KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT, karena atas rahmat dan berkatya saya dapat menyelesaikan referat berjudul Dry Eyes yang dibuat untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Mata di Rumah Sakit Otorita Batam. Saya mengucapkan banyak terima kasih kepada semua dokter yang telah membimbing saya, khususnya dr Muhammad Edrial, Sp.M yang telah memberikan bimbingan sehingga saya data menyelesaikan referat ini. Saya menyadari bahwa referat ini jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, saya sangat terbuka menerima segala saran dan kritik yang diberikan demi kesempurnaan referat ini. Semoga referat yang telah saya susun ini dapat berguna bagi kita semua.

Batam, Februari 2012 Penyusun

Siti Nurliana Mohd Dani

BAB I PENDAHULUAN

Lebih dari 10 juta penduduk di Amerika Serikat menderita dry eyes. Diperkirakan sebanyak 20 juta penduduk di Amerika Serikat yang menderita penyakit ini. Dry eyes sangat memberikan dampak kepada kehidupan seharian seseorang. Pasien dengan dry eyes paling sering mengeluhkan tentang sensasi gatal atau berpasir. Gejala umum lainnya adalah gaal, sekresi mucus berlebihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas, merah, sakit dan sulit menggerakkan palpebra. Selalunya gejala yang dikeluhkan adalah gangguan penglihatan walaupun telah memakai kaca mata atau lens kontak. Dry eyes merupakan salah satu gangguan yang sering pada mata, presentase insidensnya sekitar 10-30% dari populasi, terutama pada orang yang usianya lebih dari 40 tahun dan 90% terjadi pada wanita. Frekuensi insidens dry eyes lebih banyak terjadi pada ras Hispanik dan Asia dibandingkan dengan ras kaukasius. Referat ini akan membahaskan lagi tentang penyakit dry eyes dengan lebih dalam. Diharapkan referat ini dapat digunakan pembaca untuk menambah ilmu, khususnya untuk penyakit dry eyes.

BAB II ANATOMI, FISIOLOGI DAN EMBRIOLOGI

2.1 Anatomi

Aparatus lakrimal terdiri dari bagian sekresi dan ekskresi. Komponen sekresi terdiri atas kelenjar yang menghasilkan berbagai unsur pembentuk cairan air mata. Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar air mata utama yang terletak di fossa lakrimal di kuadran temporal atas orbita. Selain kelenjar air mata utama terdapat kelenjar lakrimal tambahan. Meskipun hanya sepersepuluh dari massa utama, namun mempunyai peran yang penting. Bagian sekresi terdiri dari: a) Glandula lakrimal b) Duktus lakrimal

Glandula lakrimal terdiri dari 2 bagian: a) bagian atas yang lebih besar letaknya di fossa lakrimal os frontalis b) bagian bawah yang terletak di bawah konjungitva fornix superior bagian temporal

Gambar 2.1. Sistem lakrimal bagian sekresi dan ekskresi

Selain itu, glandula lakrimalis aksesori, glandula Krause dan Wolfring yang terletak di dalam substansia propria di konjungtiva palpebra turut berperan dalam mengsekresikan komponen aquos air mata. Kelenjar Krause dan Wolfring identic dengan kelenjar utama namun tidak mempunyai system saluran.

Bagian ekskresi terdiri dari:

a) Pungtum lakrimal superior dan inferior b) Kanalikuli lakrimal superior dan inferior c) Sakus lakrimal d) Duktus nasolakrimal e) Meatus inferior

Air mata mengalir dari lacus lakrimalis melalui punctum superior dan inferior dan kanalikuli ke saccus lakrimalis, yang terletak di dalam fossa glandula lakrimalis. Duktus nasolakrimalis berlanjut ke bawah dari sakus dan bermuara ke meatus inferior rongga hidung, lateral terhadap turbinatus inferior. Air mata diarahkan ke dalam punctum oleh isapan kapiler, gravitasi, dan kedipan palpebral. Kombinasi kekuatan isapan kapiler dalam kanalikuli, gravitasi dan aktivitas memompa otot Horner ke belakang saccus lakrimalis akan meneruskan aliran air mata ke bawah melalui ductus nasolacrimalis ke dalam hidung.

