REFERAT

Pneumonia

Pembimbing : dr. Rini Sulviani, Sp.A M.Kes

Disusun oleh :

Irawati

2011730142

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

RSUD R. Syamsudin. SH – Sukabumi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta

2015

1. Definisi Pneumonia

Pneumonia merupakan infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan

jaringan interstisial.1 Penyakit peradangan paru yang disebabkan oleh infeksi

mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi.2

Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan

jaringan interstitial. Walaupun banyak pihak yang sependapat bahwa pneumonia

merupakan suatu keadaan inflamasi, namun sangat sulit untuk membuat suatu

definisi tunggal yang universal. Pneumonia didefinisikan berdasarkan gejala dan

tanda klinis, serta perjalanan penyakitnya. World Health Organization (WHO)

mendefinisikan pneumonia hanya berdasarkan penemuan klinis yang didapat pada

pemeriksaan inspeksi dan frekuensi pernapasan.5

Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai

parenkim paru. Pneumonia pada anak dibedakan menjadi:

1. Pneumonia lobaris

2. Pneumonia interstisial (bronkiolitis)

3. Bronkopneumonia

Pneumonia adalah salah satu penyakit yang menyerang saluran nafas bagian

bawah yang terbanyak kasusnya didapatkan di praktek-praktek dokter atau rumah

sakit dan sering menyebabkan kematian terbesar bagi penyakit saluran nafas bawah

yang menyerang anak-anak dan balita hampir di seluruh dunia. Diperkirakan

pneumonia banyak terjadi pada bayi kurang dari 2 bulan, oleh karena itu pengobatan

penderita pneumonia dapat menurunkan angka kematian anak.6

2. Klasifikasi2 :

1) Berdasarkan lokasi lesi di paru

Pneumonia lobaris

Pneumonia interstisialis

Bronkopneumonia

2) Berdasarkan asal infeksi

Pneumonia yang di dapat dari masyarakat (community acquired

pneumonia = CAP)

Pneumonia yang di dapat dari rumah sakit (Hospital-based pneumonia)

3) Berdasarkan mikroorganisme penyebab

Pneumonia bakteri

Pneumonia virus

Pneumonia mikroplasma

Pneumonia jamur

4) Berdasarkan karakteristik penyakit

Pneumonia tipikal

Pneumonia atipikal

5) Berdasarkan lama penyakit

Pneumonia akut

Pneumonia persisten

WHO merekomendasikan penggunaan peningkatan frekuensi napas dan retraksi

subkosta untuk mengklasifikasikan pneumonia di negara berkembang. Namun

demikian, kriteria tersebut mempunyai sensitivitas yang buruk untuk anak

malnutrisi dan sering overlapping dengan gejala malaria.5

Klasifikasi pneumonia (berdasarkan WHO):

Bayi kurang dari 2 bulan

Pneumonia berat: napas cepat atau retraksi yang berat

Pneumonia sangat berat: tidak mau menetek/minum, kejang, letargis,

demam atau hipotermia, bradipnea atau pernapasan ireguler

Anak umur 2 bulan-5 tahun

Pneumonia ringan: napas cepat

Pneumonia berat: retraksi

Pneumonia sangat berat: tidak dapat minum/makan, kejang, letargis,

malnutrisi

3. Epidemiologi

Pneumonia masih merupakan masalah kesehatan utama dan menyebabkan lebih

dari 5 juta kematian per tahun pada anak balita di negara berkembang. Penyakit ini

juga merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia < 5 tahun.

Insidens pneumonia pada anak berusia < 5 tahun adalah 10-20 kasus/ 100 anak/

tahun di negara berkembang dan 2-4 kasus/ anak/ tahun di negara maju.1,5

Penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak usia < 5 tahun di seluruh

dunia, terutama di negara berkembang. Estimasi insidensi pneumonia pada anak < 5

tahun di negara berkembang 0,28 episode dibandingkan dengan 0,05 episode/ anak/

tahun di negara maju.4

Pneumonia sebenarnya bukan penyakit baru. American Lung Association

misalnya, menyebutkan hingga tahun 1936 pneumonia menjadi penyebab kematian

nomor satu di Amerika. Penggunaan antibiotik membuat penyakit ini bisa dikontrol

beberapa tahun kemudian. Namun pada tahun 2000 kombinasi pneumonia dan

influenza kembali merajalela dan menjadi penyebab kematian ketujuh di negara itu.3

Pneumonia merupakan masalah kesehatan di dunia karena angka kematiannya

tinggi, tidak saja di negara berkembang tetapi juga di negara maju seperti Amerika

Serikat, Kanada, dan negara-negara Eropa.3

Di Amerika Serikat misalnya, terdapat dua juta sampai tiga juta kasus pneumonia

per tahun dengan jumlah kematian rata-rata 45.000 orang.3

Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah

kardiovaskuler dan tuberkulosis. Faktor sosial ekonomi yang rendah mempertinggi

angka kematian.3

Infeksi saluran napas bawah, termasuk pneumonia dan influenza, masih menjadi

masalah kesehatan di negara berkembang maupun negara maju. Menurut survei

kesehatan rumah tangga tahun 2002, penyakit saluran napas merupakan penyebab

kematian nomor 2 di Indonesia. Data dari SEAMIC Health Statistic tahun 2001

menunjukkan bahwa influenza dan pneumonia merupakan penyebab kematian

nomor 6 di Indonesia, nomor 9 di Brunei, nomor 7 di Malaysia, nomor 3 di

Singapura dan Vietnam. Laporan dari WHO tahun 1999 menyebutkan bahwa

penyebab kematian akibat infeksi saluran napas akut termasuk influenza dan

pneumonia.3

4. Etiologi dan Faktor Risiko

Etiologi pneumonia sulit dipastikan karena kultur sekret bronkus merupakan

tindakan yang sangat invasif sehingga tidak dilakukan. Hasil penelitiannya yaitu 44-

85% CAP disebabkan oleh bakteri dan virus, dan 25-40% diantaranya disebabkan

lebih dari satu patogen. Patogen penyebab pneumonia pada anak bervariasi

tergantung:

a. Usia

b. Status imunologis

c. Kondisi lingkungan (epidemiologi setempat, polusi udara)

d. Status imunisasi

e. Faktor penjamu (penyakit peserta, malnutrisi)

Pada awalnya sebagian besar didahului oleh infeksi virus

1. Bayi baru lahir (neonatus 2 bulan)

Organisme saluran genital ibu: Streptokokus grup B, Escherichia coli

dan kuman

Gram negatif lain, Listeric monocytogenes, Chlamydia trachomatis

merupakan tersering

Sifilis kongenital yaitu pneumonia alba

Sumber infeksi lain: Pasase transplasental, aspirasi mekonium, CAP

2. Usia >2-12 bulan

Streptokokus grup B, E.coli, P.aeruginosa, Klebsiela, S.Pneumoniae,

dan H. Influenzae tipe b merupakan yang tersering

Staphylococcus aureus dan Streptokokus grup A merupakan yang tidak

tersering tapi dapat fatal

Pneumonia dapat ditemukan oada 20% anak dengan pertusis.

