Kolelitiasis amp Koledokolitiasis

PENYUSUNMentari Dwi Putri ndash 406127100

PEMBIMBINGDr Relly SpB

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI

PERIODE 30 SEPT - 7 DES 2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala anugerah yang

dilimpahkanNya sehingga pada akhirnya penulis dapat menyelesaikan Referat

dengan topik ldquoKolelitiasis amp Koledokolitiasisrdquo

Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna dan masih

banyak kekurangan Oleh karena itu dengan hati terbuka penulis menerima segala

kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan penulisan makalah

ini

Pada kesempatan ini juga penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada

1 Dr Relly SpB

2 Dr Johan Lucas SpB

3 Dr Sjaiful Bachri SpB

4 Dr Ooki Niko Junior SpB (k) Onk

yang telah banyak memberikan ilmu dan bimbingannya selama siklus kepaniteraan

Ilmu Bedah di RSUD CIawi sejak tanggal 30 September ndash 7 Desember 2013

Dalam menyusun makalah ini penulis menggunakan wacana-wacana yang

berkaitan dengan Kolelitiasis amp Koledokolitiasis serta gambar-gambar yang diambil

dari situs internet

Akhirnya dengan segala kerendahan hati penulis berharap semoga makalah

ini dapat memberikan manfaat bagi para pembacanya

Jakarta 21 oktober 2013

Penulis

Daftar Isi

Kata Pengantar i

Daftar Isi ii

Bab I iii

Pendahuluan

Bab II iv

Definisi

Anatomi

Fisiologi

Pembahasan

Kolelitiasis

Patofisiologi

Gejala

Pendekatan Diagnostik

Penatalaksanaan

Bab III v

Kesimpulan

Daftar Pustaka

Bab I

Pendahuluan

Insiden kolelitiasis atau batu kandung empedu di Amerika Serikat

diperkirakan 20 juta orang yaitu 5 juta pria dan 15 juta wanita Pada pemeriksaan

autopsy di Amerika batu kandung empedu ditemukan pada 20 wanita dan 8

pria Insiden batu kandung empedu di Indonesia belum diketahui dengan pasti

karena belum ada penelitian Banyak penderita batu kandung empedu tanpa gejala

dan ditemukan secara kebetulan pada waktu dilakukan foto polos abdomen USG

atau saat operasi untuk tujuan yang lain

Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru USG maka

banyak penderita batu kandung empedu yang ditemukan secara dini sehingga dapat

dicegah kemungkinan terjadinya komplikasi Semakin canggihnya peralatan dan

semakin kurang invasifnya tindakan pengobatan sangat mengurangi morbiditas dan

mortalitas

Batu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan bila

batu menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus Oleh karena itu gambaran

klinis penderita batu kandung empedu bervariasi dari yang berat atau jelas sampai

yang ringan atau samar bahkan seringkali tanpa gejala (silent stone)

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda

Kolesistitis kronik menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung

empedu selain itu merupakan faktor predisposisi terjadinya kanker pada kandung

empedu Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika

tidak ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi

gejala maka diperlukan kolesistektomi 1

Bab II

Definisi

Sinonimnya adalah batu empedu gallstonesbiliary calculus Batu empedu

merupakan gabungan dari beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip

batu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu (kolesistolitiasis) atau di dalam

saluran empedu (koledokolitiasis) atau pada kedua-duanya

Anatomi

Sistem biliaris disebut juga sistem empedu Sistem biliaris dan hati tumbuh

bersama Berasal dari divertikulum yang menonjol dari foregut dimana tonjolan

tersebut akan menjadi hepar dan sistem biliaris Bagian kaudal dari divertikulum

akan menjadi gallbladder (kandung empedu) ductus cysticus ductus biliaris

communis (ductus choledochus) dan bagian cranialnya menjadi hati dan ductus

hepaticus biliaris1

Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah pearalpukat dengan

panjang sekitar 4-6 cm dan berisi 30-60 ml empedu Apabila kandung empedu

mengalami distensi akibat bendungan oleh batu maka infundibulum menonjol

seperti kantong (kantong Hartmann) Vesica fellea dibagi menjadi fundus corpus dan

collum Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior

hepar dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi

ujung rawan costa IX kanan

Corpus bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan arahnya keatas

belakang dan kiri Collum dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam

omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus communis

membentuk duktus koledokus (CBD) Peritoneum mengelilingi fundus vesica fellea

dengan sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral

hati

Ductus cysticus berjalan dari hati ke arah kandung empedu panjangnya 1-2

cm diameter 2-3 cm diliputi permukaan dalam dengan mukosa yang banyak sekali

membentuk duplikasi (lipatan-lipatan) yang disebut Valve of Heister yang mengatur

pasase empedu ke dalam kandung empedu dan menahan alirannya dari kandung

empedu1

Saluran empedu ekstrahepatik terletak di dalam ligamentum

hepatoduodenale dengan batas atas porta hepatis sedangkan batas bawahnya distal

papila Vateri Bagian hulu saluran empedu intrahepatik bermuara ke saluran yang

paling kecil yang disebut kanikulus empedu yang meneruskan curahan sekresi

empedu melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris dan selanjutnya ke duktus

hepatikus di hilus

Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm

Panjang duktus hepatikus komunis sangat bervariasi bergantung pada letak muara

duktus sistikus Ductus choledochus berjalan menuju duodenum dari sebelah

belakang akan menembus pankreas dan bermuara di sebelah medial dari duodenum

descendens Pada pertemuan (muara) ductus choledochus ke dalam duodenum

disebut choledochoduodenal junction Tempat muaranya ini disebut Papilla Vateri

Ujung distalnya dikelilingi oleh sfingter Oddi yang mengatur aliran empedu ke dalam

duodenum1

Pembuluh arteri kandung empedu adalah a cystica cabang a hepatica

kanan V cystica mengalirkan darah langsung kedalam vena porta Sejumlah arteri

yang sangat kecil dan vena ndash vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu

Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak

dekat collum vesica fellea Dari sini pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici

hepaticum sepanjang perjalanan a hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus

Saraf yang menuju kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus1

Fisiologi

Produksi Empedu

Empedu merupakan larutan kompleks dalam air yang mengandung garam

empedu lesitin dan kolesterol yang merupakan komponen terbesar (90) cairan

empedu Sisanya adalah bilirubin asam lemak dan garam anorganik Garam empedu

adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol Pengaturan

produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20

kali produksi normal kalau diperlukan

Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml per hari Di luar

waktu makan empedu di simpan untuk sementara di dalam kandung empedu dan

disini terjadi pemekatan sampai 50 Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor

yaitu sekresi empedu oleh hati kontraksi kandung empedu dan tahanan sfingter

koledokus Dalam keadaan puasa empedu yang dihasilkan akan dialih-alirkan ke

dalam kandung empedu Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti disemprotkan

karena secara intermitten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi daripada

tahanan sfingter

Kolesistokinin hormon sel APUD dari selaput lendir usus halus dikeluarkan

atas rangsangan makanan berlemak atau produk lipolitik didalam lumen usus

Hormon ini merangsang nervus vagus sehingga terjadi kontraksi kandung empedu

Dengan demikian kolesistokinin hormon berperan besar terhadap terjadinya

kontraksi kandung empedu setelah makan1

Kolelitiasis

Definisi

Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan didalam kandung empedu

(kolesistolitiasis) atau didalam duktus koledokus (koledokolitiasis) atau pada kedua-

duanya Sebagian besar batu batu empedu terutama batu kolesterol terbentuk

didalam kandung empedu (Kolesistolitiasis) Kalau batu kandung empedu ini

berpindah ke dalam saluran empedu ekstrahepatik maka disebut batu saluran

empedu sekunder atau koledokolitiasis sekunder Kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu tetapi ada juga yang terbentuk primer

di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun intrahepatik1

Epidemiologi

Insiden kolelitiasis di negara Barat adalah 20 dan banyak menyerang orang

dewasa dan lanjut Kebanyakan kolelitiasis tidak bergejala atau bertanda Angka

kejadian penyakit batu empedu dan penyakit saluran empedu di Indonesia tidak jauh

berbeda dengan negara lain

Prevalensi batu empedu bervariasi sesuai dengan usia dan jenis kelamin

Wanita dengan batu empedu melebihi jumlah pria dengan perbandingan 41 Faktor

risiko batu empedu memang dikenal dengan singkatan 4-F yakni Fatty (gemuk)

Forty ( 40th) Fertile (subur) dan Female (wanita) Wanita yang mengkonsumsi obat

hormonal estrogen eksogen meningkatkan resiko terjadinya batu empedu Dengan

bertambahnya usia dominansi wanita menjadi kurang jelas Batu empedu jarang

ditemukan pada orang yang berusia kurang dari 20 tahun dan lebih sering ditemukan

pada kelompok usia 40-60 tahun dan sisanya di temukan pada orang berusia lebih

dari 80 tahun

Di kenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin (yang terdiri dari kalsium dan bilirubinat) dan batu campuran Di negara

barat 80 batu empedu adalah batu kolesterol tetapi angka kejadian batu pigmen

meningkat akhir-akhir ini Sebaliknya di Asia Timur lebih banyak batu pigmen

dibanding batu kolesterol Sementara itu didapat kesan bahwa meskipun batu

kolesterol di Indonesia lebih umum angka kejadian batu pigmen lebih tinggi

dibanding dengan angka yang terdapat di negara Barat Hal ini menunjukkan bahwa

faktor infeksi empedu oleh kuman gram negatif EColi ikut berperan penting dalam

timbulnya batu pigmen

Jenis Batu

a Batu Kolesterol

Empedu yang di supersaturasi dengan kolesterol bertanggung jawab bagi

lebih dari 90 kolelitiasis di negara Barat Sebagian besar empedu ini merupakan

batu kolesterol campuran yang mengandung paling sedikit 75 kolesterol

berdasarkan berat serta dalam variasi jumlah fosfolipid pigmen empedu senyawa

organik dan inorganik lain

Menurut Meyers amp Jones 1990 Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi

dalam empat tahap

Supersaturasi empedu dengan kolesterol

Pembentukan nidus

Kristalisasipresipitasi

Pertumbuhan batu oleh agregasipresipitasi lamelar kolesterol dan senyawa

lain yang membentuk matriks batu

b Batu Kalsium bilirubinat (pigmen coklat)

Disebut juga batu lumpur atau batu pigmen sering ditemukan berbentuk

tidak teratur kecil- kecil dapat berjumlah banyak Umumnya batu pigmen coklat ini

terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi Batu pigmen coklat

biasanya ditemukan dengan ukuran diameter kurang dari 1 cm berwarna coklat

kekuningan lembut dan sering dijumpai di daerah Asia

Batu ini terbentuk akibat faktor stasis dan infeksi saluran empedu Stasis

dapat disebabkan karena disfungsi sfingter Oddi striktur operasi bilier dan parasit

Pada infeksi empedu kelebihan aktivitas 1113088-glucuronidase bakteri dan manusia

(endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di

negara timur

Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak

terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate Enzim 1113088-

glucuronidase bakteri berasal dari kuman E coli dan kuman lainnya di saluran

empedu Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya

meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak6

c Batu pigmen hitam

Batu tipe ini banyak dijumpai pada pasien dengan hemolisis kronik atau

sirosis hati Batu pigmen ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin

Patogenesis terbentuknya batu pigmen ini belum jelas Umumnya batu pigmen

hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril Batu empedu

jenis ini umumnya berukuran kecil hitam dengan permukaan yang kasar Biasanya

batu pigmen ini mengandung kurang dari 10 kolesterol6

Patofisiologi

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang

pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan

pembentuknya Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna

akan tetapi faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan

metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu stasis empedu dan

infeksi kandung empedu Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang

paling penting pada pembentukan batu empedu karena terjadi pengendapan

kolesterol dalam kandung empedu Stasis empedu dalam kandung empedu dapat

meningkatkan supersaturasi progesif perubahan susunan kimia dan pengendapan

unsur tersebut Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian

dalam pembentukan batu melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan

pembentukan mukus6

Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu Pada

kondisi yang abnormal kolesterol dapat mengendap menyebabkan pembentukan

batu empedu Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol

adalah terlalu banyak absorbsi air dari empedu terlalu banyak absorbsi garam-

garam empedu dan lesitin dari empedu dan terlalu banyak sekresi kolesterol dalam

empedu Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak

yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu

produk metabolisme lemak dalam tubuh Untuk alasan inilah orang yang mendapat

diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun akan mudah mengalami

perkembangan batu empedu3

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui

duktus sistikus (koledokolitiasis sekunder) Didalam perjalanannya melalui duktus

sistikus batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial

atau komplet sehingga menimbulkan gejala kolik empedu Kalau batu terhenti di

dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur

batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus16

Manifestasi klinis

1 Asimtomatik

Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala

(asimtomatik) Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis nyeri bilier

nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia mual Studi perjalanan penyakit

sampai 50 dari semua pasien dengan batu kandung empedu tanpa

mempertimbangkan jenisnya adalah asimtomatik Kurang dari 25 dari pasien yang

benar-benar mempunyai batu empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang

membutuhkan intervensi setelah periode waktu 5 tahun Tidak ada data yang

merekomendasikan kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu

asimtomatik25

2 Simtomatik

Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium kuadran kanan atas

Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit dan

kadang baru menghilang beberapa jam kemudian Kolik biliaris nyeri pascaprandial

kuadran kanan atas biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak terjadi 30-60

menit setelah makan berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih

disebabkan oleh batu empedu dirujuk sebagai kolik biliaris Mual dan muntah sering

kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris 16

Batu empedu di Hartmann pouch

Komplikasi

Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling

umum Peradangan akut dari kandung empedu berkaitan dengan obstruksi duktus

sistikus atau dalam kantong Hartmann Pada kolesistitis akut factor trauma mukosa

kantong empedu oleh batu dapat menyebabkan pelepasan fosfolipase yang

mengubah lesitin menjadi lisolesitin yaitu senyawa toksik yang memperberat proses

peradangan Pada awal penyakit peran bakteri agaknya kecil saja meskipun

kemudian dapat terjadi supurasi dan dapat berkembang menjadi empyema

gangrene dan perforasi

Perjalanan kolesistitis akut bergantung pada apakah obstruksi dapat hilang

sendiri atau tidak derajat infeksi sekunder usia penderita dan penyakit lain yang

memperberat keadaan seperti diabetes mellitus

Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang

kadang menjalar ke punggung atau ujung scapula (Boas Point) Biasanya ditemukan

riwayat serangan kolik di masa lalu yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri

kolik yang sekarang Pada kolesistitis nyeri menetap dan disertai tanda rangsang

peritoneal berupa nyeri tekan nyeri lepas dan defans muscular otot dinding perut

Kadang kandung empedu yang membesar dapat diraba Pada separuh penderita

nyeri disertai mual dan muntah Suhu badan sekitar 38oc Apabila timbul demam dan

menggigil harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Batu kandung empedu yang asimptomatik umunya tidak menunjukkan

kelainan laboratorik Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi lekositosis

Apabila ada Mirizzi Syndrome akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum

akibat penekanan duktus koledokus oleh batu dinding udem didaerah kantong

hartmann dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut Kadar serum

bilirubin yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus koledokus Alanin

Aminotransferase (SGOT) dan Aspartat Aminotransferase (SGPT) merupakan enzim

yang disintesis dalam konsentrasi yang tinggi di hepatosit Peningkatan dalam

aktivitas serum sering menunjukkan kelainan di hati tetapi peningkatan enzim ini

bisa timbul bersama dengan penyakit saluran empedu terutama obstruksi saluran

empedu Fosfatase alkali merupakan enzim yang dihasilkan oleh sel epitel kandung

empedu Pada obstruksi saluran empedu aktivitas serum meningkat karena sel

duktus meningkatkan sintesis enzim ini Kadar yang sangat tinggi dapat

menggambarkan obstruksi saluran empedu

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto Polos Abdomen (BNO)

Foto polos abdomen kadang dapat bermanfaat tetapi tidak bisa mengenal

kebanyakan patologi saluran empedu Hanya 15 batu empedu yang cukup kalsium

(radioopak) yang memungkinkan identifikasi pasti Kadang kandung empedu yang

mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat di lihat di foto polos

Pada peradangan akut dengan kandung empedu hidrops kandung empedu kadang

terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan

gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika

Foto Rongent pada kolelitiasis

larr2 Kolesistografi Intravena

Digunakan untuk memungkinkan visualisasi keseluruhan saluran empedu

ekstrahepatik Tetapi resolusi radiografi sering buruk dan tes ini tidak dapat

diandalkan bila kadar bilirubin serum lebih dari 3 gmdl Tetapi test ini dapat

menimbulkan reaksi yang fatal dan telah di gantikan dengan pemeriksaan yang lebih

aman

3 Kolesistografi Oral

Merupakan standar paling baik dalam diagnosis penyakit vesika biliaris Zat

organik diiodinasi biasanya 6 tablet asam yopanat (telepaque) diberika per oral pada

malam sebelumnya dan pasien dipuasakan Batu empedu atau tumor tampak

sebagai defek pengisian Kolesistografi sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya

mendekati 98 bila digunakan dengan tepat Tes ini tidak bermanfaat bila kadar

bilirubin serum meningkat (diatas 2 mgdl) atau dengan adanya muntah diare atau

malabsorpsi dan ileus paralitik

Gambaran kolesisttografi oralmenunjukan gambaran batu yang radiolusen yang mengambang di dalam kandung empedu

larr4 Ultrasonografi (USG)

