referat mata

5/12/2018 referat mata - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-mata-55a35c86cbd39 1/105

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Seorang perempuan berusia 26 tahun, sejak ± 3 hari

sebelum masuk rumah sakit merasa pusing, badan lemas,

panas, nafsu makan menurun. Kurang lebih 2 hari sebelum

masuk rumah sakit timbul plenting-plenting berisi air dan

nanah mulai dari dahi, kelopak mata kanan, dan hidung

yang memberikan gambaran vesikel dan pustul dengan

dasar kemerahan pada wajah bagian kanan. Luka ini

menyebabkan mata kanan bengkak dan menjalar hingga

ke hidung. Pasien mengeluh tidak dapat membuka kelopak

mata kanan dan mata terasa sakit.

Pasien sudah berobat ke dokter umum dan diberikan

obat sebanyak tiga macam serta disarankan untuk berobat

ke dokter spesialis kulit. Pasien mengaku pernah

mengalami cacar air. Pasien bekerja sebagai buruh di

pabrik papan. Sebelum sakit pasien mengeluh kelelahan

akibat pekerjaannya, selain itu pasien tidak mengalami

menstruasi dan tidak menderita penyakit yang lainnya.

Pemeriksaan vital menunjukkan kesadaran penderita

compos mentis (sadar penuh), suhu 36,5o

C, tekanan darah

1



110/70 mmHg, nadi 72 x/menit, pernapasan 15 x/menit,

dan Visus Oculo Dextra 20/40, Visus Oculo Sinistra 20/20.

Penderita dikonsulkan dari spesialis penyakit kulit.

Diagnosis kerja pada kasus ini yaitu OD Herpes Zoster

Oftalmikus. Pasien mendapatkan terapi berupa promotif,

preventif, kuratif, serta rehabilitatif sesuai dengan

penyakitnya. Promotif berupa edukasi untuk menjaga

higienitas, banyak istirahat, dan menghilangkan pikiran

negatif tentang penyakitnya. Preventif dengan

mengedukasi pasien untuk tidak mengusap-usap mata,

mencuci tangan sebelum dan sesudah menggunakan obat,

serta menjauhkan orang lain dari penderita. Terapi kuratif

dengan antiviral oral berupa asiklovir 5x800 mg/hari,

neurotropik berupa neurodex 2x1 tablet/hari, analgesik

berupa kaltrofen 2x1 tablet/hari, sedativa berupa

amitriptilin 2x1 tablet/hari, kortikosteroid oral berupa

metilprednisolon 3x20 mg, serta obat topikal tetes mata

antibiotik berupa Cendo ulcori dan obat topikal tetes mata

antiviral Cendo cendrid yang digunakan masing-masing

sebanyak 3 kali sehari pada mata kanan. Terapi

rehabilitatif berupa edukasi kepada pasien untuk rutin

minum obat yang telah diberikan, menjaga kebersihan diri,

dan mengikuti saran dan nasihat dokter.



B. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui

penyebab, pengobatan yang adekuat, dan komplikasi

herpes zoster oftalmikus.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Herpes zoster merupakan suatu penyakit yang

menyebabkan rasa nyeri. Penyakit ini diawali dengan rasa

nyeri pada kulit ( pre-herpetic neuralgia), kemudian akan

timbul ruam berupa lepuh di atas dasar eritematosa yang

nyeri. Nyeri dan ruam timbul di salah satu sisi tubuh atau

wajah. Penderita secara umum merasa tidak enak badan

(Pusponegoro, 2009).

Herpes zoster oftalmikus (HZO) disebabkan oleh

reaktivasi virus varisela. Keadaan tersebut menghasilkan

3



kulit yang bervesikel dan krusta pada tubuh. Herpes zoster

dapat terjadi dimanapun bagian tubuh tapi seringkali di

wajah dan sekitar mata. Beberapa komplikasi yang serius

dapat terjadi jika terjadi di mata (Hall, 2003).

Menurut lokasi lesinya, herpes zoster dibagi menjadi

(Siregar, 2005) :

1. Herpes

zoster

oftalmikus

2. Herpes

zoster

fasialis

3. Herpes

zoster

brakialis

4. Herpes

zoster

torakalis

5. Herpes

zoster

lumbalis

6. Herpes

zoster



sakralis

Referat ini hanya akan membahas mengenai herpes

zoster oftalmikus. Herpes zoster oftalmikus merupakan

infeksi virus herpes zoster yang mengenai bagian ganglion

Gasseri yang menerima serabut saraf dari cabang

oftalmikus saraf trigeminus (N.V), yang ditandai erupsi

herpetik unilateral pada kulit. Infeksi diawali dengan nyeri

kulit pada satu sisi kepala dan wajah disertai gejala

konstitusi seperti lesu, demam ringan. Gejala prodromal ini

berlangsung satu sampai empat hari sebelum kelainan

kulit timbul (Siregar, 2005).

00000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000

5

http://refimgshow%281/
















00000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000

0000000a500c8001102ff0c00fffe00000048000000480000

0000000000a500c800000000001e0001000a0000000000a

500c8820000018352000000010000000000000000000000

00000000010000000000000000000000000000400000000

0000000000000000000000000000000000000a500c80000

03000000000000000056726177200000000000000000000

000006170706c000004000000040000c800a50048000000

480000000182b8000100000000000000000000000000000

000000000000000000000000000000000000018ffff2b2a26

2b27242b27242b25252927282321242c272d241f25201e1f

2321242d282c302b322c2b31434049201e231f1d221a1a1c

1d1e20232325211f221b191e1c171d1d161e1b141c19121a

1c151d1b161c1c171d17151a18151c2a292f37363e222327



























1e1f232a292f1d1b201f1a1e231d21252024201b21262427

2422252220252d2b3026252b3938403b384128272f20232

824282b34373c28272d232126221d23302b2f2f2a2e3c3a3f

3f3a404a45493d373b403a3e494249423b42453e453d393

83d383553474956474a605053715e60675354614949684f

4b7c605f755c607c6369775e6183686d7b606582676c6a58

5862504e644f4c6d535270534f755755755d5b7e686a806a

6c725c5f6b585c6f5a5f6f5a5f6f54597f61618462618a6866

876865876c659b8079a3817faa8785b49090bd9d9ebfa7a7

c5afb1c7acb1caadb1c9ababbfa19fcaacacc6aaa9cab0afbfa

7a5cebbb7d8c5c1cbb6b5c5adadc2a9acccb3b6d0babdc9b

6b8ccbdc0d2c6c8d6cbcfd0c5c9cabfc5cdc1c5c1b5b5ccbeb

dd2c7c5d3c7c7cfc3c3cfc3c5d3c7cbcec2c6c3b5b5cfc1c1d6

c6c6d3c3c3d4c6c6d6c7cad2c3c6d0c1c4d3c3c3d0bebccdb

bb7cebab9c8b3b2c1abadc7aeb2cdb2b7c5a5aaba9a9dcaa

eadc7aba8c5a9a5c3a7a6bca2a5bfa6acbaa6a7bca6a8ae96

96ba9d9fb5989cb6979d9d7e869a7a8586696e7c5f64775a

5e7b5e62795e6372575c6e555b6e575d6455585f53575c50

545f525b5c525d564e5b5753615e5c695a58655652605350

5b524c5a504e5b5b5869605d6e5b586952505b4e4d55494

8503d3c443c3a4535333e39383e2423292824252e2a2b23

1f20272226262427242227211c22241f252725262422231f

1a1e1f1a202d2b302522292520242621251f1e231a191e19

7



























171c17151a1a151b1a151b1b161d1a151c1a151b1a151b1

c171b19141818171c18171d2e2d334a4951212025232227

1f1e241d1b20252326241f2329272a1e1c214a484b1f1d20

2624293431382c2c3442424c3b3a4228272f2b2c302b2c30

44434929262d211f242b262c2d2b2e333134423d433b343

b443e423f363b463d4040373a42393e473e434f444a54494

f63575b5a4e525d4e53615154604a4c6147486f565272565

5745b5e72595d7863627963657d696a715d5f65504f6b535

369514d785c59725652795d5a7b65677f6b6d7964697762

677d6a6c7c686a7460627b61648b6b6e926e708b696a836

162987674a4817fb08a89ba9493c2a09ec2a4a2c7adaccbb

1b2c3a9aac9adacc8aca9c4a8a4c8afabc7adacc7afadc8aea

fd0b6b5d0b4b3c7a9a9cfb1b1cab0afc8b0b0ccb8b7c5b5b6

d0c2c2d0c4c6d3c7cbd0c4c8cfc4c8cfc3c7d1c1c2d4c1c3d5

c5c5cfbfbfd5c7c7d6c8c8cdc1c3d1c2c5c0b1b4c9b9bcd5c5

c6cebebfd0c0c1d6c6c7d8c5c9d3bec3d0babcd3b9bcceb4b

5d0b3b5ccafb3ccafb3caadb2cbaeb3c9acb1c8abafcdb5b5c

6acabc2a9a4c8afabccb4b0ceb9b8c7b2b1bda7a9b09b9abf

a9abbca6a9bea7afb7a2abaf99a59e8992937c86846d7389

7076846b717d646a7a636b705b627463696e5f646e62666

b5e6563585e655b64645f6664616a6a68736765705e5b66

59566158566355536152515f51506056546257566456586

5575b675053624749584547543938462a2529221d211917



























1c2220251b1a1f201e23231e22231d21262425201e1f2220

232826292a282d2a282d201b22241f261c1b2016151a1a18

1d17151a1813191a151b1712181a151b1a15191b161a1c1

a1d16141918171c1e1d252f2f3736343f322f362a252c2625

2a1f1e2323212429272a312f3427252a454046231e242b29

2c232227363942474a532b2b3329282e2e2c2f312f322e2c

31201b21241f232822262f2a2e322d31322d313d373b332a

2d483d413a3132352c2d3a30314036373f34384f43475347

47615152675758645051665150694f4e6a50516a4d4f6248

4b694f526d5457745e606b5759604c4e6d5555765c5d7a5e

5b7c605d826867816969806d6f80707384737986757b817

172887577755f617f62668767688662647e5c5d997577a88

281b99191c09896c3a09cc1a49ec3aaa5c6aaa7cbafaec7ab

aac6aaa9cbb2aecfb6b2cbb3b1c6aeaec8aeafcbaeb0ceaeaf

cba9a8ceaba9cba8a6ceafadccaeaed9c4c1dccacad6cccbd0

c6c7cfc5c6d1c2c5c9b9bacebbbdd7c3c5d5c1c3d6c2c3d6c2

c3dbcbcbdececedbcfcfcdc1c3d0c1c4d1c2c7c8b9bcdbcccfd

fcfd0e1ced0dccacad4c0c1dac4c7d5bcc0d1b4b6d8babcd5b

bbed3b6bad1b4b8ceb1b5cab4b7cfb9bcd7c1c4d0b6b9cab

0afcfb3afd4bdb5dac3bdcfb7b5c2a9acc7b3b5c1aeb2c1b0b

6c6b6c0b7abb5b4a8b4b1a4aea999a4908188a490999e8b

91927d84947d858b767f7f6b746a596365585f6e61687469

716f636d69626a645c6966636e6b67756a68766d6b796864

9



























735d59685453635958685a576a6360735a5b6d5c5d6f5857

694643565754654a46572621252520262423282f2e34191

81d2321262a25292f292d2523262725283331362e2c3120

1e231d1b201d181f241f261e1c2118161b18161b17151a18

13191a151b1c171d19141a1b191e1d1b201b191e16131a1

8171d25242c37374124222d302d34302b322120251e1d22

23212629272c39383e2b282f424045241f2529272a25242a

44485144485327272f322f362c2a2d2e292d211c20201b1f

2c26282923252d292a312b2d332d2f382f32382d31382d31

332a2b342b2c3b3132443838483a395b48445d4541664a4

76648466b4f4e725955705856725a5a70575a6f595b77616

37e6b6d7a67697060636b565b785f6283666a836668886b

6d846b6e816b6e806b7086737988777f8b77808a777b856f

727a6063816365846060815a5b8c6a69ac8888b78f8dbe96

94c49e9bc4a39ec5aca7c9b0accab1adcfb3b2c6acabccb2b

1cfb5b4cfb5b4d0b6b5cdb1b0d2b5b7caaaadcda9a9cca5a6

ccaaa8cdaba9cdaeaccdafafd1b7b6d4bec0d5c5c5cebebfd3

c3c3d3c1c1cebcbacebab9d5c1c2d4bec0d1b9b9d7c2c1ddc

9cae1d1d1d6c8c8c6babcccc2c3ccc1c5cbc2c5dfd6d9e6dcd

be6dadae1d6d4ded0cfded0d0d9c9cad1bcbbd1b9b9d4c0c

1e2ccced6bebeccb4b4cbb5b7ccb6b9d1bbbed8bfc3d6bdc0

d6bebcdbc7bed6c2bbd4bfbed2bcbfd2bdc2c8b5bbd1c2c9cf

c2ccc7bdc8beb3c1bbb1bca99da99b9098b1a1abac9ca69f8



























b96a490999e899297818d87717d7b686e6c595f7162676c5

d646a5d64695d6770666f6d67716e6b7664626d69677469

67746365715d5f6c575966595b6a5d5f6e5b5a6a5e5c6a53

4f5e585260494351221d23211c232f2e343c3b432e2d3331

2e352722282c252c302e332c2a2f2f2d3227252a1c1a1b1b

191a1a15191c171b19171c161419211c231a151c19141b1

6111817141b1b181f1c1a1f1a181d18171c18171c1c1b212

9282e2f3035201f2528272d3431381f1e232120252b282f2b

282f3432373230354b464c29242a26252a36373c494b573c

3e4a302d343530362a282b2321241d191a2622232d27272

721212b25252b2525372e2f352c2d342a2b362c2d352f2f3

62d2e463d3e463a3a5543415b43416448446c4d4b6b4c4a

775959826a6a6852546f5c5e7360647c686a8a76787d6b6b

796767746163715e608470728f7b7d866f758770768c797f

89767c8c7b8384737b94838b96828b8b787c826c6f785e61

836567805e5d876363a68282b79393be9897bf9c9abd9e9b

c3a7a4cbb3afceb9b6cfbab9cbb6b5ceb6b4d2bab8ceb9b6cf

b7b5d4bcb8d5b9b6d9bdbac7a8a6c7a8a6c9a7a6c9aaa8ce

afadceaeafcaacacceb1b3d5bdbdd6c4c2d9c7c5d8c4c3d5c0

bfcbb3b1cab2b0d3bbb9ceb6b4ceb6b6dbc3c3e1cdcedbc9c

9cfbfc0d1c3c3ddd3d4d3c9cad5cfcfd8d2d2dcd8d5e6e1dee

3dedae3dbd8ddd3d1e2d7d5d2c0bed6c2c1dfd0cdecdad8d

4c2c0d0bbbaccb4b4d0b6b9cbb5b8d5bec4dccacae5d6d3df

11



























d2ccdfd2ccd4c6c6cdbdc0d5c6c9d4c5cad8cdd1d4c9d1cdc

3cbcbc1cac2b6c0b8acb6afa4acb7acb4beb3bbb4a9b1a79a

a3ab9ba5a796a0a08c979b868f7e697279686e716066695a

6173636d695e66615760706971716c736a646e5f5965615e

695d5b695857655052615857675452604b4956544e5a4d4

751534b561b191c201e233a393e27262c23222829262d2f2

d32241f251f1c23403d4438363b2e2c311f1d201c1a1d1914

181b161a1a1519201b1f1b191e18161b16131a16131a151

21917141b16151b23222819181e1b1a2026252b2f2e3428

292e24252a2322272a292e3431383431382e2b322a272e2

8262b4a484d423d4127222826252a3f3e4641414927262e

2b282f2b262c2c2a2f1d1b20221e1f2622232a24242822222

620202f29293028263129272f26273e3536433d3f453c3f48

3c3e4e3e3f5a454261494568504c68504e7159596a545767

53557461657d6c7275646a7c696d7663676d5a5c725f6177

636586727490808389797c857278907d838e7f86897a818

a797f9a898f9e8d93948187927e8080676a7a60618264648

d6f6da2807fb3908ec09a99be9c9ac3a4a1caaeabccb2b1d0

bbbad6c0c2d4c2c2d3c1c1d7c3c2d4c0bfcebcbad9c5c4cdb

8b5d1b7b6d3b7b3cbaeaaccb0add7bbbad8bebddabdbfd1b

1b4c9a9acd2b4b6d3b9bad7c2bfd8c3c0d3bebbcdb5b3cfb5

b4cdb3b2d7bbb8d0b4b3d3b9b8d8bec1d8c2c4d6c2c4dac7

c9ccbcbdd9cdcde1d5d5dcd4d2e4dcdadcd7d4d8d3d0e4e0



























dde9e4e1e8e0dde7d9d8d9c7c5dbc7c6e2d0cee4d5d2e3d4

d1d7c3c2d3bbbbd6b9bbceb5b8d4bec0d5c1c2dcccccdfd5d

4ddd3d4e2d8d9d7cbcfdad0d1d5cccddbd5d7d5d1d2dad4d

8d5ccd1c8bdc3bdb0b7bbb0b8c2b8c0c1bcc3bebbc2bbb9b

eb9b4bab7adb5ab9ea7ab9ca396858d87767e8c7b838677

7e7a6b727767716c5c666e616a7f727b7467716d5f6c6f5f6

c6f61726c65757c798a7675856f718067677363616e5b586

15c56601b191a1c1a1b3530342924282121232d2d2f27252

82b292c201e232220252a272e403d4424232918171d1b19

1e1e1c211715181c1a1d25232817151a17151a151318151

31816141917161b18171d1b1a201d1c2425232e3d3b4629

28302120282422272422273532393a373e3130362423292

8262b47454a312c302621272d2a314c4952302d3426232a

2c2a2f2321262321261d181e25212229232529232527212

32824252f2b2c2b2525322c2c312b2b3f39393a31343a2e3

24c3c3d4e383a5e45416c504d6d55516e56566b56556b57

59705d6176656b8374797d6c728b7a806e5b617565687b6

b6e8372788a777d8673757b67697d666c8873788a777d8c

797f9d8a8ea08b90947d838e757b876e718265678365659

47475a78788b39192bd9b9ac3a19fc4a7a3c9ada9cbb2aec

eb6b4d2bdbcd8c4c5d9c7c7d9c7c7d8c4c3d6c2c1d5c3c3df

cbcccdbab6d3bbb9d6b8b6c8aaa8ccb2b1d9c1bfe1cccbd7b

fbfceb4b5d1b4b6d5bbbcd5bbbcd6bab9d2b6b5d6bab9cfb5

13



























b4d9c6c2dac7c3d5bbbad0b6b7d8c0c0d9c3c5d4c0c2dbc7c

9e2d0d0dccccce1d3d2e5dad8e5dbdae7dddce6dcdbe5dbd

ae1dcd8e7dfdcebe1e0e6d8d8e0cccbd9c5c4e7d5d3ebdcd9

e5dad6d9cac7dac6c7d8bec1d3b9bad5b8bad5bdbbd9c5c4

e1d3d3e1d7d8e7dddee1d7d8ddd4d5e2dcdcede9ead5d3d

4e4e0e1ded8dacbc2c5c4b9bdbdb4b9bbb4bbcccacfc8c7cd

c9c8cdc3c1c6bcb6bab4a9afb2a6aaaf9ea498878d8f7c8287

767c8372787f7075736469705f657160667d6e7571626975

656f766973746c7b7773827473837678876668755756645

b5b674f4d5a1b191c2523262b262c241f2529272a211f221d

1b1c1e1c1d201e211c1a1d1e1c21201e231f1e231a191e18

161b1a181d17141b18151c221f261c192018151c19161d16

161814141616151a1c1b201d1c2222212725242c34333b2

3222825222925232629242a302b312f2a3136353b26252b

2d2b2e3d3b3e2824252b262a3c3640514b552f2a31272228

22212619171c1c19201f1a21262024292327282224292325

342f332b262a2c2628342e30383234342e30332a2b44383a

4e3a3b5139395f46426e5551694d4c6c52536f56596e5a5c

7262657a6b708474757865677b686c7c676c7f6f72908083

927f838a777b826e707e6a6c8672749481838e7e8199898c

a59598a693979c898b8f7b7d887372866c6b99807cab8f8c

b29597b99a9fc2a4a4c5a7a7c6ada9cdb5b1cbb2aed0b8b6

d4c0bfd1bfbfd7c3c4d4c0c1d7c2bfd8c3c0d3c1bfe1cdccd0b



























db7d7bfbbd8bcbbcfb3b2ceb6b4d9c1bfd8c0c0d0b3b5d4b7

b9d4b7b9dec4c5dac2c2d5bdbbd9c1bfd6bcbbd8c0bee1cec

ad8c5c1ceb6b6d0b7badecacbd4c1c3d7c4c6d8c5c7d9c9c9

d9cbcae1d6d4e7dddbe5dbd9e7dddbe5dad8e7dcdae6dfd9

e7dddbe8dcdcebd8dcdec8cadac1c4ddcbcbf4e6e5ece2e0d

ed4d2dccecedcc8c9d4bcbcd5b9b8d6bab6d9c1bde3d5d4e

5dbdae0d7d8e6dddee1d8d9e6e0e0ebe7e6d6d5d3e3dfe0e

4dee0d3cacdd2c9ccc4bec2b7b5bac8c7ccd0cfd5cbcacfccc

7cdc7c2c8bbb1b9bdb2b8bfb0b7b09da3a8939a96858b867

57b84787c7f70757b6a707e6b717c6b7179686e76676e756

871766c75766e7b7b77858985947f7b8a736f7e726e7c615

d6b191a1e222327201f2428272c1d1b20222025201b211f1

a201b161c1b161c1b191e201e231d1b201a181d18161b1b

191e14151718191b1a1b1d1f202218171c18171c16151b16

151b15141a19181e1e1c212422272b262c2c272d251e262

c272e2a2b2d292a2c2b2c303332373e3d422b2a2f3e3d423

9383d2421282d2a313030382f2e3631303825222b1d1c21

19181d1818182020202524222624252420212c272b2d272

9302a2a302b2838302e3028263226283a2a2a523e3d533b

375e45405e49445f4a4568504e7a62606f5b5a705e5e7969

6a78686b6c5859705a5d826c6f8972788e777d7f686e7d66

6c856e748c787a927e809181819684849e8a8b9e8a8ba28f

919f8c8e9683858d7779896c6e9b7e80aa9496b8a2a5bba3

15



























a3c3a9a8c2aaa6c3aea9cbb8b2dac6c5d1bcbbd4bbbed4bfb

ed6bebed5bdb9d5bcb8d6bfb9d5beb8d3beb9d1bcb9d7bfb

de1cccbd7c4c0dac8c4e0d3cde3d1cdcfbab5ceb5b1d6bebc

dec6c4d9bfc0d6bebee0cdc9eedbd7e5d2ccd7bfbbd6bebcc

9afaec8b3b2cebab9d7c9c8d6c8c7d1c3c2dacacadccacae4

d4d4e8dad7e2d7d3e7d9d6e9dbd8f0e1dcead8d4ead8d4f2

e0dce5dbd2ddd0c8e1d0c9dec9c4dec9c4e4d2cee6dbd5e9

e2dce6dcdadccecdd2c0bcd4bcbad2b8b7d8c0c0e0cecce4d

9d7e6dfd9e9e4dee1ded9e8e5e0e4e0dddbd7d4e2dedde5e

1e0dfdbdcdcd7dbcec9cdc3bec4c0bec3d3d1d6d3d1d2ccca

cbcbcbcbcfcdcec6c4c7c2bcc0b5aaaeb5a6abafa0a596858b

7e6d737b6a7085747a96858d99858e87737e7e69727e6b7

1786c6e6f6566726870736974706a746963716765726b69

771c1b20302f343130352120251a181d242227231e241f1a

201a181d1c1a1f1d1b201e1c21201e23201e231a181d1816

1b18171c1a191e1b1b1d1c1c1e1c1b201f1e2317161c1817

1d1a191e1c1b201e1c1f211f222a282d2c2a2f2b262d322f3

62c2b302f303436353b35343a37343b2e2b323b393e33313

6312c333e39402f2e3438373d2d2a312421281b1a1f17161

b181619211f22272322231f202a2426312b2f2b2227382f32

413937322a2831272633272749393954403f58403c5f4642

5f4642644b47654b4a6e56566954536a57596f5f60625255

614d4e6b5557755c5f745b5e81686b8a7174927c7e978184



























a69395a592969d8b8b9c8a8aa69293a79394a494959c898

b927d7c8f7576937978ae9495b09c9ebda9abc2acaec1a9a

9c7aeaac7afadcab7b3d5c3c1e0cccdd9c5c6d3c1c1d6c2c3

d7bfbdd9bfbed7bbb7d9bdb9d5bdb9ceb6b2d4bab9dac0bfd

5c0bbe4d1cbf1e2dde1d2cdd0bbb8dac2c0e5d0cfe3cecdda

c1c4d8bfc2eddad6e8d5d1dcc9c3d6c3bfdfcac7d9c4c3d7c5

c3cebfbcdccecddccecdd8cac9dacacae7d7d7e4d4d4efe4e0

e9dedae7dcd6e5dad4f0e3dde9dcd6edded9eadbd6e8dbd3

e7d8d1e9d6d2dfcac7ddc5c1ddc8c3e3d6d0ece1ddf0e5e3e

adadbdbc7c6d3b9bad5b9b6d7bbbae2cdccdfcfcfe8dfdaeae

5dfe9e4e0e6e1dde2dedbe7e3e0e7e6e4dddcdadedcdddbd

9dcdedcdfc9c7ccc1bfc2c8c6c9d5d5d5d3d3d3cacacad8d6d

7d0ced1cac4c8bdb4b7bcb0b4b7aab1aa9ba295868b82737

88271778e7d8597868e8b7a84806c75806b747a656c755e

68725e677e6c787d6d78776b796e6673756f7d29282d2f2e

332422271b191e1a181d1b191e23212619171c17151a191

71c1a181d19171c18171c1d1c212524292221261e1b221a

171e1a181d1e1c211c1b201c1b201a191e18171c1d1b201a

181d1e1c1f201e2129282d27262b27262c3b3a4033333b37

373f3c3a454946513a373e3631383c373b2f2a2e322d3336

313737363c3231372422271f1d221b1a1f19171c1d1b2025

2026211d1e2824252923252f292b352c31352c2f31272635

2b29372b2b3a2c2c55464359454459413f61474662464264

17



























4844644b47654b4a5a45445d474a5441435541435d47496

24a4a775d60856b6e92787b947a7d968082a28e90a28f939

c8b919a8789a28f91ab989aa89597a59294a38f909e86849f

8584a8908eb6a0a2bbabacc1b1b4c4b2b2c6b0b2cbb3b1cf

b7b5d0bbbad4c0bfdccacad7c7c7ddcfcedccecde0cdc9dbc3

c1dabebbd9bbb9d5bcb8cdb4b0d4b8b5d7bbb8d5b9b5d8bf

bae1d0c9e7d6cfd8c5c1dcc7c6e1cfcdecd8d9e4d0d1dcc6c8

e2cecde4d0cfdccdc8e5d6d3ead8d6ecdcdcdccecdd4c9c7e

0d2d1dacccbdececee6d6d6e7dcdaede2e0f3eae5ece3deee

e5deede4ddf2e7e1e7dcd6ede0dae9dcd6e8d9d4e8d6d2ed

d9d8e6cecedfc3c0d8bfbbe1d0c9f6e9e3faefedfbebece8d4d

3d6bcbdddc1bedcc0bfdcc8c7e3d3d3eae0dedad2cfe9e4e1

e4dfdce3dfdceae6e3e5e4e0dad9d5e3e2e0dddcdadedcddd

7d5d6c3c3c5c0c0c2d3d3d3d8d8d8d1d1d1d4d4d6cecccfcb

c6ccc5c0c4c1b8bdb2a9aeb3a6adb1a5a9a293988e7e8191

80869c8d929b8c9394848e8b7a8487737e806a767a666f80

6f7983737d8173807c727d786d7b37353a2b292e2a282d21

1f241b191e1c1a1f1c1a1f1a181d17151a18161b19181d151

41917161b16151a1a191e1c1a1f23202729242b1e1c211b1

91e1c1a1f23212619171c1f1d221f1d221c1a1f242225201e

2126252a2423292e2f343a3a4234343e3d3d473d3b484c49

542a2730383339332e322f2a2e2520242d282e2e2d32232

2271d1b1e201e211514191d1b20201e23211c2226222329



























25262c26283c36382f26292e25263026253a302e35292941

333354454254403f5a45426248475f46415d413d5d45415a

42404f3a39523c3e594345674e51644c4a6a504f8a6d6f907

3758f75788b7174947e819b868b9d8a8e9e8d939e8b8fa69

397a89597ae9a9caa9698a58c8fa18987a8908eb9a4a3baa

7a9bfafb0c1b2b5cbbdbdcababbcdbbb9d3bfbedccacad6c4c

4d6c6c6dccecde3d8d6e4d9d7e7d5d1e1ccc9d8bcb9dabcb

ad4bbb6d5bcb7d4b8b4d6bab6d8bbb7d4b8b4dac7c1ead8

d4e2cfcbdac8c6e9d9d9e4d4d4eadadae1cfcfdfd0cddecfcce

1d6d2eadfdde2d4d3e2d6d6e3d9d7ece2e0eae0dfd8ccccd9

cbcbefe1e1ede3e1eee4e2efe6e1ebe2ddeee7dfefe8e0f3ea

e3e8ddd7e8ddd7f0e2dff3e4e1ebd9d9ecdad8e7d2d1e2c6c

3ddc1beddc5c1e8d5d1f3e1dde4d2d0ddc8c7dac2c2d8beb

ddac2c2d6c7c4e4d9d7eae0dfeae2e0e9e4e1eae5e2e6e2df

e7e3e0e3e2ded8d7d3e1e0dcdedddbe1e0ded8d6d7cac8c9

c5c3c4cbc9cad4d2d3d2d1cfd9d7d8d1cfd2ceccd1cecbd2c8

c3cab8b2b6b1a6acb6aaacb4a5a8a8999e8c7d8491848ba6

99a2a999a3a1919c9684908a788484757c7e6f7684777e83

76807f737d877b873732382e292f2d282e221d231b191e1d

1b2019171c1a181d19181d16151a17161b18171c1312171

9181d18171c1c1a1f1f1c23241f262823292621271e1c2122

2025201e23232126201e231e1c21201e231f1d2225242a2a

292f2f2f3739394132323c45454f353541403e492d2c342f2

19



























d32312f32242225211c202f2a302120251b1a1f201e21191

71c1c1b201e1d23222023201e21272226312c302f292b2d2

7292c23242d2322352b29392e2c3a2c2c47373a58484851

3d3e5d48455d4543503b3a4934334b36354e39384c36386

1484b654d4b6349486a4e4b8165628a6c6c87696b896f708

d7376937d7f9b8588a69395a390949d8a90a9969cad9a9ca

e9a9cab9597a2898ca48c8ab6a1a0bca8a9baa7a9c2b2b3c

4b6b6cdc1c3cec2c4d0c5c3d2c4c3e3d3d3ddcdcdd8c6c6d7

c7c7e0d2cfddcfccded0cde1cfcdd9c1bfdcc2c1d4bcb8d6beb

ad6bdb9d5bcb8d9bdb9d4bbb6d6c1bcebd8d4eddad6d4c2c

2e4d4d4ddcfcfeee0dfe3d5d4e5d7d4e8ddd9ece3dee9e1de

e5dbd9e1d7d6e7e2dfe9e1dfe9dfdee2d6d6d6cacae2d6d6e

4d9d7ebe0deebe2dde9e0dbebe6e0eae5dff2ebe5ece3deec

e1ddf0e2e1f1e3e3ecdedeebdddcecdad8e3cec9ddc1bed8b

ab8debfbddec2bfd8bfbbddc5c3dfcac7dac2c2d5c0bfd7c7c7

e7dcdae9dfdee7dfdde5e0dde8e3e0e7e4dfe6e3dedddad5d

ddad5e2dedbdbd7d4d9d5d4d8d4d3ddd9dacfcbccc2bdc1cc

c8c9d5d1d0d5d1d0d2d0d3d0ced3cdccd2cbc9cec2bcc0bdb

2b6bbacafb8a7adb7a8adb6a7ae9f949c9487909f8f99ae9c

a8a795a195838f81717b80717883737d88788284747f8878

833b363c332e342e292f201b211b191e1a181d17161b1716

1b17161b18171c19181d19181d19181d17161b1f1e231b1

91e1d1b20211c221d181e1c171d1f1a20201b21231e242e2



























92f28262b2a282d2624292b292e2d2c322a29314d4d55404

04a30313631313934343c33313c36353b2d2a312626281f1

f211d1b20211f24221f261a171e17151a19171c232126242

227242021282425353034342f332620222b22252c242230

26253a2f2b362b293e30304c3c3f6454544e3a3b4936323f2

a27422e2d4b3736533e3d5641405d4543684e4d70545069

4c486344417a5b59937575977a7e947b7f937c82a38d90a5

8f92a79395a28e90ab969baf9a9faa9799af9b9da99493ac9

494b7a2a1c0acadbfadadbeaeafc4b4b4c9bbbbd0c6c5d3ca

cbdad2d0ded4d3d8ceccd7c9c8dccac8d9c5c4dfd0cde5d6d

3f0e2dfe9dad7dfcac9d8c0c0d9c6c2dbc8c4dfcac7ead2d0d

ec6c2dac1bdd9c1bde3cbc9dcc7c4d9c5c6e6d4d4e9d9daec

dcdce9d9d9eadfdbebe0dcece5dff0e9e3e7dddbe9dfdde9e1

dee5dbd9e6d8d8ebdbdcdfcfcfe2d2d2ddcfcedfd1d0e3d8d4

ece3def4ede7f1ece6f5eee8e9e0dbece2e0eee2e2efe3e3f2

e6e6efe1e0f0e1deecd7d4dec4c3d9bab8ddbbbadebcbad9b

ab8dcc0bddec4c5dcc2c3dac1c4e8d8d9e9dddde7dfdde4df

dce9e4e0eae5e1e5e0dce5e0dcded9d5e3dedae3dedbdbd6

d3dbd6d3e1dcd9e1dddcd8d4d5c5c1c2bab6b7cbc5c5d8d2

d2d0cecfcecccfd3d2d7d1cfd2d0cacccdc3c4c1b2b5bdacb2

bfb3b7c2b5bcbeb3bbb8abb49c8d9496858fa797a1aa9aa5

92828c8e7e888e7e8886757f84737d826e79363137302b31

28262b1e1c211c1b201a191e1b1a1f14131818171c1b1a1f

21



























1f1d2227252a252328211f2429272c1b191e201d241e1b22

252328201e231f1a201f1a20211c22221d23222025242227

1e1c2129272c2c2b3124232943424a31303837363b35343

9343339333037312f342a252b242426232325201e231f1d2

21c1a1f18161b1b191e252328292428221d21282224302a2

c2c26282a2426281f222b22252e2423352929362b29392b2

a3d2d2e3b2b2b48363444322e48353145322e4936324e39

36543c3859403c604441674a466a4b466b4a45664742816

2608f73728c727590797f957e849c8689a88f92b39d9fb59f

a1b79ea1af999bb9a5a7ab989ab39fa0b6a2a3bdababbeac

acc0b0b0c5b5b5c7b7b7cdbfbfd2c6c6dbd1d2ddd4d5e2d8d

9dad0ced6c8c7dccac6dbc8c4decbc7e5d3cfe8d9d6e8d9d6

e4d0cfdbc6c5decac9decac9d4c0bfe8d3d2e1c9c9d9bfc0e2

c6c3e2c8c7dfc7c5e1cccbe2cecfecd8d9efdddbe4d2d0e7d9

d6eee0ddeee5e0eee5e0eee7e1e8dfdaede4dfecdedbe7d5d

5e8d4d5dcc8c9e0cccde5d3d1e7d8d5eadcd9e4dbd6ede6e

0eee9e3ece5dfe9e2dcf5ebe9f0e5e3efe1deefe0dde5d3d1e

3cfceebd3d3e6cccddfc3c2d9bdbcdcbebcd5b7b5d3b7b6da

bdbfddc5c5dfcbccefe1e1ece2e1e1dcd9e2dddae8e3dfe6e1

ddece7e3e5e0dcdfdad6e5e0dcded9d6ded9d6e0dcd9dbd7

d4dad9d7d6d4d5cccacbc7c5c8c8c4c5cecacbd5d1d2d4d0d

1d4d2d5d4d2d5d6d2d3ccc6c8c7bdbebeb2b6c2b3b8c4b5b

cc6bbbfbfb3b7b8abb2ab9aa29988929f8b969e8c98998793



























9c8b958b7a848a7681897580302b312823292523281f1d2

21f1e231d1c211d1c211b1a1f1f1e232221261c1a1f1b191e

18161b18161b17151a19171c17161c19181e1d1b20201e2

3211c221f1a201f1a211f1a211e1c2127252a201e23211f24

21202522212732313727242d2e2c312c272d22212622202

529242a2621271e1c211a191e19171c19171c1a181d1a18

1d232126302e332c28292d2729342b302f242a281f222c23

262c23242e2425352b2c3125273729283a2c2b3a2a2a3f30

2d48393450413a4e3d364c393353403c58403e5c403d674

947684b4766474474564e704f4a6c4d487c5d5b8064638a7

0739c8688ac9698b19999b59b9cbba3a3b59c9fb39998b59

d9db29c9eb09c9ebaa8a8bba9a9c1aeb0c6b3b5c4b4b4cab

abacbbbbbd3c5c4d4c8c8dad0cfe0d6d7e3d9daded4d2d6c

bc9e6d4d0e1cecae0cbc6dfccc8ddcec9e1d2cfead6d7dfc9c

bd9c5c6d8c4c5d3c1c1dcc8c9e6cdd0dfc2c6e2c6c5e2c6c5e

0c8c6ecd7d6ead5d4dcc6c8e2cdcce2cecde4d2cee4d5d0e7

dcd8e9dedaede6deede4ddeee3dfebdcd9e8d3d2e0c8c8dfc

5c6e2cacae0cbc8ead8d4f3e6e0eee3ddece5ddeae3dbece3

deeae1dce7dfdce6dbd7e6d4d0e2cdcaddc9c8d7c1c3d9c3c

5dbc2c5dac5c4e1cccbe4cccae3cbc9e1c9c7dec9c6decccae

7d9d6e9e1dee9e4e0e8e3dfebe6e2e9e4deede8e2eee9e5e

6e1ddded9d6ded9d6e5e0dde2dddae2dedbe3dfdcdcdbd9d

bd9dad9d9d9d0d0d2dadadcd4d2d5d1cdcccfc9c9d4d0d1d

23



























4d0d1d5d3d4cdc9cacfc6c9ccc0c4c6babec4b5bac4b8bac3

b7bbc1b2b7c0afb7b6a5adae9aa5a696a19d8d9aa797a19a

8a9489788088777f2525272d2d2f2121231e1e201c1a1d20

1e211f1d2218161b1614191a181d1b161c1b161c1d181e1b

161c1a151b211c2214131816151a14131817161b2523281

d1b202220252220251f1a201d181e272228241f252a282d2

422271f1d222220251d1e221f20241c1c1e1a1a1c19181d1

6151a1a191f19181e15151717161b19181d1e1d2336333c2

f2c332823272824252a25222b262327241f28231f2d25233

12726342927382a29443435433032382a2a4131314f3d3b

5a4542584340543c3a5b433f614844674e49775b5770554e

6b4e487658507756516c4d4a7a5b59907272a38587c1a7a

ab99ca0b9999ab89996b29790b09991ae9994b5a1a0ac98

9abca7acc4b0b2b9a5a7c4b2b0c6b4b4c9b9b9cabbbeccc0c

2d7cdced9cfced8ceccdad1cce9e0dbe0d8d5ded4d2e7d8d5

e7d3d2e6d3cfe5d0cde9d7d5ead8d6e9d5d4e7d2d1dbc6c5

ddc4c7dfcbccdecacbe2cdccddc8c5dac6bfdcc7c2e8d0cceb

d3d3e2cacadbc2c5dbc7c6eedad9eadbd8dccdcae8dad9ecd

eddede3e1f0e6e4eae5dfddd4cfd7c5c1dbc6c3e4cfcce2cdc

ae1cecae7d5d1ece1ddede4dff6eeebf2eae7eeebe4e8e3ddf

1e6e0eadbd4dfcbc4decac1e0d2c9e8dbd3e4d5d2d8c6c6d8

c4c5dfc9cbe5d3d3e9d9d9e4d9d7dfd4d2e5dad8eee2e2f0e

6e5ede8e5ebe8e3e8e8e0eaebe3e6e7dfe8e7e2dcdbd6dbd



























8d3e9e6e1e1ded9e3e0dbdfdbd8dbd7d4e1dddaddd9d6ded

edce1e1dfe0e3dcd7d8d2d8d7d3d1cdcccac6c5d2cecfd7d5

d6d6d2d3d0cccbcfc6c7c7bfbdc7bdbcc9bdbfc6babec8bcc0

c4b7beb9adb1b9aaafafa0a3ad9ca2b1a2a9ae9da79e8d978

a768128272c2a292e1f1d221d1b201c1a1f1c1a1f1b191e1b

191e18161b1b191e1c1a1f19171c1e191f1f1a201d181e262

127221b221b141b201920211a211c171d211c22221d231d

181e1d1b201f1d22201e232321261c1b20242328201f2428

272c28272c2120251f1e231b1a1f19171c18161b1c1a1f1c1

a1f18181a18181a211f242a282d353037241f25262024262

0222e25262a212227221f2924212b23212d23222d232235

27274032313929293e2f2c43312f54403f614949644c4a66

4c4b644a4b775a5c7d615e7c5e5c6e4f4c68494671504b78

575278565482605e9d7e7baa8b89bb9c9ab69795b3918fb3

948fb39692b29995b39e9bb4a0a1b29fa1c2afb3b8a5a7bea

badc5b3b1c7b5b5d0c0c0ccbebecec2c4dbd1d2dbd1cfded3

d1dfd4d2e8dddbdad0cfe2d8d7dfd5d3d8cac9e4d2d0e4d0c

fe8d6d4dfcdcbe1cfcddfcbcaddcac6d8c3c0dbc7c6e4d0cfdfc

bcae7d3d2e7d4cee2cdc8e5d0cde1c9c7dbc6c5e1cdcce9d7

d3f9eae5eedfdadecfcae8d9d6eddfdcede3e1efe7e4f0e7e2e

2d7d3d8c6c2ddcac6f9e7e3f0dedadbc9c5e4d5d0ebe2ddeb

e4def0ebe7ede8e4eae7e0eee9e3ede2dee8d9d4e0cdc7dd

cac3e2d1caf9eae5fceeebdfcdcddec9c6dec6c4dfcac9e7d5d

25



























5e9dedce7dddce5dbd9ede5e2efeae6edeae5ece9e2ebe8e

1edeee8e6e7e1e6e5e0d8d7d2e6e3dee5e2dde4e1dcdfdcd

7ddd9d6e1dddadbd7d4dad6d3dfdfdddcdcdadcddd7d9d8d

3e0dcd9dfdad7d5d1d0d6d2d1d0cecfd3d1d2d6d2d3d1cbcd

cdc7c7c8bfc0c4b9bdc5babec7bcc2c6bbc1beb2b6bcadb2b

1a2a5ad9ca2b4a5acb3a3ada18f9b917f8b39373c2d2b302

11f241c1a1f19171c1a181d1b191e18161b18161b19171c1

7151a16141915131618161919171a2422251f1a201e191f1

f1a201b161c1b161c1f1a20201e231e1c2119171c18161b1

e1c21252328201e231e1c21211f2426242929282d2423282

321261f1d22201e232624292523281d1b201e1c211e1c212

11f2429272c2621251f1a1e2620222b22252920212b21222

61d202a2124322a283026252a201f3327273b2d2c3c2c2c4

83632604b486048486c5253795f5e715756684b4d775a5c7

b5d5b70514f6c4d4a6d4b497c585888656385625e8966609

f7976b18b88af8a84b5908ab5928cb89792b39796b59d9db

ba5a7b29e9fbaaaabbbabacbca9abc8b5b7c8b6b6c9b7b7cd

bdbed1c3c3d6caccdcd2d3e0d8d5e1d7d5e5d9d9e2d4d4da

d0d1e3d9dae1d7d6d3c7c7dfcfcfe2d0d0dccdcadecfccdfd2c

ce0d1cce1cec7d6c2bbd8c4bde1ccc7deccc8e4d0cfe9d6d0

ead5d0e0c8c6dbc3c1dac7c3f0ddd9fbece7e6d4d0dfcdc9e2

cfcbe8d6d4f0e1def2ebe5f0e9e3f1e6e2e9dad7dfcdc9e6d3c

ff5e4dde4d3ccd8c9c4ddd0cae8dfd8efe8e0f4efe9efeae4f0e



























de6f2ede7ebe0dce9dad7e4d1cde1ccc9e2cfcbe7d5d1eadb

d8ead8d6e5d0cbe0c7c3dec9c6e6d2d1eadfddeae0dfe3ded

ae9e4e0ebe8e1e9e6dfebe8e3eae7e2e9e8e3e7e6e1e1e0d

bdddcd7e7e4dfe5e2dde5e2dde1ded9e4e1dce3e0dbddd9d

6dedad7e4e3dfe1e0dcd7d6d2e1dddae5e1dee2dddae2ded

de3dfdedddbdcd9d7d8d5d1d2d3cdcfcfc9cbcbc2c5c6bdc0c

5bcbfc4b9bfc9bec4c7bbbfc5b6bbb6a7acb09fa7ae9fa6b3a

3adb1a0aaa5949e3634392c2a2f211f241a181d1a181d1a1

81d18161b16141917151a17151a16141917151a14121717

151a15141927262b1614191b191e1614191513181312171

8171c211f24232126211f241f1d2224222729272c2f2a3022

1d231f1a20211c22211f2425232826232a2e2b32302e3332

30352e2c312a282d2523282523282a2529262125251f212

31d1f241e20271e212c23242a20212d24272d242732292a2

e2425312624382a293f312e493a37594441674f4d6f55567

95f607c626376595b6e51537254546f514f7455527755537

a56568363648d6d6e8d6b69906f6a9a7775af8c8ab28c89b

18e8cb29390b09493b79da0bda4a8bba5a7b8a2a4b9a6a8

bba8aac5b2b4cab7b9ccb9bbd2bfc1d2c2c3d2c4c4dbcfcfe0

d8d6e0dbd7e6e1dde6dedcdad0cfddd1d1e1d5d5e6dbd9de

d0cfe0d1cee2d0cedecfcce3d4d1f0e3dde8d9d4dfcac5dac2

beddc6c0dec6c2e7d2cfe5d0cfe8d0cedfc7c5ddc5c3e3cbc9

ecd7d2e4cfcae1ccc7dac5c0dec6c4e0cbc8e9d5d4f0e1def9f

27



























0ebeee5e0f3e8e6eadadae0cecae2cfcbe6d3cddfccc6e1d0c

9e5d6cfeee5deede6deeeebe4f1eee7f2efe8eee9e3eee3dfe

bdcd9ead7d3e1c9c7e0c8c6e2cac8e5d2cce8d5cfe3cfc8dfc

8c2ddcac4e9d7d3e8dfdaeae2dfe1dcd8ebe6e2ebe4deebe4

deebe6e2e6e1dde9e6e1e7e4dfe9e5e2e5e1dee8e4e1e7e3

e0e9e6e1e7e4dfeeebe6e2dfdae1ded9e2dfdae3e2dee3e2d

edad9d5e8e4e1e8e5e0e1dcd8e3dfdce1dddae0dfdde2e1df

e3dfe0ddd9dad3cdcdcdc7c7ccc3c4c8bfc0c7bdbec9bdbfc7

bbbfcdbcc2c3b2b8b7a3aca99aa1b2a1abb4a3adab97a239

373c2c2a2f1f1d2218161b18161b18161b15131817151a19

171c1513181514191413181312171a191e1514191e1d221

e1c2119171c1513181311161514191b1a1f1f1e231d1c212

7262b26252a27262b27262b2e2d322221261c1b201b1a1f1

d1b201d1b2019161d1e1b221c1a1f1c1a1f1e1c212422272

b292e29272c2d282c262125272322252120241e20292325

2c23242c23242b22232b22232e242534282836282747383

54a3836503c3b6953557d6467765c5f785e6170575a765c5

f7c5f6177595b7456548162607e5f5d7f5d5e85666b937479

8c6e6e957777987a7aab8d8fb09290b39796aa9496af9b9d

bca6a9baa1a5b9a0a3bba1a4bfa6a9c0aaacc8b4b6cbb8bac

ec0c0d1c3c3d4c6c6d9cbcbdbd1d0e2dad8e3e0dbe4e1dcd

9d5d2dfd7d5e4d6d3e5d6d3e3d6d0e2d3ceddcec9deccc8df

cec7e1d0c9ebd9d5ddcac6dcc4c2dcc2c1e3cbc7e7cfcbe6ce



























cce1c9c7dfc7c5ddc5c3ddc8c5ebd6d3ebd3cfd9c0bcdcc3bf

dec2bfdfc7c5e2cdcae9dad7ede2def9f0ebf0e7e2f2e8e6ebd

ddce2d0cce3d0cce4cfcae5d0cbe6d5cee8d9d2eee5def2eb

e3ece7e1ede8e2eae5dfefe8e2eee5e0e9dbd8e6d4d0dfcac

7e2c9c5e5c9c6e1cac2e2cbc3dfccc5d9c6c0e2d1cae7d8d5

e9e0dbebe3e0ece2e0ece2e0ede4dfece3dee6e1ddebe6e2

e5e0dde6e1dedfdbd8e3dfdce4e3dfe9e8e4e9e8e3e4e3dee

ae9e4e0dfdadfded9e2e1dce2e1dce5e4dfe1e0dce7e6e2e4

e1dcdddad5e1ded9e4e1dcdeddd9e3e2dee3dfdee1dddcde

d9d6d8d3d0d2cac8ccc4c2ccc2c1c6babcc8bcbecab9bfc6b6

b9beabb1b6a5adbaa9b3baa6afbaa6af2f2d322523281d1b2

01b191e19171c19171c17151a17151a18171c16151a1413

1814131815141a15141a1c1b212b2a3017151a17151a151

