BAB I

PENDAHULUAN

Dalam bidang penyakit kulit, laser berkembang menjadi bedah laser dan laser kosmetik.

Cahaya adalah sistem yang sangat kompleks dari energi radiasi yang terdiri dari gelombang dan

paket energi dikenal sebagai foton. Hal ini diatur ke dalam elektromagnetik spektrum (EMS)

sesuai dengan panjang gelombang mereka. Laser adalah Light Amplification by Stimulated

Emission of Radiation. Untuk alasan ini, laser adalah bukan hanya alat tetapi juga sebuah proses

fisik amplifikasi. Kata terakhir dalam akronim, "radiasi", adalah sumber yang biasanya

menimbulkan kecemasan pada pasien karena hal ini terkait dengan energi radiasi pengion tinggi

sering dikaitkan dengan radioterapi kanker. Pasien harus diyakinkan bahwa semua laser medis

saat ini tidak memiliki risiko yang terkait dengan radiasi yang digunakan pada kanker terapi.1

Laser biasanya dinamai sesuai dengan medium yang terkandung dalam rongga optik

mereka. Gas laser terdiri dari argon, excimers, tembaga uap, helium-neon, kripton, dan karbon

dioksida. Salah satu laser cairan yang paling umum berisi cairan rhodamine dan digunakan

dalam pulse-dye laser. Laser padat adalah ruby, neodymium: yttrium-aluminium-garnet (Nd:

YAG), alexandrite, erbium, dan laser dioda. Semua perangkat ini digunakan secara klinis

mengobati berbagai kondisi dan gangguan berdasarkan panjang gelombang, sifat pulse, dan

energi masing-masing laser.1

Mula-mula diintroduksi oleh Einstein pada tahun 1917 yang dikembangkan oleh Maiman

pada tahun 1960 menjadi laser pertama yaitu laser Ruby. Tahun 1963 Leon Goldman,seorang

spesialis penyakit kulit pertama kali mengaplikasi laser pada kulit manusia. Beliau dapat disebut

sebagai Bapak Laser Kedokteran di Amerika. 2

Sejak ditemukannya alat laser pada tahun 1960 oleh T.H. Maiman dari The Hughes

Research Laboratories California, USA alat ini telah berkembang dengan sangat pesat dan

meliputi berbagai disiplin ilmu kedokteran dan bidang-bidang di luar kedokteran. Di bidang

kedokteran, selain penyakit kulit juga dipakai dalam bidang penyakit mata, THT, urologi, gigi-

mulut, bedah, saraf, kebidanan, dan lain-lain. Di bidang lain, laser dipakai dalam industry,

fotografi, kemiliteran, komunikasi, dan hampir semua bidang teknologi.2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

MEKANISME TERBENTUKNYA SINAR LASER

Untuk memahami bagaimana sinar laser terbentuk, penting untuk mengingat struktur

atom. Semua atom terdiri dari inti pusat yang dikelilingi oleh elektron yang menempati level

energi yang berlainan atau orbit di sekitar inti dan memberikan konfigurasi atom yang stabil.

Ketika sebuah atom secara spontan menyerap foton cahaya, elektron orbital luar pindah ke energi

orbit tinggi, yang merupakan konfigurasi yang tidak stabil. Konfigurasi ini sangat cepat berlalu

dan atom cepat melepaskan foton cahaya secara spontan sehingga elektron dapat kembali ke

energi normal, yang lebih rendah, tapi stabil dalam orbital konfigurasi. Dalam kondisi normal,

penyerapan spontan ini dan pelepasan cahaya terjadi tidak teratur dan acak dan menghasilkan

produksi cahaya koheren.1

Ketika sebuah sumber energi dari luar diberikan ke rongga laser yang mengandung

medium laser, biasanya dalam bentuk listrik, cahaya, microwave, atau bahkan reaksi kimia, atom

yang istirahat dirangsang untuk menggerakkan elektron untuk stabil, energi yang lebih tinggi,

orbit luar. Ketika lebih banyak atom ada dalam konfigurasi energi tinggi yang tidak stabil

daripada konfigurasi istirahat, kondisi yang dikenal sebagai populasi inversi terbentuk, yang

diperlukan untuk selanjutnya langkah dalam amplifikasi cahaya.1

Amplifikasi cahaya terjadi pada optik rongga atau resonator laser. Resonator biasanya

terdiri dari rongga tertutup yang memungkinkan foton yang dipancarkan cahaya untuk

merefleksikan bolak-balik dari satu ujung cermin dari ruang sampai intensitas cukup telah

dikembangkan untuk amplifikasi lengkap terjadi. Melalui proses kompleks penyerapan dan emisi

energi foton, prasyarat untuk pengembangan sinar laser cahaya telah dipenuhi dan amplifikasi

terjadi. Foton kemudian dibiarkan keluar melalui perforasi kecil di sebagian reflektif cermin.

Sinar yang muncul dari cahaya memiliki tiga karakteristik unik yang memungkinkan itu akan

dikirimkan kepada sasaran yang tepat dengan serat optik.1

FISIKA LASER

Untuk mengetahui tentang dasar laser, terlebih dahulu perlu diketahui tentang fisika laser,

sinar laser merupakan sinar yang unik. Ada 3 sifat sinar laser yang menonjol yang membuktikan

keunikannya dan berbeda dari sinar biasa, yaitu:

Monokromatik

Koheren

Kolimasi

Monokromatik, berarti cahaya dari sumber laser mempunyai satu panjang gelombang.

