Referat Perubahan Anatomi Dan Fisiologis Wanita Hamil

Click here to load reader

  • date post

    20-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    84
  • download

    3

Embed Size (px)

description

referat wanita hamil

Transcript of Referat Perubahan Anatomi Dan Fisiologis Wanita Hamil

BAB I

PENDAHULUANAdaptasi anatomi, fisiologis dan biokimiawi terjadi di dalam kehamilan. Banyak perubahan dimulai setelah fertilisasi dan berlanjut selama kehamilan dan kebanyakan terjadi akibat respons terhadap stimulus fisiologis yang diberikan oleh janin dan plasenta. Ini dapat dibuktikan pada wanita hamil akan kembali ke dalam keadaan sebelum hamil setelah melahirkan dan laktasi. 1 Banyak dari adaptasi fisiologis dapat dikatakan abnormal wanita yang tidak hamil. Seperti contoh, perubahan kardiovaskular selama kehamilan normalnya melibatkan peningkatan jumlah darah dan cardiac ouput, yang menjadi mirip dengan tirotoksikosis. Selain itu, beberapa adaptasi dapat menyebabkan gagal ventrikel apabila terdapat penyakit jantung yang mendasari sebelumnya. Dapat dikatakan bahwa adaptasi fisiologis wanita hamil dapat dimisinterpretasikan sebagai kondisi patologis tetapi juga dapat tertutup atau memperburuk penyakit sebelumnya. 1Selama kehamilan, setiap organ mengalami perubahan anatomi dan fungsional yang dapat merubah kriteria untuk mendiagnosis dan pengobatan penyakit. Oleh karena itu, pemahaman mengenai adaptasi fisiologis yang terjadi pada kehamilan menjadi sasaran utama obstetrik dan tanpa memiliki pengetahuan mengenai ini, menjadi suatu hal yang tidak mungkin untuk memahami proses dari suatu penyakit yang membahayakan pada wanita selama kehamilan.1BAB II

PERUBAHAN ANATOMI PADA KEHAMILAN

Perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil sebagian besar sudah terjadi segera setelah fertilisasi dan terus berlanjut selama kehamilan. Kebanyakan perubahan ini merupakan respons terhadap janin. Satu hal yang menakjubkan adalah bahwa hampir semua perubahan ini akan kembali seperti keadaan sebelum hamil setelah proses persalinan dan menyusui selesai.

Pemahaman tentang perubahan anatomi dan fisiologi selama kehamilan merupakan salah satu tujuan utama dari ilmu kebidanan. Hampir tidak mungkin dapat mengerti proses penyakit yang terjadi selama kehamilan dan masa nifas tanpa disertai pemahamam mengenai perubahan anatomi dan fisiologi ini.2Sistem Reproduksi 2Uterus

Uterus berbentuk seperti buah avokad atau buah pir yang sedikit gepeng, ke arah depan belakang. Ukurannya seperti telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar diatas 5,25 cm tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anterversiofleksio (serviks kearah depan dan membentuk sudut dengan vagina, sedangkan korpus uteri ke depan membentuk sudut dengan serviks uteri.

Uterus terdiri atas fundus uteri, korpus uteri, dan serviks uteri. Fundus uteri adalah bagian uterus proksimal; disitu kedua tuba fallopi masuk ke uterus. Didalam klinik penting untuk diketahui sampai dimana fundus uteri berada, oleh karena tuanya kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan fundus uteri. Korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri. Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi (janin, plasenta, amnion) sampai persalinan. Uterus mempunyai kemampuan luar biasa untuk bertambah besar dengan cepat selama kehamilan dan pulih kembali seperti keadaan semula dalam beberapa minggu setelah persalinan. Pada perempuan tidak hamil uterus mempunyai berat 70 g dan kapasitas 10 ml atau kurang. Selama hamil uterus akan berubah bentuk menjadi suatu organ yang menampung janin, plasenta dan cairan amnion rata-rata pada akhir volume totalnya mencapai 5 L bahkan dapat mencapai 20 L atau lebih dengan berat rata-rata 1100 g.

Pembesaran uterus meliputi peregangan dan penebalan sel-sel otot, sementara produksi miosit yang baru sangat terbatas. Bersamaan dengan hal itu terjadi akumulasi jaringan ikat dan elastik terutama pada lapisan otot luar. Kerja sama tersebut akan meningkatkan kekuatan dinding uterus. Daerah korpus pada bulan-bulan pertama akan menebal seiring dengan bertambahnya usia kehamilan akan menipis. Pada akhir kehamilan ketebalannya hanya berkisar 1,5 cm bahkan kurang.

Pada awal kehamilan penebalan uterus distimulasi terutama oleh hormon estrogen dan sedikit oleh progesteron. Hal ini dapat dilihat dengan perubahan uterus pada awal kehamilan mirip dengan kehamilan ektopik. Akan tetapi setelah kehamilan 12 minggu lebih penambahan ukuran uterus didominasi oleh desakan dari hasil konsepsi. Pada awal kehamilan tuba fallopi, ovarium, dan ligamentum rotundum berada sedikit di bawah apeks fundus, sementara pada akhir kehamilan akan berada sedikit diatas pertengahan uterus. Posisi plasenta juga mempengaruhi penebalan sel-sel otot uterus, dimana bagian uterus yang mengelilingi tempat implantasi plasenta akan bertambah besar lebih cepat dibandingkan bagian lainnya sehingga akan menyebabkan uterus tidak rata. Fenomena ini dikenal dengan tanda Piscaseck.Pada minggu pertama kehamilan uterus masih sepeti bentuk aslinya seperti buah avokad. Seiring dengan perkembangan kehamilannya, daerah fundus dan korpus akan membulat dan akan menjadi bentuk sferis pada usia kehamilan 12 minggu. Panjang uterus akan bertambah lebih cepat dibandingkan lebarnya sehingga akan membentuk oval. ismus uteri pada minggu pertama mengadakan hipertrofi seperti korpus uteri yang mengakibatkan ismuys menjadi lebih panjang dan lunak yang dikenal dengan tanda Hegar.Taksiran perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus

Tidak hamil/normal

: sebesar telur ayam

Kehamilan 8 minggu

: telur bebek

Kehamilan 12 minggu

: telur angsa

Kehamilan 16 minggu

: pertengahan simfis pubis

Kehamilan 20 minggu

: pinggir bawah pusat

Kehamilan 24 minggu

: pinggir atas pusat Kehamilan 28 minggu

: sepertiga pusat-xyphoid

Kehamilan 32 minggu

: pertengahan pusat-xyphoid

Kehamilan 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari dibawah xyphoidPada akhir kehamilan 12 minggu uterus akan terlalu besar dalam rongga pelvis dan seiring perkembangannya, uterus akan menyentuh dinding abdomen, mendorong usus ke samping dan ke atas, terus tumbuh hingga hampir menyentuh hati. Pada saat pertumbuhan uterus akan berotasi ke arah kanan, deksorotasi ini disebabkan oleh adanya rektosigmoid didaerah kiri pelvis. Pada triwulan akhir istmus akan berkembang menjadi segmen bawah uterus. Pada akhir kehamilan otot-otot uterus bagian atas akan berkontraksi sehingga segmen bawah uterus akan melebar dan menipis. Batas antara segmen atas yang tebal dan segmen bawah yang tipis disebut dengan lingkaran retraksi fisiologis.

