REFERAT PARU

27
BAB I PENDAHULUAN Abses paru adalah kavitas (diameter >2cm), infeksi, supuratif, ataupun lesi nekrosis dari parenkima paru yang terlokalisir. (1,2) Selain itu juga didefenisikan sebagai infeksi paru yang akut atau kronik dan ditandai dengan pus yang terlokalisir, inflamasi dan rusaknya jaringan. (3) Diklasifikasikan sebagai infeksi paru akut jika kurang dari 4-6 minggu, sedangkan kronik lebih dari waktu tersebut. (4) Lebih jauh pada foto thorax didapatkan satu atau lebih kavitas, dengan gambaran air fluid level yang sering terlihat. Banyaknya kavitas dan jaringan yang rusak menyatakan abses paru awalnya sering muncul sebagai pneumonia terlokalisir. (5) Beberapa proses baik sistemik maupun karena traktus respirasi sendiri dapat memicu terbentuknya abses paru. (2) Abses primer biasanya timbul akibat aspirasi pneumonia yang tidak diterapi secara adekuat, sedangkan abses sekunder

description

wefweff

Transcript of REFERAT PARU

BAB IPENDAHULUAN

Abses paru adalah kavitas (diameter >2cm), infeksi, supuratif, ataupun lesi nekrosis dari parenkima paru yang terlokalisir.(1,2) Selain itu juga didefenisikan sebagai infeksi paru yang akut atau kronik dan ditandai dengan pus yang terlokalisir, inflamasi dan rusaknya jaringan.(3) Diklasifikasikan sebagai infeksi paru akut jika kurang dari 4-6 minggu, sedangkan kronik lebih dari waktu tersebut.(4) Lebih jauh pada foto thorax didapatkan satu atau lebih kavitas, dengan gambaran air fluid level yang sering terlihat. Banyaknya kavitas dan jaringan yang rusak menyatakan abses paru awalnya sering muncul sebagai pneumonia terlokalisir.(5) Beberapa proses baik sistemik maupun karena traktus respirasi sendiri dapat memicu terbentuknya abses paru.(2) Abses primer biasanya timbul akibat aspirasi pneumonia yang tidak diterapi secara adekuat, sedangkan abses sekunder merupakan komplikasi dari obstruksi bronkial, penyebaran dari daerah ekstrapulmonal, bronkiektasis, dan atau status imonologi yang menurun.(2,4,5) Insiden dari abses paru telah mengalami penurunan hingga 10 kali lipat pada beberapa dekade terakhir, hal ini merupakan hasil dari kemajuan terapi pada pneumonia. Sehubungan dengan penurunan insiden ini juga terdapat penurunan mortalitas 5-10%, dengan mortaliti rata-rata 2,4% pada populasi dan 66,7% pada abses dapatan di rumah sakit (infeksi nosokomial).(1) Penyakit ini dapat mempengaruhi semua golongan umur, namun umumnya mengenai orang yang lebih tua karena peningkatan insiden penyakit periodontal dan prevalensi terjadinya mikroaspirasi.(4) Kebanyakan yang termasuk dalam golongan orang dengan riwayat diabetes, epilepsi, lemah karena kanker (8-18%, khususnya pada umur >45 tahun hampir 30%) dan penyakit kronik, higiene gigi yang rendah, pasien yang baru dioperasi dan pasien stroke. Kondisi pada anak-anak yang mudah terserang adalah dengan kelemahan sistem imun, malnutrisi dan dengan trauma tumpul dada.(1,3) Pada tahun 1920an, sepertiga dari pasien dengan abses paru dinyatakan meninggal.(4)Kebanyakan(90-95%) pasien dengan abses paru primer dengan perkembangan antibiotik terobati. Rata-rata mortalitas pada pasien dengan imun menurun dan obstruksi bronkial masih 75% (Pohlson[footnoteRef:1]*, 1985). Sebuah studi retrospektif (Hirshberg)*, 1995) melaporkan mortalitas dengan campuran bakteri gram + dan gram - adalah 20%. [1: ]

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMIPulmo adalah parenkim yang berada bersama-sama dengan bronkus dan percabangannya, dibungkus oleh pleura, mengikuti gerakan dinding thorax pada waktu inspirasi dan ekspirasi. Bentuknya dipengaruhi oleh organ-organ disekitarnya (gambar 1A dan 1B).

