BAB I

PENDAHULUAN

Adaptasi anatomi, fisiologis dan biokimiawi terjadi di dalam kehamilan. Banyak

perubahan dimulai setelah fertilisasi dan berlanjut selama kehamilan dan kebanyakan terjadi

akibat respons terhadap stimulus fisiologis yang diberikan oleh janin dan plasenta. Ini dapat

dibuktikan pada wanita hamil akan kembali ke dalam keadaan sebelum hamil setelah

melahirkan dan laktasi. 1

Banyak dari adaptasi fisiologis dapat dikatakan abnormal wanita yang tidak hamil.

Seperti contoh, perubahan kardiovaskular selama kehamilan normalnya melibatkan

peningkatan jumlah darah dan cardiac ouput, yang menjadi mirip dengan tirotoksikosis.

Selain itu, beberapa adaptasi dapat menyebabkan gagal ventrikel apabila terdapat penyakit

jantung yang mendasari sebelumnya. Dapat dikatakan bahwa adaptasi fisiologis wanita hamil

dapat dimisinterpretasikan sebagai kondisi patologis tetapi juga dapat tertutup atau

memperburuk penyakit sebelumnya. 1

Selama kehamilan, setiap organ mengalami perubahan anatomi dan fungsional yang

dapat merubah kriteria untuk mendiagnosis dan pengobatan penyakit. Oleh karena itu,

pemahaman mengenai adaptasi fisiologis yang terjadi pada kehamilan menjadi sasaran utama

obstetrik dan tanpa memiliki pengetahuan mengenai ini, menjadi suatu hal yang tidak

mungkin untuk memahami proses dari suatu penyakit yang membahayakan pada wanita

selama kehamilan.1

1

BAB II

PERUBAHAN ANATOMI PADA KEHAMILAN

Perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil sebagian besar sudah terjadi

segera setelah fertilisasi dan terus berlanjut selama kehamilan. Kebanyakan perubahan ini

merupakan respons terhadap janin. Satu hal yang menakjubkan adalah bahwa hampir semua

perubahan ini akan kembali seperti keadaan sebelum hamil setelah proses persalinan dan

menyusui selesai.

Pemahaman tentang perubahan anatomi dan fisiologi selama kehamilan merupakan

salah satu tujuan utama dari ilmu kebidanan. Hampir tidak mungkin dapat mengerti proses

penyakit yang terjadi selama kehamilan dan masa nifas tanpa disertai pemahamam mengenai

perubahan anatomi dan fisiologi ini.2

Sistem Reproduksi 2

Uterus

Uterus berbentuk seperti buah avokad atau buah pir yang sedikit gepeng, ke arah

depan belakang. Ukurannya seperti telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri

atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar diatas 5,25 cm tebal 2,5

cm dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah

anterversiofleksio (serviks kearah depan dan membentuk sudut dengan vagina, sedangkan

korpus uteri ke depan membentuk sudut dengan serviks uteri.

Uterus terdiri atas fundus uteri, korpus uteri, dan serviks uteri. Fundus uteri adalah

bagian uterus proksimal; disitu kedua tuba fallopi masuk ke uterus. Didalam klinik penting

untuk diketahui sampai dimana fundus uteri berada, oleh karena tuanya kehamilan dapat

diperkirakan dengan perabaan fundus uteri. Korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar.

Pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang.

Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri.

Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil

konsepsi (janin, plasenta, amnion) sampai persalinan. Uterus mempunyai kemampuan luar

biasa untuk bertambah besar dengan cepat selama kehamilan dan pulih kembali seperti

keadaan semula dalam beberapa minggu setelah persalinan. Pada perempuan tidak hamil

2

uterus mempunyai berat 70 g dan kapasitas 10 ml atau kurang. Selama hamil uterus akan

berubah bentuk menjadi suatu organ yang menampung janin, plasenta dan cairan amnion

rata-rata pada akhir volume totalnya mencapai 5 L bahkan dapat mencapai 20 L atau lebih

dengan berat rata-rata 1100 g.

Pembesaran uterus meliputi peregangan dan penebalan sel-sel otot, sementara

produksi miosit yang baru sangat terbatas. Bersamaan dengan hal itu terjadi akumulasi

jaringan ikat dan elastik terutama pada lapisan otot luar. Kerja sama tersebut akan

meningkatkan kekuatan dinding uterus. Daerah korpus pada bulan-bulan pertama akan

menebal seiring dengan bertambahnya usia kehamilan akan menipis. Pada akhir kehamilan

ketebalannya hanya berkisar 1,5 cm bahkan kurang.

Pada awal kehamilan penebalan uterus distimulasi terutama oleh hormon estrogen dan

sedikit oleh progesteron. Hal ini dapat dilihat dengan perubahan uterus pada awal kehamilan

mirip dengan kehamilan ektopik. Akan tetapi setelah kehamilan 12 minggu lebih

penambahan ukuran uterus didominasi oleh desakan dari hasil konsepsi. Pada awal kehamilan

tuba fallopi, ovarium, dan ligamentum rotundum berada sedikit di bawah apeks fundus,

sementara pada akhir kehamilan akan berada sedikit diatas pertengahan uterus. Posisi

plasenta juga mempengaruhi penebalan sel-sel otot uterus, dimana bagian uterus yang

mengelilingi tempat implantasi plasenta akan bertambah besar lebih cepat dibandingkan

bagian lainnya sehingga akan menyebabkan uterus tidak rata. Fenomena ini dikenal dengan

tanda Piscaseck.

Pada minggu pertama kehamilan uterus masih sepeti bentuk aslinya seperti buah

avokad. Seiring dengan perkembangan kehamilannya, daerah fundus dan korpus akan

membulat dan akan menjadi bentuk sferis pada usia kehamilan 12 minggu. Panjang uterus

akan bertambah lebih cepat dibandingkan lebarnya sehingga akan membentuk oval. ismus

uteri pada minggu pertama mengadakan hipertrofi seperti korpus uteri yang mengakibatkan

ismuys menjadi lebih panjang dan lunak yang dikenal dengan tanda Hegar.

Taksiran perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus

Tidak hamil/normal : sebesar telur ayam

Kehamilan 8 minggu : telur bebek

3

Kehamilan 12 minggu : telur angsa

Kehamilan 16 minggu : pertengahan simfis pubis

Kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusat

Kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusat

Kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid

Kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid

Kehamilan 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari dibawah xyphoid

Pada akhir kehamilan 12 minggu uterus akan terlalu besar dalam rongga pelvis dan

seiring perkembangannya, uterus akan menyentuh dinding abdomen, mendorong usus ke

samping dan ke atas, terus tumbuh hingga hampir menyentuh hati. Pada saat pertumbuhan

uterus akan berotasi ke arah kanan, deksorotasi ini disebabkan oleh adanya rektosigmoid

didaerah kiri pelvis. Pada triwulan akhir istmus akan berkembang menjadi segmen bawah

uterus. Pada akhir kehamilan otot-otot uterus bagian atas akan berkontraksi sehingga segmen

bawah uterus akan melebar dan menipis. Batas antara segmen atas yang tebal dan segmen

bawah yang tipis disebut dengan lingkaran retraksi fisiologis.