Sinar biasa bersifat polikromasi. Koheren, yaitu mempunyai gelombang energi yang berada

dalam 1 fase, baik dalam ruang maupun waktu. Kolimasi, yaitu berkas sinar laser selalu berjalan

parallel atau sejajar satu sama lain yang berarti tidak terjadi divergensi atau konvergensi. Sifat

intrinsik sinar laser ini dapat diaplikasikan kepada jaringan.2

SISTEM LASER

Sistem laser terdiri atas:

Medium laser dapat berupa padat (Ruby), cair (zat warna organik) dan gas (Argon dan

CO2)

Ruang gema optik

Sebagai usaha untuk memperoleh cahaya koheren, dibutuhkan satu ruang gema optik.

Ruang ini merupakan tempat amplifikasi cahaya serta tempat untuk menyeleksi foton,

agar berjalan pada arah yang dikehendaki. Ruang gema optik ini di bagian depan dibatasi

oleh cermin yang mempunyai daya pantul terbatas (partially reflecting mirror),

sedangkan di bagian belakang juga terdapat cermin dengan daya pantul total.

Letak cermin sedemikian rupa sehingga cahaya dapat berjalan sejajar dengan sumbu

ruang gema optik. Di dalam ruang ini terdapat medium laser yang biasanya berbentuk

tabung atau batang.

Sumber energi, atau “pompa” dapat berupa listrik, mekanik, atau zat kimiawi.2

INTERAKSI SINAR LASER DENGAN JARINGAN

Untuk memahami bagaimana memilih laser yang ideal dari segudang perangkat yang

tersedia saat ini untuk pengobatan kondisi kulit penting untuk pertama memahami bagaimana

cahaya menghasilkan efek biologis dalam interaksi dengan kulit. Agar energi laser menghasilkan

efek apapun di kulit pertama kali harus diserap. Penyerapan adalah transformasi energi radiasi

(cahaya) ke bentuk energi yang berbeda (biasanya panas) oleh interaksi tertentu dengan jaringan.

Jika cahaya direfleksikan dari permukaan kulit atau ditransmisikan tanpa adanya penyerapan,

maka tidak akan ada efek biologis. Jika cahaya diserap secara tidak tepat oleh sasaran atau

kromofor di kulit maka efeknya juga akan tidak tepat. Hanya ketika cahaya diserap secara tepat

oleh komponen tertentu dari kulit yang akan ada efek. Sementara ini mungkin terlihat sulit untuk

secara akurat mengantisipasi, pada kenyataannya, hanya ada tiga komponen utama kulit yang

menyerap sinar laser: melanin, hemoglobin, dan cairan intraseluler atau ekstraseluler. Produsen

laser mengambil informasi ini dan merancang perangkat teknologi saat ini yang menghasilkan

cahaya yang mana warna atau panjang gelombang yang tepat untuk secara tepat diserap oleh

salah satu komponen kulit. Hal ini meminimalkan cedera atas kulit normal sekitarnya.1

MACAM-MACAM LASER

Laser sejak tahun 1960 merupakan alat yang selalu dan perlu dipakai pada berbagai

kelainan kulit. Terdapat sekian banyak sistem laser kedokteran pada saat ini, tetapi semuanya

berdasarkan pada selective photo-thermolysis (SPTL) yaitu fototermolisis selektif yang berarti

memakai energi laser yang tepat, untuk secara selektif mengobati atau merusak khusus jaringan

saja dan tidak merusak jaringan yang lain di sekelilingnya.

Sistem laser yang beredar pada saat ini antara lain:

Laser Ruby (panjang gelombang 684 nm). Merupakan laser pertama yang dibuat pada

tahun 1960 oleh T.H. Maiman. Laser Ruby diabsorpsi oleh pigmen biru dan hitam oleh

melanin di kulit dan rambut.

Laser argon (panjang gelombang 488 dan 514 nm). Sinar ini akan diabsorpsi bila

menyentuh kelainan kulit yang berpigmen dan mengeluarkan energi yang berupa panas

sehingga mengevaporasi pigmen tersebut. Laser argon berkemampuan secara selektif

menghilangkan pigmen yang berada dalam kulit. Indikasinya adalah untuk telangiektasis,

akne rosacea, granuloma piogenikum, keratosis senilis, nevus pigmentosus, xantoma,

lentigo, giant hairy nevus, tato dan lain-lain.

Laser CO2 (panjang gelombang 10.600 nm). Diabsorpsi sempurna oleh cairan dan benda

padat. Laser CO2 berkhasiat selain menghancurkan sel dapat pula memotong kulit dan

jaringan disebut sebagai “pisau sinar”. Perdarahan umumnya sedikit oleh karena terjadi

koagulasi sel-sel darah merah dan penutupan kapiler-kapiler yang terpotong. Banyak

dipakai oleh bagian bedah, THT, bedah saraf, ginekologi, pediatri, dan bedah mulut. Di

bagian kulit dipakai untuk lesi kulit jinak seperti veruka, nevus, keratosis, laser kosmetik

untuk resurfacing kerutan-kerutan di kulit.

Laser Nd Yag (panjang gelombang 1064 nm). Sebagai medium laser digunakan kristal

yttrium, alumunium-garnet. Di samping itu dipakai elemen Nd=neodymium atau erbium

yang disebut ErYaglaser. Dipakai untuk tato hitam dan menghilangkan rambut (hair

removal).

