BAB I

PENDAHULUAN

Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai dalam

praktek sehari-hari. Penurunan kesadaran dapat disebabkan gangguan pada otak dan

sekitarnya atau karna pengaruh gangguan metabolik. Penurunan kesadaran dapat terjadi

secara akut/cepat atau secara kronik/progresif. Penurunan kesadaran yang terjadi secara cepat

ini yang biasanya merupakan kasus gawat darurat dan butuh penanganan sesegera mungkin.

Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer

serebri dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi kelainan pada kedua

sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan

terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular Activating

System merupakan suatu rangkaian atau network system yang dari kaudal medulla spinalis

menuju rostral yaitu diensefalon melalui brain stem sehingga kelainan yang mengenai

lintasan ARAS tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke

subthalamus, hipothalamus, thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran.

Neurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik,

monoaminergik dan gamma aminobutyric acid (GABA).1

Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang

berpengaruh kepada sistem arousal. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari

susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap

lingkungan atau input-input rangsangan sensoris, hal ini disebut juga sebagai awareness.

Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran, bahaya

penurunan kesadaran, patofisiologi , diagnosis serta diagnosis penurunan kesadaran akibat

metabolik dan struktural dan tatalaksana penurunan kesadaran yang terbagi atas tatalaksana

baik umum maupun khusus.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi Penurunan Kesadaran

Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas dirinya sendiri

dan lingkungan sekitarnya. Komponen yang dapat dinilai dari suatu keadaan sadar yaitu

kualitas kesadaran itu sendiri dan isinya. Isi kesadaran menggambarkan keseluruhan dari

fungsi cortex serebri, termasuk fungsi kognitif dan sikap dalam merespon suatu rangsangan.2

Pasien dengan gangguan isi kesadaran biasanya tampak sadar penuh, namun tidak dapat

merespon dengan baik beberapa rangsangan-rangsangan, seperti membedakan warna, raut

wajah, mengenali bahasa atau simbol, sehingga sering kali dikatakan bahwa penderita tampak

bingung. Penurunan kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak

dan sebagai “final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan

sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi

penurunan kesadaran maka terjadi disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan

kegagalan seluruh fungsi tubuh.3 Dalam beberapa kasus, kesadaran tidak hanya mengalami

penurunan, namun dapat terganggu baik secara akut maupun secara kronik/progresif.2

Terganggunya kesadaran secara akut, antara lain:

Clouding of consciousness (somnolen) keadaaan dimana terjadi penurunan tingkat

kesadaran yang minimal sehingga pasien tampak mengantuk yang dapat disertai

dengan mood yang irritable dan respon yang berlebih terhadap lingkungan sekitar.

Biasanya keadaan mengantuk akan lebih tampak pada pagi dan siang hari, sedangkan

pada malam harinya pasien akan terlihat gelisah.

Delirium merupakan keadaaan terganggunya kesadaran yang lebih dikarenakan

abnormalitas dari mental seseorang dimana pasien salah menginterpretasikan stimulan

sensorik dan terkadang terdapat halusinasi pada pasien. Berdasarkan DSM-IV,

delirium adalah gangguan kesadaran yang disertai ketidakmampuan untuk fokus atau

mudah terganggunya perhatian. Pada delirium, gangguan hanya terjadi sementara

dalam waktu yang singkat (biasanya dalam hitungan jam atau hari) dan dapat timbul

fluaktif dalam 1 hari. Pasien dengan delirium biasanya mengalami disorientasi,

pertama adalah waktu, tempat, lalu lingkungan sekitar.

Obtundation (apatis) kebanyakan pasien yang dalam keadaan apatis memiliki

penurunan kesadaran yang ringan sampai sedang diikuti dengan penurunan minat

2

terhadap lingkungan sekitar. Pasien biasanya merespon lambat terhadap stimulan

yang diberikan.

Stupor kondisi dimana pasien mengalami tidur yang dalam atau tidak merespon,

respon hanya timbul pada stimulan yang kuat dan terus menerus. Dalam keadaan ini

dapat ditemukan gangguan kognitif.