31815131818161b1d1b20201f241e1d221c1b20201f24333

438292a2e2324281e1f231b1c201c1d211e1d221c1b201d1

a211a171e19171c1b191e1c1a1f1d1b201a181d1a181d1e1

a1b221e1f24201f231f1e241e202b25272a21222920212c2

2232d23242f23253c2e2e4b3b3b4f3b3a4c3837564042725

95c80676b7761637c66687b6265856b6e8c706f79595a7d5

e5b8866647f5c5883605e8b6b6c927273927472987a789d7

f7da88a8ab39593b89c9bb69c9db69c9fb49a9bb59799c1a

3a3c9abadbfa2a4c7aeb1ceb8bbd0bdbfd2c2c3d3c5c5d5c9

c9d9cdcddad0cfddd5d3dad7d2dddad5dad5d1e8dedce8d9

29



























d4e1cfcbdacbc4e4d5cee4d5ceebdad3dccbc4decbc5dec9c

6e3cbc9dac2c2e3c9cae1c9c7e1c9c7dcc4c2d8c0bedbc7c6

dfcbcaefddd9efdcd8dac5c0dac2bedec4c3e3cbc9e6d2d1e8

d9d6eee3dfede4dff1eae4f5ece7eee4e2ebdddce5d3cfe5d2

cee3cec9e7d4ceead9d2ecdfd7f0e5dff5ece5eee7e1f1eae4f

0e9e3f3ece6ede4dff0e5e1efe4deedded9e7d2cde0c8c4e3c

ac3e1cac4decac3e3d0ccead8d4e9dad7ebdddceadfdde9db

dae4d6d5e8dad7e6dbd7e7dddbece4e1e9e1dfe9e1dfd8d4

d1e5e1deebeae6ecebe7edece7e9e8e3e5e4dfdfded9d8d7d

2e0dfdae2e1dde8e7e3e3e2dee8e7e3e5e2dddedbd6e3e0d

be5e2dde1e0dcdfdedae4e0dde2dedbe1dcd8dcd7d3d8d3cf

d7cfccd4cccad4c8cacdc1c3cfbec4cbbbbec3b0b6bfaeb4c2a

eb7c1adb6bba6af201e231e1c211a181d18161b161419161

41915141916151a16151a18171c19181d19181d18171c1f1

e2326252a1f1e2316151a16151a16151a16151a1b1a1f191

81d26252a1e1d2219181d1b1a1f28272c33323727262b191

81d19181d19181d201e231f1d22201e231d1b201e1c211b1

91e1c1a1f1d1b201b191e19171c1f1b1c211d1e24201f201c

1d251f21281f24261d1e2b21223024263526293022224232

3353413f473332543b3e71565b7c66698972787f696c836a

6e8a7272907375876866815d5d845e5b8b6361805952865

f5a83605e8e6a6a93746f9576739e7f7cac8d8bb59795bc9e

9cbda1a0b69795b79492c29a9ac29c9bc4a0a2c2a4a4d1b7



























bad2bcbed2bfc1d1c1c2d4c6c6cfc5c4d5cbcadad0cfdfd5d4

e2ddd9dbd3d0e3dbd8e8dddbe4d5d0d9c7c3dac8c4e5d3cf

e4d5d0ecdad6e1cfcbdfccc8e0cbcae0cbcae2cccee7ced1dc

c4c2dbc1c0dac1bddac2c0e8d5d1f0dedcf1dedadec9c6dcc7

c2e4cfcceedbd7eddedbe8dddbe8dedcede4dfebe2ddefe6e

1eee3dfeee0ddeedfdcedded9e7d8d3e9dad3edded7e6dcd3

eae0d7efe6dfefe6dfede6e0f1eae4efe8e2f3ece6f0e9e3eee

5e0f1e6e0edded9eedfdaead7d3e7d4cee2cfc9ecdad6edde

dbeedfdcf0e0e0f0dddfe5d2d4e2d2d3dccccce4d5d2e0d2cf

e3d8d4ebe1dfe9e1dee4dcd9e6e2dfefebe8ebeae6edece8e

8e7e2e9e8e3e7e6e1e4e3dedddcd7e4e3dee4e0dde6e2dfe

0dfdbe1e0dce3e0dbe2dfdae6e3dee2dfdae3e2dddfded9e1

ded9e2dfdae2dfdadfdcd7dfdcd7d9d4d1d1ccc9d8cecfd2c6c

8d1c1c4cababbc7b4b8c5b6bbc1b0b8c6b5bdbfabb423222

81a191f15141a14131912111713121816151a1312171413

1818171c16151a1514192322272c2b301a191e16151a171

61b18171c13121718171c1b191e1c1a1f28262b2321261a1

81d1d1b2027262b27262b29282d24232819181d1c1b201a

181d201e231e1c21201e232422271c1a1f18161b17151a1f

1a20201b21211d1e221e1f221c1e221c1e221c20271e232b

21222f232536272c352528372728503e3e4f3d3b4733326e

5457866b70826c6f8570757e696e927c7f9073758b6b6c87

6363825a5b83595a8a5e5d82595589605c8a64638b67679

31



























57674987a78a68a89ab9192b39b9bb29c9eb7a2a1bea0a0

c09793bf8f8dc09491c59f9ecaacaccfb6b9d3bdbfd0bdbfcfbf

c0d1c5c5d2c8c9d5cbcce0d6d7e4d8dae0d6d4ddd3d1e9de

dce8dad9e5d3d1decac9decac9e2cecde3d3d3ebdbdbe7d5

d3e0cecce1cfcfe6d4d4e9d5d6e6d1d0e1c5c4d8bab8dbc2b

ee2cac8e5d2ceead6d5e6d3cfdbc6c3ddc5c1e8d3d0ede0da

e6ddd8ebe3e0e9e1deebe2dde8ddd9e9dbdae6d6d6eadbd

8f4e5e2f4e7e1eee3ddede4dbece3daf1e8dfebe2d9efe6dff2

e9e2f2ebe5f7f0eaefe8e2efe8e2ece5dde9e0d9efe4deebdd

daebdddaeddfdeebdddaefe1def2e4e1f1e3e2efe4e2eee0e0

e5d2d4e1cdcfe3d3d4e0cecee1cfcbe0cecae8ddd9e8dedce

ae0dee5dddae7e2dfeeeae7ebece7ecede8eeede8e9e8e3e

eede8e8e7e2e4e3dfe6e5e1e5e1dee2dedbe3dfdce0dcd9e6

e1dde9e4e0e6e3dee4e1dce5e2dde3e0dbe6e3dee6e3dee3

e0dbe2dfdae1dddadcd8d7d5cfcfdad1d4d7cdced7c8cbcfbfc

0cab7bbccbdc0c3b2b8c7b6bcc3b0b61d1c2116151a14131

81514191413181514191514191110151514191514191817

1c2322272624291a181d18161b17151a141318131217151

41916151a18171c1b1a1f1e1c211a181d1b191e19171c222

0251f1d221d1b202523282624291e1c2115161a17161b19

191b1b191c19181d1b1a1f1e1d221d1c21201e232321261e

191f1e191f221c1e261d202d24252b222326211e2d282531

27253426253c2e2e493638554140614b4d765d6080676b8



























c77768e787a927b818c73798e6f74886665845d588058508

45f5788635d825c598a63648a66688b686c8f7171987e7da

d9595ab9597b39da0baa3a9c1aab0c2a8abbf9c98ba938eb

b9892c3a4a1cbb1b0d0babcd4c2c2d1bec0cec0c0d7c9c9d

3c8c6ddd2d0e1d6d4ded3d1e1d5d5dcd0d0ddd6d0e2d9d4

e2d7d3e1d2cfddcbc9e1cdccdececee4d4d4e1d1d2e3d3d4e

4d1d3dfcccee9d5d6e0cbcadac0bfd9bdbadbc2bbdbc4bcda

c7c0decbc4dcc7c2dbc3bfdfc5c4e9d1cfeddedbe7d9d6ebe1

dfebe0dee8dad9e9d9d9e5d7d7e7d9d9e6d8d5ecdedbede4

ddefe6dfeee9e3f0ebe5f3ece6f1eae4eeeae1ebe7deefe8def

2e9e0eee5def4e9e5eee7e1efe5e3e7ded9e6ddd8ece5dff0

e9e3f1e8e3efe4e0f4e6e5f1e1e1e5d3d3e3cfd0e6d0d2ecd6

d8efdddbe7d3d2e8d3d2dfcac9dfd1d0e5dbd9e9e1dee1dcd

8e1e0dbe7e6e1ebeae5eeede8eae9e4ebeae5edece7e9e8e

3eae7e2e9e6e1e7e4dfe3e0dbe0e1dbdadbd5e6e5e0e6e5e

0e2e1dce6e3dedfdcd7e6e1dde2ddd9ded9d5dcd9d4e5e2d

de3dedbdbd6d3dcd3d4dad1d2d9d4d0d6cecbd1c9c7cfc3c3

ccbdc0cdbdc0cababdcababd1c1b2019181d141318151419

14131813121714131813121716151a18171c1e1d222b2a2

f1d1c211c1b2019181d16151a18171c15141915141917161

b17161b17161b1a181d18161b1a181d19171c1c1a1f1e1c2

11c1a1f1c1a1f1f1a20221d231c1b2018171c1a181b19171a

1b1a1f19181d1a191e1d1c211e1c21232126201b21201b21

33



























251f212822242b22232c23262e23273025292c2221362b29

3c2e2d4b3939624e4d725c5e8b727592797c8f7576987e7f

8f797b886e718d6f71835f5f855c5a845b57865f5a825c598

25c598f6869916d6d8e6c6d927577a2898cae989ab19d9fb

7a2a7bda8adc7b1b4c0a6a9c4a7a3bc9a98bd9b99c8a8a9c

eb6b4ddc7c9d9c7c7d5c2c4d5c7c7d9cbcbd9cdcddfd3d3e0

d6d5d9cfceded4d3dcd2d1e1dad4e6ddd8e5dbd9e1d3d2e2

d4d3e3d3d3e0d2d1e3d5d4e3d5d5e5d7d7e1d1d2dfcfd0e4

d2d2dfcbcad9bfbed9bdbadec2bedabebad8bfbbdec5c1dcc

4c2dec6c4dec9c8e0cccbe0d1cee8dad7ede3e1e8dddbe7dc

dae8dad9eadadbe9d9dae7d9d6efe1dee7dcd6efe4def3ece

6f0e9e3f8f1ebf2ebe5f3ece4ede6def2ebe1ebe2d9e8dfd8e8

ddd9eee5e0f0e5e3ebe0dce9dbd8f1e8e3f0e5e1f0e5e1ecd

edbf3e5e4ebdbdbdfcfcfe1cfcfe6d2d3ebd9d9e5d6d3e5d6d

3eddbd9dbc7c6e0d0d0e5d7d6e7dddbe5dddae5e2ddece9e

4e9e8e3eeede8eae9e4eeede8f1f0ebe9e8e3edeae5e9e6e1

e2e1dce2e1dce1e2dde0e1dce2e1dde3e2dee4e3dee3e0db

e5e2dde5e0dce4dfd9e5e0dae3e0dbe4dfdbe3dedbddd5d3

d6cccbdfd5d4dcd3d4dbd1d2d9cdcfd6c7cad0bfc5d1c0c6cb

bbbecababd17151a18161b17151a17151a18161b19171c1

7151a18161b1b191e201e2326252a2120251b1a1f18171c1

8171c17161b19181d1514191513181c1a1f19171c1c1a1f1

9171c19171c1b191e17151a1813191c171d1a151b19141a



























1a151b1b161c1b1a1f1b1a1f1c1a1d1a181b1a181d19171c

19181d1e1d221c1a1f201e232621272621272622232a2426

2923232d23242b202433272b362c2d3e323451424563505

46b5758826c6e937a7d8c72738b6f6e9577778a6e6d896b6

d8a6666845c5d895d5e8a5e5f8a6364866262906e6d94707

0957171947072997b7ba3898caf999bb39fa1b8a3a8bca7a

cbdaaacbeaaabc2a8a9bea2a1bd9fa1ccafb1d0b7bad3bdbf

d5c1c3d6c3c5d9c9cadccecedcd0d0dacecedcd4d2ded6d4e

5dddbdfd7d5e4ddd7e0d9d3e4dad8e1d7d5e1d6d4e5dad8e

8dddbe5dad8e2d7d5e4d9d7e6d8d8e2d4d4e3d4d1ddc9c8

dbc3bfdcbebcdbbebad9bab7dabbb9dcbebedfc3c2e3cbcbe

7d5d5e0d0d0ddd2d0e6dbd9ebe1dfe9dfddece1dfe5d7d6ea

dcdcecdcdddfd0cdecdddaece1ddede2deefe8e2f2ebe5f3ec

e6f1eae4f3ece4f1eae2eee5deeadfd9e3d8d2eadcd9ede2de

f1e6e4ece3deefe6e1f5eae6f1e6e2f2e4e1efe1deefe1e0e9d

9d9e0d0d0ebd9d9e3cfd0e6d4d4eadadaeadadaead6d5ddc

8c7e0cccde8d6d6ebe0dee3dbd8e8e3dfefece7edece7e9e8

e3ecede7eeefe9f4f5efebece6eae9e4e6e5e0e2e1dce2e1dc

e3e2dee0dfdbdeddd9e1e0dce4e3dfe3e2dee7e4dfe2dfdae

2dfd8e0ddd6e4e1dae6e1dbe3dedae3dbd8dcd2d1e0d6d5d

dd3d2e2d6d6ded2d2d5c7c7d3c3c6d6c6c9d0c0c3d0c0c31

e1c211c1a1f1f1d221d1b20211f2424222723212627252a25

23282321262321261c1a1f1c1a1f1c1a1f1a181d1513181c1

35



























a1f16141917151a16141918161b19171c17151a19171c1c1

a1f1f1d22241f251a151b1a151b1b161c1813191a151b1a1

81d1a181d201e211d1b201d1b20201d24211f24211f241e1

91f201b212520262722262c28292923232b2223352b2c2f2

524372b2b4135376354597a696f79656e6f5a5f897076907

6798d6f718e6a6a8d67668a62638a6263825b5c865f60886

06190696c916e7289696e8f6f72977478937170947271967

677a08385b19798b59c9fb6a2a4baa7a9baabaec4b4b7c9b

5b6bea4a7c2a8abccafb3d1b9b9d0b8b8d2bcbed7c3c4d9c

6c8dbcbccdaceceddd1d1dfd6d7e5dcdde5dddbe0d8d6e2d

8d6e1d7d5e1d9d6e2dad7e2dad7e3dbd8e4dad8e7dddbe4

d9d7e6dbd9e7dddbe8dddbe2d7d3decfccd9c4c1d6bcbbdcc

0bdddbfbddec0c0dfc2c4e1c9c9e9d5d6f1dfdfe7d7d7e9dbd

aeadcdbece2e0e8dedce7dddbe0d5d3e4d9d7ebdddcecddd

ae8d9d6e6dbd7e7dcd8f0e9e3f0e9e3f2ebe5f3ece6f4ede7f

2ebe5eee5deeadfd9e7dcd6efe1deeadfdbf3e9e7f1eae4f1e

ae4f1e8e3f1e6e2eddfdcecdedbebdddce7d9d8e3d3d3eedc

dcdccacae3cfd0efdfdfe3d1d1e8d4d3dec9c8e2cecfe8d6d6e

7d9d8e7dddbf6eeebf1ece8eeebe6edeae5ecede7eeefe9f2f

3ede9eae4ecebe6e8e7e2e4e3dee5e4dfe6e5e1e7e6e2e3e

2deecebe7e6e5e1e3e2dee5e2dde0ddd8e1dcd8e4dfdbe1d

ed9e3dedae4dfdbe2dad7dbd1d0e0d6d5ddd5d2e0d6d4dfd

5d4d3c7c7d1c2c5d6c7cad7c8cbcfc0c31b191e1614191816



























1b1b191e211f2423212627252a2d2b302c2a2f2624291e1c

211b191e1b191e1d1b2019171c17151a17151a17151a1b1

91e17151a19171c1b191e17151a1b191e201e232624291d

181e1d181e19141a1d181e1e191f1c171d19171c1b191e26

24292220251e1d231f1e2427252a201e23211c22201b2127

252a2d2b2e2b2728251f1f2b222333292a382c2c4739395f5

0537f6c70806d7170595f795f6288696e85666b876468865f

62825a5b8a62638f67688965658e6a6c89696a95757a9474

798a69708c6c6f957374937170916f6e9a7c7aa18788b69e

9ebda7a9bca6a9baa6a8bdadaec5b5b6c8b4b3bfa7a7cab2

b2cbb1b2cdb5b5cfb7b7d2babad3bebddcc8c9dccacad8c8c

9daccccdad0d1e0d7d8e0d6d7e1d5d7e1d6d4e4d6d5e3d9d

8e4dad9e5dddbe2dad8dfd7d4e7dfdce5dbd9e3d9d7e4dad

8e4dad8e2d7d3e1d3d0dfccc8dac2c0d8c0bedcc2c1dcc4c4

e1cccbe1cdcee5d3d3e9d9dae6d6d7e9dbdaeadcdbe9dfdde

ce2e0ebe3e0e6dcdae7dddbebe0dee9dbd8e7d9d6e3dad5e

de4dfebe6e0e8e3ddece5dfefe8e2ede6e0f3ece6ede4ddf4e

9e3f5eae6eee0ddefe5e3f1e7e5f0e9e3f6ede8f4e9e5eee0d

deddedbefe0ddeedcdce4d2d2e6d6d7f2dfe1dfcccee5d1d3d

9c9c9e6d4d4e1cfcddfcbcae4d2d2e8d8d8e7dcdaeae2dfefe

ae6eeebe6ece9e4ece9e4eae9e4ebeae5eeede8eae9e4ece

be6e6e5e0e4e3dee2e1dce2e3dde2e3dde5e4e0e4e3dfe5e

4e0e4e0dde4e1dce5e0dce7dfdce5dddae2dfdae9e4e0e4df

37



























dbe3dbd8ded6d4dad2d0ded6d4dfd5d4dbd1d2d4c8cad5c6

c9d6c7cad7cbcdd0c4c61211161413181514191514191514

191514191f1d2224222729272c222025211f242c2a2f2220

251e1c2119171c18161b15141917161b211f241a181d211f

24201e231d1b201e1c211c1a1f1b191e201b21221d23201b

211c171d1b161c1a151b1b161c1c171d2422271f1d221e1d

2326252b28262b1f1d22221d23262127242227292428252

122271e1f2d23243a2b2e4d3b3b624e507560657c656d775

e647a5d627f61617d5b5a7f5d5b7f5859835c5f835c618464

678a6a6d8767688d6d70896c7096797e8b6b7088656b8b6

96a9876779573719c7d7bae928fac9494b7a1a3c2acafbba5

a7bca3a6c3afaec6b1b0c2aaa8c7adacc3a9a8c8aeadccb2b

3d1b7b8d8c0c0ddc5c5dcc8c9d9c5c6d7c5c5dbcbcbdcd0d0

dbd1d0ddd1d1e5d7d7dacccbddcdcde6d8d8e5d9d9e4dad9

e5dddbe9dfdde7dddbdfd4d2dfd4d2e0d6d4e4dad8e4d9d7

e6d8d7e1d3d0dccac8ddcbc9ddc9c8dccccce1d1d1e4d6d5d

fcfcfe5d5d5ead8d8e5d5d5e8dad9e5dad8e6dcdae7dfdce5d

ddae6dcdaeae0deeadfddece1dfece3def2e9e4ede8e2eee9

e3f0e9e3eee7e1f0e9e3f2ebe5f0e7e0f5eae4f3e8e4f1e3e0e

fe5e3efe5e3eee5e0eae1dcf0e5e1f0e5e1eddfdeedddddedd

bdbdfcbccf2dfe1efdbdde4d0d2e1cbced9c5c6decacbdcc7c

6decac9e3d1d1e3d5d4e9dfddf0e8e5f1eee9f2efeaece9e4e

fece7efeee9edece7ecebe6eae9e4ece9e4e8e5e0e8e7e2e2



























e1dce1e2dce8e9e3e0dfdbe2e1dde4e3dfe5e1dee6e1dee7d

fdde4dcd9e3dbd8e4dfdbe5e0dce0d8d5e0d8d5dfd7d5e0d8

d6dbd1d0dfd3d3d7cbcbd7c9c9dccecedbcdcdd5cbcad5cbc

a16151a16151a1514191312171514191a191e1d1c211e1d

2217161b18171c18171c16151a1b1a1f1c1b201c1b201918

1d16151a18171c1a191e18171c1a191e1b1a1f1a181d1b19

1e1b191e1e1c211f1d22201e2322202519171c1813191c17

1d1e1920211c232624291e1c211e1d232b2a301f1d22201e

23231e24262127231e22252024231d1d2b222335292b433

0325640426f5558765d63755a63785a6276565b7b59587a

5753805b55835d5a8662648a676b8e71739073758f70759

37479917479a88b90926f73906c7092706f9472719b79789

c7d7bac8e8eaf9596b29d9cc0aaacbaa4a6bca3a6c1a9a7c0

a6a5c0a7a3cbafacc6aaa9d3b7b6d4bcbcd5bdbdd3bdbfd9c

3c5d9c7c7dac8c8dbc7c8ddcbcbded0cfded3d1e3d5d5e4d4

d5dccacae1cdceead6d8e9d6d8e7d9d9e6dadae4dad8e3d9

d7dfd4d2e2d7d5eae0dfe4dad9e3d8d6dcd1cfe1d6d2e1d3d

0e4d6d5e0d0d0e2d4d3e7d9d8efe1e0e3d5d4e5d7d6e5d7d

6e2d3d0e7d8d5ece1dde5dad6e3d9d7e9dfdde6dcdaebe1d

febe1dfede3e1e5ded8ede6e0ebe6e0f3ece6f0e9e3ece3def

0e7e2f1e8e3efe6e1efe6e1f2e7e3f1e6e2f2e8e6efe5e3efe4

e0ede2deeee5e0efe6e1ece1dfefdfdfedd9dae4cbceebd7d9

e1cbcee1cbceddc4c8dcc6c8e6d0d2dcc7c6e1cdcce5d5d5e

39



























7dcdaebe3e0eae5e1efece7f1eee9ebe8e3f7f4efeae9e4efee

e9eeede8ecebe6f2efeaece9e4e6e5e0e1e0dbe2e1dde7e6e

2e5e4e0e5e4e0e7e6e2e6e2dfe3dfdce3dedbe4dcd9e6dedb

e6e1dde5e0dce3dbd8e3dbd8e3d9d7e5dbd9e1d6d4e0d5d

3d9cbcad4c6c5d8cac9ded0cfdbd0cedbd0ce161419141217

17151a17151a18171c1e1d2219181d1d1c211a191e16151

a14131815141915141916151a13121714131817161b1817

1c18171c19181d19181d19181d1d1b201d1b201d1b20201

e231b191e19171c1c1a1f1b191e1c1a1f1a181d1f1a212722

291f1d221d1b2025242a25242a1b191e1e1c21211c222621

272621252924282923232c23243c3030594648624b51785

a62785b5f75565b7557577555567a58577b575780595a87

6063906c6e8f6c7090727095777798797e9c7b82987b80a3

8489967377936f71927371a07e7da48281a88484b99796b

49593b49a99baa2a0b39b9bb8a0a0b59d9bc9afaecaaeaac

9aba9c7aba8d4b7b9d7bfbfd9c0c3d6c2c4d8c4c6dac8c8dd

cbcbddc9c8decccad9cbcadacfcde0d2d1e0d0d0dbc7c6ddc

8c7dfc9cbe4d0d1e2d2d3e0d2d2ddd2d0e8dddbe7dcdae8d

ddbe9dfdee4dad9e2d6d6e0d4d4e2d8d6e2d7d5e3d8d6e2d

4d3e1d3d2e6d8d7e7dcdae2d7d5e3d8d4e5d7d4eadcd9e9

dad7e9dbd8e8dad7e5dbd9e5dbd9e8dedce7dddbeae0deec

e2e0eae3ddeee7e1f2ebe5f5eee8f2e9e4ece3def4ebe6f3ea

e5ede4dfefe4e0efe4e0eee3dfeee4e2efe5e3f0e2dff1e2dfef



























e4e0efe4e0ede2e0eededeebd5d7e1c8cbe7d1d4e5d1d3e3

cdd0dcc6c9e5d1d2ebd7d8dac8c6decfcce9dbdaeae0deede

5e2efeae6ebe8e3f4f1ecf0ede8f5f2edeeebe6f3f0ebf1f0ebe

dece7eeede8ebeae5e6e7e1e2e1dce4e3dfe4e0dde6e2dfe4

