BAB I PENDAHULUANOMA merupakan penyakit yang cukup sering kita temukan di praktek kedokteran sehari-hari. OMA merupakan peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius,antrum mastoid, dan sel-sel mastoid kurang dari 3 minggu1.Otitis Media Akut (OMA) merupakan penyakit yang sering dijumpai pada masa anak-anak9. Di Amerika Serikat, diperkirakan bahwa sekitar 9,3 juta anak-anak mengalami serangan OMA pada 2 tahun pertama kehidupannya5. Insidens tertinggi kasus OMA yang dilaporkan di Amerika Serikat adalah pada umur 6 sampai dengan 20 bulan4. 33% anak akan mengalami sekurang-kurangnya satu episode OMA pada usia 3 tahun pertama. Terdapat 70% anak usia kurang dari 15 tahun pernah mengalami satu episode OMA6. Menurut Casselbrant menunjukkan bahwa 19% hingga 62% anak-anak mengalami sekurang-kurangnya satu episode OMA dalam tahun pertama kehidupannya dan sekitar 50-84% anak-anak mengalami paling sedikit satu episode OMA ketika ia mencapai usia 3 tahun. Di Indonesia 30,2%. dijumpai pada anak-anak yang berumur kurang dari 2 tahun. Anak-anak yang berumur 2 sampai dengan 5 tahun adalah sebanyak 23,3%. Golongan umur 5 sampai dengan 12 tahun adalah paling tinggi yaitu 32,6%. Anak-anak yang berumur 12 sampai dengan 18 tahun adalah 4,7% dan bagi yang berumur 18 tahun ke atas adalah 9,2% 3.Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) atau yang biasa disebut congek adalah radang kronis telinga tengah dengan adanya lubang (perforasi) pada gendang telinga (membran timpani) dan riwayat keluarnya cairan (sekret) dari telinga (otore) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin serous, mukous, atau purulen. Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa.1,2

1Prevalensi OMSK di dunia adalah 65.000.000-330.000.000 jiwa, 94% diantaranya terdapat di negara berkembang. Jumlah pasien OMSK tipe maligna adalah 64 setiap tahunnya. Jumlah penderita ini kecil kemungkinan untuk berkurang bahkan mungkin bertambah setiap tahunnya mengingat kondisi ekonomi yang masih buruk kesadaran masyarakat akan kesehatan yang masih rendah dan pengobatan yang tidak tuntas. Otitis media supuratif kronik merupakan penyakit THT yang paling banyak ditemukan di negara sedang berkembang. Secara umum, insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8% dan termasuk dalam klasifikasi tinggi dibandingkan dengan beberapa negara lain. Berdasarkan Survei Nasional Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran oleh Departemen Kesehatan RI tahun 1994-1996, angka kesakitan (morbiditas) Telinga, Hidung, dan Tenggorok (THT) di Indonesia sebesar 38,6% dengan prevalensi morbiditas tertinggi pada kasus telinga dan gangguan pendengaran yaitu sebesar 38,6% dan prevalensi otitis media supuratif kronis antara 2,1-5,2%

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Telinga TengahTelinga tengah berbentuk kubus dengan :5Batas luar: membran timpaniBatas depan: tuba eustakhiusBatas bawah: vena jugular (bulbus jugularis)Batas belakang: aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalisBatas atas: tegmen timpani (meningen/ otak)Batas dalam: berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window) dan promontorium.

3

Gambar 1. Anatomi Telinga.