Perkembangan yang canggih dari USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai

tes penyaring bagi kolelitiasis Karena USG tidak cukup akurat seperti kolesistografi

oral maka kolesistografi oral tetap merupakan standar terbaik dalam diagnosis batu

empedu Tetapi USG lebih cepat tidak invasif dan tanpa pemaparan radiologi selain

itu USG dapat di gunakan pada pasien yang ikterik dan mencegah ketidak patuhan

pasien dalam meminum zat kontras oral Kriteria diagnostik untuk kolelitiasis

mencakup defek intralumen yang berubah dengan perubahan posisi pasien atau

menimbulkan bayangan akustik

larr

larr Gambaran ultrasonografi batu empedu pada vesika felea yang memberikan

gambaran hipoechoic dengan acoustic shadow (tanda panah )

larr5 CT Scan

CT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu kecuali bila batu

tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang lumayan Tetapi pada sepsis

intraabdomen yang dianggap berasal dari saluran empedu maka CT Scan bisa

menentukan abses intrahepatik perihepatik atau trikolesistika

Tatalaksana

Kolelitiasis dapat ditangani secara bedah maupun secara non bedah

A Tatalaksana non bedah

Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat Pada manusia penggunaan

jangka panjang dari agen ini akan mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu

dengan mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen dari asam empedu pada

kandung empedu Desaturasi dari empedu mencegah kristalisasi Dosis lazim yang

digunakan ialah 8-10 mgkgBB terbagi dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat

disolusi Intervensi ini membutuhkan waktu 6-18 bulan dan berhasil bila batu yang

terdapat ialah kecil dan murni batu kolesterol

B Tatalaksana bedah dengan kolesistektomi

1 Open Kolesistektomi

Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara umum

diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari batu kecuali yang terkait

usia tua dan memiliki resiko operasi Pada beberapa kasus empiema kandung

empedu diperlukan drainase sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan

kolesistostomi dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif Indikasi yang

paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren diikuti oleh

kolesistitis akut Komplikasi yang berat jarang terjadi meliputi trauma CBD

perdarahan dan infeksi

2 Laparoskopik Kolesistektomi

Berbeda dengan kolesistektomi terbuka pada laparoskopik hanya membutuhkan 4

insisi yang kecil Oleh karena itu pemulihan pasca operasi juga cepat Kelebihan

tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal pemulihan lebih cepat hasil

kosmetik lebih baik menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih

murah Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang Kontra indikasi absolut

serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi

umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi Komplikasi yang terjadi berupa

perdarahan pankreatitis bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris

Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan namun umumnya berkisar antara

05ndash1 Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik

tidak terdapat nyeri kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari cepat

bekerja kembali dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk

aktifitas olahraga

3 Kolesistostomi

Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis

yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi Kolesistostomi adalah penaruhan pipa

drainase di dalam kandung empedu Setelah pasien stabilmaka kolesistektomi dapat

dilakukan

Koledokolitiasis

Definisi

Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada

juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun

intrahepatik

Manifestasi Klinis

90 batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus maka muncul gejala

seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai

dengan tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis serta

biasanya terdapat ikterus dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna

gelap

Komplikasi

1 Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu Gambaran

klasik kolangitis terdiri dari trias demam amp menggigil ikterus dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot yang

menunjukkan adanya kolangitis bacterial nonpiogenik Apabila trias Charcot

tersebut ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan

kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan adanya

kolangiolitis berupa kolangitis piogenik intrahepatikkolangitis supuratif

obstruktif akut1

2 Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh

enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas Biasanya serangan

pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol Rasa

nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan Nyeri dirasakan di

daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke

belakang Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan

bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan

muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong Gambaran

klinik tergantung pada berat dan tingkat radang Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan Kira- kira 90

disertai demam takikardia dan leukositosis

3 Abses hati piogenik merupakan 75 dari semua abses hati Abses ini terjadi

akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis Infeksi pada

saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan

kolangiolitis dengan akibat abses multiple

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis pada

sebagian besar pasien Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13000 Leukopenia

atau trombositopenia kadang ndash kadang dapat ditemukan biasanya jika terjadi sepsis

parah Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik Amylase dan lipase juga dapat diperiksa karena 90 koledokolitiasis

terdapat di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala anugerah yang

dilimpahkanNya sehingga pada akhirnya penulis dapat menyelesaikan Referat

dengan topik ldquoKolelitiasis amp Koledokolitiasisrdquo

Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna dan masih

banyak kekurangan Oleh karena itu dengan hati terbuka penulis menerima segala

kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan penulisan makalah

ini

Pada kesempatan ini juga penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada

1 Dr Relly SpB

2 Dr Johan Lucas SpB

3 Dr Sjaiful Bachri SpB

4 Dr Ooki Niko Junior SpB (k) Onk

yang telah banyak memberikan ilmu dan bimbingannya selama siklus kepaniteraan

Ilmu Bedah di RSUD CIawi sejak tanggal 30 September ndash 7 Desember 2013

Dalam menyusun makalah ini penulis menggunakan wacana-wacana yang

berkaitan dengan Kolelitiasis amp Koledokolitiasis serta gambar-gambar yang diambil

dari situs internet

Akhirnya dengan segala kerendahan hati penulis berharap semoga makalah

ini dapat memberikan manfaat bagi para pembacanya

Jakarta 21 oktober 2013

Penulis

Daftar Isi

Kata Pengantar i

Daftar Isi ii

Bab I iii

Pendahuluan

Bab II iv

Definisi

Anatomi

Fisiologi

Pembahasan

Kolelitiasis

Patofisiologi

Gejala

Pendekatan Diagnostik

Penatalaksanaan

Bab III v

Kesimpulan

Daftar Pustaka

Bab I

Pendahuluan

Insiden kolelitiasis atau batu kandung empedu di Amerika Serikat

diperkirakan 20 juta orang yaitu 5 juta pria dan 15 juta wanita Pada pemeriksaan

autopsy di Amerika batu kandung empedu ditemukan pada 20 wanita dan 8

pria Insiden batu kandung empedu di Indonesia belum diketahui dengan pasti

karena belum ada penelitian Banyak penderita batu kandung empedu tanpa gejala

dan ditemukan secara kebetulan pada waktu dilakukan foto polos abdomen USG

atau saat operasi untuk tujuan yang lain

Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru USG maka

banyak penderita batu kandung empedu yang ditemukan secara dini sehingga dapat

dicegah kemungkinan terjadinya komplikasi Semakin canggihnya peralatan dan

semakin kurang invasifnya tindakan pengobatan sangat mengurangi morbiditas dan

mortalitas

Batu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan bila

batu menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus Oleh karena itu gambaran

klinis penderita batu kandung empedu bervariasi dari yang berat atau jelas sampai

yang ringan atau samar bahkan seringkali tanpa gejala (silent stone)

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda

Kolesistitis kronik menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung

empedu selain itu merupakan faktor predisposisi terjadinya kanker pada kandung

empedu Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika

tidak ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi

gejala maka diperlukan kolesistektomi 1

Bab II

Definisi

Sinonimnya adalah batu empedu gallstonesbiliary calculus Batu empedu

merupakan gabungan dari beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip

batu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu (kolesistolitiasis) atau di dalam

saluran empedu (koledokolitiasis) atau pada kedua-duanya

Anatomi

Sistem biliaris disebut juga sistem empedu Sistem biliaris dan hati tumbuh

bersama Berasal dari divertikulum yang menonjol dari foregut dimana tonjolan

tersebut akan menjadi hepar dan sistem biliaris Bagian kaudal dari divertikulum

akan menjadi gallbladder (kandung empedu) ductus cysticus ductus biliaris

communis (ductus choledochus) dan bagian cranialnya menjadi hati dan ductus

hepaticus biliaris1

Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah pearalpukat dengan

panjang sekitar 4-6 cm dan berisi 30-60 ml empedu Apabila kandung empedu

mengalami distensi akibat bendungan oleh batu maka infundibulum menonjol

seperti kantong (kantong Hartmann) Vesica fellea dibagi menjadi fundus corpus dan

collum Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior

hepar dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi

ujung rawan costa IX kanan

Corpus bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan arahnya keatas

belakang dan kiri Collum dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam

omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus communis

membentuk duktus koledokus (CBD) Peritoneum mengelilingi fundus vesica fellea

dengan sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral

hati

Ductus cysticus berjalan dari hati ke arah kandung empedu panjangnya 1-2

cm diameter 2-3 cm diliputi permukaan dalam dengan mukosa yang banyak sekali

membentuk duplikasi (lipatan-lipatan) yang disebut Valve of Heister yang mengatur

pasase empedu ke dalam kandung empedu dan menahan alirannya dari kandung

empedu1

Saluran empedu ekstrahepatik terletak di dalam ligamentum

hepatoduodenale dengan batas atas porta hepatis sedangkan batas bawahnya distal

papila Vateri Bagian hulu saluran empedu intrahepatik bermuara ke saluran yang

paling kecil yang disebut kanikulus empedu yang meneruskan curahan sekresi

empedu melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris dan selanjutnya ke duktus

hepatikus di hilus

Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm

Panjang duktus hepatikus komunis sangat bervariasi bergantung pada letak muara

duktus sistikus Ductus choledochus berjalan menuju duodenum dari sebelah

belakang akan menembus pankreas dan bermuara di sebelah medial dari duodenum

descendens Pada pertemuan (muara) ductus choledochus ke dalam duodenum

disebut choledochoduodenal junction Tempat muaranya ini disebut Papilla Vateri

Ujung distalnya dikelilingi oleh sfingter Oddi yang mengatur aliran empedu ke dalam

duodenum1

Pembuluh arteri kandung empedu adalah a cystica cabang a hepatica

kanan V cystica mengalirkan darah langsung kedalam vena porta Sejumlah arteri

yang sangat kecil dan vena ndash vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu

Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak

dekat collum vesica fellea Dari sini pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici

hepaticum sepanjang perjalanan a hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus

Saraf yang menuju kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus1

Fisiologi

Produksi Empedu

Empedu merupakan larutan kompleks dalam air yang mengandung garam

empedu lesitin dan kolesterol yang merupakan komponen terbesar (90) cairan

empedu Sisanya adalah bilirubin asam lemak dan garam anorganik Garam empedu

adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol Pengaturan

produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20

kali produksi normal kalau diperlukan

Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml per hari Di luar

waktu makan empedu di simpan untuk sementara di dalam kandung empedu dan

disini terjadi pemekatan sampai 50 Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor

yaitu sekresi empedu oleh hati kontraksi kandung empedu dan tahanan sfingter

koledokus Dalam keadaan puasa empedu yang dihasilkan akan dialih-alirkan ke

dalam kandung empedu Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti disemprotkan

karena secara intermitten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi daripada

tahanan sfingter

Kolesistokinin hormon sel APUD dari selaput lendir usus halus dikeluarkan

atas rangsangan makanan berlemak atau produk lipolitik didalam lumen usus

Hormon ini merangsang nervus vagus sehingga terjadi kontraksi kandung empedu

Dengan demikian kolesistokinin hormon berperan besar terhadap terjadinya

kontraksi kandung empedu setelah makan1

Kolelitiasis

Definisi

Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan didalam kandung empedu

(kolesistolitiasis) atau didalam duktus koledokus (koledokolitiasis) atau pada kedua-

duanya Sebagian besar batu batu empedu terutama batu kolesterol terbentuk

didalam kandung empedu (Kolesistolitiasis) Kalau batu kandung empedu ini

berpindah ke dalam saluran empedu ekstrahepatik maka disebut batu saluran

empedu sekunder atau koledokolitiasis sekunder Kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu tetapi ada juga yang terbentuk primer

di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun intrahepatik1

Epidemiologi

Insiden kolelitiasis di negara Barat adalah 20 dan banyak menyerang orang

dewasa dan lanjut Kebanyakan kolelitiasis tidak bergejala atau bertanda Angka

kejadian penyakit batu empedu dan penyakit saluran empedu di Indonesia tidak jauh

berbeda dengan negara lain

Prevalensi batu empedu bervariasi sesuai dengan usia dan jenis kelamin

Wanita dengan batu empedu melebihi jumlah pria dengan perbandingan 41 Faktor

risiko batu empedu memang dikenal dengan singkatan 4-F yakni Fatty (gemuk)

Forty ( 40th) Fertile (subur) dan Female (wanita) Wanita yang mengkonsumsi obat

hormonal estrogen eksogen meningkatkan resiko terjadinya batu empedu Dengan

bertambahnya usia dominansi wanita menjadi kurang jelas Batu empedu jarang

ditemukan pada orang yang berusia kurang dari 20 tahun dan lebih sering ditemukan

pada kelompok usia 40-60 tahun dan sisanya di temukan pada orang berusia lebih

dari 80 tahun

Di kenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin (yang terdiri dari kalsium dan bilirubinat) dan batu campuran Di negara

barat 80 batu empedu adalah batu kolesterol tetapi angka kejadian batu pigmen

meningkat akhir-akhir ini Sebaliknya di Asia Timur lebih banyak batu pigmen

dibanding batu kolesterol Sementara itu didapat kesan bahwa meskipun batu

kolesterol di Indonesia lebih umum angka kejadian batu pigmen lebih tinggi

dibanding dengan angka yang terdapat di negara Barat Hal ini menunjukkan bahwa

faktor infeksi empedu oleh kuman gram negatif EColi ikut berperan penting dalam

timbulnya batu pigmen

Jenis Batu

a Batu Kolesterol

Empedu yang di supersaturasi dengan kolesterol bertanggung jawab bagi

lebih dari 90 kolelitiasis di negara Barat Sebagian besar empedu ini merupakan

batu kolesterol campuran yang mengandung paling sedikit 75 kolesterol

berdasarkan berat serta dalam variasi jumlah fosfolipid pigmen empedu senyawa

organik dan inorganik lain

Menurut Meyers amp Jones 1990 Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi

dalam empat tahap

Supersaturasi empedu dengan kolesterol

Pembentukan nidus

Kristalisasipresipitasi

Pertumbuhan batu oleh agregasipresipitasi lamelar kolesterol dan senyawa

lain yang membentuk matriks batu

b Batu Kalsium bilirubinat (pigmen coklat)

Disebut juga batu lumpur atau batu pigmen sering ditemukan berbentuk

tidak teratur kecil- kecil dapat berjumlah banyak Umumnya batu pigmen coklat ini

terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi Batu pigmen coklat

biasanya ditemukan dengan ukuran diameter kurang dari 1 cm berwarna coklat

kekuningan lembut dan sering dijumpai di daerah Asia

Batu ini terbentuk akibat faktor stasis dan infeksi saluran empedu Stasis

dapat disebabkan karena disfungsi sfingter Oddi striktur operasi bilier dan parasit

Pada infeksi empedu kelebihan aktivitas 1113088-glucuronidase bakteri dan manusia

(endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di

negara timur

Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak

terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate Enzim 1113088-

glucuronidase bakteri berasal dari kuman E coli dan kuman lainnya di saluran

empedu Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya

meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak6

c Batu pigmen hitam

Batu tipe ini banyak dijumpai pada pasien dengan hemolisis kronik atau

sirosis hati Batu pigmen ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin

Patogenesis terbentuknya batu pigmen ini belum jelas Umumnya batu pigmen

hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril Batu empedu

jenis ini umumnya berukuran kecil hitam dengan permukaan yang kasar Biasanya

batu pigmen ini mengandung kurang dari 10 kolesterol6

Patofisiologi

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang

pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan

pembentuknya Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna

akan tetapi faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan

metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu stasis empedu dan

infeksi kandung empedu Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang

paling penting pada pembentukan batu empedu karena terjadi pengendapan

kolesterol dalam kandung empedu Stasis empedu dalam kandung empedu dapat

meningkatkan supersaturasi progesif perubahan susunan kimia dan pengendapan

unsur tersebut Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian

dalam pembentukan batu melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan

pembentukan mukus6

Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu Pada

kondisi yang abnormal kolesterol dapat mengendap menyebabkan pembentukan

batu empedu Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol

adalah terlalu banyak absorbsi air dari empedu terlalu banyak absorbsi garam-

garam empedu dan lesitin dari empedu dan terlalu banyak sekresi kolesterol dalam

empedu Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak

yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu

produk metabolisme lemak dalam tubuh Untuk alasan inilah orang yang mendapat

diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun akan mudah mengalami

perkembangan batu empedu3

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui

duktus sistikus (koledokolitiasis sekunder) Didalam perjalanannya melalui duktus

sistikus batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial

atau komplet sehingga menimbulkan gejala kolik empedu Kalau batu terhenti di

dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur

batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus16

Manifestasi klinis

1 Asimtomatik

Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala

(asimtomatik) Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis nyeri bilier

nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia mual Studi perjalanan penyakit

sampai 50 dari semua pasien dengan batu kandung empedu tanpa

mempertimbangkan jenisnya adalah asimtomatik Kurang dari 25 dari pasien yang

benar-benar mempunyai batu empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang

membutuhkan intervensi setelah periode waktu 5 tahun Tidak ada data yang

merekomendasikan kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu

asimtomatik25

2 Simtomatik

Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium kuadran kanan atas

Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit dan

kadang baru menghilang beberapa jam kemudian Kolik biliaris nyeri pascaprandial

kuadran kanan atas biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak terjadi 30-60

menit setelah makan berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih

disebabkan oleh batu empedu dirujuk sebagai kolik biliaris Mual dan muntah sering

kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris 16

Batu empedu di Hartmann pouch

Komplikasi

Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling

umum Peradangan akut dari kandung empedu berkaitan dengan obstruksi duktus

sistikus atau dalam kantong Hartmann Pada kolesistitis akut factor trauma mukosa

kantong empedu oleh batu dapat menyebabkan pelepasan fosfolipase yang

mengubah lesitin menjadi lisolesitin yaitu senyawa toksik yang memperberat proses

peradangan Pada awal penyakit peran bakteri agaknya kecil saja meskipun

kemudian dapat terjadi supurasi dan dapat berkembang menjadi empyema

gangrene dan perforasi

Perjalanan kolesistitis akut bergantung pada apakah obstruksi dapat hilang

sendiri atau tidak derajat infeksi sekunder usia penderita dan penyakit lain yang

memperberat keadaan seperti diabetes mellitus

Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang

kadang menjalar ke punggung atau ujung scapula (Boas Point) Biasanya ditemukan

riwayat serangan kolik di masa lalu yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri

kolik yang sekarang Pada kolesistitis nyeri menetap dan disertai tanda rangsang

peritoneal berupa nyeri tekan nyeri lepas dan defans muscular otot dinding perut

Kadang kandung empedu yang membesar dapat diraba Pada separuh penderita

nyeri disertai mual dan muntah Suhu badan sekitar 38oc Apabila timbul demam dan

menggigil harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Batu kandung empedu yang asimptomatik umunya tidak menunjukkan

kelainan laboratorik Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi lekositosis