Perdarahan kelenjar air mata berasal dari arteria lakrimalis. Vena dari kelenjar bergabung dengan vena ophthalmica. Drainase linfe bersatu dengan pembuluh limfe konjungtiva dan mengalir ke kelenjar getah bening preaurikular.

Kelenjar air mata dipersarafi oleh:

a) nervus lakrimalis (sensoris), suatu cabang dari divisi pertama trigeminus b) nervus petrosus superficialis magna (sekretoris), yang dating dari nucleus salivarious superior c) saraf simpatis yang menyertai arteria dan nervus lakrimalis

2.2 Fisiologi

Sekretnya dikeluarkan melalui 6-12 saluran yang berjalan kebawah dan bermuara di konjungtiva forniks superior bagian temporal. Pada bayi yang baru lahir, air mata belum dibentuk dan baru di bentuk pada umur 3 minggu. Dengan berkedip, air mata disalurkan ke seluruh bagian anterior mata dan terkumpul di daerah sakus lakrimal. Dengan berkedip, m. orbukularis okuli menekan pada sakus lakrimal, sehingga menimbulkan tekanan negative didalamnya.

Gambar 2.2. Fisiologi air mata

Pada waktu mata dibuka, dengan adanya tekanan negative ini, air mata dapat terserap pungtum lakrimal dan seterusnya sampai ke meatus inferior, yang bermuara di bawah concha nasalis inferior. Air mata tidak meleleh melalui hidung, oleh karena rongga hidung mengandung banyak pembuluh darah, sehingga suhunya panas, ditambah dengan pernafasan, sehingga mempercepat penguapan. Air mata tidak meleleh melalui pipi juga, karena isi dari glandula meibom menjaga tertutup rapatnya

margo palpebral pada waktu berkedip. Air mata membasahi epitel konjungtiva dan kornea dengan ketebalan 7-10 mikrometer terdiri dari campuran air mata yang dibentuk kelenjar air mata, sekresi kelenja goblet dan kelenjar meibom.

Air mata ini berguna untuk:

a) Membuat permukaan kornea menjadi licin b) Membasahi permukaan konjungtiva dan kornea, untuk menghindari kerusakan epitel pada jaringan tersebut c) Untuk mencegah berkembangnya mikroorganisme pada konjungtiva dan kornea karena sifatnya antibakteri

Air mata mengandung protein, gamma globulin (IgA, IgG, IgE), lisozim, betalisin, glukosa, ion kalium, natrium. Ph rata-rata air mata 7,35. Dalam keadaan normal, air mata bersifat isotonic. Lisozim bersama gamma globulin IgA menyebabkan lisis dari bakteri. Akhir-akhir ini ditemukan betalisin di dalam air mata, yang uga mempunyai antibakteri seperti lisozim.

Air mata yang menutupi epitel kornea dan konjungtiva terdiri dari 3 lapisan:

a) Lapisan superfisial terdiri dari secret glandula Meibom b) Lapisan tengah mengandung cairan yang dikeluarkan oleh kelenjar air mata c) Lapisan terdalam terdiri dari lapisan mucin, yang dibentuk oleh sel goblet dan membasahi seluruh permukaan epitel kornea dan konjungtiva

Dengan adanya kedipan mata, permukaan kornea dan konjungtiva dijaga tetap basah dan licin.

Komponen lipid air mata disekresi oleh kelenjar Meibom dan Zeis di tepian palpebra. Sekresi lipid ini dipengaruhi oleh serabut saraf kolinergik yang berisi kolin esterase. Selain itu sekresi kelenjar ini dipengaruhi oleh hormone androgen sementara hormone antiandrogen dan estrogen akan menekan sekresi kelenjar lipid. Reflex mengedip juga memegang peran penting dalam sekresi oleh kelenjar meibom dan zies. Mengedip menyebabkan lipid mengalir ke lapisan air mata.

Komponen aquos air mata disekresi oleh glandula lakrimalis dan glandula lakrimalis aksesori, kelenjar Krause dan Wolfring. Kelenjar Krause dan Wolfring identic dengan kelenjar utama namun tidak mempunyai system saluran. Glandula lakrimalis aksesori, glandula Krause dan Wolfring terletak di dalam substansia propria di konjungtiva palpebra. Mekanisme sekresi aquos dipersarafi oleh saraf kranial V (trigeminus). Stimulasi reseptor saraf V yang terdapat di kornea dan mukosa nasal memacu sekresi air mata oleh kelenjar lakrimalis.