Laser PDL = Pulse Dye Laser (panjang gelombang 577-585). Sebagai medium laser

dipakai zat warna rodamin. Dipakai terutama pada lesi vaskuler seperti spider vein, PWS

dan lain-lain.

Di samping jenis-jenis laser yang disebut di atas terdapat bermacam-macam jenis lain, misalnya

laser KTP = Potassium-Titanyl-Phosphate, laser Excumer, Ho yag laser untuk litotripsi dan

prostat, laser Alexandrite, laser Copper-Vapor (CVL) dan laser diode.2

KEAMANAN LASER

Laser pada umumnya mempunyai bahaya intrinsik. Yang paling sensitif terhadap sinar

laser adalah mata. Kita harus berhati-hati menggunakannya, terutama laser CO2, jangan sampai

langsung mengenai mata karena dapat langsung merusak retina dan kornea. Sinar laser bersifat

kolimasi, yaitu berjalan parallel, sehingga sinar mata akan memfokuskan sinar ini ke suatu

tempat di retina. Laser energy rendah sekalipun, bila berfokus dapat menyebabkan kerusakan.2

Jaringan lain yang sensitif terhadap laser adalah kulit, penyinaran laser voltase tinggi

dapat menyebabkan kombusio di kulit. Selain itu dapat menyebabkan kebakaran.

Mengingat hal-hal tersebut langkah pengamanan harus diambil, yakni:

Cedera pada mata dihindari dengan memakai kacamata khusus pelindung mata untuk

dokter, petugas, dan pasien

Alat-alat bedah yang dapat memantulkan sinar harus disingkirkan

Pengamanan instalasi listrik

Selain itu pada pintu kamar laser perlu dipasang tanda peringatan bahaya laser.2

LASER ENERGI (INTENSITAS) RENDAH

Di samping laser energy tinggi, terdapat laser energi rendah. Pengobatan dengan laser

energi rendah. Pengobatan dengan laser energi rendah dikenal dengan nama:

Low Level Laser Therapy (LLLT)

Low Intensity Laser Irradiation (LILI)

Low Power Laser Radiation (LPLR)

Low Power Laser Therapy (LPLT)

Untuk pengobatan laser tenaga rendah digunakan berbagai macam laser dengan panjang

gelombang 660 nm – 880 nm, yakni laser Hene 632,8 nm, laser diode dengan medium Ga Al As

(Galium-Alumunium Arsenid) 830 nm. Dasar pengobatan laser tenaga rendah adalah

biostimulasi yaitu stimulasi untuk mempercepat respons fisiologis sel dan jaringan.2

Pada saat ini manfaatnya sangat nyata, dan perkembangannya sangat pesat. Pada

penyembuhan luka kronis di kulit misalnya, biasanya dipengaruhi oleh pembentukan jaringan

granulasi, epitelisasi, dan keadaan trofik kulit setempat. Biostimulasi dengan laser tenaga rendah

ternyata dapat mempercepat penyembuhan luka karena memiliki respons stimulasi berupa:

Proliferasi fibroblast

Angiogenesis, neovaskularisasi

Pembentukan jaringan kolagen meningkat

Daya fagositosis sel leukosit meningkat

Epitelisasi

Energi yang dipakai pada laser tenaga rendah sangat sedikit, yaitu antara 10 m watt – 60 m watt,

power density yang diserap hanya berkisar antara 1-4 joule/m2.

Indikasi laser tenaga rendah:

Ulkus yang sukar sembuh, misalnya ulkus varikosum, ulkus diabetikum terutama pada

kaki dengan angiopati, ulkus kusta, dan ulkus dekubitus

Radionekrosis

Alopesia areata

Herpes zoster, herpes simpleks

Neuralgia pasca-herpes2

INDIKASI LASER

Lesi vaskular

Lesi pigmentasi dan tato

Rambut yang tidak diinginkan

Ablative dan nonablative facial resurfacing1

RESPON PENYAKIT TERHADAP LASER

Respon lesi pigmentasi terhadap treatment dengan laser:3

Lesi pigmentasi yang berespon baik:

o Simple lentigo dan freckles

o Labial lentigo

o Nevus Ota, nevus Ito, residual Mongolian spot, simple blue nevi

o Acquired bilateral nevus Ota-like macules

o Palmo-plantar congenital nevi

Lesi pigmentasi yang terkadang berespon:

o Café au lait macule

o Nevus spilus

o Nevus congenital

o Nevus Becker

o Melasma

Lesi pigmentasi yang tidak seharusnya dilakukan laser:

o Nevus displastik

o Lentigo maligna

o Melanoma

Respon lesi vascular terhadap treatment dengan laser:3

Lesi vascular yang biasanya berespon baik:

o Telangiektasis

Telangiektasis generalis

Spider angioma

Herediter hemoragik telangiektasis

Radioterapi-induced telangiektasis

Telangiektasis macularis eruptif perstans (TMEP)