Immunocompromised: Pseudomonas spp, Enterobakter, Legionella

pneumophilia, Actinomyces, dan bakteri anaerob.

3. Usia 1-5 tahun

Streptococcus pneumoniae, H. Influenzae, Streptokokus grup A, S.

Aureus merupakan yang tersering

Chlamydina pneumoniae: banyak pada usia 5-14 tahun (disebuit

pneumonia atipikal)

4. Usia sekolah dan remaja

S. pneumoniae, Streptokokus grup A, dan Mycoplasma pneumoniae

(pneumonia atipikal) merupakan yang terbanyak.2

Penyebab tersering pneumonia bakterial adalah S. Pneumoniae. Virus lebih

sering ditemukan pada anak <5 tahun dan respiratory syncytial virus (RSV)

merupakan penyebab tersering pada anak <3 tahun. Virus lain penyebab pneumonia

meliputi adenovirus, parainfluenza virus, dan influenza virus, Mycoplasma

pneumonia dan Chlamydia pneumonia lebih sering ditemukan pada anak >10 tahun.1

Penelitian di Bandung menunjukkan bahwa Streptococcus pneumonia dan

Staphylococcus epidermidis merupakan bakteri yang paling sering ditemukan pada

apusan tenggorok pasien pneumonia umur 2-59 bulan.5

Beberapa faktor resiko yang meningkatkan angka kejadian dan derajat

pneumonia adalah defek anatomi bawaan, imunodefisiensi, polusi, GERD, aspirasi,

gizi buruk, berat badan lahir rendah, tidak mendapat ASI, imunisasi tidak lengkap,

terdapat anggota keluarga serumah yang menderita batuk, dan kamar tidur yang

terlalu padat.1

Faktor yang meningkatkan faktor resiko pneumonia bakterialis adalah:2

1.) Kelainan anatomi bawaan

2.) Status imunologi yang rendah akibat penyakit atau obat

3.) Fistula trakeoensofageal

4.) Fibrosis kistik

5.) Refluks gastroesofageal

6.) Aspirasi benda asing

7.) Ventilasi mekanik

8.) Perawatan lama

Etiologi pneumonia adalah oleh bakteri, virus, mikrobacterium, dan jamur.

Bakteri itu sendiri adalah penyebab utama di negara berkembang, yaitu:

1. Streptococcus pneumoniae (30-50 %)

2. Haemophilus influenzae type b (Hib)

3. Staphylococcus aureus

4. Klabsiella pneumoniae

Penyebab dari virus itu sendiri adalah:

1. Respiratory syncytial virus (RSV) 15-40%

2. Virus influenza A dan B

3. Parainfluenza

4. Human metapneumovirus

5. Adenovirus

Infeksi virus bersamaan dengan bakteri juga dapat terjadi di negara industri,

epidemi RSV dan atau influenza koinsidensi dengan epidemi S. pneumoniae. Usia

merupakan prediktor yang baik untuk memperkirakan patogen penyebab pneumonia.

Virus merupakan penyebab utama pneumonia pada anak usia lebih muda.

Sedangkan bakteri merupakan oenyebab sebagian besar pneumonia pada anak

yang lebih tua. Faktor usia pneumonia pada anak meliputi malnutrisi, berat badan

lahir rendah (BBLR), tidak mendapat ASI ekslusif, tidak medapat imunisasi campak,

polusi udara dalam rumah, dan kepadatan hunian.4

Tabel 1. Penyebab utama pneumonia yang di dapat di masyarakat pada anak

berdasarkan usia

Usia Bakteri Virus

< 1 bulan

Streptokokus grup B

Escherichia coli

Bakteri enterik gram negatif

lainnya

Listeria monocytogenes

Cytomegalovirus

2 bulan – 1 tahun

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosa

Chlamydia trachomatis

Respiratory synctial

virus

Virus influenza

Virus parainfluenza

Adenovirus

Human metapneumovirus

2 – 5 tahun

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Mycoplasma pneumoniae

Mycobacterium tuberculosis

Respiratory syncytial

virus

Virus influenza

Virus parainfluenza

Adenovirus

Human metapneuvirus

Rhinovirus

6 – 18 tahun

Streptococcus pneumoniae

Chlamydophilia pneumonia

Mycoplasma pneumoniae

Mycobacterium tuberculosis

Virus influenza

Pneumonia pada anak balita

Pneumonia pada anak balita paling sering disebabkan oleh virus

pernapasan dan puncaknya terjadi pada umur 2-3 tahun sedangkan pada anak

umur sekolah paling sering disebabkan oleh bakteri Mycoplasma pneumoniae.3

Pada bayi dan anak-anak penyebab yang paling sering adalah:

Virus sinsisial pernapasan

Adenovirus

Virus influenza

Virus parainfluenza

Penyakit paru “Pneumonia” merupakan penyebab utama mortalitas anak

balita di Indonesia

Menurut Prof. Dr. H. Mardjanis, Sp. A (K), Pneumonia adalah penyakit

infeksi akut paru yang disebabkan terutama oleh bakteri, merupakan penyakit

infeksi saluran napas akut (ISPA) yang paling sering menyebabkan kematian

pada bayi dan anak balita. Bakteri penyebab pneumonia paling sering adalah

Streptococcus pneumoniae (pneumokokus), Hemophilus influenzae tipe b (Hib)

dan Staphylococcus aureus (S. aureus). Diperkirakan 75% pneumonia pada anak

balita di negara berkembang termasuk Indonesia disebabkan oleh pneumokokus

dan Hib.

Diseluruh dunia setiap tahun diperkirakan terjadi lebih 2 juta kematian

balita karena pneumonia. Di Indonesia menurut survei kesehatan rumah tangga

tahun 2001 kematian balita akibat pneumonia 5 per 100 balita per tahun. Ini

berarti bahwa pneumonia menyebabkan kematian lebih dari 100.000 balita setiap

tahun, atau hampir 300 balita setiap hari, atau 1 balita setiap 5 menit.

Merujuk pada angka-angka di atas bisa dimengerti bahwa para ahli

menyebut pneumonia sebagai The Forgotten Pandemic atau “wabah raya yang

terlupakan” karena begitu banyak korban yang meninggal karena pneumonia

tetapi sangat sedikit perhatian yang diberikan kepada masalah pneumonia. Tidak

heran bila melihat kontribusinya yang besar terhadap kematian balita pneumonia

dikenal juga sebagai “pembunuh balita nomor satu”.3

5. Gejala dan tanda pneumonia

a. Anak umur 2 bulan sampia kurang dari 5 tahun, terjadinya Pneumonia berat

ditandai, antara lain:

Batuk atau (juga disertai kesulitan bernapas)

Napas sesak atau penarikan dinding dada sebelah bawah ke dalam (servere

chest indrawing)

Dahak berwarna kehijauan atau seperti karet.

Pada kelompok usia ini dikenal juga pneumonia sangat berat dengan gejala batuk

dan kesukaran bernapas karena tidak ada ruang tersisa untuk oksigen di paru-

paru.

b. Anak di bawah umur 2 bulan, terjadinya Pneumonia berat ditandai, antara lain:

Frekuensi pernapasan sebanyak 60 kali per menit atau lebih (juga disertai)

Penarikan kuat pada dinding dada sebelah bawah ke dalam

Jika bayi bernapas dengan bantuan ventilator akan tampak bahwa jumlah lendir

meningkat. Kadang-kadang bayi tiba-tiba menjadi sakit yang disertai turun

naiknya suhu tubuh.3

6. Manifestasi klinis

Gajala penyakit pneumonia biasanya didahului dengan infeksi saluran nafas

atas akut selama beberapa hari. Selain didapatkan demam, menggigil, suhu tubuh

meningkat dapat mencapai 40oC, sesak nafas, nyeri dada dan batuk dengan dahak

kental, terkadang dapat berwarna kuning hingga hijau. Pada sebagian penderita juga

ditemui gajala lain seperti nyeri perut, kurang nafsu makan, dan sakit kepala.3

Tanda dan gejala lainnya, antara lain:

Batuk nonproduktif

Ingus (nasal discharge)

Suara napas lemah

Retraksi intercosta

Penggunaan otot bantu napas

Demam

Ronchii

Cyanosis

Reukositosis

Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar

Sakit kepala

Kekakukan dan nyeri otot

Sesak napas

Menggigil

Berkeringat

Lelah

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:

Kulit yang lembab

Mual dan muntah

Tanda pneumonia

Berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat

bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus

melemah, suara napas melemah, dan ronki.

Tanda efusi pleura atau empiema

Berupa gerak ekskursi dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak,

fremitus melemah, suara napas melemah, suara napas tubuler tepat di atas batas

cairan, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura (nyeri berkurang bila efusi

bertambah dan berubah menjadi nyeri tumpul), kaku kuduk/ meningismus (iritasi

meningen tanpa inflamasi) bila terdapat iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen

(kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan

bawah).

Pada neonatus dan bayi kecil tanda pneumonia tidak selalu jelas. Efusi

pleura pada bayi akan menimbulkan pekak perkusi.

Tanda infeksi ektra pulmunal

Komplikasi:

Abses paru

Edusi pleural

Empisema

Gagal napas

Perikarditis

Meningitis

Atelektasis

Hipotensi

Delirium

Asidosis metabolik

Dehidrasi

Penyakit multilobular3

7. Patogenesis

Pada keadaan yang normal, saluran respiratorik mulai dari area sublaring

sampai parenkim paru adalah steril. Paru terlindungi dari infeksi bakteri oleh

berbagai mekanisme perlindungan yang meliputi barier antomi dan mekanis, serta

faktor imunologi lokal dan sistemik. Infeksi paru terjadi apabila ≥ 1 dari mekanisme

tersebut berubah atau mikroorganisme yang masuk sangat banyak dan virulen.

Inhalasi mikroorganisme atau masuknya kuman flora normal saluran respiratorik

atas, sebagian kecil melalui hematogen kemudiam kedalam alveoli lalu terjadi

hiperaemia, eksudasi cairan intra-alveolar, deposi fibrin, serta infiltrasi neutrofil (red

hepatization) lalu menyebabkan konsolidasi eksudatif lobuler (bronkopneumonia),

lobar (pneumonia lobaris), atau interstitial mengakibatkan peningkatan aliran darah

ke daerah yang terkena sehingga menyebabkan ventilation-perfusion mismatching

kemudian desaturasi oksigen akan menyebabkan meningkatnya kerja jantung

sehingga deposisi fibrin dan disintegrasi sel inflamasi makin meningkat secara

progresif (gray hepatization) dan resolusi ini terjadi setelah 8-10 hari bila

berlangsung digesti eksudat secara enzimatik sehingga reabsorbsi dan pengeluaran

oleh mekanisme batuk.2

Normalnya, saluran pernafasan steril dari daerah sublaring sampai parenkim

paru. Paru-paru dilindungi dari infeksi bakteri melalui mekanisme pertahanan

anatomis dan mekanis, dan faktor imun lokal dan sistemik. Mekanisme pertahanan

awal berupa filtrasi bulu hidung, refleks batuk dan mukosilier aparatus. Mekanisme

pertahanan lanjut berupa sekresi Ig A lokal dan respon inflamasi yang diperantarai

leukosit, komplemen, sitokin, imunoglobulin, makrofag alveolar, dan imunitas yang

diperantarai sel.

Infeksi paru terjadi bila satu atau lebih mekanisme di atas terganggu, atau

bila virulensi organisme bertambah. Agen infeksius masuk ke saluran nafas bagian

bawah melalui inhalasi atau aspirasi flora komensal dari saluran nafas bagian atas,

dan jarang melalui hematogen. Virus dapat meningkatkan kemungkinan

terjangkitnya infeksi saluran nafas bagian bawah dengan mempengaruhi mekanisme

pembersihan dan respon imun. Diperkirakan sekitar 25-75 % anak dengan

pneumonia bakteri didahului dengan infeksi virus.

Invasi bakteri ke parenkim paru menimbulkan konsolidasi eksudatif jaringan

ikat paru yang bisa lobular (bronkhopneumoni), lobar, atau intersisial. Pneumonia

bakteri dimulai dengan terjadinya hiperemi akibat pelebaran pembuluh darah,

eksudasi cairan intra-alveolar, penumpukan fibrin, dan infiltrasi neutrofil, yang

dikenal dengan stadium hepatisasi merah. Konsolidasi jaringan menyebabkan

penurunan compliance paru dan kapasitas vital. Peningkatan aliran darah yamg

melewati paru yang terinfeksi menyebabkan terjadinya pergeseran fisiologis

(ventilation-perfusion missmatching) yang kemudian menyebabkan terjadinya

hipoksemia.  Selanjutnya desaturasi oksigen menyebabkan peningkatan kerja

jantung.

Stadium berikutnya terutama diikuti dengan penumpukan fibrin dan

disintegrasi progresif dari sel-sel inflamasi (hepatisasi kelabu). Pada kebanyakan

kasus, resolusi konsolidasi terjadi setelah 8-10 hari dimana eksudat dicerna secara

enzimatik untuk selanjutnya direabsorbsi dan dan dikeluarkan melalui batuk.

Apabila infeksi bakteri menetap dan meluas ke kavitas pleura, supurasi intrapleura

menyebabkan terjadinya empyema. Resolusi dari reaksi pleura dapat berlangsung

secara spontan, namun kebanyakan menyebabkan penebalan jaringan ikat dan

pembentukan perlekatan.6

Secara patologis, terdapat 4 stadium pneumonia, yaitu:

1. Stadium I (4-12 jam pertama atau stadium kongesti)

Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang

berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan

peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi.

Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-

sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator

tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast juga

mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin

dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan

permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma

ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar

kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus

meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida

maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering

mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin.

2. Stadium II (48 jam berikutnya)

Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah

merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai bagian

dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya

penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah

dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau

sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung

sangat singkat, yaitu selama 48 jam.

3. Stadium III (3-8 hari berikutnya)

Disebut hepatisasi kelabu, yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih

mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin

terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel.

Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat

karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan

kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.

4. Stadium IV (7-11 hari berikutnya)

Disebut juga stadium resolusi, yang terjadi sewaktu respon imun dan

peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh

makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.6

8. Kriteria Diagnosis

Setelah mengetahui gejala klinis dan kelainan fisis melalui pemeriksaan fisik

yang dilakukan oleh dokter, menurut Prof. Dr. Nirwan Arief, Sp.P (K), masih

diperlukan pemeriksaan penunjang seperti rontgent dan laboratorium. Hal ini perlu

dilakukan untuk memperkuat diagnosis apakah seseorang mengidap pneumonia atau

tidak.3

Gambaran yang diperoleh dari hasil rontgent memperlihatkan kepadatan pada

bagian paru. Kepadatan terjadi karena paru dipenuhi sel radang dan cairan yang

sebenarnya merupakan reaksi tubuh untuk mematikan kuman. Akibatnya fungsi paru

terganggu, penderita mengalami kesulitan bernapas karena tak tersisa ruang untuk

oksigen.3

Kelainan yang tampak pada foto rontgent penderita pneumonia dapat berupa:

bercak putih setempat atau tersebar di sekitar paru ataupun gambaran lainnya

terdapat komplikasi pneumonia.3

a. Anamnesis

Demam tinggi, batuk, gelisah, rewel dan sesak napas. Pada bayi, gejala tidak

khas, sering kali tanpa demam dan batuk. Pada anak yang lebih besar kadang

mengeluh nyeri kepala, nyeri abdomen, serta muntah.4

Non-respiratorik

Demam, sakit kepala, kaku kuduk terutama bila lobus kanan atas yang

terkena, anoreksia, letargi, muntah, diare, sakit perut, dan distensi

abdomen terutama pada bayi

Respiratorik

Batuk, sakit dada

Menurut buku IDAI tahun 2009 kriteria diagnosis pada anamnesa adalah:5

Batuk yang awalnya kering, kemudian menjadi produktif dengan dahak

purulen bahkan bisa berdarah

Sesak napas

Demam

Kesulitan makan/minum

Tampak lemah

Serangan pertama atau berulang, untuk membedakan dengan kondisi

imunokompromais, kelainan anatomi bronkus, atau asma

b. Pemeriksaan fisis

Pemeriksaan fisis pada kriteria diagnosis menurut IDAI tahun 2009 yaitu:5

Penilaian keadaan umum anak, frekuensi napas, dan nadi harus dilakukan

pada saat awal pemeriksaan sebelum pemeriksaan lain yang dapat

menyebabkan anak gelisah atau rewel.

Penilaian keadaan umum antara lain meliputi kesadaran dan kemampuan

makan/minum.

Gejala distres pernapasan seperti takipnea, retraksi subkostal, batuk,

krepitasi, dan penurunan suara paru

Demam dan sianosis

Anak di bawah 5 tahun mungkin tidak menunjukkan gejala pneumonia

yang klasik. Pada anak yang demam dan sakit akut, terdapat gejala nyeri

yang diproyeksikan ke abdomen. Pada bayi muda, terdapat gejala

pernapasan tak teratur dan hipopnea.

Manifestasi klinis yang terjadi akan berbeda-beda berdasarkan kelompok usia

tertentu.4

Neonatus : sering dijumpai takipnea, grunting, pernapasan cuping hidung,

rettraksi dinding dada, sianosis dan malas menetek.

Bayi yang lebih tua : jarang ditemukan grunting. Gejala lainnya yang

sering terlihat adalah batuk, panas dan iritabel.

Anak prasekolah : selain gejala di atas, dapat ditemukan batuk produktif/

nonproduktif dan dispnea.

Anak sekolah dan remaja : gejala lainnya yang dapat dijumpai nyeri dada,

nyeri kepala, dehidrasi dan letargi.

Pada pemeriksaan fisis juga dapat ditemukan takipnea, grunting, pernapasan

cuping hidung, retraksi subkostal, sianosis, auskultasi paru crackles

Takipnea berdasarkan WHO:

Usia < 2 bulan ≥ 60x/ menit

Usia 2-12 bulan ≥ 50x/ menit

Usia 1-5 tahun ≥ 40x/ menit

Frekuensi pernapasan normal usia 6 tahun – pubertas: 16-20x/menit

Hepatomegali akibat perubahan letak diafragma yang tertekan kebawah

oleh hiperinflasi paru atau sekunder akibat gagal jantung kongestif

Takipnea terbukti memiliki sensitivitas dan spesifitas yang tinggi dalam

mendiagnosis pneumonia. Menurut WHO derajat beratnya pneumonia

pada anak usia 2 bulan – 5 tahun seperti tabel berikut:

Tabel 2. Derajat berat pneumonia pada anak usia 2 bulan sampai 5 tahun

Beratnya Penyakit Gambaran Klinis

Pneumonia sangat berat Tidak dapat makan, atau distress

pernapasan berat atau sianosis sentral, atau

kesadaran menurun/ kejang

Pneumonia berat Tarikan dinding dada bagian bawah dan

tidak ada tanda pneumonia sangat berat

Bukan pneumonia berat Napas cepat dan tidak ada tanda

pneumonia berat atau sangat berat

Bukan pneumonia;

batuk/ “flu”

Tidak ada tanda pneumonia atau

pneumonia sangat berat

Sumber: WHO, 2009

Auskultasi fine crackles (ronki basah halus) yang khas pada anak besar,

mungkin tidak ditemukan pada bayi.

Iritasi pleura akan menyebabkan nyeri dada: bila berat gerakan dada

tertinggal waktu inspirasi, anak berbaring ke arah yang sakit dengan kaki

fleksi. Rasa nyeri dapat menjalar ke leher, bahu dan perut.

c. Radiologis

Pneumonia interstitialis (kelainan perivaskular dan interalveolar)

Bronkopneumonia (peradangan saluran respiratorik bagian bawah dan

parenkim paru)

Pneumonia lobaris (konsolidasi pada satu lobus penuh)

Foto rontgen thoraks proyeksi posterior-anterior (PA) merupakan dasar

diagnosis utama pneumonia. Foto lateral dibuat bila diperlukan informasi

tambahan (tidak rutin dilakukan). Untuk negara berkembang foto rontgen

toraks secara rutin tidak direkomendasikan terutama pneumonia yang tidak

memerlukan perawatan di rumah sakit. Indikasi spesifik foto rontgen toraks

adalah pneumonia sangat berat, dugaan komplikasi pneumonia (misal efusi

pleura)/ tidak berespons terhadap terapi yang diberikan dan kecurigaan

tuberkulosis.

