BAGIAN RADIOLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2015

UNIVERSITAS PATTIMURA

EVALUASI GAMBARAN RADIOGRAFI DISLOKASI

Oleh

Nama : Irma G. Siahainenia

NIM : 2009 – 83 – 010

Konsulen

Dr. H. M. Manuputty, Sp.Rad

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

BAGIAN RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

2015

EVALUASI GAMBARAN RADIOGRAFI DISLOKASI

Dislokasi lebih jelas dibandingkan fraktur jika dilihat pada radiografi konvensional,

sehingga lebih mudah didiagnosis (Gambar 4.44). Beberapa tampilan seperti gambaran

karakteristik pada proyeksi frontal (tampilan anteroposterior) dimana dengan pemeriksaan

tunggal ini saja sudah cukup (Gambar 4.44C). Namun, prinsip yang sama untuk memperoleh

setidaknya dua proyeksi yang berorientasi pada sudut 90 derajat satu sama lain harus dilakukan.

Radiografi tambahan kadang-kadang diperlukan, dan dalam beberapa kasus, CT diperlukan

untuk mengevaluasi dislokasi dengan tepat.

Gambar 4.44 Dislokasi.(A) Gambaran radiografi lateral ibu jari menunjukkan dislokasi pada sendi interphalangeal.

(B) Gambaran radiografi lateral menunjukkan dislokasi pada proksimal sendi interphalangeal dari ibu jari. (C)

Gambaran radiografi anteroposterior panggul kiri menunjukkan dislokasi anterior yang khas pada caput femur. Clue

untuk diagnosis ini adalah adanya abduksi dan rotasi eksterna femur dan posisi caput femur, yang berada medial dan

inferior acetabulum.

Pemantauan hasil terapi

Pemeriksaan radiografi memainkan peranan dalam memantau perkembangan proses

penyembuhan fraktur dan dalam mendeteksi komplikasi apapun pasca trauma. Tindak lanjut

dengan radiografi harus dilakukan secara berkala untuk mengevaluasi tahapan dan kemungkinan

komplikasi yang berhubungan dengan proses penyembuhan fraktur dan komplikasi lain yang

mungkin mengikuti terjadinya fraktur atau dislokasi. Jika dengan radiografi masih kurang jelas,

dalam hal ini teknik berikutnya yang diterapkan adalah CT.

1

Penyembuhan fraktur dan komplikasi

Proses penyembuhan fraktur terbagi dalam tiga fase: inflamasi (reactive), reparative dan

remodeling. Fase inflamasi ditandai oleh vasodilatasi, eksudasi serum, dan infiltrasi sel-sel

inflamasi. Fase ini berlangsung sekitar 2 sampai 7 hari. Fase reparative ditandai oleh formasi

dari kalus periosteal dan endosteal (medullary) oleh periosteal dan osteoblas sumsum tulang.

Proliferasi sel mesenkim dan diferensiasi disertai proliferasi vaskular yang intens. Sehingga

osteoblas menghasilkan kolagen pada tingkat tinggi. Fase ini berlangsung sekitar 1 bulan. Fase

remodeling ditandai dengan modeling dan remodeling pada daerah fraktur untuk

mengembalikan kontur asli tulang dan struktur interna yang optimal. Kalus endosteal dan

periosteal hilang, dan anyaman tulang yang imatur digantikan oleh tulang pipih sekunder

(kortikal atau trabekular). Jika fraktur, terutama pada kerangka yang sedang berkembang, telah

sembuh dengan angulasi yang salah (malunion), hal ini dapat diperbaiki dengan menyingkirkan

tulang dari sisi cembung korteks secara selektif oleh proses resorpsi osteoklastik dan

menambahkan tulang ke sisi cekung dengan proses aposisi osteoblastik. Fase ini bisa

berlangsung dari sekitar 3 bulan sampai 1 tahun, atau bahkan lebih lama.

Penyembuhan fraktur tergantung dari banyak faktor seperti umur pasien, daerah yang

mengalami fraktur dan jenis fraktur, posisi fragmen, suplai darah, kualitas imobilisasi atau

fiksasi, dan ada atau tidaknya abnormalitas yang berhubungan seperti infeksi atau osteonekrosis

(Tabel 4.1). Rata-rata waktu penyembuhan dari beberapa fraktur digambarkan pada Tabel 4.2.

Kebanyakan fraktur sembuh dengan beberapa kombinasi dari kalus endosteal dan periosteal.

Asalkan terdapat suplai darah yang adekuat, undisplaced fracture dan secara anatomi

mengurangi pergerakan pada daerah fraktur dengan kompresi adekuat sembuh dengan primary

union. Pada jenis penyembuhan ini, garis fraktur menjadi hilang oleh kalus endosteal (internal).