Gambar 1:(A) Pulmo dalam rongga dada, (B) Pulmo dextra dan sinistra

Paru-paru yang terdiri atas dua buah yaitu paru kanan (pulmo dexter) dan paru kiri (pulmo sinister). Morfologi pulmo dexter lebih kecil daripada sinister, tetapi lebih berat dan total kapasitasnya pun lebih besar.

Pulmo DexterTerdiri atas tiga buah lobus, yaitu (1) lobus superior, (2) lobus medius dan (3) lobus inferior, yang dibagi oleh dua buah incisurae interlobares. Fissure horinzontalis memisahkan lobus superior daripada lobus medius, terletak horizontal, ujung dorsal bertemu dengan fissura oblique, ujung ventral terlentak setinggi pars cartilaginis costa IV, dan pada facies mediastinalis fissura tersebut melampaui bagian dorsal hilus polmanis. Lobus medius adalah yang terkecil daripada lobus lainnya, dan berada di bagian ventro caudal (gambar 2).6

Gambar 3. Pulmo dextra tampak medial Pulmo SinisterTerdiri atas dua buah lobus, yaitu (1) lobus superior dan (2) lobus inferior, yang dipisahkan oleh fissure obliqua, (= incisura interlobis); fissura tersebut meluas dari facies costalis sampai pada facies mediastinalis, baik disebelah cranial maupun di sebelah caudal hilus pulmanis. Fissura obliqua dapat diikuti mulai dari hilus, berjalan ke dorso-cranial, menyilang margo posterior kira-kira 5 cm dari apex pulmonis, lalu berjalan ke arah caudo-ventral facies costalis menyilang margo inferior, dan kembali menuju ke hilus pulmonis. Dengan demikian maka pada lobus superior apex pulmonis, margo anterior, sebagian dari facies costalis dan sebagian besar dari facies mediastinalis. Lobus inferior lebih besar daripada lobus superior, dan meliputi sebagian besar dari facies costalis, hampir seluruh facies diaphragmatica dan sebagian dari facies mediastinalis (bagian dorsalnya) (gambar 3).6.

Gambar 3. Pulmo Sinistra tampak medial Selain terbagi menjadi beberapa lobus, baik pulmo sinistra maupun dextra terbagi atas segmen-segmen. Segmen ini mengikuti jumlah percabangan dari bronkus yang terletak pada lobus pulmonis (Gambar 4).(6,9)

Gambar 4. percabangan dari bronkopulmonary

Pulmo dextra terbagi atas 10 segmen yaitu : Lobus Superior terdiri atas : segmen anterior, segmen apikal dan segmen posterior. Lobus medius terdiri atas 2 segmen yaitu : segmen lateral dan medial. Lobus inferior terdiri atas 5 segmen yaitu : segmen anterior basal, segmen lateral basal, segmen medial basal, segmen posterior basal dan segmen superior.(9)Pulmo sinistra terbagi atas 10 segmen yaitu : Lobus superior terdiri atas 5 segmen yaitu : segmen anterior, segmen apicoposterior (2segmen), segmen inferior ligula dan segmen superior lingula. Lobus inferior terdiri dari 5 segmen yaitu: segmen superior, segmen medial basal (cardiacum), segmen antero basal, segmen lateral basal dan segmen posterior basal. Gambar 5. Segmen dari Pulmo Sinistra dan DextraSirkulasi darah ada kairtannya dengan fungsi respirasi dari paru. Sirkulasi pulmonal adalah aliran darah dari ventrikel kanan, arteri pulmonalis, pulmo, vena pulmonalis, dan berakhir di atrium kiri yang selanjutnya membentuk sirkulasi sistemik yang membawa oksigen bersama-bersama dengan bahan makanan ke jaringan di seluruh tubuh. Peredaran darah yang berkaitan dengan nutrisi parenkin paru dilakukan oleh arteri dan vena pulmonalis.6