Sejak trimester pertama kehamilan uterus akan mengalami kontraksi yang tidak teratur dan umumnya tidak disertai nyeri. Pada trimester kedua kontraksi ini dapat dideteksi dengan pemeriksaan bimanual. Fenomena ini pertama kali diperkenalkan oleh Braxton Hicks pada tahun 1872 sehingga disebut dengan kontraksi Braxton Hicks. Kontraksi ini muncul tiba-tiba dan sporadik, intensitasnya bervariasi antara 5-25 mmHg. Sampai bulan terakhir kehamilan biasanya kontraksi ini sangat jarang dan meningkat pada satu atau dua minggu sebelum persalinan. Hal ini erat kaitannya dengan meningkatnya jumlah reseptor oksitosin dan gap junction diantara sel-sel miometrium. Pada saat ini kontraksi akan terjadi setiap 10 sampai 20 menit, dan pada akhir kehamilan kontraksi ini akan menyebabkan rasa tidak nyaman dan dianggap sebagai persalinan palsu.

Serviks 2Saluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis, berbentuk seperti saluran lonjong dengan panjang 2,5 cm. Saluran ini dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks, berbetuk sel torak bersilia dan berfungsi sebagai reseptakulum seminis. Pintu saluran serviks sebelah dalam ostium uteri internum dan pintu di vagina disebut ostium uteri eksternum. Kedua pintu ini penting dalam klinik misalnya dalam penilaian jalannya persalinan, dan abortus. Secara histologik dari dalam ke luar, uterus terdiri atas endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri, otot-otot polos dan lapisan serosa yakni peritoneum viserale. Endometrium terdiri dari atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh darah yang berkeluk-keluk. Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid perempuan dalam masa reproduksi. Dalam masa haid, endometrium sebagian besar dilepaskan, untuk kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi yang selanjutnya diikuti dengan masa sekretorik.Satu bulan setelah konsepsi serviks akan menjadi lunak dan kebiruan. Perubahan ini terjadi akibat penambahan vaskularisasi dan terjadinya edema pada seluruh serviks, bersamaan dengan dengan terjadinya hipertrofi dan hiperplasia pada kelenjar-kelenjar serviks. Berbeda kontras dengan korpus, serviks hanya memiliki 10-15 % otot polos. Jaringan ikat ekstraseluler serviks terutama kolagen tipe 1 dan 3 dan sedikit tipe 4 pada membran basalis. Diantara molekul-molekul kolagen itu, berkatalasi gikosaminolglikan dan proteoglikan terutama dermatan sulfat, asam hialuronat dan heparin sulfat. Juga ditemukan fibronektin dan elastin diantara serabut kolagen. Rasio tertinggi elastin terhadap kolagen terdapat di ostium interna, baik elastin maupun otot polos semakin menurun jumlahnya mulai dari ostium interna ke ostium eksterna.

Serviks manusia merupakan organ yang kompleks dan heterogen yang mengalami perubahan luar biasa selama kehamilan dan persalinan. Bersifat seperti katup yang bertanggung jawab menjaga janin didalam uterus sampai akhir kehamilan dan selama persalinan. Serviks didominasi jaringan ikat fibrosa. Komposisinya berupa jaringan matriks ekstraseluler terutama mengandung kolagen elastin dan proteoglikan dan bagian sel yang mengandung otot dan fibroblas, epitel, serta pembuluh darah. Rasio relatif jaringan ikat terhadap otot tidak sama sepanjang serviks yang semakin ke distal rasio ini semakin besar.

Pada perempuan tidak hamil berkas kolagen pada serviks terbungkus rapat dan tidak beraturan. Selama kehamilan, kolagen secara aktif disintesis dan secara terus menerus diremodel oleh kolagenase yang disekresi oleh sel-sel serviks dan neutrofil. Kolagen didegradasi oleh kolagenase intraseluler yang menyingkirkan struktur prokolagen yang tidak sempurna untuk mencegah pembentukan kolagen yang lemah dan kolagen ekstraseluler yang secara lambat akan melemahkan matriks kolagen agar persalinan dapat berlangsung.

Pada akhir trimester pertama kehamilan, berkas kolagen menjadi kurang kuat terbungkus. Hal ini terjadi akibat penurunan konsentrasi kolagen secara keseluruhan. Dengan sel-sel otot polos dan jaringan elastis, serabut kolagen bersatu dengan arah paralel terhadap sesamanya sehingga serviks menjadi lunak dibanding kondisi tidak hamil, tetapi tetap mampu mempertahankan kehamilan.

Pada saat kehamilan mendekati aterm, terjadi penurunan lebih lanjut dari konsentrasi kolagen. Konsentrasinya menurun secara nyata dari keadaan yang relatif dilusi dalam keadaan menyebar dan teremodel menjadi serat. Dispersi meningkat oleh peningkatan rasio dekorin terhadap kolagen.

Karena serabut terdispersi, konsentrasi air meningkat seperti juga halnya asam hialuronat dan glikosaminoglikan. Asam hialuronat disekresikan oleh fibroblast dan memiliki afinitas yang tinggi terhadap molekul air. Penurunan konsentrasi kolagen lebih lanjut ini secara klinis terbukti dengan melunaknya serviks. Beberapa perubahan ini berhubungan dengan dispersi kolagen yang terjadi lebih awal pada kehamilan dan mengakibatkan keadaan patologis seperti serviks inkompeten.

Proses remodelling sangat komples dan melibatkan proses kaskade biokimia, interaksi antara komponen seluler dan matriks ekstraseluler, serta infiltrasi stroma serviks oleh sel-sel inflamasi seperti neutrofil dan makrofag. Proses remodelling ini berfungsi agar uterus dapat mempertahankan kehamilan sampai aterm dan kemudian proses destruksi serviks yang membuatnya berdilatasi memfasilitasi persalinan.

Proses perbaikan serviks terjadi setelah persalinan sehingga siklus kehamilan yang berikutnya akan berulang. Waktu yang tidak tepat bagi perubahan kompleks ini akan mengakibatkan persalinan preterm, penundaan persalinan menjadi postterm dan bahkan gangguan persalinan spontan.Ovarium 2

Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah itu akan berperan sebagai progesteron dalam jumlah yang relatif minimal.

