12

BAB I

PENDAHULUANI.1. Latar Belakang

Penyakit ginjal polikistik (PKD) merupakan penyakit herediter dimana terdapat kista yang multipel dengan berbagai ukuran yang dapat menyebabkan pembesaran ginjal dan kerusakan ginjal yang progresif sebagai akibat dari kompresi nefron oleh kista yang dapat menyebabkan obstruksi intrarenal yang terlokalisir. penyakit ginjal polikistik (PKD).(1)

Penyakit ginjal polikistik ini terdapat dalam dua bentuk, yaitu penyakit ginjal polikistik autosomal resesif (ARPKD) dan penyakit ginjal polikistik autosomal dominan (ADPKD). Keduanya merupakan kelainan herediter dimana ARPKD terjadi pada anak-anak sedangkan ADPKD terjadi pada orang dewasa. Walaupun merupakan penyakit herediter keduanya memiliki penyebab dan manifestasi yang berbeda.(2)BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL2.1 Anatomi GinjalBentuk ginjal menyerupai kacang yang terletak di kedua sisi kolumna vertebralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hepar. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat sruktur - struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem syaraf dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal. Ginjal terletak di rongga abdomen, retroperitoneal primer kiri dan kanan kolumna vertebralis yang dikelilingi oleh lemak dan jaringan ikat di belakang peritoneum. Batas atas ginjal kiri setinggi iga ke- 11 dan ginjal kanan setingi iga ke- 12 dan batas bawah ginjal kiri setinggi vertebra lumbalis ke-3. Pada orang dewasa setiap ginjal memiliki panjang 12-13cm, lebar 6cm, tebal 2,5cm beratnya sekitar 150gram dan di atas setiap ginjal terdapat kelenjar suprarenal.(1)

Secara umum struktur makroskopis ginjal terdiri dari beberapa bagian:(1, 2)1) Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdiri dari korpus renalis/ Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan tubulus kontortus distalis.

2) Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus, lengkung Henle dan tubulus pengumpul (ductus colligent).

3) Hilus renalis, yaitu suatu bagian/ area di mana pembuluh darah,serabut saraf atau duktus memasuki/ meninggalkan ginjal.

4) Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan calix minor.

5) Calix minor, yaitu percabangan dari calix major.

6) Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis.7) Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan antara calix major dan ureter.

Gambar 1. Gambar anatomi ginjalGinjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirkan melalui vena renalis yang bermuara ke dalam vena kava inferior. Sistem arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri yang tidak mempunyai anastomose dengan cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat kerusakan pada salah satu cabang arteri ini, berakibat timbulnya iskemia/nekrosis pada daerah yang dilayaninya. (2)2.2 Fisiologi Ginjal

Sistem urinarius terdiri dari ginjal, ureter, vesika urinaria, dan uretra. Ginjal memainkan peranan penting dalam mempertahankan homeostatis yang dicapai dengan suatu kombinasi proses yang rumit :(4)1. Ekskresi produk sisa metabolisme, toksin.

2. Produk hormon yang mempengaruhi organ lain dalam tubuh (renin, eritropoetin)

3. Mengontrol cairan ekstraseluler.

Hal ini secara tidak langsung berpengaruh terhadap komposisi cairan intrasel dalam volum, osmolalitas dan keadaan asam-basa.Nefron

Nefron ialah unit fungsional terkecil dari ginjal dan jumlahnya kira-kira 1 juta nefron untuk satu ginjal.(3) Setiap nefron terdiri dari kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal, ansa Henle, tubulus kontortus distal, duktus koligens, dan apparatus glomerulus. Dikenal dua macam nefron yaitu :1. Nefron kortek : terletak dekat permukaan dengan ansa Henle pendek dan jumlahnya mencapai 85% pada pria.

2. Nefron medula : terletak di medula dengan ansa Henle panjang dan jumlahnya 15% berperan dalam mekanisme pengenceran dan pemekatan ginjal.