Displaced fracture, yaitu yang tidak selaras secara anatomi atau terdapat gap antara fragmen,

sembuh dengan secondary union. Jenis penyembuhan ini dicapai terutama oleh kalus periosteal

(eksternal) yang berlebihan, yang mengalami osifikasi penuh melalui tahapan granulasi jaringan,

jaringan fibrosa, fibrokartilago, anyaman tulang dan tulang kompak. Untuk ahli radiologi

mengevaluasi tindak lanjut radiografi, indikasi utama perbaikan tulang adalah bukti radiografi

dari formasi kalus periosteal (eksternal) dan endosteal (internal) (Gambar 4.45). Proses ini,

bagaimanapun, bisa saja tidak terlihat secara radiografi pada stadium awal penyembuhan. Reaksi

periosteal dapat tidak terlihat pada gambaran radiografi pada daerah dimana secara anatomi

2

terdapat kekurangan periosteum, contohnya pada bagian intrakapsular dari femoral neck. Begitu

juga, gambaran radiografi tidak menunjukan formasi kalus endosteal karena kalus hanya

mengandung jaringan fibrosa dan kartilago, yang radiolusen. Pada tahapan awal penyembuhan

ini, fraktur dapat secara klinis menyatu, yaitu, tidak menunjukkan bukti pergerakan dibawah

tekanan, namun secara radiografi, radiolucent band antara fragmen dapat menetap (Gambar

4.46A). Seperti kalus primer sementara yang radiolusen secara bertahap diubah oleh proses

ossifikasi endochondral menjadi tulang pipih yang lebih matang, yang tampak pada film sebagai

dense bridge (Gambar 4.46B). Hal ini membentuk radiographic union.

Tabel 4.1 Faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan fraktur

Pendukung Penghambat

Imobilisasi yang baik Pergerakan

Growth hormone Kortikosteroid

Thyroid hormone Antikoagulan

Calcitonin Anemia

Insulin Radiasi

Vitamin A dan D Suplai darah yang buruk

Hyaluronidase Infeksi

Electric currents Osteoporosis

Oksigen Osteonecrosis

Aktivitas fisik Comminution

Usia muda Usia tua

Tabel 4.2 Penyembuhan fraktur

Tulang Rata-rata waktu penyembuhan

(minggu)Metacarpal 4-6

Metatarsal 4-8

Radius distal (ekstraartikular) 6-8

Radius distal (intraartikular) 6-10

Humeral shaft 12

Femoral shaft 12

Radius dan ulna shaft 16

Tibial shaft 16-24

Femoral neck 24

3

B

Gambar 4.45 Penyembuhan fraktur. (A) Gambaran radiografi anteroposterior femur menunjukkan penyembuhan

fraktur yang didominasi oleh formasi kalus periosteal (tanda panah). Tidak ada bukti radiografi kalus endosteal, dan

garis fraktur masih terlihat. (B) Gambaran radiografi posteroanterior lengan bagian distal menunjukkan

penyembuhan fraktur radius dan ulna. Garis fraktur hampir hilang secara lengkap sekunder dari formasi kalus

endosteal (tanda panah). Perlu diketahui juga jumlah minimal dari kalus periosteal.

B

Gambar 4.46 Klinis versus gambaran radiografi union. Seorang wanita, umur 30 tahun dengan fraktur sepertiga

distal tibia. (A) Setelah imobilisasi selama 3 bulan, gips dilepas. Gambaran radiografi menunjukkan kalus periosteal

unilateral pada bagian medial, tetapi garis fraktur masih jelas terlihat. Secara klinis, bagaimanapun, fraktur ini telah

sepenuhnya menyatu dan pasien sudah diijinkan mengangkat beban tanpa gips. (B) satu setengah bulan kemudian,

terdapat bukti dense bridge pada kalus periosteal dan endosteal, yang menandakan radiografi union.

4

Walaupun dengan radiografi konvensional seringkali memadai untuk mengevaluasi

perkembangan penyembuhan fraktur, studi rutin harus dilakukan, dan terkadang ditambah

dengan pemeriksaan CT. Modalitas dengan reformasi multiplanar ini terbukti merupakan metode

yang bagus untuk menilai penyembuhan fraktur. Hal ini, efektif terutama pada pasien dengan

perangkat logam yang masih tersisa dan mereka yang mempunyai banyak prosedur pembedahan

termasuk okulasi tulang. CT dengan reformasi pada bidang koronal dan sagittal ditambah dengan

perencanaan alat bantu bedah rekonstruksi 3D dengan memberikan pengkajian yang lebih rinci

dari malalignment dan deformitas angular, besarnya gap pada tulang, dan integritas sendi-sendi

yang berdekatan yang menahan beban.

