Sarkoma Ewing

Tumor ganas primer ini paling sering mengenai tulang panjang. Kebanyakan diafisis. Tulang yang juga sering terkena adalah pelvis dan tulang iga. 75% dari penderita di bawah umur 20 tahun, paling sering antara 5-15 tahun.

Gambaran radiologik tampak lesi destruksi yang bersifat infiltrat yang berawal di medula, pada foto terlihat sebagai daerah-daerah radiolusen. Tumor cepat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal, sebagai garis-garis yang berlapis-lapis menyerupai kulit bawang (onion peel appearance). Tumor membesar dengan cepat, biasanya dalam beberapa minggu tampak destruksi tulang yang luas dan pembengkakan jaringan lunak yang besar karena infiltrasi tumor ke jaringan sekitar tulang. Gambar 14. Radiografi fibula sinistra anteroposterior dan lateral; pada anak perempuan usia 7 tahun dengan Sarkoma EwingBAB III

KESIMPULAN

Osteomielitis adalah infeksi tulang atau sumsum tulang. Osteomielitis dapat menyerang orang pada semua usia. Pemeriksaan penunjang atau pencitraan yang dapat dilakukan adalah foto polos, CT Scan, dan MRI yang memiliki keunggulan masing-masing. Pada pemeriksaan foto polos radiologi akan kita dapatkan hilangnya gambaran fasia, gambaran litik pada tulang (radiolusen), sekuester, dan involukrum. Pada CT Scan pun akan didapatkan gambaran serupa, namun gambaran tampak lebih jelas, gambaran didapat dari segala arah . Jaringan yang keras secara umum lebih baik ditunjukan oleh CT Scan. Gambaran MRI lebih jelas menunjukkan perluasan patologis tulang dan jaringan lunak sekitarnya. Sedangkan pemeriksaan Scan radioisotop sensitif untuk osteomielitis disebabkan sifat radioisotop pada bone Scan akan memperlihatkan daerah kerusakan sel tulang atau gambaran kehitaman yang memusat pada daerah sel-sel yang rusak, namun tidak spesifik, karena kerusakan sel tidak hanya ditunjukan oleh osteomielitis saja.

Gambaran radiografi foto polos osteomielitis sangat khas dan diagnosis dapat mudah dibuat disesuaikan dengan riwayat klinis, sehingga pemeriksaan radiologis tambahan lainnya seperti CT Scan dan MRI jarang diperlukan.DAFTAR PUSTAKA1. Sjamsuhidajat R, De Jong W. Buku ajar ilmu bedah, edisi revisi. Jakarta: EGC. 1997; 1058-64.2. Rasjad Chairuddin. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Jakarta: Yarsif Watampone. 20073. Sabiston DC. Buku ajar bedah bagian II. Jakarta: EGC. 2000.4. Canale ST, Beaty JH. Chapter 16 Osteomyelitis. Dalam: Campbell's operative orthopaedics, 11th ed. Pennsylvania: Saunders Elsevier Publishing. 2007.5. Thompson JC. Chapter 7 thigh and hip. Dalam: Netter's concise atlas of orthopaedic anatomy, 1st ed. Philadelphia: Saunders Elsevier Publishing. 2002.6. Sjahriar R, dkk. Radiologi diagnostik. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2001. Hawania Rahtio(FKUNILA09)