Relaksin, suatu hormon protein yang mempunyai struktur mirip dengan insulin dan insulin like growth factor I & II, disekresikan oleh korpus luteum, desidua, plasenta dan hati. Aksi biologi utamanya adalah dalam proses remodelling jaringan ikat pada saluran reproduksi, yang kemudian akan mengakomodasi kehamilan dan keberhasilan proses persalinan. Perannya belum diketahui secara menyeluruh, tetapi diketahui mempunyai efek pada perubahan struktur biokimia serviks dan kontraksi miometrium yang akan berimplikasi pada kehamilan preterm.

Vagina dan Perineum 2

Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hiperemia terlihat jelas pada kulit dan otot-otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat berwarna keunguan yang dikenal dengan tanda Chadwick. Perubahan ini meliputi penipisan mukosa dan hilangnya sejumlah jaringan ikat dan hipertrofi dari sel-sel otot polos.

Dinding vagina mengalami banyak perubahan yang merupakan persiapan untuk mengalami peregangan pada waktu persalinan dengan meningkatnya ketebalan mukosa, mengendornya jaringan ikat, dan hipertrofi sel otot polos. Perubahan ini mengakibatkan bertambah panjangnya dinding vagina. Papilla mukosa juga mengalami hipertrofi dengan gambaran seperti paku sepatu.

Peningkatan volume sekresi vagina juga terjadi, dimana sekresi akan berwarna keputihan meningkat, menebal dan pH antara 3,5-6 yang merupakan hasil dari peningkatan produksi asam laktat glikogen yang dihasilkan oleh epitel vagina sebgai asi dari lactobacillus acidophilus.

Kulit 2

Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam dan kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan ini dikenal dengan nama striae gravidarum. Pada multipara selain striae kemerahan itu seringkali ditemukan garis berwarna perak berkilau yang merupakan sikatrik dari striae sebelumnya.

Pada banyak perempuan kulit di garis pertengahan perutnya (linea alba) akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang disebut dengan linea nigra. Kadang-kadang akan muncul dalam ukuran bervariasi pada wajah dan leher yang disebut dengan chloasma atau melasma garvidarum. Selain itu pada areola dan daerah genital juga akan terlihat pigmentasi yang berlebihan. Pigmentasi yang berlebihan itu biasanya akan hilang atau sangat jauh berkurang setelah persalinan. Kontrasepsi oral juga bisa menyebabkan terjadinya hiperpigmentasi yang sama.

Perubahan ini dihasilkan dari cadangan melanin pada daerah epidermal dan dermal yang penyebab pastinya belum diketahui. Adanya peningkatan kadar serum melanocyte stimulating hormone pada akhir bulan kedua masih diragukan sebagai penyebabnya. Estrogen dan progesteron diketahui mempunyai peran dalam melanogenesis dan diduga bisa menjadi faktor pendorongnya.Payudara2

Pada awal kehamilan perempuan akan merasakan payudaranya menjadi lebih lunak. Setelah bulan kedua payudara akan bertambah ukurannya dan vena-vena dibawah kulit akan lebih terlihat. Puting payudara akan lebih besar, kehitaman, dan tegak. Setelah bulan pertama suatu cairan berwarna kekuningan yang disebut kolustrum dapat keluar. Kolustrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang mulai bersekresi. Meskipun dapat dikeluarkan, air susu belum dapat diproduksi karena hormon prolaktin ditekan oleh prolactin inhibiting hormone. Setelah persalinan kadar progesteron dan estrogen akan menurun sehingga pengaruh inhibisi progesteron terhadap - laktalbumin akan hilang. Peningkatan prolaktin akan merangsang sintesis laktosa dan pada akhirnya akan meningkatkan produksi air susu. Pada bulan yang sama areola akan lebih besar dan kehitaman. Kelenjar Montgomery, yaitu kelenjar sebasea dari areola, akan membesar dan cenderung untuk menonjol keluar. Jika payudara makin membesar, striae seperti yang terlihat pada perut akan muncul. Ukuran payudara sebelum kehamilan tidak mempunyai hubungan dengan banyaknya air susu yang akan dihasilkan.

BAB IIPERUBAHAN FISIOLOGI PADA KEHAMILAN

A. PERUBAHAN METABOLISME CAIRAN TUBUH i. Perubahan Total Cairan Tubuh 3Peningkatan total cairan tubuh mencapai 6,5 L sampai 8,5 L pada akhir kehamilan menunjukkan bahwa perubahan metabolisme cairan tubuh merupakan salah satu adaptasi yang sangat signifikan.

Hal yang menyebabkan peningkatan total cairan tubuh pada wanita hamil berupa adanya tambahan kandungan air pada fetus, plasenta dan cairan amnion mencapai jumlah 3,5 L, dan tambahan cairan tubuh yang lain berupa peningkatan dari jumlah volume darah sekitar 1500- 1600 mL, yang berupa 1200-1300 mL merupakan plasma darah dan sel darah merah sekitar 300- 400 mL dan perubahan cairan tubuh yang lain adalah pada cairan ekstravaskuler, cairan intrasel pada uterus dan payudara dan peningkatan dari jaringan adiposa. Kehamilan merupakan suatu keadaan kelebihan volume/ volume overload yang bersifat kronik yang disebabkan oleh karena retensi natrium dan air yang merupakan akibat sekunder dari perubahan osmoregulasi dan sistem renin-angiotensin (RAAS).

Akibat dari peningkatan cairan tubuh sehingga berkontribusi pada peningkatan berat badan selama kehamilan, hemodilusi, anemia fisiologis akibat kehamilan dan peningkatan output jantung/ cardiac output CO selama hamil. Kegagalan dalam mencapai ekspansi volume plasma yang cukup dihubungkan dengan peningkatan resiko terjadi pre-eklampsia dan pertumbuhan janin yang terhambat.

ii. Osmoregulasi 3Ekspansi volume plasma dimulai sesaat setelah terjadinya konsepsi, sebagian hal tersebut disebabkan oleh karena perubahan pada osmoregulasi maternal melalui sekresi arginine vasopressin peptide/ AVP dari hipofisis posterior. Perubahan awal pada regulasi AVP disebabkan oleh karena signal yang berasal dari plasenta antara lain Nitric Oxide (NO) dan hormone relaksin.

Pada wanita hamil kadar hormon AVP secara relatif tidak berubah walaupun produksi dari hormon AVP yang tinggi, hal ini dikarenakan peningkatan klirens yang mencapai 3 sampai 4 kali lipat. Peningkatan klirens disebabkan oleh karena plasenta yang secara cepat akan melakukan inaktivasi hormone AVP.

iii. Metabolisme Natrium 3Pada wanita hamil umumnya akan terjadi retensi natrium, dan umumnya akumulasi natrium selama kehamilan dapat mencapai 900 mEq. Pada wanita hamil 60 persen dari total natrium yang teretensi berada didalam unit fetoplasenta (termasuk cairan amnion) dan umumnya akan hilang ketika melakukan persalinan.

