BAB I

PENDAHULUAN

Osteoporosis merupakan penyakit metabolisme tulang yang ditandai

pengurangan massa tulang, kemunduran mikroarsitektur tulang dan fragilitas

tulang yang meningkat, sehingga resiko fraktur menjadi lebih besar.

Para ahli tulang Indonesia sepakat bahwa dengan meningkatnya

harapan hidup rakyat Indonesia penyakit kerapuhan tulang akan sering

dijumpai. Sejak tahun 1990 sampai 2025 akan terjadi kenaikan jumlah

penduduk Indonesia sampai 41,4% dan osteoporosis selalu menyertai usia

lanjut baik perempuan maupun laki-laki, meskipun diupayakan pengobatan

untuk mengobati osteoporosis yang sudah terlambat dan upaya pencegahan

dengan mempertahankan massa tulang sepanjang hidup jauh lebih dianjurkan.

Kerapuhan tulang yang disebut sebagai penyakit osteoporosis adalah

pengurangan massa dan kekuatan tulang dengan kerusakan mikroarsitektur

dan fragilitas tulang, sehingga menyebabkan tulang rapuh dan mudah patah.

Osteopenia menunjukkan bahwa telah terjadi penurunan massa tulang.

Insiden osteoporosis lebih tinggi pada wanita dibandingkan laki-laki

dan merupakan problema pada wanita pascamenopause. Osteoporosis di

klinik menjadi penting karena problema fraktur tulang, baik fraktur yang

disertai trauma yang jelas maupun fraktur yang terjadi tanpa disertai trauma

yang jelas.(1,2)

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI

A) Struktur makroskopik tulang

Secara makroskopik dibedakan 2 macam tulang yaitu tulang kompakta dan

tulang spongiosa. Pada tulang kompakta tampak sebagai masa utuh dengan ruang

– ruang kecil yang hanya terlihat dengan mikroskop. Sedangkan pada tulang

spongiosa tersusun dari trabekula dan pada bagian tengahnya diisi oleh sumsum

tulang.(1)

Pada tulang – tulang panjang tulang dibagi menjadi tiga bagian : Diafisis (batang)

adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari

tulang kortikal yang berkekuatan besar. Metafisis adalah bagian tulang yang

melebar di dekat ujung akhir batang. Daerah ini disusun oleh tulang trabekular

(tulang spongiosa) yang mengandung sel-sel hematopoetik. . Bagian epifisis

merupakan bagian ujung dari tulang panjang dan langsung berbatasan dengan

2

GAMBAR 1: TULANG KOMPAKTA DAN TULANG SPONGIOSA

metafisis. Lempeng epifisis merupakan daerah pertumbuhan longitudinal yang

terletak diantara epifisis dan metafisis, hanya terdapat pada anak-anak, dan akan

menghilang setelah dewasa.(1,2)

Pada tulang - tulang pipih, tulang kompakta membentuk permukaan bagian dalam

dan luar tulang. Sedangkan substansia spongiosanya hanya selapis tipis di bagian

tengah yang disebut sebagai diploe.(1)

B) Struktur mikroskopik tulang :

Tulang tersusun atas sel, matriks protein dan deposit mineral. Sel-selnya

terdiri atas tiga jenis dasar-osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas berfungsi

dalam pembentukan tulang dengan mensekresikan matriks tulang. Matriks

merupakan kerangka dimana garam-garam mineral anorganik

ditimbun. Osteosit adalah sel dewasa yang terlibat dalam pemeliharaan fungsi

3

tulang dan terletak dalam osteon. Osteoklas adalah sel berinti banyak yang

berperan dalam penghancuran, resorpsi dan remosdeling tulang.

Osteon merupakan unik fungsional mikroskopis tulang dewasa. Ditengah

osteon terdapat kapiler. Dikelilingi kapiler tersebut merupakan matriks tulang

yang dinamakan lamella. Didalam lamella terdapat lakuna – lakuna. dan osteosit

tersimpan didalam lakuna tersebut. Masing masing lakuna saling terhubung

melalui kanalikuli. System kanalikuli ini sangat penting dalam memberi nutrisi

sel.

GAMBAR 1 : MIKROSKOPIK TULANG

Tulang mempunyai dua saluran vaskuler : saluran havers merupakan

saluran yang memanjang dipusat osteon, yang terdiri dari satu atau dua pembuluh

darah kecil yang terbungkus jaringan ikat.saluran habers saling berhubungan

dengan permukaan bebas dan rongga sum – sum. Melalui saluran melintang yang

disebut Saluran volkman.

Periosteum merupakan membran fibrous padat yang menyelimuti tulang.

Periosteum memberi nutrisi ke tulang dan memungkinkannya tumbuh, selain

sebagai tempat perlekatan tendon dan ligamen. Periosteum mengandung saraf,

pembuluh darah, dan limfatik. Lapisan yang paling dekat dengan tulang

mengandung osteoblast, yang merupakan sel pembentuk tulang.

4

Endosteum adalah membran vaskuler tipis yang menutupi rongga sumsum

tulang panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus. Osteoklast , yang

melarutkan tulang untuk memelihara rongga sumsum, terletak dekat endosteum

dan dalam lakuna  Howship (cekungan pada permukaan tulang). (1)

2.2 FISIOLOGI TULANG

Secara umum, fungsi tulang adalah sebagai berikut:

Formasi kerangka

Tulang-tulang membentuk rangka tubuh untuk menentukan ukuran tulang

dan menyokong struktur tubuh yang lain.

Formasi sedi-sendi

Tulang-tulang membentuk persendian yang bergerak dan tidak bergerak

tergantung dari kebutuhan fungsional. Sendi yang bergerak menghasilkan

bermacam-macam pergerakan.

Perlekatan otot

Tulang-tulang menyediakan permukaan untuk tempat melekatnya otot,

tendo, dan ligamentum. Untuk melaksanakan pekerjaan yang layak

dibutuhkan suatu tempat melekat yang kuat dan untuk itu disediakan oleh

tulang.

Sebagai pengungkit

Untuk bermacam-macam aktivitas selama pergerakkan.

Penyokong berat badan

5

Memelihara sikap tegak tubuh manusia dan menahan gaya tarikan dan

gaya tekanan yang terjadi pada tulang sehingga dapat menjadi kaku dan

lentur.

Proteksi

Tulang membentuk rongga yang mengandung dan melindungi struktur-

struktur yang halus seperti otak, medulla spinalis, jantung, paru-paru, alat-

alat dalam perut, dan panggul.

Haemopoiesis

Sum-sum tulang merupakan tempat  pembentukan sel-sel darah, tetapi

terjadinya pembentukan sel-sel darah sebagian besar terjadi disumsum

tulang merah.

Fungsi immunologi.

Limfosit B dan makrofag-makrofag dibentuk dalam system

retikuloendotelial sum-sum tulang. Limfoist B diubah menjadi sel-sel

plasma yang membentuk antibody guna keperluan kekebalan kimiawi,

sedangkan makrofag merupakan fagositotik.

Penyimpanan kalsium.

Tulang mengandung  97% kalsium tubuh, baik dalam bentuk anorganik

maupun dalam bentuk garam-garam, terutama kalsium fosfat. Sebagian

besar fosfor disimpan dalam tulang dan kalsium dilepas dalam darah bila

dibutuhkan. (3,4)

6

2.3 BIOKIMIA TULANG

KALSIUM

Dalam tubuh orang dewasa dengan berat badan sekitar 70kg mengandung

sekitar 1200gram kalsium, dimana 99% berada dalam tulang hanya sekitar

1% berada di darah dan jaringan lunak.

Jumlah kebutuhan kalsium berbeda-beda, tergantung jenis kelamin dan

usia. Kebutuhan kalsium yag dibutuhkan orang Indonesia rata-rata 500-

800 mg per hari.

Sumber Kalsium

1. Sayur-sayuran hijau gelap (bayam,

kangkung)

2. Ikan teri kering

3. Udang kering

4. Tahu

5. Kacang-kacangan (kacang kedelai)

6. Salmon, sarden

7. Susu & hasil olahannya (keju, yogurt)

Fungsi Kalsium:

Untuk pembekuan darah

7

Transmisi impuls neuromuskuler

Keseimbangan asam-basa

Permeabilitas membran sel

Memberikan rigiditas dan kekuatan mekanik tulang

Gambar 4 : Fungsi Kalsium

Regulator tubuh yang mengatur kadar kalsium:

Vitamin D3 (kalsitriol)(6)

Vitamin D merupakan prohormon steroid, bentuk aktifnya akan

tampak sebagai suatu hormon. Nantinya melalui berbagai

perubahan metabolik di dalam tubuh, vitamin D akan diubah

menjadi hormon kalsitriol. Hormon ini memiliki peran sentral pada

metabolisme kalsium (Ca) dan fosfat (P).