Angioma serpiginosum

o Rosacea dengan telangiektasis

o PWS pada anak-anak dan remaja

o Cherry angioma

o Angiokeratoma

o Blue rubber bleb nevus syndrome

o Angiokeratoma corporis difus

o Phacomatosis pigmentovaskularis

Lesi vascular yang terkadang berespon:

o Rosacea dengan flushing, tanpa telangiektasis

o Hipertrofik PWS

o Hemangioma

o Poikiloderma Civatte

o Granuloma piogenik

Lesi vascular yang berespon minimal:

o Venulektasis pada tungkai

o High-flow, hipertrofik PWS

KOMPLIKASI PADA EPIDERMIS

1. Hiperpigmentasi

Masalah ini lebih umum pada pasien dengan jenis kulit lebih gelap. Pasien dengan kulit

cokelat segar juga lebih beresiko. Hiperpigmentasi hampir selalu merupakan efek

sementara yang respon terhadap terapi topikal dan terapi pemutihan dan membaik dari

waktu ke waktu. Hiperpigmentasi relatif umum terjadi setelah ablative resurfacing

(terutama Laser CO2), yang berlangsung rata-rata 3-4 bulan. Resiko hiperpigmentasi pada

penggunaan laser untuk hair removal berkaitan dengan variasi musiman, kehadiran

cokelat, dan pigmen intrinsik mendefinisikan jenis kulit pasien. Menariknya, meskipun

kriogen spray pendingin sistem membatasi hiperpigmentasi akibat pemanasan epidermis,

aplikasi berlebihan pendinginan itu sendiri dapat menyebabkan kerusakan epidermal dan

hiperpigmentasi.4

2. Hipopigmentasi

Hipopigmentasi pasca operasi juga mungkin terjadi, terutama setelah penggunaan laser

dengan melanin sebagai target, atau pigmen khusus iradiasi laser. Dengan demikian,

sangat umum terjadi dalam tato, lesi berpigmen, atau hair removal yang diobati dengan

Q-switched ruby, Alexandrite, dan Nd: YAG laser. Dalam situasi ini, hipopigmentasi

lebih sering diamati setelah beberapa kali perawatan dan lebih sering terjadi pada pasien

dengan jenis kulit lebih gelap. Seperti hiperpigmentasi, komplikasi ini sering sementara,

meskipun hipopigmentasi permanen juga dapat terjadi. Delayed permanent

hypopigmentation telah diakui sebagai komplikasi khusus untuk laser resurfacing ablatif

terutama laser CO2 skin resurfacing.4

3. Melepuh (blister) pasca operasi

Terbentuknya blister adalah karena kerusakan termal epidermis dan, kadang-kadang,

dapat diproduksi oleh hampir semua sistem laser. Hal ini paling sering didapati pada Q-

switched iradiasi laser untuk menghilangkan tato. Penjelasan untuk pengembangan

termasuk penggunaan laser yang berlebihan atau penyerapan tidak sengaja energi laser

disebabkan adanya peningkatan dari kromofor epidermal (misalnya, melanin pada kulit

tan). Penggunaan seiring pendinginan jaringan (melalui kriogen semprot) berfungsi untuk

melindungi epidermis dari kerusakan termal berlebihan selama iradiasi laser, dan

penerapan tidak tepat atau penggunaan pendingin tidak tepat juga dapat menyebabkan

kerusakan epidermis.4

4. Krusta pasca operasi

Efek yang tidak diinginkan ini juga disebabkan oleh laser-mengakibat kerusakan

epidermis. Krusta adalah biasanya terjadi pada Q-switched laser yang digunakan untuk

menghilangkan tato tetapi dapat diamati setelah pengobatan dengan laser lain juga. Tanpa

perawatan pasca operasi yang sesuai, pengerasan kulit tidak bisa dihindari setelah

prosedur laser resurfacing kulit.4

5. Milia

Milia sering terjadi sebagai peristiwa normal dalam kegiatan pasca operasi pasien yang

telah menjalani karbon dioksida atau erbium laser resurfacing kulit. Perkembangan milia

dapat dikurangi dengan penerapan tretinoin topikal atau asam glikolat. Ketika hanya

sedikit lesi yang muncul, milia mudah diobati dengan cara ekstraksi manual.4

KOMPLIKASI PADA DERMIS

1. Purpura

Purpura sering didapatkan pada pasien setelah dilakukan pulsed-dye laser. Saat itu hampir

tak terelakkan dengan generasi pertama 585-nm pulsed-dye laser. Purpura adalah

fenomena sementara yang biasanya berlangsung 7-14 hari. Insiden telah dikurangi

dengan pengembangan pulsed-dye laser dengan memperpanjang pulse duration, yang

memungkinkan pemanasan dari pembuluh darah kulit lebih lambat. Pengguna sistem ini

dapat memilih pengaturan yang meminimalkan atau menghilangkan purpura.4

2. Scar

Komplikasi permanen ini mungkin yang paling ditakuti dari komplikasi laser. Akhir-

akhir ini resiko jaringan parut (scar) pada pulsed dan Q-switched laser yang

menggunakan prinsip-prinsip photothermolysis selektif jauh lebih sedikit, tetapi jaringan

parut masih mungkin didapatkan pada pemakaian perangkat apapun. Apakah atrofi atau

hipertrofi, jaringan parut selalu diakibatkan karena kerusakan berlebihan pada kolagen di

dermis.4

Secara umum, risiko jaringan parut lebih rendah dengan penggunaan pigmen khusus

laser, pulse vascular laser, sistem laser nonablative, dan pulse hair removal laser sistem.

Laser resurfacing kulit (baik karbon dioksida dan erbium) memiliki risiko tertinggi

menyebabkan jaringan parut karena akan merusak jaringan dermal seperti peningkatan

risiko infeksi pada deepitelisasi kulit. Faktor-faktor seperti jumlah energi yang lewat dan

energi yang digunakan dapat mempengaruhi risiko jaringan parut, sementara teknologi

yang menggunakan sistem pendinginan bekerja untuk meminimalkan risiko ini.4

KOMPLIKASI LAIN

1. Penyembuhan luka yang lambat

Meskipun jarang, penyembuhan luka yang lambat telah diidentifikasi sebagai komplikasi

khusus untuk karbon dioksida atau erbium laser resurfacing kulit. Setelah infeksi kulit

dan kondisi sistemik lain (misalnya, lupus eritematosa, ikat-jaringan penyakit) sudah

dihilangkan sebagai faktor penyebab potensial dari respon penyembuhan luka yang

buruk, paling baik dikelola dengan manajemen luka konservatif. Sayangnya, jaringan

fibrosis dan jaringan parut adalah gejala sisa yang umum dari respon penyembuhan luka

tertunda.4

2. Infeksi pada luka

Infeksi pada luka adalah yang paling sering terjadi setelah skin resurfacing laser. Infeksi

virus, bakteri, dan jamur superfisial mungkin terjadi. Herpes simplex virus dapat aktif

kembali pada pasien selama reepitelisasi setelah perawatan laser kulit, terutama hair

removal dan resurfacing. Profilaksis antiherpes dengan demikian direkomendasikan

untuk semua perioral atau prosedur laser resurfacing seluruh wajah. Infeksi bakteri

biasanya disebabkan oleh stafilokokus atau spesies pseudomonas dan telah terbukti

muncul lebih sering pada pasien yang telah menggunakan perban luka dalam waktu lama

setelah operasi. Demikian pula, infeksi kandida dapat terjadi. 4

3. Noda hitam

Pertama kali tercatat pada iradiasi kosmetik (eyeliner, lipliner, browliner) tato dengan Q-

switched ruby laser, fenomena ini juga telah dilaporkan pada pemakaian Q-switched Nd:

YAG, Q-switched Alexandrite, dan 510-nm pulsed dye laser. Noda hitam ini disebabkan

oleh konversi laser-induced ferri oksida ke ferro oksida dalam tinta tato kosmetik,

menghasilkan pigmentasi hitam tidak larut di dalam kulit.4

4. Reaksi alergi

Reaksi alergi (termasuk anafilaksis) telah dilaporkan pada penggunaan Q-switched laser

tato dan diduga disebabkan perubahan antigenisitas dari pigmen tato oleh laser.4

5. Eritema postoperatif

Beberapa derajat eritema berlangsung kurang dari 24 jam dan muncul pada hampir semua

prosedur laser. Eritema yang lebih lama dapat terjadi sebagai efek samping yang tidak

diinginkan tetapi juga sementara pada hampir semua pasien yang diobati dengan laser

nonablative. Eritema lebih lama didapatkan pada semua pasien setelah resurfacing kulit

laser ablatif. Durasi (dari hari sampai beberapa bulan) tergantung pada kedalaman dan

tingkat kedalaman melukai kulit. Erbium laser biasanya menghasilkan eritema pasca

operasi kurang dari laser karbon dioksida.4

6. Dermatitis kontak postoperatif karena obat-obatan topikal

Dermatitis kontak alergi atau dermatitis kontak iritan dapat terjadi setelah semua jenis

prosedur laser, umumnya pada antibiotik topikal. Karena kesulitan dalam membedakan

dermatitis kontak dari infeksi pada pasien yang telah melakukan laser resurfacing, banyak

praktisi menghindari penggunaan antibiotik topikal pada pasien tersebut.4

Q-SWITCH LASER

Rongga laser "Q" adalah ukuran dari optical loss per foton yang melintas di dalam

rongga optik. Dengan demikian, "Q" dari suatu sistem adalah cara untuk mencirikan kualitas

foton yang dirilis sehingga "Q" yang tinggi berarti kerugian yang rendah dan "Q" yang rendah

berarti kerugian yang tinggi. Q-switch adalah metode fisik untuk menciptakan extremely short

pulses (5-20 ns) dari sinar laser intensitas tinggi (5-10 MW) dengan daya puncak dari 4 joule.

Selain komponen normal dari laser yang sebelumnya dijelaskan, sistem ini memanfaatkan rana

yang dibangun dari sebuah polarizer dan sel pockels dalam rongga optik. Sel pockels adalah

kristal optik transparan yang berputar bidang polarisasi cahaya ketika tegangan diterapkan.