Komponen musin lapisan air mata diskresi oleh sel goblet konjungtiva dan sel epitel permukaan. Mekanisme pengaturan sekresi musin oleh sel ini tidak diketahui. Hilangnya sel goblet berakibat mengeringnya kornea meskipun banyak air mata dari kelenjar lakrimal.

Gambar 2.3. Struktur air mata

2.3 Embriologi

Kelenjar lakrimal dan kelenjar lakrimal aksesorius berkembang dari epitel konjungtiva. System drainase lakrimal (kanalikuli, saccus lakrimalis, dan duktus nasolacrimalis) juga merupakan derivate ectoderm permukaan, yang berkembang dari korda epitel padat yang terbenam di antara processus maxillaris dan nasalis strukturstruktur muka yang sedang berkembang. Saluran korda ini terbentuk sesaat sebelum lahir.

BAB III DRY EYE

3.1 Definisi

Dry eye atau nama lain keratokonjungtivitis sika adalah suatu keadaan di mana terjadi pengeringan pada bagian kornea dan konjungtiva mata disebabkan oleh defisiensi komponen film air mata atau penguapan film air yang terlalu cepat. Dry eye merupakan penyakit multifactorial pada kelenjar air mata dan permukaan okuler yang menyebabkan perasaan tidak nyaman, gangguan pengliharan, air mata yang tidak stabil sehingga berpotensi untuk menimbulkan kerusakan pada permukaan okuler. Dry eye sering disertai dengan peingkatan osmolaritas dari air mata dan peradangan dari permukaan okuler.

3.2 Epidemiologi

Dry eye adalah penyakit yang sering terjadi dengan presentase rata-rata berkisar antara 10-30% dari jumlah populasi, terutama terjadi ada pasien usia lebih dari 40 tahun. Di Amerika Serikat, diperkirakan ada sekitar 3,23 juta wanita dan 1,68 juta pria yang berusia 50 tahun ke atas yang menderita dry eyes. Frekuensi penyakit dry eyes di beberapa negara hamper serupa dengan frekuensi di Amerika Serikat.

Frekuensi dan diagnosis klinis penyakit dry eyes lebih banyak terdapat pada populasi Hispanic dan Asia berbanding populasi Caucasian. Dry eye juga lebih cenderung terjadi pada pasien wanita berbanding laki-laki.

3.3 Patofisiologi

Sindrom dry eyes terjadi karena penurunan produksi komponen-komponen dalam film mata dan perubahan komposisi film mata. Film air mata terdiri dari komponen lipid, aquous dan musin. Apabila produksi lipid oleh kelenjar Meibom berkurang, maka produksi untuk proteksi air mata turut berkurang. Ini menyebabkan air mata lebih mudah menguap.

Defisiensi lapisan aquoes ini merupakan penyebab utama dari sindrom dry eye. Lapisan aquoes diproduksi oleh kelenjar lakrimal mayor dan minor yang mengandung protein, elektrolit dan air. Apabila produksi aquoes berkurang, mata akan menjadi kering dan kurang mendapat nutrisi dan oksigen.

Apabila produksi lapisan musin berkurang, perlekatan air mata dengan lapisan epitel superfisial di kornea turut berkurang. Hal ini menyebabkan air mata mudah menguap. Mata akan berkompensasi dengan memproduksi air mata yang berlebihan. Kemudian proses penguapan terjadi lagi, ini menyebabkan mata cepat kering. Kornea yang kering menyebabkan mata menjadi lebih rentan untuk kemasukan bakteri dan debu karena tidak ada enzim lisozim, gamma-globulin dan factor antibakteri nonlisozim lain yang membentuk mekanisme pertahanan penting terhadap infeksi. Jika sudah teriritasi maka akan timbul gejala mata merah, gatal dan rasa berpasir.

3.4 Etiologi

Dry eye disebabkan oleh sebarang penyakit yang berkaitan dengan defisiensi komponen film air atau berakibat pada perubahan permukaan mata yang secara sekunder menyebabkan film air mata menjadi tidak stabil.