8

Secara umum fungsi dari 1,25-dihidroksi-D3(kalsitriol) adalah

untuk mempertahankan kadar kalsium plasma, dengan cara:

Meningkatkan uptake kalsium di usus

Menurunkan ekskresi kalsium melalui ginjal

Menstimulasi resorpsi tulang (bila perlu)

Gambar 5 : Sintesis Kalsium

PTH (Para Tiroid Hormon)(6)

Hormon ini diproduksi oleh chief cells yang berada di kelenjar

paratiroid. Kadar kalsium dalam serum yang rendah akan

menstimulasi kelenjar paratiroid untuk memproduksi PTH.

Target organ dari PTH:

9

Tulang

PTH akan meningkatkan pelepasan kalsium dan fosfor dari

tulang

Ginjal

PTH akan meningkatkan reabsorpsi dari kalsium, dan

meningkatkan jumlah ekskresi fosfor

Usus

PTH akan menstimulasi terbentuknya vitamin D (dalam

bentuk aktif = kalsitriol) sehingga akan meningkatkan

absorpsi kalsium dalam usus

Kalsitonin(6,7)

Hormon kalsitonin diproduksi oleh parafollicular cells yang

berada dalam kelenjar tiroid. Jumlah kadar kalsium serum yang

meningkat akan memicu terproduksinya kalsitonin.

Target organ dari kalsitonin:

Tulang

Kalsitonin ini akan mensupresi resorpsi kalsium dari

tulang

Kidney

Kalsitonin akan meningkatkan ekskresi kalsium dari ginjal

10

Gambar 6 : Hubungan kalsium dengan kalsitriol, PTH dan kalsitonin

11

Gambar 7 : keseimbangan kalsium dalam tubuh

Faktor –faktor lain yang mempengaruhi proses resorpsi tulang

Estrogen

Hormone ini memiliki peran dalam meningkatkan proses absorpsi kalsium di

saluran cerna dan mengurangi proses resorpsi di tulang

Glukokortikoid

Hormone ini memiliki peran yang berkebalikan dari estrogen yaitu menurunkan

proses absorpsi kalsium di usus dan meningkatkan proses resorpsi kalsium di

tulang

2.4 FISIOLOGI KALSIUM

Absorpsi Kalsium

12

Dalam kondisi normal, usus hanya mengabsorpsi kalsium sebesar

30-40% dari total intake kalsium. Kalsium banyak diserap di bagian

duodenum dan jejunum, walaupun di ileum dan colon tetap terjadi

penyerapan kalsium. Absorpsi kalsium selesai dalam waktu 4 jam setelah

intake.

Mekanisme penyerapan kalsium terjadi secara pasif dari lumen

usus ke dalam sel. Setelah di dalam sel, kalsium harus dipompa secara

aktif keluar melewati membran basolateral dan membutuhkan energi.

Setelah itu juga terjadi proses “simultaneous secretory flux” kalsium,

sehingga ada sebagian kalsium yang tadinya sudah diabsorpsi oleh lumen

usus kembali keluar. Proses ini terjadi secara pasif. Jumlah kalsium yang

diabsorpsi oleh usus meningkat sesuai dengan proposi intake kalsium(3)

Ekskresi Kalsium

Ekskresi kalsium terutama dari ginjal, ginjal menyaring kalsium

sebanyak 9000mg per hari dalam keadaan GFR normal (150L/hari). Tetapi

sekitar 97-98% yang tersaring akan kembali di reabsorpsi, sehinggal total

yang diekskresi sekitar 200mg per harinya.

Sepanjang tubulus proksimal, akan terjadi reabsorpsi dari kalsium

sekitar 60% dari jumlah kalsium yang tersaring. Mekanisme reabsorpsi

kalsium sendiri dominan berlangsung secara pasif. Hormon PTH sendiri

tidak memiliki pengaruh di tubulus proksimal. Lalu sepanjang lengkung

Henle ascending, terjadi penyerapan kalsium sebanyak 30%, proses

reabsorpsi dominan berlangsung secara pasif, tetapi proses aktif juga

terjadi. Dalam tubulus distal terjadi penyerapan sebesar 8%. Mekanisme

reabsorpsi disini berlangsung dengan cara bertukarnya 1 Ca2+ dengan 3

Na+, sehinggal proses disini banyak dipengaruhi oleh Na. PTH juga

memiliki peranan di segmen ini.13

Jumlah ekskresi kalsium melalui urin dipengaruhi oleh:

Jumlah kalsium yang tersaring (juga dipengaruhi oleh GFR)

Volume dalam ekstrasel (dipengaruhi oleh kalsium yang

direabsorpsi di tubulus proksimal)

PTH (mempengaruhi reabsorpsi di tubulus distal)(5)

BAB III

OSTEOPOROSIS

14

3.1 Definisi

Osteoporosis berasal dari kata osteo dan porous, osteo artinya tulang,

dan porous berarti berlubang-lubang atau keropos. Menurut WHO

Osteoporosis adalah penyakit dengan sifat-sifat khas berupa massa tulang

yang rendah, disertai perubahan mikroarsitektur tulang, dan penurunan

kualitas jaringan tulang, yang pada akhirnya menimbulkan akibat

meningkatnya kerapuhan tulang dengan risiko terjadinya patah tulang.

Menurut National Institute of Health (NIH), 2001 Osteoporosis adalah

kelainan kerangka, ditandai dengan kekuatan tulang yang mengkhawatirkan

dan dipengaruhi oleh meningkatnya risiko patah tulang. Sedangkan kekuatan

tulang merefleksikan gabungan dari dua faktor, yaitu densitas tulang dan

kualitas tulang .(8)

3.2 Epidemiologi Osteoporosis

Di negara maju seperti Amerika Serikat, kira-kira 10 juta orang usia

diatas 50 tahun menderita osteoporosis dan hampir 34 juta dengan penurunan

massa tulang yang selanjutnya berkembang menjadi osteoporosis. Empat dari

5 orang penderita osteoporosis adalah wanita, tapi kira-kira 2 juta pria di

Amerika Serikat menderita osteoporosis, 14 juta mengalami penurunan massa

tulang yang menjadi risiko untuk osteoporosis. Satu dari 2 wanita dan satu

dari 4 pria diatas usia 50 tahun akan menjadi fraktur yang berhubungan

dengan fraktur selama hidup mereka. Di negara berkembang seperti Cina,

osteoporosis mencapai proporsi epidemik, terjadi peningkatan 300% dalam

waktu 30 tahun. Pada tahun 2002 angka prevalensi osteoporosis adalah

16,1%. Prevalensi di antara pria adalah 11,5%, sedangkan wanita sebesar

19,9%.

15

Data di Asia menunjukkan bahwa insiden fraktur lebih rendah

dibanding populasi Kaukasian. Studi juga mendapatkan bahwa massa tulang

orang Asia lebih rendah dibandingkan massa tulang orang kulit putih

Amerika, akan tetapi fraktur pada orang Asia didapatkan lebih sedikit. (2).

3.3 Etiologi

Beberapa penyebab osteoporosis, yaitu(3,6,):

1. Osteoporosis pascamenopause terjadi karena kurangnya hormon estrogen

(hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan

calsium kedalam tulang. Biasanya gejala timbul pada perempuan yang

berusia antara 51-75 tahun, tetapi dapat muncul lebih cepat atau lebih

lambat. Hormon estrogen produksinya mulai menurun 2-3 tahun sebelum

menopause dan terus berlangsung 3-4 tahun setelah menopause. Hal ini

berakibat menurunnya massa tulang sebanyak 1-3% dalam waktu 5-7

tahun pertama setelah menopause.

2. Osteoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan

calsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan antara

kecepatan hancurnya tulang (osteoclast) dan pembentukan tulang baru

(osteoblastt). Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia

lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada orang-orang berusia diatas 70

tahun dan 2 kali lebih sering menyerang wanita. Wanita sering kali

menderita osteoporosis senilis dan pasca menopause.

3. Kurang dari 5% penderita osteoporosis juga mengalami osteoporosis

sekunder yang disebabkan oleh keadaan medis lain atau obat-obatan.

Penyakit ini bisa disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan

hormonal (terutama tyroid, paratyroid, dan adrenal) serta obat-obatan 16

(misalnya corticosteroid, barbiturat, antikejang, dan hormon tyroid yang

berlebihan). Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok dapat

memperburuk keadaan ini.

4. Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang

penyebabnya tidak diketahui. Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa

muda yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin

yang normal, dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya

tulang.