Sejak trimester pertama kehamilan uterus akan mengalami kontraksi yang tidak

teratur dan umumnya tidak disertai nyeri. Pada trimester kedua kontraksi ini dapat dideteksi

dengan pemeriksaan bimanual. Fenomena ini pertama kali diperkenalkan oleh Braxton Hicks

pada tahun 1872 sehingga disebut dengan kontraksi Braxton Hicks. Kontraksi ini muncul

tiba-tiba dan sporadik, intensitasnya bervariasi antara 5-25 mmHg. Sampai bulan terakhir

kehamilan biasanya kontraksi ini sangat jarang dan meningkat pada satu atau dua minggu

sebelum persalinan. Hal ini erat kaitannya dengan meningkatnya jumlah reseptor oksitosin

dan gap junction diantara sel-sel miometrium. Pada saat ini kontraksi akan terjadi setiap 10

sampai 20 menit, dan pada akhir kehamilan kontraksi ini akan menyebabkan rasa tidak

nyaman dan dianggap sebagai persalinan palsu.

Serviks 2

Saluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis, berbentuk seperti

saluran lonjong dengan panjang 2,5 cm. Saluran ini dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks,

4

berbetuk sel torak bersilia dan berfungsi sebagai reseptakulum seminis. Pintu saluran serviks

sebelah dalam ostium uteri internum dan pintu di vagina disebut ostium uteri eksternum.

Kedua pintu ini penting dalam klinik misalnya dalam penilaian jalannya persalinan, dan

abortus.

Secara histologik dari dalam ke luar, uterus terdiri atas endometrium di korpus uteri

dan endoserviks di serviks uteri, otot-otot polos dan lapisan serosa yakni peritoneum viserale.

Endometrium terdiri dari atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak

pembuluh darah yang berkeluk-keluk. Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan

mempunyai arti penting dalam siklus haid perempuan dalam masa reproduksi. Dalam masa

haid, endometrium sebagian besar dilepaskan, untuk kemudian tumbuh lagi dalam masa

proliferasi yang selanjutnya diikuti dengan masa sekretorik.

Satu bulan setelah konsepsi serviks akan menjadi lunak dan kebiruan. Perubahan ini

terjadi akibat penambahan vaskularisasi dan terjadinya edema pada seluruh serviks,

bersamaan dengan dengan terjadinya hipertrofi dan hiperplasia pada kelenjar-kelenjar

serviks. Berbeda kontras dengan korpus, serviks hanya memiliki 10-15 % otot polos. Jaringan

ikat ekstraseluler serviks terutama kolagen tipe 1 dan 3 dan sedikit tipe 4 pada membran

basalis. Diantara molekul-molekul kolagen itu, berkatalasi gikosaminolglikan dan

proteoglikan terutama dermatan sulfat, asam hialuronat dan heparin sulfat. Juga ditemukan

fibronektin dan elastin diantara serabut kolagen. Rasio tertinggi elastin terhadap kolagen

terdapat di ostium interna, baik elastin maupun otot polos semakin menurun jumlahnya mulai

dari ostium interna ke ostium eksterna.

Serviks manusia merupakan organ yang kompleks dan heterogen yang mengalami

perubahan luar biasa selama kehamilan dan persalinan. Bersifat seperti katup yang

bertanggung jawab menjaga janin didalam uterus sampai akhir kehamilan dan selama

persalinan. Serviks didominasi jaringan ikat fibrosa. Komposisinya berupa jaringan matriks

ekstraseluler terutama mengandung kolagen elastin dan proteoglikan dan bagian sel yang

mengandung otot dan fibroblas, epitel, serta pembuluh darah. Rasio relatif jaringan ikat

terhadap otot tidak sama sepanjang serviks yang semakin ke distal rasio ini semakin besar.

Pada perempuan tidak hamil berkas kolagen pada serviks terbungkus rapat dan tidak

beraturan. Selama kehamilan, kolagen secara aktif disintesis dan secara terus menerus

diremodel oleh kolagenase yang disekresi oleh sel-sel serviks dan neutrofil. Kolagen

5

didegradasi oleh kolagenase intraseluler yang menyingkirkan struktur prokolagen yang tidak

sempurna untuk mencegah pembentukan kolagen yang lemah dan kolagen ekstraseluler yang

secara lambat akan melemahkan matriks kolagen agar persalinan dapat berlangsung.

Pada akhir trimester pertama kehamilan, berkas kolagen menjadi kurang kuat

terbungkus. Hal ini terjadi akibat penurunan konsentrasi kolagen secara keseluruhan. Dengan

sel-sel otot polos dan jaringan elastis, serabut kolagen bersatu dengan arah paralel terhadap

sesamanya sehingga serviks menjadi lunak dibanding kondisi tidak hamil, tetapi tetap mampu

mempertahankan kehamilan.

Pada saat kehamilan mendekati aterm, terjadi penurunan lebih lanjut dari konsentrasi

kolagen. Konsentrasinya menurun secara nyata dari keadaan yang relatif dilusi dalam

keadaan menyebar dan teremodel menjadi serat. Dispersi meningkat oleh peningkatan rasio

dekorin terhadap kolagen.

Karena serabut terdispersi, konsentrasi air meningkat seperti juga halnya asam

hialuronat dan glikosaminoglikan. Asam hialuronat disekresikan oleh fibroblast dan memiliki

afinitas yang tinggi terhadap molekul air. Penurunan konsentrasi kolagen lebih lanjut ini

secara klinis terbukti dengan melunaknya serviks. Beberapa perubahan ini berhubungan

dengan dispersi kolagen yang terjadi lebih awal pada kehamilan dan mengakibatkan keadaan

patologis seperti serviks inkompeten.

Proses remodelling sangat komples dan melibatkan proses kaskade biokimia, interaksi

antara komponen seluler dan matriks ekstraseluler, serta infiltrasi stroma serviks oleh sel-sel

inflamasi seperti neutrofil dan makrofag. Proses remodelling ini berfungsi agar uterus dapat

mempertahankan kehamilan sampai aterm dan kemudian proses destruksi serviks yang

membuatnya berdilatasi memfasilitasi persalinan.

Proses perbaikan serviks terjadi setelah persalinan sehingga siklus kehamilan yang

berikutnya akan berulang. Waktu yang tidak tepat bagi perubahan kompleks ini akan

mengakibatkan persalinan preterm, penundaan persalinan menjadi postterm dan bahkan

gangguan persalinan spontan.

6

Ovarium 2

Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru juga

ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel ini akan

berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah itu akan berperan sebagai

progesteron dalam jumlah yang relatif minimal.

Relaksin, suatu hormon protein yang mempunyai struktur mirip dengan insulin dan

insulin like growth factor I & II, disekresikan oleh korpus luteum, desidua, plasenta dan hati.