Apabila ada Mirizzi Syndrome akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum

akibat penekanan duktus koledokus oleh batu dinding udem didaerah kantong

hartmann dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut Kadar serum

bilirubin yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus koledokus Alanin

Aminotransferase (SGOT) dan Aspartat Aminotransferase (SGPT) merupakan enzim

yang disintesis dalam konsentrasi yang tinggi di hepatosit Peningkatan dalam

aktivitas serum sering menunjukkan kelainan di hati tetapi peningkatan enzim ini

bisa timbul bersama dengan penyakit saluran empedu terutama obstruksi saluran

empedu Fosfatase alkali merupakan enzim yang dihasilkan oleh sel epitel kandung

empedu Pada obstruksi saluran empedu aktivitas serum meningkat karena sel

duktus meningkatkan sintesis enzim ini Kadar yang sangat tinggi dapat

menggambarkan obstruksi saluran empedu

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto Polos Abdomen (BNO)

Foto polos abdomen kadang dapat bermanfaat tetapi tidak bisa mengenal

kebanyakan patologi saluran empedu Hanya 15 batu empedu yang cukup kalsium

(radioopak) yang memungkinkan identifikasi pasti Kadang kandung empedu yang

mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat di lihat di foto polos

Pada peradangan akut dengan kandung empedu hidrops kandung empedu kadang

terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan

gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika

Foto Rongent pada kolelitiasis

larr2 Kolesistografi Intravena

Digunakan untuk memungkinkan visualisasi keseluruhan saluran empedu

ekstrahepatik Tetapi resolusi radiografi sering buruk dan tes ini tidak dapat

diandalkan bila kadar bilirubin serum lebih dari 3 gmdl Tetapi test ini dapat

menimbulkan reaksi yang fatal dan telah di gantikan dengan pemeriksaan yang lebih

aman

3 Kolesistografi Oral

Merupakan standar paling baik dalam diagnosis penyakit vesika biliaris Zat

organik diiodinasi biasanya 6 tablet asam yopanat (telepaque) diberika per oral pada

malam sebelumnya dan pasien dipuasakan Batu empedu atau tumor tampak

sebagai defek pengisian Kolesistografi sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya

mendekati 98 bila digunakan dengan tepat Tes ini tidak bermanfaat bila kadar

bilirubin serum meningkat (diatas 2 mgdl) atau dengan adanya muntah diare atau

malabsorpsi dan ileus paralitik

Gambaran kolesisttografi oralmenunjukan gambaran batu yang radiolusen yang mengambang di dalam kandung empedu

larr4 Ultrasonografi (USG)

Perkembangan yang canggih dari USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai

tes penyaring bagi kolelitiasis Karena USG tidak cukup akurat seperti kolesistografi

oral maka kolesistografi oral tetap merupakan standar terbaik dalam diagnosis batu

empedu Tetapi USG lebih cepat tidak invasif dan tanpa pemaparan radiologi selain

itu USG dapat di gunakan pada pasien yang ikterik dan mencegah ketidak patuhan

pasien dalam meminum zat kontras oral Kriteria diagnostik untuk kolelitiasis

mencakup defek intralumen yang berubah dengan perubahan posisi pasien atau

menimbulkan bayangan akustik

larr

larr Gambaran ultrasonografi batu empedu pada vesika felea yang memberikan

gambaran hipoechoic dengan acoustic shadow (tanda panah )

larr5 CT Scan

CT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu kecuali bila batu

tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang lumayan Tetapi pada sepsis

intraabdomen yang dianggap berasal dari saluran empedu maka CT Scan bisa

menentukan abses intrahepatik perihepatik atau trikolesistika

Tatalaksana

Kolelitiasis dapat ditangani secara bedah maupun secara non bedah

A Tatalaksana non bedah

Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat Pada manusia penggunaan

jangka panjang dari agen ini akan mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu

dengan mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen dari asam empedu pada

kandung empedu Desaturasi dari empedu mencegah kristalisasi Dosis lazim yang

digunakan ialah 8-10 mgkgBB terbagi dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat

disolusi Intervensi ini membutuhkan waktu 6-18 bulan dan berhasil bila batu yang

terdapat ialah kecil dan murni batu kolesterol

B Tatalaksana bedah dengan kolesistektomi

1 Open Kolesistektomi

Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara umum

diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari batu kecuali yang terkait

usia tua dan memiliki resiko operasi Pada beberapa kasus empiema kandung

empedu diperlukan drainase sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan

kolesistostomi dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif Indikasi yang

paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren diikuti oleh

kolesistitis akut Komplikasi yang berat jarang terjadi meliputi trauma CBD

perdarahan dan infeksi

2 Laparoskopik Kolesistektomi

Berbeda dengan kolesistektomi terbuka pada laparoskopik hanya membutuhkan 4

insisi yang kecil Oleh karena itu pemulihan pasca operasi juga cepat Kelebihan

tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal pemulihan lebih cepat hasil

kosmetik lebih baik menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih

murah Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang Kontra indikasi absolut

serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi

umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi Komplikasi yang terjadi berupa

perdarahan pankreatitis bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris

Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan namun umumnya berkisar antara

05ndash1 Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik

tidak terdapat nyeri kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari cepat

bekerja kembali dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk

aktifitas olahraga

3 Kolesistostomi

Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis

yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi Kolesistostomi adalah penaruhan pipa

drainase di dalam kandung empedu Setelah pasien stabilmaka kolesistektomi dapat

dilakukan

Koledokolitiasis

Definisi

Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada

juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun

intrahepatik

Manifestasi Klinis

90 batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus maka muncul gejala

seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai

dengan tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis serta

biasanya terdapat ikterus dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna

gelap

Komplikasi

1 Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu Gambaran

klasik kolangitis terdiri dari trias demam amp menggigil ikterus dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot yang

menunjukkan adanya kolangitis bacterial nonpiogenik Apabila trias Charcot

tersebut ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan

kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan adanya

kolangiolitis berupa kolangitis piogenik intrahepatikkolangitis supuratif

obstruktif akut1

2 Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh

enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas Biasanya serangan

pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol Rasa

nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan Nyeri dirasakan di

daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke

belakang Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan

bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan

muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong Gambaran

klinik tergantung pada berat dan tingkat radang Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan Kira- kira 90

disertai demam takikardia dan leukositosis

3 Abses hati piogenik merupakan 75 dari semua abses hati Abses ini terjadi

akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis Infeksi pada

saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan

kolangiolitis dengan akibat abses multiple

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis pada

sebagian besar pasien Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13000 Leukopenia

atau trombositopenia kadang ndash kadang dapat ditemukan biasanya jika terjadi sepsis

parah Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik Amylase dan lipase juga dapat diperiksa karena 90 koledokolitiasis

terdapat di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

Daftar Isi

Kata Pengantar i

Daftar Isi ii

Bab I iii

Pendahuluan

Bab II iv

Definisi

Anatomi

Fisiologi

Pembahasan

Kolelitiasis

Patofisiologi

Gejala

Pendekatan Diagnostik

Penatalaksanaan

Bab III v

Kesimpulan

Daftar Pustaka

Bab I

Pendahuluan

Insiden kolelitiasis atau batu kandung empedu di Amerika Serikat

diperkirakan 20 juta orang yaitu 5 juta pria dan 15 juta wanita Pada pemeriksaan

autopsy di Amerika batu kandung empedu ditemukan pada 20 wanita dan 8

pria Insiden batu kandung empedu di Indonesia belum diketahui dengan pasti

karena belum ada penelitian Banyak penderita batu kandung empedu tanpa gejala

dan ditemukan secara kebetulan pada waktu dilakukan foto polos abdomen USG

atau saat operasi untuk tujuan yang lain

Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru USG maka

banyak penderita batu kandung empedu yang ditemukan secara dini sehingga dapat

dicegah kemungkinan terjadinya komplikasi Semakin canggihnya peralatan dan

semakin kurang invasifnya tindakan pengobatan sangat mengurangi morbiditas dan

mortalitas

Batu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan bila

batu menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus Oleh karena itu gambaran

klinis penderita batu kandung empedu bervariasi dari yang berat atau jelas sampai

yang ringan atau samar bahkan seringkali tanpa gejala (silent stone)

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda

Kolesistitis kronik menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung

empedu selain itu merupakan faktor predisposisi terjadinya kanker pada kandung

empedu Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika

tidak ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi

gejala maka diperlukan kolesistektomi 1

Bab II

Definisi

Sinonimnya adalah batu empedu gallstonesbiliary calculus Batu empedu

merupakan gabungan dari beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip

batu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu (kolesistolitiasis) atau di dalam

saluran empedu (koledokolitiasis) atau pada kedua-duanya

Anatomi

Sistem biliaris disebut juga sistem empedu Sistem biliaris dan hati tumbuh

bersama Berasal dari divertikulum yang menonjol dari foregut dimana tonjolan

tersebut akan menjadi hepar dan sistem biliaris Bagian kaudal dari divertikulum

akan menjadi gallbladder (kandung empedu) ductus cysticus ductus biliaris

communis (ductus choledochus) dan bagian cranialnya menjadi hati dan ductus

hepaticus biliaris1

Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah pearalpukat dengan

panjang sekitar 4-6 cm dan berisi 30-60 ml empedu Apabila kandung empedu

mengalami distensi akibat bendungan oleh batu maka infundibulum menonjol

seperti kantong (kantong Hartmann) Vesica fellea dibagi menjadi fundus corpus dan

collum Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior

hepar dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi

ujung rawan costa IX kanan

Corpus bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan arahnya keatas

belakang dan kiri Collum dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam

omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus communis

membentuk duktus koledokus (CBD) Peritoneum mengelilingi fundus vesica fellea

dengan sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral

hati

Ductus cysticus berjalan dari hati ke arah kandung empedu panjangnya 1-2

cm diameter 2-3 cm diliputi permukaan dalam dengan mukosa yang banyak sekali

membentuk duplikasi (lipatan-lipatan) yang disebut Valve of Heister yang mengatur

pasase empedu ke dalam kandung empedu dan menahan alirannya dari kandung

empedu1

Saluran empedu ekstrahepatik terletak di dalam ligamentum

hepatoduodenale dengan batas atas porta hepatis sedangkan batas bawahnya distal

papila Vateri Bagian hulu saluran empedu intrahepatik bermuara ke saluran yang

paling kecil yang disebut kanikulus empedu yang meneruskan curahan sekresi

empedu melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris dan selanjutnya ke duktus

hepatikus di hilus

Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm

Panjang duktus hepatikus komunis sangat bervariasi bergantung pada letak muara

duktus sistikus Ductus choledochus berjalan menuju duodenum dari sebelah

belakang akan menembus pankreas dan bermuara di sebelah medial dari duodenum

descendens Pada pertemuan (muara) ductus choledochus ke dalam duodenum

disebut choledochoduodenal junction Tempat muaranya ini disebut Papilla Vateri

Ujung distalnya dikelilingi oleh sfingter Oddi yang mengatur aliran empedu ke dalam

duodenum1

Pembuluh arteri kandung empedu adalah a cystica cabang a hepatica

kanan V cystica mengalirkan darah langsung kedalam vena porta Sejumlah arteri

yang sangat kecil dan vena ndash vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu

Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak

dekat collum vesica fellea Dari sini pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici

hepaticum sepanjang perjalanan a hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus

Saraf yang menuju kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus1

Fisiologi

Produksi Empedu

Empedu merupakan larutan kompleks dalam air yang mengandung garam

empedu lesitin dan kolesterol yang merupakan komponen terbesar (90) cairan

empedu Sisanya adalah bilirubin asam lemak dan garam anorganik Garam empedu

adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol Pengaturan

produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20

kali produksi normal kalau diperlukan

Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml per hari Di luar

waktu makan empedu di simpan untuk sementara di dalam kandung empedu dan

disini terjadi pemekatan sampai 50 Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor

yaitu sekresi empedu oleh hati kontraksi kandung empedu dan tahanan sfingter

koledokus Dalam keadaan puasa empedu yang dihasilkan akan dialih-alirkan ke

dalam kandung empedu Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti disemprotkan

karena secara intermitten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi daripada

tahanan sfingter

Kolesistokinin hormon sel APUD dari selaput lendir usus halus dikeluarkan

atas rangsangan makanan berlemak atau produk lipolitik didalam lumen usus

Hormon ini merangsang nervus vagus sehingga terjadi kontraksi kandung empedu

Dengan demikian kolesistokinin hormon berperan besar terhadap terjadinya

kontraksi kandung empedu setelah makan1

Kolelitiasis

Definisi

Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan didalam kandung empedu

(kolesistolitiasis) atau didalam duktus koledokus (koledokolitiasis) atau pada kedua-

duanya Sebagian besar batu batu empedu terutama batu kolesterol terbentuk

didalam kandung empedu (Kolesistolitiasis) Kalau batu kandung empedu ini

berpindah ke dalam saluran empedu ekstrahepatik maka disebut batu saluran

empedu sekunder atau koledokolitiasis sekunder Kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu tetapi ada juga yang terbentuk primer

di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun intrahepatik1

Epidemiologi

Insiden kolelitiasis di negara Barat adalah 20 dan banyak menyerang orang

dewasa dan lanjut Kebanyakan kolelitiasis tidak bergejala atau bertanda Angka

kejadian penyakit batu empedu dan penyakit saluran empedu di Indonesia tidak jauh

berbeda dengan negara lain

Prevalensi batu empedu bervariasi sesuai dengan usia dan jenis kelamin

Wanita dengan batu empedu melebihi jumlah pria dengan perbandingan 41 Faktor

risiko batu empedu memang dikenal dengan singkatan 4-F yakni Fatty (gemuk)

Forty ( 40th) Fertile (subur) dan Female (wanita) Wanita yang mengkonsumsi obat

hormonal estrogen eksogen meningkatkan resiko terjadinya batu empedu Dengan

bertambahnya usia dominansi wanita menjadi kurang jelas Batu empedu jarang

ditemukan pada orang yang berusia kurang dari 20 tahun dan lebih sering ditemukan

pada kelompok usia 40-60 tahun dan sisanya di temukan pada orang berusia lebih

dari 80 tahun

Di kenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin (yang terdiri dari kalsium dan bilirubinat) dan batu campuran Di negara

barat 80 batu empedu adalah batu kolesterol tetapi angka kejadian batu pigmen

meningkat akhir-akhir ini Sebaliknya di Asia Timur lebih banyak batu pigmen

dibanding batu kolesterol Sementara itu didapat kesan bahwa meskipun batu

kolesterol di Indonesia lebih umum angka kejadian batu pigmen lebih tinggi

dibanding dengan angka yang terdapat di negara Barat Hal ini menunjukkan bahwa

faktor infeksi empedu oleh kuman gram negatif EColi ikut berperan penting dalam

timbulnya batu pigmen

Jenis Batu

a Batu Kolesterol

Empedu yang di supersaturasi dengan kolesterol bertanggung jawab bagi

lebih dari 90 kolelitiasis di negara Barat Sebagian besar empedu ini merupakan

batu kolesterol campuran yang mengandung paling sedikit 75 kolesterol

berdasarkan berat serta dalam variasi jumlah fosfolipid pigmen empedu senyawa

organik dan inorganik lain

Menurut Meyers amp Jones 1990 Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi

dalam empat tahap

Supersaturasi empedu dengan kolesterol

Pembentukan nidus

Kristalisasipresipitasi

Pertumbuhan batu oleh agregasipresipitasi lamelar kolesterol dan senyawa

lain yang membentuk matriks batu

b Batu Kalsium bilirubinat (pigmen coklat)

Disebut juga batu lumpur atau batu pigmen sering ditemukan berbentuk

tidak teratur kecil- kecil dapat berjumlah banyak Umumnya batu pigmen coklat ini

terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi Batu pigmen coklat

biasanya ditemukan dengan ukuran diameter kurang dari 1 cm berwarna coklat

kekuningan lembut dan sering dijumpai di daerah Asia

Batu ini terbentuk akibat faktor stasis dan infeksi saluran empedu Stasis

dapat disebabkan karena disfungsi sfingter Oddi striktur operasi bilier dan parasit

Pada infeksi empedu kelebihan aktivitas 1113088-glucuronidase bakteri dan manusia

(endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di

negara timur

Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak

terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate Enzim 1113088-

glucuronidase bakteri berasal dari kuman E coli dan kuman lainnya di saluran

empedu Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya

meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak6

c Batu pigmen hitam

Batu tipe ini banyak dijumpai pada pasien dengan hemolisis kronik atau

sirosis hati Batu pigmen ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin

Patogenesis terbentuknya batu pigmen ini belum jelas Umumnya batu pigmen

hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril Batu empedu

jenis ini umumnya berukuran kecil hitam dengan permukaan yang kasar Biasanya

batu pigmen ini mengandung kurang dari 10 kolesterol6

Patofisiologi

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang

pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan

pembentuknya Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna

akan tetapi faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan

metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu stasis empedu dan

infeksi kandung empedu Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang

paling penting pada pembentukan batu empedu karena terjadi pengendapan

kolesterol dalam kandung empedu Stasis empedu dalam kandung empedu dapat

meningkatkan supersaturasi progesif perubahan susunan kimia dan pengendapan

unsur tersebut Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian

dalam pembentukan batu melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan

pembentukan mukus6

Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu Pada

kondisi yang abnormal kolesterol dapat mengendap menyebabkan pembentukan

batu empedu Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol

adalah terlalu banyak absorbsi air dari empedu terlalu banyak absorbsi garam-

garam empedu dan lesitin dari empedu dan terlalu banyak sekresi kolesterol dalam

empedu Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak

yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu

produk metabolisme lemak dalam tubuh Untuk alasan inilah orang yang mendapat

diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun akan mudah mengalami

perkembangan batu empedu3

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui

duktus sistikus (koledokolitiasis sekunder) Didalam perjalanannya melalui duktus

sistikus batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial

atau komplet sehingga menimbulkan gejala kolik empedu Kalau batu terhenti di

dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur

batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus16

Manifestasi klinis

1 Asimtomatik

Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala

(asimtomatik) Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis nyeri bilier

nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia mual Studi perjalanan penyakit

sampai 50 dari semua pasien dengan batu kandung empedu tanpa

mempertimbangkan jenisnya adalah asimtomatik Kurang dari 25 dari pasien yang

benar-benar mempunyai batu empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang

membutuhkan intervensi setelah periode waktu 5 tahun Tidak ada data yang

merekomendasikan kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu

asimtomatik25

2 Simtomatik

Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium kuadran kanan atas

Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit dan

kadang baru menghilang beberapa jam kemudian Kolik biliaris nyeri pascaprandial

kuadran kanan atas biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak terjadi 30-60

menit setelah makan berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih

disebabkan oleh batu empedu dirujuk sebagai kolik biliaris Mual dan muntah sering

kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris 16

Batu empedu di Hartmann pouch

Komplikasi

Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling

umum Peradangan akut dari kandung empedu berkaitan dengan obstruksi duktus

sistikus atau dalam kantong Hartmann Pada kolesistitis akut factor trauma mukosa

kantong empedu oleh batu dapat menyebabkan pelepasan fosfolipase yang

mengubah lesitin menjadi lisolesitin yaitu senyawa toksik yang memperberat proses

peradangan Pada awal penyakit peran bakteri agaknya kecil saja meskipun

kemudian dapat terjadi supurasi dan dapat berkembang menjadi empyema

gangrene dan perforasi

Perjalanan kolesistitis akut bergantung pada apakah obstruksi dapat hilang

sendiri atau tidak derajat infeksi sekunder usia penderita dan penyakit lain yang

memperberat keadaan seperti diabetes mellitus

Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang

kadang menjalar ke punggung atau ujung scapula (Boas Point) Biasanya ditemukan

riwayat serangan kolik di masa lalu yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri

kolik yang sekarang Pada kolesistitis nyeri menetap dan disertai tanda rangsang

peritoneal berupa nyeri tekan nyeri lepas dan defans muscular otot dinding perut

Kadang kandung empedu yang membesar dapat diraba Pada separuh penderita

nyeri disertai mual dan muntah Suhu badan sekitar 38oc Apabila timbul demam dan

menggigil harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Batu kandung empedu yang asimptomatik umunya tidak menunjukkan

kelainan laboratorik Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi lekositosis

Apabila ada Mirizzi Syndrome akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum

akibat penekanan duktus koledokus oleh batu dinding udem didaerah kantong

hartmann dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut Kadar serum

bilirubin yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus koledokus Alanin

Aminotransferase (SGOT) dan Aspartat Aminotransferase (SGPT) merupakan enzim

yang disintesis dalam konsentrasi yang tinggi di hepatosit Peningkatan dalam

aktivitas serum sering menunjukkan kelainan di hati tetapi peningkatan enzim ini

bisa timbul bersama dengan penyakit saluran empedu terutama obstruksi saluran

empedu Fosfatase alkali merupakan enzim yang dihasilkan oleh sel epitel kandung

empedu Pada obstruksi saluran empedu aktivitas serum meningkat karena sel

duktus meningkatkan sintesis enzim ini Kadar yang sangat tinggi dapat

menggambarkan obstruksi saluran empedu

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto Polos Abdomen (BNO)

Foto polos abdomen kadang dapat bermanfaat tetapi tidak bisa mengenal

kebanyakan patologi saluran empedu Hanya 15 batu empedu yang cukup kalsium

(radioopak) yang memungkinkan identifikasi pasti Kadang kandung empedu yang

mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat di lihat di foto polos

Pada peradangan akut dengan kandung empedu hidrops kandung empedu kadang

terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan

gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika

Foto Rongent pada kolelitiasis

larr2 Kolesistografi Intravena

Digunakan untuk memungkinkan visualisasi keseluruhan saluran empedu

ekstrahepatik Tetapi resolusi radiografi sering buruk dan tes ini tidak dapat

diandalkan bila kadar bilirubin serum lebih dari 3 gmdl Tetapi test ini dapat

menimbulkan reaksi yang fatal dan telah di gantikan dengan pemeriksaan yang lebih

aman

3 Kolesistografi Oral

Merupakan standar paling baik dalam diagnosis penyakit vesika biliaris Zat

organik diiodinasi biasanya 6 tablet asam yopanat (telepaque) diberika per oral pada

malam sebelumnya dan pasien dipuasakan Batu empedu atau tumor tampak

sebagai defek pengisian Kolesistografi sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya

mendekati 98 bila digunakan dengan tepat Tes ini tidak bermanfaat bila kadar

bilirubin serum meningkat (diatas 2 mgdl) atau dengan adanya muntah diare atau

malabsorpsi dan ileus paralitik

Gambaran kolesisttografi oralmenunjukan gambaran batu yang radiolusen yang mengambang di dalam kandung empedu

larr4 Ultrasonografi (USG)

Perkembangan yang canggih dari USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai

tes penyaring bagi kolelitiasis Karena USG tidak cukup akurat seperti kolesistografi

oral maka kolesistografi oral tetap merupakan standar terbaik dalam diagnosis batu

empedu Tetapi USG lebih cepat tidak invasif dan tanpa pemaparan radiologi selain

itu USG dapat di gunakan pada pasien yang ikterik dan mencegah ketidak patuhan

pasien dalam meminum zat kontras oral Kriteria diagnostik untuk kolelitiasis

mencakup defek intralumen yang berubah dengan perubahan posisi pasien atau

menimbulkan bayangan akustik

larr

larr Gambaran ultrasonografi batu empedu pada vesika felea yang memberikan

gambaran hipoechoic dengan acoustic shadow (tanda panah )

larr5 CT Scan

CT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu kecuali bila batu

tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang lumayan Tetapi pada sepsis

intraabdomen yang dianggap berasal dari saluran empedu maka CT Scan bisa

menentukan abses intrahepatik perihepatik atau trikolesistika

Tatalaksana

Kolelitiasis dapat ditangani secara bedah maupun secara non bedah

A Tatalaksana non bedah

Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat Pada manusia penggunaan

jangka panjang dari agen ini akan mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu

dengan mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen dari asam empedu pada

kandung empedu Desaturasi dari empedu mencegah kristalisasi Dosis lazim yang

digunakan ialah 8-10 mgkgBB terbagi dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat

disolusi Intervensi ini membutuhkan waktu 6-18 bulan dan berhasil bila batu yang

terdapat ialah kecil dan murni batu kolesterol

B Tatalaksana bedah dengan kolesistektomi

1 Open Kolesistektomi

Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara umum

diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari batu kecuali yang terkait

usia tua dan memiliki resiko operasi Pada beberapa kasus empiema kandung

empedu diperlukan drainase sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan

kolesistostomi dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif Indikasi yang

paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren diikuti oleh

kolesistitis akut Komplikasi yang berat jarang terjadi meliputi trauma CBD

perdarahan dan infeksi

2 Laparoskopik Kolesistektomi

Berbeda dengan kolesistektomi terbuka pada laparoskopik hanya membutuhkan 4

insisi yang kecil Oleh karena itu pemulihan pasca operasi juga cepat Kelebihan

tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal pemulihan lebih cepat hasil

kosmetik lebih baik menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih

murah Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang Kontra indikasi absolut

serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi

umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi Komplikasi yang terjadi berupa

perdarahan pankreatitis bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris

Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan namun umumnya berkisar antara

05ndash1 Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik

tidak terdapat nyeri kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari cepat

bekerja kembali dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk

aktifitas olahraga

3 Kolesistostomi

Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis

yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi Kolesistostomi adalah penaruhan pipa

drainase di dalam kandung empedu Setelah pasien stabilmaka kolesistektomi dapat

dilakukan

Koledokolitiasis

Definisi

Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada

juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun

intrahepatik

Manifestasi Klinis

90 batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus maka muncul gejala

seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai

dengan tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis serta

biasanya terdapat ikterus dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna

gelap

Komplikasi

1 Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu Gambaran

klasik kolangitis terdiri dari trias demam amp menggigil ikterus dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot yang

menunjukkan adanya kolangitis bacterial nonpiogenik Apabila trias Charcot

tersebut ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan

kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan adanya

kolangiolitis berupa kolangitis piogenik intrahepatikkolangitis supuratif

obstruktif akut1

2 Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh

enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas Biasanya serangan

pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol Rasa

nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan Nyeri dirasakan di

daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke

belakang Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan

bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan

muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong Gambaran

klinik tergantung pada berat dan tingkat radang Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan Kira- kira 90

disertai demam takikardia dan leukositosis

3 Abses hati piogenik merupakan 75 dari semua abses hati Abses ini terjadi

akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis Infeksi pada

saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan

kolangiolitis dengan akibat abses multiple

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis pada

sebagian besar pasien Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13000 Leukopenia

atau trombositopenia kadang ndash kadang dapat ditemukan biasanya jika terjadi sepsis

parah Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik Amylase dan lipase juga dapat diperiksa karena 90 koledokolitiasis

terdapat di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

Bab I

Pendahuluan

Insiden kolelitiasis atau batu kandung empedu di Amerika Serikat

diperkirakan 20 juta orang yaitu 5 juta pria dan 15 juta wanita Pada pemeriksaan

autopsy di Amerika batu kandung empedu ditemukan pada 20 wanita dan 8

pria Insiden batu kandung empedu di Indonesia belum diketahui dengan pasti

karena belum ada penelitian Banyak penderita batu kandung empedu tanpa gejala

dan ditemukan secara kebetulan pada waktu dilakukan foto polos abdomen USG

atau saat operasi untuk tujuan yang lain

Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru USG maka

banyak penderita batu kandung empedu yang ditemukan secara dini sehingga dapat

dicegah kemungkinan terjadinya komplikasi Semakin canggihnya peralatan dan

semakin kurang invasifnya tindakan pengobatan sangat mengurangi morbiditas dan

mortalitas

Batu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan bila

batu menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus Oleh karena itu gambaran

klinis penderita batu kandung empedu bervariasi dari yang berat atau jelas sampai

yang ringan atau samar bahkan seringkali tanpa gejala (silent stone)

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda

Kolesistitis kronik menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung

empedu selain itu merupakan faktor predisposisi terjadinya kanker pada kandung

empedu Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika

tidak ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi

gejala maka diperlukan kolesistektomi 1

Bab II

Definisi

Sinonimnya adalah batu empedu gallstonesbiliary calculus Batu empedu

merupakan gabungan dari beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip

batu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu (kolesistolitiasis) atau di dalam

saluran empedu (koledokolitiasis) atau pada kedua-duanya

Anatomi

Sistem biliaris disebut juga sistem empedu Sistem biliaris dan hati tumbuh

bersama Berasal dari divertikulum yang menonjol dari foregut dimana tonjolan

tersebut akan menjadi hepar dan sistem biliaris Bagian kaudal dari divertikulum

akan menjadi gallbladder (kandung empedu) ductus cysticus ductus biliaris

communis (ductus choledochus) dan bagian cranialnya menjadi hati dan ductus

hepaticus biliaris1

Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah pearalpukat dengan

panjang sekitar 4-6 cm dan berisi 30-60 ml empedu Apabila kandung empedu

mengalami distensi akibat bendungan oleh batu maka infundibulum menonjol

seperti kantong (kantong Hartmann) Vesica fellea dibagi menjadi fundus corpus dan

collum Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior

hepar dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi

ujung rawan costa IX kanan

Corpus bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan arahnya keatas

belakang dan kiri Collum dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam

omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus communis

membentuk duktus koledokus (CBD) Peritoneum mengelilingi fundus vesica fellea

dengan sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral

hati

Ductus cysticus berjalan dari hati ke arah kandung empedu panjangnya 1-2

cm diameter 2-3 cm diliputi permukaan dalam dengan mukosa yang banyak sekali

membentuk duplikasi (lipatan-lipatan) yang disebut Valve of Heister yang mengatur

pasase empedu ke dalam kandung empedu dan menahan alirannya dari kandung

empedu1

Saluran empedu ekstrahepatik terletak di dalam ligamentum

hepatoduodenale dengan batas atas porta hepatis sedangkan batas bawahnya distal

papila Vateri Bagian hulu saluran empedu intrahepatik bermuara ke saluran yang

paling kecil yang disebut kanikulus empedu yang meneruskan curahan sekresi

empedu melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris dan selanjutnya ke duktus

hepatikus di hilus

Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm

Panjang duktus hepatikus komunis sangat bervariasi bergantung pada letak muara

duktus sistikus Ductus choledochus berjalan menuju duodenum dari sebelah

belakang akan menembus pankreas dan bermuara di sebelah medial dari duodenum

descendens Pada pertemuan (muara) ductus choledochus ke dalam duodenum

disebut choledochoduodenal junction Tempat muaranya ini disebut Papilla Vateri

Ujung distalnya dikelilingi oleh sfingter Oddi yang mengatur aliran empedu ke dalam

duodenum1

Pembuluh arteri kandung empedu adalah a cystica cabang a hepatica

kanan V cystica mengalirkan darah langsung kedalam vena porta Sejumlah arteri

yang sangat kecil dan vena ndash vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu

Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak

dekat collum vesica fellea Dari sini pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici

hepaticum sepanjang perjalanan a hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus

Saraf yang menuju kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus1

Fisiologi

Produksi Empedu

Empedu merupakan larutan kompleks dalam air yang mengandung garam

empedu lesitin dan kolesterol yang merupakan komponen terbesar (90) cairan

empedu Sisanya adalah bilirubin asam lemak dan garam anorganik Garam empedu

adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol Pengaturan

produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20

kali produksi normal kalau diperlukan

Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml per hari Di luar

waktu makan empedu di simpan untuk sementara di dalam kandung empedu dan

disini terjadi pemekatan sampai 50 Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor

yaitu sekresi empedu oleh hati kontraksi kandung empedu dan tahanan sfingter

koledokus Dalam keadaan puasa empedu yang dihasilkan akan dialih-alirkan ke

dalam kandung empedu Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti disemprotkan

karena secara intermitten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi daripada

tahanan sfingter

Kolesistokinin hormon sel APUD dari selaput lendir usus halus dikeluarkan

atas rangsangan makanan berlemak atau produk lipolitik didalam lumen usus

Hormon ini merangsang nervus vagus sehingga terjadi kontraksi kandung empedu

Dengan demikian kolesistokinin hormon berperan besar terhadap terjadinya

kontraksi kandung empedu setelah makan1

Kolelitiasis

Definisi

Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan didalam kandung empedu

(kolesistolitiasis) atau didalam duktus koledokus (koledokolitiasis) atau pada kedua-

duanya Sebagian besar batu batu empedu terutama batu kolesterol terbentuk

didalam kandung empedu (Kolesistolitiasis) Kalau batu kandung empedu ini

berpindah ke dalam saluran empedu ekstrahepatik maka disebut batu saluran

empedu sekunder atau koledokolitiasis sekunder Kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu tetapi ada juga yang terbentuk primer

di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun intrahepatik1

Epidemiologi

Insiden kolelitiasis di negara Barat adalah 20 dan banyak menyerang orang

dewasa dan lanjut Kebanyakan kolelitiasis tidak bergejala atau bertanda Angka

kejadian penyakit batu empedu dan penyakit saluran empedu di Indonesia tidak jauh

berbeda dengan negara lain

Prevalensi batu empedu bervariasi sesuai dengan usia dan jenis kelamin

Wanita dengan batu empedu melebihi jumlah pria dengan perbandingan 41 Faktor

risiko batu empedu memang dikenal dengan singkatan 4-F yakni Fatty (gemuk)

Forty ( 40th) Fertile (subur) dan Female (wanita) Wanita yang mengkonsumsi obat

hormonal estrogen eksogen meningkatkan resiko terjadinya batu empedu Dengan

bertambahnya usia dominansi wanita menjadi kurang jelas Batu empedu jarang

ditemukan pada orang yang berusia kurang dari 20 tahun dan lebih sering ditemukan

pada kelompok usia 40-60 tahun dan sisanya di temukan pada orang berusia lebih

dari 80 tahun

Di kenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin (yang terdiri dari kalsium dan bilirubinat) dan batu campuran Di negara

barat 80 batu empedu adalah batu kolesterol tetapi angka kejadian batu pigmen

meningkat akhir-akhir ini Sebaliknya di Asia Timur lebih banyak batu pigmen

dibanding batu kolesterol Sementara itu didapat kesan bahwa meskipun batu

kolesterol di Indonesia lebih umum angka kejadian batu pigmen lebih tinggi

dibanding dengan angka yang terdapat di negara Barat Hal ini menunjukkan bahwa

faktor infeksi empedu oleh kuman gram negatif EColi ikut berperan penting dalam

timbulnya batu pigmen

Jenis Batu

a Batu Kolesterol

Empedu yang di supersaturasi dengan kolesterol bertanggung jawab bagi

lebih dari 90 kolelitiasis di negara Barat Sebagian besar empedu ini merupakan

batu kolesterol campuran yang mengandung paling sedikit 75 kolesterol

berdasarkan berat serta dalam variasi jumlah fosfolipid pigmen empedu senyawa

organik dan inorganik lain

Menurut Meyers amp Jones 1990 Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi

dalam empat tahap

Supersaturasi empedu dengan kolesterol

Pembentukan nidus

Kristalisasipresipitasi

Pertumbuhan batu oleh agregasipresipitasi lamelar kolesterol dan senyawa

lain yang membentuk matriks batu

b Batu Kalsium bilirubinat (pigmen coklat)

Disebut juga batu lumpur atau batu pigmen sering ditemukan berbentuk

tidak teratur kecil- kecil dapat berjumlah banyak Umumnya batu pigmen coklat ini

terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi Batu pigmen coklat

biasanya ditemukan dengan ukuran diameter kurang dari 1 cm berwarna coklat

kekuningan lembut dan sering dijumpai di daerah Asia

Batu ini terbentuk akibat faktor stasis dan infeksi saluran empedu Stasis

dapat disebabkan karena disfungsi sfingter Oddi striktur operasi bilier dan parasit

Pada infeksi empedu kelebihan aktivitas 1113088-glucuronidase bakteri dan manusia

(endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di

negara timur

Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak

terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate Enzim 1113088-

glucuronidase bakteri berasal dari kuman E coli dan kuman lainnya di saluran

empedu Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya

meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak6

c Batu pigmen hitam

Batu tipe ini banyak dijumpai pada pasien dengan hemolisis kronik atau

sirosis hati Batu pigmen ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin

Patogenesis terbentuknya batu pigmen ini belum jelas Umumnya batu pigmen

hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril Batu empedu

jenis ini umumnya berukuran kecil hitam dengan permukaan yang kasar Biasanya

batu pigmen ini mengandung kurang dari 10 kolesterol6

Patofisiologi

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang

pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan

pembentuknya Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna

akan tetapi faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan

metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu stasis empedu dan

infeksi kandung empedu Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang

paling penting pada pembentukan batu empedu karena terjadi pengendapan

kolesterol dalam kandung empedu Stasis empedu dalam kandung empedu dapat

meningkatkan supersaturasi progesif perubahan susunan kimia dan pengendapan

unsur tersebut Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian

dalam pembentukan batu melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan

pembentukan mukus6

Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu Pada

kondisi yang abnormal kolesterol dapat mengendap menyebabkan pembentukan

batu empedu Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol

adalah terlalu banyak absorbsi air dari empedu terlalu banyak absorbsi garam-

garam empedu dan lesitin dari empedu dan terlalu banyak sekresi kolesterol dalam

empedu Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak

yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu

produk metabolisme lemak dalam tubuh Untuk alasan inilah orang yang mendapat

diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun akan mudah mengalami

perkembangan batu empedu3

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui

duktus sistikus (koledokolitiasis sekunder) Didalam perjalanannya melalui duktus

sistikus batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial

atau komplet sehingga menimbulkan gejala kolik empedu Kalau batu terhenti di

dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur

batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus16

Manifestasi klinis

1 Asimtomatik

Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala

(asimtomatik) Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis nyeri bilier

nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia mual Studi perjalanan penyakit

sampai 50 dari semua pasien dengan batu kandung empedu tanpa

mempertimbangkan jenisnya adalah asimtomatik Kurang dari 25 dari pasien yang

benar-benar mempunyai batu empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang

membutuhkan intervensi setelah periode waktu 5 tahun Tidak ada data yang

merekomendasikan kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu

asimtomatik25

2 Simtomatik

Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium kuadran kanan atas

Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit dan

kadang baru menghilang beberapa jam kemudian Kolik biliaris nyeri pascaprandial

kuadran kanan atas biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak terjadi 30-60

menit setelah makan berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih

disebabkan oleh batu empedu dirujuk sebagai kolik biliaris Mual dan muntah sering

kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris 16

Batu empedu di Hartmann pouch

Komplikasi

Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling

umum Peradangan akut dari kandung empedu berkaitan dengan obstruksi duktus

sistikus atau dalam kantong Hartmann Pada kolesistitis akut factor trauma mukosa

kantong empedu oleh batu dapat menyebabkan pelepasan fosfolipase yang

mengubah lesitin menjadi lisolesitin yaitu senyawa toksik yang memperberat proses

peradangan Pada awal penyakit peran bakteri agaknya kecil saja meskipun

kemudian dapat terjadi supurasi dan dapat berkembang menjadi empyema

gangrene dan perforasi

Perjalanan kolesistitis akut bergantung pada apakah obstruksi dapat hilang

sendiri atau tidak derajat infeksi sekunder usia penderita dan penyakit lain yang

memperberat keadaan seperti diabetes mellitus

Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang

kadang menjalar ke punggung atau ujung scapula (Boas Point) Biasanya ditemukan

riwayat serangan kolik di masa lalu yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri

kolik yang sekarang Pada kolesistitis nyeri menetap dan disertai tanda rangsang

peritoneal berupa nyeri tekan nyeri lepas dan defans muscular otot dinding perut

Kadang kandung empedu yang membesar dapat diraba Pada separuh penderita

nyeri disertai mual dan muntah Suhu badan sekitar 38oc Apabila timbul demam dan

menggigil harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Batu kandung empedu yang asimptomatik umunya tidak menunjukkan

kelainan laboratorik Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi lekositosis

Apabila ada Mirizzi Syndrome akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum

akibat penekanan duktus koledokus oleh batu dinding udem didaerah kantong

hartmann dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut Kadar serum

bilirubin yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus koledokus Alanin

Aminotransferase (SGOT) dan Aspartat Aminotransferase (SGPT) merupakan enzim

yang disintesis dalam konsentrasi yang tinggi di hepatosit Peningkatan dalam

aktivitas serum sering menunjukkan kelainan di hati tetapi peningkatan enzim ini

bisa timbul bersama dengan penyakit saluran empedu terutama obstruksi saluran

empedu Fosfatase alkali merupakan enzim yang dihasilkan oleh sel epitel kandung

empedu Pada obstruksi saluran empedu aktivitas serum meningkat karena sel

duktus meningkatkan sintesis enzim ini Kadar yang sangat tinggi dapat

menggambarkan obstruksi saluran empedu

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto Polos Abdomen (BNO)

Foto polos abdomen kadang dapat bermanfaat tetapi tidak bisa mengenal

kebanyakan patologi saluran empedu Hanya 15 batu empedu yang cukup kalsium

(radioopak) yang memungkinkan identifikasi pasti Kadang kandung empedu yang

mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat di lihat di foto polos

Pada peradangan akut dengan kandung empedu hidrops kandung empedu kadang

terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan

gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika

Foto Rongent pada kolelitiasis

larr2 Kolesistografi Intravena

Digunakan untuk memungkinkan visualisasi keseluruhan saluran empedu

ekstrahepatik Tetapi resolusi radiografi sering buruk dan tes ini tidak dapat

diandalkan bila kadar bilirubin serum lebih dari 3 gmdl Tetapi test ini dapat

menimbulkan reaksi yang fatal dan telah di gantikan dengan pemeriksaan yang lebih

aman

3 Kolesistografi Oral

Merupakan standar paling baik dalam diagnosis penyakit vesika biliaris Zat

organik diiodinasi biasanya 6 tablet asam yopanat (telepaque) diberika per oral pada

malam sebelumnya dan pasien dipuasakan Batu empedu atau tumor tampak

sebagai defek pengisian Kolesistografi sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya

mendekati 98 bila digunakan dengan tepat Tes ini tidak bermanfaat bila kadar

bilirubin serum meningkat (diatas 2 mgdl) atau dengan adanya muntah diare atau

malabsorpsi dan ileus paralitik

Gambaran kolesisttografi oralmenunjukan gambaran batu yang radiolusen yang mengambang di dalam kandung empedu

larr4 Ultrasonografi (USG)

Perkembangan yang canggih dari USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai

tes penyaring bagi kolelitiasis Karena USG tidak cukup akurat seperti kolesistografi

oral maka kolesistografi oral tetap merupakan standar terbaik dalam diagnosis batu

empedu Tetapi USG lebih cepat tidak invasif dan tanpa pemaparan radiologi selain

itu USG dapat di gunakan pada pasien yang ikterik dan mencegah ketidak patuhan

pasien dalam meminum zat kontras oral Kriteria diagnostik untuk kolelitiasis

mencakup defek intralumen yang berubah dengan perubahan posisi pasien atau

menimbulkan bayangan akustik

larr

larr Gambaran ultrasonografi batu empedu pada vesika felea yang memberikan

gambaran hipoechoic dengan acoustic shadow (tanda panah )

larr5 CT Scan

CT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu kecuali bila batu

tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang lumayan Tetapi pada sepsis

intraabdomen yang dianggap berasal dari saluran empedu maka CT Scan bisa

menentukan abses intrahepatik perihepatik atau trikolesistika

Tatalaksana

Kolelitiasis dapat ditangani secara bedah maupun secara non bedah

A Tatalaksana non bedah

Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat Pada manusia penggunaan

jangka panjang dari agen ini akan mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu

dengan mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen dari asam empedu pada

kandung empedu Desaturasi dari empedu mencegah kristalisasi Dosis lazim yang

digunakan ialah 8-10 mgkgBB terbagi dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat

disolusi Intervensi ini membutuhkan waktu 6-18 bulan dan berhasil bila batu yang

terdapat ialah kecil dan murni batu kolesterol

B Tatalaksana bedah dengan kolesistektomi

1 Open Kolesistektomi

Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara umum

diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari batu kecuali yang terkait

usia tua dan memiliki resiko operasi Pada beberapa kasus empiema kandung

empedu diperlukan drainase sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan

kolesistostomi dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif Indikasi yang

paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren diikuti oleh

kolesistitis akut Komplikasi yang berat jarang terjadi meliputi trauma CBD

perdarahan dan infeksi

2 Laparoskopik Kolesistektomi

Berbeda dengan kolesistektomi terbuka pada laparoskopik hanya membutuhkan 4

insisi yang kecil Oleh karena itu pemulihan pasca operasi juga cepat Kelebihan

tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal pemulihan lebih cepat hasil

kosmetik lebih baik menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih

murah Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang Kontra indikasi absolut

serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi

umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi Komplikasi yang terjadi berupa

perdarahan pankreatitis bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris

Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan namun umumnya berkisar antara

05ndash1 Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik

tidak terdapat nyeri kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari cepat

bekerja kembali dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk

aktifitas olahraga

3 Kolesistostomi

Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis

yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi Kolesistostomi adalah penaruhan pipa

drainase di dalam kandung empedu Setelah pasien stabilmaka kolesistektomi dapat

dilakukan

Koledokolitiasis

Definisi

Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada

juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun

intrahepatik

Manifestasi Klinis

90 batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus maka muncul gejala

seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai

dengan tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis serta

biasanya terdapat ikterus dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna

gelap

Komplikasi

1 Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu Gambaran

klasik kolangitis terdiri dari trias demam amp menggigil ikterus dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot yang

menunjukkan adanya kolangitis bacterial nonpiogenik Apabila trias Charcot

tersebut ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan

kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan adanya

kolangiolitis berupa kolangitis piogenik intrahepatikkolangitis supuratif

obstruktif akut1

2 Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh

enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas Biasanya serangan

pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol Rasa

nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan Nyeri dirasakan di

daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke

belakang Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan

bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan

muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong Gambaran

klinik tergantung pada berat dan tingkat radang Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan Kira- kira 90

disertai demam takikardia dan leukositosis

3 Abses hati piogenik merupakan 75 dari semua abses hati Abses ini terjadi

akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis Infeksi pada

saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan

kolangiolitis dengan akibat abses multiple

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis pada

sebagian besar pasien Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13000 Leukopenia

atau trombositopenia kadang ndash kadang dapat ditemukan biasanya jika terjadi sepsis

parah Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik Amylase dan lipase juga dapat diperiksa karena 90 koledokolitiasis

terdapat di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

Bab II

Definisi

Sinonimnya adalah batu empedu gallstonesbiliary calculus Batu empedu

merupakan gabungan dari beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip

batu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu (kolesistolitiasis) atau di dalam

saluran empedu (koledokolitiasis) atau pada kedua-duanya

Anatomi

Sistem biliaris disebut juga sistem empedu Sistem biliaris dan hati tumbuh

bersama Berasal dari divertikulum yang menonjol dari foregut dimana tonjolan

tersebut akan menjadi hepar dan sistem biliaris Bagian kaudal dari divertikulum

akan menjadi gallbladder (kandung empedu) ductus cysticus ductus biliaris

communis (ductus choledochus) dan bagian cranialnya menjadi hati dan ductus

hepaticus biliaris1

Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah pearalpukat dengan

panjang sekitar 4-6 cm dan berisi 30-60 ml empedu Apabila kandung empedu

mengalami distensi akibat bendungan oleh batu maka infundibulum menonjol

seperti kantong (kantong Hartmann) Vesica fellea dibagi menjadi fundus corpus dan

collum Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior

hepar dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi

ujung rawan costa IX kanan

Corpus bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan arahnya keatas

belakang dan kiri Collum dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam

omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus communis

membentuk duktus koledokus (CBD) Peritoneum mengelilingi fundus vesica fellea

dengan sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral

hati

Ductus cysticus berjalan dari hati ke arah kandung empedu panjangnya 1-2

cm diameter 2-3 cm diliputi permukaan dalam dengan mukosa yang banyak sekali

membentuk duplikasi (lipatan-lipatan) yang disebut Valve of Heister yang mengatur

pasase empedu ke dalam kandung empedu dan menahan alirannya dari kandung

empedu1

Saluran empedu ekstrahepatik terletak di dalam ligamentum

hepatoduodenale dengan batas atas porta hepatis sedangkan batas bawahnya distal

papila Vateri Bagian hulu saluran empedu intrahepatik bermuara ke saluran yang

paling kecil yang disebut kanikulus empedu yang meneruskan curahan sekresi

empedu melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris dan selanjutnya ke duktus

hepatikus di hilus

Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm

Panjang duktus hepatikus komunis sangat bervariasi bergantung pada letak muara

duktus sistikus Ductus choledochus berjalan menuju duodenum dari sebelah

belakang akan menembus pankreas dan bermuara di sebelah medial dari duodenum

descendens Pada pertemuan (muara) ductus choledochus ke dalam duodenum

disebut choledochoduodenal junction Tempat muaranya ini disebut Papilla Vateri

Ujung distalnya dikelilingi oleh sfingter Oddi yang mengatur aliran empedu ke dalam

duodenum1

Pembuluh arteri kandung empedu adalah a cystica cabang a hepatica

kanan V cystica mengalirkan darah langsung kedalam vena porta Sejumlah arteri

yang sangat kecil dan vena ndash vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu

Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak

dekat collum vesica fellea Dari sini pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici

hepaticum sepanjang perjalanan a hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus

Saraf yang menuju kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus1

Fisiologi

Produksi Empedu

Empedu merupakan larutan kompleks dalam air yang mengandung garam

empedu lesitin dan kolesterol yang merupakan komponen terbesar (90) cairan

empedu Sisanya adalah bilirubin asam lemak dan garam anorganik Garam empedu

adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol Pengaturan

produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20

kali produksi normal kalau diperlukan

Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml per hari Di luar

waktu makan empedu di simpan untuk sementara di dalam kandung empedu dan

disini terjadi pemekatan sampai 50 Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor

yaitu sekresi empedu oleh hati kontraksi kandung empedu dan tahanan sfingter

koledokus Dalam keadaan puasa empedu yang dihasilkan akan dialih-alirkan ke

dalam kandung empedu Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti disemprotkan

karena secara intermitten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi daripada

tahanan sfingter

Kolesistokinin hormon sel APUD dari selaput lendir usus halus dikeluarkan

atas rangsangan makanan berlemak atau produk lipolitik didalam lumen usus

Hormon ini merangsang nervus vagus sehingga terjadi kontraksi kandung empedu

Dengan demikian kolesistokinin hormon berperan besar terhadap terjadinya

kontraksi kandung empedu setelah makan1

Kolelitiasis

Definisi

Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan didalam kandung empedu

(kolesistolitiasis) atau didalam duktus koledokus (koledokolitiasis) atau pada kedua-

duanya Sebagian besar batu batu empedu terutama batu kolesterol terbentuk

didalam kandung empedu (Kolesistolitiasis) Kalau batu kandung empedu ini

berpindah ke dalam saluran empedu ekstrahepatik maka disebut batu saluran

empedu sekunder atau koledokolitiasis sekunder Kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu tetapi ada juga yang terbentuk primer

di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun intrahepatik1

Epidemiologi

Insiden kolelitiasis di negara Barat adalah 20 dan banyak menyerang orang

dewasa dan lanjut Kebanyakan kolelitiasis tidak bergejala atau bertanda Angka

kejadian penyakit batu empedu dan penyakit saluran empedu di Indonesia tidak jauh

berbeda dengan negara lain

Prevalensi batu empedu bervariasi sesuai dengan usia dan jenis kelamin

Wanita dengan batu empedu melebihi jumlah pria dengan perbandingan 41 Faktor

risiko batu empedu memang dikenal dengan singkatan 4-F yakni Fatty (gemuk)

Forty ( 40th) Fertile (subur) dan Female (wanita) Wanita yang mengkonsumsi obat

hormonal estrogen eksogen meningkatkan resiko terjadinya batu empedu Dengan

bertambahnya usia dominansi wanita menjadi kurang jelas Batu empedu jarang

ditemukan pada orang yang berusia kurang dari 20 tahun dan lebih sering ditemukan

pada kelompok usia 40-60 tahun dan sisanya di temukan pada orang berusia lebih

dari 80 tahun

Di kenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin (yang terdiri dari kalsium dan bilirubinat) dan batu campuran Di negara

barat 80 batu empedu adalah batu kolesterol tetapi angka kejadian batu pigmen

meningkat akhir-akhir ini Sebaliknya di Asia Timur lebih banyak batu pigmen

dibanding batu kolesterol Sementara itu didapat kesan bahwa meskipun batu

kolesterol di Indonesia lebih umum angka kejadian batu pigmen lebih tinggi

dibanding dengan angka yang terdapat di negara Barat Hal ini menunjukkan bahwa

faktor infeksi empedu oleh kuman gram negatif EColi ikut berperan penting dalam

timbulnya batu pigmen

Jenis Batu

a Batu Kolesterol

Empedu yang di supersaturasi dengan kolesterol bertanggung jawab bagi

lebih dari 90 kolelitiasis di negara Barat Sebagian besar empedu ini merupakan

batu kolesterol campuran yang mengandung paling sedikit 75 kolesterol

berdasarkan berat serta dalam variasi jumlah fosfolipid pigmen empedu senyawa

organik dan inorganik lain

Menurut Meyers amp Jones 1990 Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi

dalam empat tahap

Supersaturasi empedu dengan kolesterol

Pembentukan nidus

Kristalisasipresipitasi

Pertumbuhan batu oleh agregasipresipitasi lamelar kolesterol dan senyawa

lain yang membentuk matriks batu

b Batu Kalsium bilirubinat (pigmen coklat)

Disebut juga batu lumpur atau batu pigmen sering ditemukan berbentuk

tidak teratur kecil- kecil dapat berjumlah banyak Umumnya batu pigmen coklat ini

terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi Batu pigmen coklat

biasanya ditemukan dengan ukuran diameter kurang dari 1 cm berwarna coklat

kekuningan lembut dan sering dijumpai di daerah Asia

Batu ini terbentuk akibat faktor stasis dan infeksi saluran empedu Stasis

dapat disebabkan karena disfungsi sfingter Oddi striktur operasi bilier dan parasit

Pada infeksi empedu kelebihan aktivitas 1113088-glucuronidase bakteri dan manusia

(endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di

negara timur

Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak

terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate Enzim 1113088-

glucuronidase bakteri berasal dari kuman E coli dan kuman lainnya di saluran

empedu Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya

meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak6

c Batu pigmen hitam

Batu tipe ini banyak dijumpai pada pasien dengan hemolisis kronik atau

sirosis hati Batu pigmen ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin

Patogenesis terbentuknya batu pigmen ini belum jelas Umumnya batu pigmen

hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril Batu empedu

jenis ini umumnya berukuran kecil hitam dengan permukaan yang kasar Biasanya

batu pigmen ini mengandung kurang dari 10 kolesterol6

Patofisiologi

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang

pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan

pembentuknya Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna

akan tetapi faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan

metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu stasis empedu dan

infeksi kandung empedu Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang

paling penting pada pembentukan batu empedu karena terjadi pengendapan

kolesterol dalam kandung empedu Stasis empedu dalam kandung empedu dapat

meningkatkan supersaturasi progesif perubahan susunan kimia dan pengendapan

unsur tersebut Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian

dalam pembentukan batu melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan

pembentukan mukus6

Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu Pada

kondisi yang abnormal kolesterol dapat mengendap menyebabkan pembentukan

batu empedu Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol

adalah terlalu banyak absorbsi air dari empedu terlalu banyak absorbsi garam-

garam empedu dan lesitin dari empedu dan terlalu banyak sekresi kolesterol dalam

empedu Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak

yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu

produk metabolisme lemak dalam tubuh Untuk alasan inilah orang yang mendapat

diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun akan mudah mengalami

perkembangan batu empedu3

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui

duktus sistikus (koledokolitiasis sekunder) Didalam perjalanannya melalui duktus

sistikus batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial

atau komplet sehingga menimbulkan gejala kolik empedu Kalau batu terhenti di

dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur

batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus16

Manifestasi klinis

1 Asimtomatik

Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala

(asimtomatik) Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis nyeri bilier

nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia mual Studi perjalanan penyakit

sampai 50 dari semua pasien dengan batu kandung empedu tanpa

mempertimbangkan jenisnya adalah asimtomatik Kurang dari 25 dari pasien yang

benar-benar mempunyai batu empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang

membutuhkan intervensi setelah periode waktu 5 tahun Tidak ada data yang

merekomendasikan kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu

asimtomatik25

2 Simtomatik

Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium kuadran kanan atas

Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit dan

kadang baru menghilang beberapa jam kemudian Kolik biliaris nyeri pascaprandial

kuadran kanan atas biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak terjadi 30-60

menit setelah makan berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih

disebabkan oleh batu empedu dirujuk sebagai kolik biliaris Mual dan muntah sering

kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris 16

Batu empedu di Hartmann pouch

Komplikasi

Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling

umum Peradangan akut dari kandung empedu berkaitan dengan obstruksi duktus

sistikus atau dalam kantong Hartmann Pada kolesistitis akut factor trauma mukosa

kantong empedu oleh batu dapat menyebabkan pelepasan fosfolipase yang

mengubah lesitin menjadi lisolesitin yaitu senyawa toksik yang memperberat proses

peradangan Pada awal penyakit peran bakteri agaknya kecil saja meskipun

kemudian dapat terjadi supurasi dan dapat berkembang menjadi empyema

gangrene dan perforasi

Perjalanan kolesistitis akut bergantung pada apakah obstruksi dapat hilang

sendiri atau tidak derajat infeksi sekunder usia penderita dan penyakit lain yang

memperberat keadaan seperti diabetes mellitus

Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang

kadang menjalar ke punggung atau ujung scapula (Boas Point) Biasanya ditemukan

riwayat serangan kolik di masa lalu yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri

kolik yang sekarang Pada kolesistitis nyeri menetap dan disertai tanda rangsang

peritoneal berupa nyeri tekan nyeri lepas dan defans muscular otot dinding perut

Kadang kandung empedu yang membesar dapat diraba Pada separuh penderita

nyeri disertai mual dan muntah Suhu badan sekitar 38oc Apabila timbul demam dan

menggigil harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Batu kandung empedu yang asimptomatik umunya tidak menunjukkan

kelainan laboratorik Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi lekositosis

Apabila ada Mirizzi Syndrome akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum

akibat penekanan duktus koledokus oleh batu dinding udem didaerah kantong

hartmann dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut Kadar serum

bilirubin yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus koledokus Alanin

Aminotransferase (SGOT) dan Aspartat Aminotransferase (SGPT) merupakan enzim

yang disintesis dalam konsentrasi yang tinggi di hepatosit Peningkatan dalam

aktivitas serum sering menunjukkan kelainan di hati tetapi peningkatan enzim ini

bisa timbul bersama dengan penyakit saluran empedu terutama obstruksi saluran

empedu Fosfatase alkali merupakan enzim yang dihasilkan oleh sel epitel kandung

empedu Pada obstruksi saluran empedu aktivitas serum meningkat karena sel

duktus meningkatkan sintesis enzim ini Kadar yang sangat tinggi dapat

menggambarkan obstruksi saluran empedu

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto Polos Abdomen (BNO)

Foto polos abdomen kadang dapat bermanfaat tetapi tidak bisa mengenal

kebanyakan patologi saluran empedu Hanya 15 batu empedu yang cukup kalsium

(radioopak) yang memungkinkan identifikasi pasti Kadang kandung empedu yang

mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat di lihat di foto polos

Pada peradangan akut dengan kandung empedu hidrops kandung empedu kadang

terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan

gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika

Foto Rongent pada kolelitiasis

larr2 Kolesistografi Intravena

Digunakan untuk memungkinkan visualisasi keseluruhan saluran empedu

ekstrahepatik Tetapi resolusi radiografi sering buruk dan tes ini tidak dapat

diandalkan bila kadar bilirubin serum lebih dari 3 gmdl Tetapi test ini dapat

menimbulkan reaksi yang fatal dan telah di gantikan dengan pemeriksaan yang lebih

aman

3 Kolesistografi Oral

Merupakan standar paling baik dalam diagnosis penyakit vesika biliaris Zat

organik diiodinasi biasanya 6 tablet asam yopanat (telepaque) diberika per oral pada

malam sebelumnya dan pasien dipuasakan Batu empedu atau tumor tampak

sebagai defek pengisian Kolesistografi sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya

mendekati 98 bila digunakan dengan tepat Tes ini tidak bermanfaat bila kadar

bilirubin serum meningkat (diatas 2 mgdl) atau dengan adanya muntah diare atau

malabsorpsi dan ileus paralitik

Gambaran kolesisttografi oralmenunjukan gambaran batu yang radiolusen yang mengambang di dalam kandung empedu

larr4 Ultrasonografi (USG)

Perkembangan yang canggih dari USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai

tes penyaring bagi kolelitiasis Karena USG tidak cukup akurat seperti kolesistografi

oral maka kolesistografi oral tetap merupakan standar terbaik dalam diagnosis batu

empedu Tetapi USG lebih cepat tidak invasif dan tanpa pemaparan radiologi selain

itu USG dapat di gunakan pada pasien yang ikterik dan mencegah ketidak patuhan

pasien dalam meminum zat kontras oral Kriteria diagnostik untuk kolelitiasis

mencakup defek intralumen yang berubah dengan perubahan posisi pasien atau

menimbulkan bayangan akustik

larr

larr Gambaran ultrasonografi batu empedu pada vesika felea yang memberikan

gambaran hipoechoic dengan acoustic shadow (tanda panah )

larr5 CT Scan

CT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu kecuali bila batu

tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang lumayan Tetapi pada sepsis

intraabdomen yang dianggap berasal dari saluran empedu maka CT Scan bisa

menentukan abses intrahepatik perihepatik atau trikolesistika

Tatalaksana

Kolelitiasis dapat ditangani secara bedah maupun secara non bedah

A Tatalaksana non bedah

Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat Pada manusia penggunaan

jangka panjang dari agen ini akan mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu

dengan mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen dari asam empedu pada

kandung empedu Desaturasi dari empedu mencegah kristalisasi Dosis lazim yang

digunakan ialah 8-10 mgkgBB terbagi dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat

disolusi Intervensi ini membutuhkan waktu 6-18 bulan dan berhasil bila batu yang

terdapat ialah kecil dan murni batu kolesterol

B Tatalaksana bedah dengan kolesistektomi

1 Open Kolesistektomi

Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara umum

diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari batu kecuali yang terkait

usia tua dan memiliki resiko operasi Pada beberapa kasus empiema kandung

empedu diperlukan drainase sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan

kolesistostomi dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif Indikasi yang

paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren diikuti oleh

kolesistitis akut Komplikasi yang berat jarang terjadi meliputi trauma CBD

perdarahan dan infeksi

2 Laparoskopik Kolesistektomi

Berbeda dengan kolesistektomi terbuka pada laparoskopik hanya membutuhkan 4

insisi yang kecil Oleh karena itu pemulihan pasca operasi juga cepat Kelebihan

tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal pemulihan lebih cepat hasil

kosmetik lebih baik menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih

murah Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang Kontra indikasi absolut

serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi

umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi Komplikasi yang terjadi berupa

perdarahan pankreatitis bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris

Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan namun umumnya berkisar antara

05ndash1 Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik

tidak terdapat nyeri kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari cepat

bekerja kembali dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk

aktifitas olahraga

3 Kolesistostomi

Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis

yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi Kolesistostomi adalah penaruhan pipa

drainase di dalam kandung empedu Setelah pasien stabilmaka kolesistektomi dapat

dilakukan

Koledokolitiasis

Definisi

Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada

juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun

intrahepatik

Manifestasi Klinis

90 batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus maka muncul gejala

seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai

dengan tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis serta

biasanya terdapat ikterus dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna

gelap

Komplikasi

1 Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu Gambaran

klasik kolangitis terdiri dari trias demam amp menggigil ikterus dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot yang

menunjukkan adanya kolangitis bacterial nonpiogenik Apabila trias Charcot

tersebut ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan

kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan adanya

kolangiolitis berupa kolangitis piogenik intrahepatikkolangitis supuratif

obstruktif akut1

2 Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh

enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas Biasanya serangan

pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol Rasa

nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan Nyeri dirasakan di

daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke

belakang Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan

bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan

muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong Gambaran

klinik tergantung pada berat dan tingkat radang Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan Kira- kira 90

disertai demam takikardia dan leukositosis

3 Abses hati piogenik merupakan 75 dari semua abses hati Abses ini terjadi

akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis Infeksi pada

saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan

kolangiolitis dengan akibat abses multiple

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis pada

sebagian besar pasien Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13000 Leukopenia

atau trombositopenia kadang ndash kadang dapat ditemukan biasanya jika terjadi sepsis

parah Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik Amylase dan lipase juga dapat diperiksa karena 90 koledokolitiasis

terdapat di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

Corpus bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan arahnya keatas

belakang dan kiri Collum dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam

omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus communis

membentuk duktus koledokus (CBD) Peritoneum mengelilingi fundus vesica fellea

dengan sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral

hati

Ductus cysticus berjalan dari hati ke arah kandung empedu panjangnya 1-2

cm diameter 2-3 cm diliputi permukaan dalam dengan mukosa yang banyak sekali

membentuk duplikasi (lipatan-lipatan) yang disebut Valve of Heister yang mengatur

pasase empedu ke dalam kandung empedu dan menahan alirannya dari kandung

empedu1

Saluran empedu ekstrahepatik terletak di dalam ligamentum

hepatoduodenale dengan batas atas porta hepatis sedangkan batas bawahnya distal

papila Vateri Bagian hulu saluran empedu intrahepatik bermuara ke saluran yang

paling kecil yang disebut kanikulus empedu yang meneruskan curahan sekresi

empedu melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris dan selanjutnya ke duktus

hepatikus di hilus

Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm

Panjang duktus hepatikus komunis sangat bervariasi bergantung pada letak muara

duktus sistikus Ductus choledochus berjalan menuju duodenum dari sebelah

belakang akan menembus pankreas dan bermuara di sebelah medial dari duodenum

descendens Pada pertemuan (muara) ductus choledochus ke dalam duodenum

disebut choledochoduodenal junction Tempat muaranya ini disebut Papilla Vateri

Ujung distalnya dikelilingi oleh sfingter Oddi yang mengatur aliran empedu ke dalam

duodenum1

Pembuluh arteri kandung empedu adalah a cystica cabang a hepatica

kanan V cystica mengalirkan darah langsung kedalam vena porta Sejumlah arteri

yang sangat kecil dan vena ndash vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu

Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak

dekat collum vesica fellea Dari sini pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici

hepaticum sepanjang perjalanan a hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus

Saraf yang menuju kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus1

Fisiologi

Produksi Empedu

Empedu merupakan larutan kompleks dalam air yang mengandung garam

empedu lesitin dan kolesterol yang merupakan komponen terbesar (90) cairan

empedu Sisanya adalah bilirubin asam lemak dan garam anorganik Garam empedu

adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol Pengaturan

produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20

kali produksi normal kalau diperlukan

Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml per hari Di luar

waktu makan empedu di simpan untuk sementara di dalam kandung empedu dan

disini terjadi pemekatan sampai 50 Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor

yaitu sekresi empedu oleh hati kontraksi kandung empedu dan tahanan sfingter

koledokus Dalam keadaan puasa empedu yang dihasilkan akan dialih-alirkan ke

dalam kandung empedu Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti disemprotkan

karena secara intermitten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi daripada

tahanan sfingter

Kolesistokinin hormon sel APUD dari selaput lendir usus halus dikeluarkan

atas rangsangan makanan berlemak atau produk lipolitik didalam lumen usus

Hormon ini merangsang nervus vagus sehingga terjadi kontraksi kandung empedu

Dengan demikian kolesistokinin hormon berperan besar terhadap terjadinya

kontraksi kandung empedu setelah makan1

Kolelitiasis

Definisi

Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan didalam kandung empedu

(kolesistolitiasis) atau didalam duktus koledokus (koledokolitiasis) atau pada kedua-

duanya Sebagian besar batu batu empedu terutama batu kolesterol terbentuk

didalam kandung empedu (Kolesistolitiasis) Kalau batu kandung empedu ini

berpindah ke dalam saluran empedu ekstrahepatik maka disebut batu saluran

empedu sekunder atau koledokolitiasis sekunder Kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu tetapi ada juga yang terbentuk primer

di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun intrahepatik1

Epidemiologi

Insiden kolelitiasis di negara Barat adalah 20 dan banyak menyerang orang

dewasa dan lanjut Kebanyakan kolelitiasis tidak bergejala atau bertanda Angka

kejadian penyakit batu empedu dan penyakit saluran empedu di Indonesia tidak jauh

berbeda dengan negara lain

Prevalensi batu empedu bervariasi sesuai dengan usia dan jenis kelamin

Wanita dengan batu empedu melebihi jumlah pria dengan perbandingan 41 Faktor

risiko batu empedu memang dikenal dengan singkatan 4-F yakni Fatty (gemuk)

Forty ( 40th) Fertile (subur) dan Female (wanita) Wanita yang mengkonsumsi obat

hormonal estrogen eksogen meningkatkan resiko terjadinya batu empedu Dengan

bertambahnya usia dominansi wanita menjadi kurang jelas Batu empedu jarang

ditemukan pada orang yang berusia kurang dari 20 tahun dan lebih sering ditemukan

pada kelompok usia 40-60 tahun dan sisanya di temukan pada orang berusia lebih

dari 80 tahun

Di kenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin (yang terdiri dari kalsium dan bilirubinat) dan batu campuran Di negara

barat 80 batu empedu adalah batu kolesterol tetapi angka kejadian batu pigmen

meningkat akhir-akhir ini Sebaliknya di Asia Timur lebih banyak batu pigmen

dibanding batu kolesterol Sementara itu didapat kesan bahwa meskipun batu

kolesterol di Indonesia lebih umum angka kejadian batu pigmen lebih tinggi

dibanding dengan angka yang terdapat di negara Barat Hal ini menunjukkan bahwa

faktor infeksi empedu oleh kuman gram negatif EColi ikut berperan penting dalam

timbulnya batu pigmen

Jenis Batu

a Batu Kolesterol

Empedu yang di supersaturasi dengan kolesterol bertanggung jawab bagi

lebih dari 90 kolelitiasis di negara Barat Sebagian besar empedu ini merupakan

batu kolesterol campuran yang mengandung paling sedikit 75 kolesterol

berdasarkan berat serta dalam variasi jumlah fosfolipid pigmen empedu senyawa

organik dan inorganik lain

Menurut Meyers amp Jones 1990 Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi

dalam empat tahap

Supersaturasi empedu dengan kolesterol

Pembentukan nidus

Kristalisasipresipitasi

Pertumbuhan batu oleh agregasipresipitasi lamelar kolesterol dan senyawa

lain yang membentuk matriks batu

b Batu Kalsium bilirubinat (pigmen coklat)

Disebut juga batu lumpur atau batu pigmen sering ditemukan berbentuk

tidak teratur kecil- kecil dapat berjumlah banyak Umumnya batu pigmen coklat ini

terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi Batu pigmen coklat

biasanya ditemukan dengan ukuran diameter kurang dari 1 cm berwarna coklat

kekuningan lembut dan sering dijumpai di daerah Asia

Batu ini terbentuk akibat faktor stasis dan infeksi saluran empedu Stasis

dapat disebabkan karena disfungsi sfingter Oddi striktur operasi bilier dan parasit

Pada infeksi empedu kelebihan aktivitas 1113088-glucuronidase bakteri dan manusia

(endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di

negara timur

Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak

terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate Enzim 1113088-

glucuronidase bakteri berasal dari kuman E coli dan kuman lainnya di saluran

empedu Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya

meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak6

c Batu pigmen hitam

Batu tipe ini banyak dijumpai pada pasien dengan hemolisis kronik atau

sirosis hati Batu pigmen ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin

Patogenesis terbentuknya batu pigmen ini belum jelas Umumnya batu pigmen

hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril Batu empedu

jenis ini umumnya berukuran kecil hitam dengan permukaan yang kasar Biasanya

batu pigmen ini mengandung kurang dari 10 kolesterol6

Patofisiologi

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang

pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan

pembentuknya Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna

akan tetapi faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan

metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu stasis empedu dan

infeksi kandung empedu Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang

paling penting pada pembentukan batu empedu karena terjadi pengendapan

kolesterol dalam kandung empedu Stasis empedu dalam kandung empedu dapat

meningkatkan supersaturasi progesif perubahan susunan kimia dan pengendapan

unsur tersebut Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian

dalam pembentukan batu melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan

pembentukan mukus6

Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu Pada

kondisi yang abnormal kolesterol dapat mengendap menyebabkan pembentukan

batu empedu Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol

adalah terlalu banyak absorbsi air dari empedu terlalu banyak absorbsi garam-

garam empedu dan lesitin dari empedu dan terlalu banyak sekresi kolesterol dalam

empedu Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak

yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu

produk metabolisme lemak dalam tubuh Untuk alasan inilah orang yang mendapat

diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun akan mudah mengalami

perkembangan batu empedu3

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui

duktus sistikus (koledokolitiasis sekunder) Didalam perjalanannya melalui duktus

sistikus batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial

atau komplet sehingga menimbulkan gejala kolik empedu Kalau batu terhenti di

dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur

batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus16

Manifestasi klinis

1 Asimtomatik

Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala

(asimtomatik) Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis nyeri bilier

nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia mual Studi perjalanan penyakit

sampai 50 dari semua pasien dengan batu kandung empedu tanpa

mempertimbangkan jenisnya adalah asimtomatik Kurang dari 25 dari pasien yang

benar-benar mempunyai batu empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang

membutuhkan intervensi setelah periode waktu 5 tahun Tidak ada data yang

merekomendasikan kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu

asimtomatik25

2 Simtomatik

Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium kuadran kanan atas

Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit dan

kadang baru menghilang beberapa jam kemudian Kolik biliaris nyeri pascaprandial

kuadran kanan atas biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak terjadi 30-60

menit setelah makan berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih

disebabkan oleh batu empedu dirujuk sebagai kolik biliaris Mual dan muntah sering

kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris 16

Batu empedu di Hartmann pouch

Komplikasi

Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling

umum Peradangan akut dari kandung empedu berkaitan dengan obstruksi duktus

sistikus atau dalam kantong Hartmann Pada kolesistitis akut factor trauma mukosa

kantong empedu oleh batu dapat menyebabkan pelepasan fosfolipase yang

mengubah lesitin menjadi lisolesitin yaitu senyawa toksik yang memperberat proses

peradangan Pada awal penyakit peran bakteri agaknya kecil saja meskipun

kemudian dapat terjadi supurasi dan dapat berkembang menjadi empyema

gangrene dan perforasi

Perjalanan kolesistitis akut bergantung pada apakah obstruksi dapat hilang

sendiri atau tidak derajat infeksi sekunder usia penderita dan penyakit lain yang

memperberat keadaan seperti diabetes mellitus

Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang

kadang menjalar ke punggung atau ujung scapula (Boas Point) Biasanya ditemukan

riwayat serangan kolik di masa lalu yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri

kolik yang sekarang Pada kolesistitis nyeri menetap dan disertai tanda rangsang

peritoneal berupa nyeri tekan nyeri lepas dan defans muscular otot dinding perut

Kadang kandung empedu yang membesar dapat diraba Pada separuh penderita

nyeri disertai mual dan muntah Suhu badan sekitar 38oc Apabila timbul demam dan

menggigil harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Batu kandung empedu yang asimptomatik umunya tidak menunjukkan

kelainan laboratorik Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi lekositosis

Apabila ada Mirizzi Syndrome akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum

akibat penekanan duktus koledokus oleh batu dinding udem didaerah kantong

hartmann dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut Kadar serum

bilirubin yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus koledokus Alanin

Aminotransferase (SGOT) dan Aspartat Aminotransferase (SGPT) merupakan enzim

yang disintesis dalam konsentrasi yang tinggi di hepatosit Peningkatan dalam

aktivitas serum sering menunjukkan kelainan di hati tetapi peningkatan enzim ini

bisa timbul bersama dengan penyakit saluran empedu terutama obstruksi saluran

empedu Fosfatase alkali merupakan enzim yang dihasilkan oleh sel epitel kandung

empedu Pada obstruksi saluran empedu aktivitas serum meningkat karena sel

duktus meningkatkan sintesis enzim ini Kadar yang sangat tinggi dapat

menggambarkan obstruksi saluran empedu

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto Polos Abdomen (BNO)

Foto polos abdomen kadang dapat bermanfaat tetapi tidak bisa mengenal

kebanyakan patologi saluran empedu Hanya 15 batu empedu yang cukup kalsium

(radioopak) yang memungkinkan identifikasi pasti Kadang kandung empedu yang

mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat di lihat di foto polos

Pada peradangan akut dengan kandung empedu hidrops kandung empedu kadang

terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan

gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika

Foto Rongent pada kolelitiasis

larr2 Kolesistografi Intravena

Digunakan untuk memungkinkan visualisasi keseluruhan saluran empedu

ekstrahepatik Tetapi resolusi radiografi sering buruk dan tes ini tidak dapat

diandalkan bila kadar bilirubin serum lebih dari 3 gmdl Tetapi test ini dapat

menimbulkan reaksi yang fatal dan telah di gantikan dengan pemeriksaan yang lebih

aman

3 Kolesistografi Oral

Merupakan standar paling baik dalam diagnosis penyakit vesika biliaris Zat

organik diiodinasi biasanya 6 tablet asam yopanat (telepaque) diberika per oral pada

malam sebelumnya dan pasien dipuasakan Batu empedu atau tumor tampak

sebagai defek pengisian Kolesistografi sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya

mendekati 98 bila digunakan dengan tepat Tes ini tidak bermanfaat bila kadar

bilirubin serum meningkat (diatas 2 mgdl) atau dengan adanya muntah diare atau

malabsorpsi dan ileus paralitik

Gambaran kolesisttografi oralmenunjukan gambaran batu yang radiolusen yang mengambang di dalam kandung empedu

larr4 Ultrasonografi (USG)

Perkembangan yang canggih dari USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai

tes penyaring bagi kolelitiasis Karena USG tidak cukup akurat seperti kolesistografi

oral maka kolesistografi oral tetap merupakan standar terbaik dalam diagnosis batu

empedu Tetapi USG lebih cepat tidak invasif dan tanpa pemaparan radiologi selain

itu USG dapat di gunakan pada pasien yang ikterik dan mencegah ketidak patuhan

pasien dalam meminum zat kontras oral Kriteria diagnostik untuk kolelitiasis

mencakup defek intralumen yang berubah dengan perubahan posisi pasien atau

menimbulkan bayangan akustik

larr

larr Gambaran ultrasonografi batu empedu pada vesika felea yang memberikan

gambaran hipoechoic dengan acoustic shadow (tanda panah )

larr5 CT Scan

CT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu kecuali bila batu

tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang lumayan Tetapi pada sepsis

intraabdomen yang dianggap berasal dari saluran empedu maka CT Scan bisa

menentukan abses intrahepatik perihepatik atau trikolesistika

Tatalaksana

Kolelitiasis dapat ditangani secara bedah maupun secara non bedah

A Tatalaksana non bedah

Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat Pada manusia penggunaan

jangka panjang dari agen ini akan mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu

dengan mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen dari asam empedu pada

kandung empedu Desaturasi dari empedu mencegah kristalisasi Dosis lazim yang

digunakan ialah 8-10 mgkgBB terbagi dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat

disolusi Intervensi ini membutuhkan waktu 6-18 bulan dan berhasil bila batu yang

terdapat ialah kecil dan murni batu kolesterol

B Tatalaksana bedah dengan kolesistektomi

1 Open Kolesistektomi

Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara umum

diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari batu kecuali yang terkait

usia tua dan memiliki resiko operasi Pada beberapa kasus empiema kandung

empedu diperlukan drainase sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan

kolesistostomi dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif Indikasi yang

paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren diikuti oleh

kolesistitis akut Komplikasi yang berat jarang terjadi meliputi trauma CBD

perdarahan dan infeksi

2 Laparoskopik Kolesistektomi

Berbeda dengan kolesistektomi terbuka pada laparoskopik hanya membutuhkan 4

insisi yang kecil Oleh karena itu pemulihan pasca operasi juga cepat Kelebihan

tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal pemulihan lebih cepat hasil

kosmetik lebih baik menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih

murah Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang Kontra indikasi absolut

serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi

umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi Komplikasi yang terjadi berupa

perdarahan pankreatitis bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris

Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan namun umumnya berkisar antara

05ndash1 Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik

tidak terdapat nyeri kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari cepat

bekerja kembali dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk

aktifitas olahraga

3 Kolesistostomi

Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis

yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi Kolesistostomi adalah penaruhan pipa

drainase di dalam kandung empedu Setelah pasien stabilmaka kolesistektomi dapat

dilakukan

Koledokolitiasis

Definisi

Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada

juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun

intrahepatik

Manifestasi Klinis

90 batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus maka muncul gejala

seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai

dengan tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis serta

biasanya terdapat ikterus dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna

gelap

Komplikasi

1 Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu Gambaran

klasik kolangitis terdiri dari trias demam amp menggigil ikterus dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot yang

menunjukkan adanya kolangitis bacterial nonpiogenik Apabila trias Charcot

tersebut ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan

kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan adanya

kolangiolitis berupa kolangitis piogenik intrahepatikkolangitis supuratif

obstruktif akut1

2 Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh

enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas Biasanya serangan

pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol Rasa

nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan Nyeri dirasakan di

daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke

belakang Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan

bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan

muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong Gambaran

klinik tergantung pada berat dan tingkat radang Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan Kira- kira 90

disertai demam takikardia dan leukositosis

3 Abses hati piogenik merupakan 75 dari semua abses hati Abses ini terjadi

akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis Infeksi pada

saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan

kolangiolitis dengan akibat abses multiple

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis pada

sebagian besar pasien Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13000 Leukopenia

atau trombositopenia kadang ndash kadang dapat ditemukan biasanya jika terjadi sepsis

parah Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik Amylase dan lipase juga dapat diperiksa karena 90 koledokolitiasis

terdapat di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm

Panjang duktus hepatikus komunis sangat bervariasi bergantung pada letak muara

duktus sistikus Ductus choledochus berjalan menuju duodenum dari sebelah

belakang akan menembus pankreas dan bermuara di sebelah medial dari duodenum

descendens Pada pertemuan (muara) ductus choledochus ke dalam duodenum

disebut choledochoduodenal junction Tempat muaranya ini disebut Papilla Vateri

Ujung distalnya dikelilingi oleh sfingter Oddi yang mengatur aliran empedu ke dalam

duodenum1

Pembuluh arteri kandung empedu adalah a cystica cabang a hepatica

kanan V cystica mengalirkan darah langsung kedalam vena porta Sejumlah arteri

yang sangat kecil dan vena ndash vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu

Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak

dekat collum vesica fellea Dari sini pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici

hepaticum sepanjang perjalanan a hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus

Saraf yang menuju kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus1

Fisiologi

Produksi Empedu

Empedu merupakan larutan kompleks dalam air yang mengandung garam

empedu lesitin dan kolesterol yang merupakan komponen terbesar (90) cairan

empedu Sisanya adalah bilirubin asam lemak dan garam anorganik Garam empedu

adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol Pengaturan

produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20

kali produksi normal kalau diperlukan

Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml per hari Di luar

waktu makan empedu di simpan untuk sementara di dalam kandung empedu dan

disini terjadi pemekatan sampai 50 Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor

yaitu sekresi empedu oleh hati kontraksi kandung empedu dan tahanan sfingter

koledokus Dalam keadaan puasa empedu yang dihasilkan akan dialih-alirkan ke

dalam kandung empedu Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti disemprotkan

karena secara intermitten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi daripada

tahanan sfingter

Kolesistokinin hormon sel APUD dari selaput lendir usus halus dikeluarkan

atas rangsangan makanan berlemak atau produk lipolitik didalam lumen usus

Hormon ini merangsang nervus vagus sehingga terjadi kontraksi kandung empedu

Dengan demikian kolesistokinin hormon berperan besar terhadap terjadinya

kontraksi kandung empedu setelah makan1

Kolelitiasis

Definisi

Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan didalam kandung empedu

(kolesistolitiasis) atau didalam duktus koledokus (koledokolitiasis) atau pada kedua-

duanya Sebagian besar batu batu empedu terutama batu kolesterol terbentuk

didalam kandung empedu (Kolesistolitiasis) Kalau batu kandung empedu ini

berpindah ke dalam saluran empedu ekstrahepatik maka disebut batu saluran

empedu sekunder atau koledokolitiasis sekunder Kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu tetapi ada juga yang terbentuk primer

di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun intrahepatik1

Epidemiologi

Insiden kolelitiasis di negara Barat adalah 20 dan banyak menyerang orang

dewasa dan lanjut Kebanyakan kolelitiasis tidak bergejala atau bertanda Angka

kejadian penyakit batu empedu dan penyakit saluran empedu di Indonesia tidak jauh

berbeda dengan negara lain

Prevalensi batu empedu bervariasi sesuai dengan usia dan jenis kelamin

Wanita dengan batu empedu melebihi jumlah pria dengan perbandingan 41 Faktor

risiko batu empedu memang dikenal dengan singkatan 4-F yakni Fatty (gemuk)