Peningkatan kadar natrium pada kehamilan terutama disebabkan oleh karena peningkatan absorbsi natrium pada tubulus ginjal, dimana absorbsi dari natrium tersebut sangat bergantung pada hormon renin-angiotensin-aldosteron sistem/ RAAS dan atrial natriuretik peptida/ ANP.

Kadar natrium akan kembali dalam kadar normal seperti kadar pada prekonsepsi sekitar 2 bulan setelah melahirkan.

iv. Sistem Renin-Angiotensinogen-Aldosteron/ RAAS

Pada wanita hamil akan terjadi peningkatan dari seluruh komponen RAAS sistem. Pada kehamilan dini akan terjadi penurunan tonus vaskuler (hal ini disebabkan oleh karena adanya hormon yang disekresi selama kehamilan dan peningkatan produksi NO) sehingga menyebabkan penurunan tekanan arteri rata-rata/ mean arterial pressureMAP. Akibat penurunan MAP yang terjadi akan terjadi peningkatan volume intravaskuler akibat retensi natrium sebagai kompensasi.B. PERUBAHAN SISTEM KARDIOVASKULERi. Perubahan pada Jantung 3Pada wanita hamil akan terjadi perubahan dari posisi diafragma dan perubahan dari bentuk tulang rusuk yang merubah posisi jantung menjadi lebih keatas dan ke kiri, kadang dapat disertai rotasi dari jantung terhadap sumbu panjangnya. Pada wanita hamil gambaran dari bentuk jantung pada foto rontgen thorax menjadi tidak spesifik terutama perubahan dari cardiac thoracic ratio/ CTR, sehingga perlu dilakukan untuk dilakukan ekokardiografi jika terdapat kecurigaan kardiomegali secara klinis.

Walaupun kardiomegali pada wanita hamil jarang ditemukan, namun terjadinya hipertrofi fisiologis miokardium sering ditemukan akibat peningkatan volume darah selama kehamilan dan peningkatan afterload pada kehamilan lanjut. Umumnya perubahan struktur jantung pada wanita hamil mirip dengan perubahan struktur akibat respons terhadap olahraga yaitu hipertrofi eksentrik, dimana akibat adanya hipertrofi yang eksentrik akan membuat peningkatan kapasitas pompa jantung dalam memenuhi peningkatan kebutuhan selama kehamilan.

ii. Perubahan Curah Jantung/ Cardiac Output CO 3Salah satu perubahan yang bermakna pada kehamilan adalah peningkatan curah jantung/ CO, dari penelitian yang dilakukan didapatkan bahwa peningkatan CO mencapai 30-50% dari nilai sebelum hamil pada awal kehamilan. Pada kehamilan ganda peningkatan CO mencapai 20% dari CO yang terjadi pada kehamilan tunggal.

Walaupun berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan puncak peningkatan CO belum jelas, namun diperkirakan peningkatan CO mencapai puncak sekitar kehamilan 25-30 minggu.

Dari peningkatan CO yang terjadi pada hamil, mumnya peningkatan CO dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan dari uterus, plasenta dan payudara. Pada trimester pertama kehamilan, perfusi dari CO masih sama seperti keadaan wanita yang tidak hamil dimana uterus menerima 2-3% dari CO, payudara menerima 1% dari CO dan presentasi CO yang memenuhi perfusi ginjal mencapai 20%, kulit 10%, otak 10% dan pembuluh darah koroner 5%. Sedangkan pada wanita hamil yang cukup bulan uterus akan memperoleh 17% dari total CO dan payudara mendapatkan 2% dari total CO.

Curah jantung pada wanita hamil juga sangat dipengaruhi oleh posisi tubuh pada wanita hamil, misalnya pada posisi terlentang dan berdiri akan terjadi penurunan curah jantung akibat penurunan volume darah yang balik ke jantung. Penurunan curah jantung pada wanita hamil yang terlentang terutama disebabkan oleh karena pembesaran dari uterus yang menekan vena kava inferior sehingga menurunkan aliran balik vena ke jantung yang akan mengakibatkan penurunan curah jantung dan preload yang dapat menyebabkan hipotensi arterial.

Pada kehamilan dibawah 24 minggu umumnya gejala akibat penekanan vena kava inferior masih belum jelas, namun pada kehamilan lanjut akan terjadi obstruksi yang total pada vena kava inferior sehingga mengakibatkan aliran darah balik ke jantung melalui sirkulasi kolateral di vena para-vertebralis.

Penurunan dari CO akibat perubahan posisi pada sebagian wanita tidak akan menimbulkan gejala oleh karena adanya kompensasi pada peningkatan resistensi vaskuler yang sistemik. Pada 5-10% wanita hamil akan timbul keluhan akibat penurunan dari CO ketika berbaring yaitu gejala supine hipotensi seperti pusing, mual dan sinkope, umumnya hal tersebut timbul akibat tidak adekuatnya sirkulasi kolateral paravertebra. Pada keadaan anestesi spinal maupun epidural pada wanita hamil akan kehilangan efek dalam memelihara resistensi vaskuler sistemik.

iii. Perubahan Tekanan Arteri dan Resistensi Vaskuler Sistemik 3Pada ibu hamil walaupun terjadi peningkatan CO yang cukup signifikan, namun umumnya tekanan darah selama kehamilan tetap menurun hal ini disebabkan oleh karena penurunan resistensi perifer sistemik yang disebabkan oleh karena adanya hormon progesteron yang dihasilkan selama kehamilan akan menyebabkan relaksasi otot polos pada pembuluh darah serta peningkatan dari nitirit oksida/ NO pada wanita hamil yang akan menurunkan resistensi perifer secara langsung dan NO juga akan menghambat dari aktivitas respons vaskular terhadap angiotensin II dan norepinefrin.

Dari mekanisme yang terjadi pada ibu hamil yang normal akan refrakter terhadap efek vasokonstriksi dari angiotensin II yang disebabkan oleh karena peningkatan sistem RAAS selama kehamilan.

iv. Perubahan Tekanan pada Vena 3Perubahan tekanan vena paad ibu hamil pada ekstremitas atas umumnya tidak akan mengalami perubahan yang berarti, namun tekanan pada ekstremitas bawah terutama vena femoralis meningkat hingga 15 cm H2O pada kehamilan yang sudah cukup bulan hal ini dikarenakan obstruksi dari vena kava inferior akibat pembesaran uterus, sehingga memicu terjadinya edema, vena varikosa, hemmoroid dan peningkatan resiko trombosis vena dalam.

v. Perubahan Normal pada Wanita Hamil yang Mirip Penyakit Jantung 3Pada wanita hamil akan terjadi perubahan fisiologis akibat adaptasi terhadap kehamilan yang mirip dengan penyakit jantung sehingga kadang menimbulkan kesulitan diagnosis.