Aksi biologi utamanya adalah dalam proses remodelling jaringan ikat pada saluran

reproduksi, yang kemudian akan mengakomodasi kehamilan dan keberhasilan proses

persalinan. Perannya belum diketahui secara menyeluruh, tetapi diketahui mempunyai efek

pada perubahan struktur biokimia serviks dan kontraksi miometrium yang akan berimplikasi

pada kehamilan preterm.

Vagina dan Perineum 2

Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hiperemia terlihat jelas pada kulit

dan otot-otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat berwarna keunguan

yang dikenal dengan tanda Chadwick. Perubahan ini meliputi penipisan mukosa dan

hilangnya sejumlah jaringan ikat dan hipertrofi dari sel-sel otot polos.

Dinding vagina mengalami banyak perubahan yang merupakan persiapan untuk

mengalami peregangan pada waktu persalinan dengan meningkatnya ketebalan mukosa,

mengendornya jaringan ikat, dan hipertrofi sel otot polos. Perubahan ini mengakibatkan

bertambah panjangnya dinding vagina. Papilla mukosa juga mengalami hipertrofi dengan

gambaran seperti paku sepatu.

Peningkatan volume sekresi vagina juga terjadi, dimana sekresi akan berwarna

keputihan meningkat, menebal dan pH antara 3,5-6 yang merupakan hasil dari peningkatan

produksi asam laktat glikogen yang dihasilkan oleh epitel vagina sebgai asi dari lactobacillus

acidophilus.

Kulit 2

Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam dan

kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan ini dikenal dengan

7

nama striae gravidarum. Pada multipara selain striae kemerahan itu seringkali ditemukan

garis berwarna perak berkilau yang merupakan sikatrik dari striae sebelumnya.

Pada banyak perempuan kulit di garis pertengahan perutnya (linea alba) akan berubah

menjadi hitam kecoklatan yang disebut dengan linea nigra. Kadang-kadang akan muncul

dalam ukuran bervariasi pada wajah dan leher yang disebut dengan chloasma atau melasma

garvidarum. Selain itu pada areola dan daerah genital juga akan terlihat pigmentasi yang

berlebihan. Pigmentasi yang berlebihan itu biasanya akan hilang atau sangat jauh berkurang

setelah persalinan. Kontrasepsi oral juga bisa menyebabkan terjadinya hiperpigmentasi yang

sama.

Perubahan ini dihasilkan dari cadangan melanin pada daerah epidermal dan dermal

yang penyebab pastinya belum diketahui. Adanya peningkatan kadar serum melanocyte

stimulating hormone pada akhir bulan kedua masih diragukan sebagai penyebabnya. Estrogen

dan progesteron diketahui mempunyai peran dalam melanogenesis dan diduga bisa menjadi

faktor pendorongnya.

Payudara2

Pada awal kehamilan perempuan akan merasakan payudaranya menjadi lebih lunak.

Setelah bulan kedua payudara akan bertambah ukurannya dan vena-vena dibawah kulit akan

lebih terlihat. Puting payudara akan lebih besar, kehitaman, dan tegak. Setelah bulan pertama

suatu cairan berwarna kekuningan yang disebut kolustrum dapat keluar. Kolustrum ini

berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang mulai bersekresi. Meskipun dapat dikeluarkan, air

susu belum dapat diproduksi karena hormon prolaktin ditekan oleh prolactin inhibiting

hormone. Setelah persalinan kadar progesteron dan estrogen akan menurun sehingga

pengaruh inhibisi progesteron terhadap α- laktalbumin akan hilang. Peningkatan prolaktin

akan merangsang sintesis laktosa dan pada akhirnya akan meningkatkan produksi air susu.

Pada bulan yang sama areola akan lebih besar dan kehitaman. Kelenjar Montgomery, yaitu

kelenjar sebasea dari areola, akan membesar dan cenderung untuk menonjol keluar. Jika

payudara makin membesar, striae seperti yang terlihat pada perut akan muncul. Ukuran

payudara sebelum kehamilan tidak mempunyai hubungan dengan banyaknya air susu yang

akan dihasilkan.

8

BAB II

PERUBAHAN FISIOLOGI PADA KEHAMILAN

A. PERUBAHAN METABOLISME CAIRAN TUBUH

i. Perubahan Total Cairan Tubuh 3

Peningkatan total cairan tubuh mencapai 6,5 L sampai 8,5 L pada akhir kehamilan

menunjukkan bahwa perubahan metabolisme cairan tubuh merupakan salah satu

adaptasi yang sangat signifikan.

Hal yang menyebabkan peningkatan total cairan tubuh pada wanita hamil berupa

adanya tambahan kandungan air pada fetus, plasenta dan cairan amnion mencapai

jumlah 3,5 L, dan tambahan cairan tubuh yang lain berupa peningkatan dari jumlah

volume darah sekitar 1500- 1600 mL, yang berupa 1200-1300 mL merupakan plasma

darah dan sel darah merah sekitar 300- 400 mL dan perubahan cairan tubuh yang lain

adalah pada cairan ekstravaskuler, cairan intrasel pada uterus dan payudara dan

peningkatan dari jaringan adiposa. Kehamilan merupakan suatu keadaan kelebihan

volume/ volume overload yang bersifat kronik yang disebabkan oleh karena retensi

natrium dan air yang merupakan akibat sekunder dari perubahan osmoregulasi dan

sistem renin-angiotensin (RAAS).

Akibat dari peningkatan cairan tubuh sehingga berkontribusi pada peningkatan

berat badan selama kehamilan, hemodilusi, anemia fisiologis akibat kehamilan dan

peningkatan output jantung/ cardiac output “CO” selama hamil. Kegagalan dalam

mencapai ekspansi volume plasma yang cukup dihubungkan dengan peningkatan

resiko terjadi pre-eklampsia dan pertumbuhan janin yang terhambat.

ii. Osmoregulasi 3

Ekspansi volume plasma dimulai sesaat setelah terjadinya konsepsi, sebagian hal

tersebut disebabkan oleh karena perubahan pada osmoregulasi maternal melalui

sekresi arginine vasopressin peptide/ AVP dari hipofisis posterior. Perubahan awal

pada regulasi AVP disebabkan oleh karena signal yang berasal dari plasenta antara

lain Nitric Oxide (NO) dan hormone relaksin.

9

Pada wanita hamil kadar hormon AVP secara relatif tidak berubah walaupun

produksi dari hormon AVP yang tinggi, hal ini dikarenakan peningkatan klirens yang

mencapai 3 sampai 4 kali lipat. Peningkatan klirens disebabkan oleh karena plasenta

yang secara cepat akan melakukan inaktivasi hormone AVP.

iii.Metabolisme Natrium 3

Pada wanita hamil umumnya akan terjadi retensi natrium, dan umumnya akumulasi

natrium selama kehamilan dapat mencapai 900 mEq. Pada wanita hamil 60 persen

dari total natrium yang teretensi berada didalam unit fetoplasenta (termasuk cairan

amnion) dan umumnya akan hilang ketika melakukan persalinan.

Peningkatan kadar natrium pada kehamilan terutama disebabkan oleh karena

peningkatan absorbsi natrium pada tubulus ginjal, dimana absorbsi dari natrium

tersebut sangat bergantung pada hormon renin-angiotensin-aldosteron sistem/ RAAS

dan atrial natriuretik peptida/ ANP.