Gambar 2. Anatomi Telinga Tengah

Telinga tengah terdiri atas: membran timpani, kavum timpani, prosesus mastoideus, dan tuba eustakhius.1,5,61. Membran TimpaniMembran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Membran ini memiliki panjang vertikal rata-rata 9-10 mm, diameter antero-posterior kira-kira 8-9 mm, dan ketebalannya rata-rata 0,1 mm .Letak membran timpani tidak tegak lurus terhadap liang telinga akan tetapi miring yang arahnya dari belakang luar ke muka dalam dan membuat sudut 450 dari dataran sagital dan horizontal. Membran timpani berbentuk kerucut, dimana bagian puncak dari kerucut menonjol ke arah kavum timpani yang dinamakan umbo. Dari umbo ke muka bawah tampak refleks cahaya (cone of ligt).Membran timpani mempunyai tiga lapisan yaitu :1a. Stratum kutaneum (lapisan epitel) berasal dari liang telinga.b. Stratum mukosum (lapisan mukosa) berasal dari kavum timpani.c. Stratum fibrosum (lamina propria) yang letaknya antara stratum kutaneum dan mukosum.Secara Anatomis membran timpani dibagi dalam 2 bagian :1a. Pars tensaBagian terbesar dari membran timpani yang merupakan permukaan yang tegang dan bergetar, sekelilingnya menebal dan melekat pada anulus fibrosus pada sulkus timpanikus bagian tulang dari tulang temporal.b. Pars flaksida atau membran Shrapnell.Letaknya di bagian atas muka dan lebih tipis dari pars tensa. Pars flaksida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu : Plika maleolaris anterior (lipatan muka). Plika maleolaris posterior (lipatan belakang).Membran timpani terletak dalam saluran yang dibentuk oleh tulang dinamakan sulkus timpanikus. Akan tetapi bagian atas muka tidak terdapat sulkus ini dan bagian ini disebut insisura timpanika (rivini). Permukaan luar dari membran timpani disarafi oleh cabang nervus aurikulo temporalis dari nervus mandibula dan nervus vagus. Permukaan dalam disarafi oleh nervus timpani cabang dari nervus glossofaringeal. Aliran darah membran timpani berasal dari permukaan luar dan dalam. Pembuluh-pembuluh epidermal berasal dari aurikula yang merupakan cabang dari arteri maksilaris interna. Permukaan mukosa telinga tengah didarahi oleh arteri timpani anterior cabang dari arteri maksilaris interna dan oleh stilomastoid cabang dari arteri aurikula posterior.

Gambar 3. Telinga kanan. Membran Timpani Normal12. Kavum TimpaniKavum timpani terletak di dalam pars petrosa dari tulang temporal, bentuknya bikonkaf, atau seperti kotak korek api. Diameter antero-posterior atau vertikal 15 mm, sedangkan diameter transversal 2-6 mm. Kavum timpani mempunyai 6 dinding yaitu : bagian atap, lantai, dinding lateral, medial, anterior, dan posterior.Kavum timpani terdiri dari :1,5a. Tulang-tulang pendengaran, terbagi atas: malleus (hammer/martil), inkus (anvil/landasan), stapes (stirrup/pelana)b. Otot, terdiri atas: otot tensor timpani (muskulus tensor timpani) dan otot stapedius (muskulus stapedius).c. Saraf korda timpani.d. Saraf pleksus timpanikus.

3. Prosesus mastoideusRongga mastoid berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap mastoid adalah fosa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral fosa kranii posterior. Sinus sigmoid terletak di bawah duramater pada daerah ini. Pada dinding anterior mastoid terdapat aditus ad antrum.

4. Tuba eustakhius.1,5,6Tuba eustakhius disebut juga tuba auditori atau tuba faringotimpani berbentuk seperti huruf S. Tuba ini merupakan saluran yang menghubungkan kavum timpani dengan nasofaring. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke bawah, depan dan medial dari telinga tengah dan pada anak dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm.Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu :a. Bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3 bagian).b. Bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian).Fungsi Tuba Eustakhius adalah ventilasi, drenase sekret dan menghalangi masuknya sekret dari nasofaring ke telinga tengah.Ventilasi berguna untuk menjaga agar tekanan di telinga tengah selalu sama dengan tekanan udara luar. Adanya fungsi ventilasi tuba dapat dibuktikan dengan melakukan perasat Valsava dan perasat Toynbee.5Perasat Valsava meniupkan dengan keras dari hidung sambil mulut dipencet serta mulut ditutup. Bila Tuba terbuka maka akan terasa ada udara yang masuk ke telinga tengah yang menekan membran timpani ke arah lateral. Perasat ini tidak boleh dilakukan kalau ada infeksi pada jalur nafas atas.5Perasat Toynbee dilakukan dengan cara menelan ludah sampai hidung dipencet serta mulut ditutup. Bila tuba terbuka maka akan terasa membran timpani tertarik ke medial. Perasat ini lebih fisiologis.52.2 Fisiologi TelingaFungsi telinga tengah adalah sebagai penghantar getaran suara ke telinga bagian dalam yaitu :Suara ditangkap oleh daunj telinga dan alirkan melalui liang telinga untuk menggetrkan membran timphani, dan getaran tersebut diulajutkan ke tulang maleus,lalu ke inkus dan ke stapes sehingga menimbulakn suatu gelombang di membrana basilaris dan organ corti dengan menggerkkan perilimfe dan endolimfe sehingga terjadi potensial aksi pada serabut serabut saraf pendengaran , disini gelombang suara mekanis diubah menjadi energi elektrokimia lalu ditransmisikan ke saraf cranialis VIII dan meneruskannya ke pusat saraf sensorik pendengaran di otak (area 39 40) melalu saraf pusat yang ada di lobus temporalis.