Indikasi tambahan lainnya adalah gejala atipikal dan pemantauan pada

anak dengan kolaps lobar atau gejala yang berlanjut. Pemeriksaan foto

rontgen toraks ulang hanya dilakukan bila pada foto sebelumnya didapatkan

lobar collapse, gambaran round pneumonia/ bila gejala menetap/ memburuk.

Pada bayi dan anak kecil, gambaran radiologis sering tidak sesuai dengan

gambaran klinis.

Foto rontgen toraks tidak dapat membedakan antara pneumonia bakteri

dan pneumonia virus. Gambaran radiologis yang klasik dapat berupa:

konsolidasi lobar/ segmental disertai air bronchogram, biasanya disebabkan

infeksi pneumoccocus spp./ bakteri lain. Pneumonia interstisial, biasanya

karena virus/ mikoplasma, gambaran berupa corakan bronkovaskular

bertambah, peribronchial cuffing, dan overaeration, bila berat terjadi patchy

consolidation karena atelektasis. Gambaran difus bilateral, corakan

peribronkial bertambah, dan infiltrat halus sampai ke perifer. Gambaran

pneumonia karena S.aureus biasanya menunjukkan pneumatokel.4

Sedangkan kriteria diagnosis pada pemeriksaan radiologi menurut IDAI

tahun 2009 adalah:5

Pemeriksaan foto dada tidak direkomendasikan secara rutin pada anak

dengan infeksi saluran napas bawah akut ringan tanpa komplikasi

Pemeriksaan foto dada direkomendasikan pada penderita pneumonia

yang dirawat inap atau bila tanda klinis yang ditemukan

membingungkan

Pemeriksaan foto dada follow up hanya dilakukan bila didapatkan

adanya kolaps lobus, kecurigaan terjadinya komplikasi, pneumonia

berat, gejala yang menetap atau memburuk, atau tidak respons terhadap

antibiotik

Pemeriksaan foto dada tidak dapat mengidentifikasi agen penyebab

d. Laboratorium

Hitung leukosit dapat membantu membedakan antara pneumonia viral dan

bakterial

Virus: leukosit normal atau peningkatan (tidak melebihi 20.000/mm3),

limfosit predominan

Bakteri: leukosit meningkat (15.000-40.000/mm3), neutrofil predominan

Jumlah leukosit > 15.000/ µL dengan dominasi neutrofil sering didapatkan

pada pneumonia bakteri, tetapi dapat pula karena pneumonia nonbakteri.

Diagnosis definitif pneumonia bakterial isolasi mikroorganisme dari

paru, cairan pleura, atau darah. Namun pengambilan spesimen dari paru

sangat invasif dan tidak rutin diindikasikan.

Kultur darah hanya positif pada 10-30% kasus

Pemeriksaan C-reactive protein perlu dipertimbangkan pada pneumonia

dengan komplikasi dan dapat bermanfaat untuk melihat respons antibiotik.

Meskipun penyebab pneumonia sulit ditentukan, namun ada beberapa

gejala dan tanda yang dapat dikenali secara klinis

S.aureus

Progesivitas penyakit sangat cepat dengan gejala respiratorik

sangat berat: grunting, sianosis, takipnea, dan perburukan gambaran

radiologis yang sangat cepat necrotizing pneumonia, pneumonia

dengan komplikasi (efusi pleura, empiema, piopneumonia toraks),

perburukan klinis dan radiologis yang sangat cepat/ pada keadaan

pascainfeksi campak (saat ini/ 4 minggu sebelumnya). Pada kulit

penderita dapat dijumpai bisul/ abses.4

Streptokokus grup A

Penyebab tersering faringitis, tonsilitis dengan limfadenitis koli,

demam, malaise, sakit kepala, gejala pada abdomen. Sering

merupakan penyakit infeksi kulit pada anak dengan vousela. Awitan

penyakit fulminan dalam 24 jam. Sering diikuti dengan syok septik,

empiema dan pneumatokel yang terjadi dalam beberapa hari sampai

1 minggu setelah pengobatan. Sindrom distress pernafasan akut

(ARDS = Adult Respiratory Distress Syndrome).2

Pada pemeriksaan laboratorium untuk kriteria diagnosis menurut IDAI pada

tahun 2009 adalah:5

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit perlu dilakukan

untuk membantu menentukan pemberian antibiotik

Pemeriksaan kultur dan pewarnaan Gram sputum dengan kualitas yang

baik direkomendasikan dalam tata laksana anak dengan pneumonia

yang berat

Kultur darah tidak direkomendasikan secara rutin pada pasien rawat

jalan, tetapi direkomendasikan pada pasien rawat inap dengan kondisi

berat dan pada setiap anak yang dicurigai menderita pneumonia

bakterial

Pada anak kurang dari 18 bulan, dilakukan pemeriksaan untuk

mendeteksi antigen virus dengan atau tanpa kultur virus jika fasilitas

tersedia

Jika ada efusi pleura, dilakukan pungsi cairan pleura dan dilakukan

pemeriksaan mikroskopis, kultur, serta deteksi antigen bakteri (jika

fasilitas tersedia) untuk penegakkan diagnosis dan menentukan

mulainya pemberian antibiotik

Pemeriksaan C-reactive protein (CRP), LED, dan pemeriksaan fase

akut lain tidak dapat membedakan infeksi viral dan bakterial dan tidak

direkomendasikan sebagai pemeriksaan rutin

Pemeriksaan uji tuberkulin selalu dipertimbangkan pada anak dengan

riwayat kontak dengan penderita TBC dewasa

e. Pulse oxymetri

Pengukuran saturasi O2 merupakan pemeriksaan nonivasif yang dapat

memperkirakan oksigenasi arteri. Semua anak yang dirawat inap karena

pneumonia seharusnya diperiksa pulse oxymetri. Pemeriksaan ini sangat

dianjurkan untuk negara berkembang dengan keterbatasan sarana untuk

mendeteksi hipoksemia.

f. Pemeriksaan mikrobiologis

Pemeriksaan biakan darah harus dilakukan pada semua anak yang

dicurigai menderita pneumonia bakteri, pneumonia berat, pneumonia dengan

komplikasi. Hasil (+) hanya didapatkan pada 10 – 30% kasus.

g. Pemeriksaan sputum

Walaupun kurang berguna, tetapi jika anak memungkinkan untuk

mengeluarkan sputum, periksa preparat gram. Rapid test untuk deteksi antigen

bakteri mempunyai spesifisitas dan sensivitas rendah.4

9. Pemeriksaan Diagnostik

a. Sinar X

Mengidentifikasikan distribusi strukstural (misal, lobar, bronchial) dapat juga

menyatakan abses luas/ infiltrate, empiema (stapilococcus), infiltrasi menyebar

atau terlokalisasi (bacterial)/ penyebaran/ perluasan infiltrate nodul (lebih sering

virus). Pada pneumonia mikoplasma, sinar X dada mungkin bersih.

b. GDA

Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan

penyakit paru yang ada.

c. JDL leukositosis

Biasanya ditemukan, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada infeksi virus,

kondisi tekanan imun.