2.2 ETIOPATOFISIOLOGIAbses paru mempunyai sejumlah infeksi penyebab.(3,5) Bakteri anaerob (80%) adalah penyebab umum dari abses paru, disamping basil aerob, jamur, parasit, atupun mikobakterium.(1) Jenis bakteri anaerob yang umum menyebabkan abses paru adalah Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium species, dan microaerophilic streptococcus.(4) Bakteri aerobik adalah bakteri yang dominan terdapat pada saluran napas atas dengan konsentrasi terbanyak pada daerah mulut- penyakit gusi.(5) Jenis bakteri aerob yang terbanyak adalah golongan streptokokkus.(10) Sekitar 50% kasus disebabkan oleh bakteri aerob namun umumnya kombinasi dengan bakteri anaerob.(1,3)Pada pasien dengan penurunan imun dan abses paru kebanyakan disebabkan oleh Nokardia, mikobakteria ataupun jamur. Di negara berkembang umumnya orang dengan abses paru disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, Entamoeba histolytica, paragonimiasis, or Burkholderia pseudomallei.(10)Faktor predisposisi yang menyebabkan abses paru adalah : Aspirasi dari oropharyngs: Penyakit Periodontal, inflamasi gusi, alcoholism ( mabuk), koma, drug abuse, kejang. Obstruksi bronkial : tumor, striktur Pneumonia Infeksi yang ditularkan melalui darah Infark paru yang infeksious Trauma Penyebaran melalui diapragma Imun yang turun : Terapi steroid, malnutrisi, yang menjalani kemoterapi.(2,5)Ketika bakteri mencapai paru-paru mereka dimakan oleh fagosit, fagosit membebaskan bahan kimia yang berkontribusi terhadap inflamasi, nekrosis ataupun kematian dari jaringan paru. Ada beberapa cara yang berbeda dari bakteri untuk mencapai paru.(3)1. AspirasiAspirasi adalah inhalasi material accidental dari mulut atau esofagus ke dalam jalan napas dan paru, sekitar 50% merupakan penyebab abses paru. Sejumlah bakteri anaerob pada pasien dengan higiene mulut yang jelek ataupun dengan penyakit periodontal (8-14 hari), aspirasi terjadi pada pasien dengan kesadaran menurun akibat faktor predisposisi yang telah disebutkan, pasien dengan batuk, atau dengan NGT.(1,3,5) Bakteri anaerob itu mencapai jalan napas bagian bawah dan inisiasi bakteri terjadi akibat tidak mampunya pertahanan tubuh membersihkan bakteri tersebut. Hal ini menghasikan aspirasi pneumonitis dan secara progresif jaringan akan mengalami nekrosis 7-14 hari kemudian, dan terbentuklah abses paru.(4) Lokasi dari abses tergantung pada gaya gravitasi dan posisi badan pada saat terjadi aspirasi. Abses paru khususnya berlokasi pada segmen basal dari lobus bawah, segmen superior pada lobus bawah, dan segmen posterior dari lobus atas analog dengan lokasi pada aspirasi pneumonia.(1) Mekanisme lain mencakup bakterimia atau endokarditis pada katup trikuspid menyebabkan emboli sepsis.(4)