A. Kondisi Ditandai dengan Hipofungsi Kelenjar Lakrimal 1. Kongenital a. Disautonomia familial (sindrom Riley-Day) b. Aplasia kelenjar lakrimal (alakrima kongenital) c. Displasia ectodermal

2. Didapat a. Penyakit sistemik 1) Sindrom Sjogren 2) Sklerosis sistemik progresif 3) Sarkoidosis 4) Leukemia, limfoma 5) Amiloidoisis 6) Hemokromatosis

b. Infeksi 1) Parotitis

c. Cedera 1) Pengangkatan secara bedah atau kerusakan kelenjar lakrimal 2) Radiasi 3) Luka bakar kimiawi

d. Medikasi 1) Antihistamin 2) Antimuskarinik : atropine, skopolamin 3) Penyekat beta-adrenergik : timolol

e. Neurogenik (paralisis nervus fasialis)

B. Kondisi Ditandai dengan Defisiensi Musin 1. Avitaminosis A 2. Sindrom Steven-Johnson 3. Pemfigoid ocular 4. Konjungtivitis kronik 5. Luka bakar kimiawi 6. Medikasi Antihistamin 7. Obat tradisional

C. Kondisi Ditandai dengan Defisiensi Lipid 1. Parut tepian palpebral 2. Blefaritis

D. Penyebaran film air mata yang kurang sempurna disebabkan oleh: 1. Kelainan palpebral a. Defek, koloboma b. Ektropion, entropion c. Keratinasi tepian palpebral

d. Kurang atau tidak adanya berkedip 1) Gangguan neurologic 2) Hipertiroidisme 3) Lensa kontak 4) Obat 5) Keratitis herpes simpleks 6) Lepra e. Lagoftalmos 1) Lagoftalmos nocturnal 2) Hipertiroidisme 3) Lepra

2. Kelainan konjungtiva a. Pterigium b. Simblefaron

3. Proptosis

3.5 Manifestasi klinis

A. Anamnesis Pasien dengan dry eye sering mengeluhkan sensasi tergores atau berpasir. Gejala umum lainnya adalah gatal, sekresi mucus berlebih, ketidakmampuan menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas, kemerahan, sakit dan sulit menggerakkan palpebra.

B. Pemeriksaan fisik Dari pemeriksaan fisik pasien dengan dry eye dapat ditemukan: Dilatasi konjungtiva bulbi Penurunan meniscus air mata Permukaan kornea yang irregular Penurunan absorbsi air mata Keratopati epitel kornea punctate Korea berfilamen

-

Peningkatan debris pada lapisan air mata Keratitis punctata superfisialis Secret mucus Ulkus korena pada kasus berat

Gejala-gejala dry eye selalunya tidak berhubungan dengan tanda-tanda dry eyes. Pada kasus berat, dapat ditemukan defek epitel atau infiltrasi kornea steril atau ulkus kornea. Keratitis infeksi sekunder juga dapat terjadi. Baik perforasi kornea karena steril atau infeksi dapat terjadi.

3.6 Pemeriksaan penunjang

a) Tes Schimer

Tes ini dilakukan dengan mengeringkan lapisan air mata dan memasukkan strip Schimer (kertas saring Whartman No. 41) ke dalam cul-de-sac konjungtiva inferior pada batas sepertiga tengah dan temporal dari palpebral inferior. Bagian basah yang terpapar diukur lima menit setelah dimasukkan. Panjang bagian basah kurang dari 10mm tanpa anestesi dianggap abnormal.