e0dde3e2dee2dedbe1dddaded9d6dfdad6e5e0dce3e0d9e1

dcd6e2dbd5e4dbd6e6dbd7e7dcdadfd5d3e2d8d7ded3d1d3

c8c6dccecde5d7d6e0d5d3dbd0ce16171915161814151918

191d1f1e231b1a1f1b1a1f19181d22212618171c19181d19

181d13121715141915131818161b1312171514191413181

4131815141916151a17161b16151a15141918171c16151a

1c1b201a181d1e1c211b191e19171c1e1f231e1f231c1b20

454449211f22211f221f1a1e221d212621252a25292b2527

2920232d23243425284d3d3e634f514f3b3c614949735a55

7356527556537d5b5c7f5d5e815e62846062906e6f997c7e

96797b9a7d7f9a7b809b7e839b7e839b8182947a799d818

0947877957777a88a8aad8d8ea68687a98b8bb29695b99fa

0bda5a5bfaaa9bca7a6c1abadceb9b8c6aeaac6afa9c5b0ab

ceb9b6d1bfbbd3c1bfd4c0bfdac6c5d8c2c4dac4c6dbc5c7dc

c6c8d4c0c2d9c5c7ddcacce0cccdd4c0bfd5c0bdd7c5c1dfcd

c9e1d2cfe4d5d2e2d4d3ecdedde4dad8e3d9d7e6dcdae6db

d9e6dbd9e8dad9e8dddbe8dddbe5dad8dbd0cee4d6d5e3d

5d4e7d9d9e3d5d5eadcdbebdddce9dedce5dad8e1d6d4e9d

edce5dad8e8dddbe7dcdae6dcdae7e2dcede8e2e7e2dcede

41



























6e0f2e9e4f5ece7f0e7e2e8dfdaece3deede4dff0e5e1f3e8e4

f1e3e0f1e3e0f0e1def7e9e6ede6dcece8dfeae3dde9e1dee9

dfdeebddddeedcdce0cacce0c8c8e4cccce2c9cce0c7cae8cf

d2e1c8cbdec8cae2cecfe6dbd7eae1dceee7e1efeae4efece5

f0f0e8f5f2ebf4f1eaefece7f0ede8f1f2ece9e8e3eae9e4f1eee

9edeae5e9e6e1dfe0d8e2e3dbe2e2dae0e0d8e3e0dbe2dfd

ae4dfdbe2ddd9ded9d5e2ddd9e5dddae8e0dde5dddae4dcd

9e9dfdee7dddcdcd7d3dfd7d4ded4d2dacfcddfd5d3dfd5d3d

cd4d1ded6d31a191e18171c1b1a1f1d1c211c1b201b1a1f1

d1c2118171c2423281e1d2217161c1c1b2119181e15141a

16151b15141a16151a14131815141917161b16151a14131

815141917161b15141918171c1a191e19181d17151a1a18

1d1a181d19171c1e1d221a191e1c1c1e1f1f211d1b1e1d1b

1e1e1a1b2521222c2628292325271e1f2f2526352b2a4032

32473737634f50644f4c553c385e423e70514e7654527e5a

5c86666985656a8a6b7095767b9e83889b7e839e8183a28

4869c7e80a28486a28587977a7c9c7e809d7f8197797baa8

c8eac8c8fb09093b89b9dbba1a2b8a0a0bda8a7b9a3a5c0a

aacc4b0b1cab6b7c8b5b1cebbb7cebcb8cebcb8d6c2c1d7c3

c2d6c0c2d8c2c4dbc2c5dbc2c5dcc3c6dec5c8d1bdbedcc8c

9dfcccee2cecfddc9c8dcc7c4decccadccac8e3d4d1e8d9d6e

1d3d2e9dbdae8dedce5dbd9e8dedce6dcdae0d5d3e3d8d6e

5d7d6e8dad9e5d7d6e6d8d7e6d8d7e5d7d6e7d9d8e9dbda



























e6d8d7e8dad9e4d6d5e8dad9e5d7d6e7d9d8e6dbd9e9ded

ce4dad8ebe1dfefe8e2efe8e2e9e0dbf0e7e2f0e6e4eee4e2f

0e8e5eae0deede4dff3e5e2f4e6e3f4e5e2f1e2dff3e4e1f0e2

dff1e3e0eee5deebe0daebdcd9eddbd9e9d9d9ebd9d9f4e2e

2e5cfd1dcc2c3dfc2c4dfc2c4dfc2c4dfc7c7dcc4c4ddc7c9e4

d0d1e9dedcefe5e3ede6e0ece7e1efece5edede5f0ede6ede

ae3eeede8eeede8eeefe9edece7eae9e4edeae5e7e4dfe6e3

dee2dfdae6e3dee5e2dde5e2dde4dfdbe6e1dde1dcd8e0db

d7e2dad7e3dbd8e3dbd8e5dddae8e0dee8e0dee8dedfe7dd

dee3dbd8e1d7d5ddd3d1dacfcde4d9d7c5bab8dfd5d3dfd5d

3211f241d1b201d1b201e1c211d1b201c1a1f1c1b2114131

91a191f25242a1c1b21201f2519181e19181e16151b13121

819181d2322271a191e18171c16151a1413181514191312

1714131815141913121717161b1c1a1f1a181d1a181d1d1b

201a191f1e1d231a191e18171c1e1c1f1d1b1e2824252521

22282224241e20302728362c2d3e3232514142483636574

241664e4c664a47684a48613f3e724e4e825e608a6a6f8e7

078896e759278819e838a9c81889b7e83a3868a9b7d7f9b7

d7f9d7f819c7d829e7f84a7888dae8f94ae8f94ae8f94b2939

8b79da0bca3a6b39fa0b9a7a7c0acadc4b0b1c2b0b0c7b5b

5c7b7b7ccbcbccebcbccfbdbdd7c3c4d6c2c3d4bec0d5bfc1d

dc4c7dcc3c6dbc5c7ddc7c9d7c1c3e1cbcde0cccde0cccde0c

bcae5d0cfddcbc9d9c7c5e0d1cee5d6d3e4d6d5eee0dfefe5e

43



























3ede3e1eae2dfe8dedce5dbd9e5d7d6e1d3d2e8d8d8e3d3d

3e9d9d9e8dad9e5d7d6e4d9d7e3d8d6e7dcdae6dbd9e4d6

d5e6d8d7e7d9d8e7d9d8e5dad8e9dedce4dcd9ece4e1eae3

ddf1e8e3ece3def0e5e1f1e3e2eddfdef0e6e4efe5e3f4eae8f

3e8e6f2e4e1ecdddaeedcdaf1dfddf1e2dff0e1deebd9d7e7d

3d2e5d1d0e5d0cfe2cecde5d1d0f5e1e2ecd6d8e2c8cbdec1

c5ddc3c2dec4c3dac2c0dcc7c6e5d1d0e6d6d6efe1e0ebe0d

eede5e2ede5e2ebe8e3edeae5f0ede8f0ede8f1f0ebf0efeaf0

f1ebebeae5e8e7e2ece9e4e8e5e0dedbd6e4dfdce7e2dfe4df

dce3dedbe4dcdae3dbd9e0dbd8e1dcd9e1dcd8e2ddd9e3de

dae6e1dde8e3e0e7e2dfe9e1dfe4dcdae6dcdae4d9d7e0d5d

3ded0cfe1d6d4dfd4d2e3d9d7ded4d222202527252a25232

81b191e17151a19171c1e1c211e1c2119171c29272c201d2

41b181f1e1b22252229252229221f261e1c211f1d2221202

5201f24201f241b1a1f18171c17161b19181d16151a19181

d18171c18161b19171c19171c1f1d221c19201a171e18171

d1a191f181619211f22262125272125251f212e2327352b2

c3d2e315040415642445842444a3134684e4f735658785b

5f7b5b607252557e5e638e71759c81888d767c9d868ea68d

93a389929d838ca58a93a48990a78a8fad8e94a5868ca686

8ba48489aa8b90ad8e93ad8e93b19297b89ea1b39a9dbaa

6a7c0aeaec6b3b5c4b1b3c1b1b1c5b5b5ccbcbdd0c0c1d1b

ec0d1bec0d2bebfd6c2c3d6c0c2d4bec0dac6c7d9c5c6dac6



























c7d9c5c6dac4c6ddc7c9dbc5c8dac4c7dfc9cbe3cdcfdbc7c8

dfcbcce4d2d2e0cecee5d5d5e9dbdaebe0deece2e0eee6e3e

de3e1e7dddbe0d2d1e3d4d1ecdad8e7d7d7e4d4d4e3d5d4

e5d7d6e7dcdaebe0dee8dedce9dfddece1dfeadfdde8dddbe

adfdde5dbd9e5dbd9e5dbd9e5dbd9eae1dcf3eae5f2e7e5ef

e4e2ede2e0eadfddebe1dff0e5e3f4e9e7f2e2e2f0dedce6d2

d1e8d4d3edd9d8efe0ddeedcdae5d1d0e3cfceebd9d7ebdcd

9f0dedcdac8c6e3cfd0e8d4d5e7d3d4e3cfd0e3cfcee0cccbdf

cbcae3d1cfeadcdbeee3e1ecdeddecdeddebe1dfe9e1deede

8e4f1eee9f1eee9f0ede8f0efeaebeae5eeede8f1f0ebeae7e2

eae7e2e6e3dee3e0dbe4dfdbe4dfdbe1dcd9e3dedbe1dbdb

ded8d8e0dadae0dadae3dfdce4e0dde6e3dee2dfdae2ddd9

e6e1dde4dfdbe5dddae6dedbe8dddbe2d7d5dfd1d0dfd1d0e

1d3d2e1d7d5dfd5d32423281d1c212423282322271b191e

1e1c211d1b201f1d22211f242523282e2c311e1c211d1b20

1b191e1e191f1e191f1c1a1f201e23211f242220252322272

423282423281d1c211d1c2117161b19181d1b1a1f1c1a1f1

b191e1f1d2219171c1c19201b181f18171c1c1b201e1c1f23

1e22231f20271e212e25263d31334034344b3b3c5d494a5d

44475c42435b3e4060434776595e876c718c7178886b6f7a

5d6283686d957a819b82889c8389a48b8fab9298a58e96a8

919bad939ca88d949e8186ae8f94aa8a8f99797ea8888bad

8d90b28f93ba9a9dc0a1a6b79da0bba7a9c1aeb0c7b7b8c3

45



























b3b4bdadaecbbbbcd0c0c1d3c3c4d4c1c3d3bfc1cebabbd3b

dbfd5bfc1d5bfc1d5c1c2d8c4c5dbc7c8d9c5c6d8c4c6d9c5c

7ddc7cadcc6c9dfc9ccdbc5c8dbc5c7e3cdcfddc9cadcc8c9df

cfcfe4d6d5e4d9d7e7dddbe7dfdce7dddbe8dedce2d4d3e0d

1cee3d1d1e4d4d4e2d2d3ded0cfded0cfe5dad8e7dcdae8e0

ddebe3e0e8e0ddebe3e0e6dedcede5e3ece2e0e5dbd9eadf

dde5dad8ebe3e0efe7e4eee4e2eee4e2eee3e1efe4e2f0e5e

3f2e7e5f4e6e5edddddead8d6ebd7d6ecd8d7e8d4d3efdddb

ecd8d7e4cfccecd7d4f0e2dff2e4e1f4e6e3e2d0cedecac9e7d

3d2eddddde8dad9e9dbdbe3d5d5e6d8d8eadcdcece2e0ead

fdde9dedce7d9d8eae0deeae0deebe6e2eee9e5ece9e4efec

e7f0efeaecebe6edece7e8e7e2e9e5e2e9e5e2e9e4e1e6e1d

ee6e1dde2ddd9dfdad7e3dedbdfdad7e2dddae0dbd8e1dcd

9dfdcd7ebe8e3e5e2dde3e0dbe5e0dae5e0dae5ded8e6ddd

8e8dedce9dbdae1d3d2ddcdcddfd1d0e1d3d2e3d9d7e3d9d

71b1a1f1c1b201d1c2127262b201f241d1c211d1b2018161

b1b191e1f1d223432372f2d322b262c201b21231e2428232

92422272321262523281e1c212220252220251c1b201817

1c1a191e1b1a1f1c1b201f1e231d1b20201e2319171c1c1a

1f1f1a20211c221c1a1d1c1a1d211d1c221c1c241f1c2e242

3372d2b3f3130493b385846445d4a46604846664c4b6549

485f4546795f62876e728f767c947b7e82696d82676c9479

809a8187987f859c82859f8489a38d90a89197ab949aa990



























96a2888ba98a8fa6888aa18184b49195b18e92b39094bd9d

a0be9fa4bea4a7bda9abc8b5b7c9b9babfafb0c4b4b5cbbbb

ccfbfc0d2c2c3d5c2c4d3bfc1d1bdbed1bbbdd4bbbed6bdc0

d5bfc2d7c1c4d8c4c6d9c5c7d7c4c6dfcccee0cdcfdbc8cadcc

ecedccccddccacadcc6c8d8c3c2dac2c2dcc7c6e3cecde8d4d

5e6d4d4ebdbdceadedee6dcdae8e0dde4dcd9dad0cedbcfcf

dfd1d1e6d8d8e3d5d5e1d7d5e5dbd9e1dcd8e7e2dee9e5e2

e6e2dfe6e1dee9e1dfe9e1dfebe1e0e9dedceadfddede2e0f4

e9e7efe5e3efe5e3eee6e3eee4e2eee4e2eee0dfecdad8ead

5d4e6d1d0eed6d6ebd7d6e8d6d4f0e1dee6d4d2dfcac7e4cc

caf3e1dfeedfdceddedbe8d6d4dac6c5e7d3d2eee0dfe4d8d8

e8dcdce7dbdde7dddce9dfdef1e6e4ece1dff0e2dfe0d5d1e8

dfdaece5dfede8e4eee9e5e9e6e1efece7ebeae5efeee9efec

e7ebe8e3eae6e3e8e3e0e3dedbe8e0dee6dedce2dad8e6de

dce6dedce4dcd9e9e1dee4ddd7e5ded8e2ded5e9e5dce7e0

dae5ded8e3dcd6e5ded8e3d9d7e7dddbe7dcdae5d7d6ded0

cfe0d0d0e0d2d1e1d3d2dfd5d3e1d7d519181e1d1c221e1d

2325242a2e2d3227262b1d1b201c1a1f1e1c211e1c212220

253c3a3f2c2a2f232126252328201e231e191f1e191f19171

c18161b18161b1d1b201f1d221b191e1b1a1f25242924232

81e1d222422271e1c211c1a1f1f1a20231e24241d24211c2

0211c20221c1c281f202c2422362a2a382d2b4737374b3b3

b5844455b47466951516e56546f55566b5353856c70856a

47



























6f9479809a81848c7377886d7291767d9c858b977e84987f

82a08689a78d90a68b90a78e92b0959ca98e93aa8b91a28

388ac8c91b09093b19194b9999cbd9fa1bea1a5c3aaadc1a

dafc9b6b8c1b1b2b9a9aaccbabacebcbcccbcbdd1c1c2d6c3

c5d3bfc1d1bdbed3bdbfd6bdc1d2b9bdd4bbbfd8bfc3d7c3c

5d8c4c6d6c4c4deccccd8c8c8d8c6c6dbc8cae2cccfe0caccd

9c0c3e1cccbd9c5c4e1cfcde0d1ceddcdcddececee5d7d7e7

d9d9e7dbdbece0e0eae0dee4dad8e3d7d7e2d6d6e4dad9e

5dbdae7dfdce6dedbe5e0dce2ddd9e7e2dfe9e4e1eae2e0ef

e7e5e9e1dfe6dedcebe1dfece2e0ebe0def2e7e5f0e6e4f1e6

e4efe4e2eededeecdddae9d7d5e6d3cfe2cfcbe4d1cdecd9d

5e6d4d2e9d7d5efe0ddead6d5e1c9c9dec4c5e4cfccf4e1dd

edd8d5e0cbc8decac9eddbd9e9d9d9eee0dfeae0dfe7dddce

be3e1f1e7e6ece2e0e2d7d5e1d3d0e1d6d2e7ded9ede6e0e

feae6efeae6ecebe6efeee9eae9e4ecebe6eae7e2e8e5e0e9

e6e1e6e1dde5e0dde6dedce4dad9e2d8d7e7dddce2d8d7e2

d8d6e5dbd9e3dcd6e4ddd7e8e1d9eae3dbe8e1d9e8e1dbe

3dad5e1d7d5e3d9d8e3d9d8e1d6d4e1d3d2ded0cfe0d0d0d

acccbe1d3d2dbd1cfdfd5d31e1b221f1c231c1920211e252d

2a3129262d302d341f1c231f1d221a181d19181d23222733

32371a191e18171c1e1c211f1d222621271e1c211a181d1b

191e1e1c211b191e1a181d1b1a1f22212625242929282d2b

292e28262b2422272722282b242b241a22241e22231d212



























a212430272a33292a392d2f3a2e2e463637463637564345

5f4b4c705a5c7762616e5558715a608f757e8f7179997c819

d838691787b8a7174947b819a858aa18a909f868aa2888ba

a8d91a4878ca08388a88a92ae9098ab8d95af9096ae8f95af

9095b6979cb99a9fbda0a4c1a6abc3adb0c5b2b4c7b7b8c1

aeb0c4b1b3cdbbbbcdbbbbcfbcbed0bdbfd3c0c2d6c3c5cfbb

bdd2bec0d5c1c3d4c0c2d5bfc2d5bfc2d3bfc1d3bfc1dcc8c9

e3cfd0d5c3c1d5c3c3dccacae0cccedac4c6dbc2c5dcc7c6da

c6c5e8d6d4eddedbddcdcddececee2d2d3e2d2d3e2d6d6e2

d6d6e8e0dde7dfdce8dedde9dfdee3dbd9ebe3e1eae5e1ea

e5e1e3dedae7e2def1e9e7ebe3e1e7dfddeae2e0eae2e0eae

2e0e7e2deede5e2efe5e3eadfddeee3e1f1e3e2eedfdcedd9

d8ebd7d6e5d0cfe6d1cee7d2cfefddd9eedcd8decfccead8d6

eedcdaebd6d5ebd1d2e1c7c8dfc7c5ebd3d1e6cecae0c8c6e

6d3cfe8d8d8e9dbdaece0e0e5dddae9e1deefe8e2f1e8e3e9

e0dbe8ddd9e5d7d4e5dad6ede3e1f0e8e5ece7e3ede8e4eb

eae5ebeae5e8e8e0ece9e2e7e4dde9e4dee4dfd9e6dfd9eae

2dfe4dad8e5dbdae7dddce6dcdae4dad8e1d9d6e1d9d6e0d

9d3e0d9d3e8e3dde6e1dbe6e1dbe2ddd7e0d8d5e0d8d5e1

d7d5e4dad8e0d5d3dfd1d0dfd1d0e0d0d0ded0cfded0cfdfd5

d3ded4d223272a2a2e31292a2f24252a2120281d1c242524

2c2928302423292221271f1d221c1a1f2422272d2b30201d

24221f261d1b201f1d22242328201f242321262220252220

49



























2528262b29272c24222727262b242328212026212026211

e25242128241f23282327292323302728372f2d433737443

8384739394535364a3a3b534042614d4f6b575976606375

5c62745d63725f65867379887476947b7f9b82869a7f8491

787e988187a08b90a48f94a28c8ea48b8e9e85889c8387a4

8b8fa68d93a78e92ab9296ad9497ab9194b29899b79a9eb4

979bb89ba0c1a8abc4abaec6b2b3c3afb0c2afb1c6b3b5ceb

bbdd1bec0cbbdbdcdbfbfcdbfbecfc1c0d0c0c0d3c1c1d7c5c

5d7c3c4d3bfc1d6c2c4d9c6c8d3c0c2d7c3c5d8c2c5d1bbbd

ddc4c7e0cccbdbc6c5d8c3c2d8c0c0d6bebedac2c2e2cacae

8cfd2dec8cadfc9cce4d0d2e4d0d2e3d3d4e8dadaece1dfefe

5e3e5e0dce5e0dce7e2deeae5e1ebe3e0eae2dfe9e4e1e4df

dce7dfdceae2dfebe1dfe8dedce5dddae7dddbeee4e2f0e5e3

e9e0dbe9dedae6dbd7e8d9d6e8d5cfe4cfcae5cdcbe6d1cee

5d2ceebd9d5f0e1deeddbd9e1cfcde6d2d1e7d2d1e3cecddf

cac7dec9c6dbc6c1e0c8c4e3cbc9dec6c4e8d4d3e7d5d3ead

adae8d8d8e7dcdae9dedcede3e1e9dfdde7dfddeae2e0e4df

d9e6e1dbe7e2deefeae6ebe8e3ece9e4edeae5eae7e2e9e4

e0e9e4e0e7e4dfe8e5e0e8e3e0ebe3e1e8e0dee6dcdbded6

d3e3dbd8e7dddbe4dad8e4dbd6e2d9d4e6dfd9e4ddd7e2de

d5e3dfd6e5e0dae1dcd6e0d8d5e0d6d4e0d6d4e1d6d4ddd3

d1e0d6d4ded4d2dcd2d0dcd1cfe0d5d3e2d4d3dfd1d02627

2c24252a26252b35343a36353d393840413e4739363f2e2d



























332c2b312f2c3329262d1d1b202523282d2a31201d241d1b

2028262b2524291a191e201e231f1d222a282d27252a292

72c28262b28272c27262b2d2c322b2a3025222927242b31

2c3229242a272123332a2b342a293e33314537364535354

a3a3b5744465b49496c5a5a796567756163755e64877076

7c676e917c83927b81a1888e9a8187967b82957e86947f86

9f8c929f8c92988486a28c8fa48e91a58f92a58e94a58e94a

88f95af969cb2999db59a9fb4979bba9ba1b69ba0bfa4abc4

aeb1c1abaec2acaec2acaec4b1b3cbb8baccb9bbd1bec0cec

0c0cfc1c1cfc1c1cfc1c1d3c3c3d5c5c5d8c6c6d6c4c4d7c3c5

d8c4c6e3d0d2d1bec0d7c4c6d4c0c2d6c2c3d8c2c4dcc6c8d

cc3c6d9c1c1d8bebfd8bcbbd8bcbbd9bfc0dbc1c2d9c0c3e0c

7cae1cbcee2ced0e2cfd1eddddee9dedcece2e0ebe3e0e9e4

e0eae5e1e6e1dde8e0ddece4e1e7e2dee0dbd7e3dbd8ece2

e0eee4e2ebe0dee7dddbe9dfddeee3e1eee3e1ebdddce9d9

d9e2d2d2e5d3d3e2cfcbe2cfcbe1cdcce9d5d4e8d9d4ebdcd

9ecdddae8d6d6e3d1cfe2cecde4cfcee1cccbdfcbcae1cdccd

bc8c4dfcac7e3cbc9ddc5c5e6d2d1e4d2d2dececedfcfcfe1d3

d0e6d8d5e9dfdde8dedceae2e0ede5e3efe7e4ece4e1eae5e

1ece7e3e8e5e0ece9e4ece9e4ebe8e3ede8e2e7e2dce7e2d

ce6e1dbeae5e1e9e1dee4dcdae6dcdbe3d9d7e3d9d7e3d9d

7e4dad8ded4d2e3d9d7e7e0dae5ded8e5ded6e7e0d8e5de

d8e6dfd9e4ddd7e4ddd7dfd5d3e0d6d4e4dad8e4dad8ddd3

51



























d1dcd2d0ded3d1dfd4d2d6c8c8ddcfcf24232928272d2a292

f23222829262d2f2c3338353c36333a3b3a4038373d302f3

52d2c3228252c2522292d2b303432372b292e2a282d2120

2526252a252328222025201e231f1d222321261f1d221b1a

1f1b1a1f1c1b201a191e211f2427252a2d282e221b222c262

8372d2e392f2e4335344b3d3d4c3c3d4d3a3c5643455d494

a705c5e7b67697c676c7662647c656b7962688e747d8d76

7c9e878d9b848a937c82967f879a858ca9969ca9969ca390

96a18c93a18c93a08b92a59097ad969eb49da3ac9399b398

9db6999eb3969bb79a9fc2a7aec3aab0c2acafbca6a9bea8a

ac2acafc6b3b5ccb9bdcdbabcd0bdbfcfc0c3cfc0c3d2c2c3d2

c2c3d4c6c6d5c7c7d4c4c5d3c3c4d2bfc1d2bfc1d7c4c6d5c2

c4d3c1c1d5c1c2d6c2c3dbc5c7dbc7c9dcc6c9d9c0c3d9bfc2

dbbec0d9bcbedcc0bfddc1c0dcc4c4dfc7c7e1cdcee3cfd0e4

d4d5ecdcdde6dadae8dcdce7dfdce9e1dee7dfdce6dedbe7d

fdce8e0dde7e2dee5dddaded6d3e8dedce7dcdae8dddbe7d

ddbeadfddeee3e1edddddeadadae6d2d3e2cecfdcc6c8dfcdc

be6d4d2e9dbdaebdddceadfdbeadcd9ecdedde2d2d2ead8d

6ecdad8e4d2d0e8d6d4e5d3d3e4d2d2e8d6d6e3cfd0e0cac

cddc7c9e3cfd0e0cecedccacadfcdcddacacae5d7d6e7dcdae

ce2e0ece4e1eee6e3eee9e5e8e3dfeee9e5efeae6e9e6e1ec

e9e4ebe8e3eeebe6eae5dfe5e0dae1dcd6dfdad4e2ddd9e1

dcd8e8e0dde3dbd8dfd5d4e3d9d8e5dddbded6d4dad2cfe5



























dddae2dad7e3dbd8e3dcd6e2dbd5e5ded8e3dcd6e7e0dae1

dad4ded9d5e2dad7e2dad7e3d9d7ded4d2ded4d2ddd1d1d

9cdcde1d3d3d8caca1f1c251a17201a171e1a171e1b191e1

b191e1d1c221c1b211f1e2625242c36353d3e3d453330372

01d24201e232422272422272624291e1d221f1e23211f241

e1c211e1c21201e231b191e1a181d1a191f24232929282d2

52429201e231e1c211b161a2822262e282c3c3135433938

51434352444458484b58454b5b464b655153715b5e735a5

e7d646a766062745b5f7e63688d72798f767c9c858b97808

8907981957e84968186a390969f8c929d8a909c878ea5909

7a18c93a59097b099a1af989eab9097ab9095af9297b4959

ab4979cbfa4a9c0a7adbca6a8b59fa1c4abaec7aeb2c9b5b7

cab5bacbb8bcd2bfc3d1c2c5cfc0c3d1c1c2d4c4c5d3c5c5d3

c5c5d5c7c7d7c7c8d3c3c4d5c2c4d3bfc1d0bcbed3c1c1d9c

5c6dac6c7d8c2c4dac6c8dfcbcddcc6c8dac4c6d9c1c1d6beb

edcc4c4e0c8c8e2cecfe1cdcee2d2d2e6d6d6e0d4d4e2d6d6

e3d7d7e8dcdce8e0dde9e1dee4dfdbe4dfdbe6dedbe4dcd9e

8e0ddede5e2ebe1e0ddd3d2e0d5d3e9dedceae0dee9dedce

bdddae6d4d2e0ceceebd7d8edd7d9dbc7c8e1cfcde5d7d4e

ee3e1f8eeeceee3dfe8dad7eadadae3d1d1e6d7d4f0e1dee4

d4d4e9d9d9ebddddf2e4e4f1e1e1e5d3d3e4d2d2e2cecfe2d

0d0e3d1d1e9d7d7e4d2d2dccccce3d5d4e8dddbece2e0ebe

6e2eae5e1ebe8e3e5e2ddeae5e1eae5e1eae5dfede8e2e7e

53



























2dce9e4deece7e1eae5dfe8e5e0e5e2dde6e1dde9e1dee7df

dce0d6d4e5dbdae8dedde9e1dfe7dfdde0dbd8e2dddae3de

dae3dedae4ddd7e1dad4e0d9d3e2dbd5ded9d5e2ddd9e0d

dd8e1dcd8ddd8d5e0d8d6ded4d3dcd2d1d9cdcddbcfcfe1d3

d3d4c6c6302f352e2d331e1d2217161b19191b1616181b1a

1f1d1c221e1d231e1d2523212c201e2926252d1c1b231e1b

221b181f211e252421282a292e2b2a2f2b292e2624292b29

2e2c2a2f2a282d29272c2f2e3426252b28272c1b1a1f1b191

e1c171d1e1a1b2b25273b3237453a3e40363755494b5546

4b56454d64535b5b464d6952586d5257765b62785a627a6

06373585d896c718a6f76947b819b848a947d83937c82937

c82967f85a39094a89398a08b929d868e9e89909e8990a28

b93a68f97a38a8eaf9499ae9195b4959aa7888db19498bda

2a7c5acb0c1a8abb69da0c4aaabc6adb0cfb9bbcdb9bbcab5

bad4bfc4cfbfc2cebec1d0c0c3d8c8cbd5c7c7d4c6c6d7c7c8

d7c4c6d4c1c3cebabccdb7bad3bdc0d7c1c3dbc5c7d5bfc1d

4bec0d7c3c4ddc9cadbc7c8dbc7c8dbc7c8d7c3c4dbc7c8dd

c9cae3d3d3e2d2d2e5d7d7e9dbdbe5dad8e1d6d4e3d8d6e

4d9d7e4dcdae5dddbe7e2dee5e0dce6dedbe6dedbe5dddae

de5e2eee4e3e8deddddd2d0e8dddbe6dcdaebe0dee9dad7e

2d0cedfccc8ebd8d4e9d4d3e0cccbe2d0cee9dad7e9dedcf9

ebeae9dbd8e4d2d0e2d0d0e2cecfe0cecee9d7d7e6d8d7e5

d7d6e4d9d7e4d9d7e9dbdbe3d5d5e6d6d7dfcfd0dbc9c9e1



























cfcfecd9dbe5d2d4decbcde8d8d9e9ddddeee6e4eae5e2e7e

3e0ecebe6e9e6e1ede8e2ece5dfe7e0d8ece5ddeae6dde3df

d6eae7e0e8e5dee4e1dce3e0dbe8e3dfe9e1dee5dddae4da

d8e8e0dde7dfdce5e0dde3dedbdfdbd8e1dddadedbd6e2dd

d9e3dedae4dcd9e5dddae0d8d5ddd8d4e1dcd8e1e0dce0dc

d9ddd8d5ded6d4e1d7d6dfd5d4ddd1d1daceced7c9c9d7c9

c918171d1d1c2218171c1a191e18181a19191b19181d171

61b13121814131915141c17161e1c1b231c1b2315141a14

131916131a17141b18171c201f2428262b2c2a2f2c2a2f2f2

d32252229201d2419181e19181e1e1d2218171c1b191c1c

171b201c1d2e282a352c31483f4454494d584d5352454c62

525c72636a5f4c52654e5470555a765b60806368765c5f86

6b70886d72856a7191787e967d839a8389957e84957e849

67f85aa979bae999ea08b90a28b919e878da0898fa89197a

99298a68d91b69ba0b4979bb7989db09294bfa1a3c1a7aac

1a7aac0a3a5c0a3a5c2a6a5c4aaabcdb4b7cab4b7ccb3b7d

4bec1d1bcc1cfbcc0cfbfc0d6c6c7d4c4c5d4c4c5d7c4c6d3c0

c2d1bdbfcdb7bad3bdc0d8bfc3d8bfc3dbc2c6d6c0c2d7c1c3

d4bec0dac4c6dac6c7ddc9cadccacadbc9c9decbcde0cdcfe7

d7d8e4d4d5e0d2d2e3d5d5e4d6d5e2d4d3e4d4d4e7d9d8e

4d8d8e5dbdae7dfdce8e0ddeae2dfe7dfdce2dad7e7dddbeb

e1e0e2d6d6ded2d2e4d8d8e6dbd9eadcdbe7d5d3e2cecdda

c8c4e6d4d0e5d3cfdeccc8e1d2cdedded9e9dad7e3d1cfddc

55



























bc7e2cecde2cdcce2cccee0cecee1d1d1e7d9d8e4d9d7ded3

d1dbd0cee0d4d4e2d6d6e6d8d8d9cbcbe1d1d1ddcdcde3d1

d1decccce0cccee8d5d7e7dbdbe8e0dee8e3e0e8e4e1e4e3

deeae7e2e9e4dee8e1dbe9e2daece5dde9e5dceae6ddeae7

e0e6e3dce1ded9e2dfdae7e2dfe4dcdae5dddae5dbd9e3ded

ae6e1dde0ddd8dedbd6e4e1dce0ddd8e1ded9e0ddd8e0db

d7e1dcd8e2dad7dfd7d4e0dbd7e0dbd7ddd9d6dfdad7ddd8

d4dfd7d4ded4d2dbd1cfdcd0d0ded0d0d9cbcbd5c5c615141

a16151b18171c17161b19171c19171c18161b1614191c1b

2017161b1a191f15141a16151a14131817161b16151a131

0171411181413181c1b201d1b2015131819171c16141918

151c1d1a2115141a19181e1e1d2216151a1a181b211c202

521223e383a463d4252494e594e54564b514a3f45665960

7c70746151546652546e585a735a5e695054786167836c7

27a606983697290777d90777d90777b8f767c9b868b9580

87a29295a592969d898b9f898ca08a8dae989bb6a1a6b39c

a2ab9598b0959ab2989bb19498b6979cc0a1a6c2a5a9b79

89dbc9e9ec4a4a5c0a2a0c5a9a8c9afb0c9b0b3ccb2b5ceb5

b9cdb7baceb9bed4c1c3d6c3c5d4c1c3d4c1c3d3bfc1cfbbb

dcfbbbdd0babdd4bec1d3babed6bdc1d4bec1ddc9cbdecacc

ddc9cbddc7cadcc9cbe1ced0e1d1d1e0d0d0dfcfcfdccccce2

d0d0e3d1d1e4d4d4e6d6d6e6d8d7e1d3d2e0d2d2e4d6d6e

6dadae7dbdbe1d9d6e9e1deece4e1e4dcd9e6dcdae9dedce



























6dadae8dadae2d4d4e4d6d6ecdeddeededee7d4d0dcc7c4d

dcac6eddad6ebd9d7e1cfcde3d4cfe4d2cee7d5d3e9d5d4db

c6c3e1ccc9e3cbcbe0c8c8dfcbcadfcdcde0d0d0e3d5d5e2d4

d3e6d8d7eee0e0e4d6d6e9dbdbe3d3d4e5d5d5dfcdcde6d4

d4e0cccddac6c8e4d0d2e3d7d7e8e0deeae5e1e8e5e0e6e2

dfece7e4e9e4deebe4dee4e0d5e4e0d5e7e4dbedeae1e9e4

dee1dcd6e6dedbe5dddae2ddd9e3dedae5e0dce5e0dce3de

daded9d5e2ddd9e1dcd8e4e0dddfdbd8e2dfdadedbd6ded9

d5e1dcd8e2dad7e2dad7e2dad7e0d8d5dcd4d1e0d8d5ddd

3d1ded4d2ded4d2e2d7d5ddd2d0ddcfced3c3c4d7c7c8171

61e19182015141a1a191f1c1a1f18161b131116151318181

61b18161b1614191f1d221c1a1f18161b19171c1a181d1e1

b221b181f19181d1a191e19171c18161b18161b19171c181

51c18151c18171d1a191f1b1a1f1f1e231e1c1f211f2225202

42f292d403a3e4e454a473c443e333b40353b53474b564a4

c584849625050614d4e6955575f4a4f68585b7a676d826d7

4856e7691787e8e757b886f73977e849c878c968389a1909

69c8b919d898b9f898c9e8a8caf9a9fae999ea9929aac9399

af949bb3969baa8d92b7989dba9ba0b89b9fb99a9fbf9fa0c

2a0a1c4a5a2caacaac9afaecab0b1c7adb0cab0b3ccb3b7ce

b8bbd7c4c6d4c1c3d4c0c2d3bfc1d1bdbfd3bfc1cebbbdd5c1

c3d2bbc1d3bac0dcc3c7d5bfc2dfcfd0dccccddecbcddcc8cad

dcdcee3d3d4e3d5d4e2d4d3dfcfcfdacacae0cecce2d0cee3d

57



























3d3e6d6d6ded0d0e4d6d6ded2d2e2d6d6e7d9d9e6d8d8e1

d7d6e9dfdeebe1dfe0d6d4e0d5d3e4d6d5e3d5d5e4d4d5e4

d4d5e4d4d5e6d7d4ecdad8e7d2cfdec6c4dcc7c6ecd8d7e6d

4d2ddcecbdecccae1cdcce2cecde5d0cfe6cecce2cac8dfc7c7

e0c8c8decac9decccce1d1d1e7d9d9e8d8d8e9d9d9ebdddd

e5d7d7e4d6d6e6d6d7e5d5d5e2d0d0e4d0d1dfcbccdac4c7

e1cdcfe0d4d4e4dcdaeae5e1e7e3e0eae5e2e8e2e2e9e1de

eee6e3e4e1d8e7e4dbeceadeece8dfe7e3dae5ded8e5dbd9

e8dedce3dedae6e1dde7e4dde7e4dde3dedae2ddd9e0dbd8

ded9d6e0dcd9dfdbd8e1ded9dad7d2ded9d5e0dbd7e2dbd5

ded7d1e1d8d3e1d8d3dcd3ced9d0cbddd3d1ddd3d1e2d7d

5dbd0ced8cac9d7c7c7d6c6c6dac8c812111617161b1a191

e1a191e18171c17161b19181d17161b11101617161c1a19

1f18171d16151b14131917161c16151b13141815161a1c1b

201d1c211e1d221b1a1f17151a18161b19161d19161d1b18

1f1b181f1f1c231c1920211f241e1c1f2723242c28272e2a29

2e28282f262734292d453a3e52454c4e4246463639503d3f

503c3d5845476b585c7863687d666e897074856a6f806a6c

846e708e75799a81879780889f8892a18e94a28f95a38e93

a08b92a59097ac97a0ae979dac959ba69293aa9496ac9796

b1989baf9499b99ea5bda0a5bb9ea2bd9f9fc0a2a2c6a8a8c

badafc9afb2ceb4b7cab0b1c9afb0c5b0afccb8b7cbbbbbcdb

dbdd5c3c3d4c0c1cfbbbdcdb9bbcdbabed0bbc0cfbabfd1bac



























0d4c0c2d1bec2d6c7cadbccd1dfd1d1d5c5c6d8cdcbddcfced

fd0cde0cecce9d5d6e0cecedbcbcbdccecde1d1d1e4d2d2e4

d2d2e2cecfe3d3d4e7d7d8e3d8d4e6dbd7e5ded8e0d6d4e5

dbd9e2d4d4dccecedfcfd0dececee0d0d0e5d5d6e3d3d4e5d

5d6e9d6d8e8d3d2e0cbcad9c6c0dfcec7e4d2ceead8d4e3d0

ccdec9c6e0c8c6dfc5c4dcc4c2ddc5c3dfc7c7dfc7c7ddc9cae

6d2d3e7d7d8eee0e0e9dedae0d7d2e6dcdae1d6d4e3d5d5

e0d0d1e2d0d0ddcbcbddc9c8d9c5c6dec8cae6d2d4e5d5d6

e7dbdbeae2e0ebe6e3e5e5dde4e4dce7e4dfe8e5e0e3e0db

e5e2dde9e4e1e9e1dfe1d9d7e2d8d7dfd7d5e4dcdae3dedb

e4dfdce3dedae2ddd9dfdcd7e2dfdadfded9deddd8dedbd6e

0ddd8e0dbd7dad5d1dad5d1ded9d5e0d8d5ded6d3e1d7d5

e0d5d3d9ceccdacccbd6cdc8dcd2d0dfd7d4ddd3d2dacbc8c

ebcbad8c8c8dfcfcf23222728272c26252a2322271e1d221c

1b201c1b201a191e1b1a201c1b211b1a201a191f18171d1a

191f1a191f1e1d23201f2418171c18171c19181d1b191e191

71c18161b18161b17161c19181e19181e17161c1e1b221d

1a211e1c21222025242223262223302a2a2f2526362a2a49

3a3d54454867585d58494c5344474d3d3d5a48486552547

25d62725b617f656e876e72876c717f686e8b747a91787c9

d848a937c82927b83948187a18e94a38e95a28d94af9aa3a

f9aa3ab969dad969ead979ab0959aa98f92b3969bb2979cb

69ba2ba9fa4bba1a4bfa5a6c2a8a9c5abacc9afb2c4aaadcab

59



























0b3cbaeb0c6acadcab2b2d0bbbacab8b8cdbbbbd5c1c3d2b

ec0c8b4b6cebabcceb7bdccb5bbceb5b9d2bcbfcebbbfd1c1c

4dacbd0d7c8cddccccfd9c9ccd8c8c8ddcdcdddcbc9dccac8d

ecccce2d0d0e1cfcfe1cfcfe5d3d3decccce3cfd0e0cccde0cec

ee1d1d1e3d5d4e7dcdaeae0dee2d7d5e8dcdce0d2d2d9c9c

adfcfd0e0d0d0e3d3d3e7d7d8e6d6d7e1d1d2e5d2d4e6d2d

1dcc7c6dbc7c6dcc8c7dfcdc9ead8d4e5d2cedec9c6dcc4c0d

bc2bedcc4c0dec6c2e4cccae0cbcadecac9eadadaecdedee6

dadae4dad8ede3e1e6dcdbe4d8d8e4d2d2dbc7c8d9c4c3d9

c4c3d7c3c2decac9dbc7c8dbc9c9ded0d0e4dad9ebe6e3e8e

4e1e6e3dee4e1dce9e6e1e7e4dfe6e3dee6e3deeae5e2e7df

dde2dad8e6dcdbe2dad8e3dbd9e4dfdce1dcd9e2dad7e3db

d8e1dcd8e3dedadddad5e3e0dbe1dcd8e0dbd7ded6d3dfd7

d4e0d8d5dfd7d4ded6d3dcd4d1ddd5d2dfd5d3dad0ced8cd

cbd9cecaddd2d0dbd1cfdbcfcfd7c9c8d2c2c2d9cbcad6c8c7

2b2a30212026232228201f251c1b211d1c221c1b211c1b21

26252a2120252423282221261d1c211a191e1b1a1f151419

16151a1b1a1f1b1a1f1d1c211f1d221c1a1f27252a19171c1

b1a201b1a201b1a201b1a201a181d1b191e1e1c211d1b20

201b1f2d2729342a2b382a2a463636503e3e5440415f4b4c

5a48485e4c4c624e4f614b4d675154796066775c637e636c

856c72856c72806971836c748b72789d848a8c757b917a8

099848b9c878ea590979c878eae9aa3b5a1aaae99a2b099a



























3ac959bab9097a88d94bb9da5b39aa0baa1a7baa1a4bda4

a7c2a9acc4abaec4aeb1c7aeb2c7adaec6a9abc9ababc9ada

ccab0b1cfb7b7ceb5b8dac1c4d0bcbeccb8bacebabccab4b7

c9b0b3c9afb2c8afb3cdb7bac9b9bcd6c7cad7c8cddbcad0d

acacdd8c5c9dac7c9decbcddbc9c7dccac8deccccdbc9c9e1c

dcedfcbccdbc9c9dccacae3d1cfdfcdcbdecccadfcdcbe4d6d5

e2d4d3e5dad8e0d5d3e4d6d6e2d4d4ddcdcddfcfcfddcbcbdf

cdcddececee0d0d0dececfe3d0d2e4d2d0e2cecddec8cad9c

3c5ddc8c7e3cecde2cac6dcc3bfddc4c0e0c4c1dfc7c3e0c8c

4dec6c4e2cdccead6d5eddbdbe9dbdae0d2d1e4d8d8eadcd

cdfd1d0e0cecedbc6c5d7bfbfd7bdbcdec4c3e3cbcbe1c9c9d

ac6c7dccacae0d2d2eae0dfece7e3e8e5e0e7e4dfe7e4dfe9e

4e0e2ddd9e4e1dce6e3dee8e3e0e4dfdce5dddbe3dbd9e4d

cdadfd7d5e2dad8e4dcdae3dbd8dfd7d4dfd7d4e3dbd8dfda

d6e3dedae0d8d5dcd4d1ddd3d1e2d8d6ded4d2dbd1cfdcd4

d1dcd4d1dfd7d4e0d8d5ddd3d1d8ceccdbd0cedbd0ced8cec

ddfd3d3d5c7c6dccccce0d2d1dacccb28272d28272d212026

1a191f19181e16151b16151b17161c16151a19181d17161b

16151a1d1c2116151a2221262f2e332d2b30201e231c1a1f

1b191e18161b1b191e1d1c211e1d22201f251f1e24212026

1d1c221c1b201e1d221c1a1f201b212e2a2b352c2d3c2e2e

412f2f4a38385741435a4544573f3f5a404163494a755b5e7

c5f637154587152586c5156765b627e656b836972866c758

61



























66c77876d76836972755f62866f75968186937e859e8992a

38e97ad99a2ae9aa3b19da8aa96a1a8939aad969eb297a0

b89aa4b49ba1b89da4b79da0bfa2a6c3a8adc7acb1c8b2b5

c8afb2cbb3b3c3a9a8c8acabcbafaec9afb0ceb4b5d0b6b7cc

b2b5c8b2b4d0babdceb8bbd4bbbfceb4b5ceb1b3cbb2b5ce

b8bbd4c4c5ddced1d4c5c8d6c6c9dac9cfd7c4cad6c2c4d9c

5c7ddc9c8dcc8c7deccccdecccce4d4d5e2d2d3dcceceded0

d0e2d4d3dfd1d0dfd0cddacbc8dbcbcbd9c9c9ddcfcfded0d0

e2d2d3e1d1d2dececee2d2d2e0d1cee2d3d0e4d4d4e7d7d7

e5d5d5e5d3d3e2d0d0e3cfd0e1cbcddec5c8dfc7c7ddc3c4df

c3c2dcc0bfdfc3c0dfc6c2e0c8c6e8d3d0dfcbcadcc8c7e5d1d

0e9d5d4e8d3d2ddc7c9e7d3d4dfc9ccd8c2c4dcc2c5ddc1c0

ddbfbfdabebdddc1c0d7bfbfddc4c7d8c4c5ddcacce2d4d3e8

dddbe9e1dee7dfdce5e0dce7e2dee6e1dde5e0dce7e2dfe9e

4e1e7e2dfe5e0dde7dfdde5dddbe3dbd9e2dad8e2dad8dfd7

d5e3d9d7dfd5d3dfd7d5e2dad8e0dbd8e1d9d7dcd4d2ded4

d3dfd5d4ded4d3dcd2d1dbd1d0dbd3d1dad2d0dfdad7dbd6

d3ded6d4ddd5d3dbd1cfe1d7d5d8cecdd9cdcdd2c7c5dfd1d

0dccecdd2c4c31f1e241f1e243332381c1b2118171d1a191f

1b1a2016151b18171c1a191e15141919181d17161b12111

613121717161b2422271d1b201d1b201e1c211c1a1f18161

b1b1a1f1a191e1e1d231f1e241f1e241f1e241e1c211c1a1f1

f1d22241f232b2728342b2c372c2a3e2e2e493939503c3d5



























641405f474763494c6c525574595e75585d7457597355577

255597e61667b62687e646d886e798f758090767f866c758

26c6f8e787b9c858b9881899a858ca48f98ac999fa7949aa2

8d96b09ba4a9989eb09da3ae949db79ca5b9a0a4b99ea3b

ba1a2c1a4a8c4a7abc8adb2cbb2b6c9b0b3c4aaabc3a7a6c

6aaa9c7abaacbafaec8acabc6acadcdb3b4d0babcceb5b8cb

b3b3ceb4b5cdb1b0cdb0b2cdb5b5cbb5b8d2bec0cfbcc0cfc

0c3d1c2c5d8c9ccddced1d8c8c9d7c7c8d9c7c7dccacadccac

ae2d0d0e2d4d4e0d2d2e2d6d6e1d5d5e4d6d6e2d4d4e6d6

d6e2d2d2e1d1d1dbcbcbdececfdfcfd0e0d0d1dacacbdccccc

e1d1d1e2d2d2dfcfcfe1d3d2e3d5d4e2d2d2e1d1d1e0ceccd

bc9c7e2cecfe0caccdec9c8ddc5c5dcc4c4e0c8c8dfc7c7e1cc

cbdfcbcae0cecce2cecddac6c5ddc8c5e7cfcde6cecae2c8c7d

bc1c0dcc2c3dcc0bfdec2c1e1c3c3ddbfbfdfc5c6e0c7caddc7

c9dcc8caddcacce0d0d1eadcdbe8dddbe8dedce7dddbe5e0

dce5e0dce6dedcece4e2e5e0dde5e0dde6e1dee3dbd9e2da

d8e5dbdae5dbdae2d8d7e2dad7e6dedbe2d8d6e1d7d5e0d

8d6e2dad8dfdad7dfd7d5d9d1cfe1d7d6ddd3d2dbd1d0dcd2

d1ddd3d2dbd3d1dbd3d1dcd8d5d6d2cfdcd7d4dcd7d4dcd4

d2dfd7d5d9cfcdd5cbc9d4c8c8dacecedccecdcec0bf28272d

1b1a202b2a3028272d19181e19181e1c1b211b1a2018171

c1b1a1f18171c19181d13121716151a13121716151a1d1b2

01d1b201a181d1d1b2018161b19171c1a191e1c1b201e1d

63



























231b1a201a191f1a191f1f1d22201e23201b1f2621252a242

4362d2e342a293c2e2e473738544143634f515e4a4c74606

2705a5d725c5f765b60775d60785b5f785b5f765b60836a7

0816a72846a738a70798770787e676f836c729982889d868

e947d85937f88a18d96aa959ca59097a18c95aa959ead9aa

0b39ea5aa939bbca2abb8a1a7b7a1a4bca3a6c1a8abc2a8a

bc7acb1c5afb2c7aeb1c4aaabc7abaac4a6a6c5a7a7c3a

Gambar 1. Ilustrasi Penderita Herpes Zoster Oftalmikus

(Foster et al., 2001)