d. LED meningkat

e. Fungsi paru hipoksemia, volume menurun, tekanan jalan napas meningkat dan

komplain menurun.

f. Elektrolit Na dan Cl mungkin rendah

g. Bilirubin meningkat

h. Aspirasi/ biopsi jaringan paru

Alat diagnosa termasuk sinar-x dan pemeriksaan sputum. Perawatan

tergantung dari penyebab pneumonia. Pneumonia disebabkan oleh bakteri dirawat

dengan antibiotik.3

Pemeriksaan penunjang:

Rontgen dada

Pembiakan dahak

Hitung ,jenis darah

Gas darah arteri

10.Diagnosis

a. Infeksi perinatal/ kongenital (pada neonatus)

b. Hyaline membrane disease/ HMD (pada neonatus)

c. Aspirasi pneumonia

d. Edema paru

e. Atelektasis

f. Perdarahan paru

g. Kelainan kongenital parenkim paru

h. Tuberkulosis

i. Gagal jantung kongestif

j. Neoplasma

k. Reaksi hipersensitivitas (pneumonitis)2

11.Penyulit2

a. Empiema (paling sering oleh S. pneumoniae dan S. aureus)

b. Perikarditis

c. Pneumotoraks

d. Pneumatokel

e. Meningitis bakterialis

f. Artritis supuratif

g. Osteomelitis

12.Konsultasi2

a. Unit rehabilitasi Medik (URM)

b. Bedah toraks (bila diperlukan)

13.Terapi

a. Terapi pneumonia bakterial berdasarkan penyebab yang diduga serta manifestasi

klinis

b. Pneumonia ringan amoksisilin (di wilayah dengan angka resistensi penisilin

yang cukup tinggi dosis dapat meningkat sampai 80-90 mg/KgBB/hari)

c. Faktor yang perlu dipertimbangkan pemilihan terapi:

Kuman yang dicurigai atas dasar data klinis, etiologis, dan epidemiologis

Berat ringan penyakit

Riwayat pengobatan sebelumnya serta respons klinis

Ada tidaknya penyakit yang mendasari

Antibiotik

a. Antibiotik yang merupakan drug of choice untuk kuman yang dicurigai

b. Bila tidak ada kuman yang dicurigai, berikan antibiotik awal (24-72 jam

pertama) menurut kelompok usia

c. Neonatus dan bayi muda (< 2 bulan)

Ampisilin + Aminoglikosid

Amoksisilin-asam klavulanat

Amoksisilin + Aminoglikosid

Sefalosporin generasi ke-3

d. Bayi dan anak usia prasekolah ( 2 bulan – 5 tahun)

Beta-laktam amoksisilin

Amosisilin/ amoksisilin klavulanat

Golongan sefalosporin

Kotrimoksazol

Makrolid (eritromisin)

e. Anak usia sekolah ( > 5 tahun)

Amoksisilin atau makrolid (eritromisin, klaritromisin, azitromisin)

Tetrasiklin (pada anak berusia > 8 tahun)

Karena dasar pemberian antibiotika awa di atas adalah coba-coba (trial

and error) maka harus dilaksanakan dengan pemantauan ketat, minimal

tiap 24 jam sekali sampai hari ke-3

f. Bila penyakit bertambah berat atau tidak menunjukkan perbaikan yang nyata

dalam 24-72 jam ganti dengan antibiotik lain yang lebih tepat sesuai

kuman penyebab yang diduga (sebelumnya perlu diyakinkan dulu ada

tidaknya penyulit seperti empiema, abses paru yang menyebabkan seolah-

olah antibiotik tidak efektif).

Simtomatik

Obat penurun panas dan pereda batuk sebaiknya tidak diberikan terutama selama

72 jam pertama karena akan mengaburkan interpretasi reaksi terhadap antibiotik

awal.

Suportif

O2 lembab 2-4 L/ menit (nasal prong) sampai sesak hilang atau PaO2 pada

analisis gas darah ≥ 60 Torr.

Cairan dan Nutrisi

Melalui oral, pipa nasogastrik atau cairan infus (larutan 1 : 4 bila kadar

elektrolit normal)

Asidosis diatasi dengan pemberian bikarbonat i.v.

Dosis awal 0,5 x 0,3 x devisit basa x BB (Kg) mEq

Selanjutnya periksa ulang analisis gas darah (AGD) setiap 4-6 jam dan

koreksi berikutnya tergantung pada hasil AGD

Bila AGD tidak bisa dilakukan, maka dosis awal bikarbonat 0,5 x 2-3

mEq x BB (Kg)

Selanjutnya tergantung gambaran klinis 6 jam kemudian.2

Indikasi perawatan di rumah sakit pada bayi5

SaO2 ≤ 92%

Sianosis

Frekuensi napas > 60x/ menit

Kesukaran bernapas

Apnea intermitten, grunting

Tidak dapat makan/ minum

Keluarga tidak mampu memantau anaknya dengan baik

Indikasi perawatan di rumah sakit pada anak besar5

SaO2 ≤ 92%

Sianosis

Frekuensi napas > 50x/ menit

Kesukaran bernapas

Grunting

Tanda dehidrasi

Keluarga tidak mampu memantau anak dengan baik

Perawatan umum di rumah sakit

1. Terapi oksigen

Bayi dan anak yang mengalami hipoksia mungkin tidak tampak

sianosis

Agitasi mungkin menjadi indikasi hipoksia

Oksigen diberikan pada penderita dengan saturasi oksigen < 92% pada

udara kamar untuk mempertahankan saturasi oksigen ≥ 92%, dan pada

penderita dengan distress napas.

Pasien dengan saturasi oksigen <92% pada saat +bernapas dengan udara

kamar harus diberikan terapi oksigen dengan kanul nasal, head box, atau

sungkup untuk mempertahankan saturasi oksigen >92%

Pada pneumonia berat atau asupan per oral kurang, diberikan cairan

intravena dan dilakukan balans cairan ketat

Fisioterapi dada tidak bermanfaat dan tidak direkomendasikan untuk anak

dengan pneumonia

Antipiretik dan analgetik dapat diberikan untuk menjaga kenyamanan

pasien dan mengontrol batuk

Nebulisasi dengan β2 agonis dan/atau NaCl dapat diberikan untuk

memperbaiki mucocilliary clearance

Pasien yang mendapatkan terapi oksigen harus diobservasi setidaknya

setiap 4 jam sekali, termasuk pemeriksaan saturasi oksigen5

2. Analgetik antipiretik

Anak yang terkena infeksi saluran pernapasan bagian bawah akut

umumnya mengalami pireksia dan dapat merasakan nyeri seperti nyeri

kepala, nyeri dada, nyeri sendi, nyeri perut, dan nyeri telinga.

3. Terapi cairan

Anak yang tidak mampu mempertahankan asupan cairan akibat sesak/

kelelahan memerlukan terapi cairan. Pipa nasogastrik dapat memengaruhi

pernapasan dan karena itu harus dihindari pada anak yang sakit berat,

terutama bayi dengan lubang hidung yang kecil. Penderita yang muntah-

muntah/ sakit berat memerlukan cairan i.v. Bila diperlukan, cairan i.v.

diberikan 80% dari kebutuhan basal dan perlu dipantau elektrolit serum.

4. Pemberian antibiotik

Antibiotik empiris diberikan berdasarkan usia penderita dan derajat

penyakit.

Antibiotik yang sesuai harus diberikan segera sesudah penderita masuk

rumah sakit.

Untuk pneumonia/ bukan pneumonia berat dapat diberikan

kotrimoksazol (8 mg/ KgBB/ dosis diberikan tiap 12 jam p.o.

(penelitian menunjukkan amoksisilin 2 dosis sehari memiliki

konsentrasi dalam darah yang sama dengan amoksisilin 3 dosis/ hari)

selama 5 hari.

Efikasi kedua obat sama, kecuali didaerah yang mengalami resistensi

pada salah satu obat.

Antibiotik parenteral harus diberikan pada anak dengan pneumonia

berat.

Pemberian antibiotik berdasarkan IDAI tahun 2009:

Amoksisilin merupakan pilihan pertama untuk antibiotik oral pada

anak <5 tahun karena efektif melawan sebagian besar patogen yang

menyebabkan pneumonia pada anak, ditoleransi dengan baik, dan

murah. Alternatifnya adalah co-amoxiclav, ceflacor, eritromisin,

claritromisin, dan azitromisin

M. pneumoniae lebih sering terjadi pada anak yang lebih tua maka

antibiotik golongan makrolid diberikan sebagai pilihan pertama

secara empiris pada anak >5 tahun

Makrolid diberikan jika M. pneumoniae atau C. pneumonia dicurigai

sebagai penyebab

Amoksisilin diberikan sebagai pilihan pertama jika S. pneumoniae

sangat mungkin sebagai penyebab.

Jika S. aureus dicurigai sebagai penyebab, diberikan makrolid atau

kombinasi flucloxacillin dengan amoksisilin

Antibiotik intravena diberikan pada pasien pneumonia yang tidak

dapat menerima obat per oral (misal karena muntah) atau termasuk

dalam derajat pneumonia berat

Antibiotik intravena yang danjurkan adalah: ampisilin dan

kloramfenikol, co-amoxiclav, ceftriaxone, cefuroxime, dan

cefotaxime

Pemberian antibiotik oral harus dipertimbangkan jika terdapat

perbaikan setelah mendapat antibiotik intravena 5

Tabel 3. Pilihan antibiotik intravena untuk pneumonia

Antibiotik Dosis Frekuensi Relative cost

Keterangan

Penisilin G 50.000 unit/ kg/ kali

Dosis tunggal maks.

4.000.000 unit

Tiap 4 jam rendah S. pneumonia

Ampisilin 100 mg/ kg/ hari

Tiap 6 jam Rendah

Kloramfenikol

100 mg/ kg/ hari

Tiap 6 jam Rendah

Ceftriaxone 50 mg/ kg/ kali

Dosis tunggal maks. 2 gram

1x/ hari Tinggi S. pneumoniae, H. influenza

Cefuroxime 50 mg/ kg/ kali

Dosis tunggal maks. 2 gram

Tiap 8 jam Tinggi S. pneumoniae, H. Influenza

Clindamycin 10 mg/ kg/ kali

Dosis tunggal maks 1,2

gram

Tiap 6 jam Rendah Group A Streptococcus,

S.aureus, S. pneumoniae (alternatif untuk anak alergi beta

lactam, lebih jarang

menimbulkan flebitis pada

pemberian IV dari pada

eritromisin)

Eritromisin 10 mg/ kg/ kali

Dosis tunggal maks. 1 gram

Tiap 6 jam Rendah S. pneumoniae, Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia

Rekomendasi UKK Respirologi

Antibiotik untuk community acquired pneumonia:

Neonatus - 2 bulan: Ampisilin + gentamisin

> 2 bulan:

Lini pertama Ampisilin bila dalam 3 hari tidak ada perbaikan

dapat ditambahkan kloramfenikol

Lini kedua Seftriakson

Bila klinis perbaikan antibiotik intravena dapat diganti preparat oral

dengan antibiotik golongan yang sama dengan antibiotik intravena

sebelumnya.5

Pilihan pemberian antibiotik inisial pada pneumonia anak

Ampisilin 50 mg/ KgBB/ dosis i.v./ i.m. setiap 6 jam yang harus

dipantau dalam 24 jam selama 48 -72 jam pertama.

Bila keadaan klinis berat, pengobatan inisial berupa kombinasi

ampisilin – gentamisin/ ampisilin – kloramfenikol.

Bayi kurang < 2 bulan/ pneumonia sangat berat, ampisilin dosis diatas

ditambah gentamisin 7,5 mg/ kgBB i.v./ i.m. sekali sehari.

Pedoman lain menganjurkan kombinasi ampisilin dan aminoglikosida

diberikan pada bayi usia < 3 bulan, serta kombinasi ampisilin dan

kloramfenikol diberikan pada bayi usia > 3 bulan

Pada keadaan dicurigai meningitis (malas menetek, letargis, kejang,

menangis lemah, fontanel menonjol) dan septikemia, maka obat pilihan

pertama adalah sefotaksim/ seftriakson i.v.

Sesudah 48 jam pengobatan pneumonia sangat berat tidak tampak

perbaikan, antibiotik diubah menjadi sefalosporin generasi ketiga,

seperti seftriakson dan sefotaksim.

5. Nutrisi

Pada anak dengan distres pernapasan berat, pemberian makanan per oral harus dihindari. Makanan dapat diberikan lewat nasogastric tube (NGT) atau intravena. Tetapi harus diingat bahwa pemasangan NGT

dapat menekan pernapasan, khususnya pada bayi/anak dengan ukuran lubang hidung kecil. Jika memang dibutuhkan, sebaiknya menggunakan ukuran yang terkecil.

Perlu dilakukan pemantauan balans cairan ketat agar anak tidak mengalami overhidrasi karena pada pneumonia berat terjadi peningkatan sekresi hormon antidiuretik.5

6. Pneumonia pada anak HIV

Pada anak bukan pneumonia berat, terapi inisial dengan

amoksisilin oral (25 – 30 mg/ kgBB/ dosis, 2x/ hari selama 5 hari).

Penderita memerlukan monitoring kondisi klinis. Pneumonia berat harus

dirawat di rumah sakit karena risiko tinggi cepat perburukan dan

kegagalan terapi. Pemberian antibiotik inisial harus memperhatikan

pemberian antibiotik sebelumnya dan prevalensi resistensi antibiotik di

daerah tersebut.

Ampisilin dan gentamisin dapat diberikan selama 10 hari. Bila

tidak ada respons, antibiotik dapat diganti dengan seftriakson/ sefotaksim.

Jika diduga infeksi S.aureus dapat diberikan kloksasilin dan gentamisin.

Pada anak usia < 1 tahun dengan pneumonia berat dapat diterapi

secara empiris dengan kotrimoksazol i.v. (15 – 20 mg/ kgBB/ hari

komponen trimetoprim) dalam 3 atau 4 dosis terbagi di infus dalam 1 jam

selama 21 hari. Terapi kotrimoksazol oral diberikan pada penyakit yang

ringan/ sedang/ bila sudah terjadi perbaikan.

Perbaikan klinis biasanya lambat, membutuhkan 5 – 7 hari.

Kortikosteroid sudah terbukti menurunkan ketergantungannya O2 dan

mortalitas penderita HIV dewasa bila diberikan dalam 72 jam pemberian

terapi kotrimoksazol. Hal ini belum dapat dibuktikan pada anak, tetapi

mungkin efektif pada dosis 1 mg/ kgBB/ hari selama 7 hari dan kemudian

di tappering selama 7 hari berikutnya.

7. Pneumonia pada anak malnutrisi berat

Ampisilin dan gentamisin merupakan antibiotik inisial. Terapi suportif

seperti mempertahankan suhu, pencegahan hipoglikemia, dan pemberian

nutrisi yang tepat sangat penting untuk memperoleh hasil terapi yang baik.

8. Pemantauan

Sesudah pemberian antibiotik inisial, pantau dalam 24 jam selama 48 – 72

jam pertama. Apabila kondisi klinis membaik; tidak didapatkan tanda

sepsis, empiema, necrotizing pneumonia, dan abses paru; tanda vital stabil

selama minimal 48 jam; biakan darah tidak menunjukkan pertumbuhan

kuman; dan dapat makan/ minum p.o. maka:

Antibioti i.v. dapat diganti dengan antibiotik oral. Umumnya

peralihan ke antibiotik oral dilakukan sesudah 2 – 4 hari pemberian

antibiotik i.v. selanjutnya, terapi dilanjutkan di rumah dengan

amoksisilin p.o. (15 mg/ kgBB/ kali 3x/ hari).

Pemberian antibiotik pada pneumonia berat dilanjutkan sampai 5 – 7

hari/ kepustaka-an lain menyebutkan 7 – 10 hari, dan pada

pneumonia sangat berat diberikan selama 7 – 10 hari/ kepustakaan

lain menyebutkan 10 – 14 hari.

Apabila:

Demam/ manifestasi klinis lainnya menetap sesudah 48 jam

pemberian antibiotik, atau

Keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau

Terdapat keadaan yang berat (tidak dapat menyusu/ minum/ makan/

memuntahkan semuanya, kejang, letargis/ tidak sadar, sianosis,

distress pernapasan berat) maka terapi harus dievaluasi kembali dan

dipertimbangkan foto rontgen toraks ulang. Tambahkan

kloramfenikol 25 mg/ kgBB/ kali i.m. atau i.v. setiap 8 jam/

gentamisin 7,5 mg/ kgBB i.v. atau i.m. 1x/ hari.

Apabila terjadi kegagalan terapi pada penderita yang diberi

kotrimoksazol, diganti dengan amoksisilin.

Jika obat pertama yang diberikan adalah amoksisilin, maka bila

terjadi kegagalan terapi dapat ditambahkan gentamisin/ diganti

dengan amoksisilin – asam klavulanat (80 – 90 mg/ kgBB/ hari

amoksisilin dalam dosis terbagi dengan maks. 6,4 mg/ kgBB/ hari

asam klavulanat) untuk meningkatkan aktivitas terhadap H.

influenzae penghasil beta – laktamase dan S. pneumoniae yang

resisten.

Bila terjadi kegagalan terapi berikutnya, sefalosporin generasi ke-2

(sefuroksim)/ generasi ke-3 (seftriakson, sefopodoksim) dapat

digunakan untuk memperluas cakupan terhadap organisme penghasil

β-laktamase

Apabila diduga pneumonia stafilokokal, ganti antibiotik dengan

gentamisin (7,5 mg/ kgBB/ i.m. 1x/ hari) dan kloksasilin (50 mg/

kgBB/ i.m. atau i.v. setiap 6 jam). Bila keadaan anak membaik,

lanjutkan kloksasilin (atau dikloksasilin) secara oral 4x/ hari sampai

mencapai 3 minggu, atau klindamisin secara oral selama 2 minggu.

Pilihan antibiotik selanjutnya berdasarkan hasil pemeriksaan pola

kepekaan antibiotik

Indikasi penderita dipulangkan

Perbaikan secara klinis, nafsu makan membaikk, bebas demam 12 – 24 jam,

stabil, saturasi O2 > 92% dalam udara ruangan selama 12 – 24 jam (tanpa O2)

orangtua sudah mengerti untuk melanjutkan pemberian antibiotik oral.4

Gejala dan tanda pneumonia menghilang

Asupan per oral adekuat

Pemberian antibiotik dapat diteruskan di rumah (per oral)

Keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian terapi dan rencana kontrol

Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan di rumah5

14.Pencegahan

Vaksinasi dengan vaksin pertusis, H.influenzae

Vaksin influenza untuk bayi > 6 bulan dan usia remaja

Untuk orangtua/ pengasuh bayi < 6 bulan disarankan untuk diberikan vaksin

influenza dan pertusis4

DAFTAR PUSTAKA

2

1. Kapita selekta

2. Prof. Herry Gama, dr. Sp. A (K), Ph. D, Heda Melinda D. Nataprawira, dr. Sp.

A (K), M.Kes, dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapu Ilmu Kesehatan Anak

Edisi Ke-3. Bandung: Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran RS. Dr.

Hasan Sadikin Bandung; 2005.

3. Misnadiarly. Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumonia Pada Anak Balita,

Orang Dewasa, Usia Lanjut, Pneumonia Atipik Dan Pneumonia Atypik

Mycobacterium/ Misnadiarly. Ed. 1. Jakarta: Pustaka Obor Populer; 2008.

4. Garna, Herry, Herda Melinda Nataprawira. Pedoman Dan Diagnosis Terapi

Ilmu Kesehatan Anak. Ed. Ke-3. Bandung: Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung. 2012.

5. Antonius H. Pudjiadi, Badriul Hegar, Setyo Handryastuti, dkk. Pedoman pelayanan medis Ikatan dokter anak indonesia. Ikatan dokter anak indonesia, 2009

6. Bennete M.J. 2013. Pediatric Pneumonia.

http://emedicine.medscape.com/article/967822-overview. (9 Marert 2013)

7. Bradley J.S., Byington C.L., Shah S.S, Alverson B., Carter E.R., Harrison C.,

Kaplan S.L., Mace S.E., McCracken Jr G.H., Moore M.R., St Peter S.D.,

Stockwell J.A., and Swanson J.T. 2011. The Management of Community-

Acquired Pneumonia in Infants and Children Older than 3 Months of Age :

Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and

the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 53 (7): 617-630

8. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012. Panduan Pelayanan Medis Ilmu

Kesehatan Anak. Jakarta : Penerbit            IDAI

9.