Keluhan sesak nafas merupakan keluhan yang sering dikeluhkan pada penyakit jantung dan pada saat hamil, terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk membedakan kedua penyebab tersebut. Onset dari kehamilan yang dihubungkan dengan sesak nafas umumnya dikeluhkan sebelum kehamilan 20 minggu dan 75% mengeluhkan sesak nafas pada kehamilan trimester ketiga. Gejala sesak pada kehamilan umumnya tidak akan timbul saat istirahat dan memberat ketika melakukan aktivitas dan pada umumnya ringan.

Pemeriksaan fisik pada wanita hamil juga menyerupai kasus pada penyakit jantung, yang tidak boleh disalah artikan sebagai penyakit jantung, mulai dari edema tungkai, takikardia, distensi vena jugularis dan pergeseran apeks jantung kearah lateral.

Kadar dari enzim jantung sendiri yang umunya digunakan dalam memeriksa kecurigaan infark miokardium yaitu Troponin dan Creatinine Kinase-Miokardial Band/ CK-MB. Pada ibu hamil akibat kontrakjsi uterus dapat mengakibatkan peningkatan kadar CK-MB didalam darah, namun tidak dengan kadar troponin.

C. PERUBAHAN PADA SISTEM RESPIRASI

i. Sistem Respirasi Bagian Atas 3Selama kehamilan mukosa pada derah nasofaring cenderung hiperemis, edema dan mengalami hipersekresi mukus yang disebabkan oleh karena rangsangan estrogen. Oleh sebab perubahan itu, wanita hamil sering mengeluh adanya gejala influenza kronik.

ii. Perubahan Mekanik 3Perubahan konfigurasi dari cavum thorax terjadi pada awal kehamilan, lebih awal dari perubahan yang terjadi yang disebabkan oleh penekanan mekanis oleh pembesaran uterus. Sudut subcostal meningkat dari 68 menjadi 103 derajat, diameter transversal dari cavum thorax melebar 2 cm, dan diameter anteriorposterior melebar dari 5 cm menjadi 7 cm. Dengan berjalannya kehamilan, level dari diafragma meningkat 4 cm. Fungsi otot pernafasan tidak terpengaruh kehamilan dan tekanan maksimal inspiratory dan expiratory tidak mengalami perubahan.

Posisi dari diafragma yang terdorong ke atas akan menurunkan volume dari paru pada saat istirahat, sehingga menurunkan total lung capacity dan functional residual capacity (FRC). FRC dapat terbagi menjadi expiratory reserve volume dan residual volume, dan keduanya menurun.

iii. Pertukaran gas 4Meningkatnya kadar progesteron memberikan keadaan hiperventilasi kronik, direfleksikan dengan meningkatnya volume tidal dari 30 % menjadi 50 % pada hamil 8 minggu. Dengan meningkatnya tidal volume menyebabkan meningkatnya ventilasi semenit, walaupun laju pernapasan stabil. (ventilasi semenit= tidal volume x laju pernapasan). Peningkatan pada ventilasi semenit di kombinasikan dengan menurunnya FRC, memberikan peningkatan ventilasi alveolar dari 50 % menjadi 70 %.Hiperventilasi kronik terjadi disebabkan oleh peningkatan PaO2 dan penurunan PaCO2 dari level normal. PaCO2 ibu yang rendah dapat mengakibatkan chronic respiratory alkalosis. Kompensasi dari ginjal akan meningkatkan ekskresi bikarbonate untuk memantain pH antara 7,4-7,5 dan menurunkan kadar bikarbonat dalam darah.Pada awal kehamilan PaO2 meningkat (106 menjadi 108 mmHg), PaCO2 menurun, tetapi pada trimester ketiga terjadi penurunan PaO2 oleh karena pembesaran uterus. Peningkatan ventilasi semenit disebabkan oleh kebutuhan oksigen janin, plasenta dan organ ibu. selama latihan, persalinan dan kontraksi akan meningkatkan ventilasi per menit dan kebutuhan oksigen. Oleh karena peningkatan konsumsi oksigen dan penurunan kapasitas residual yang menurun terjadilah penurunan dari cadangan oksigen ibu. D. PERUBAHAN PADA SISTEM DARAH

i. Volume Plasma dan Jumlah Sel darah merah 3,4Volume darah maternal akan mulai meningkat pada usia kehamilan 6 minggu dan akan meningkat progresif hingga usia kehamilan 30-34 minggu dan akan mendatar pada melahirkan. Rata-rata peningkatan volume darah sekitar 40-50 %. Peningkatan volume darah terjadi oleh karena kombinasi ekspansi volume plasma dan sel darah merah. Jumlah eritrosit mulai meningkat pada usia kehamilan 10 minggu, walaupun peningkatannya lebih lambat dari volume plasma, jumlah eritrosit akan meningkat progresif sampai melahirkan tanpa mengalami pendataran.

Tanpa suplementasi besi, jumlah sel darah merah meningkat sekitar 18 % pada saat kehamilan. Suplementasi besi akan meningkatkan akumulasi jumlah RBC dari 400 menjadi 450 ml atau sekitar 30 %. Oleh karena volume plasma meningkat meningkat daripada massa sel darah merah, hematocrit maternal akan turun. Ini disebut dengan anemia fisiologis pada wanita hamil pada 30-34 minggu. Karena jumlah RBC akan berlanjut meningkat setelah 30 minggu dimana volume plasma akan mengalami pendataran, hematorcrit akan meningkat setelah 30 minggu kehamilan.Pada kehamilan, kadar eritropoetin meningkat dimulai dari usia kehamilan 16 minggu dan menjadi penyebab terjadinya hiperplasia erythroid pada sumsum tulang dan peningkatan pada jumlah retikulosit. Peningkatan volume darah memberikan efek protektif pada kemungkinan adanya perdarahan selama kehamilan atau saat persalinan. Volume darah yang banyak membantu mengisi sistem vaskular dengan vasodilatasi dan menurunkan resistensi vaskular pada uteroplasenta untuk mencegah hipotensi.

ii. Trombosit 3Sekitar 8 % wanita hamil mengalami trombositopenia dalam kehamilan dengan jumlah trombosit antara 70.000- 150.000/mm3. Trombositopenia pada wanita hamil tidak berhubungan dengan peningkatan komplikasi pada kehamilan dan jumlah trombosit akan kembali normal pada minggu pertama dan kedua postpartum.

iii. Leukosit 3Selama trimester pertama, jumlah WBC sekitar 8000/mm3, dengan nilai normal antara 5110-9900 mm3. Selama trimester kedua dan ke tiga berkisar 8500/mm3, sekitar 5600-12200mm3. Pada persalinan jumlah WBC dapat meningkat menjadi 20.000-30.000 mm3 dan ini dikaitkan oleh adanya dilatasi serviks. Oleh karena peningkatan leukosit pada persalinan sehingga jumlah leukosit tidak digunakan untuk mendeteksi adanya infeksi. iv. Sistem Koagulasi 3Kehamilan meningkatkan resiko terjadinya penyakit tromboemboli. Peningkatan resiko ini disebabkan meningkatnya stasis pada vena, kerusakan pembuluh darah dan perubahan pada sistem koagulasi yang menyebabkan hiperkoagulabitas. Meningkatnya status vena di ekstremitas bawah menyebabkan kompresi pada vena cava inferior dan vena pada pelvis oleh pembesaran uterus.Hiperkoagulabitas terjadi oleh meningkatnya procoagulant, menurunnya inhibitor koagulasi dan penurunan aktivitas fibrinolitik. Perubahan ini terjadi secara fisiologis untuk mencegah peripartum hemoragik.