2. Obstruksi BronkialBronki yang merupakan cabang-cabang yang menuju paru-paru. Jika terblok oleh sembab jaringan, tumor ataupun kanker, ataupun benda-benda asing, abses paru dapat terbentuk dari blokade tersebut.(3)3. Penyebaran InfeksiSekitar 20% kasus pada pneumonia akan berkembang menjadi abses paru, selain itu penyebaran infeksi dari hati, kavitas abdominal, ataupun luka dada yang terbuka. Sedangkan pasien dengan AIDS dapat berkembang menjadi abses dari Pneumocystis carinii dan organisme opportunistik yang lainnya.(2,3)2.4 DIAGNOSIS1. Gambaran KlinikPada anamnesa didapatkan riwayat faktor predisposisi.(1) Gejala abses pada infeksi bakteri anaerob dan campuran antara aero dan anaerob biasanya kronik meliputi batuk produktif (75%), demam, keringat, menggigil, nyeri dada (60%) dan berat badan menurun, kelemahan yang parah bisa terjadi. Sputum biasanya purulen, terdapat bercak-bercak darah, bau yang khas dan terlihat kotor.(1-5,10) Gejala pada bakteri aerobik berkembang akut, Pada awalnya gejala yang nampak sulit dibedakan dengan pneumonia aspirasi. (3) Tanda dari abses paru adalah nonspesifik berupa takipnea, takikardia, temperatur 39,4 C, egophony, pada perkusi terasa tumpul (pekak), sedangkan pada auskultasi terdengan ronkhi kasar dan absennya suara napas.(2-5,10) Juga terdapat clubbing finger. (1,4,5) Pada pasien dengan penyakit periodontal terlihat mengalami penurunan kesadaran.(10) Abses paru dapat berkomplikasi menjadi emfisema, penyebaran infeksi ke bagian paru-paru yang lain, adult respiratory distress syndrome (ARDS).(3)2. Gambaran RadiologiPada abses paru biasanya ditemukan satu kavitas, tetapi dapat juga terlihat multikavitas dengan dinding tebal (5mm), dapat pula ditemukan permukaan udara dan cairan (air fluid level) di dalamnya(gambar 6). (a) (b) Gambar 6. (a) Abses paru pada foto PA, tampak cavitas berdinding tebal dengan gambaran air fluid level pada paru kanan radioluschen pada bagian atas dan perselubungan homogen pada bagian bawahnya. (b) Abses paru pada posisi lateral menunjukkan D-Shaped yang opak

Pada potongan CT Scan abses paru terlihat lesi dens bundar dengan kavitas berdinding tebal, tidak teratur, dan terletak di daerah jaringan paru yang rusak. Tampak bronkus dan pembuluh darah paru berakhir secara mendadak pada dinding abses, tidak tertekan atau berpindah letak (gambar 7).

gambar 7. CT Scan abses paru, menunjukkan area dari lesi, sehingga memudahkan untuk menentukan lokasi needle untuk drainase dan aspirasi untuk kultur

3. Gambaran Patologi Anatomi

Selain gambaran radiologik, dapat pula dilakukan pemeriksaan mikroskopik pada abses paru.AB

CD

Gambar 8. (a) Abses paru pada gambaran makroskopik dengan gambaran dinding yang tebal dari abses, (b) Gambaran histologi dengan reaksi inflamasi yang padat, (c) Magnifikasi tinggi dari beberapa abses, (d) Magnifikasi rendah dari sebuah abses paru, terlihat jaringan konektif fibrous mengelilingi kapsul dan area sentral mineralisasi.

2.5 DIAGNOSA BANDING

Beberapa penyakit yang dapat dijadikan sebagai diagnosa banding dari abses paru adalah sebagai berikut:

NONAMA PENYAKITPERBEDAAN

1. Empiema adalah infeksi purulen yang terdapat pada pleura (a) (b)

Gambar 9. Tampak air fluid level pada ekstraparenkimal, terdapat bronkofistula. Air fluid levelnya pada potongan PA (a) dan Lateral (b) berbeda .

Gambar 10.Pada CT Scan tampak bentuk empiema eliptikal, paru dan pembuluh darah tertekan dan displaced.

2.Infeksi Bulla adalah pneumonia dengan cavitas bulla tanpa jaringan nekrosis (a) Gambar 11. (a) CT Scan menunjukkan batas dinding yang tipis bullae dengan air fluid level, (b) Posisi PA dan (c) Lateral menunjukkan area opak dengan air fluid level pada area lapangan paru kanan tengah.Pembuluh darah dan dinding paru tertekan, minimal inflamasi.