Kadar natrium akan kembali dalam kadar normal seperti kadar pada prekonsepsi

sekitar 2 bulan setelah melahirkan.

iv. Sistem Renin-Angiotensinogen-Aldosteron/ RAAS

Pada wanita hamil akan terjadi peningkatan dari seluruh komponen RAAS sistem.

Pada kehamilan dini akan terjadi penurunan tonus vaskuler (hal ini disebabkan oleh

karena adanya hormon yang disekresi selama kehamilan dan peningkatan produksi

NO) sehingga menyebabkan penurunan tekanan arteri rata-rata/ mean arterial

pressure”MAP”. Akibat penurunan MAP yang terjadi akan terjadi peningkatan

volume intravaskuler akibat retensi natrium sebagai kompensasi.

B. PERUBAHAN SISTEM KARDIOVASKULER

i. Perubahan pada Jantung 3

Pada wanita hamil akan terjadi perubahan dari posisi diafragma dan perubahan dari

bentuk tulang rusuk yang merubah posisi jantung menjadi lebih keatas dan ke kiri,

kadang dapat disertai rotasi dari jantung terhadap sumbu panjangnya. Pada wanita

hamil gambaran dari bentuk jantung pada foto rontgen thorax menjadi tidak spesifik

10

terutama perubahan dari cardiac thoracic ratio/ CTR, sehingga perlu dilakukan untuk

dilakukan ekokardiografi jika terdapat kecurigaan kardiomegali secara klinis.

Walaupun kardiomegali pada wanita hamil jarang ditemukan, namun terjadinya

hipertrofi fisiologis miokardium sering ditemukan akibat peningkatan volume darah

selama kehamilan dan peningkatan afterload pada kehamilan lanjut. Umumnya

perubahan struktur jantung pada wanita hamil mirip dengan perubahan struktur akibat

respons terhadap olahraga yaitu hipertrofi eksentrik, dimana akibat adanya hipertrofi

yang eksentrik akan membuat peningkatan kapasitas pompa jantung dalam memenuhi

peningkatan kebutuhan selama kehamilan.

ii. Perubahan Curah Jantung/ Cardiac Output “CO” 3

Salah satu perubahan yang bermakna pada kehamilan adalah peningkatan curah

jantung/ CO, dari penelitian yang dilakukan didapatkan bahwa peningkatan CO

mencapai 30-50% dari nilai sebelum hamil pada awal kehamilan. Pada kehamilan

ganda peningkatan CO mencapai 20% dari CO yang terjadi pada kehamilan tunggal.

Walaupun berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan puncak peningkatan CO

belum jelas, namun diperkirakan peningkatan CO mencapai puncak sekitar kehamilan

25-30 minggu.

Dari peningkatan CO yang terjadi pada hamil, mumnya peningkatan CO

dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan dari uterus, plasenta dan payudara. Pada

trimester pertama kehamilan, perfusi dari CO masih sama seperti keadaan wanita

yang tidak hamil dimana uterus menerima 2-3% dari CO, payudara menerima 1% dari

CO dan presentasi CO yang memenuhi perfusi ginjal mencapai 20%, kulit 10%, otak

10% dan pembuluh darah koroner 5%. Sedangkan pada wanita hamil yang cukup

bulan uterus akan memperoleh 17% dari total CO dan payudara mendapatkan 2% dari

total CO.

Curah jantung pada wanita hamil juga sangat dipengaruhi oleh posisi tubuh pada

wanita hamil, misalnya pada posisi terlentang dan berdiri akan terjadi penurunan

curah jantung akibat penurunan volume darah yang balik ke jantung. Penurunan curah

jantung pada wanita hamil yang terlentang terutama disebabkan oleh karena

pembesaran dari uterus yang menekan vena kava inferior sehingga menurunkan aliran

11

balik vena ke jantung yang akan mengakibatkan penurunan curah jantung dan preload

yang dapat menyebabkan hipotensi arterial.

Pada kehamilan dibawah 24 minggu umumnya gejala akibat penekanan vena kava

inferior masih belum jelas, namun pada kehamilan lanjut akan terjadi obstruksi yang

total pada vena kava inferior sehingga mengakibatkan aliran darah balik ke jantung

melalui sirkulasi kolateral di vena para-vertebralis.

Penurunan dari CO akibat perubahan posisi pada sebagian wanita tidak akan

menimbulkan gejala oleh karena adanya kompensasi pada peningkatan resistensi

vaskuler yang sistemik. Pada 5-10% wanita hamil akan timbul keluhan akibat

penurunan dari CO ketika berbaring yaitu gejala supine hipotensi seperti pusing, mual

dan sinkope, umumnya hal tersebut timbul akibat tidak adekuatnya sirkulasi kolateral

paravertebra. Pada keadaan anestesi spinal maupun epidural pada wanita hamil akan

kehilangan efek dalam memelihara resistensi vaskuler sistemik.

iii. Perubahan Tekanan Arteri dan Resistensi Vaskuler Sistemik 3

Pada ibu hamil walaupun terjadi peningkatan CO yang cukup signifikan, namun

umumnya tekanan darah selama kehamilan tetap menurun hal ini disebabkan oleh

karena penurunan resistensi perifer sistemik yang disebabkan oleh karena adanya

hormon progesteron yang dihasilkan selama kehamilan akan menyebabkan relaksasi

otot polos pada pembuluh darah serta peningkatan dari nitirit oksida/ NO pada wanita

hamil yang akan menurunkan resistensi perifer secara langsung dan NO juga akan

menghambat dari aktivitas respons vaskular terhadap angiotensin II dan norepinefrin.

Dari mekanisme yang terjadi pada ibu hamil yang normal akan refrakter terhadap

efek vasokonstriksi dari angiotensin II yang disebabkan oleh karena peningkatan

sistem RAAS selama kehamilan.

iv. Perubahan Tekanan pada Vena 3

Perubahan tekanan vena paad ibu hamil pada ekstremitas atas umumnya tidak akan

mengalami perubahan yang berarti, namun tekanan pada ekstremitas bawah terutama

vena femoralis meningkat hingga 15 cm H2O pada kehamilan yang sudah cukup

bulan hal ini dikarenakan obstruksi dari vena kava inferior akibat pembesaran uterus,

12

sehingga memicu terjadinya edema, vena varikosa, hemmoroid dan peningkatan

resiko trombosis vena dalam.

v. Perubahan Normal pada Wanita Hamil yang Mirip Penyakit Jantung 3

Pada wanita hamil akan terjadi perubahan fisiologis akibat adaptasi terhadap

kehamilan yang mirip dengan penyakit jantung sehingga kadang menimbulkan

kesulitan diagnosis.