Selain itu untuk memantau perkembangan formasi kalus, ahli radiologi harus mengetahui

bukti radiografi dari komplikasi yang berhubungan dengan proses penyembuhan. Komplikasi

tersebut yaitu delayed union, nonunion dan malunion. Dari ketiga komplikasi tersebut, malunion

adalah yang paling jelas secara radiografis dan ditandai oleh union dari fragmen tulang pada

posisi yang salah dan tidak dapat diterima (Gambar 4.47). Intervensi bedah biasanya menjadi

metode yang lebih disukai untuk terapi pada kasus ini.

Gambar 4.47 Malunion. (A) Gambaran radiografi anteroposterior tungkai menunjukkan malunion angular. Fraktur

pada tibia dan fraktur segmental fibula menyatu dengan solid. Bagian distal tibia, menunjukkan rotasi dan angulasi

anterior, dan fraktur fibula bergabung dalam bowing deformity. (B) Malunion ditangani secara pembedahan oleh

double osteotomy dan fiksasi internal tibia dengan intramedullary rod untuk memperbaiki alignment longitudinal

dan mengembalikan aksis anatomi.

5

R

Delayed Union mengacu pada fraktur yang tidak menyatu dalam jumlah waktu yang

wajar (16 sampai 24 minggu), tergantung pada umur pasien dan lokasi fraktur. Nonunion,

bagaimanapun berlaku pada fraktur yang gagal menyatu (Gambar 4.48). Beberapa penyebab

nonunion dapat dilihat pada tabel 4.3. Pseudoarthrosis merupakan variasi nonunion dimana

terdapat formasi rongga sendi yang salah dengan kapsul synovial-like dan bahkan pada cairan

synovial pada daerah fraktur; namun, beberapa dokter mengacu pada fraktur apapun yang gagal

sembuh dalam waktu 9 bulan sebagai suatu Pseudoarthrosis dan menggunakan istilah ini sebagai

nama lain nonunion. Secara radiografi, nonunion ditandai oleh ujung fragmen dengan tepi yang

bulat; halus dan mengalami sklerosis (eburnation), yang dipisahkan oleh gap; dan pergerakan

diantara fragmen (ditunjukkan dibawah fluoroscopy atau stress films berturut-turut). Untuk

memberikan evaluasi yang adekuat dari kegagalan penyembuhan, ahli radiologi harus

membedakan antara 3 jenis nonunion: reaktif, non reaktif dan infeksi (Gambar 4.49).

Gambar 4.48 Nonunion. Fraktur pada fibula proksimal yang gagal menyatu. Perlu diketahui terdapat gap antara

fragmen, formasi kalus secara lengkap berkurang, dan tepi fragmen yang bulat.

6

Tabel 4.3 Penyebab Nonunion

I. Gerakan berlebihan (imobilisasi yang inadekuat)

II. Gap diantara fragmenA. Interposisi jaringan lunakB. Distraksi dengan traksi atau hardwareC. Malposisi, overriding, atau pergeseran fragmenD. Hilangnya substansi tulang

III. Kehilangan suplai darahA. Kerusakan pembuluh darah yang menutrisiB. Strippng berlebihan atau cedera pada periosteum dan

ototC. Fragmen bebas, comminution yang parahD. Avaskularitas yang disebabkan penempatan hardwareE. Osteonecrosis

IV. InfeksiA. OsteomyelitisB. Nekrosis luas pada tepi fraktur (gap)C. Bone death (sequestrum)D. Osteolisis (gap)E. Kendurnya implant (pergerakan)

Gambar 4.49 Komplikasi fraktur. Jenis nonunion: reaktif (A-C), nonreaktif (D) dan terinfeksi (E).

7

Nonunion reaktif (Hypertrophic dan Oligotrophic)

Secara radiografi, jenis nonunion ini ditandai dengan reaksi exuberant dan menghasilkan

flaring dan sklerosis pada ujung tulang, jenis elephant-foot atau horse-hoof (Gambar 4.50).

Daerah yang sklerotik tidak menunjukkan nekrosis tulang tapi terjadi aposisi tulang baru yang

tervaskularisasi. Scan tulang radionuklida menunjukkan peningkatan bermakna uptake isotope

pada daerah fraktur. Jenis fraktur nonunited ini biasanya ditangani dengan intramedullary nailing

dan compression plating.

A B

Gambar 4.50 Nonunion reaktif. (A) Nonunion yang hipertrofi, terlihat pada shaft tibia dan fibula, yaitu terjadi

pelebaran pada ujung tulang, ditandai sclerosis, dan reaksi periosteal, tapi tidak ada bukti formasi kalus endosteal.