E. PERUBAHAN PADA SISTEM URINARIUS

i. Perubahan Anatomi Ginjal 3Ginjal akan mengalami pembesaran selama kehamilan, umumnya panjang ginjal selama kehamilan akan membesar 1 cm. Perubahan ukuran dan berat ginjal disebabkan karena peningkatan vaskularisasi, volume interstitial dan pertambahan ruang rugi urine.

Pertambahan ruang rugi urine disebabkan oleh karena dilatasi pada pelvis renalis, kaliks ginjal dan ureter. Dilatasi pada sistem pelvis renalis, ureter dan kaliks ginjal umumnya mulai timbul pada usia 2 bulan kehamilan dan maksimal pada pertengahan trimester kedua kehamilan. Pembesaran ureter dicurigai disebabkan oleh karena kompresi mekanis akibat pembesaran uterus dan dilatasi pada sistem vena ovarium, namun dari penelitian baru, terungkap bahwa hormon progesteron juga berperan dalam dilatasi ureter akibat relaksasi pada otot polos ureter.

ii. Perubahan Hemodinamik Ginjal 3Renal plasma flow/ RPF akan meningkat mulai dari awal kehamilan, bahkan mulai dari fase luteal sebelum terjadinya implantasi. Penelitian yang dilakukan oleh Dunlop dkk, menyatakan bahwa RPF akan meningkat sampai 75% pada kehamilan 16 minggu dan peningkatan RPF akan bertahan sampai usia kehamilan 34 minggu.

Seperti RPF, peningkatan laju filtrasi glomerulus/ LFG juga terjadi pada wanita hamil, pada akhir trimester pertama peningkatan LFG mencapai 50% dibandingkan dengan wanita tidak hamil, dan umumnya LFG akan kembali menurun menjadi normal dalam 3 bulan setelah melahirkan.

Peningkatan RPF dan LFG yang menyebabkan hiperfiltrasi berkaitan dengan peningkatan volume darah dan penurunan dari resistensi arteriol pre-dan post-glomerular. Penurunan resistensi pada ginjal tersebut berkaitan dengan peningkatan sekresi NO selama kehamilan terutama pada ginjal, selain akibat NO terdapat hormon relaksin yang ikut berperan dalam penurun resistensi pada ginjal.

Peningkatan hiperfiltrasi pada ginjal yang terjadi tanpa peningkatan tekanan intraglomerulus yang terjadi pada wanita hamil apabila terjadi dalam waktu jangka panjang berpotensi dalam menyebabkan kerusakan pada glomerulus.

iii. Perubahan pada Sistem Tubuler Ginjal 3Pada wanita hamil akan terjadi peningkatan dari ekskresi glukosa didalam urine, pada wanita yang tidak hamil umumnya kadar ekskresi glukosa kurang dari 100 mg/ hari namun pada wnaita hamil umumnya kadar glukosa yang diekskresikan mencapai 1 sampai 10 gram/ hari walaupun dengan kadar glukosa darah yang rendah. Glukosuria yang terjadi pada wanita hamil bersifat intermitten dan tidak selalu dihubungkan dengan peningkatan kadar glukosa pada darah ataupun usia kehamilan.

Glukosa difiltrasi di glomerulus secara bebas dan dengan LFG yang tinggi akan menyebabkan peningkatan kadar glukosa yang berada di tubulus proksimal yang menyebabkan kadar glukosa yang melebihi kapasitas reasorbsi glukosa pada tubulus proksimal ginjal.

Ekskresi protein dan albumin pada wanita hamil juga akan mengalami peningkatan pada wanita hamil dimana batas dari proteinuria adalah 300 mg/ 24 jam dan 30 mg albumin dalam 24 jam. Penyebab dari peningkatan ekskresi dari protein maupun albumin berkaitan dengan perubahan absorbsi di tubulus proksimal dan peningkatan LFG selama kehamilan.

F. PERUBAHAN PADA SISTEM GASTROINTESTINAL

i. Lambung 3,4Pada wanita hamil tonus dan motilitas lambung akan berkurang, hal ini mungkin disebabkan oleh karena relaksasi otot polos akibat peningkatan hormon progesteron dan estrogen. Pada wanita hamil juga berpotensi timbulnya gatroesofageal refluks (GER), terjadinya GER disebabkan oleh karena berbagai faktor misalnya peningkatan hormon-hormon pada kehamilan, peningkatan tekanan intragaster akibat penekana uterus dan penurun tekanan pada sfingter esofagus bagian bawah yang diakibatkan oleh hormon progesteron.

ii. Usus Halus dan Usus Besar 3Pada wanita hamil akan terjadi penurunan dari motilitas usus yang akan meningkatkan oral-caecal transit time sehingga menimbulkan terjadinya konstipasi. Penurunan motilitas usus berkaitan dengan peningkatan sintesis prostaglandin selama kehamilan, selain itu hormon progesteron dan estrogen juga berperan dalam penuruna motilitas usus. Progesteron menyebabkan penurunan dari motilitas gastrointestinal, sedangkan estrogen menyebabkan pelepasan NO dari ujug saraf yang akan menyebabkan penurunan motilitas gatrointestinal.

iii. Mual dan Muntah selama Kehamilan3Mual dan muntah pada kehamilan ( morning sickness) umumnya terjadi pada 70% kehamilan. Awitan terjadinya hal tersebut dimulai antara dari minggu ke-4 sampai minggu ke-8, dan umumnya berkurang serelah 16 minggu namun pada sebagian kecil masih dialami sampai kehamilan 20-22 minggu. Penyebab terjadinya hal tersebut masih belum jelas, namun dikaitkan dengan penurunan motilitas lambung, peningkatan hormon human chorionic gonadotropin/ hCG dan peningkatan hormon estrogen dan progesteron.