2.3 Otitis media akut2.3.1 DEFINISI DAN KLASIFIKASIOtitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius,antrum mastoid, dan sel-sel mastoid kurang dari 3 minggu. Otitis media berdasarkan gejalanya dibagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif, di mana masing-masing memiliki bentuk yang akut dan kronis. Selain itu, juga terdapat jenis otitis media spesifik, seperti otitis media tuberkulosa, otitis media sifilitika. Otitis media yang lain adalah otitis media adhesiva1.

2.3.2 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKOPenyebab utama terjadinya OMA ini adalah karena masuknya mikroba ke dalam telinga tengah yang seharusnya steril, dikarenakan oleh mekanisme pertahanan tubuh (seperti silia mukosa tuba eustachius, enzim dan antibody) terganggu. Gangguan mekanisme pertahanan tubuh ini paling sering terjadi karena sumbatan dari tuba eustachius1.Faktor risiko terjadinya otitis media adalah umur (pada anak-anak lebih sering), jenis kelamin (lebih sering pada laki-laki), ras, faktor genetik, status sosioekonomi serta lingkungan, asupan air susu ibu (ASI) atau susu formula, lingkungan merokok, kontak dengan anak lain, abnormalitas kraniofasialis congenital yang menyebabkan gangguan fungsi tuba, status imunologi dimana system imunnya menurun, infeksi bakteri atau virus di saluran pernapasan atas, disfungsi tuba Eustachius, immatur tuba Eustachius dan lain-lain4. Pada anak lebih sering teradi karena pada anak tuba eustachius nya pendek, lebar, dan letaknya agak horizontal1.Kuman penyebab utama pada OMA ialah bakteri piogenik, seperti Streptokokus hemolitikus, stafilokokus aeureus, pneumokokus. Kadang kadang ditemukan juga Haemofilus influenza, E.coli, Streptococus anhemolitikus, proteus vulgaris, dan pseudomonas aeruginosa. Hemofillus influenza sering ditemukan pada anak usia dibawah 5 tahun1.

2.3.3 PATOFISIOLOGITerjadi akibat terganggunya faktor pertahanan tubuh yang bertugas menjaga kesterilan telinga tengah. Faktor penyebab utama adalah sumbatan tuba eustachius sehingga pencegahan invasi kuman terganggu. Pencetusanya adalah infeksi saluran nafas atas. Infeksi saluran nafas bagian atas menyebabkan penyumbatan pada tuba eustachius sehingga terjadi gangguan ventilasi tuba yang menyebabkan terjadinya tekanan negative pada telinga tengah akibat absorpsi udara oleh mukosa telinga tengah, yang menyebabkan retraksi dari membran timpani lalu terjadi pula respon inflamasi yang menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah di membrane timpani, protein plasma keluar dan terkumpulnya cairan yang menyebabkan efusi serta edema dan selanjutnya bila fungsi tuba tetap terganggu dan adanya infiltrasi kuman pathogen dari nasofaring dan rongga hidung akan menimbulkan supurasi. Akumulasi cairan yang terus menerus menyebabkan membrane timpani menonjol lama kelamaan membrane timpani bisa perforasi1.

2.3.4 MANIFESTASI KLINIKGejala klinik otitis media akut tergantung pada stadium penyakit dan umur pasien. Keluhan yang biasanya timbul adalah otalgia, otorea, pendengaran berkurang, rasa penuh di telinga, demam. Pada anak-anak biasanya timbul keluhan demam, anak gelisah dan sulit tidur, diare, kejang, kadang-kadang anak memegang telinga yang sakit. Stadium otitis media akut berdasarkan perubahan mukosa telinga tengah terdiri dari1 :

1. Stadium Oklusi Tuba EustachiusTanda adanya oklusi tuba eustachius ialah adanya gambaran retraksi membran timpani akibat tekanan negatif didalam telinga tengah, karena adanya absorpsi udara. Posisi malleus menjadi lebih horizontal, refleks cahaya juga berkurang, edema yang terjadi pada tuba eustachius juga menyebabkannya tersumbat. Kadang-kadang membrane timpani tampak normal atau berwarna keruh pucat. Efusi mungkin telah terjadi, tetapi tidak dapat dideteksi. Stadium ini sukar dibedakan dengan otitis media serosa yang disebabkan oleh virus atau alergi1.2. Stadium Hiperemis (presupurasi)Pada stadium ini tampak seluruh membrane timpani hiperemis serta edem. Sekret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terlihat1. Hiperemis disebabkan oleh oklusi tuba yang berpanjangan sehingga terjadinya invasi oleh mikroorganisme piogenik. Proses inflamasi terjadi di telinga tengah dan membran timpani menjadi kongesti. Stadium ini merupakan tanda infeksi bakteri yang menyebabkan pasien mengeluhkan otalgia, telinga rasa penuh dan demam. Pendengaran mungkin masih normal atau terjadi gangguan ringan, tergantung dari cepatnya proses hiperemis. Hal ini terjadi karena terdapat tekanan udara yang meningkat di kavum timpani. Gejala-gejala berkisar antara dua belas jam sampai dengan satu hari .