Gambar 3.1. Tes Schirmer

b) Tes Break up Time

Tes ini berguna untuk menilai stabilitas air mata dan komponen lipid dalam cairan air mata, diukur dengan meletakkan secarik kertas berfluorescin di konjungtiva bulbi dan meminta penderita untuk berkedip. Lapisan air mata kemudian diperiksa dengan bantuan filter cobalt pada slitlamp, sementara penderita diminta tidak berkedip. Selang waktu sampai munculnya titik-titik kering yang pertama dalam lapis fluorescin kornea adalah break up time. Biasanya lebih dari 15 detik. Selang waktu akan memendek pada mata dengan defisiensi lipid pada air mata.

c) Tes Ferning Mata

Sebuah tes sederhana dan murah untuk meneliti komponen musin air mata, dilakukan dengan mengeringkan kerokan lapisan air mata di atas kaca objek bersih.

d) Sitologi

Impresi adalah cara menghitung densitas sel goblet pada permukaan konjungtiva. Pada orang normal, populasi sel goblet paling tinggi di kuadran infranasal.

e) Pemulasan Flourescin

Dilakukan dengan secarik kertas kering fluoresin untuk melihat derajat basahnya air mata dan melihat meniscus air mata. Fluoresin akan memulas daerah yang tidak tertutup oleh epitel yang tidak tertutup oleh lapisan musin yang mongering dari kornea dan konjungtiva.

f) Pemulasan Rose Bengal

Rose Bengal lebih sensitive daripada fluoresin. Pewarna ini akan memulas semua sel epitel yang tidak tertutup oleh lapisan musin yang mengering dari kornea dan konjungtiva.

Gambar 3.2. Pemulasan Rose Bengal pada sel kornea dan konjungtiva pada pasien dengan keratokonjungtivitis sicca

g) Pengujian kadar lisozim air mata

Air mata ditampung pada kertas Schimer dan diuji kadarnya dengan cara spektrofotometri.

h) Osmolaritas air mata

Hiperosmolaritas air mata telah dilaporkan pada keratokonjungtivitis sicca dan pemakai lensa kontak, diduga sebagai akibat berkurangnya sensitifitas kornea. Laporan-laporan penelitian menyebutkan bahwa hiperosmolaritas adalah tes yang paling spesifik bagi keratokonjungtivitis sicca, karena dapat ditemukan pada pasien dengan tes Schirmer normal dan pemulasan Rose Bengal normal.

i) Laktoferin

Laktoferin dalam cairan air mata akan rendah pada pasien dengan hiposekresi kelenjar lakrimalis.

Untuk mengukur kuantitas komponen aquous dalam air mata dapat dilakukan tes Schirmer. Tes Schirmer merupakan indicator tidak langsung untuk menilai produksi air mata. Berkurangnya komponen aquous dalam air mata mengakibatkan air mata tidak stabil. Kestabilan air mata pada dry eyes disebabkan kerusakan epitel permukaan bola mata sehingga mucus yang dihasilkan tidak normal yang berakibat pada proses penguapan air mata. Salah satu pemeriksaan untuk menilai stabilitas lapisan air mata adalah dengan pemeriksaan break up time (BUT).

j) Slit lamp

Pada pemeriksaan dengan slit lamp didapatkan dilatasi pembuluh darah konjungtiva dan injeksi perikornea. Ciri khas pada pemeriksaan ini adalah terputus atau tiadanya meniscus air mata di tepian palpebral inferior. Benang- benang mucus kental kekuningan kadang-kadang terlihat dalam fornix konjungtiva inferior. Pada konjungtiva bulbaris tidak tampak kilauan yang normal dan mungkin menebal, edema, dan hiperemis.

3.7 Diagnosis banding

-

Konjungtivitis (alergi, bacterial, viral) Kelainan kornea (abrasi, erosi, corpus alienum) Keratitis Komplikasi lensa kontak Dermatitis atopi Dermatitis kontak Episkleritis Skleritis

3.8 Komplikasi

Pada awal perjalanan keratokonjungtivitis sika, penglihatan sedikit terganggu. Dengan memburuknya keadaan, ketidaknyamanan bisa sangat mengganggu. Pada kasus lanjut, dapat timbul ulkus kornea, penipisan kornea, dan perforasi. Sesekali

dapat terjadii infeksi bakteri sekunder dan berakibat parut serta vaskularisasi pada kornea yang sangat menurunkan penglihatan. Terapi dini dapat mencegah komplikasikomplikasi ini.

3.9 Penatalaksanaan

Terdapat banyak penyebab dari dry eyes oleh itu, deteksi dini dan terapi yang agresif dapat membantu dalam mencegah terjadinya ulkus kornea dan sikatriks. Tujuan utama dari pengobatan sindrom dry eye adalah penggantian cairan mata. Air mata buatan dijadikan sebagai pelumas air mata dan salep berguna sebagai pelumas jangka panjang terutama saat tidur. Terapi tambahan dapat dilakukan juga dengan memakai pelembap, kacamata pelembap atau kacamata renang.