B. Etiologi

Penyebab penyakit pada kasus di atas adalah infeksi

virus varisela zoster (VVZ). Virus ini berinti DNA dengan

ukuran 140-200 nm, yang termasuk subfamili alfa herpes

viridae. Berdasarkan sifat biologisnya seperti siklus

replikasi, penjamu, sifat sitotoksik, dan sel tempat hidup

laten diklasifikasikan ke dalam 3 subfamili yaitu alfa, beta,

gamma. VVZ dalam subfamili alfa mempunyai sifat khas

menyebabkan infeksi primer pada sel epitel yang

menimbulkan lesi vaskuler. Selanjutnya setelah infeksi

primer, infeksi oleh virus herpes alfa biasanya menetap

dalam bentuk laten di dalam neuron ganglion. Virus yang

laten ini pada saatnya akan menimbulkan kekambuhan












secara periodik. Secara in vitro virus herpes alfa

mempunyai jajaran penjamu yang relatif luas dengan siklus

pertumbuhan yang pendek serta mempunyai enzim yang

penting untuk replikasi meliputi virus spesifik DNA

polimerase dan virus spesifik deoxypiridine (thymidine)

kinase yang disintesis di dalam sel yang terinfeksi

(Handoko, 2005; Siregar, 2005).

C. Epidemiologi

Infeksi VVZ dapat memberikan risiko menderita herpes

zoster pada seseorang. Di Amerika, lebih dari 90% populasi

dewasa terinfeksi virus ini dan sekitar 100% pada populasi

berusia 60 tahun (Liesegang, 2008). Laporan tahunan

menyebutkan bahwa kasus varisela-zoster bervariasi dari

1,5-3,4 kasus per 1000 individu. Herpes zoster oftalmikus

terjadi sebanyak 10-25% kasus dari seluruh kasus herpes

zoster. Sekurangnya setengah dari seluruh pasien

mengalami komplikasi akibat herpes zoster oftalmikus.

Risiko komplikasi oftalmikus tidak ada hubungannya

dengan usia, seks, ataupun beratnya lesi.

Faktor risiko herpes zoster adalah lemahnya sistem

imun yang disebabkan oleh proses penuaan sel yang

bersifat normal. Insidensi penyakit ini mulai meningkat

65



pada dekade keenam kehidupan, di antara orang yang

berusia lebih dari 75 tahun, kasus penyakit ini melampaui

10 kasus per 1000 individu (Catron dan Hern, 2008).

Herpes zoster oftalmikus terjadi sekitar 10-25 persen

pada semua kasus herpes zoster. Meskipun herpes zoster

oftalmikus lebih sering menghasilkan lesi dermatom yang

klasik, sebagian kecil pasien hanya menunjukkan

manifestasi pada matanya. Keterlibatan okular secara

langsung tidak berhubungan dengan umur, jenis kelamin,

dan tingkat keparahan penyakit (Shaikh, 2002).

Herpes zoster lebih sering mengenai orang dengan

penurunan imunitas seluler seperti pada usia lanjut, pasien

dengan keganasan, pasien yang mendapat kemoterapi

atau terapi steroid jangka panjang dan orang dengan HIV.

Namun, herpes zoster dapat terjadi pada semua usia

(Pusponegoro, 2009)

Pasien pada kasus ini memiliki faktor risiko dari segi

usia yaitu usia dewasa dan sistem kekebalan tubuh yang

menurun. Faktor pemicu terjadinya herpes zoster

oftalmikus adalah stres fisik yang menandakan adanya

penurunan sistem imun tubuh.

D. Patofisiologi



Virus varisela zoster masuk ke tubuh manusia melalui

mukosa saluran napas atas dan orofaring, berkembang

biak serta disebarkan ke berbagai organ terutama kulit dan

lapisan mukosa. Bila virus tersebut masuk untuk pertama

kali ke tubuh disebut infeksi primer dengan manifestasi

klinis pada kulit dan mukosa sebagai varisela (cacar air).

Setelah infeksi primer selesai, virus tidak hilang tuntas dari

tubuh melainkan masuk ke ujung saraf sensoris dan

menuju ke ganglion saraf tepi serta bersembunyi (fase

dorman) untuk beberapa tahun. Pada saat ini orang yang

pernah mengalami cacar air menjadi kebal terhadap virus

tersebut sehingga bila terinfeksi virus varisela zoster tidak

menyebabkan cacar air lagi.

Kondisi selanjutnya tergantung pada pertahanan atau

kekebalan tubuh penderita. Virus dapat menjadi aktif

kembali apabila sistem imun tubuh penderita menurun.

Virus akan berkembang biak dan merusak sehingga terjadi

peradangan di ganglion sensoris, menyebar dari saraf tepi

tempat persembunyiannya menuju kulit. Sebelum

menunjukkan gejala di kulit akan mengalami fase

prodromal, selanjutnya akan bermanifestasi ke kulit sesuai

dermatom berupa bercak kemerahan pada daerah sesuai

persarafan kulit atau mukosa yang terkena virus. Beberapa

67



hari kemudian (1-2 hari) muncul vesikel dan pustul

tersusun berkelompok yang akan pecah menjadi krusta.

Pada mukosa biasanya memberikan gambaran sariawan

atau bercak keputihan (Handoko, 2005).

Herpes zoster oftalmikus terjadi pada saat ganglion

trigeminus diinvasi oleh virus varisela-zoster. Kelainan

bersifat unilateral dibatasi dengan tegas oleh garis tengah.

Penyebaran virus neural terjadi sepanjang bagian saraf

oftalmikus (cabang I), dan frekuensi kurang pada cabang

nervus maksilaris (II). Erupsi vesikular pada bagian akhir

inervasi sensoris yang menyebabkan sakit yang ekstrim.

Keterlibatan nasosiliar paling banyak menyebabkan

peradangan pada mata. Penyebaran infeksius virus dapat

melibatkan saraf kranial lain yang menghasilkan neuropati

optik (Ilyas, 2002).



Gambar 2. Distribusi Cabang Pertama Nervus Trigeminal

(Pavan-langston, 2008)

Pada penderita di atas, lesi terletak pada dahi kanan,

kelopak mata kanan, pipi kanan, dan hidung. Berdasarkan

data di atas, kemungkinan virus telah menginvasi nervus

oftalmikus, nervus maksilaris, dan melibatkan nervus

nasosiliaris. Keterlibatan nasosiliaris paling banyak

menyebabkan peradangan pada mata.

E. Manifestasi Klinis

Gejala prodromal herpes zoster berupa rasa sakit dan

parestesi pada dermatom yang terkena. Gejala ini terjadi

beberapa hari menjelang timbulnya erupsi. Gejala

konstitusi, seperti sakit kepala, malaise, dan demam,

terjadi pada 5% penderita (terutama pada anak-anak) dan

timbul 1-2 hari sebelum terjadi erupsi. Gambaran yang

paling khas pada herpes zoster adalah erupsi yang

lokalisata dan unilateral. Jarang erupsi tersebut melewati

garis tengah tubuh. Umumnya lesi terbatas pada daerah

kulit yang dipersarafi oleh salah satu ganglion saraf

sensorik. Erupsi mulai dengan eritema makulopapular. Dua

belas hingga dua puluh empat jam kemudian terbentuk

vesikula yang dapat berubah menjadi pustula pada hari

69



ketiga. Seminggu sampai sepuluh hari kemudian lesi

mengering menjadi krusta. Krusta ini dapat menetap

menjadi dua sampai tiga minggu. Keluhan yang berat

biasanya terjadi pada penderita usia tua. Pada anak-anak

hanya timbul keluhan ringan dan erupsi cepat

menyembuh. Rasa sakit segmental pada penderita lanjut

usia dapat menetap walaupun krustanya sudah

menghilang. Frekuensi herpes zoster menurut dermatom

yang terbanyak pada dermatom torakal (55%), kranial

(20%), lumbal (15%), dan sakral (5%).

Penderita pada kasus ini mengalami gejala prodromal

seperti demam, sakit kepala, malaise. Satu hari setelah

gejala prodormal tersebut muncul, lesi berupa ruam

makulopapuler yang segera berubah menjadi lesi vesikel

yang berkelompok muncul pada dahi kanan, kelopak mata

kanan, pipi kanan, dan hidung penderita. Berdasarkan

teori, gejala prodromal muncul 1-2 hari sebelum erupsi di

kulit.

F. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Pola distribusi dermatomal dan penampakan ruam

herpes zoster sangat jelas sehingga diagnosis biasanya

mudah. Sangat penting untuk mengenali gejala sedini



mungkin. Ruam herpes zoster bersifat khas yaitu ruam

vesikular yang nyeri, sepanjang satu dermatom,

berlangsung selama tiga sampai lima hari sebelum lesi

menjadi pustul dan keropeng. Ruam sering terasa gatal.

Pada beberapa kasus dapat didahului dengan gejala

prodromal yang meliputi demam, malaise, nyeri kepala,

nyeri, dan sensasi kulit lokal. Ruam dan nyeri paling sering

timbul di dada dan di wajah, biasanya akan sembuh dalam

dua sampai tiga minggu.

Diagnosis herpes zoster pada anamnesis didapatkan

keluhan berupa neuralgia beberapa hari sebelum atau

bersama-sama dengan timbulnya kelainan kulit.

Adakalanya sebelum timbul kelainan kulit didahului gejala

prodromal seperti demam, pusing dan malaise. Kelainan

kulit tersebut mula-mula berupa eritema kemudian

berkembang menjadi papula dan vesikula yang dengan

cepat membesar dan menyatu sehingga terbentuk bula. Isi

vesikel mula-mula jernih, setelah beberapa hari menjadi

keruh dan dapat pula bercampur darah. Jika absorbsi

terjadi, vesikel dan bula dapat menjadi krusta. Dalam

stadium pra-erupsi, penyakit ini sering dirancukan dengan

penyebab rasa nyeri lainnya, misalnya pleuritis, infark

miokard, kolesistitis, apendisitis, kolik renal, dan

71



sebagainya. Namun bila erupsi sudah terlihat, diagnosis

mudah ditegakkan. Karakteristik dari erupsi kulit pada

herpes zoster terdiri atas vesikel-vesikel berkelompok,

dengan dasar eritematosa, unilateral, dan mengenai satu

dermatom. Secara laboratorium, pemeriksaan sediaan

apus tes Tzanck membantu menegakkan diagnosis dengan

menemukan sel datia berinti banyak. Demikian pula

pemeriksaan cairan vesikula atau material biopsi dengan

mikroskop elektron, serta tes serologik. Pada pemeriksaan

histopatologi ditemukan sebukan sel limfosit yang

mencolok, nekrosis sel dan serabut saraf, proliferasi

endotel pembuluh darah kecil, hemoragi fokal dan

inflamasi bungkus ganglion. Partikel virus dapat dilihat

dengan mikroskop elektron dan antigen virus herpes zoster

dapat dilihat secara imunofluoresensi. Apabila gejala klinis

sangat jelas tidaklah sulit untuk menegakkan diagnosis.

Akan tetapi pada keadaan yang meragukan diperlukan

pemeriksaan penunjang antara lain :

1. Isolasi virus dengan kultur jaringan dan identifikasi

morfologi dengan mikroskop elektron.

2. Pemeriksaan antigen dengan imunofluoresen.

3. Tes serologi dengan mengukur imunoglobulin

spesifik.



Pada penderita ini tidak dilakukan tes Tzanck maupun

pemeriksaan histopatologis karena dari anamnesis dan

pemeriksaan fisik, diagnosis herpes zoster oftalmikus

sudah dapat ditegakkan. Diagnosis banding herpes zoster

oftalmikus harus dibedakan dengan :

1. Blefaritis herpes simplek

Radang pada tepi kelopak mata, bersifat ringan

dengan terbentuknya krusta kuning basah pada tepi

bulu mata sehingga kedua kelopak mata lengket

(Ilyas, 2002).

2. Keratitis herpes simplek

Radang kornea oleh berbagai hal seperti kurangnya

air mata, keracunan obat, reaksi alergi terhadap

obat topikal, dan konjungtivitis menahun (Ilyas,

2002).

G. Komplikasi

Salah satu komplikasi utama herpes zoster pada lokasi manapun di

tubuh adalah neuralgia pascaherpetika. Neuropatik tersebut menyebabkan

nyeri yang dirasakan selama beberapa minggu hingga bertahun-tahun di

sepanjang dermatom yang terlibat setelah lesi herpes sembuh. Neuralgia

postherpetika lebih sering terjadi pada pasien berusia di atas 50 tahun

(Liesegang, 2008)

73



Herpes zoster dapat bersifat sistemik. Virusnya dapat menyebar dan

menyerang organ-organ viseral seperti paru-paru, hati, dan otak maupun

saraf yang akan menyebabkan kerusakan sistem saraf perifer dan kranial

motorik, ensefalitis, meningoensefalitis, mielitis, dan sindrom Guillain-

Barré . Risiko ini dapat meningkat pada pasien imunosupresi, seperti pada

penerima organ transplantasi dan pasien dengan imunodefisiensi seperti

penderita kanker, leukemia, dan AIDS.

Komplikasi spesifik oleh herpes zoster oftalmikus adalah kerusakan

pada struktur okular dan bermanifestasi sebagai penyakit okular yang

bervariasi yang dapat menyebabkan kebutaan. Komplikasi penyakit ini

melibatkan palpebra, konjungtiva, episklera, dan sklera seperti berikut ini :

1. Ed

em

a

per

ior

bit

a

da

n

ed

em

a



ko

nju

ngt

iva

(1

mi

ng

gu

)

2. Inf

ek

si

se

ku

nd

er

ole

h

Sta

fil

ok

ok

us

75



aur

eu

s

(1-

2

mi

ng

gu

)

3. At

rof

i

skl

era

fo

kal

Infeksi sekunder oleh bakteri dapat menimbulkan skar yang dalam

dan tidak tampak. Luka parut tersebut dapat menyebabkan gangguan pada

kelopak mata sehingga sulit menutup dan akhirnya kornea tidak

terlindungi kelopak. Jaringan parut ini dapat dihindari dengan cara

menjaga higienitas dan tidak menggaruk mata dengan tangan yang akan

mengakibatkan kerusakan jaringan luka yang sedang melakukan proses

perbaikan.



Jika penderita di atas tidak segera ditangani maka akan

menyebabkan komplikasi pada :

1. Pal

pe

bra

Virus varisela-zoster dapat dikultur dari lesi, salah satunya lesi

yang terdapat pada kulit palpebra. Keterlibatan virus zoster pada kulit

dapat menyebabkan lesi vesikuler dan infeksi sekunder oleh

Stafilokokus aureus ataupun streptokokus. Rasa nyeri dan hiperestesia

pada palpebra dirasakan pada tiga sampai lima hari pertama erupsi di

kulit sehingga tidak memungkinkan dilakukan pemeriksaan

konjungtiva, kornea, serta mata bagian dalam. Keterlibatan palpebra

dapat meninggalkan skar yang permanen, ektropion sikatrik,

entropion, trikiasis, poliosis, madarosis, bahkan hilangnya jaringan

palpebra. Luka parut zoster pada pungtum lakrimal dapat

menyebabkan stenosis pungtum dan epifora. Vesikel dan ulserasi akan

steril dari virus setelah lima sampai tujuh hari dan sembuh dalam

waktu dua sampai tiga minggu. Luka akibat infeksi sekunder maupun

akibat kontak dengan alergen tersebut akan sembuh total dalam waktu

beberapa bulan (Liesegang, 2008).

2. Konju

ngtiva

Manifestasi konjungtivitis herpes zoster berupa konjungtivitis papilari,

77



pseudomembranosa, membranosa, atau folikular. Pemeriksaan sitologi

konjungtiva menunjukkan infiltrasi sel mononuklear dan limfosit, dan lekosit

polimorfonuklear banyak ditemukan pada bentuk membranosa sikatrik

walaupun tidak terdapat superinfeksi mikroba pada lesi.

3. Korne

a

Herpes zoster kornea onsetnya perlahan, manifestasinya mudah

diketahui, dan dapat merusak mata secara progresif bahkan dengan

pengelolaan yang tepat dan cepat. Gambaran klinis keratitis herpes zoster

berupa :

a. K

er

at

iti

s

e

pi

te

lia

l

p

u

n



gt

at

a

Keratitis epitelial pungtata merupakan gambaran awal

komplikasi pada kornea, dengan uji slit lamp memberikan

gambaran sebagai lesi multipel, fokal, atau bengkak

dengan noda pada pewarnaan floresin. Keratitis ini terlihat

dalam 1-2 hari setelah erupsi awal kulit, sedangkan dendrit

sering terlihat pada 4-6 hari atau beberapa minggu

kemudian. Gambaran dendrit ini tampak sebagai plak yang

meninggi dan terdiri dari sel epitelial yang bengkak. Bentuk

ini mempunyai akhiran runcing yang dapat membedakan

dengan dendrit pada herpes simplek yang sering tampak

sebagai akhiran yang membesar (Shaikh, 2002).

b. K

er

at

iti

s

n

u

m

79



ul

ar

is

Klinisnya berupa tanda-tanda radang tidak jelas, di

kornea terdapat infiltrat bulat-bulat subepitelial, di mana di

tengahnya lebih jernih , disebut halo. Diduga halo ini

terjadi karena resorpsi dari infiltrat yang dimulai di tengah.

Tes floresin (-). Apabila keratitis ini sembuh akan

meninggalkan sikatrik yang ringan (Wijana, 1993).

Gambar 3 . Infiltrat Subepitelial di Stroma Anterior Keratitis

Numularis (Luise, 2009)

c. K

er

at

iti

s



di

sif

or

m

is

Keratitis disiformis berkembang mulai beberapa

minggu hingga berbulan-bulan setelah erupsi lesi di kulit

dan seringkali berulang muncul di tempat yang

sebelumnya pernah mengalami keratitis epitelial akut.

Keratitis ini hampir tidak pernah terjadi secara spontan

tanpa adanya bukti klinis penyakit epitel sebelumnya.

Letaknya di tengah dan berbentuk seperti cakram dengan

edema stroma kornea. Apabila lesi ini tidak diobati, maka

akan meninggalkan jaringan parut, deposisi lipid, dan

terbentuk neovaskularisasi. Keratitis disiformis karena

herpes zoster sulit dibedakan dengan keratitis disiformis

akibat herpes simpleks atau penyakit virus lainnya (Luise,

2009).

81



Gambar 4. Edema Stroma Berbentuk Diskus pada Keratitis

Disiformis Herpes Zoster (Luise, 2009)

d. K

er

at

iti

s

ne

ur

ot

ro

pi

k

Keratitis neurotropik merupakan hasil akhir penurunan

sensasi kornea dari kerusakan oleh virus herpes zoster

sehingga mudah terkena trauma mekanik, penurunan

lakrimasi, dan lambatnya penyembuhan epitel. Pada

keadaan anestesi dan tanpa persarafan, kornea kehilangan

daya pertahanannya terhadap iritasi dari luar yang

menyebabkan kemunduran metabolisme kornea yang

memudahkan terjadinya peradangan kornea, selain itu

penipisan kornea merupakan komplikasi serius yang dapat



menyebabkan perforasi kornea (Shaikh, 2002).

4. Iris

dan

uvea

Uveitis terjadi sekitar 40% kasus herpes zoster oftalmikus dan muncul

satu hingga tiga minggu setelah onset lesi. Gejala awalnya adalah nyeri,

kemerahan, sensitif terhadap cahaya, dan penglihatan berkurang. Seseorang

yang memiliki gejala tersebut sebaiknya dilakukan pemeriksaan slitlamp dan

tekanan intraokuler. Pada pemeriksaan ditemukan iris yang ireguler. Tekanan

intraokuler yang meningkat dapat menjadi glaukoma. Pada kebanyakan

pasien herpes zoster, uveitis sering terjadi beberapa minggu setelah onset

penyakit dan dapat berlangsung hingga bertahun-tahun (Hall, 2003).

Gambar 5. Iregularitas Iris pada Uveitis Herpes Zoster (Hall, 2003).

5. Lensa

Herpes zoster oftalmikus dapat menyebabkan katarak akibat uveitis anterior

83



akut ataupun karena pemakaian kortikosteroid sistemik maupun topikal untuk

pengobatan penyakit herpes zoster. Katarak herpes zoster terletak pada

subkapsular posterior lensa (Luise, 2009).

6. Vitreu

s

Herpes zoster dapat mengenai vitreus berupa adanya opasitas vitreus,

vitritis, dan perdarahan vitreus (Luise, 2009).

7. Retina

Perdarahan retina, tromboflebitis retina, oklusi arteri retina sentral dan

cabangnya, arteritis retina, retinopati nekrotisasi, retinitis nekrotisasi, ablasi

retina, dan perivaskulitis iskemia dapat terjadi pada herpes zoster oftalmikus.

Selain itu juga dapat terjadi neuroretinitis dengan papilitis dan edema makula

(Ghann, 2002).

Gambar 6. Nekrosis Retina Progresif pada Herpes Zoster Oftalmikus (Luise,

2009).



8. Saraf

optik

Neuritis optik merupakan sekuel yang jarang dari herpes zoster

oftalmikus. Neuritis optik terjadi selama fase akut erupsi vaskular dan kondisi

ini umumnya terjadi sepuluh minggu setelah onset penyakit herpes zoster.

Kelainan ini dapat menyerang satu mata maupun kedua mata. Tanda utama

neuritis optik adalah hilangnya persepsi cahaya. Mekanisme sesungguhnya

untuk neuropati optik akibat herpes zoster oftalmikus belum sepenuhnya

diketahui.

9. Neural

gia

pascah

erpeti

ka dan

kompl

ikasi

neurol

ogik

lain

Neuralgia pascaherpetik adalah rasa nyeri yang timbul pada daerah

bekas penyembuhan lebih dari sebulan setelah penyakitnya sembuh. Nyeri ini

dapat berlangsung sampai beberapa bulan bahkan bertahun-tahun dengan

gradasi nyeri yang bervariasi dalam kehidupan sehari-hari. Kecenderungan

85



ini dijumpai pada orang yang mendapat herpes zoster di atas usia 40 tahun,

walaupun demikian diperkirakan pada kasus di atas akan terjadi neuralgia

pascaherpetika sehingga setelah keluar dari rumah sakit, penderita harus rajin

kontrol dan mentaati pengobatan pasca herpes zoster oftalmikus (Siregar,

2005).

10. Paralis

is

motori

k

Paralisis motorik dapat terjadi pada 1-5% kasus, yang

terjadi akibat perjalanan virus secara kontinuitatum dari

ganglion sensorik ke sistem saraf yang berdekatan. Paralisis

ini biasanya muncul dalam 2 minggu sejak munculnya lesi.

Berbagai paralisis dapat terjadi seperti di wajah, diafragma,

batang tubuh, ekstremitas, vesika urinaria, dan anus.

Umumnya akan sembuh spontan (Handoko, 2005).

11. Sindro

m

Ramsa

y

Hunt

Sindrom Ramsay Hunt terjadi karena gangguan pada

nervus fasialis dan otikus, sehingga memberikan gejala



paralisis otot muka (paralisis Bell), kelainan kulit yang sesuai

dengan tingkat persarafan, tinitus, vertigo, gangguan

pendengaran, nistagmus, nausea, dan gangguan pengecapan

(Handoko, 2005).

H. Pengobatan

Penatalaksanaan herpes zoster bertujuan untuk:

1. Mengatasi infeksi virus akut

2. Mengatasi nyeri akut yang ditimbulkan oleh virus herpes

zoster

3. Mencegah timbulnya neuralgia pasca herpetik.

1) Promotif

Penanganan promotif pada kasus ini berupa edukasi

dengan memberikan penjelasan tentang penyakitnya

yang meliputi adanya risiko transmisi virus terhadap

penderita yang belum mendapatkan cacar air,

menganjurkan rangkaian penanganan herpes zoster

oftalmikus, meluruskan pikiran negatif penderita dan

keluarganya tentang herpes zoster. Penderita harus diberi

tahu untuk menjaga kualitas kesehatan dengan makan

makanan bernutrisi terutama protein agar dapat

memperbaiki sel-sel kulit dan saraf yang rusak. Pada

87



kasus ini dilakukan edukasi berupa penjelasan mengenai

penyakit tersebut dapat menular ke orang lain dan

merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus.

2) Preventif

Pasien diberikan edukasi berupa :

a) Menjaga kebersihan kulit yang terdapat lesi.

b) Menggunakan

kompres dengan

air, salin, larutan

Burrow dan kain

pelindung untuk

meredakan

gejala.

c) Melindungi lesi

dengan kain yang

tidak bersifat

mengiritasi.

d) Menggunakan

pakaian yang

longgar atau

tidak ketat.

e) Selama fase akut,

pasien dianjurkan



tidak keluar

rumah, karena

dapat

menularkan

kepada orang

lain yang belum

pernah terinfeksi

varisela dan

orang dengan

defisiensi imun.

f) Usahakan agar

vesikel tidak

pecah, misalnya

jangan digaruk

dan mengenakan

baju yang

longgar.

3) Kuratif

a) Obat Antivirus (oral, topikal)

Obat yang biasa digunakan ialah asiklovir dan

modifikasinya, misalnya valasiklovir dan

famsiklovir. Asiklovir bekerja sebagai inhibitor DNA

89



polimerase pada virus. Asiklovir dapat diberikan peroral

ataupun intravena. Asiklovir sebaiknya pada tiga hari

pertama sejak lesi muncul. Dosis asiklovir peroral yang

dianjurkan adalah 5×800 mg/hari selama 7 hari,

sedangkan melalui intravena biasanya hanya

digunakan pada pasien yang imunokompromise atau

penderita yang tidak bisa minum obat. Obat lain yang

dapat digunakan sebagai terapi herpes zoster adalah

valasiklovir. Valasiklovir diberikan 3×1000 mg/hari

selama 7 hari, karena konsentrasi dalam plasma tinggi.

Selain itu famsiklovir juga dapat dipakai. Famsiklovir

juga bekerja sebagai inhibitor DNA polimerase.

Famsiklovir diberikan 3×200 mg/hari selama 7 hari

(Handoko, 2005).

Valasiklovir dan famsiklovir lebih disukai dalam

penggunaan praktik sehari-hari karena jadwal

pemberian keduanya yang lebih sederhana dan

karakteristik keduanya yang lebih baik daripada

asiklovir. Di antara ketiga obat tersebut, valasiklovir

yang paling murah dari segi biaya (Alguire, 2007).

Valasiklovir memiliki level obat dalam serum tiga

sampai lima kali lebih tinggi daripada level yang dapat

dicapai oleh asiklovir oral. Pada penelitian plasebo



terkontrol, valasiklovir dan asiklovir memiliki efek kerja

yang sama dalam mengobati lesi kutan penderita

herpes zoster, dan valasiklovir lebih unggul dalam

memperpendek durasi nyeri herpes zoster dan

neuralgia pascaherpetika pasien dewasa yang berusia

lebih dari 50 tahun yang imunokompeten. Valasiklovir

diberikan 3x1000 mg/hari. Sedangkan famsiklovir lebih

bermakna daripada plasebo pada suatu penelitian.

Famsiklovir dapat mengurangi durasi aktivitas virus,

membatasi durasi pembentukan lesi yang baru,

mempercepat penyembuhan kulit, mengurangi durasi

neuralgia pascaherpetika terutama pada pasien dewasa

tua lebih dari 50 tahun. Famsiklovir diberikan selama

tujuh hari (3 x 500 mg/hari). Jika obat ini tak tersedia,

maka asiklovir dapat diberikan dengan ketentuan 5 x

800 mg/hari selama 7-10 hari. Asiklovir efektif dalam

mengurangi durasi aktivitas virus, memperpendek

durasi pembentukan lesi yang baru, serta mempercepat

penyembuhan luka (Alguire, 2007).

Pengobatan topikal idoksuridin juga memiliki

keuntungan, namun penggunaannya tidak diterima di

Amerika (Luise, 2009).

Penderita kasus di atas mendapatkan antiviral

91



asiklovir oral dengan dosis 800 mg 5 kali sehari dan

obat topikal tetes mata antiviral Cendo cendrid

sebanyak 3 kali satu tetes pada mata kanan.

b) Analgetik

Analgetik diberikan untuk mengurangi neuralgia yang

ditimbulkan oleh virus herpes zoster. Obat yang biasa

digunakan adalah asam mefenamat. Dosis asam

mefenamat adalah 1500 mg/hari diberikan sebanyak 3 kali,

atau dapat juga dipakai seperlunya ketika nyeri muncul

(Handoko, 2005).

Pengobatan untuk herpes zoster akut dan neuralgia

pascaherpetika meliputi antiviral, yang dikombinasikan

dengan steroid, analgesik, serta agen anestesi lokal.

Umumnya obat-obat pereda nyeri yang digunakan seperti

asetaminofen atau parasetamol, antiinflamasi non-steroid

(AINS), analgesik opioid, antidepresan trisiklik, gabapentin,

pregabalin, dan analgesik topikal (Johnson, 2007).

Penderita pada kasus di atas mendapatkan analgesik

kaltrofen dengan dosis 2 kali sehari.

Kaltrofen adalah obat yang mengandung ketoprofen

dan termasuk dalam golongan obat antiinflamasi non-

steroid (AINS), derivat asam propionat. Obat anti inflamasi

non-steroid merupakan obat yang mempunyai efek



analgesik, antipiretik, dan antiinflamasi (Anonim, 2010).

c) Kortikosteroid

Indikasi pemberian kortikostreroid ialah untuk Sindrom

Ramsay Hunt. Pemberian harus sedini mungkin untuk

mencegah terjadinya paralisis. Kortikosteroid yang biasa

diberikan ialah prednison dengan dosis 3×20 mg/hari,

setelah seminggu dosis diturunkan secara bertahap.

Dengan dosis prednison setinggi itu imunitas akan tertekan

sehingga lebih baik digabung dengan obat antivirus

(Handoko, 2005).

Penderita kasus di atas mendapatkan terapi

kortikosteroid oral metilprednisolon 3x20 mg/hari.

d) Antibiotik

Pengobatan topikal bergantung pada stadiumnya. Jika

masih stadium vesikel diberikan bedak dengan tujuan

protektif untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak

terjadi infeksi sekunder. Bila erosif diberikan kompres

terbuka. Apabila terjadi ulserasi dapat diberikan salep

antibiotik.

Antibiotik sebaiknya digunakan jika terdapat infeksi

bakterial sekunder. Antibiotik sistemik tidak diberikan pada

kasus ini. Antibiotik tetes mata (gentamisin) merupakan

antibakteri spektrum luas yang digunakan untuk infeksi

93



mata superfisial (Tan Hoan, 2003).

Penderita kasus di atas mendapatkan obat topikal

berupa tetes mata Cendo ulcori sebanyak 3 kali sehari

pada mata kanan.

e) Pengobatan neuralgia pascaherpetika

Menurut Pavan-Langston (2008) terapi neuralgia

pascaherpetika adalah :

(1) Antidepresan trisiklik, misalnya nortriptilin, amitriptilin,

atau desipramine 25 mg; dosis sampai 75 mg pada saat

ingin tidur , diberikan selama beberapa minggu bila

dibutuhkan.

(2)Pen

gob

ata

n

topi

kal

den

gan

sale

p

kap

sais



in

seb

any

ak

4

kali/

hari

ata

u

pat

ch

lido

kain

.

(3)Gab

ape

ntin

(Ne

uro

ntin

,

30-

600

95



mg

3x1

)

dan

ata

u

oksi

kod

on

(Ox

yCo

ntin

SR,

10-

20

mg

2x1

(Da

hlm

ann

,

200

0;



Dou

glas

et

al.,

200

4;

Eva

ns

dan

Lee,

200

4).

Penderita kasus di atas mendapatkan terapi amitriptilin

dengan dosis sebanyak 2x1 tablet/hari.

Berdasarkan suatu penelitian yang dilakukan oleh Kanai et al (2008),

pemberian tetes mata lidokain 4% dapat mengurangi nyeri pada mata dan

daerah dahi. Onset obat analgesik yang dicatat melaui penilaian visual analog

scale menunjukkan nyeri menghilang dalam waktu 15 menit setelah

pemberian dan menetap selama nilai tengah 36 jam (berkisar antara 8-96

jam). Walaupun intervensi dengan agen anestesi seperti anestesi lokal yang

menghambat saraf simpatik ataupun ganglion stelata dapat meredakan atau

menghilangkan nyeri secara sementara, keefektifan agen tersebut dalam

mengurangi nyeri yang berkepanjangan masih tetap dipertanyakan. Stimulasi

97



transkutan pada saraf dengan menggunakan listrik, dan bila dibutukan, bedah

saraf (misalnya termokoagulasi substansi gelatinosa Rolandi) telah diketahui

dapat membantu pada kasus-kasus neuralgia pascaherpetika.

i.Neurotropik

Vitamin neurotropik yang diberikan misalnya neurodex. Neurodex tiap

tablet terdiri dari vitamin B1 100 mg, vitamin B6 200 mg, vitamin B12

200 mcg. Indikasi obat ini sebagai neurotropik, gangguan pada sistem

saraf, pencegahan, dan pengobatan penyakit. Pemberian obat ini sudah

tepat karena obat ini dapat digunakan sebagai vitamin untuk saraf

(Sanirachman, 2007).

Penderita kasus di atas diberikan neurodex dengan dosis 2x1 tablet/hari.

ii.Pembedahan

Beberapa kasus membutuhkan terapi pembedahan untuk mengkoreksi

jaringan parut, seperti tarsorafi atau sutura traksi palpebra. Pada kasus

jaringan parut di kornea dapat dilakukan keratoplasti (Pavan-langston &

Dohlman, 2008).

Penderita kasus di atas tidak dilakukan tindakan pembedahan karena

belum terdapat jaringan sikatrik karena masih dalam proses

penyembuhan.

4) Rehabilitatif

Rehabilitatif dilakukan dengan memberikan edukasi



kepada pasien untuk rutin minum obat yang telah diberikan,

menjaga kebersihan diri, dan mengikuti saran dan nasihat

dokter.

I. Prognosis

1. A

d

v

i

s

a

m

(

p

e

n

g

li

h

a

t

a

n

99



)

Prognosis penglihatan cenderung ke arah baik apabila

dilakukan tindakan perawatan secara dini (Melton, 2006).

Sepuluh dari dua belas pasien kelompok asiklovir

ternyata meningkat. Pada kelompok non-asiklovir visus

terendah 3/60. Dengan demikian dari segi visus pasien,

pemberian asiklovir dapat mencegah penyakit mata

lainnya yang dapat menurunkan visus (Suhardjo, 1999).

Fungsi penglihatan penderita herpes zoster oftalmikus

harus segera dipertahankan dengan cara merujuk segera

penderita ke spesialis mata terutama pada saat fase akut

untuk mendapatkan antiviral yang adekuat sehingga

dapat mencegah kerusakan pada mata (Zaal, 2003).

Berdasarkan teori tersebut prognosis penglihatan

penderita dubia ad bonam sebab telah diberikan tindakan

yang tepat dan segera. Visus OD membaik (20/20) setelah

diberikan pengobatan.

2. A

d

s

a

n

a



m

(

k

e

s

e

m

b

u

h

a

n

)

Prognosis kesembuhan cenderung ke arah baik

apabila dilakukan tindakan perawatan secara dini (Melton,

2006).

Herpes zoster oftalmikus (HZO) dapat menjadi kronis atau kambuh.

Kekambuhan merupakan karakteristik HZO. Onset kekambuhan dapat

terjadi sepuluh tahun setelah onset. Sekitar 50% pasien HZO mengalami

komplikasi. Antiviral sistemik dapat mengurangi kejadian komplikasi

walaupun hingga saat ini belum ada obat yang dapat mengeliminasi

komplikasi-komplikasi herpes zoster secara total (Miserocchi et al .,

101



2002; Zaal et al ., 2003)

Penderita kasus di atas memiliki prognosis kesembuhan dubia ad

bonam.

3. A

d

v

it

a

m

(

f

u

n

g

s

i

v

it

a

l)

Prognosis terhadap fungsi vital diperkirakan ke arah

baik dengan penanganan secara dini sehingga mencegah



paralisis motorik dan menghindari komplikasi ke mata

hingga kebutaan (Johnson, 2007).

Penderita kasus di atas memiliki prognosis vitam

dubia ad bonam.

4. A

d

k

o

s

m

e

ti

k

a

m

Prognosis pada mata diperkirakan baik karena

bengkak dan merah pada mata dapat hilang. Secara

kosmetikam pada kulit dapat menimbulkan makula

hiperpigmentasi atau sikatrik (Moon, 2000).

Penderita kasus di atas memiliki prognosis kosmetik

pada mata dubia ad malam karena telah terdapat sikatrik

pada kornea (makula).

103



BAB III

KESIMPULAN

Herpes zoster oftalmikus merupakan infeksi virus herpes

zoster yang mengenai bagian ganglion Gasseri yang menerima

serabut saraf dari cabang oftalmikus saraf trigeminus (N.V), yang

ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit. Infeksi diawali

dengan nyeri kulit pada satu sisi kepala dan wajah disertai gejala

konstitusi seperti lesu, demam ringan. Gejala prodromal ini

berlangsung satu sampai empat hari sebelum kelainan kulit

timbul. Komplikasi spesifik oleh herpes zoster oftalmikus adalah

kerusakan pada struktur okular dan bermanifestasi sebagai

penyakit okular yang bervariasi yang dapat menyebabkan

kebutaan.

Penatalaksaan herpes zoster bertujuan untuk mengatasi

infeksi virus akut, mengatasi nyeri akut yang ditimbulkan oleh

virus herpes zoster, dan mencegah timbulnya neuralgia pasca

herpetik. Obat yang biasa digunakan ialah asiklovir dan

modifikasinya, misalnya valasiklovir dan famsiklovir. Valasiklovir

diberikan 3×1000 mg/hari selama7 hari, famsiklovir diberikan

3×200 mg/hari selama 7 hari, asiklovir dapat diberikan dengan



ketentuan 5 x 800 mg/hari selama 7-10 hari. Sedangkan antiviral

topikal tidak dianjurkan karena tidak efektif. Penderita ini

diberikan asiklovir 5 x 800 mg/hari, serta neurodex 2 kali sehari,

amitriptilin 2 kali sehari, kaltrofen 2 kali sehari, obat topikal

berupa tetes mata Cendo ulcori dan Cendo cendrid yang

digunakan masing-masing sebanyak 3 kali sehari pada mata

kanan. Prognosis cenderung ke arah baik apabila diberikan

penanganan tepat dan segera.

105

referat mata

Documents

Transcript of referat mata