Gap antara fragmen tulang menetap. (B) Nonunion hipertrofi yang serupa juga terdapat pada shaft ulna.

Nonunion nonreaktif (Atrophic)

Pada jenin nonunion ini, gambaran radiografi menunjukkan tidak adanya reaksi tulang

pada ujung fragmen, dan suplai darah yang secara umum sangat minim (Gambar 4.51). Scan

tulang menunjukkan, baik minimal atau tidak ada uptake isotope sama sekali. Selain itu, untuk

fiksasi internal yang stabil, seperti fraktur sering membutuhkan dekortikasi yang luas dan

pencangkokan tulang.

8

A B

Gambar 4.51 Nonunion nonreaktif. (A) Pada nonunion yang atrofi, dapat dilihat pada junction di tengah dan

sepertiga distal tibia, terdapat gap antara fragmen, tepi yang bulat, dan berkurangnya reaksi tulang yang hampir

lengkap. Perhatikan malunited fracture pada fibula. (B) Nonunion atrofi pada fraktur humerus kanan.

Nonunion terinfeksi

Gambaran radiografi nonunion terinfeksi tergantung pada aktivitas infeksi. Old,

osteomyelitis inaktif menunjukkan penebalan korteks yang irregular, reaksi periosteal yang

terorganisir dengan baik, dan sklerosis reaktif pada tulang berongga (Gambar 4.52). Sedangkan

bentuk aktif menunjukkan pembengkakan jaringan lunak, destruksi korteks dan tulang berongga

yang berhubungan dengan formasi periosteal tulang baru dan sequestration (Gambar 4.53).

Terapi nonunion terinfeksi tergantung pada stadium osteomyelitis. Dekortikasi dan

pencangkokan tulang yang dikombinasikan dengan compression plating digunakan bila

nonunion disertai dengan osteomyelitis inaktif. Terapi osteomyelitis aktif mencakup pemberian

antibiotik dan sequestrectomy, yang biasanya diikuti pencangkokan tulang dan stabilisasi

intramedula. Prosedur berbeda disesuaikan secara individu, tergantung pada daerah anatomi dan

variasi umum serta faktor lokal.

9

Gambar 4.52 Nonunion terinfeksi. Nonunion pada fraktur distal shaft femur dengan bukti old, osteomyelitis inaktif

yang menunjukkan penebalan korteks yang irregular, sclerosis reaktif pada bagian medullary tulang dan reaksi

periosteal yang terorganisir dengan baik.

Gambar 4.53 Nonunion terinfeksi. Gambaran radiografi nonunited fracture pada distal shaft tibia dengan

hubungannya dengan osteomyelitis aktif menunjukkan penebalan korteks, sclerosis tulang berongga, gap antara

fragmen tulang dan beberapa sequestra.

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Assouline-Dayan Y, Chng C, Greenspan S, Shoenfeld Y, Gershwin ME. Pathogenesis

and Natural History of Osteonecrosis. Semin Arthritis Rheum 2002;32:94-124

2. Brewer RB, Gregory AJ. Chronic Lower Leg Pain in Athletes: A Guide For The

Differential Diagnosis, Evaluation and Treatment. Sport Health 2012;4:121-127

3. Khan W, Zoga AC, Meyers WC. Magnetic Resonance Imaging of Athletic Pubalgia and

the Sport Hernia:Current Understanding and Practice. Magn Reson Imaging Clin N Am

2013;21:97-110

4. Pappas JN. The Musculosceletal Crescent Sign. Radiology 2000;217:213-214

5. Suehiro M, Hirano T, Mihara K, Shindo H. Etiologic Factors in Femoral Head

Osteonecrosis in Growing Rats. Orthop Sci 2000;5:52-56

6. Delgado GJ , Chung CB, Lektrakul N, et al. Tennis Leg: Clinical US Study of 141

Patients and Anatomic Investigation of Four Cadavers with MR Imaging and US

Radiology 2002;224:112-119

7. Anderson MW, Greenspan A. State of the Art: Stress Fractures. Radiology 1996;199:1-12

8. Beltran J, Burk JM, Herman LJ, et al. Avascular Necrosis of The Femoral Head: Early

MRI Detection and Radiological Correlation. Magn Reson Imaging 1987;5:531-542

9. Deutsch AL, Mink JH, Waxman AD. Occult Fractures of The Proximal Femur: MR

Imaging Radiology 1989; 170:113-116

10. Hendrix RW, Rogers LF. Diagnostic Imaging of Fracture Complications. Radiol Clin

North Am 1989;27:1023-1033

11