Koma keadaan dimana pasien tidak merespon sama sekali terhadap stimulan,

meskipun telah diberikan stimulan yang kuat dan terus menerus. Pasien mungkin

dapat tampak meringis atau gerakan tidak jelas pada kaki dan tangan akibat

rangsangan yang kuat, namun pasien tidak dapat melokalisir atau menangkis daerah

nyeri. Semakin dalam koma yang dialami pasien, respon yang diberikan terhadap

rangsangan yang kuat sekalipun akan menurun.

Locked-in syndrome keadaan dimana pasien tidak dapat meneruskan impuls eferen

sehingga tampak kelumpuhan pada keempat ektremitas dan saraf cranial perifer.

Dalam keadaan ini pasien bisa tampak sadar, namun tidak dapat merespon rangsangan

yang diberikan.

Terganggunya kesadaran secara akut lebih berbahaya dibandingkan terganggunya

kesadaran yang bersifat progresif. Terganggunya kesadaran secara progresif/kronik, antara

lain:

Dementia penurunan mental secara progeresif yang dikarenakan kelainan organic,

namun tidak selalu diikuti penurunan kesadaran. Penurunan mental yang tersering

adalah penurunan fungsi kognitif terutama dalam hal memori/ingatan, namun dapat

juga disertai gangguan dalam berbahasa dan kendala dalam

melakukan/menyelesaikan/menyusun suatu masalah.

Hypersomnia keadaan dimana pasien tampak tidur secara normal namun saat

terbangun, kesadaran tampak menurun/tidak sadar penuh.

Abulia keadaan dimana pasien tampak acuh terhadap lingkungan sekitar (lack of

will) dan merespon secara lambat terhadap rangsangan verbal. Sering kali respon

tidak sesuai dengan percakapan atau gerakan yang diperintahkan, namun tidak ada

gangguan fungsi kognitif pada pasien.

Akinetic mutism merupakan keadaan dimana pasien lebih banyak diam dan tidak

awas terhadap diri sendiri (alert-appearing immobility).

The minimally conscious state (MCS) keadaan dimana terdapat penurunan

kesadaran yang drastis/berat tetapi pasien dapat mengenali diri sendiri dan keadaaan

3

sekitar. Keadaan ini biasanya timbul pada pasien yang mengalami perbaikan dari

keadaan koma atau perburukan dari kelainan neurologis yang progresif.

Vegetative state (VS) bukan merupakan tanda perbaikan dari pasien yang

mengalami penurunan kesadaran,meskipun tampak mata pasien terbuka, namun

pasien tetap dalam keadaan koma. Pada keadaan ini regulasi pada batang otak

dipertahankan oleh fungsi kardiopulmoner dan saraf otonom, tidak seperti pada pasien

koma dimana hemisfer cerebri dan batang otak mengalami kegagalan fungsi. Keadaan

ini dapat mengalami perbaikan namun dapat juga menetap (persistent vegetative

state). Dikatakan persisten vegetative state jika keadaan vegetative menetap selama

lebih dari 30 hari.

Brain death merupakan keadaan irreversible dimana semua fungsi otak mengalami

kegagalan, sehingga tubuh tidak mampu mempertahankan fungsi jantung dan paru

yang menyuplai oksigen dan nutrisi ke organ-organ tubuh. Kematian otak tidak hanya

terjadi pada hemisfer otak, namun juga dapat terjadi pada batang otak.

Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di

klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma.

Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula

dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow. Penilaian kesadaran

biasanya berdasarkan respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan oleh pemeriksa.

II.1.1 Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif

Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan

panca indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh

rangsangan dari luar maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam keadaaan

awas dan waspada.

Somnolen atau drowsiness atau clouding of consciousness, berarti

mengantuk, mata tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan

perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung, tampak

gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun.

Stupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen. Mata tertutup

dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua

kata. Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.

Semikoma atau soporokoma, merupakan tahap pertengahan antara

spoor dan koma, mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya

dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa gerakan primitif.

4

Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. Dengan

rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara,

maupun reaksi motorik.

II.1.2 Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif

Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow

Coma Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/ Mata (E),

Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V). Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah

3 dan nilai tertinggi 15.

Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk penglihatan/ mata:

E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri

E2 membuka mata dengan rangsang nyeri

E3 membuka mata dengan rangsang suara

E4 membuka mata spontan

Motorik:

M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri

M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri

M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri

M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran

M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran

M6 reaksi motorik sesuai perintah

Verbal:

V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none)

V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)

V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words)

V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused)

V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)

Jika nilai GCS 14-13 menandakan somnolen, 12-9 sopor, dan kurang dari 8

menandakan koma.

5

II.2 Klasifikasi Penurunan Kesadaran

Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/

lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/

lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran disertai dengan kelainan

fokal.

II.2.1 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk

1. Gangguan iskemik

2. Gangguan metabolik

3. Intoksikasi

4. Infeksi sistemis

5. Hipertermia

6. Epilepsi

II.2.2 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk

1. Perdarahan subarakhnoid

2. Radang selaput otak (meningitis)

3. Radang selaput otak dan jaringan otak (meningoencefalitis)

II.2.3 Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal

1. Tumor otak

2. Perdarahan otak

3. Infark otak

4. Abses otak

II.3 Bahaya Penurunan Kesadaran

Adapun kondisi yang segera mengancam kehidupan terdiri atas peninggian tekanan

intrakranial, herniasi dan kompresi otak dan meningoensefalitis/ ensefalitis.

II.4 Patofisiologi Penurunan Kesadaran

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh

misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di

batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus, maupun mesensefalon.

Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat

(kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness)

kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri,

apakah lesi supratentorial, subtentorial, infratentorial, dan metabolik akan mengakibatkan

menurunnya kesadaran.

6

Gambar 1. Patofisiologi penurunan kesadaran

Sebelum membahas lebih lanjut bagaimana terjadinya penurunan kesadaran, ada

baiknya mengetahui RAS yang mempengaruhi kesadaran itu sendiri. RAS (reticular

activating system) adalah merupakan suatu sistem yang mengatur beberapa fungsi penting

seperti, tidur dan bangun, perhatian/fokus, kelakuan seseorang, pernapasan dan detak jantung.

Sistem ini berada pada batang otak, dibagia menjadi ascending (yang menerima

impuls/rangsangan) dan descending (yang memberi respon terhadap impuls/rangsangan yang

diberikan). Area yang mengatur ARAS (ascending) adalah formation reticularis,

mesencephalon, thalamic intralaminar nucleus, dorsal hipotalamus, dan tegmentum. Pada

DRAS (descending), impuls diteruskan ke saraf-saraf perifer yang berakhir pada motor end

plate dan cerebellum. Neurotransmitter yang berperan dalam jalur RAS adalah kolinergik dan

adrenergik, kadang GABA juga berperan dalam rangsangan nyeri yang diberikan untuk

menilai kesadaran seseorang.

7

Lesi Supratentorial

Pada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan

langsung pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS

karena proses tersebut maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang

diakibatkannya. Proses ini menjalar secara radial dari lokasi lesi kemudian ke arah

rostro kaudal sepanjang batang otak.

Lesi infratentorial

Pada lesi infratentorial, gangguan kesadaran dapat terjadi kerusakan ARAS baik oleh

proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik.

Gangguan difus (gangguan metabolik)

Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir selalu

simetrik. Selain itu gejala neurologiknya tidak dapat dilokalisir pada suatu susunan

anatomic tertentu pada susunan saraf pusat.

Kekurangan 02

Otak yang normal memerlukan 3.3 cc 02 /100 gr otak/menit yang disebut Cerebral

Metabolic Rate for Oxygen (CMR 02). CMR 02 ini pada berbagai kondisi normal tidak

banyak berubah. Hanya pada kejang-kejang CMR 02 meningkat dan jika timbul

gangguan fungsi otak, CMR 02 menurun. Pada CMR 02 kurang dari 2.5 cc/100 gram

otak/menit akan mulai terjadi gangguan mental dan umumnya bila kurang dari 2 cc

02/100 gram otak/menit terjadi koma.