Bersama-sama, polarizer dan pockels sel bertindak sebagai "Q"-switch. Energi cahaya terbentuk

di dalam rongga optik bila tegangan diterapkan ke sel pockels. Setelah tegangan dimatikan,

energi cahaya dilepaskan dalam extremely powerful short pulse. Saat ini tersedia Q-switched

laser termasuk ruby, Nd: YAG dan Alexandrite laser.1

Q-switched laser dan foton cahaya dirilis dan memiliki karakteristik yang unik yang

memungkinkan untuk secara efektif digunakan untuk mengobati tato (Goldman et al. 1967) dan

lesi jinak berpigmen. Hal ini disebabkan mekanisme aksi dimana gelombang fotoakustik

dihasilkan dalam kulit dengan dirilisnya foton cahaya yang memanaskan partikel kecil pigmen

tato atau melanosom. Pemanasan ini menyebabkan kavitasi di dalam sel yang mengandung

partikel tinta atau pigmen, diikuti oleh pecahnya sel dan akhirnya difagositosis oleh makrofag

dan pembersihan debris dari tempat kejadian. Secara klinis, proses ini dilakukan secara bertahap

untuk memudarkan tato dengan serangkaian 4-8 kali perawatan pada interval 6-8 minggu dan

uuntuk menghapuskan lesi jinak berpigmen hanya dengan 1-2 kali perawatan dengan interval 6-8

minggu. Penargetan yang tepat pada organel subselular dan partikel pigmen oleh Q-switched

laser mengurangi kerusakan tambahan dan meminimalkan risiko jaringan parut atau perubahan

tekstur. Pengobatan tato dan lesi jinak berpigmen merupakan contoh-contoh tentang bagaimana

selektif photothermolysis dapat secara efektif diterapkan untuk lebih akurat mengobati kondisi

selain microvessels pada PWS yang mana pada awalnya konsep ini dikembangkan untuk

mengobati PWS.1

LASER ND YAG

Laser adalah singkatan dari Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation.

Nd:YAG adalah singkatan dari neodymium: yttrium-aluminum-garnet (Y3Al5 O12). Laser ini

dapat digunakan dalam bidang kedokteran kosmetik untuk laser hair removal dan pengobatan

untuk defek vascular minor seperti spider vein pada wajah dan lengan. Akhir-akhir ini juga

digunakan untuk diseksi selulitis, penyakit kulit yang jarang biasanya didapatkan pada kulit

kepala.5

Laser Q-Switch menciptakan pancaran mendadak yang singkat (short burst) dari cahaya

melalui pengatur cahaya (optical shuttering) terdiri atas polarizer, menyebabkan terbentuknya

photon energi tinggi dalam rongga optikal laser (‘optical cavity’), lalu melepaskan mereka dlm

pancaran nanosecond intensitas tinggi yang singkat. Laser Q-Switch Nd YAG menghasilkan

tembakan sinar laser teramat singkat yang dengan khas mengincar  kromofor sasaran (yaitu

melanosom dalam kasus lesi pigmentasi atau hemoglobin dalam kasus lesi pembuluh darah).

Pulse duration dari laser ini khas dalam hitungan nanosecond, dan lebih pendek daripada thermal

relaxation time (TRT) dari sasaran (melanosom), mengikuti teori fototermolisis selektif dari

Anderson dan Parish dalam mengincar kromofor sasaran.6

Teori fototermolisis selektif dari Anderson dan Parish menyatakan bahwa:

1. sinar laser harus dari panjang gelombang yang diserap oleh kromofor sasaran dan bukan

oleh struktur sekitarnya

2. pulse duration harus sama atau kurang dari TRT kromofor sasaran sehingga panas

terbatas pada sasaran untuk menghindari terjadinya kerusakan termal pada sekitarnya

3. fluence yang cukup harus didigunakan untuk menghasilkan efek yang dikehendaki.

Penghancuran melanosom terjadi pada pulse duration antara 40 – 750 ns (nanosecond). Laser ini

juga menghasilkan efek fotoakoustik (energi tinggi diberikan dalam tempo sangat singkat, yang

mengarah pada mengembangnya target secara cepat akibat panas, sehingga menghasilkan

gelombang kejut dengan akibat meledaknya target).6

Agar  treatment lesi vaskular efektif, laser harus menembus ke dalam pembuluh darah

sasaran, disamping itu paparan sinar harus cukup lama untuk menyebabkan koagulasi-lambat

pembuluh darah yang cukup. Makin besar pembuluh darah makin besar thermal relaxation time

(TRT).6

Panjang gelombang yang lebih panjang dari  laser Q-switched Nd:YAG 1.064 nm paling

cocok untuk treatment kulit lebih gelap (Asia) sebab meminimalkan resiko luka epidermal dan

perubahan pigmentasi. Panjang gelombang 1.064 nm ini dengan lemah diserap oleh melanin

epidermal dan memunyai penetrasi lebih dalam ke dalam dermis dan ideal untuk treatment tipe

kulit Fitzpatrick 3 sampai 6. Treatment tipe kulit 4 sampai 6 merupakan tantangan karena resiko

terjadinya hiperpigmentasi dan hipopigmentasi. Resiko tersebut dapat diminimalkan dengan

menggeser dari pemakaian laser dengan panjang gelombang lebih pendek ke laser dengan

panjang gelombang lebih panjang, penggunaan fluence yang lebih rendah dan spot size besar,

dan penggunaan tabir surya dan bleaching dalam fase preoperatif dan postoperatif.6

Umumnya dibutuhkan 4 – 8 sesi untuk menghilangkan sebagian besar lesi, dengan

interval 2-6 bulan antara sesi. Lesi akan berlanjut menghilang selama waktu ini, mungkin karena

melanofag membersihkan melanin yang berasal dari melanosit sasaran. Kekambuhan dapat

terjadi pada 0,6-1,2 % pasien yang lesinya sudah hilang sempurna, mungkin karena sisa

melanosit yang awalnya tak mengandung cukup melanin untuk eradikasi. Antara panjang

gelombang 630 dan 1.100 nm absorpsi sinar laser oleh melanin lebih kuat dari pada oleh

hemoglobin,juga penetrasi laser ke dermis yang  efektif. Laser lebih baru mempunyai spot size

lebih besar yang memungkinkan penetrasi lebih dalam, sehingga meminimalkan percikan

jaringan (tissue splatter) dan mencegah perubahan tekstur.6

Keuntungan Laser Q-Switch Nd YAG (1064 nm, 5-10 ns) :

Pulse duration sangat pendek (= 5-10 ns), lebih kecil daripada TRT melanosome (> 1

msec.)  sehingga kerusakan pada jaringan sekitar dikurangi.