3.Skuamous sel karsinoma (a) (b) Gambar 12. (a) Posisi PA, (b) Posisi Lateral menunjukkan massa yang mengakibatkan destruksi dari costa. Kavitas dengan massa terutama pada potongan lateral tanpa air fluid level

2.6 PENGOBATAN

AntibiotikTerapi gold standar untuk abses paru adalah antibiotik parenteral yang mencakup anaerobik dan bakteri stafilokokkus. Meskipun 85-90% pasien sembuh dengan sekuel dalam respon antibiotik.(18) Jenis antibiotik yang digunakan adalah penicillin intravena tunggal, penicillin dan metronidazole atau klindamisin. Metronidazole dan penicillin dianggap terapi yang efektif karena penicillin bekerja membunuh agen aerob dan mikroaerofilik streptococcus yang sering resistan terhadap metronidazol, dan mempunyai efek samping yang kecil.(1,2) Untuk yang sensitif terhadap penicillin atau turunannya dapat disubtiusi dengan golongan makrolid.(2) Terapi direkomendasikan hingga infiltrat berkurang begitupun hingga lesi residual menjadi kecil dan stabil dan pada radiografi thorax air fluid level menghilang.(1,2) Sedangkan untuk antibiotik intravena diberikan hingga pasien menjadi afebril dan memperlihatkan gejala perbaikan (4-8 hari). DrainasePerkutaneus drainase dapat dilakukan jika drainase spontan tidak terjadi.(2) Drainase direkomendasikan ketika : (1) Sepsis terjadi pada hari 5 dan 7 setelah pemberian antibiotik,(2) Abses lebih dari 4 cm, (3) Ukuran abses meningkat setelah pemberian antibiotik.(1)

Gambar 13. memperlihatkan proses drainase dari abses, (A) Letak abses pada paru, (B) Pasien ditidurkan pada posisi tertentu dan dibuatlah insisi, (C) Costa di ekspose, (D) Costa dipotong, (E) Cairan disuction, (F) Insisi ditutup disekitar pipa (tube).Terapi BedahTerapi ini dilakukan saat terjadi komplikasi berupa hemoptisis massif, bronkopleural fistula dan empiema. Selain itu kegagalan terapi medikal dan untuk mencegah infeksi fulminan.(1,18)Terapi SupportifKarena abses paru adalah kondisi serius maka pasien diharapkan sabar dan menjalani bed rest, meningkatkan intake cairan untuk mengurangi sekresi paru dan terapi fisik untuk memperkuat otot-otot napas dari pasien.(3) 2.7 PROGNOSADengan terapi antibiotik yang adekuat memperlihatkan penyembuhan 90%, kecuali jika terdapat obstruksi bronkial sekunder sebagai hasil dari karsinoma.Sedangkan pasien yang membutuhkan terapi bedah tingkat mortalitasnya adalah 10-15%.(3,4)

DAFTAR PUSTAKA1. Grossman RF. Anaerobic and other infection syndrome. In: Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky JB, dan King TE, Editors. Baum's textbook of pulmonary diseases. 7th ed. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins; 2004. p.409-12.2. Gillon JM, Eykyn SJ. Lung Abscess. In: Gibson JG, Geddes DM, Costabel U, Sterk PJ, Corryn B, Editors. Respiratory medicine volume I. 3rd ed. China: Saunders; 2003. p.932-6.3. Frey RJ. Lung abscess [online] [cited 2007 Apr 3] [3 screens]. Available from:URL:http://www.healthline.com/galecontent/lung-abscess.html4. Sharma S. Lung abscess [online] [cited 2007 Apr 3] [11 screens]. Available from:URL:http://www.emedicine.com/med/topic1332.htm5. Bhinji S. Lung abscess, surgical perspective [online] [cited 2007 Apr 3] [10 screens].Available from:URL: http://www.emedicine.com/med/topic1332.htm6. Luhulima JW. Anatomi system respiratorium. Makassar: Bagian Anatomi FKUH; 2004.7. Poumon [online] [cited 2007 Apr 12] [7 screens]. Available from:URL:http:www-rocq.inria.fr/Bio/Ventil/Fig/LungSeg.html8. Putz R, Pabst R. Sobotta: atlas anatomi manusia. 21th ed. Jakarta: EGC; 2003.9. Lung abscess [online] [cited 2007 Apr 3] [4 screens]. Available from:URL:http://www.merck.com/mmpe/sec05/ch053/ch053a.html10. Budjang N. Radang paru yang tidak spesifik. In: Rasad S, Ekayuda I, Editors. Radiologi diagnostik. 2nd ed. Jakarta: FKUI; 2005. p.101-5.