8

Glukosa

Energi otak hanya diperoleh dari glukosa. Tiap 100 gram otak memerlukan 5.5 mgr

glukosa/menit. Menurut Hinwich pada hipoglikemi, gangguan pertama terjadi pada

serebrum dan kemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal. Menurut

Arduini hipoglikemi menyebabkan depresi selektif pada susunan saraf pusat yang

dimulai pada formasio reti-kularis dan kemudian menjalar ke bagian-bagian lain.Pada

hipoglikemi, penurunan atau gangguan kesadaran merupakan gejala dini.

Gangguan sirkulasi darah

Untuk mencukupi keperluan 02 dan glukosa, aliran darah ke otak memegang peranan

penting. Bila aliran darah ke otak berkurang, 02 dan glukosa darah juga akan

berkurang

Toksin

Gangguan kesadaran dapat terjadi oleh toksin yang berasal dari penyakit

metabolic dalam tubuh sendiri atau toksin yang berasal dari luar/akibat infeksi

II.4.1 Gangguan metabolik toksik

Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya

penyediaan oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan menyebabkan

terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O2) dari aliran darah.

Apabila ADO turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen

secara proporsional.

Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi

menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas neuronal,

diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit.

O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan

kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu

dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas,

ataupun defisiensi vitamin.

Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri. Koma

disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf.

1. Ensefalopati metabolik primer

9

Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel

saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer.

2. Ensefalopati metabolik sekunder

Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang

mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun

keracunan. Pada koma metabolik ini biasanya ditandai dengan gangguan sistem

motorik simetris dan utuhnya refleks pupil (kecuali pasien mempergunakan

glutethmide atau atropin), juga utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali

pasien mempergunakan barbiturat).

Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan stupor

dan koma. Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi setempat pada

otak menimbulkan koma karena terputusnya ARAS. Sedangkan koma pada gangguan

metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap ARAS dan korteks serebri.

Tabel 1. Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran

No Penyebab metabolik atau sistemik

Keterangan

1 Elektrolit imbalans Hipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia, gagal ginjal dan gagal hati.

2 Endokrin Hipoglikemia, ketoasidosis diabetic3 Vaskular Ensefalopati hipertensif4 Toksik Overdosis obat, gas karbonmonoksida (CO)5 Nutrisi Defisiensi vitamin B12

6 Gangguan metabolic Asidosis laktat7 Gagal organ Uremia, hipoksemia, ensefalopati hepatic

II.4.2 Gangguan Struktur Intrakranial

Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio

retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran)

disebut koma diensefalik. Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua

bagian utama, ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial.

1. Koma supratentorial

1) Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan

batang otak tetap normal.

2) Lesi struktural supratentorial (hemisfer).

10

Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri)

beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan hematom

mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya, terjadilah

herniasi girus singuli, herniasi transtentorial sentral dan herniasi unkus.

a. Herniasi girus singuli

Herniasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral

menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak,

mengakibatkan iskemi dan edema.

b. Herniasi transtentorial/sentral

Herniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses desak

ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara

berurutan menekan disensefalon, mesensefalon, pons dan medulla

oblongata melalui celah tentorium.

c. Herniasi unkus

Herniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media

atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus

hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium yang

akhirnya menekan mesensefalon.

2. Koma infratentorial

Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.

1) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta merusak

pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan

nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya.

2) Proses di luar batang otak yang menekan ARAS

a. Langsung menekan pons

b. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium

dan menekan tegmentum mesensefalon.

c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan

medulla oblongata.

Dapat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan

sebagainya.

Ditemukan lateralisasi (pupil anisokor, hemiparesis) pada kelainan struktural

yang menyebabkan penurunan kesadaran dan dapat dibantu dengan pemeriksaan

penunjang (CT-Scan) untuk menentukan lokasi terjadinya lesi/kerusakan.

11

Tabel 2. Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran

No Penyebab structural Keterangan

1 Vaskular Perdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal bilateral

2 Infeksi Abses, ensefalitis, meningitis3 Neoplasma Primer atau metastasis4 Trauma Hematoma, edema, kontusi hemoragik5 Herniasi Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli6 Peningkatan tekanan

intracranialProses desak ruang

II.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding Penurunan Kesadaran Metabolik dan Struktural

II.5.1 Diagnosis penurunan kesadaran

Diagnosis kesadaran menurun didasarkan atas:

- Anamnesis

Dalam melakukan anamnesis perlu dicantumkan dari siapa anamnesis tersebut

didapat, biasanya anamnesis yang terbaik didapat dari orang yang selalu berada

bersama penderita. Untuk itu diperlukan riwayat perjalanan penyakit, riwayat trauma,

riwayat penyakit, riwayat penggunaan obat-obatan, riwayat kelainan kejiwaan. Dari

anamnesis ini, seringkali menjadi kunci utama dalam mendiagnosis penderita dengan

kesadaran menurun.

- Pemeriksaan fisik umum

Dalam melakukan pemeriksaan fisik umum harus diamati:

Tanda vital

Pemeriksaan tanda vital: perhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan perhatikan

tentang sirkulasi yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya aritmia.

Bau nafas

Pemeriksa harus dapat mengidentifikasi foetor breath hepatic yang disebabkan

penyakit hati, urino smell yang disebabkan karena penyakit ginjal atau fruity smell

yang disebabkan karena ketoasidosis.

Pemeriksaan kulit

Pada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan hati dan

stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan. Pada penderita dengan trauma,

kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati-hati atau tidak

12

boleh dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal. Jika kemungkinan itu tidak

ada, maka lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk

mencari ada tidaknya bruit.

Kepala

Perhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur.

Leher

Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas,

kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka).

Toraks/ abdomen dan ekstremitas

Perhatikan ada tidaknya fraktur.

- Pemeriksaan fisik neurologis

Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman koma secara kualitatif

dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma. Pemeriksaan neurologis meliputi

derajat kesadaran dan pemeriksaan motorik.

Umum

- Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma

- Deviasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer ipsilateral

- Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching otot berirama

(aktivitas seizure) atau tetani (spontan, spasmus otot lama).

Level kesadaran

Ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif.

- Kualitatif (apatis, somnolen, delirium, spoor dan koma)

- Kuantitatif (menggunakan GCS)

Pupil

Diperiksa: ukuran, reaktivitas cahaya

- Simetris/ reaktivitas cahaya normal, petunjuk bahwa integritas

mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek kornea dan okulosefalik

(-), dicurigai suatu koma metabolik

- Mid posisi (2-5 mm), fixed dan irregular, lesi mesenfalon fokal.

- Pupil reaktif pint-point, pada kerusakan pons, intoksikasi opiat

kolinergik.

- Dilatasi unilateral dan fixed, terjadi herniasi.

13

- Pupil bilateral fixed dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksik-iskemi

global, keracunan barbiturat.

Funduskopi

Refleks okulovestibuler/okulosefalik (dolls eye manuevre)

Pergerakan bola mata untuk melirik dan memfokuskan pandangan diatur

oleh nervus oculomotorius. Nuclei nervus oculomotor mendapat impuls

aferen dari cortical, tectal, dan tegmental sistem oculomotor, serta impuls

langsung dari sistem vestibular dan vestibulocerebellum. Reflex

okulovestibuler diperiksa dengan menolehkan kepala pasien, namun harus

hati-hati pada pasien trauma yang dicurigai adanya fraktur atau dislokasi

dari tulang cervical. Selain dengan menolehkan kepala pasien, dapat juga

tes kalori. Respon normal dari gerakan yang menimbulkan impuls pada

vestibular menuju sistem oculomotor dan membuat mata berputar

berlawanan arah dengan gerakan yang diberikan pemeriksa. Pada pasien

sadar, refelks memfokuskan pandangan menutupi reflex tesebut, sehingga

pemeriksaan doll’s eye tidak dilakukan pada pasien sadar, namun pada

pasien dengan penurunan kesadaran, reflex okulosefalik lebih dominan.

14

15

Refleks kornea dan posisi kelopak mata

Dari posisi kelopak mata dapat dinilai apakah kelopak mata dalam keadaan

tetutup atau terbuka sebagian (tidak tertutup rapat). Dalam keadaaan koma,

biasanya kelopak mata dalam keadaan tertutup dan mudah diangkat seperti

halnya dalam keadaan tidur. Tidak adanya tonus pada kelopak mata atau

terbuka sebagian dari kelopak mata dapat menandakan adanya kelemahan

dari otot-otot wajah. Jika saat pemeriksaan ditemukan kelopak mata yang

sulit dibuka atau saat dibuka langsung tertutup kembali, biasanya itu

merupakan gerakan yang volunter dan dapat menandakan bahwa pasien

tidak sepenuhnya dalam keadaan koma. Reflek mengedip biasanya hilang

pada saat seseorang dalam keadaan koma. Respon mengedip terhadap suara

keras atau sinar lampu pada pasien dalam persistent vegetative state

menggambarkan bahwa jaras sensoris aferen ke batang otak masih baik,

16

namun tidak berarti pasien aktif dalam menerima respon, bahkan pasien

dengan kerusakan total pada cortex yang mengatur visual masih dapat

merespon kedip terhadap sinar, tetapi tidak pada respon langsung/sentuhan.

Reflek dalam menutup kelopak mata dan elevasi kedua bola mata (Bell’s

Phenomenon) menandakan jaras reflek dari nervus trigeminal menuju

tegmentum batang otak lalu kembali ke nervus oculomotor dan facial masih

dalam keadaaan intak/baik. Lesi struktural pada mesencephalon dapat

menyebabkan hilangnya Bell’s phenomenon, tetapi respon mengedip tetap

ada.

Refleks muntah

Respons motorik

Refleks fisiologik dan patologik

- Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan gas darah, berguna untuk melihat oksigenasi di dalam darah,

juga untuk melihat gangguan keseimbangan asam basa.

Pemeriksaan darah, meliputi darah perifer lengkap (DPL), keton, faal hati,

faal ginjal dan elektrolit.

Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine darah dan bilasan lambung.

Pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal, CT scan kepala, EEG, EKG,

foto toraks dan foto kepala.

II.5.2 Diagnosis banding penurunan kesadaran karena metabolik dan

struktural

Menentukan kelainan neurologi perlu untuk evaluasi dan manajemen

penderita berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Pada penderita dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah akibat kelainan

struktur, toksik atau metabolik. Pada koma akibat gangguan struktur mempengaruhi

fungsi ARAS langsung atau tidak langsung. ARAS merupakan kumpulan neuron

polisinaptik yang terletak pada pusat medulla, pons dan mesensefalon, sedangkan

penurunan kesadaran karena kelainan metabolik terjadi karena memengaruhi energi

neuronal atau terputusnya aktivitas membran neuronal atau multifaktor. Diagnosis

banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan pernafasan, pergerakan spontan,

evaluasi saraf kranial dan respons motorik terhadap stimuli.

- Pola pernafasan

17

Mengetahui pola pernafasan akan membantu letak lesi dan kadang menentukan jenis

gangguan.

Respirasi cheyne stoke

Pernafasan ini makin lama makin dalam kemudian mendangkal dan diselingi

apnoe. Keadaan seperti ini dijumpai pada disfungsi hemisfer bilateral sedangkan

batang otak masih baik. Pernafasan ini dapat merupakan gejala pertama herniasi

transtentorial. Selain itu, pola pernafasan ini dapat juga disebabkan gangguan

metabolik dan gangguan jantung.

Respirasi hiperventilasi neurogen sentral

Pernafasan cepat dan dalam, frekuensi kira-kira 25 per menit. Dalam hal ini, lesi

biasanya pada tegmentum batang otak (antara mesensefalon dan pons). Ambang

respirasi rendah, pada pemeriksaan darah ada alkalosis respirasi, PCO2 arterial

rendah, pH meningkat dan ada hipoksia ringan. Pemberian O2 tidak akan

mengubah pola pernafasan. Biasanya didapatkan pada infark mesensefalon, pontin,

anoksia atau hipoglikemia yang melibatkan daerah ini dan kompresi mesensefalon

karena herniasi transtentorial.

Respirasi apneustik

Terdapat inspirasi memanjang diikuti apnoe pada saat ekspirasi dengan frekuensi

1-11/2 per menit kemudian diikuti oleh pernafasan kluster.

Respirasi kluster

Ditandai respirasi berkelompok diikuti apnoe. Biasanya terjadi pada kerusakan

pons varolii.

Respirasi ataksik (irregular)

Ditandai oleh pola pernafasan yang tidak teratur, baik dalam atau iramanya.

Kerusakan terdapat di pusat pernafasan medulla oblongata dan merupakan keadaan

preterminal.

Pernapasan

abnormal

18

- Pergerakan spontan

Perlu melakukan observasi pasien waktu istirahat. Pergerakan abnormal seperti

twitching, mioklonus, tremor merupakan petunjuk gangguan toksik/ metabolik.

Apabila tampak pergerakan spontan dengan asimetrik (tungkai bawah rotasi keluar)

menunjukkan defisit fokal motorik.

Komponen brain stem dari ARAS masih baik bila tampak mengunyah, berkedip dan

menguap spontan dan dapat membantu lokalisasi penyebab koma.

- Pemeriksaan saraf kranial

Jika pada pemeriksaan saraf kranial (saraf okular) tampak asimetrik dicurigai lesi

struktural. Umumnya pasien koma dengan reflek brain stem normal maka

menunjukkan kegagalan kortikal difus dengan penyebab metabolik. Obat-obatan

seperti barbiturat, diphenylhydantion, diazepam, antidepresan trisiklik dan intoksikasi

etanol dapat menekan refleks okular tetapi refleks pupil tetap baik. Impending herniasi

dapat terjadi pada herniasi supratentorial dan infratentorial yang ditandai oleh

penurunan level kesadaran, pola pernafasan tidak teratur, reflex patologis yang positif

pada kedua tungkai, hemiparese yang muncul terlambat, pupil yang anisokor dan

reflex pupil yang menghilang.

- Repons motorik terhadap stimuli

Defisit fokal motorik biasanya menunjukkan kerusakan struktur, sedangkan

dekortikasi/deserebrasi dapat terjadi pada kelainan metabolik toksik atau kerusakan

struktural. Gerakan-gerakan abnormal seperti tremor dan mioklonus sering terjadi

pada gangguan metabolik toksik.

II.6 Tatalaksana Penurunan Kesadaran

Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat, pengobatan

dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi dua komponen utama yaitu

umum dan khusus.

II.6.1 Umum

Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi

bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial

yang meningkat.

Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial,

pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di

daerah nasofaring jika diduga ada cairan.

19

Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai

dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.

Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan

elektrokardiogram (EKG).

Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah

aspirasi, lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin

100 mg iv, berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis

opium/ morfin, berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai

kesadaran pulih (maksimal 2 mg).

II.6.2 Khusus

- Pada herniasi

Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25- 30

mmHg.

Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 10-

20 menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam.

Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10

mg iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.

Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti

epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.

- Pengobatan khusus tanpa herniasi

Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti.

Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan pemeriksaan

pungsi lumbal (LP). Jika LP positif adanya infeksi berikan antibiotik yang

sesuai. Jika LP positif adanya perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan

perdarahan subarakhnoid.

20

BAB III

KESIMPULAN

Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang

menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final common pathway” dari

gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak

dengan akibat kematian. Penurunan kesadaran dapat ditentukan secara kualitatif dan

kuantitatif. Penurunan kesadaran disebabkan oleh kelainan metabolik dan struktural yang

mempengaruhi korteks dan ARAS. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis,

pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan fisik neurologis dan pemeriksaan penunjang.

21

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Batubara, AS. (1992). Koma dalam Majalah Cermin Dunia Kedokteran. Ed 80.

FK USU. Hal 85-87.

2. Plum, F. Posner, JB. Saper, CB. Schiff, ND. (2007). Plum and Posner’s Diagnosis

of Stupor and Coma. Oxford University Press. New York. Hal. 5-9.

3. Dewanto, G. Suwono, WJR. Budi, dkk. (2007). Diagnosis & Tatalaksana Penyakit

Saraf. Fakultas UNIKA ATMAJAYA. EGC

4. Harris, S. (2004). Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in

Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7

5. Harsono. (2005). Koma dalam Buku Ajar Neurologi. Gajah Mada University

Press. Yogyakarta.

6. Lindsay, KW dan Bone I. (1997). Coma and Impaired Conscious Level dalam

Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone. UK. Hal.81

7. Greenberg, MS. (2001). Coma dalam Handbook of Neurosurgey. 5th ed. Thieme.

NY. Hal 119-123

22