G. PERUBAHAN PADA SISTEM SKELETALi. Metabolisme kalsium3

Kehamilan memberikan keadaan hiperparatirodisme fisiologis pada ibu dengan kehilangan kalsium tulang pada ibu untuk memberi suplai kalsium pada fetus. Ini yang menyebabkan kehilangan kalsium pada ibu dalam waktu yang lama. Janin mengakumulasi 21 g kalsium ( berkisar 13-33g), 80 % dari jumlah ini selama trimester ketiga dimana mineralisasi tulang pada janin mencapai puncak. Kalsium ditransportasikan aktif melewati plasenta dan kalsium di ekskresikan dalam jumlah yang banyak melewat ginjal ibu, jadi terjadi calsiuria yang banyak.

Total kadar kalsium maternal menurun selama kehamilan. Turunnya total kalsium disebabkan oleh penurunan albumin dalam darah yang mengakibatkan menurunnya ikatan albumin kalsium, tetapi kalsium yang terionisasi dalam darah tidak berubah dan konstan. Oleh karena itu, kadar kalsium maternal dan kebutuhan kalsium janin tetap tercukupi lewat peningkatan absorpsi kalsium. Kalsium diabsorbsi melewati usus halus dan diabsorbsi ganda pada usia kehamilan 12 minggu dengan maksimal absorbsi pada trimester ketiga. Awal peningkatan absorbsi, membuat tulang maternal untuk menyimpan kalsium untuk kebutuhan janin pada trimester ketiga.

Vitamin D adalah prohormone yang berasal dari cholesterol dan terbagi menjadi 2 bentuk nutrisi yaitu D3 (cholecalciferol) dimana berasal dari kulit dan D2 (ergocalciferol) yang berasal dari tumbuhan dan diabsorbsi di usus. Kadar level 25-hydroxyvitamin D (25[OH] D) meningkat oleh karena sintesis vitamin D dan intake. Level (25[OH] D) menjadi indikator terbaik status vitamin D. Kadar 1,25- dihydroxyvitamin D meningkat selama kehamilan dimana terutama meningkat pada trimester kedua dan ketiga.

ii. Tulang dan perubahan postur 3

Seperti dijelaskan diatas, walaupun bone loss terjadi pada kehamilan, tetapi kejadian terjadi osteoporosis selama atau setelah kehamilan jarang. Walaupun penambahan intake kalsium selama kehamilan dan laktasi untuk mencegah bone loss adalah kontroversial. Tetapi studi terakhir menyatakan pemberian suplementasi tidak menurunkan bone loss. RDA kalsium pada kehamilan dan laktasi sekitar 1000-1300 mg/hari.

Kehamilan menyebabkan peningkatan progresif konveksivitas anterior dari lumbal (lordosis). Mekanisme kompensasi ini untuk menjaga gravitasi pusat dari wanita dari kedua kaki dan untuk mencegah pembesaran uterus dari perubahan gravitasi pusat ke depan. Efek yang tidak menguntungkan adalah adanya nyeri pinggang.

Ligamen dari simfisis pubis dan artikulasio sacroilliaca mengendur oleh karena. hormone relaxin. Pelebaran nyata dari simfisis pubis nyata pada minggu 28-32 minggu.H. PERUBAHAN PADA SISTEM ENDOKRIN

i. Tiroid 3

Gejala kehamilan normal menyerupai gejala tiroid, sehingga menyebabkan kesulitan untuk skrining penyakit tiroid. Interpretasi dari tes tiroid sulit. Oleh karena itu, penting bagi dokter untuk mengenali perubahan yang terjadi pada fungsi tiroid.

Disamping perubahan pada morfologi, histologi dan laboratorium, wanita hamil cenderung eutiroid. Glandula tiroid meningkat dalam ukuran, tetapi tidak sebanyak yang diperkirakan. Apabila konsumsi iodine adekuat, ukuran dari glandula tiroid tidak berubah atau menjadi mengecil yang dapat dideteksi hanya dengan USG.

WHO merekomendasi konsumsi iodine meningkat pada wanita hamil dari 100 mg/hari menjadi 150-200 mg/hari. Apabila terjadi suatu keadaan defisiensi iodine, maka glandula tiroid mengalami pembesaran 25 % dan goiter terjadi pada 10 % wanita. Secara histologis, selama hamil akan terjadi peningkatan vaskularisasi dan hiperplasia folikel. Perkembangan klinis goiter selama hamil adalah abnormal dan harus dievaluasi.

Selama hamil, serum iodida menurun oleh karena meningkatnya renal loss. Selain itu, pada pertengahan kehamilan iodine di transferkan ke janin, tetapi konsentrasi iodida tidak berkurang. Walaupun ada peningkatan pengambila iodine oleh tiroid, wanita hamil tetap dalam keadaan eutiroid pada evaluasi laboratorium.

Total tiroksin (TT4) dan total triiodothyronine (TT3) mulai meningkat dalam trimester pertama dan meningkat pada pertengahan kehamilan akibat meningkat produksi thyroid binding globulin (TBG). Peningkatan TBG terlihat pada trimester pertama dan akan mengalami pendataran pada minggu 12-14 kehamilan. Konsentrasi dari TT4 meningkat bersamaan dengan TBG dari kisaran normal 5-12 mg/dl pada wanita tidak hamil menjadi 9-16 mg/dl selama kehamilan.

Bukti terbaru menyatakan bahwa T4 bebas meningkat pada trimester pertama dan akan menurun setelah melahirkan. T4 bebas 10-15 % lebih rendah pada pasien yang tidak hamil. Tetapi perubahan ini kecil dan pada kebanyakan wanita hamil, T4 bebas masih dalam kisaran normal wanita tidak hamil. Dalam praktis klinis, kadar T4 bebas dapat diukur dengan menggunakan free thyroxine index atau estimasi T4 bebas.

Konsentrasi Thyroid stimulating hormone (TSH) menurun sementara pada trimester pertama dan akan meningkat pada trimester akhir. Penurunan transien dari TSH pada trimester pertama disebabkan oleh meningkatnya T4 bebas dan disebabkan oleh efek thyrotropic oleh hCG. Wanita dengan kadar hCG yang tinggi mempunyai kadar TSH yang rendah. Pada beberapa wanita efek thyrotropic dari hCG dapat menyebabkan keadaan transien dari hipertiroidisme yang disebut dengan gestational transient thyrotoxicosis.

Maternal tiroid tidak secara langsung mengontrol fungsi tiroid, sistem berinteraksi dengan plasenta, dimana mengontrol transfer iodine dan tiroksin ke janin. T4 menembus plasenta dan pada awal kehamilan, janin bergantung pada suplai T4 maternal untuk perkembangan neurologik. Tetapi, sebagai akibat aktivitas deiodinase dari plasenta, kebanyakan persentase dari T4 pecah sebelum sampai ke janin.

Janin tidak dapat mensintesis hormon tiroid sampai setelah usia kehamilan 12 minggu dan beberapa kebutuhan janin sebelum waktu tersebut tergantung dari transfer maternal. Walaupun setelah fungsi tirod janin berfungsi, janin tetap bergantung pada suplai tiroksin dari maternal.