3. Stadium SupurasiEdema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superficial, serta terbentuknya sekret eksudat yang purulen di cavum timpani menyebabkan membrane timpani menonjol (bulging) ke arah liang telinga luar.Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, serta rasa nyeri di telinga bertambah hebat. Apabila tekanan nanah di cavum timpani tidak berkurang maka terjadi iskemia akibat tekanan pada kapiler-kapiler, kemudian timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil serta nekrosis pada mukosa dan submukosa. Nekrosis ini pada membrane timpani terlihat sebagai daerah yang lembek dan berwarna kekuningan atau yellow spot. Di tempat ini akan terjadi rupture1.

4. Stadium PerforasiKarena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotic atau virulensi kuman yang tinggi, maka dapat terjadi rupture membrane timpani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke telinga luar, secret yang keluar terlihat seperti berdenyut. Anak-anak yang tadinya gelisah sekarang menjadi tenang, suhu badan turun dan anak-anak dapat tidur nyenyak1.

5. Stadium ResolusiStadium terakhir dari OMA. Bila membrane timpani tetap utuh maka keadaan membrane timpani perlahan-lahan akan normal kembali bila sudah terjadi perforasi, kemudian secret akan berkurang dan akhirnya kering. Pendengaran kembali normal. Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi kuman rendah, maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan. Otitis media akut dapat menimbulkan gejala sisa (sequele) berupa otitis media serosa bila secret menetap di cavum timpani tanpa terjadinya perforasi. Apabila stadium resolusi gagal terjadi, maka akan berlanjut menjadi otitis media supuratif kronik. Kegagalan stadium ini berupa perforasi membran timpani menetap, dengan sekret yang keluar secara terus-menerus atau hilang timbul1.

2.3.5 DIAGNOSIS

Menurut Kerschner (2007), kriteria diagnosis OMA harus memenuhi tiga hal berikut, yaitu: 1 Penyakitnya muncul secara mendadak dan bersifat akut.2 Ditemukan adanya tanda efusi. Efusi merupakan pengumpulan cairan di telinga tengah. Efusi dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut, seperti menggembungnya membran timpani atau bulging, terbatas atau tidak ada gerakan pada membran timpani, terdapat bayangan cairan di belakang membran timpani, dan terdapat cairan yang keluar dari telinga. 3 Terdapat tanda atau gejala peradangan telinga tengah, yang dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut, seperti kemerahan atau erythema pada membran timpani, nyeri telinga atau otalgia yang mengganggu tidur dan aktivitas normal4. Menurut Rubin et al. (2008), keparahan OMA dibagi kepada dua kategori, yaitu ringan-sedang, dan berat. Kriteria diagnosis ringan-sedang adalah terdapat cairan di telinga tengah, mobilitas membran timpani yang menurun, terdapat bayangan cairan di belakang membran timpani, membengkak pada membran timpani, dan otore yang purulen. Selain itu, juga terdapat tanda dan gejala inflamasi pada telinga tengah, seperti demam, otalgia, gangguan pendengaran, tinitus, vertigo dan kemerahan pada membran timpani. Tahap berat meliputi semua kriteria tersebut, dengan tambahan ditandai dengan demam melebihi 39,0C, dan disertai dengan otalgia yang bersifat sedang sampai berat7.2.3.6 DIAGNOSIS BANDING1. Otitis eksterna2. Otitis media efusi3. Eksaserbasi akut otitis media kronik4. Infeksi saluran napas atasOMA dapat dibedakan dari otitis media dengan efusi yang dapat menyerupai OMA. Efusi telinga tengah (middle ear effusion) merupakan tanda yang ada pada OMA dan otitis media dengan efusi. Efusi telinga tengah dapat menimbulkan gangguan pendengaran dengan 0-50 decibels hearing loss.

2.3.7 TERAPITerapi tergantung pada stadium penyakitnya :1. Stadium oklusiTerapi ditujukan untuk membuka kembali tuba eustachius sehingga tekanan negative di telinga tengah hilang dengan diberikan : Obat tetes hidung HCL efedrin 0.5% dalam larutan fisiologis (anak