Untuk menjaga agar air mata tidak terdrainase dengan cepat dapat digunakan punctual plug, dengan demikian mata akn lebih terasa lembap, tidak kering, tidak gatal dan tidak seperti terbakar. Salmon merupakan sumber asam lemak omega 3 yang dapat mengurangi resiko dry eyes.

Jika permasalahan timbul akibat lingkungan, maka dapat digunakan kacamata hitam ketika beraktivitas di luar ruangan untuk mengurangi paparan sinar matahari, angin dan debu.

Silicon plug yang dimasukkan ke dalam kelenjar lakrimalis pada ujung mata dapat menjaga air mata terdrainase lebih lambat sehingga menjaga kelembapan mata. Alat ini dikenal dengan istilah lakrimal plug. Untuk sebagian orang, silicon plug terasa tidak nyaman di mata maka dapat dilakukan puncta kauterisasi.

Gambar 3.3. Terapi dry eye dengan menggunakan silicon plug

Dapat juga mengkonsumsi obat-obatan seperti restasis, kortikosteroid topical, tetrasiklin oral, doksisiklin. Obat restasis memiliki efek dalam memproduksi cairan air mata sehingga mata dapat menghasilkan air mata alami sehingga dapat mengurangi kekeringan pada mata disebabkan oleh proses penuaan atau agen yang menyebabkan produksi menurun. Tindakan pembedahan dilakukan jika terdapat kelainan anatomis dari bulu mata.

BAB IV KESIMPULAN

Dry eye merupakan penyakit multifactorial pada kelenjar air mata dan permukaan okuler yang menghasilkan gejala-gejala ketidaknyamanan, gangguan penglihatan, air mata yang tidak stabil sehingga berpotensi untuk menimbulkan kerusakan pada permukaan okuler. Sindrom dry eye lebih sering terjadi pada wanita yang berusia 50 tahun ke atas. Karena bersifat multifactorial, maka penyebab dry eyes sangat bervariasi dan cara pengangannya disesuaikan dengan penyebabnya. Dry eye dapat terjadi karena produksi film mata yang berkurang atau penguapan film air yang terlalu cepat.

Pasien sering mengeluhkan terdapat sensasi tergores atau berpasir, gatal, sekresi mucus berlebih, kemerahan, fotosensitiviti, sakit dan sulit menggerakkan palpebra. Untuk mendiagnosa pasien dengan dry eye dapat dilakukan pemeriksaan tes Schirmer untuk mengetahui jumlah produksi mata air. Pemeriksaan tear break-up time pula dapat digunakan untuk memperkirakan kandungan komponen musin dalam cairan air mata.

Terapi pada saat ini adalah air mata buatan. Deteksi dini dry eyes diperlukan karena keluhan dry eyes ini sangat mengganggu penglihatan kita.

DAFTAR PUSTAKA 1. Vaughan D, Asbury T. General Ophthalmology. 16th edition. The McGraw Hill Companies Inc. 2007. Chapter 4. Lids, Lacrimal Apparatus, & Tears. 2. Gerhard K. Lang. Opthalmology A Short Textbook. Georg Thieme Verlag. 2000. Lacrimal System. pg 49-53. 3. Schlote T, Rohrbach J, et al. Pocket Atlas of Ophthalmology. Georg Thieme Verlag. 2006. Dry Eye. Pg 34-35. 4. Ming A, Constable I.J, Color Atlas of Ophthalmology. 3rd edition. Dry eyes. Pg 39. 5. Langston D. Manual of Ocular Diagnosis and Therapy. 5th edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. Dry eyes. Pg 106-108. 6. Kanski J. Clinical Ophthalmology A Systematic Approach. 5th edition. Butterworth-Heinemann. 2003. Tear film. Pg 89-98. 7. Ventocilla M, Roy H. Keratitis Sica. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1196733-overview. Access on 10 February 2012. 8. Keenan J. Dry Eyes: Causes, Symptoms and Treatment. Available from: