Referat Penatalaksanaan Diare Persisten Dan Kronis

42
REFERAT PENATALAKSANAAN DIARE PERSISTEN DAN KRONIK Disusun oleh : MH. Yuda Alhabsy NIM.082011101036 Pembimbing : dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar T.B., Sp.A dr. Ramzi Syamlan, Sp.A dr. Saraswati Dewi, Sp.A Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik di SMF Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

description

diare

Transcript of Referat Penatalaksanaan Diare Persisten Dan Kronis

REFERATPENATALAKSANAAN DIARE PERSISTEN DAN KRONIK

Disusun oleh :MH. Yuda AlhabsyNIM.082011101036

Pembimbing :dr. H. Ahmad Nuri, Sp.Adr. Gebyar T.B., Sp.Adr. Ramzi Syamlan, Sp.Adr. Saraswati Dewi, Sp.A

Disusun untuk melaksanakan tugasKepaniteraan Klinik di SMF Ilmu Kesehatan AnakRSD dr. Soebandi Jember

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBERJEMBER2012DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL1DAFTAR ISI2PENDAHULUAN3PENATALAKSANAAN DIARE PERSISTEN DAN KRONIK3Definisi4Etiologi4Patofisiologi6Diagnosis8Penatalaksanaan10Komplikasi26DAFTAR PUSTAKA29

PENATALAKSANAAN DIARE PERSISTEN DAN DIARE KRONIK

PENDAHULUANDiare masih menjadi penyebab masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia balita (bayi dibawah lima tahun). Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunnya karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut di negara berkembang. Sebagai gambaran 17% kematian anak di dunia disebabkan oleh diare. Di Indonesia, berdasarkan hasil Riskerdas 2007 diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian bayi terbanyak yaitu 42% dibanding pneumonia (24%). Untuk golongan usia 1-4 tahun penyebab kematian karena diare adalah sebesar 25,2% dibanding pneumonia 15,5%.Definisi diare adalah meningkatnya frekuensi buang air besar (defekasi) lebih dari tiga kali sehari dan berubahnya konsistensi menjadi lebih lunak atau bahkan cair. Menurut etiologinya, diare dapat dibagi menjadi diare cair dan diare berdarah, sedangkan bila ditinjau dari lamanya diare, diare dibagi menjadi diare akut, diare persisten dan diare kronik Pada masa lalu, perhatian kita lebih ditujukan untuk mengurangi kematian diare akut yaitu dengan promosi rehidrasi secara oral agar tidak terjadi dehidrasi berat dan syok. Saat ini, perhatian kita juga harus ditujukan pada penyakit diare yang persisten. Diare persisten adalah diare akut dengan atau tanpa disertai darah yang berlanjut sampai 14 hari atau lebih. Diare persisten merupakan penyebab penting kematian pada anak di negara berkembang. Jenis diare yang lain yang juga masih tinggi angka insidensinya di negara berkembang termasuk Indonesia adalah diare kronik. Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 14 hari namun tidak disebabkan karena infeksi. Dalam literatur lain disebutkan diare kronik adalah diare yang lebih dari 3 minggu tetapi tidak disertai gangguan pertumbuhan dan tidak disertai tanda-tanda infeksi maupun malabsorbsi.Sebagian besar penyakit diare bersifat akut yang biasanya berlangsung selama 3-5 hari, tetapi 5-15% kejadian diare berlangsung selama 14 hari atau lebih dan menyebabkan 1/3-1/2 atau lebih kematian. Angka kematian akibat diare persisten di negara berkembang mencapai angka 30-50%. Sedangkan untuk diare kronik di Indonesia angka kematian mencapai 23-26%. Kasus diare kronik walaupun lebih jarang dibandingkan diare akut dan diare persisten tetapi sangat penting untuk dimengerti karena penatalaksanaannya lebih sulit, sering sulit menentukan penyebabkan dan menentukan pemeriksaan khusus.Berdasarkan uraian di atas menunjukan perlunya perhatian dan pemahaman berkelanjutan dari upaya pencegahan dan penatalaksanaan diare khususnya di negara berkembang. DEFINISIDiare persisten didefinisikan sebagai berlanjutnya episode diare selama 14 hari atau lebih yang dimulai dari suatu diare cair akut atau berdarah (disentri). Menurut WHO mendefinisikan diare persisten sebagai episode diare yang diduga karena infeksi yang proses terjadinya secara akut tetapi kemudian berlanjut sampai lebih dari 14 hari, hal ini tidak termasuk diare kronik/kambuh seperti tropical sprue, gluten sensitive enteropathy, atau kelainan herediter lain. Sedangkan diare kronik didefinisikan sebagai buang air besar lebih dari 3 kali sehari dan berlangsung lebih dari 14 hari dengan dasar etiologi noninfeksi. ETIOLOGISesuai dengan batasan bahwa diare persisten adalah diare akut yang menetap dengan sendirinya etiologi diare persisten sama dengan diare akut. Dari segi klinis, etiologi diare persisten dapat dikelompokkan sebagai berikut :1. Kuman penyebab khususDiare dengan permulaan yang akut sebagian besar disebabkan oleh infeksi enterik yang spesifik atau oleh pemaparan enterotoksin. Diare yang demikian ini biasanya berlangsung kurang dari 7 hari. Namun sebagian kecil kasus mengalami diare yang berkepanjangan. Faktor virulensi dari enteropatogen dapat mempengaruhi kejadian diare persisten. Dalam menimbulkan diare persisten, enteropatogen dapat melakukan operasinya melalui beberapa jalan:a. Infeksi persisten oleh enteropatogen awalb. Reinfeksi dengan enteropatogen lainc. Sensitisasi oleh antigen makanan/ minuman yang disebabkan oleh kerusakan mukosa usus yang ditimbulkan oleh infeksi awal gastrointestinal akut.Enteropatogen yang ditemukan pada diare persisten dapat dibagi dalam 2 kelompok besar: Kelompok yang dijumpai dengan frekuensi yang sama antara diare akut dan persisten adalah Shigella, Nontyphoid Salmonella, Campylobacter jejuni, Enterotoxigenic E. Coli (ETEC), Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, dan Clostridium lamblia. Kelompok yang lebih sering dijumpai pada diare persisten adalah Enteroadherent E. Coli, Cryptosporidium, dan Enteropathogenic E. Coli (EPEC). 2. Faktor-faktor penjamu (host) Faktor-faktor penjamu (host) yang berperan antara lain:a. Usia bayi kurang dari 4 bulanb. Diare pada anak yang malnutrisi, berlangsung lebih lama dan kelihatannya lebih sering menjadi persistenc. Tidak mendapatkan ASI.3. Faktor-faktor lainPenanganan diare akut yang tidak tepat seperti pemakaian antibiotik yang tidak rasional dan pemuasaan penderita.Batasan untuk diare kronik yaitu diare yang lebih dari 14 hari dengan etiologi noninfeksi. Ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan diare kronik pada anak antara lain malnutris, pemberian ASI 4 x; >2 minggudisertai/tidak disertai darah dan lendir

2. Melihat Keadaan umum Air mata Mata Bibir dan lidah Nafasbaik(+)normalbasahnormal

lemah, gelisah(+)cekungkeringcepatlunglai, - sadar(-)sangat cekungsangat keringsangat cepat dan dalam (Kuszmaul)gizi kurang

3. Meraba Kulit

Nadi

Ubun-ubunkekenyalannormalnormal (140 kali/menit)cekungkering, kekenyalan kurang

4. Menimbang Beratnormal (tetap)turun 25-100 gr/kgBbturun >100 gr/kgBbtidak sesuai dengan umur atau sudah lama tidak naik

5. KesimpulanTanpa dehidrasiDehidrasi ringan-sedangDehidrasi beratDiare kronik, diare persisten

b. Identifikasi adanya komplikasi, antara lain hipovolemia, asidosis, gagal ginjal, kejang, panas, muntah, malabsorpsi maltosa/glukosa, hiponatremi, hipernatremi, ileus paralitikus, pernafasan dalam, dan mengantuk.c. Identifikasi derajat berat malnutrisi, yakni anak yang kelihatan tidak gembira dan pasif merupakan hal yang umum didapatkan pada malnutrisi sedang sampai berat. Banyak anak dengan malnutrisi karena malabsorpsi pada diare persisten menunjukkan adanya kelambatan dalam perkembangannya. Pemeriksaan yang cermat dari tinggi badan, berat badan dan lingkar kepala, perbandingan berat badan terhadap tinggi badan, dan menilai kurva pertumbuhan anak merupakan hal yang mendasar dari pemeriksaan fisik.

Penderita baru dengan diare persisten sebaiknya dirawat inap untuk mencari etiologi dan. menatalaksana dengan baik. Tujuan utama tatalaksana klinik adalah mempertahankan status hidrasi dan keseimbangan elektrolit, status nutrisi dan memperbaiki kerusakan mukosa serta pada keadaan tertentu memberi antibiotika yang tepat.

1. Pertolongan Awal dan Stabilisasi Penderita dengan diare persisten membutuhkan penggantian kehilangan cairan yang masih berlangsung dan koreksi ketidakseimbangan elektrolit.a. Mempertahankan status hidrasiPrinsip dasar pengantian cairan yang diterapkan pada diare akut tidak banyak berbeda dengan yang diterapkan pada diare persisten. Rehidrasi dimungkinkan secara peroral maupun melalui jalur intavena. Volume cairan disesuaikan dengan derajat dehidrasi: Tanpa dehidrasi : Cairan rumah tangga dan ASI diberikan semaunya, oralit diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar atau muntah dengan dosis:- Usia kurang dari 1 tahun : 50-100 cc- Usia 1-5 tahun : 100-200 cc- Usia lebih dari 5 tahun : semaunya (200-300 ml) Dehidrasi tidak berat (ringan-sedang):Rehidrasi dengan oralit 75 cc/kgBb dalam 3 jam pertama dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur seperti di atas setiap kali buang air besar. Dehidrasi berat:Rehidrasi parenteral dengan cairan ringer laktat atau ringer asetat 100 cc/kgBb. Cara pemberian:- Usia kurang dari 1 tahun : 30 cc/kgBb dalam 1 jam pertama, dilanjutkan 70 cc/kgBb dalam 5 jam berikutnya.- Usia lebih dari 1 tahun : 30 cc/kgBb dalam jam pertama, dilanjutkan 70 cc/kgBb dalam 2 jam berikutnya.Minum diberikan jika pasien telah ingin minum 5 cc/kgBb selama proses rehidrasi. Peroral- Cairan yang dibuat dari makanan yang biasa disajikan di rumah, termasuk sup sayur-sayuran, sup ikan atau sup ayam.- Cairan yang dibuat dari makanan yang mengandung sedikit garam dan sumber glukosa berupa berupa polimer glukosa (misalnya tepung) atau sukrosa. Komposisi cairan yang dibuat dari makanan ini mungkin dibuat secara tepat menurut cara tradisional atau resep tradisional mungkin perlu dimodifikasikan misalnya dengan mengencerkan campuran atau menambahkan garam. - Larutan gula garam adalah dengan mencampur sendok teh garam dapur dan 8 sendok teh gula dalam 1 liter air.- Formula lengkap berupa larutan oralit yang dibuat dari satu bungkus campuran glukosa dan garam yang dilarutkan dalam air adalah cairan yang dianjurkan untuk mengobati dehidrasi. Cairan Oral Rehydration Salts (ORS) marupakan formula dari WHO yang direkomendasikan dalam Oral Rehydration Therapy (ORT).Komposisi Oralit WHOKandunganOralit WHO (lama) (g/l)Oralit WHO (baru) (g/l)

NaCl3,52,6

Glukosa20,013,5 Glukosa anhydrous

KCl1,51,5

Trisodium sitrat dehidrat2,9 atau berupa 2,5 Natrium Bicarbonat2,9

Total Osmolaritas311 mOsm/l245 mOsm/l

- Cairan rehidrasi reduced osmolarity rehiydration solution. Banyak penelitian menunjukkan keunggulan dari reduced osmolarity rehiydration solution dibandingkan dengan standar cairan rehidrasi oral WHO. Hahn et al melaporkan bahwa reduced osmolarity rehiydration solution dikaitkan dengan hasil yang lebih baik berkenaan dengan infus intravena, output dari stool, dan efek terhadap kejadian muntah. Air tajin merupakan reduced osmolarity rehiydration solution. Efikasi dari air tajin dimungkinkan karena osmolalitasnya yang lebih rendah jika dibandingkan standar rehidrasi oral. Dengan pemberian air tajin maka dapat dihasilkan cairan yang hipo-osmotik sehingga dapat meningkatkan absorpsi air dan memungkinkan penurunan cairan dalam ileum. Cairan intravena. Eksaserbasi akut dan dihubungkan dengan kaitannya dengan terjadinya muntah sehingga rehidrasi intravena secara cepat diperlukan. Pada sebagian kecil penderita, mungkin terjadi gangguan absorpsi monosakarida (glukosa, sukrosa) sehingga diare menjadi berat, pada kasus-kasus demikian dilakukan dehidrasi secara intravena. Larutan Ringer Laktat adalah adalah larutan paling baik yang diperdagangkan.

Komposisi Ion dan Larutan Infus Intravena Larutan Na+ K+ Ca+ Cl- Laktat/asetat

Ringer Laktat 130 4 3 109 28Larutan Darrow 61 18 0 52 27Larutan NaCl 0,9% 154 0 0 154 0Larutan Glukosa dan 0 0 0 0 0 Dekstrosa

2. Koreksi ketidakseimbangan elektrolit Ketidakseimbangan elektrolit dapat terjadi secara akut antara lain berupa hipokalemia dan asidosis berat membutuhkan penanganan khusus.i. Hipernatremia (Na > 155 mEq/L), koreksi penurunan Na dilakukan secara bertahap dengan pemberian cairan dekstrosa 5% + salin. Penurunan kadar Na tidak boleh lebih dari 10 mEq perhari karena bias menyebabkan edem otak.ii. Hiponatremi (< 130 mEq/L), koreksi kadar Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu memakai ringer laktat atau normal salin, atau dengan meemakai rumus:Kadar Na koreksi : (mEq/L) = 125 kadar Na serum x 0,6 x berat x BB; diberikan dalam 24 jamiii. Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBb iv perlahan-lahan dalam 5-10 menit, sambil memantau denyut jantung.iv. Hipokalemia (K < 3,5 mEq/L), koreksi dilakukan menurut kadar K. Jika kadar K 2,5 - 3,5 mEq/L, berikan 75 mEq/kgBb per oral per hari dibagi 3 dosis. Jika kadar K < 2,5 mEq/L; berikan secara drip intarvena dengan dosis : 3,5 kadar K terukur x Bb (kg) x 0,4 + 2 mEq/kgBb/24 jam dalam 4 jam pertama 3,5 kadar K terukur x Bb (kg) x 0,4 + 1/6 x 2 mEq/kgBb jam dalam 4 jam pertama3. Terapi Medikamentosa Translokasi bakteri dan infeksi sistemik dapat terjadi pada anak dengan diare persisten yang dapat menyebabkan kematian, sehingga memerlukan pemberian antibiotik. terhadap bakteri. Pada keadaan sakit yang berat, diperlukan pemberian awal dengan antibiotik broadspektrum sambil menunggu hasil kultur.Dengan pengecualian pengobatan antimikroba terhadap organisme tertentu yang ditemukan dalam tinja atau terhadap Shigella. Shigella diketahui dapat menyebabkan terjadinya diare persisten dan dapat diterapi dengan antibiotik. Terapi dengan antibiotik yang tidak spesifik, tanpa mengetahui penyebab pasti terjadinya diare persisten, tidak terbukti efektif menyembuhkan diare persisten dan sebaiknya tidak digunakan. Antiparasit diindikasikan untuk amebiasis dan giardiasis.Bahaya komplikasi penggunaan antimikroba merupakan alasan untuk tidak menggunakan obat secara sembarangan. Terapi antibiotik diberikan sesuai dengan Tatalaksana Diare Akut atau apabila ada infeksi non intestinal seperti Pneumonia, Infeksi Saluran Kencing atau Sepsis.Antibiotik pilihan pertama terkait dengan disentri berdasarkan WHO 2005 adalah golongan Quinolon, seperti siprofloksasin dengan dosis 30-50 mg/kgBb tiap 8 jam, diberikan selama 5 hari. Pemantauan dilakukan 2 hari pengobatan, jika tidak ada perbaikan maka amati penyulitnya, hentikan antibiotik sebelumnya dan berikan antibiotik yang sensitif terhadap shigella berdasarkan area.Antimikroba Pada Pengobatan Diare Dengan Penyebab Khusus PenyebabAntibiotik TerpilihPilihan Lain

KoleraTetrasiklin 50 mg/kgBb/hari, p.o 4 kali sehari, 3 hariTMP 5 mg/kgBb/hari-SMX 25 mg/kgBb/hari, p.o 2 kali sehari, 3 hari

ShigelaTMP 10 mg/kgBb/hari-SMX 50 mg/kgBb/hari, p.o, 2 kali sehari, 5 hariAsam Nalidiksat60 mg/kgBb/hari, p.o, 4 kali sehari, 5 hariAmpisilin 100 mg/ kgBb/ hari, p.o, 4 kali/hari, 5 hari

AmoebaMetronidazol30 mg/kgBb/hari, po, 3 kali/hari, 5 hari (tidak berat), 10 hari (berat)Dehidroemetin HCl (kasus berat)1-1,5 mg/kgBb/hari (maks. 90 mg), IM, 1 kali sehari, 5 hari.

GiardiaMetronidazol 15 mg/ kgBb/ hari, p.o, 2 kali/hari, 5 hariQuinakrin 7,5 mg/ kgBb/ hari, p.o, 3 kali sehari, 5 hari

B. Manajemen NutrisiManajemen terhadap nutrisi merupakan bagian yang terpenting karena adanya hubungan yang kuat antara diare persisten dengan terjadinya malnutrisi, intoleransi laktosa dan kemungkinan terjadinya defisiensi mikronutrien. Malnutrisi merupakan faktor predisposisi yang secara signifikan mempertinggi kejadian dan keparahan diare serta meningkatkan insidensi dari diare persisten.Pemberian makanan secara tepat direkomendasikan untuk proses pemulihan nutrisi mencegah penurunan berat badan. Terdapat 2 prinsip dasar dietary management pada diare pesisten: a. Jika anak masih mendapat ASI, ASI harus tetap diberikan. Kalau anak tidak dapat menetek, ASI dapat diperas atau dipompa. Laktosa memang tidak dianjurkan untuk diberikan pada diare persisten tetapi melihat nilai nutrisi yang lain, sifat-sifat unologis dan sifat anti infeksi dari ASI maka kelanjutan pemberian ASI pada penderita diare persisten harus tetap dipertahankan. Diare persisten sangat jarang terjadi pada anak yang mendapat ASI dibandingkan anak yang diberi susu sapi atau susu formulaPada bayi yang tidak minum ASI diberikan susu rendah laktosa. Oleh karena pada masa awal terjadinya diare, produksi laktase berkurang, menyebabkan pencernaan yang lambat terhadap laktosa. Pada anak yang sedang sakit melanjutkan pemberian susu mengandung laktosa, sejumlah laktosa yang tidak tercerna terdorong ke dalam lower intestine, hal tersebut dapat memindahkan cairan melewati dinding usus ke dalam lumen usus, yang dapat memperparah kejadian diare. Alternatif yang dapat dilakukan untuk mengurangi intoleransi terhadap laktosa antara lain pengenceran susu, mencampurkan susu dengan makanan lain misalnya serealia, mengganti susu dengan produk susu yang telah difermentasikan misalnya dengan yogurt, serta menghentikan susu dan menggantinya dengan makanan yang tidak mengandung laktosa misalnya bubur tepung atau formula bukan susu (misalnya formula kedelai) (Bhutta, 2006).Terapi untuk Cows Milk Allergy didasarkan pada eliminasi susu sapi. Eliminasi sebaiknya berlanjut sampai 9 atau 12 bulan. Makanan yang bisa diberikan adalah ASI yang merupakan makanan terbaik untuk bayi, spesial formula dengan dasar casein hidrolisat dapat diberikan. Jika terjadi malabsorpsi lemak, maka dipertimbangkan pemberian Medium Chain Tryglicerida (MCT).

b. Memastikan bahwa anak memperoleh nutrisi dalam jumlah yang cukup.Sasaran akhir ditujukan untuk menjamin tumbuh kembang yang optimal dengan mengkonsumsi diet yang sesuai dengan umurnya berdasar pada kondisi klinik yang normal, untuk itu kita harus mengupayakan regenerasi mukosa usus dengan mematahkan lingkaran setan yang memperberat kerusakan mukosa usus. Pasokan nutrien yang adekuat, baik dalam jumlah maupun komposisinya merupakan langkah kunci untuk mencapainya. Pada diare persisten perlu ditekan adanya malabsorpsi ganda dan berat, sehingga usaha pemberian nutrisi harus disesuakan dengan kemampuan/kapasitas digesti dan absorpsi saluran cerna. Kebutuhan air :a) BB 0 10 kg : 100 ml/kgBbb) BB 11 20 kg : 1000 ml + 50 ml x ( Bb 10 )c) BB > 20 kg : 1500 ml + 20 ml x ( Bb 20 )Kebutuhan Kalori :a) BBLR : 150 Kkal / kgBbb) BBLC : 120 Kkal / kgBb / bulanc) BB 0 10 kg : 100 Kkal / kgBbd) BB 1120 kg : 1000 Kkal + 50 Kkal x ( Bb-10 )e) BB >20 kg : 1500 Kkal + 20 Kkal x ( Bb- 20 )Kebutuhan asam amino :a) BBLR 2,5 3 g /kg Bbb)Usia 0 1 tahun : 2,5 g /kgBbc) Usia 2-13 tahun : 1,5 2 g /kgBbPemberian nutrisi oral akan memacu regenerasi mukosa, meningkatkan kapasitas digesti dan absorpsi, sehingga akan memperluas pilihan jenis, bentuk dan cara pemberian makanan. Kemajuan dalam terapi nutrisi parenteral, sangat membantu penanganan diare persisten. Tetapi harus diingat nutrisi enteral harus lebih diutamakan karena lebih murah, efek sampingnya lebih sedikit, dan yang paling penting, ternyata rehabilitasi mukosa jauh akan lebih cepat dan sempurna kalau diberi nutrisi intra luminal,yang hanya dapat dipasok melalui nutrisi enteral.Banyak acuan dan cara pemberian makanan pada penderita diare persisten. Makanan akan diberikan dalam bentuk padat atau cair, alami atau hidrolisat atau produk nutrisi elemental sintetis; kontinyu atau intermiten diberikan secara oral atau melalui pipa lambung atau pemberian nutrisi paranteral secara perifer atau sentral. Nutrisi enteral harus merupakan prioritas walaupun terjadi peningkatan volume dan frekuensi defekasi Keadaan ini dapat ditolerir sepanjang keseimbangan nutrisi tetap positif. Hiperosmolaritas harus dihindari agar tidak menyebabkan diare osmotik. Nutrisi EnteralFaktor yang dipertimbangkan :a. Umur anakb. Kebiasaan makan sebelum dan selama sakitc. Kemampuan pencernaan anakAnjuran umum untuk diet anak adalah : Jika anak masih mendapat ASI, ASI harus tetap diberikan. Kalau anak tidak dapat menetek, ASI dapat diperas atau dipompa. Laktosa memang tidak dianjurkan untuk diberikan pada diare persisten tetapi melihat nilai nutrisi yang lain. Sifat-sifat unologis dan sifat anti infeksi dari ASI maka kelanjutan pemberian ASI pada penderita diare persisten harus tetap dipertahankan. Pada bayi yang tidak minum ASI diberikan susu rendah laktosa.Pengenceran susu, mencampurkan susu dengan makanan lain misalnya serealia atau menghentikan susu dan menggantinya dengan makanan yang tidak mengandung laktosa. Misalnya bubur tepung atau formula bukan susu (misalnya formula kedele) (Sunoto et al, 1990). Apabila anak sudah dapat mengkonsumsi bahan makanan biasa, pilihan yang dianjurkan antara lain:- Sumber Karbohidrat : beras- Sumber Protein : daging ayam , tempe atau telur.- Sumber Lemak: minyak sayurLangkah berikutnya adalah menentukan bentuk makanan apakah : cair, saring, lunak atau biasa. Bentuk yang dipilih disamping tergantung jenis makanan yang akan diberikan, juga mengikuti pilihan cara pemberian makanan yang dapat melalui mulut (makan sendiri, disendokkan). Untuk semua anak, mengurangi jumlah makanan dan menambah frekuensinya dan kepadatan gizi merupakan kunci asupan makanan yang cukup. Lemak (minyak nabati) dapat ditambahkan untuk menambah kalori. Makanan yang mengenyangkan dan tinggi osmolaritasnya misalnya sari buah dan minuman ringan yang banyak mengandung gula harus dihindarkan atau diencerkan. Bayi yang lebih tua dan anak harus diberikan makanan enam kali sehari segera setelah bisa makan. Kebanyakan mengalami anoreksia selama satu hingga dua hari sampai infeksi dapat ditanggulangi. Dalam hal ini maka dibutuhkan makan lewat pipa. Nutrisi ParenteralNutrisi parenteral adalah suatu teknik untuk memberikan nutrisi yang diperlukan tubuh melalui intravena. Nutrien yang diberikan terdiri dari air, elektrolit, asam amino, emulsi lemak, mineral, vitamin dan trace element. Komplikasi pemberian nutrisi parenteral dapat disebabkan faktor metabolik mekanik atau infeksi. Bila dilaksanakan dengan hati-hati komplikasi dapat ditekan serendah mungkin. Pada diare persisten, nutrisi parenteral dapat diberikan secara sentral atau perifer, total atau parsial tergantung pada keadaan klinis penderita.Pertumbuhan dan kenaikan berat badan bayi dan anak yang mendapatkan nutrisi parenteral secara sentral sama seperti bayi yang minum ASI atau susu formula standar. dengan adanya nutrisi perenteral angka kematian pada diare persisten menurun dari 70 90% menjadi kurang dari 10%. Yang relatif lebih mungkin dilaksanakan secara umum adalah pemberian terapi nutrisi parsial. Prosedur ini tetap sangat membantu, karena pada kasus berat dengan kemampuan perencanaan sangat minimal, dengan menggabung terapi nutrisi enteral dan parenteral kita dapat memberikan pasokan nutrien yang lebih adekuat. Dengan demikian diharapkan rehabilitasi mukosa usus akan terlaksana, kemampuan pencernaan akan meningkat, sehingga porsi makanan enteral dapat ditingkatkan. Sebagai pegangan untuk melaksanakan terapi nutrisi parenteral parsial ini dapat digunakan patokan berikut : Suplementasi Mikronutrien Zat gizi mikro seperti Vitamin A, Zn, Fe, Vitamin B12, dan asam folat sangat berguna untuk regenerasi mukosa, karena itu dianjurkan agar anak dengan diare persisten, harus juga memperoleh tambahan multivitamin dan mineral setiap hari selama 2 minggu yaitu suatu campuran vitamin dan mineral yang terdiri dari minimal 2 RDA (Recommended Daily Allowance) dari asam folat, Vitamin A, Zn, Cuprum dan Magnesium. Contoh : Pada anak berumur 1 tahun berikan Asam folat 100 mcg, Vitamin A mcg RE (Retinol Equal Valents ), Seng 20 mg, Cuprum 2 mg, Magnesium 160 mg. Suplementasi ZincWHO dan UNICEF merekomendasikan pemberian suplemen zinc sebesar 10 mg (pada bayi di bawah 6 bulan) hingga 20 mg per hari selama 10-14 hari, karena mampu mengurangi angka kejadian selama 2-3 bulan setelah pemberian suplemen.Suplementasi zinc dihubungkan dengan efek klinis yang penting dalam mengurangi resiko terjadinya diare berkelanjutan ( 23%), frekuensi terjadinya episode diare persisten (39%) serta dapat mengurangi jumlah watery stools ( 21-39%). Efek pengurangannya tersebut memungkinkan penurunan resiko terjadinya dehidrasi dan kebutuhan terhadap penggantian cairan dan elektrolit. Pada penelitian kecil terhadap diare persisten, pemberian suplemen zinc 20 mg, dihubungkan dengan efek reduksi sebesar 20% terhadap lamanya diare dan frekuensi dari stools. Kemungkinan mekanisme yang ditimbulkan dari suplementasi zinc pada diare antara lain meningktkan penyerapan air dan elektrolit pada intestinal, memicu regenerasi dan memperbaiki fungsi dari epitel usus, meningkatkan jumlah enzim yang terdapat di enterosit brush-border, membantu peran imunitas dalam melawan proses infeksi termasuk imunitas selular dan imunitas humoral. Vitamin A Diare dapat menyebabkan kekurangan vitamin A, karena selama diare absorpsi vitamin A berkurang. Karena itu bila ditemukan tanda-tanda dan gejala klinis kekurangan vitamin A berupa rabun senja, harus diberi 200.000 i.u vitamin A per oral. Penelitian membuktikan bahwa konsentrasi retinol dalam serum berkurang pada keadaan defisiensi zinc. Selain itu juga dapat menyebabkan ketidakmampuan dari retinol untuk mencapai konsentrasi normal dalam serum. Hal ini terjadi karena kemungkinan adanya interaksi antara zinc dengan vitamin A. Dibuktikan bahwa dengan suplementasi zinc yang dikombinasikan dengan retinol vitamin A, maka konsentrasi retinol dalam serum akan meningkat. Pada anak dengan malnutrisi, suplementasi zinc dapat meningkatkan konsentrasi retinol binding protein dalam serum. Defisiensi zinc dan vitamin A sering ko-eksis pada anak dengan malnutrisi, sehingga suplementasi zinc dapat menaggulangi kegagalan dari suplementasi vitamin A (Rahman et al, 2001). Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Rahman dkk (2001) menunjukkan bahwa zinc dan vitamin A jika digunakan bersama-sama menjadi lebih efektif dalam mengurangi kejadian diare persisten. Pemberian ProbiotikProbiotik telah dipercaya dalam pengobatan diare. Probiotik merupakan mikroorganisme yang mempunyai efek menguntungkan terhadap kesehatan manusia saat berkoloni di usus, dianjurkan sebagai terapi tambahan dalam pengobatan diare. Beberapa mikroorganisme efektif dalam mengurangi keparahan dan lamanya diare, antara lain Lactobacillus rhamnous, Lactobacillus plantarum, beberapa strain dari Bifidobacteria, Enterococcus faecium, dan Saccharomyces boulardii. Probiotik secara umum dianjurkan tanpa indikasi spesifik. Efikasi sediaan probiotik dalam pengobatan diare dihubungkan dengan strain dari masing-masing bakteri. Probiotik bisa berbentuk susu fermentasi, yogurt, keju,mentega, sari buah dan susu formula yang difortifikasi dengan bakteri asam laktat. Prebiotik diberi batasan sebagai bahan makanan yang mempunyai efek pada inang yang menguntungkan dengan secara selektif memacu pertumbuhan dan aktivitas dari satu spesies atau sejumlah spesies bakteri dalam kolon (flora komensal) yang dapat menunjang kesehatan.Penderita diare perlu nutrisi untuk memulihkan kondisi usus. Pemberian probiotik dapat menjadi alternatif pengelolaan nutrisi pada penderita diare. Dari berbagai penelitian pemberian probiotik, prebiotik maupun kombinasi keduanya (sinbiotik) dapat membantu mengurangi gejala, dan mempercepat terjadinya proses penyembuhan.Diare KronikPenatalaksanaan diare kronik terutama difokuskan pada penyakit yang mendasarinya. Penatalaksanaan diare kronik meliputi tida langkah berikut :1. Rehidrasi enteral/parenterala. Tanpa malnutrisiPenderita diare kronik yang mengalami dehidrasi ringan/sedang tetap diupayakan memberikan terapi rehidrasi oral, bila perlu cairan diberikan melalui pipa nasogastrik sampai anak bisa minum per oral secara adekuat. Oralit efektif untuk sebagian besar penderita diare kronik. Pada sebagian kecil penderita mungkin terjadi gangguan absorpsi monosakarida (glukosa) sehingga diare menjadi berat. Pada kasus demikian perlu dilakukan rehidrasi intravena. Cara pemberian rehidrasi intravena sama dengan pemberian pada diare akut.b. Dengan malnutrisiCairan yang diberikan adalah resomal, bila perlu dengan sonde. Infus hanya diberikan dalam keadaan dehidrasi berat/syok dan muntah tidak terkendali. Cairan infus yang digunakan untuk penderita diare kronik dengan malnutrisi adalah DG 10% (banyak mengandung kalium). Pantau ketat untuk mencegah kelebihan cairan dengan perhatian khusus pada tanda-tanda edema dan produksi urin2. Terapi nutrisia. Nutrisi enteralPada bayi yang mendapat ASI harus dilanjutkan. Bila tidak ada ASI beri susu formula rendah/bebas laktosa. Bila dengan susu formula rendah/bebas laktosa tidak ada perbaikan, berikan susu formula kusus seperti pepti junior, nutramigen, pregestemil dll. Pada anak-anak makanan diberikan bertahap dimulai dari makanan cair, lunak, lalu makanan biasa sesuai dengan umur.b. Nutrisi parenteral totalAdalah suatu teknik memberikan nutrisi yang diperlukan tubuh melalui intravena. Nutrisi yang diberikan terdiri dari air, elektrolit, asam amino, emulsi lemak, mineral, vitamin. Nutrisi parenteral total diberikan pada penderita yang tidak dapat mentoleran atau menyerap zat makanan yang diberikan per oral. Bila diberikan dengan benar akan sangat bermanfaat menyelamatkan jiwa penderita3. Medikamentosaa. AntibiotikPada umumnya tidak dianjurkan bahkan berbahaya karena dapat mengubah atau menimbulkan overgrowth flora usus sehingga diare bertambah berat. Jika diperlukan, berikan sesuai dengan hasil biakan dari tes resistensi.b. Obat antidiarePemberian obat antidiare seperti difenoksilat, loperamid, dan obat pengeras tinja seperti kaolin, pektin, arang aktif, attapulgit, smectite tidak dianjurkan. Obat-obatan tersebut berbahaya karena memberikan kesan sembuh palsu dan dapat memperngaruhi motilitas usus yang justru menghambat pengeluaran bakteri bersama dengan tinja sehingga memberikan kesempatan pada bakteri untuk berada lebih lama dan berkembang biak dalam ususc. Kolesteramin dan bismut sub-salisilatMengikat asam empedu yang toksis terhadap usus menjadi kompleks yang tidak larut dan dikeluarkan bersama dengan tinja sehingga stimulasi pada usus hilang. Dosis 4-20 gram cukup efektif dalam mengurangi jumlah tinjad. MikronutrienBerbagai mikronutrien seperti vitamin A, B12, asam folat dan seng sangat berguna untuk regenerasi dan reaksi imunologis. Seng memegang peran penting untuk melindungi integritas sel membran dan mungkin berguna untuk melindunginya untuk perlukaan yang diakibatkan oleh radikal bebas. Pada diare kronik kadar seng berkurang dengan bertambah beratnya penyakit sehingga pemberian seng dapat memperbaiki status seng penderita. Suplemen seng juga baik dalam nutrisi untuk meningkatkan berat bdan anak dengan diare kronik.Defisiensi vitamin A juga merupakan faktor resiko berkembangnya diare kronik. Penelitian pada bebrapa kasus mendapatkan bahwa pemberian vitamin A dapat mengurangi resiko diare. Vitamin A dapat memperbaiki pertumbuhan anak dengan HIV dan malariaserta menurunkan resiko stunting dalam hubungannya dengan diare persisten

Komplikasi Pada diare persisten, dapat terjadi komplikasi selama diare, seperti: perforasi usus, megakolon toksik, sepsis, hipoglikemia, hiponatremia, kejang, Sindrom Uremik Hemolitik, dan malnutrisi. Hipoglikemia: terjadi apabila kadar glukosa