Neonatus dengan tiroid agenesis atau total defek pada sintesis hormon tiroid mempunyai kadar tiroksin pada umbilical antara 20-50 % dari normal bayi. Ini menunjukkan plasenta tidak permeabel terhadap T4

Pada wanita yang hidup di daerah defisiensi iodine, hipotiroidisme maternal berhubungan dengan neonatus hipotiroidisme dan defek pada fungsi neurlogi jangka panjang dan retardarsi mental , ini yang disebut endemic cretinism. Abnormalitas ini dapat dicegah apabila ibu mengkonsumsi iodine dimulai awal trimester kedua.

ii. Kelenjar adrenal 3

Meningkatnya produksi steroid esensial dalam kehamilan untuk memenuhi kebutuhan peningkatan produksi estrogen maternal dan kortisol dan kebutuhan janin untuk reproduksi dan tumbuh kembang janin.

Kehamilan berhubungan dengan perubahan pada fungsi adrenokorteks dengan meningkatnya kadar aldosteron dalam darah, doexycorticosterone, corticosteroid-binding globulin (CBG), adrenocorticotropic hormone (ACTH), kortisol dan kortisol bebas menyebabkan fisiologis hipercortilisme. Konsentrasi CBG dalam plasma meningkat oleh karena stimulasi hepatik oleh estrogen pada akhir bulan ke enam gestasi berbeda dengan wanita tidak hamil, ini membuat peningkatan kadar total kortisol. Total cortisol meningkat 3 kali setelah trimester pertama dan akhir kehamilan dibandingkan wanita tidak hamil.iii. Metabolisme protein 5Hasil dari konsepsi, uterus dan darah ibu relatif kaya akan protein dibandingkan dengan lemak dan karbohidrat. Saat kehamilan, janin dan plasenta berat sekitar 4 kg dan terdiri dari 500 g protein, sebagian untuk maternal gain yang ditambahkan untuk uterus untuk kontraksi, payudara dan darah ibu sebagai hemoglobin dan protein plasma dan sisa untuk janin dan plasenta.

Konsentrasi asam amino pada janin lebih tinggi dibandingkan ibu, ini disebabkan regulasi yang besar oleh plasenta dimana tidak hanya mengkonsentrasi asam amino di sirkulasi janin, tetapi juga melibatkan sintesis protein, oksidasi dan transaminasi beberapa asam amino non essensial. Kedua hormon chorionic gonadotrophin dan placental lactogen cenderung untuk mengurangi proses deaminasi sehingga hasil urea pada darah dan urin menurun.

vi. Metabolisme karbohidrat 6Pada wanita hamil normal terjadi banyak perubahan hormonal dan metabolik, yang dipengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin. Pada kehamilan normal, kadar glukosa plasma ibu menjadi lebih rendah secara bermakna karena:

1. Ambilan glukosa oleh aliran darah plasenta meningkat

2. Produksi glukosa dari hati menurun

3. Produksi alanin (salah satu prekursos glukoneogenesis menurun)

4. Efektivitas ekskresi ginjal menurun

5. Efek hormon gestasional Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin. Akibat lambatnya reabsorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut tekanan diabetogenik dalam kehamilan. Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin. Yang menjadi masalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan insulin, sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia dan diabetes kehamilan.

Resistensi insulin juga dapat disebabkan oleh adanya hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Kadar kortisol wanita hamil meningkat dan mencapai 3 kali dari keadaan normal hal ini mengakibatkan kebutuhan insulin menjadi lebih tinggi demikian juga dengan hormon HPL yang dihasilkan oleh plasenta yang mempunyai sifat kerja mirip pada hormon tubuh yang bersifat diabetogenik. Pembentukan HPL meningkat sesuai dengan umur kehamilan. Hormon tersebut mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin.

vii. Metabolisme lemak 5Lemak adalah cadangan energi utama selama kehamilan. Pada minggu ke 30 terdapat penyimpanan sebesar 4 kg. Sebagian besar diantaranya tersimpan dicadangan lemak di perut, punggung dan paha. Cadangan lemak juga berada di payudara dalam jumlah yang sedang.

Terdapat 3 hal yang berkaitan dengan metabolisme lemak:

1. Metabolisme total dan kebutuhan energi dalam kehamilan meningkat

2. Penyimpanan glikogen sangat terbatas dan dengan demikian maka energi diperoleh secra langsung dari karbohidrat berkurang

3. Meskipun kadar lemak dalam darah meningkat namun hanya sebagian yang tersimpan dalam cadangan lemak

Konsentrasi lemak, lipoprotein dan apolipoprotein dalam plasma akan meningkat selama kehamilan. Lemak akan disimpan sebagian besar di sentral yang kemudian akan digunakan janin sebagai nutrisi sehingga cadangan lemak itu akan berkurang. LDL akan mencapai puncaknya pada minggu ke 36, sementara HDL akan mencapai puncaknya pada minggu ke 25 berkurang sampai minggu ke 32 dan kemudian menetap. Hal ini dipengaruhi oleh kenaikan hormon progesteron dan estrogen.

BAB IV

KESIMPULAN

Perubahan pada anatomi, fisiologis dan metabolisme sangat dibutuhkan untuk keberhasilan suatu kehamilan. Perubahan hormon mulai sebelum konsepsi secara signifikan mengubah fisiologis wanita hamil dan akan bertahan pada hamil dan periode nifas.Walaupun perubahan yang terjadi melibatkan hampir semua organ, wanita hamil akan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Pemahaman komprehensif dapat digunakan untuk membedakan perubahan yang fisiologis dan yang patologis. Apabila tidak memiliki pengetahuan mengenai ini, menjadi suatu hal yang tidak mungkin untuk memahami proses dari suatu penyakit yang membahayakan pada wanita selama kehamilan.BAB V

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetric. 23rd ed. United States: The Mc Graw Hill. 2010; p.2. Prawirohardjo S, Saifuddin AB, Rachimdadhi T, Wiknjosastro GH. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta: PT Bina Pusaka Sarwono Prawirohardjo. 2010; p.174-87.

3. Gordon W. Maternal Physiology. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, Landon MB, Galan HL, Jauniaux ERM, et al. Obstetrics Normal and Problem Pregnancies.6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2012; p.42-62.4. Heidemann BH. Changes in Maternal Physiological During Pregnancy. Available at: http://update.anesthesiologists.org/wp-content/uploads/2009/09/Changes-in-Maternal-Physiology-During-Pregnancy-Update-20.pdf . Accessed on 17th September 2013.

5. Hanretty KP. Obstetric Illustrated. 6th ed. London: Churchill Livingstone. 2003; p 22-5.6. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Perubahan Metabolisme Ibu Hamil. Available at: http:// www.obgyn-rscmfkui.com/berita.php?id=79. Accessed on 17th September 2013.1