Keluhan sesak nafas merupakan keluhan yang sering dikeluhkan pada penyakit

jantung dan pada saat hamil, terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk

membedakan kedua penyebab tersebut. Onset dari kehamilan yang dihubungkan

dengan sesak nafas umumnya dikeluhkan sebelum kehamilan 20 minggu dan 75%

mengeluhkan sesak nafas pada kehamilan trimester ketiga. Gejala sesak pada

kehamilan umumnya tidak akan timbul saat istirahat dan memberat ketika melakukan

aktivitas dan pada umumnya ringan.

Pemeriksaan fisik pada wanita hamil juga menyerupai kasus pada penyakit jantung,

yang tidak boleh disalah artikan sebagai penyakit jantung, mulai dari edema tungkai,

takikardia, distensi vena jugularis dan pergeseran apeks jantung kearah lateral.

Kadar dari enzim jantung sendiri yang umunya digunakan dalam memeriksa

kecurigaan infark miokardium yaitu Troponin dan Creatinine Kinase-Miokardial

Band/ CK-MB. Pada ibu hamil akibat kontrakjsi uterus dapat mengakibatkan

peningkatan kadar CK-MB didalam darah, namun tidak dengan kadar troponin.

C. PERUBAHAN PADA SISTEM RESPIRASI

i. Sistem Respirasi Bagian Atas 3

Selama kehamilan mukosa pada derah nasofaring cenderung hiperemis, edema dan

mengalami hipersekresi mukus yang disebabkan oleh karena rangsangan estrogen.

Oleh sebab perubahan itu, wanita hamil sering mengeluh adanya gejala influenza

kronik.

ii. Perubahan Mekanik 3

Perubahan konfigurasi dari cavum thorax terjadi pada awal kehamilan, lebih awal

dari perubahan yang terjadi yang disebabkan oleh penekanan mekanis oleh 13

pembesaran uterus. Sudut subcostal meningkat dari 68 menjadi 103 derajat, diameter

transversal dari cavum thorax melebar 2 cm, dan diameter anteriorposterior melebar

dari 5 cm menjadi 7 cm. Dengan berjalannya kehamilan, level dari diafragma

meningkat 4 cm. Fungsi otot pernafasan tidak terpengaruh kehamilan dan tekanan

maksimal inspiratory dan expiratory tidak mengalami perubahan.

Posisi dari diafragma yang terdorong ke atas akan menurunkan volume dari

paru pada saat istirahat, sehingga menurunkan total lung capacity dan functional

residual capacity (FRC). FRC dapat terbagi menjadi expiratory reserve volume dan

residual volume, dan keduanya menurun.

iii. Pertukaran gas 4

Meningkatnya kadar progesteron memberikan keadaan hiperventilasi kronik,

direfleksikan dengan meningkatnya volume tidal dari 30 % menjadi 50 % pada hamil

8 minggu. Dengan meningkatnya tidal volume menyebabkan meningkatnya ventilasi

semenit, walaupun laju pernapasan stabil. (ventilasi semenit= tidal volume x laju

pernapasan). Peningkatan pada ventilasi semenit di kombinasikan dengan

menurunnya FRC, memberikan peningkatan ventilasi alveolar dari 50 % menjadi 70

%.

Hiperventilasi kronik terjadi disebabkan oleh peningkatan PaO2 dan penurunan

PaCO2 dari level normal. PaCO2 ibu yang rendah dapat mengakibatkan chronic

respiratory alkalosis. Kompensasi dari ginjal akan meningkatkan ekskresi bikarbonate

untuk memantain pH antara 7,4-7,5 dan menurunkan kadar bikarbonat dalam darah.

Pada awal kehamilan PaO2 meningkat (106 menjadi 108 mmHg), PaCO2 menurun,

tetapi pada trimester ketiga terjadi penurunan PaO2 oleh karena pembesaran uterus.

Peningkatan ventilasi semenit disebabkan oleh kebutuhan oksigen janin, plasenta dan

organ ibu. selama latihan, persalinan dan kontraksi akan meningkatkan ventilasi per

menit dan kebutuhan oksigen. Oleh karena peningkatan konsumsi oksigen dan

penurunan kapasitas residual yang menurun terjadilah penurunan dari cadangan

oksigen ibu.

14

D. PERUBAHAN PADA SISTEM DARAH

i. Volume Plasma dan Jumlah Sel darah merah 3,4

Volume darah maternal akan mulai meningkat pada usia kehamilan 6 minggu dan

akan meningkat progresif hingga usia kehamilan 30-34 minggu dan akan mendatar

pada melahirkan. Rata-rata peningkatan volume darah sekitar 40-50 %. Peningkatan

volume darah terjadi oleh karena kombinasi ekspansi volume plasma dan sel darah

merah. Jumlah eritrosit mulai meningkat pada usia kehamilan 10 minggu, walaupun

peningkatannya lebih lambat dari volume plasma, jumlah eritrosit akan meningkat

progresif sampai melahirkan tanpa mengalami pendataran.

Tanpa suplementasi besi, jumlah sel darah merah meningkat sekitar 18 % pada

saat kehamilan. Suplementasi besi akan meningkatkan akumulasi jumlah RBC dari

400 menjadi 450 ml atau sekitar 30 %. Oleh karena volume plasma meningkat

meningkat daripada massa sel darah merah, hematocrit maternal akan turun. Ini

disebut dengan anemia fisiologis pada wanita hamil pada 30-34 minggu. Karena

jumlah RBC akan berlanjut meningkat setelah 30 minggu dimana volume plasma

akan mengalami pendataran, hematorcrit akan meningkat setelah 30 minggu

kehamilan.

Pada kehamilan, kadar eritropoetin meningkat dimulai dari usia kehamilan 16

minggu dan menjadi penyebab terjadinya hiperplasia erythroid pada sumsum tulang

dan peningkatan pada jumlah retikulosit. Peningkatan volume darah memberikan efek

protektif pada kemungkinan adanya perdarahan selama kehamilan atau saat

persalinan. Volume darah yang banyak membantu mengisi sistem vaskular dengan

vasodilatasi dan menurunkan resistensi vaskular pada uteroplasenta untuk mencegah

hipotensi.

ii. Trombosit 3

Sekitar 8 % wanita hamil mengalami trombositopenia dalam kehamilan dengan

jumlah trombosit antara 70.000- 150.000/mm3. Trombositopenia pada wanita hamil

tidak berhubungan dengan peningkatan komplikasi pada kehamilan dan jumlah

trombosit akan kembali normal pada minggu pertama dan kedua postpartum.

iii. Leukosit 3

Selama trimester pertama, jumlah WBC sekitar 8000/mm3, dengan nilai normal

antara 5110-9900 mm3. Selama trimester kedua dan ke tiga berkisar 8500/mm3,

sekitar 5600-12200mm3. Pada persalinan jumlah WBC dapat meningkat menjadi

15

20.000-30.000 mm3 dan ini dikaitkan oleh adanya dilatasi serviks. Oleh karena

peningkatan leukosit pada persalinan sehingga jumlah leukosit tidak digunakan untuk

mendeteksi adanya infeksi.

iv. Sistem Koagulasi 3

Kehamilan meningkatkan resiko terjadinya penyakit tromboemboli. Peningkatan

resiko ini disebabkan meningkatnya stasis pada vena, kerusakan pembuluh darah dan

perubahan pada sistem koagulasi yang menyebabkan hiperkoagulabitas.

Meningkatnya status vena di ekstremitas bawah menyebabkan kompresi pada vena

cava inferior dan vena pada pelvis oleh pembesaran uterus.

Hiperkoagulabitas terjadi oleh meningkatnya procoagulant, menurunnya inhibitor

koagulasi dan penurunan aktivitas fibrinolitik. Perubahan ini terjadi secara fisiologis

untuk mencegah peripartum hemoragik.

E. PERUBAHAN PADA SISTEM URINARIUS

i. Perubahan Anatomi Ginjal 3

Ginjal akan mengalami pembesaran selama kehamilan, umumnya panjang ginjal

selama kehamilan akan membesar ± 1 cm. Perubahan ukuran dan berat ginjal

disebabkan karena peningkatan vaskularisasi, volume interstitial dan pertambahan

ruang rugi urine.

Pertambahan ruang rugi urine disebabkan oleh karena dilatasi pada pelvis renalis,

kaliks ginjal dan ureter. Dilatasi pada sistem pelvis renalis, ureter dan kaliks ginjal

umumnya mulai timbul pada usia 2 bulan kehamilan dan maksimal pada pertengahan

trimester kedua kehamilan. Pembesaran ureter dicurigai disebabkan oleh karena

kompresi mekanis akibat pembesaran uterus dan dilatasi pada sistem vena ovarium,

namun dari penelitian baru, terungkap bahwa hormon progesteron juga berperan

dalam dilatasi ureter akibat relaksasi pada otot polos ureter.

ii. Perubahan Hemodinamik Ginjal 3

Renal plasma flow/ RPF akan meningkat mulai dari awal kehamilan, bahkan mulai

dari fase luteal sebelum terjadinya implantasi. Penelitian yang dilakukan oleh Dunlop

16

dkk, menyatakan bahwa RPF akan meningkat sampai 75% pada kehamilan 16 minggu

dan peningkatan RPF akan bertahan sampai usia kehamilan 34 minggu.

Seperti RPF, peningkatan laju filtrasi glomerulus/ LFG juga terjadi pada wanita

hamil, pada akhir trimester pertama peningkatan LFG mencapai 50% dibandingkan

dengan wanita tidak hamil, dan umumnya LFG akan kembali menurun menjadi

normal dalam 3 bulan setelah melahirkan.

Peningkatan RPF dan LFG yang menyebabkan hiperfiltrasi berkaitan dengan

peningkatan volume darah dan penurunan dari resistensi arteriol pre-dan post-

glomerular. Penurunan resistensi pada ginjal tersebut berkaitan dengan peningkatan

sekresi NO selama kehamilan terutama pada ginjal, selain akibat NO terdapat hormon

relaksin yang ikut berperan dalam penurun resistensi pada ginjal.

Peningkatan hiperfiltrasi pada ginjal yang terjadi tanpa peningkatan tekanan

intraglomerulus yang terjadi pada wanita hamil apabila terjadi dalam waktu jangka

panjang berpotensi dalam menyebabkan kerusakan pada glomerulus.

iii. Perubahan pada Sistem Tubuler Ginjal 3

Pada wanita hamil akan terjadi peningkatan dari ekskresi glukosa didalam urine,

pada wanita yang tidak hamil umumnya kadar ekskresi glukosa kurang dari 100 mg/

hari namun pada wnaita hamil umumnya kadar glukosa yang diekskresikan mencapai

1 sampai 10 gram/ hari walaupun dengan kadar glukosa darah yang rendah.

Glukosuria yang terjadi pada wanita hamil bersifat intermitten dan tidak selalu

dihubungkan dengan peningkatan kadar glukosa pada darah ataupun usia kehamilan.

Glukosa difiltrasi di glomerulus secara bebas dan dengan LFG yang tinggi akan

menyebabkan peningkatan kadar glukosa yang berada di tubulus proksimal yang

menyebabkan kadar glukosa yang melebihi kapasitas reasorbsi glukosa pada tubulus

proksimal ginjal.

Ekskresi protein dan albumin pada wanita hamil juga akan mengalami peningkatan

pada wanita hamil dimana batas dari proteinuria adalah 300 mg/ 24 jam dan 30 mg

albumin dalam 24 jam. Penyebab dari peningkatan ekskresi dari protein maupun

17

albumin berkaitan dengan perubahan absorbsi di tubulus proksimal dan peningkatan

LFG selama kehamilan.

F. PERUBAHAN PADA SISTEM GASTROINTESTINAL

i. Lambung 3,4

Pada wanita hamil tonus dan motilitas lambung akan berkurang, hal ini mungkin

disebabkan oleh karena relaksasi otot polos akibat peningkatan hormon progesteron

dan estrogen. Pada wanita hamil juga berpotensi timbulnya gatroesofageal refluks

(GER), terjadinya GER disebabkan oleh karena berbagai faktor misalnya peningkatan

hormon-hormon pada kehamilan, peningkatan tekanan intragaster akibat penekana

uterus dan penurun tekanan pada sfingter esofagus bagian bawah yang diakibatkan

oleh hormon progesteron.

ii. Usus Halus dan Usus Besar 3

Pada wanita hamil akan terjadi penurunan dari motilitas usus yang akan

meningkatkan oral-caecal transit time sehingga menimbulkan terjadinya konstipasi.

Penurunan motilitas usus berkaitan dengan peningkatan sintesis prostaglandin selama

kehamilan, selain itu hormon progesteron dan estrogen juga berperan dalam penuruna

motilitas usus. Progesteron menyebabkan penurunan dari motilitas gastrointestinal,

sedangkan estrogen menyebabkan pelepasan NO dari ujug saraf yang akan

menyebabkan penurunan motilitas gatrointestinal.

iii. Mual dan Muntah selama Kehamilan3

Mual dan muntah pada kehamilan ( morning sickness) umumnya terjadi pada 70%

kehamilan. Awitan terjadinya hal tersebut dimulai antara dari minggu ke-4 sampai

minggu ke-8, dan umumnya berkurang serelah 16 minggu namun pada sebagian kecil

masih dialami sampai kehamilan 20-22 minggu. Penyebab terjadinya hal tersebut

masih belum jelas, namun dikaitkan dengan penurunan motilitas lambung,

peningkatan hormon human chorionic gonadotropin/ hCG dan peningkatan hormon

estrogen dan progesteron.

18

G. PERUBAHAN PADA SISTEM SKELETAL

i. Metabolisme kalsium3

Kehamilan memberikan keadaan hiperparatirodisme fisiologis pada ibu dengan

kehilangan kalsium tulang pada ibu untuk memberi suplai kalsium pada fetus. Ini yang

menyebabkan kehilangan kalsium pada ibu dalam waktu yang lama. Janin

mengakumulasi 21 g kalsium ( berkisar 13-33g), 80 % dari jumlah ini selama trimester

ketiga dimana mineralisasi tulang pada janin mencapai puncak. Kalsium

ditransportasikan aktif melewati plasenta dan kalsium di ekskresikan dalam jumlah yang

banyak melewat ginjal ibu, jadi terjadi calsiuria yang banyak.

Total kadar kalsium maternal menurun selama kehamilan. Turunnya total kalsium

disebabkan oleh penurunan albumin dalam darah yang mengakibatkan menurunnya

ikatan albumin kalsium, tetapi kalsium yang terionisasi dalam darah tidak berubah dan

konstan. Oleh karena itu, kadar kalsium maternal dan kebutuhan kalsium janin tetap

tercukupi lewat peningkatan absorpsi kalsium. Kalsium diabsorbsi melewati usus halus

dan diabsorbsi ganda pada usia kehamilan 12 minggu dengan maksimal absorbsi pada

trimester ketiga. Awal peningkatan absorbsi, membuat tulang maternal untuk

menyimpan kalsium untuk kebutuhan janin pada trimester ketiga.

Vitamin D adalah prohormone yang berasal dari cholesterol dan terbagi menjadi 2

bentuk nutrisi yaitu D3 (cholecalciferol) dimana berasal dari kulit dan D2 (ergocalciferol)

yang berasal dari tumbuhan dan diabsorbsi di usus. Kadar level 25-hydroxyvitamin D

(25[OH] D) meningkat oleh karena sintesis vitamin D dan intake. Level (25[OH] D)

menjadi indikator terbaik status vitamin D. Kadar 1,25- dihydroxyvitamin D meningkat

selama kehamilan dimana terutama meningkat pada trimester kedua dan ketiga.

ii. Tulang dan perubahan postur 3

Seperti dijelaskan diatas, walaupun bone loss terjadi pada kehamilan, tetapi kejadian

terjadi osteoporosis selama atau setelah kehamilan jarang. Walaupun penambahan intake

kalsium selama kehamilan dan laktasi untuk mencegah bone loss adalah kontroversial.

Tetapi studi terakhir menyatakan pemberian suplementasi tidak menurunkan bone loss.

RDA kalsium pada kehamilan dan laktasi sekitar 1000-1300 mg/hari.

Kehamilan menyebabkan peningkatan progresif konveksivitas anterior dari lumbal

(lordosis). Mekanisme kompensasi ini untuk menjaga gravitasi pusat dari wanita dari

19

kedua kaki dan untuk mencegah pembesaran uterus dari perubahan gravitasi pusat ke

depan. Efek yang tidak menguntungkan adalah adanya nyeri pinggang.

Ligamen dari simfisis pubis dan artikulasio sacroilliaca mengendur oleh karena.

hormone relaxin. Pelebaran nyata dari simfisis pubis nyata pada minggu 28-32 minggu.

H. PERUBAHAN PADA SISTEM ENDOKRIN

i. Tiroid 3

Gejala kehamilan normal menyerupai gejala tiroid, sehingga menyebabkan kesulitan

untuk skrining penyakit tiroid. Interpretasi dari tes tiroid sulit. Oleh karena itu, penting

bagi dokter untuk mengenali perubahan yang terjadi pada fungsi tiroid.

Disamping perubahan pada morfologi, histologi dan laboratorium, wanita hamil

cenderung eutiroid. Glandula tiroid meningkat dalam ukuran, tetapi tidak sebanyak yang

diperkirakan. Apabila konsumsi iodine adekuat, ukuran dari glandula tiroid tidak berubah

atau menjadi mengecil yang dapat dideteksi hanya dengan USG.

WHO merekomendasi konsumsi iodine meningkat pada wanita hamil dari 100

mg/hari menjadi 150-200 mg/hari. Apabila terjadi suatu keadaan defisiensi iodine, maka

glandula tiroid mengalami pembesaran 25 % dan goiter terjadi pada 10 % wanita. Secara

histologis, selama hamil akan terjadi peningkatan vaskularisasi dan hiperplasia folikel.

Perkembangan klinis goiter selama hamil adalah abnormal dan harus dievaluasi.

Selama hamil, serum iodida menurun oleh karena meningkatnya renal loss. Selain itu,

pada pertengahan kehamilan iodine di transferkan ke janin, tetapi konsentrasi iodida

tidak berkurang. Walaupun ada peningkatan pengambila iodine oleh tiroid, wanita hamil

tetap dalam keadaan eutiroid pada evaluasi laboratorium.

Total tiroksin (TT4) dan total triiodothyronine (TT3) mulai meningkat dalam trimester

pertama dan meningkat pada pertengahan kehamilan akibat meningkat produksi thyroid

binding globulin (TBG). Peningkatan TBG terlihat pada trimester pertama dan akan

mengalami pendataran pada minggu 12-14 kehamilan. Konsentrasi dari TT4 meningkat

bersamaan dengan TBG dari kisaran normal 5-12 mg/dl pada wanita tidak hamil menjadi

9-16 mg/dl selama kehamilan.

20

Bukti terbaru menyatakan bahwa T4 bebas meningkat pada trimester pertama dan

akan menurun setelah melahirkan. T4 bebas 10-15 % lebih rendah pada pasien yang tidak

hamil. Tetapi perubahan ini kecil dan pada kebanyakan wanita hamil, T4 bebas masih

dalam kisaran normal wanita tidak hamil. Dalam praktis klinis, kadar T4 bebas dapat

diukur dengan menggunakan free thyroxine index atau estimasi T4 bebas.

Konsentrasi Thyroid stimulating hormone (TSH) menurun sementara pada trimester

pertama dan akan meningkat pada trimester akhir. Penurunan transien dari TSH pada

trimester pertama disebabkan oleh meningkatnya T4 bebas dan disebabkan oleh efek

thyrotropic oleh hCG. Wanita dengan kadar hCG yang tinggi mempunyai kadar TSH

yang rendah. Pada beberapa wanita efek thyrotropic dari hCG dapat menyebabkan

keadaan transien dari hipertiroidisme yang disebut dengan gestational transient

thyrotoxicosis.

Maternal tiroid tidak secara langsung mengontrol fungsi tiroid, sistem berinteraksi

dengan plasenta, dimana mengontrol transfer iodine dan tiroksin ke janin. T4 menembus

plasenta dan pada awal kehamilan, janin bergantung pada suplai T4 maternal untuk

perkembangan neurologik. Tetapi, sebagai akibat aktivitas deiodinase dari plasenta,

kebanyakan persentase dari T4 pecah sebelum sampai ke janin.

Janin tidak dapat mensintesis hormon tiroid sampai setelah usia kehamilan 12 minggu

dan beberapa kebutuhan janin sebelum waktu tersebut tergantung dari transfer maternal.

Walaupun setelah fungsi tirod janin berfungsi, janin tetap bergantung pada suplai tiroksin

dari maternal.

Neonatus dengan tiroid agenesis atau total defek pada sintesis hormon tiroid

mempunyai kadar tiroksin pada umbilical antara 20-50 % dari normal bayi. Ini

menunjukkan plasenta tidak permeabel terhadap T4

Pada wanita yang hidup di daerah defisiensi iodine, hipotiroidisme maternal

berhubungan dengan neonatus hipotiroidisme dan defek pada fungsi neurlogi jangka

panjang dan retardarsi mental , ini yang disebut endemic cretinism. Abnormalitas ini

dapat dicegah apabila ibu mengkonsumsi iodine dimulai awal trimester kedua.

21

ii. Kelenjar adrenal 3

Meningkatnya produksi steroid esensial dalam kehamilan untuk memenuhi kebutuhan

peningkatan produksi estrogen maternal dan kortisol dan kebutuhan janin untuk

reproduksi dan tumbuh kembang janin.

Kehamilan berhubungan dengan perubahan pada fungsi adrenokorteks dengan

meningkatnya kadar aldosteron dalam darah, doexycorticosterone, corticosteroid-binding

globulin (CBG), adrenocorticotropic hormone (ACTH), kortisol dan kortisol bebas

menyebabkan fisiologis hipercortilisme. Konsentrasi CBG dalam plasma meningkat oleh

karena stimulasi hepatik oleh estrogen pada akhir bulan ke enam gestasi berbeda dengan

wanita tidak hamil, ini membuat peningkatan kadar total kortisol. Total cortisol

meningkat 3 kali setelah trimester pertama dan akhir kehamilan dibandingkan wanita

tidak hamil.

iii. Metabolisme protein 5

Hasil dari konsepsi, uterus dan darah ibu relatif kaya akan protein dibandingkan

dengan lemak dan karbohidrat. Saat kehamilan, janin dan plasenta berat sekitar 4 kg dan

terdiri dari 500 g protein, sebagian untuk maternal gain yang ditambahkan untuk uterus

untuk kontraksi, payudara dan darah ibu sebagai hemoglobin dan protein plasma dan sisa

untuk janin dan plasenta.

Konsentrasi asam amino pada janin lebih tinggi dibandingkan ibu, ini disebabkan

regulasi yang besar oleh plasenta dimana tidak hanya mengkonsentrasi asam amino di

sirkulasi janin, tetapi juga melibatkan sintesis protein, oksidasi dan transaminasi

beberapa asam amino non essensial. Kedua hormon chorionic gonadotrophin dan

placental lactogen cenderung untuk mengurangi proses deaminasi sehingga hasil urea

pada darah dan urin menurun.

vi. Metabolisme karbohidrat 6

Pada wanita hamil normal terjadi banyak perubahan hormonal dan metabolik, yang

dipengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin. Pada kehamilan normal, kadar

glukosa plasma ibu menjadi lebih rendah secara bermakna karena:

1. Ambilan glukosa oleh aliran darah plasenta meningkat

22

2. Produksi glukosa dari hati menurun

3. Produksi alanin (salah satu prekursos glukoneogenesis menurun)

4. Efektivitas ekskresi ginjal menurun

5. Efek hormon gestasional

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang

menunjang pemasokan makan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat

berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin

hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin, sehingga

kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama

dipengaruhi oleh insulin. Akibat lambatnya reabsorpsi makanan maka terjadi

hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm

kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini

disebut tekanan diabetogenik dalam kehamilan. Secara fisiologis telah terjadi resistensi

insulin. Yang menjadi masalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan insulin,

sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia dan diabetes

kehamilan.

Resistensi insulin juga dapat disebabkan oleh adanya hormon estrogen, progesteron,

kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Kadar kortisol wanita hamil meningkat dan

mencapai 3 kali dari keadaan normal hal ini mengakibatkan kebutuhan insulin menjadi

lebih tinggi demikian juga dengan hormon HPL yang dihasilkan oleh plasenta yang

mempunyai sifat kerja mirip pada hormon tubuh yang bersifat diabetogenik.

Pembentukan HPL meningkat sesuai dengan umur kehamilan. Hormon tersebut

mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin.

vii. Metabolisme lemak 5

Lemak adalah cadangan energi utama selama kehamilan. Pada minggu ke 30 terdapat

penyimpanan sebesar 4 kg. Sebagian besar diantaranya tersimpan dicadangan lemak di

perut, punggung dan paha. Cadangan lemak juga berada di payudara dalam jumlah yang

sedang.

23

Terdapat 3 hal yang berkaitan dengan metabolisme lemak:

1. Metabolisme total dan kebutuhan energi dalam kehamilan meningkat

2. Penyimpanan glikogen sangat terbatas dan dengan demikian maka energi

diperoleh secra langsung dari karbohidrat berkurang

3. Meskipun kadar lemak dalam darah meningkat namun hanya sebagian yang

tersimpan dalam cadangan lemak

Konsentrasi lemak, lipoprotein dan apolipoprotein dalam plasma akan meningkat

selama kehamilan. Lemak akan disimpan sebagian besar di sentral yang kemudian

akan digunakan janin sebagai nutrisi sehingga cadangan lemak itu akan berkurang.

LDL akan mencapai puncaknya pada minggu ke 36, sementara HDL akan mencapai

puncaknya pada minggu ke 25 berkurang sampai minggu ke 32 dan kemudian

menetap. Hal ini dipengaruhi oleh kenaikan hormon progesteron dan estrogen.

24

BAB IV

KESIMPULAN

Perubahan pada anatomi, fisiologis dan metabolisme sangat dibutuhkan untuk

keberhasilan suatu kehamilan. Perubahan hormon mulai sebelum konsepsi secara signifikan

mengubah fisiologis wanita hamil dan akan bertahan pada hamil dan periode nifas.Walaupun

perubahan yang terjadi melibatkan hampir semua organ, wanita hamil akan kembali seperti

keadaan sebelum hamil. Pemahaman komprehensif dapat digunakan untuk membedakan

perubahan yang fisiologis dan yang patologis. Apabila tidak memiliki pengetahuan mengenai

ini, menjadi suatu hal yang tidak mungkin untuk memahami proses dari suatu penyakit yang

membahayakan pada wanita selama kehamilan.

25

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams

Obstetric. 23rd ed. United States: The Mc Graw Hill. 2010; p.

2. Prawirohardjo S, Saifuddin AB, Rachimdadhi T, Wiknjosastro GH. Ilmu Kebidanan.

Edisi 4. Jakarta: PT Bina Pusaka Sarwono Prawirohardjo. 2010; p.174-87.

3. Gordon W. Maternal Physiology. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, Landon MB,

Galan HL, Jauniaux ERM, et al. Obstetrics Normal and Problem Pregnancies.6 th ed.

Philadelphia: Elsevier Saunders. 2012; p.42-62.

4. Heidemann BH. Changes in Maternal Physiological During Pregnancy. Available at:

http://update.anesthesiologists.org/wp-content/uploads/2009/09/Changes-in-Maternal-

Physiology-During-Pregnancy-Update-20.pdf . Accessed on 17th September 2013.

5. Hanretty KP. Obstetric Illustrated. 6th ed. London: Churchill Livingstone. 2003; p 22-5.

6. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah

Sakit Cipto Mangunkusumo. Perubahan Metabolisme Ibu Hamil. Available at: http://

www.obgyn-rscmfkui.com/berita.php?id=79. Accessed on 17th September 2013.

26