Spot size besar sehingga memungkinkan penetrasi dalam.

Panjang gelombang lebih panjang (1064 nm) sehingga memungkinkan penetrasi dalam,

dan ideal dalam mengobati kulit lebih gelap (Asia) karena absorbsi dalam melanin

epidermal lemah, akibatnya mengurangi komplikasi dan skar.

Tembakan laser secara langsung (tanpa fiber optic) sehingga menghasilkan titik panas

(hot spot) minimal dalam jaringan sehingga meminimalkan efek samping seperti

terbakar, percikan  jaringan (tissue splatter), purpura.

Pada λ 1064 nm absorbsi oleh air mendekati nol sehingga kita dapat membakar pigmen

dan hemoglobin tanpa memanaskan air dalam kulit sehingga kulit tak terbakar.6,7

Indikasi Laser Q-Switch Nd: YAG 1064 nm- menghilangkan/mengurangi:

Pigmen yang gelap: tato hitam atau biru, tato profesional dan dalam, lentigo (lentigen),

speckles, age-spots, sun-burn spots.

Tanda lahir spt nevus Ota, nevus Ito, nevus Becker, blue nevi, keratosis seboroik, nevi-

spilus, junctional nevi.

Pigmen lebih dalam (dermis): lesi vaskular kulit seperti hemangioma, portwine stains,

vena retikular periorbital, telangiektasis, vena spider vein biru lebih dalam sampai dengan

3 mm.

Non-ablative resurfacing (photorejuvenation) wajah dan pengencangan jaringan,

memperbaiki kerut, pori besar, menghaluskan kulit. Tapi tak dianjurkan bagi orang Asia

sebab terlalu banyak melanin sehingga menyebabkan hiperpigmentasi akibat terkenanya

melanosom nontarget.6,7

Frequency doubled Q-switched Nd:YAG laser (532 nm, 5–10 ns)

Frequency doubled Q-switched Nd:YAG adalah laser berpanjang gelombang terpendek

yang kini dipakai untuk lesi pigmentasi. Dengan menempatkan kristal di jalur sorotan laser

Nd:YAG  1064 nm, frekuensi menjadi 2 kali lipat sedangkan panjang gelombang menjadi ½ kali

1.064 = 532 nm. Laser jenis ini sangat baik untuk  lesi pigmentasi epidermal seperti lentigo

(solar lentigines) dan ephelides, efektif  thd freckles dan lentigo (lentigines) pada tipe kulit

Fitzpatrick  IV. Tingkat kekambuhan freckles rendah, sedang lentigo tak kambuh. Derajat

respon terhadap laser pada λ 532 nm sebanding dengan jumlah  pigmen chromophore yang ada

pada daerah treatment. Jika fluence tinggi diberikan melalui spot size kecil, nampak

hipopigmentasi, diikuti  bintik perdarahan (pinpoint bleeding) mengarah pada terjadinya

keropeng hemoragik (hemorrhagic crust). Keropeng lepas dalam 7–10 hari.6

Indikasi Laser Q-Switch Nd: YAG 532 nm menghilangkan atau mengurangi:

Tinta tato yang lebih terang: merah, coklat, orange. Tato alis atau garis mata atau garis

bibir.  Yang sulit dihilangkan adalah warna hijau dan kuning.

Pigmen yang dangkal (epidermis): freckles (ephelid), solar lentigo.

Teleangiektasis.

Melasma dan lingkaran hitam mata dapat /dihilangkan dikurangi sebagian.

Nevus flammus6

LASER KARBONDIOKSIDA (CO2)

Laser karbondioksida awalnya tersedia pada tahun 1964 dan segera menjadi laser yang

paling banyak digunakan dalam praktek dermatologi. Laser karbondioksida memancarkan sinar

inframerah tidak terlihat pada panjang gelombang 10.600 nm, sebagai targetnya adalah cairan

intraseluler dan ekstraseluler. Ketika energi cahaya diserap oleh jaringan yang mengandung air,

penguapan kulit terjadi dengan produksi nekrosis coagulative dalam dermis yang tersisa.8

Konsep fractional photothermolysispada tahun 2004 oleh Manstein dan rekan dianggap

salah satu tonggak paling penting dalam laser resurfacing. Pada fractional photothermolysis,

sebuah pola kolom dengan ketebalan penuh dari koagulasi dibuat. Kolom koagulasi ini disebut

Micro Thermal Zone (MTZ). Selama beberapa tahun terakhir, fractional photothermolysis telah

terbukti efektif melawan banyak tanda-tanda kulit pada photoaging (dyschromia, kelainan

tekstur, bintik kulit, dan rhytides sedang sampai berat). Efek ini dianggap sebanding dengan

resurfacing ablatif tradisional tetapi dengan efek samping lebih minimal (jaringan parut,

dyspigmentation, eritema berat). Waktu pemulihan singkat dan penyembuhan cepat dianggap

berasal dari jaringan sehat yang mengelilingi MTZ.8,9,10,11,12

Karbon dioksida laser resurfacing sangat mungkin untuk memperbaiki atrofi bekas luka

akibat jerawat, trauma, atau operasi. Bekas jerawat yang lebih dalam sering memerlukan

prosedur tambahan untuk hasil yang optimal, seperti eksisi atau punch lifting. Prosedur ini dapat

dilakukan baik sebelum atau bersamaan dengan karbon dioksida laser resurfacing.13

Laser karbon dioksida fractional photothermolysis telah terbukti efektif terhadap

mengobati banyak kondisi kulit yang sama dengan laser karbon dioksida ablatif tradisional.

Beberapa studi telah menunjukkan karbon dioksida fractional photothermolysis efektif terhadap

rhytids, hiperpigmentasi post inflamasi, melasma, nevus Ota, bekas luka hypopigmentasi dan

hiperpigmentasi, dyschromia, laser-induced hipopigmentasi dan hiperpigmentasi, dan

poikiloderma Civatte. Laser karbon dioksida fractional ultrapulsed laser telah terbukti sangat

efektif terhadap bekas luka pasca trauma dan patologis. Selain itu, perangkat laser fractional

karbon dioksida telah terbukti memperbaiki rhytids periorbital dengan mengencangkan kulit dan

elevasi dari alis.12,14,15

PULSED DYE LASER

The Dye Pulsed Laser (PDL), bekerja di panjang gelombang 585 - 595nm, digunakan

untuk pengobatan lesi kulit berwarna merah seperti portwine stain (PWS) dan lesi vaskular

lainnya.16

Pulsed Dye Laser, atau PDL menggunakan sorotan sinar yang terkonsentrasi yang

menargetkan pembuluh darah di kulit. Cahaya diubah menjadi panas, menghancurkan pembuluh

darah sementara kulit di sekitarnya utuh. Laser menggunakan cahaya kuning, yang sangat aman

dan tidak mengakibatkan kerusakan kulit jangka panjang.17

DAFTAR PUSTAKA

1. Wheeland RG. Basic Laser Physics and Safety. In: Goldberg DJ. 2005. Laser

Dermatology. 1st edition. New York: Springer Berlin Heidelberg. Page 1-10.

2. Hamzah M. Laser dalam Dermatologi. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. 2007. Ilmu

Penyakit Kulit dan Kelamin. 5th edition. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Page 357-359.

3. Sakamoto FH, Wall T, Avram MM, Anderson RR. Laser and Flashlamp in Dermatology.

In: Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ. 2008.

Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th edition. New York: McGraw Hill.

Page 2263-2279.

4. Laser Dermatology. Available at http://emedicine.medscape.com/article/1120837-

overview#aw2aab6b7. Accessed on 27th June, 2012.

5. Laser Nd: YAG. Available at http://en.wikipedia.org/wiki/Nd:YAG_laser. Accessed on

27th June, 2012.

6. Laser Nd: YAG. Available at http://drubeta.8m.com/custom3.html. Accesed on 27th June,

2012.

7. Laser Nd: YAG. Available at www.skinandlasers.com/asp/UpLoad/publication/

jcd_252.pdf. Accessed on 27th June, 2012.

8. Carbon Dioxide Cutaneous Laser Resurfacing. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/1120283-overview. Accessed on 28th June, 2012.

9. Manstein D, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Anderson RR. Fractional photothermolysis:

a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury.

Lasers Surg Med. 2004;34(5):426-38.

10. Laubach HJ, Tannous Z, Anderson RR, Manstein D. Skin responses to fractional

photothermolysis. Lasers Surg Med. Feb 2006;38(2):142-9.

11. Hantash BM, Bedi VP, Sudireddy V, Struck SK, Herron GS, Chan KF. Laser-induced

transepidermal elimination of dermal content by fractional photothermolysis. J Biomed

Opt. Jul-Aug 2006;11(4):041115.

12. Tierney EP, Hanke CW. Review of the literature: Treatment of dyspigmentation with

fractionated resurfacing. Dermatol Surg. Oct 2010;36(10):1499-508.

13. Alster TS, West TB. Resurfacing of atrophic facial acne scars with a high-energy, pulsed

carbon dioxide laser. Dermatol Surg. Feb 1996;22(2):151-4; discussion 154-5.

14. Cervelli V, Gentile P, Spallone D, Nicoli F, Verardi S, Petrocelli M, et al. Ultrapulsed

fractional CO2 laser for the treatment of post-traumatic and pathological scars. J Drugs

Dermatol. Nov 2010;9(11):1328-31.

15. Ancona D, Katz BE. A prospective study of the improvement in periorbital wrinkles and

eyebrow elevation with a novel fractional CO2 laser--the fractional eyelift. J Drugs

Dermatol. Jan 2010;9(1):16-21.

16. Use of the Pulsed Dye Laser. Available at http://www.icid.salisbury.nhs.uk/

ClinicalManagement/BurnsAndPlasticSurgery/Pages/UseofthePulsedDyeLaser.aspx.

Accessed on 29th June, 2012.

17. Laser Treatment - Pulsed Dye Laser. Available at http://www.bcm.edu/dermatology/ ?

PMID=1838. Accessed on 28th June, 2012.