3.4 Faktor Risiko Osteoporosis

1. Aktivitas fisik

Seseorang yang kurang gerak, kurang beraktivitas, otot-ototnya tidak

terlatih dan menjadi kendor yang akan mempercepat menurunnya kekuatan

tulang. Untuk menghindarinya, dianjurkan melakukan olahraga teratur minimal

tiga kali dalam seminggu (lebih baik dengan beban untuk membentuk dan

memperkuat tulang).

2. Kurang calsium

Calsium penting bagi pembentukan tulang, jika calsium tubuh kurang

maka tubuh akan mengeluarkan hormon yang akan mengambil calsium dari

bagian tubuh lain, termasuk yang ada di tulang. Kebutuhan akan calsium harus

disertai dengan asupan vitamin D yang didapat dari sinar matahari pagi, tanpa

vitamin D calsium tidak mungkin diserap usus.

3. Merokok

17

Para perokok berisiko terkena osteoporosis lebih besar dibanding bukan

perokok. Telah diketahui bahwa wanita perokok mempunyai kadar estrogen lebih

rendah dan mengalami masa menopause 5 tahun lebih cepat dibanding wanita

bukan perokok. Nikotin yang terkandung dalam rokok berpengaruh buruk pada

tubuh dalam hal penyerapan dan penggunaan calsium. Akibatnya, pengeroposan

tulang/osteoporosis terjadi lebih cepat.

4. Minuman keras/beralkohol

Alkohol berlebihan dapat menyebabkan luka-luka kecil pada dinding

lambung. Dan ini menyebabkan perdarahan yang membuat tubuh kehilangan

calsium (yang ada dalam darah) yang dapat menurunkan massa tulang dan pada

gilirannya menyebabkan osteoporosis.

5. Minuman soda

Minuman bersoda (softdrink) mengandung fosfor dan cafein (caffein).

Fosfor akan mengikat calsium dan membawa calsium keluar dari tulang,

sedangkan cafein meningkatkan pembuangan calsium lewat urin. Untuk

menghindari bahaya osteoporosis, sebaiknya konsumsi soft drink harus dibarengi

dengan minum susu atau mengonsumsi calsium extra.

6. Stress

Kondisi stres akan meningkatkan produksi hormon stres yaitu cortisol

yang diproduksi oleh kelenjar adrenal. Kadar hormon cortisol yang tinggi akan

meningkatkan pelepasan calsium kedalam peredaran darah dan akan

menyebabkan tulang menjadi rapuh dan keropos sehingga meningkatkan

terjadinya osteoporosis.

7. Bahan kimia

18

Bahan kimia seperti pestisida yang dapat ditemukan dalam bahan

makanan (sayuran dan buah-buahan), asap bahan bakar kendaraan bermotor, dan

limbah industri seperti organochlorida yang dibuang sembarangan di sungai dan

tanah, dapat merusak sel-sel tubuh termasuk tulang. Ini membuat daya tahan

tubuh menurun dan membuat pengeroposan tulang(7).

3.5 Klasifikasi Osteoporosis

1. Osteoporosis Primer

a. Osteoporosis primer tipe 1 adalah osteoporosis pasca menopause.

Pada masa menopause, fungsi ovarium menurun sehingga produksi

hormon estrogen dan progesteron juga menurun. Estrogen berperan

dalam proses mineralisasi tulang dan menghambat resorbsi tulang

serta pembentukan osteoclast melalui produksi sitokin. Ketika

kadar hormon estrogen darah menurun, proses pengeroposan

tulang dan pembentukan mengalami ketidak seimbangan.

Pengeroposan tulang menjadi lebih dominan.

b. Osteoporosis primer tipe II adalah osteoporosis senilis yang

biasanya terjadi lebih dari usia 50 tahun. Osteopososis terjadi

akibat dari kekurangan calsium berhubungan dengan makin

bertambahnya usia.

c. Tipe III adalah osteoporosis idiopatik merupakan osteoporosis

yang penyebabnya tidak diketahui. Osteoporosis ini sering

menyerang wanita dan pria yang masih dalam usia muda yang

relatif jauh lebih muda.

2. Osteoporosis sekunder

Osteoporosis sekunder terjadi kerana adanya penyakit tertentu

yang dapat mempengaruhi kepadatan massa tulang dan gaya hidup yang

19

tidak sehat. Faktor pencetus dominan osteoporosis sekunder adalah sepeti

di bawah ini:

a. Penyakit endokrin : tyroid, hiperparatyroid, hipogonadisme

b. Penyakit saluran cerna yang memyebabkan absorsi gizi calsium

terganggu.

c. Penyakit keganasan ( kanker)

d. Konsumsi obat –obatan seprti corticosteriod

e. Gaya hidup yang tidak sehat seperti merokok, kurang olahraga(3).

3.6 Patogenesis

Pembentukan ulang tulang adalah suatu proses yang terus menerus.

Pada osteoporosis, massa tulang berkurang, yang menunjukkan bahwa laju

resorpsi tulang pasti melebihi laju pembentukan tulang. Pembentukan

tulang lebih banyak terjadi pada cortex

A. Proses Remodelling Tulang

Proses remodeling tulang diawali dari kontraksi lining cell dan

proses mengambil precursor osteoklas. Precursor ini bergabung

membentuk multinuclear yang merupakan osteoklas aktif yang

berperan dalam proses resorpsi . osteoklas menempel dengan tulang

kemudian dan kemudian mendestruksi tulang dengan keasamanya dan

sifat proteolitik. Selanjutnya, osteoklas meninggalkan lokasi dimana

dia melakukan resorpsi dan osteoblast masuk ke daerah tersebut dan

memulai proses pembentukan tulang yang baru dengan mensekresikan

osteoid yang pada akhirnya mengendap menjadi bagian tulang yang

baru. Setelah proses tersebut, osteoblas mendatar dan membentuk

20

lapisan untuk memproteksi tulang yaitu lining cell

Gambar 8 : Patogenesis Osteoporosis

B. Patogenesis Osteoporosis primer

Setelah menopause maka resorpsi tulang akan meningkat, terutama

pada dekade awal setelah menopause, sehingga insidens fraktur, terutama

fraktur vertebra dan radius distal meningkat. Estrogen juga berperan

menurunkan produksi berbagai sitokin oleh bone marrow stromal cells

dan sel-sel mononuklear, seperti IL-1, IL-6 dan TNF-α yang berperan

meningkatkan kerja osteoclast, dengan demikian penurunan kadar estrogen

akibat menopause akan meningkatkan produksi berbagai sitokin tersebut

sehingga aktivitas osteoclast meningkat.

Untuk mengatasi keseimbangan negatif calsium akibat menopause,

maka kadar PTH akan meningkat pada wanita menopause, sehingga

osteoporosis akan semakin berat. Pada menopause, kadang - kadang

didapatkan peningkatan kadar calsium serum, dan hal ini disebabkan oleh

menurunnya volume plasma, meningkatnya kadar albumin dan bikarbonat,

sehingga meningkatkan kadar calsium yang terikat albumin dan juga kadar

calsium dalam bentuk garam complex. Peningkatan bikarbonat pada 21

menopause terjadi akibat penurunan rangsang respirasi, sehingga terjadi

relatif acydosis respiratoric.

C. Patogenesis Osteoporosis Sekunder

Selama hidupnya seorang wanita akan kehilangan tulang spinalnya

sebesar 42% dan kehilangan tulang femurnya sebesar 58%. Pada dekade

ke-8 dan 9 kehidupannya, terjadi ketidakseimbangan remodeling tulang,

dimana resorpsi tulang meningkat, sedangkan formasi tulang tidak

berubah atau menurun. Hal ini akan menyebabkan kehilangan massa

tulang, perubahan mikroarsitektur tulang dan peningkatan resiko fraktur.

Defisiensi calsium dan vitamin D juga sering didapatkan pada

orang tua. Hal ini disebabkan oleh asupan calsium dan vitamin D yang

kurang, anorexia, malabsorpsi dan paparan sinar matahari yang rendah.

Defisiensi vitamin K juga akan menyebabkan osteoporosis karena akan

meningkatkan karboksilasi protein tulang misalnya osteocalsin. Penurunan

kadar estradiol dibawah 40 pMol/L pada laki-laki akan menyebabkan

osteoporosis, karena laki-laki tidak pernah mengalami menopause

(penurunan kadar estrogen yang mendadak), maka kehilangan massa

tulang yang besar seperti pada wanita tidak pernah terjadi. Dengan

bertambahnya usia, kadar testosteron pada laki-laki akan menurun

sedangkan kadar Sex Hormone Binding Globulin (SHBG) akan meningkat.

Peningkatan SHBG akan meningkatkan pengikatan estrogen dan

testosteron membentuk complex yang inaktif.

Faktor lain yang juga ikut berperan terhadap kehilangan massa

tulang pada orang tua adalah faktor genetik dan lingkungan (merokok,

alkohol, obat-obatan, immobilisasi lama). Resiko fraktur yang juga harus

diperhatikan adalah resiko terjatuh yang lebih tinggi pada orang tua 22

dibandingkan orang yang lebih muda. Hal ini berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot, gangguan keseimbangan dan stabilitas postural,

gangguan penglihatan, lantai yang licin atau tidak rata(6,7,8).

3.7 Diagnosis

Osteoporosis merupakan silent disease dimana biasa tidak

menimbulkan gejala. Tanda klinis utama dari osteoporosis adalah fraktur

pada vertebra, pergelangan tangan, panggul, humerus, dan tibia (fraktur

patologis).

Anamnesis

Secara anamnesa mendiagnosis osteoporosis hanya dari tanda

sekunder yang menunjang terjadinya osteoporosis seperti

Tinggi badan yang makin menurun.

Obat-obatan yang diminum.

Penyakit-penyakit yang diderita selama masa reproduksi,

climakterium.

Jumlah kehamilan dan menyusui.

Bagaimana keadaan haid selama masa reproduksi.

Apakah sering beraktivitas di luar rumah , sering mendapat paparan

matahari cukup.

Apakah sering minum susu, Asupan calsium lainnya.

Apakah sering merokok, minum alcohol

Pemeriksaan Fisik

23

Tinggi badan dan berat badan harus diukur pada setiap penderita

osteoporosis. Demikian juga gaya berjalan penderita osteoporosis,

deformitas tulang, nyeri spinal. Penderita dengan osteoporosis sering

menunjukkan kyphosis dorsal atau gibbus dan penurunan tinggi badan.

Pemeriksaan Radiologi

   Densitas adalah tingkat hitam putihnya gambar pada film X-ray setelah

diproses, ditentukan oleh berat molekul dan tebal obyek. Tingkatan densitas

tulang sebagai berikut :

1. Osteolitik, densitas tulang menjadi radiolusen/hitam akibat

   hilangnya sebagian tulang baik trabekel maupun  mineralnya.

2. Osteoporosis, berkurangnya densitas dan menipisnya korteks

   akibat kurangnya pembentukan 

3. Osteopenia, berkurangnya sedikit densitas tulang.

4. Normoporosis, densitas normal, ada keseimbangan antara

   pembentukan dan resorpsi tulang.

5. Osteosklerotik, bertambahnya densitas dan penebalan korteks

   tulang akibat bertambahnya pembentukan dan atau  berkurangnya

   resorpsi tulang. 

Gambar 9 : proses osteoporosis tulang vertebra

24

Gambaran radiologik yang khas pada osteoporosis adalah penipisan

cortex dan daerah trabekuler yang lebih lusen. Hal ini akan tampak pada

tulang-tulang vertebra yang memberikan gambaran picture-frame

vertebra(7).

Gambar 10 : radiologi normal

25

Gambar 11 : radiologi osteoporosis tulang vertebra

Gambar 12 : gambaran lordosis tulang vertebra

26

Gambar 13 : osteoporosis tulang femur

Pemeriksaan Densitas Massa tulang (Densitometri)

WHO menggunakan teknik ini untuk melakukan penggolongan densitas tulang :

1. Normal : densitas tulang kurang dari 1 standar deviasi dibawah rata-rata

wanita muda normal (T>-1)

2. Osteopenia : densitas tulang antara -1 standar deviasi dan 2,5 standar

deviasi dibawah rata-rata wanita muda normal (-2,5<T<-1)

3. Osteoporosis : densitas tulang lebih dari 2,5 standar deviasi dibawah rata-

rata wanita muda normal (T>-2,5)

27

Gambar 14 : Densitas tulang berdasarkan T-skor

T-Skor dan Z-Skor

Pengukuran densitas tulang biasanya dinyatakan dengan T-skor,

dimana angka dari standar deviasi densitas tulang pasien bervariasi

dari rata-rata densitas tulang pada subyek normal dengan jenis kelamin

yang sama. Pengukuran lain dari densitas tulang adalah Z-skor, dimana

angka dari standar deviasi densitas tulang pasien bervariasi dari rata-rata

densitas tulang pada subyek dengan umur yang sama.

Meskipun berbagai kriteria densitometrik digunakan untuk

mendefinisikan osteoporosis, kriteria yang diajukan oleh WHO, yang

berdasarkan pengukuran masa tulang, umumnya paling banyak diterima

dan digunakan(9,11,12).

Indikasi Bone Densitometri

Guideline indikasi bone densitometry dalam penilaian resiko fraktur yang

dikeluarkan oleh Catalan Agency for Health Technology Asessment

28

Barcelona menyatakan bahwa bone densitometry diindikasikan pada

pasien dengan :

2 atau lebih high risk faktor resiko (FR) atau

4 atau lebih moderate risk FR atau

1 atau lebih high risk faktor resiko + 2 atau lebih moderate risk

faktor resiko

Selain itu, beberapa parameter laboratorium lainnya juga dapat digunakan

sebagai rujukan untuk melihat ada tidak nya kelainan tulang, dapat berupa

pemeriksaan darah maupun pemeriksaan urine.

29

Berikut adalah beberapa pemeriksaan darah yang paling sering dilakukan:

blood calcium levels

blood vitamin D levels

thyroid function

parathyroid hormone levels

estradiol levels untuk mengukur kadar estrogen wanita

follicle stimulating hormone (FSH) tes untuk menentukan status

menopause

testosterone levels (in men)

osteocalcin levels to measure bone formation.

3.8 DIAGNOSA BANDING

Berdasarkan gambaran radiologi, diagnosis banding osteoporosis adalah

sebagai berikut:

1. Osteomalasia

Osteomalasia adalah penyakit metabolisme tulang yang ditandai oleh

kurangnya mineral dari tulang pada orang dewasa (menyerupai penyakit rickets

pada anak-anak), berlangsung kronis dan dapat terjadi deformitas skeletal yang

disebabkan oleh defisiensi vitamin D. Pada gambaran radiologis akan tampak :

Penurunan densitas tulang secara umum

Looser’s Zone (pseudofraktur) merupakan pita translusen yang sempit,

pada tepi kortikal, dan merupakan tanda diagnostik untuk osteomalasia.

Kelainan ini paling sering terlihat pada iga,skapula, ramus pubis, dan

aspek medial femur proksimal.

Vetebra bikonkaf30

Perlunakan tulang yang menimbulkan pelvis triradiata

Gambar 15 : Osteomalasia

31

Gambar 16 Osteomalasia

2. Penyakit Cushing

Harvey Cushing, lebih dari 50 tahun yang lalu telah mengamati bahwa

hiperkortisolisme berhubungan erat dengan penipisan massa tulang. Steroid

menghambat sintesis kolagen tulang oleh osteoblast yang telah ada, dan

mencegah transformasi sel-sel prekursor menjadi osteoblast yang dapat

berfungsi dengan baik. Di samping itu, steroid juga sangat mereduksi sintesis

protein. Gambaran histomorfometrik menunjukkan penurunan tingkat aposisi

mineral, dan penipisan dinding tulang, yang diduga karena umur osteoblast

32

yang semakin pendek. Efek steroid terhadap osteoblast juga melalui gangguan

atas respons osteoblast terhadap hormon paratiroid, prostaglandin, sitokin,

faktor pertumbuhan, dan 1,25-dihydrozy vitamin D. Sintesis dan aktivitas

faktor-faktor parakrin lokal mungkin juga terganggu. pada gambaran

radiologis tampak trabeculae vertikal maupun horisontal sama-sama menipis

sehingga menghasilkan gambaran translusens yang merata. Pembentukan

banyak pseudocallus di tempat stress fracture merupakan tanda khas yang

penting pada osteoporosis akibat steroid. Pseudocallus tersebut terutama

ditemukan pada ujung vertebrae yang kolaps atau di sekitar stress fracture di

iga atau pelvis. Gambaran khas ini muncul sebagai akibat penurunan aktivitas

osteoblastik dan peningkatan produksi callus kartilago yang kemudian

mengalami mineralisasi secara tidak beraturan.

Gambar 17 : Gambaran Tulang Vetebrae pada Cushing’s

Syndrome

33

3. Multiple Myeloma

Multiple myeloma merupakan tumor ganas primer pada sumsum tulang,

dimana terjadi infiltrasi pada daerah yang memproduksi sumsum tulang pada

proliferasi sel-sel plasma yang ganas. Tulang tengkorak, tulang belakang,

pelvis, iga, skapula, dan tulang aksial proksimal merupakan yang terkena

secara primer dan mengalami destruksi sumsum dan erosi pada trabekula

tulang; tulang distal jarang terlibat. Saat timbul gejala sekitar`80 - 90 %

diantaranya telah mengalami kelainan tulang. Pada gambaran radiologis akan

tampak :

Osteoporosis umum dengan penonjolan pola trabekular tulang, terutama pada

tulang belakang, yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan

mieloma. Hilangnya densitas`tulang mungkin merupakan tanda radiologis satu-

satunya pada penyakit ini. Fraktur patologis sering dijumpai.

Fraktur kompresi pada badan vertebra

Lesi-lesi litik ‘punched out’ yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi

yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping

Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks, menghasilkan massa

jaringan lunak

34

Gambar 18 Gambaran Radiologis Multiple Myeloma

4. Hyperparatyroid

Hiperparatiroidisme terdapat dalam dua bentuk: primer dan sekunder.

Bentuk primer adalah karena fungsi yang berlebihan dari kelenjar

paratiroid, biasanya adalah adenoma. Namun, sejak dikenalnya

hemodialisis, penyebab yang lebih umum untuk hiperparatiroidisme

adalah bentuk sekundernya, yaitu karena penyakit ginjal kronis, terutama

penyakit glomerular. Penyakit tulang terlihat pada pasien ini biasanya

disebut sebagai osteodystrophy ginjal.

Fungsi utama dari parathormon adalah untuk mempertahankan tingkat

ion kalsium yang beredar. Konsentrasi ion kalsium yang memadai sangat

diperlukan untuk memfungsikan bagian penting dari sistem pendukung

kehidupan tulang, seperti jantung. Normalnya tampak lama bagaimana

menggunakan kerangka tidak hanya untuk mendukung, tetapi juga sebagai

sebuah depot besar kalsium. Salah satu fungsi utama parathormon adalah

untuk merangsang osteoklas, yang mengisap tulang dan melepaskan ion

kalsium ke dalam aliran darah. Parathormon juga bekerja pada usus kecil

untuk meningkatkan penyerapan kalsium melalui usus. Parathormon

35

memiliki efek tambahan pada tubulus pada ginjal, dimana menyebabkan

ekskresi fosfat dan penyerapan kalsium. Kedua mekanisme ini

menyebabkan peningkatan tingkat kalsium serum: yang pertama oleh efek

produk ion kalsium-fosfat dan yang kedua secara langsung.

Setelah cukup tulang telah diserap kembali dari kerangka parathormon

karena tingkat tinggi, seseorang mungkin melihat tulang osteopenia difus.

Temuan ini sangat spesifik. Namun, menemukan jauh lebih spesifik adalah

adanya resorpsi subperiosteal, yang praktis patognomonik untuk

hiperparatiroidisme. Satu juga mungkin akan melihat pengurangan

metaphyseal karena tingkat parathormon kelebihan.

Gambar 19 Hiperparatiroid

3.9 Penatalaksanaan Osteoporosis 36

Tujuan utama pengobatan osteoporosis simtomatik adalah mengurangi

rasa nyeri dan berusaha untuk menghambat proses resorpsi tulang sampai di

atas ambang fraktur.

Terapi pada osteoporosis dapat berupa terapi pengganti hormonal dan

non hormonal(9).

Terapi Pengganti Hormonal

1. Estrogen

Hormon replacement therapy (HRT) digunakan untuk terapi estrogen

bisa secara tunggal atau dalam bentuk kombinasi dengan progesteron.

Bagaimana mekanisme estrogen menghambat resorpsi tulang hingga

kini masih belum dapat dijelaskan dengan pasti. Diduga hal ini terjadi

karena:

1. Estrogen menurunkan sensitivitas tulang terhadap hormon paratyroid

(PTH).

2. Estrogen meningkatkan produksi kalsitonin.

3. Estrogen meningkatkan produksi kalsitriol.

Respons peningkatan massa tulang pada penggunaan HRT bergantung

pada dosis dan lamanya pemberian estrogen. Pada umumnya dapat  terlihat

setelah diberikan selama 5 tahun. Pengobatan osteoporosis pasca menopause

estrogen harus diberikan selama 10 tahun atau sampai usia 70 tahun. Pada

wanita pasien osteoporosis dengan kehilangan massa tulang yang berat,

37

estrogen sedapat mungkin harus diberikan seumur hidup selama masih

efektif dan tidak menimbulkan efek samping. Hal ini disebabkan karena

estrogen dapat menurunkan risiko fraktur yang akan terus meningkat jika

kehilangan massa tulang berlangsung terus-menerus.

Efek samping estrogen meliputi retensi cairan, nyeri tekan payudara

dan sakit kepala. Efek samping ini umumnya jarang dijumpai jika estrogen

digunakan bersama progestogen. Efek samping lainnya adalah nausea,

kejang otot tungkai, dyspepsia dan perdarahan uterus disfungsional.

2. Kombinasi Estrogen dan Progestogen

Walaupun dalam dosis yang amat tinggi progestogen dapat

menghambat resorpsi dan merangsang formasi tulang, akan tetapi

penggunaan kombinasi progestogen siklik pada HRT dimaksudkan untuk

mencegah terjadinya efek samping estrogen terutama perdarahan

disfungsional uterus dan menekan proliferasi atau keganasan endometrium.

Progestogen yang digunakan dalam HRT dapat diklasifikasikan sebagai

derivate 17-hidroksi progestogen seperti medroksiprogesteron asetat serta

derivate 19-nortestosteron seperti noretisteron. Derivate 19-nortestosteron

umumnya lebih disukai untuk digunakan dalam HRT karena golongan ini

memiliki efek samping yang lebih ringan terhadap metabolisme lipid dan

fungsi hati. Efek samping progestogen sangat bervariasi dan bergantung

pada dosis, androgenisitas dan lama penggunaannya.

Efek samping yang sering kali dijumpai pada wanita yang

menggunakan progestogen siklik adalah gangguan metabolisme lipoprotein

plasma, retensi cairan, nyeri payudara, sakit kepala, perubahan mood dan

akne vulgaris.

Beberapa preparat yang umum digunakan dalam HRT adalah:38

Estrogen

Estrogen terkonjugasi (Premarin, Wyeth Ayerst, tablet 0.625 mg

dimulai dari ½ tablet yang kemudian ditingkatkan secara

bertahap setelah 2 atau 3 minggu menjadi ¾ tablet sehari sampai

mencapai 1 tablet/hari.

Estradiol transdermal [Estraderm TTS, 25 (2mg), TTS 50 (4

mg) dan TTS 100 (8 mg), Ciba] dalam dosis 25 sampai 50

mg/hari yang dapat dicapai dengan menggunakan Estraderm

TTS patch 25 atau 50 setiap 3 atau 4 hari sekali.

Estradiol valerat (Progynova, Schering AG, tablet 2 mg), ½

sampai 1 tablet/hari.

Estimilestradiol (Lynoral, Organon, tablet 50 mg) ½  sampai 1

tablet /hari.

Dalam menentukan kecepatan peningkatan dosis, harus selalu

diperhatikan keluhan pasien. Jika peningkatan dilakukan terlalu cepat,

pasien akan mengalami nyeri pada payudara. Jika nyeri payudara timbul,

peningkatan dosis harus ditunda sementara atau dosis diturunkan kembali ke

dosis semula.

Progestogen

Pada wanita pasca histerektomi, estrogen dapat diberikan secara terus-

menerus, akan tetapi pada wanita yang masih memiliki uterus umumnya

estrogen diberikan bersama progestogen. Jika progestogen dihentikan,

umumnya wanita akan mengalami withdrawal bleeding. Beberapa preparat

progestogen yang umum digunakan dalam hal ini adalah:

Noretisteron (Primolut N, Schering AG, tablet 5 mg). Untuk

perdarahan disfungsional uterus, noretisteron diberikan dalam

39

dosis ½ sampai 1 tablet sehari selama 3 minggu untuk kemudian

dihentikan selama 1 minggu.

Medroksiprogesteron asetat (Provera, Upjohn, tablet 2,5 mg).

Obat ini diberikan 2 atau 3x1 tablet selama 10, 12 atau 13 hari

untuk setiap 21 atau 28 hari estrogen.

Testosteron

Untuk mengatasi osteoporosis akibat sindroma hipogonadisme,

umumnya diberikan:

Ester testosteron (Sustanon, Organon, ampul 250 mg/ml),

diberikan dengan suntikan intramuskular dalam dosis 100-250

mg setiap 3 minggu.

Terapi Non-hormonal

Selain HRT, terdapat pula terapi non-hormonal yang dapat digunakan

untuk mencegah dan memperbaiki osteoporosis. Saat ini telah diketahui

beberapa agen farmakologis yang dapat berpengaruh pada metabolisme

tulang dan memperbaiki osteoporosis seperti kalsitonin, bifosfonat dan

calsium. Obat-obatan ini dapat mencegah atau sekurang-kurangnya dapat

menghambat kecepatan kehilangan tulang pada pasien osteoporosis senilis

maupun pasca menopause.

Kalsitonin

Peran fisiologis kalsitonin dalam mencegah resorpsi tulang dan regulasi

homeostatis calsium pada manusia masih belum diketahui dengan jelas.

Diduga kalsitonin bekerja dengan menghambat aktivitas, lama

hidup,recruitment dan pembentukan sel osteoclast baru.40

Kalsitonin menghambat tesorpsi tulang sehingga menurunkan kadar

calsium plasma dengan cepat sehingga menyebabkan terjadinya

hiperparatyroidisme sekunder transien. Karena itu, untuk mencegah

terjadinya respons homeostatic tersebut, kalsitonin umumnya diberikan

bersama suplementasi calsium dan vitamin D.

Kalsitonin diduga dapat menyebabkan terjadinya peningkatan massa

tulang, dengan menyebabkanuncoupling antara proses resorpsi dan formasi

tulang terutama selama masa dini pengobatan. Kemungkinan hal ini

disebabkan karena walaupun resorpsi tulang telah terhambat akan tetapi

formasi tulang masih terus berlangsung pada lokasi resorpsi sebelumnya,

sehingga dapat diharapkan terjadinya peningkatan massa tulang.

Pengaruh kalsitonin pada osteoporosis tidak berlangsung selamanya.

Setelah tahun pertama pengaruh kalsitonin akan menurun secara bertahap

sampai akhir tahun kedua. Berkurangnya efek kalsitonin pada penggunaan

jangka panjang diduga disebabkan karena terbentuknya atibodi terhadap

kalsitonin atau penurunan fungsi reseptor kalsitonin.

Kalsitonin terbukti dapat memberikan efek analgesik akibat

osteoporosis terutama pada fraktur kompresi vertebral. Efek analgesik ini

umumnya timbul segera dalam 1 atau 2 hari setelah kalsitonin digunakan.

Efek samping kalsitonin yang paling sering dijumpai

adalah nausea yang umumnya terjadi segera setelah suntikan

diberikan. Nausea dapat diatasi dengan pemberian antiemetik bersama

kalsitonin yang keduanya diberikan pada waktu tidur. Efek samping lainnya

adalah flushing, muntah, diare dan nyeri lokal pada lokasi suntikan.

41

Kalsitonin agaknya merupakan obat yang sangat aman dan tidak

berinteraksi dengan obat-obat lain yang diketahui. Selama ini tidak terbukti

bahwa kalsitonin bersifat toksik pada manusia.

Preparat Kalsitonin

Kalsitonin (Miacalcic, Sandoz, ampul 50 dan 100 IU, metered

nasal spray 50 IU dan 100 IU/spray). Dosis efektif kalsitonin

SCT parenteral untuk pengobatan osteoporosis berkisar 100

IU/hari, akan tetapi efek analgesik SCT sudah dapat tercapai

dalam dosis yang lebih rendah. Kalsitonin umumnya diberikan

dalam dosis 50 sampai 100 mg sc/im selama 14 hari untuk

kemudian dilanjutkan dengan penggunaannasal spray 50 sampai

100 IU 3 kali seminggu.

Bifosfonat

Penggunaan bifosfonat pada pasien osteoporosis akan menyebabkan

penurunan resorpsi tulang. Hal ini sebagian disebabkan karena bifosfonat

akan terikat pada Kristal hidroksiapatit dan mineral tulang lainnya, sehingga

Kristal tersebut menjadi lebih resisten terhadap proses hidrolisis enzimatik.

Hambatan resorpsi tulang pada penggunaan bifosfonat juga terjadi akibat

pengaruh bifosfonat pada sel osteoclast yang dapat menyebabkan terjadinya:

Perubahan morfologi sel osteoclast.

Penurunan jumlah dan fungsi sel osteoclast.

Penurunan recruitment sel osteoclast ke arah

lokasi remodeling sehingga menurunkan kedalaman kavitas

yang terbentuk akibat erosi.

42

Penggunaan bifosfonat intermitten pada osteoporosis akan menurunkan

kecepatan turn over tulang dan mungkin dapat menyebabkan terjadinya

sedikit peningkatan massa tulang terutama pada tulang trabekular. Secara

klinis hal ini dapat terlihat dari penurunan insidens fraktur vertebra dan

peningkatan kekuatan torsional tulang panjang pada pasien yang

menggunakan kalsitonin secara intermitten.

Pengaruh bifosfonat pada tulang dapat bertahan sampai 1 atau 2 tahun

walaupun penggunaannya telah dihentikan. Belum diketahui apakah

penggunaan klodronat secara terus-menerus akan memiliki khasiat yang

lebih baik.

Efek samping bifosfonat yang paling sering dijumpai adalah intoleransi

intestinal. Hal ini dapat dicegah dengan membagi dosis total hariannya

dalam beberapa kali pemberian.

Bifosfonat

Klodronat (Ostac-Boehringer Manheim, Bonefos-Leiras, kapsul

400 mg disodium klodronate, ampul konsentrat untuk infuse 300

mg disodium klodronate). Dalam pengobatan osteoporosis,

dosis klodronat oral umumnya adalah 400 mg selama 14 hari

setiap 3 bulan. Pemberian klodronat harus disertai dengan

suplementasi calsium elemental dalam dosis 800 sampai 1200

mg/hari yang diberikan setiap hari.

Calsium

Walaupun hubungan antara asupan calsium diet dan kecepatan

kehilangan massa tulang begitu jelas, akan tetapi asupan calsium yang 43

dalam jumlah yang dianjurkan akan dapat meningkatkan kadar calsium

plasma yang selanjutnya akan meningkatkan sekresi kalsitonin, menurunkan

kadar PTH, kalsitriol serta menurunkan turn overdan kecepatan resorpsi

terutama pada tulang kortikal baik pada masa pra atau pasca menopause.

Pengaruh calsium akan tampak lebih jelas bila pemberian suplementasi

calsium juga disertai dengan peningkatan aktivitas fisik.

Dengan demikian, walaupun manfaat calsium tidak sebaik estrogen,

calsium penting untuk diberikan kepada pasien yang tidak dapat atau

menolak untuk menggunakan estrogen karena faktor umur, kontra indikasi

atau efek sampingnya. Pada osteoporosis yang telah berlangsung lama tanpa

suplementasi calsium, risiko fraktur terutama pada panggul akan meningkat

dengan bermakna setelah terjadinya fraktur yang pertama. Pada pasien

seperti itu suplementasi calsium sangat penting untuk mencegah terjadinya

fraktur berikutnya.

Efek samping calsium dalam dosis fisiologis seperti meteorismus dan

konstipasi umumnya jarang dijumpai dan dapat diabaikan. Walaupun

demikian, calsium sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan

peningkatan absorbsi calsium intestinal, gangguan ginjal sedang atau berat,

nefrolitiasis hiperkalsiurik atau sarkoidosis.

Preparat kalsium :

Calsium laktat glukonat + calsium karbonat (Calcium, Sandaz

Forte, mengandung 400 mg calsium elemental.

Ossopan (Kenrose, mengandung 176 mg calsium elemental).

Sebagai suplemen nutrisi, calsium elemental dalam dosis 800-

1200 mg/hari umumnya dapat menurunkan frekuensi fraktur

pada wanita dengan osteoporosis vertebral yang jelas.

44

Vitamin D dan Metabolitnya

Metabolit vitamin D, kalsitriol bekerja dengan meningkatkan absorbsi

calsium dan fosfat usus, kalsitriol juga meningkatkan resorpsi calsium dari

tulang. Selain itu, kalsitriol juga berperan secara langsung pada sel

osteoblast dalam sintesis osteocalsin yang dibutuhkan dalam proses

mineralisasi tulang melalui regulasi pertumbuhan Kristal hidroksiapatit.

Kalsitriol juga diketahui dapat menurunkan sensitivitas osteoclast terhadap

PTH.

Defisiensi vitamin D akan menyebabkan terjadinya hiperparatyroidisme

sekunder yang meningkatkan turn over tulang dan kehilangan massa tulang

kortikal, menghambat mineralisasi osteoid sehingga juga dapat

menimbulkan osteomalasia.

Pasien usila seringkali mengalami defisiensi vitamin D ringan karena

keengganan mereka untuk terpajan oleh sinar matahari, menurunnya asupan

makanan yang mengandung vitamin D serta penurunan absorpsi intestinal

vitamin D. Selain itu pada usila, penurunan fungsi ginjal diduga

menyebabkan terjadinya hambatan sekresi enzim 1 α-hidroksilase ginjal,

sehingga terjadi hambatan pada konversi kalsitriol menjadi kalsitriol.

Penggunaan kalsitriol sangat bermanfaat pada pasien osteoporosis

dengan malabsorpsi calsium, osteoporosis akibat penggunaan corticosteroid

jangka panjang, osteodistrofi ginjal dan mungkin juga pada osteoporosis

pasca menopause.

Preparat kalsium :

Alphacalcidol (One-Alpha, Kenrose/Leo, kapsul 0,25 mg dan 1

mg).

Rocaltrol (Kalsitriol, Roche, kapsul 0,25 dan 0,50 mg).

45

Untuk memelihara massa tulang dan mencegah fraktur pada

osteoporosis diperlukan alfakalsidol 1 mg/hari atau kalsitriol dalam dosis

antara 0.25 mg sampai 1 mg/hari yang diberikan bersama calsium elemental

800 sampai 1200 mg/hari.

Tiasid

Tiasid telah diketahui dapat menurunkan ekskresi calsium urin. Tiasid

harus diberikan pada pasien dengan hiperkalsiuria. Juga telah diketahui

bahwa pasien usia lanjut yang menggunakan tiasid memiliki risiko yang

lebih rendah bagi terjadinya  fraktur femoral. Suatu penelitian pada pasien

hipertensi pria yang menggunakan hidroklorotiasid juga menunjukkan

peningkatan massa tulang jika dibandingkan dengan pasien yang tidak

diobati dengan tiasid.

Pengobatan Osteoporosis Eksperimental

Saat ini sedang berjalan penelitian tentang manfaat beberapa jenis obat

dalam pencegahan dan pengobatan osteoporosis. Beberapa obat yang masih

dalam penelitian tersebut adalah tibolon, fluorida, PTH, tamoksifen dan

raloksifen.

3.10. Monitoring Osteoporosis

Setelah diagnosis osteoporosis ditegakkan atau diketahui massa

tulang yang rendah, kita harus memonitor massa tulang yang berkurang atau

bertambah seiring dengan waktu. Pengukuran massa tulang ini penting secara

klinis untuk mendiagnosis dan mengendalikan osteoporosis. Di American

46

National Osteoporosis Foundation menganjurkan pemberian pengobatan

pencegahan pada

Penderita yang termasuk golongan berikut:

a. T-score kurang dari -1,5 SD dengan ada faktor risiko osteoporosis.

b. T-score kurang dari -2,0 SD tanpa ada faktor risiko osteoporosis.

c. Pada wanita pascamenopause dengan adanya fraktur.

d. Pengobatan harus dilakukan pada T-score kurang dari -2,5 SD.

Dalam pengobatan dan pengendalian osteoporosis, pemeriksaan ulangan

massa tulang dengan DEXA dapat dikerjakan dalam kurun waktu 1 - 2

tahun.

3.11. Pencegahan Osteoporosis

Pencegahan penyakit osteoporosis sebaiknya dilakukan pada usia

muda maupun masa reproduksi. Berikut ini hal-hal yang dapat mencegah

osteoporosis, yaitu(8):

1. Asupan calsium cukup

Mempertahankan atau meningkatkan kepadatan tulang dapat dilakukan

dengan mengkonsumsi calsium yang cukup. Minum 2 gelas susu dan

vitamin D setiap hari, bisa meningkatkan kepadatan tulang pada wanita

setengah baya yang sebelumya tidak mendapatkan cukup calsium.

Sebaiknya konsumsi calsium setiap hari. Dosis yang dianjurkan untuk usia

produktif adalah 1000 mg calsium per hari, sedangkan untuk lansia 1200

mg per hari. Kebutuhan calsium dapat terpenuhi dari makanan sehari-hari

47

yang kaya calsium seperti ikan teri, brokoli, tempe, tahu, keju dan kacang-

kacangan.

2. Paparan sinar matahari

Sinar matahari terutama UVB membantu tubuh mengaktifkan pro

vitamin D dibawah kulit yang dibutuhkan oleh tubuh dalam pembentukan

massa tulang. Berjemurlah dibawah sinar matahari selama 20-30 menit,

3x/minggu. Sebaiknya berjemur dilakukan pada pagi hari sebelum jam 9

dan sore hari sesudah jam 4. Sinar matahari membantu tubuh menghasilkan

vitamin D yang dibutuhkan oleh tubuh dalam pembentukan massa tulang.

3. Melakukan olahraga dengan beban

Selain olahraga menggunakan alat beban, berat badan sendiri juga

dapat berfungsi sebagai beban yang dapat meningkatkan kepadatan tulang.

Olahraga beban misalnya senam aerobik, berjalan dan menaiki tangga.

Olahraga yang teratur merupakan upaya pencegahan yang penting.

Tinggalkan gaya hidup santai, mulailah berolahraga beban yang ringan,

kemudian tingkatkan intensitasnya. Yang penting adalah melakukannya

dengan teratur dan benar. Latihan fisik atau olahraga untuk penderita

osteoporosis berbeda dengan olahraga untuk mencegah osteoporosis.

Latihan yang tidak boleh dilakukan oleh penderita osteoporosis adalah

sebagai berikut:

• Latihan atau aktivitas fisik yang berisiko terjadi benturan dan

pembebanan pada tulang punggung. Hal ini akan menambah risiko patah

48

tulang punggung karena ruas tulang punggung yang lemah tidak mampu

menahan beban tersebut. Hindari latihan berupa lompatan, senam aerobik.

• Latihan atau aktivitas fisik yang mengharuskan membungkuk kedepan

dengan punggung melengkung. Hal ini berbahaya karena dapat

mengakibatkan cedera ruas tulang belakang. Juga tidak boleh melakukan sit

up, meraih jari kaki, dan lain-lain.

• Latihan atau aktivitas fisik yang mengharuskan menggerakkan kaki

kesamping atau menyilangkan dengan badan, juga meningkatkan risiko

patah tulang, karena tulang panggul dalam kondisi lemah.

Berikut ini latihan olahraga yang boleh dilakukan oleh penderita osteoporosis :

• Jalan kaki secara teratur, karena memungkinkan sekitar 4,5 km/jam selama 50

menit, lima kali dalam seminggu. Ini diperlukan untuk mempertahankan kekuatan

tulang. Jalan kaki lebih cepat (6 km/jam) akan bermanfaat untuk jantung dan

paru-paru.

• Latihan beban untuk kekuatan otot, yaitu dengan mengangkat ”dumbble” kecil

untuk menguatkan pinggul, paha, punggung, lengan dan bahu.

• Latihan untuk meningkatkan keseimbangan dan kesigapan.

• Latihan untuk melengkungkan punggung ke belakang, dapat dilakukan dengan

duduk dikursi, dengan atau tanpa penahan. Hal ini dapat menguatkan otot-otot

yang menahan punggung agar tetap tegak, mengurangi kemungkinan bengkok,

sekaligus memperkuat punggung.

49

Untuk pencegahan osteoporosis, latihan fisik yang dianjurkan adalah latihan fisik

yang bersifat pembebanan, terutama pada daerah yang mempunyai risiko tinggi

terjadi osteoporosis dan patah tulang. Jangan lakukan senam segera sesudah

makan. Beri waktu kira-kira 1 jam perut kosong sebelum mulai dan sesudah

senam. Dianjurkan untuk berlatih senam tiga kali seminggu, minimal 20 menit

dan maksimal 60 menit. Sebaiknya senam dikombinasikan dengan olahraga jalan

secara bergantian, misalnya hari pertama senam, hari kedua jalan kaki, hari ketiga

senam, hari keempat jalan kaki, hari kelima senam, hari keenam dan hari ketujuh

istirahat. Jalan kaki merupakan olahraga yang paling mudah, murah dan aman,

serta sangat bermanfaat. Gerakannya sangat mudah dilakukan, melangkahkan

salah satu kaki kedepan kaki yang lain secara bergantian. Lakukanlah jalan kaki

20-30 menit, paling sedikit tiga kali seminggu.dianjurkan berjalan lebih cepat dari

biasa, disertai ayunan lengan. Setiap latihan fisik harus diawali dengan pemanasan

untuk:

• Menyiapkan otot dan urat agar meregang secara perlahan dan mantap sehingga

mencegah terjadinya cedera.

• Meningkatkan denyut nadi, pernapasan, dan suhu tubuh sedikit demi sedikit.

• Menyelaraskan koordinasi gerakan tubuh dengan keseimbangan gerak dan

Menimbulkan rasa santai.

Lakukan selama 10 menit dengan jalan ditempat, gerakan kepala, bahu,

siku dan tangan, kaki, lutut dan pinggul. Kemudian lakukan peregangan selama

kira-kira 5 menit. Latihan peregangan akan menghasilkan selama kira-kira 5

menit. Latihan peregangan akan menghasilkan kelenturan otot dan kemudahan

gerakan sendi. Latihan ini dilakukan secara berhati-hati dan bertahap, jangan

sampai menyebabkan cedera. Biasanya dimulai dengan peregangan otot-otot

50

lengan, dada, punggung, tungkai atas dan bawah, serta otot-otot kaki Latihan inti,

kira-kira 20 menit, merupakan kumpulan gerak yang bersifat ritmis atau berirama

agak cepat sehingga mempunyai nilai latihan yang bermanfaat. Utamakan

gerakan, tarikan dan tekanan pada daerah tulang yang sering mengalami

osteoporosis, yaitu tulang punggung, tulang paha, tulang panggul dan tulang

pergelangan tangan.Kemudian lakukan juga latihan beban. Dapat dibantu dengan

bantal pasir, dumbble, atau apa saja yang dapat digenggam dengan berat 300-1000

gram untuk 1 tangan, mulai dengan beban ringan untuk pemula, dan jangan

melebihi 1000 gram. Beban untuk tulang belakang dan tungkai sudah cukup

memadai dengan beban dari tubuh itu sendiri. Setelah latihan inti harus dilakukan

pendinginan dengan memulai gerakan peregangan seperti awal pemanasan dan

lakukan gerakan menarik napas atau ambil napas dan buang napas secara teratur.

Jika masih memungkinkan. Lakukan senam lantai kira-kira 10 menit.

Latihan ini merupakan gabungan peregangan, penguatan dan koordinasi.

Lakukan dengan lembut dan perlahan dalam posisi nyaman, rilex dan napas yang

teratur.

4. Hindari rokok dan minuman beralkohol

Menghentikan kebiasaan merokok merupakan upaya penting dalam

mengurangi faktor risiko terjadinya osteoporosis. Terlalu banyak minum alkohol

juga bisa merusak tulang.

5. Deteksi dini osteoporosis

Karena osteoporosis merupakan suatu penyakit yang biasanya tidak

diawali dengan gejala, maka langkah yang paling penting dalam mencegah dan

mengobati osteoporosis adalah pemeriksaan secara dini untuk mengetahui apakah

kita sudah terkena osteoporosis atau belum, sehingga dari pemeriksaan ini kita

akan tahu langkah selanjutnya.

51

Beberapa teknik yang dapat digunakan untuk mengukur kepadatan mineral tulang

adalah sebagai berikut:

a. Dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA), menggunakan dua sinar-X

berbeda, dapat digunakan untuk mengukur kepadatan tulang belakang dan

pangkal paha. Sejumlah sinar-X dipancarkan pada bagian tulang dan jaringan

lunak yang dibandingkan dengan bagian yang lain. Tulang yang mempunyai

kepadatan tulang tertinggi hanya mengizinkan sedikit sinar-X yang melewatinya.

DEXA merupakan metode yang paling akurat untuk mengukur kepadatan mineral

tulang. DEXA dapat mengukur sampai 2% mineral tulang yang hilang tiap tahun.

Penggunaan alat ini sangat cepat dan hanya menggunakan radiasi dengan dosis

yang rendah tetapi lebih mahal dibandingan dengan metode ultrasounds.

b. Peripheral dual-energy X-ray absorptiometry (P-DEXA), merupakan hasil

modifikasi dari DEXA. Alat ini mengukur kepadatan tulang anggota badan seperti

pergelangan tangan, tetapi tidak dapat mengukur kepadatan tulang yang berisiko

patah tulang seperti tulang belakang atau pangkal paha. Jika kepadatan tulang

belakang dan pangkal paha sudah diukur maka pengukuran dengan P-DEXA tidak

diperlukan. Mesin P-DEXA mudah dibawa, menggunakan radiasi sinar-X dengan

dosis yang sangat kecil, dan hasilnya lebih cepat dan konvensional dibandingkan

DEXA.

c. Dual photon absorptiometry (DPA), menggunakan zat radioaktif untuk

menghasilkan radiasi. Dapat mengukur kepadatan mineral tulang belakang dan

pangkal paha, juga menggunakan radiasi sinar dengan dosis yang sangat rendah

tetapi memerlukan waktu yang cukup lama.

52

d. Ultrasounds, pada umumnya digunakan untuk tes pendahuluan. Jika hasilnya

mengindikasikan kepadatan mineral tulang rendah maka dianjurkan untuk tes

menggunakan DEXA. Ultrasounds menggunakan gelombang suara untuk

mengukur kepadatan mineral tulang, biasanya pada telapak kaki. Sebagian mesin

melewatkan gelombang suara melalui udara dan sebagian lagi melalui air.

Ultrasounds dalam penggunaannya cepat, mudah dan tidak menggunakan radiasi

seperti sinar-X. Salah satu kelemahan Ultrasounds tidak dapat menunjukkan

kepadatan mineral tulang yang berisiko patah tulang karena osteoporosis.

Penggunaan Ultrasounds juga lebih terbatas dibandingkan DEXA.

e. Quantitative computed tomography (QTC), adalah suatu model dari CT-scan

yang dapat mengukur kepadatan tulang belakang. Salah satu model dari QTC

disebut peripheral QCT (pQCT) yang dapat mengukur kepadatan tulang anggota

badan seperti pergelangan tangan. Pada umumnya pengukuran dengan QCT

jarang dianjurkan karena sangat mahal, menggunakan radiasi dengan dosis tinggi,

dan kurang akurat dibandingkan dengan DEXA, PDEXA,atau DPA(9).

53

BAB IV

KESIMPULAN

1. Osteoporosis adalah suatu kondisi berkurangnya masa tulang secara nyata

yang berakibat pada rendahnya kepadatan tulang.

2. Dua penyebab osteoporosis adalah pembentukan massa puncak tulang

selama masa pertumbuhan dan meningkatnya pengurangan massa tulang

setelah menopause.

3. Faktor resiko terjadinya osteoporosis, yaitu usia, genetik, lingkungan dan

faktur panggul.

4. Osteoporosis terbagi menjadi primer dan sekunder. Osteoporosis primer

adalah osteoporosis pasca menopause dan sekunder biasanya terjadi pada

usia lebih dari 50 tahun.

5. Tanda klinis utama dari osteoporosis adalah fraktur pada vertebra,

pergelangan tangan, pinggul, humerus, dan tibia.

6. Terapi osteoporosis memepertimbangkan 2 hal, yaitu menghambat

hilangnya massa tulang dan peningkatan massa tulang.

7. Pencegahan osteoporosis adalah mengkonsumsi calsium yang cukup,

olahraga beban dan mengkonsumsi obat contohnya estrogen.

54

DAFTAR PUSTAKA

1. Broto, R. 2004. Manifestasi Klinis dan Penatalaksanaan Osteoporosis.

Dexa Media No. 2 Vol 17: 47 – 57

2. Dalimartha, S, 2002. Resep Tumbuhan Obat Untuk Penderita

Osteoporosis. Penebar Swadaya. Jakarta.

3. Hammett, Stabler CA, 2004. Osteoporosis from pathophysiology to

treatment. In: Washington American Assosiation for Clinical Chemistry

Press.p. 1-86

4. Hortono, M, 2000. Mencegah dan Mengatasi Osteoporosis. Puspa Swara.

Jakarta.

5. Kaniawati, M., Moeliandari, F, 2003, Penanda Biokimia untuk

Osteoporosis.Forum Diagnosticum Prodia Diagnostics Educational

Services. No 1: hal. 1–18

6. Lane NE. 2003. Osteoporosis. Jakarta. Raja Grafindo Persada.

7. Sennang AN, Mutmainnah, Pakasi RDN, Hardjoeno, 2006. Analisis

KadarOsteocalsin Serum Osteopenia dan Osteoporosis. Dalam Indonesian

Journal of clinical pathology and medical laboratory, Vol.12, No.2: hal 49-

52

8. Tesar R, 2011. Perosi – ISCD Bone Densitometry Course For

Technologist With ISCD Certification. Editor: Tesar R, Caudill J,

Colquhon A, Krueger D. International Society for Clinical Densitometry.

9. Sinnathamby, Hemanath. 2010. Gambaran Tingkat Pengetahuan Dan

Sikap Terhadap Osteoporosis Dan Asupan Calsium Pada Wanita

Premenopause Di Kecamatan Medan Selayang Ii. Skripsi. Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

55

56