Tubulus proksimal dianggap sebagai penyerap besar, karena dapat mengurangi volum filtrasi 80%, natrium, dan klorida 70%, kalsium, magnesium dan bikarbonat 90% dan glukosa 100%. Fosfat, asam amino juga direabsopsi di sini. Cairan yang memasuki tubulus proksimal dari ruang Bowman memiliki komposisi yang mirip dengan plasma kecuali tidak terdapatnya protein. Natrium direabsorpsi oleh sel-sel tubulus proksimal.(4)

Fungsi ginjal di bedakan menjadi dua yaitu fungsi eksresi dan non ekskresi, antara lain:1) Fungsi ekskresi

a. Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 mosmol dengan mengubah-ubah ekskresi air.

b. Mempertahankan tekanan darah dengan mengubah-ubah ekskresi Na+.

c. Mempertahankan konsentrasi plasma masing-masing elektrolit Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan H+ dan membentuk kembali HCO3-.

d. Mengekskresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein (terutama urea, asam urat dan kreatinin).

e. Bekerja sebagai jalur ekskretori untuk sebagian besar obat.2) Fungsi non ekskresi

a. Menghasilkan renin : penting dalam pengaturan tekanan darah.

b. Menghasilkan eritropoetin : merangsang produksi sel darah merah oleh sumsum tulang.

c. Menghasilkan 1,25-dihidroksi vitamin D3 : hidroksilasi akhir vitamin D3 menjadi bentuk yang paling kuat.

d. Mengaktifkan prostaglandin : sebagian besar adalah vasodilator, bekerja secara lokal, dan melindungi dari kerusakan iskemik ginjal.

e. Mengaktifkan insulin, glukagon.Tahap pembentukan urine:(1,3)a. Proses filtrasi

Terjadi di glomerulus, proses ini terjadi karena permukaan aferen lebih besar dari permukaan eferen maka terjadi penyerapan darah. Sedangkan sebagian yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai Bowman yang terdiri dari glukosa, air, natrium, klorida, sulfat, bikarbonat dll, yang diteruskan ke tubulus ginjal.b. Proses reabsorbsi

Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar glukosa, natrium, klorida, fosfat, dan ion bikarbonat. Bila diperlukan akan diserap kembali ke dalam tubulus.c. Proses augmentasi. Zat sisa metabolisme yang tidak berguna lagi bagi tubuh. Proses augmentasi terjadi duktus kolektivus.

d. Proses sekresi. Produk urin diteruskan ke calix minor kemudian calix mayor, dan pelvis renalis selanjutnya diteruskan ke ureter masuk ke vesika urinaria.

BAB IIIGINJAL POLIKISTIK 3.1 Penyakit Ginjal Polikistik

Polikisitik berasal dari dua kata poly yang berarti banyak dan Cystic yang berarti rongga tertutup abnormal, dilapisi epitel yang mengandung cairan atau bahan semisolid, jadi polikistik (polycystic) ginjal adalah banyaknya kistik (cytstic) pada ginjal.(5)

Penyakit ginjal polikistik (PKD) ditandai dengan kista multipel, bilateral dan berekspansi yang lambat laun mengganggu dan mengahancurkan parenkim ginjal normal akibat penekanan. Ginjal dapat membesar (kadang-kadang sebesar sepatu bola) dan terisi oleh sekelompok kista-kista yang menyerupai anggur. Kista-kista itu terisi oleh cairan jernih atau hemoragik.(1) Perluasan dan pembesaran kista menekan isi ginjal, menyebabkan hilangnya fungsi ginjal dan bahkan gagal ginjal.(2)

Polikistik ginjal dibagi menjadi dua bentuk yaitu penyakit ginjal polikistik resesif autosomal (Autosomal Resesif Polycystic Kidney/ARPKD) dan bentuk penyakit ginjal polikistik dominan autosomal (Autosomal Dominant Polycytstic Kidney/ADPKD).(1)

Gambar 2. Ginjal polikistik mengenai kedua ginjal.

(A) bentuk bayi, (B) bentuk dewasa.(11)A. Ginjal Polikistik Resesif Autosomal (Autosomal Resesif Polycystic Kidney/ARPKD)

Penyakit ginjal polikistik resesif autosomal (ARPKD) adalah suatu penyakit genetik yang jarang terjadi (1 : 6000 hingga 1 : 40.000), melibatkan mutasi lokal dari kromosom 6. Sebagian besar kasus terdiagnosis dengan ultrasound pada usia tahun pertama, lebih tepat lagi jika ditemukan massa abdomen bilateral. Sering terdapat keterlibatan hepar dan ginjal. Ginjal membesar dan tubulus distal serta duktus pengumpul berdilatasi menjadi elongasi kista. Diagnosis dini dan pengobatan hipertensi secara agresif dapat memperbaiki diagnosis pada anak-anak tersebut.(1) Dialisis dan transplantasi ginjal adalah pengobatan yang sesuai jika terdapat gagal ginjal.(6)Etiologi

Disebabkan oleh mutasi suatu gen yang belum teridentifikasi pada kromosom 6p. Manifestasi serius biasanya sudah ada sejak lahir, dan bayi cepat meninggal akibat gagal ginjal. Studi terbaru memperlihatkan prognosis yang lebih baik daripada hasil laporan sebelumnya. Pada anak-anak yang dapat bertahan selama bulan pertama kehidupan, 78% akan bertahan hingga melebihi 15 tahun. Ginjal memperlihatkan banyak kista kecil dikorteks dan medulla sehingga ginjal tampak seperti spons.(7)Pathogenesis

Penyakit ginjal polikistik resesif autosomal (ARPKD) umumnya tampak pada orang yang homozigot untuk alel yang mengalami mutasi, sedangkan heterozigot jarang menunjukan fenotip penyakit. Pada penyakit yang bersifat resesif autosomal memiliki beberapa karakteristik yaitu :

Hanya tereksperi pada homozigot (aa), sedangkan pada heterozigot (Aa) secara fenotipe hanya pembawa yang normal Laki-laki dan perempuan memiliki kemungkinan yang sama untuk terkena Pola pewarisan horizontal tampak pada silsilah yang maksundya muncul pada saudara kandung tetapi tidak pada orang tua. Penyakit umumnya memiliki awitan diniBerdasarkan karakteristik tersebut maka penyakit ginjal polikistik resesif autosomal sering disebut sebagai bentuk anak-anak karena awitan yang muncul lebih dini. ARPKD disebabkan oleh mutasi disuatu gen yang belum teridentifikasi pada kromosom 6p.

Gambaran Klinis

Bentuk infantil tampak pada waktu lahir dengan adanya ginjal yang membesar difus, gagal ginjal dan kelainan pembentukan duktus empedu intrahepatik. Bentuk masa kanak-kanak terdiri dari ektasia duktus medula yang biasanya asimtomati, fibrosis hepatik kongenital dan hipertensi portal. Kedua kondisi ini jarang dan keduanya diturunkan sebagai sifat resesif autosomal. Gagal ginjal sering timbul pada kedua bentuk ini, tetapi kematian pada bentuk masa kanak-kanak biasanya disebabkan oleh penyakit hepatik.(8)

Morfologi

Pada bentuk infantil, tubulus distal dan duktus kolektivus berdilatasi ke dalam kista yang memanjang yang tersusun dalam bentuk radial terutama di korteks, dan menyebabkan ginjal menjadi besar dan seperti spons. Pada bentuk masa kanak-kanak, kista lebih sedikit, duktus kolektivus koteks lebih sedikit terlibat, dan ginjal tidak begitu besar. Duktus bilier intrahepatik kecil dan berdilatasi ireguler, dan ruang hubungan yang luas yang dilapisi oleh epitel hiperplastik mengisi daerah porta. Dijumpai adanya fibrosis porta daripada dilatasi dan proliferasi duktus bilier kecil, dan hipertensi portal merupakan hal yang bisa dijumpai pada akhir masa kanak-kanak.(8)

Diagnosis dan Terapi

Ginjal polikistik infantil dapat menyebabkan distokia. Pada saat lahir, ginjal tersebut tidak berfungsi dan menyebabkan gagal ginjal oligurik, distres respirasi, hipertensi dan gagal jantung kongestif. Pielografi intravena menunjukkan tampilan berbintik dengan retensi kontras yang beragam dalam kista yang sesuai dengan adanya dilatasi duktus kolektivus korteks dan medula. Pada urografi retrograd, kalikses mungkin tampak tumpul, dan refluks pielotubuler. Pada masa kanak-kanak bentuk pielogram intravena menggambarkan medula seperti spons, karena ektasia tubuler medula menyolok. Sering dijumpai gagal ginjal dan infeksi kronik.(8)B. Ginjal Polikistik dominan autosomal (Autosomal Dominant Polycytstic Kidney/ADPKD)

Penyakit ginjal polikistik dominan autosomal (ADPKD) merupakan penyakit ginjal yang paling sering diwariskan. Prevalensinya sekitar 1 : 500 dan lebih sering terjadi pada orang Kaukasia daripada penduduk Afro-Amerika.(1)Etiologi dan Pathogenesis

ADPKD adalah penyebab keempat gagal ginjal yang membutuhkan dialisis atau transplantasi. Terdapat 3 bentuk ADPKD : (1)1. ADPKD-1 merupakan 90% kasus, dan gen yang bermutasi terletak pada lengan pendek kromosom 16.2. Gen untuk ADPKD-2 terletak pada lengan pendek kromosom 4, dan perkembangannya menjadi ESRD terjadi lebih lambat daripada ADPKD-1.3. Bentuk ketiga ADPKD telah berhasil diidentifikasikan, namun gen yang bertanggung jawab belum diketahui letaknya.

Penyakit ginjal polikistik dominan autosomal (ADPKD) dapat diekspresikan baik pada heterozigot (Aa) maupun homozigot (aa). Selain yang telah disebutkan sebelumnya, pada penyakit yang bersifat dominan autosomal memiliki beberapa karakteristik yaitu :

Laki-laki dan perempuan memiliki kemungkinan yang sama untuk terkena

Pola pewarisan vertikal tampak pada silsilah yang maksudnya muncul pada setiap generasi.

Usia awitan penyakit sering lambat

Berdasarkan karakteristik tersebut maka peyakit ginjal polikistik dominan autosomal sering disebut sebagai bentuk pada orang dewasa karena awitanya yang muncul sering lambat. Pada umumnya terdapat dua gen yang berperan terhadap terbentuknya kista yaitu :

PKD-1 (gen defektif) yang terletak pada lengan pendek kromosom 16

PKD-2 (gen defektif) yang terletak pada kromosom

Korteks dan medula kedua ginjal biasanya terisi dengan kista sferis berdinding tipis, dengan kisaran diameter beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter, yang menyebabkan organ membesar dengan gangguan fungsi, yang mungkin akibat penekanan pada nefron dan menyebabkan obstruksi lokal. Kista dibatasi oleh epitel kuboid rendah dan mengandung cairan berwarna kuning muda yang menjadi hemoragik dengan trauma atau infeksi. Parenkim ginjal yang disekelilingnya mungkin normal atau menunjukkan perubahan nefrosklerosis atau nefritis interstisial.(8)

Gambaran Klinis

Gejala biasanya mulai pada dekade ketiga atau keempat saat dimana ginjal telah cukup membesar. Gejala yang ditimbulkan adalah : (9)a. Nyeri

Nyeri yang dirasakan tumpul di daerah lumbal namun kadang-kadang juga dirasakan nyeri yang sangat hebat, ini merupakan tanda terjadinya iritasi di daerah peritoneal yang diakibatkan oleh kista yang ruptur. Jika nyeri yang dirasakan terjadi secara konstan maka itu adalah tanda dari perbesaran satu atau lebih kista.b. Hematuria

Hematuria adalah gejala selanjtnya yang terjadi pada polikistik. Gross hematuria terjadi ketika kista yang rupture masuk kedalam pelvis ginjal. Hematuria mikroskopik lebih sering terjadi dibanding gross hematuria dan merupakan peringatan terhadap kemungkinan adanya masalah ginjal yang tidak terdapat tanda dan gejala.c. Hipertensi

Hipertensi ditemukan dengan derajat yang berbeda pada 75% pasien. Hipertensi merupakan penyulit karena efek buruknya terhadap ginjal yang sudah kritis.

d. Infeksi saluran kemih

e. Pembesaran ginjal

Pembesaran pada pasien ADPKD ginjal ini murapakan hasil dari penyebaran kista pada ginjal yang akan disertai dengan penurunan fungsi ginjal, semakin cepat terjadinya pembesaran ginjal maka semakin cepat terjadinya gagal ginjal.

f. Aneurisma pembulu darah otakg. Pada penyakit ginjal polikistik dominan autosomal (ADPKD) terdapat kista pada organ-organ lain seperti : hati dan pankreas

Batu dan bekuan darah dapat menyebabkan kolik ginjal. Ginjal biasanya dapat diraba dan asimetris dan mempunyai permukaan berbenjol. Hipertensi terjadi pada 75% pasien, dan biasanya berkembang menjadi gagal ginjal kronik.(8)

Proteinuria jarang melebihi 2g/hari. Infeksi saluran kemih terjadi sewaktu-waktu pada kebanyakan pasien, biasanya sebagai akibat pemasukan alat dan kalkuli ginjal, perempuan terinfeksi lebih sering daripada laki-laki. Eritrositosis dapat terjadi karena kadar eritropoietin yang tinggi, pada pasien lain hematuria menyebabkan anemia kehilangan darah.(8)

Gagal ginjal akut terjadi akibat infeksi, obstruksi ureter yang disebabkan oleh bekuan darah atau batu, atau melekuknya ureter tiba-tiba karena kista. Azotemia berkembang secara perlahan-lahan tanpa adanya komplikasi. Pasien dengan stadium akhir gagal ginjal cenderung memiliki hematokrit lebih tinggi daripada pasien dengan penyakit ginjal lain. Kelebihan cairan jarang terjadi karena kecenderungan terbuangnya garam melalui ginjal.(8)

Kista hepatik terjadi pada sekitar 30% pasien. Fungsi hati biasanya normal, dan kista hati dapat bersifat asimtomatik, menyebabkan rasa tidak enak epigastrik atau kolik empedu, atau menjadi infeksi. Kista juga dapat terjadi dalam limpa, pankreas, paru, ovarium, testis, epididimis, tiroid, uterus, ligamentum latum uteri, dan kandung kemih. Perdarahan subarakhnoid akibat aneurisma intrakranial menyebabkan kematian atau cedera neurologik pada sekitar 1/10 pasien, tetapi arteriografi serebral rutin tidak dibutuhkan. Prolaps katup mitral 25% dan inkompetensi katup mitral, aorta dan trikuspid lebih sering terjadi.(8)

Diagnosis

Pada individu asimtomatik salah satu manifestasinya merupakan ginjal yang dapat diraba, hipertensi dan abnormalitas urin. Ekskresi atau urografi retrograd secara khas menunjukkan ginjal membesar dengan pelvis yang memanjang dan kaliks mendatar yang tertekan oleh kista. Ultrasonografi dan pemindaian ginjal radioisotopik keduanya dapat menunjukkan kista cukup baik. Sonografi gray scale lebih baik daripada pielografi intravena untuk penapisan individu berisiko, terutama bila dibutuhkan konseling genetik. Tomografi terkomputasi mungkin berguna.(8)

Terapi

Kerusakan ginjal yang tumpang tindih seperti yang ditimbulkan oleh analgesik, obstruksi, infeksi urin, antibiotik nefrotoksik, dan hipertensi harus diwaspadai. Dehidrasi dan asupan natrium klorida yang tidak adekuat (