Forty ( 40th) Fertile (subur) dan Female (wanita) Wanita yang mengkonsumsi obat

hormonal estrogen eksogen meningkatkan resiko terjadinya batu empedu Dengan

bertambahnya usia dominansi wanita menjadi kurang jelas Batu empedu jarang

ditemukan pada orang yang berusia kurang dari 20 tahun dan lebih sering ditemukan

pada kelompok usia 40-60 tahun dan sisanya di temukan pada orang berusia lebih

dari 80 tahun

Di kenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin (yang terdiri dari kalsium dan bilirubinat) dan batu campuran Di negara

barat 80 batu empedu adalah batu kolesterol tetapi angka kejadian batu pigmen

meningkat akhir-akhir ini Sebaliknya di Asia Timur lebih banyak batu pigmen

dibanding batu kolesterol Sementara itu didapat kesan bahwa meskipun batu

kolesterol di Indonesia lebih umum angka kejadian batu pigmen lebih tinggi

dibanding dengan angka yang terdapat di negara Barat Hal ini menunjukkan bahwa

faktor infeksi empedu oleh kuman gram negatif EColi ikut berperan penting dalam

timbulnya batu pigmen

Jenis Batu

a Batu Kolesterol

Empedu yang di supersaturasi dengan kolesterol bertanggung jawab bagi

lebih dari 90 kolelitiasis di negara Barat Sebagian besar empedu ini merupakan

batu kolesterol campuran yang mengandung paling sedikit 75 kolesterol

berdasarkan berat serta dalam variasi jumlah fosfolipid pigmen empedu senyawa

organik dan inorganik lain

Menurut Meyers amp Jones 1990 Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi

dalam empat tahap

Supersaturasi empedu dengan kolesterol

Pembentukan nidus

Kristalisasipresipitasi

Pertumbuhan batu oleh agregasipresipitasi lamelar kolesterol dan senyawa

lain yang membentuk matriks batu

b Batu Kalsium bilirubinat (pigmen coklat)

Disebut juga batu lumpur atau batu pigmen sering ditemukan berbentuk

tidak teratur kecil- kecil dapat berjumlah banyak Umumnya batu pigmen coklat ini

terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi Batu pigmen coklat

biasanya ditemukan dengan ukuran diameter kurang dari 1 cm berwarna coklat

kekuningan lembut dan sering dijumpai di daerah Asia

Batu ini terbentuk akibat faktor stasis dan infeksi saluran empedu Stasis

dapat disebabkan karena disfungsi sfingter Oddi striktur operasi bilier dan parasit

Pada infeksi empedu kelebihan aktivitas 1113088-glucuronidase bakteri dan manusia

(endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di

negara timur

Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak

terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate Enzim 1113088-

glucuronidase bakteri berasal dari kuman E coli dan kuman lainnya di saluran

empedu Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya

meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak6

c Batu pigmen hitam

Batu tipe ini banyak dijumpai pada pasien dengan hemolisis kronik atau

sirosis hati Batu pigmen ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin

Patogenesis terbentuknya batu pigmen ini belum jelas Umumnya batu pigmen

hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril Batu empedu

jenis ini umumnya berukuran kecil hitam dengan permukaan yang kasar Biasanya

batu pigmen ini mengandung kurang dari 10 kolesterol6

Patofisiologi

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang

pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan

pembentuknya Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna

akan tetapi faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan

metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu stasis empedu dan

infeksi kandung empedu Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang

paling penting pada pembentukan batu empedu karena terjadi pengendapan

kolesterol dalam kandung empedu Stasis empedu dalam kandung empedu dapat

meningkatkan supersaturasi progesif perubahan susunan kimia dan pengendapan

unsur tersebut Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian

dalam pembentukan batu melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan

pembentukan mukus6

Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu Pada

kondisi yang abnormal kolesterol dapat mengendap menyebabkan pembentukan

batu empedu Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol

adalah terlalu banyak absorbsi air dari empedu terlalu banyak absorbsi garam-

garam empedu dan lesitin dari empedu dan terlalu banyak sekresi kolesterol dalam

empedu Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak

yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu

produk metabolisme lemak dalam tubuh Untuk alasan inilah orang yang mendapat

diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun akan mudah mengalami

perkembangan batu empedu3

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui

duktus sistikus (koledokolitiasis sekunder) Didalam perjalanannya melalui duktus

sistikus batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial

atau komplet sehingga menimbulkan gejala kolik empedu Kalau batu terhenti di

dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur

batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus16

Manifestasi klinis

1 Asimtomatik

Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala

(asimtomatik) Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis nyeri bilier

nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia mual Studi perjalanan penyakit

sampai 50 dari semua pasien dengan batu kandung empedu tanpa

mempertimbangkan jenisnya adalah asimtomatik Kurang dari 25 dari pasien yang

benar-benar mempunyai batu empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang

membutuhkan intervensi setelah periode waktu 5 tahun Tidak ada data yang

merekomendasikan kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu

asimtomatik25

2 Simtomatik

Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium kuadran kanan atas

Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit dan

kadang baru menghilang beberapa jam kemudian Kolik biliaris nyeri pascaprandial

kuadran kanan atas biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak terjadi 30-60

menit setelah makan berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih

disebabkan oleh batu empedu dirujuk sebagai kolik biliaris Mual dan muntah sering

kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris 16

Batu empedu di Hartmann pouch

Komplikasi

Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling

umum Peradangan akut dari kandung empedu berkaitan dengan obstruksi duktus

sistikus atau dalam kantong Hartmann Pada kolesistitis akut factor trauma mukosa

kantong empedu oleh batu dapat menyebabkan pelepasan fosfolipase yang

mengubah lesitin menjadi lisolesitin yaitu senyawa toksik yang memperberat proses

peradangan Pada awal penyakit peran bakteri agaknya kecil saja meskipun

kemudian dapat terjadi supurasi dan dapat berkembang menjadi empyema

gangrene dan perforasi

Perjalanan kolesistitis akut bergantung pada apakah obstruksi dapat hilang

sendiri atau tidak derajat infeksi sekunder usia penderita dan penyakit lain yang

memperberat keadaan seperti diabetes mellitus

Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang

kadang menjalar ke punggung atau ujung scapula (Boas Point) Biasanya ditemukan

riwayat serangan kolik di masa lalu yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri

kolik yang sekarang Pada kolesistitis nyeri menetap dan disertai tanda rangsang

peritoneal berupa nyeri tekan nyeri lepas dan defans muscular otot dinding perut

Kadang kandung empedu yang membesar dapat diraba Pada separuh penderita

nyeri disertai mual dan muntah Suhu badan sekitar 38oc Apabila timbul demam dan

menggigil harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Batu kandung empedu yang asimptomatik umunya tidak menunjukkan

kelainan laboratorik Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi lekositosis

Apabila ada Mirizzi Syndrome akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum

akibat penekanan duktus koledokus oleh batu dinding udem didaerah kantong

hartmann dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut Kadar serum

bilirubin yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus koledokus Alanin

Aminotransferase (SGOT) dan Aspartat Aminotransferase (SGPT) merupakan enzim

yang disintesis dalam konsentrasi yang tinggi di hepatosit Peningkatan dalam

aktivitas serum sering menunjukkan kelainan di hati tetapi peningkatan enzim ini

bisa timbul bersama dengan penyakit saluran empedu terutama obstruksi saluran

empedu Fosfatase alkali merupakan enzim yang dihasilkan oleh sel epitel kandung

empedu Pada obstruksi saluran empedu aktivitas serum meningkat karena sel

duktus meningkatkan sintesis enzim ini Kadar yang sangat tinggi dapat

menggambarkan obstruksi saluran empedu

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto Polos Abdomen (BNO)

Foto polos abdomen kadang dapat bermanfaat tetapi tidak bisa mengenal

kebanyakan patologi saluran empedu Hanya 15 batu empedu yang cukup kalsium

(radioopak) yang memungkinkan identifikasi pasti Kadang kandung empedu yang

mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat di lihat di foto polos

Pada peradangan akut dengan kandung empedu hidrops kandung empedu kadang

terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan

gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika

Foto Rongent pada kolelitiasis

larr2 Kolesistografi Intravena

Digunakan untuk memungkinkan visualisasi keseluruhan saluran empedu

ekstrahepatik Tetapi resolusi radiografi sering buruk dan tes ini tidak dapat

diandalkan bila kadar bilirubin serum lebih dari 3 gmdl Tetapi test ini dapat

menimbulkan reaksi yang fatal dan telah di gantikan dengan pemeriksaan yang lebih

aman

3 Kolesistografi Oral

Merupakan standar paling baik dalam diagnosis penyakit vesika biliaris Zat

organik diiodinasi biasanya 6 tablet asam yopanat (telepaque) diberika per oral pada

malam sebelumnya dan pasien dipuasakan Batu empedu atau tumor tampak

sebagai defek pengisian Kolesistografi sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya

mendekati 98 bila digunakan dengan tepat Tes ini tidak bermanfaat bila kadar

bilirubin serum meningkat (diatas 2 mgdl) atau dengan adanya muntah diare atau

malabsorpsi dan ileus paralitik

Gambaran kolesisttografi oralmenunjukan gambaran batu yang radiolusen yang mengambang di dalam kandung empedu

larr4 Ultrasonografi (USG)

Perkembangan yang canggih dari USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai

tes penyaring bagi kolelitiasis Karena USG tidak cukup akurat seperti kolesistografi

oral maka kolesistografi oral tetap merupakan standar terbaik dalam diagnosis batu

empedu Tetapi USG lebih cepat tidak invasif dan tanpa pemaparan radiologi selain

itu USG dapat di gunakan pada pasien yang ikterik dan mencegah ketidak patuhan

pasien dalam meminum zat kontras oral Kriteria diagnostik untuk kolelitiasis

mencakup defek intralumen yang berubah dengan perubahan posisi pasien atau

menimbulkan bayangan akustik

larr

larr Gambaran ultrasonografi batu empedu pada vesika felea yang memberikan

gambaran hipoechoic dengan acoustic shadow (tanda panah )

larr5 CT Scan

CT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu kecuali bila batu

tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang lumayan Tetapi pada sepsis

intraabdomen yang dianggap berasal dari saluran empedu maka CT Scan bisa

menentukan abses intrahepatik perihepatik atau trikolesistika

Tatalaksana

Kolelitiasis dapat ditangani secara bedah maupun secara non bedah

A Tatalaksana non bedah

Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat Pada manusia penggunaan

jangka panjang dari agen ini akan mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu

dengan mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen dari asam empedu pada

kandung empedu Desaturasi dari empedu mencegah kristalisasi Dosis lazim yang

digunakan ialah 8-10 mgkgBB terbagi dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat

disolusi Intervensi ini membutuhkan waktu 6-18 bulan dan berhasil bila batu yang

terdapat ialah kecil dan murni batu kolesterol

B Tatalaksana bedah dengan kolesistektomi

1 Open Kolesistektomi

Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara umum

diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari batu kecuali yang terkait

usia tua dan memiliki resiko operasi Pada beberapa kasus empiema kandung

empedu diperlukan drainase sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan

kolesistostomi dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif Indikasi yang

paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren diikuti oleh

kolesistitis akut Komplikasi yang berat jarang terjadi meliputi trauma CBD

perdarahan dan infeksi

2 Laparoskopik Kolesistektomi

Berbeda dengan kolesistektomi terbuka pada laparoskopik hanya membutuhkan 4

insisi yang kecil Oleh karena itu pemulihan pasca operasi juga cepat Kelebihan

tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal pemulihan lebih cepat hasil

kosmetik lebih baik menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih

murah Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang Kontra indikasi absolut

serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi

umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi Komplikasi yang terjadi berupa

perdarahan pankreatitis bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris

Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan namun umumnya berkisar antara

05ndash1 Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik

tidak terdapat nyeri kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari cepat

bekerja kembali dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk

aktifitas olahraga

3 Kolesistostomi

Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis

yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi Kolesistostomi adalah penaruhan pipa

drainase di dalam kandung empedu Setelah pasien stabilmaka kolesistektomi dapat

dilakukan

Koledokolitiasis

Definisi

Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada

juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun

intrahepatik

Manifestasi Klinis

90 batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus maka muncul gejala

seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai

dengan tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis serta

biasanya terdapat ikterus dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna

gelap

Komplikasi

1 Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu Gambaran

klasik kolangitis terdiri dari trias demam amp menggigil ikterus dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot yang

menunjukkan adanya kolangitis bacterial nonpiogenik Apabila trias Charcot

tersebut ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan

kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan adanya

kolangiolitis berupa kolangitis piogenik intrahepatikkolangitis supuratif

obstruktif akut1

2 Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh

enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas Biasanya serangan

pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol Rasa

nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan Nyeri dirasakan di

daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke

belakang Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan

bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan

muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong Gambaran

klinik tergantung pada berat dan tingkat radang Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan Kira- kira 90

disertai demam takikardia dan leukositosis

3 Abses hati piogenik merupakan 75 dari semua abses hati Abses ini terjadi

akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis Infeksi pada

saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan

kolangiolitis dengan akibat abses multiple

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis pada

sebagian besar pasien Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13000 Leukopenia

atau trombositopenia kadang ndash kadang dapat ditemukan biasanya jika terjadi sepsis

parah Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik Amylase dan lipase juga dapat diperiksa karena 90 koledokolitiasis

terdapat di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

Fisiologi

Produksi Empedu

Empedu merupakan larutan kompleks dalam air yang mengandung garam

empedu lesitin dan kolesterol yang merupakan komponen terbesar (90) cairan

empedu Sisanya adalah bilirubin asam lemak dan garam anorganik Garam empedu

adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol Pengaturan

produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20

kali produksi normal kalau diperlukan

Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml per hari Di luar

waktu makan empedu di simpan untuk sementara di dalam kandung empedu dan

disini terjadi pemekatan sampai 50 Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor

yaitu sekresi empedu oleh hati kontraksi kandung empedu dan tahanan sfingter

koledokus Dalam keadaan puasa empedu yang dihasilkan akan dialih-alirkan ke

dalam kandung empedu Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti disemprotkan

karena secara intermitten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi daripada

tahanan sfingter

Kolesistokinin hormon sel APUD dari selaput lendir usus halus dikeluarkan

atas rangsangan makanan berlemak atau produk lipolitik didalam lumen usus

Hormon ini merangsang nervus vagus sehingga terjadi kontraksi kandung empedu

Dengan demikian kolesistokinin hormon berperan besar terhadap terjadinya

kontraksi kandung empedu setelah makan1

Kolelitiasis

Definisi

Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan didalam kandung empedu

(kolesistolitiasis) atau didalam duktus koledokus (koledokolitiasis) atau pada kedua-

duanya Sebagian besar batu batu empedu terutama batu kolesterol terbentuk

didalam kandung empedu (Kolesistolitiasis) Kalau batu kandung empedu ini

berpindah ke dalam saluran empedu ekstrahepatik maka disebut batu saluran

empedu sekunder atau koledokolitiasis sekunder Kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu tetapi ada juga yang terbentuk primer

di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun intrahepatik1

Epidemiologi

Insiden kolelitiasis di negara Barat adalah 20 dan banyak menyerang orang

dewasa dan lanjut Kebanyakan kolelitiasis tidak bergejala atau bertanda Angka

kejadian penyakit batu empedu dan penyakit saluran empedu di Indonesia tidak jauh

berbeda dengan negara lain

Prevalensi batu empedu bervariasi sesuai dengan usia dan jenis kelamin

Wanita dengan batu empedu melebihi jumlah pria dengan perbandingan 41 Faktor

risiko batu empedu memang dikenal dengan singkatan 4-F yakni Fatty (gemuk)

Forty ( 40th) Fertile (subur) dan Female (wanita) Wanita yang mengkonsumsi obat

hormonal estrogen eksogen meningkatkan resiko terjadinya batu empedu Dengan

bertambahnya usia dominansi wanita menjadi kurang jelas Batu empedu jarang

ditemukan pada orang yang berusia kurang dari 20 tahun dan lebih sering ditemukan

pada kelompok usia 40-60 tahun dan sisanya di temukan pada orang berusia lebih

dari 80 tahun

Di kenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin (yang terdiri dari kalsium dan bilirubinat) dan batu campuran Di negara

barat 80 batu empedu adalah batu kolesterol tetapi angka kejadian batu pigmen

meningkat akhir-akhir ini Sebaliknya di Asia Timur lebih banyak batu pigmen

dibanding batu kolesterol Sementara itu didapat kesan bahwa meskipun batu

kolesterol di Indonesia lebih umum angka kejadian batu pigmen lebih tinggi

dibanding dengan angka yang terdapat di negara Barat Hal ini menunjukkan bahwa

faktor infeksi empedu oleh kuman gram negatif EColi ikut berperan penting dalam

timbulnya batu pigmen

Jenis Batu

a Batu Kolesterol

Empedu yang di supersaturasi dengan kolesterol bertanggung jawab bagi

lebih dari 90 kolelitiasis di negara Barat Sebagian besar empedu ini merupakan

batu kolesterol campuran yang mengandung paling sedikit 75 kolesterol

berdasarkan berat serta dalam variasi jumlah fosfolipid pigmen empedu senyawa

organik dan inorganik lain

Menurut Meyers amp Jones 1990 Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi

dalam empat tahap

Supersaturasi empedu dengan kolesterol

Pembentukan nidus

Kristalisasipresipitasi

Pertumbuhan batu oleh agregasipresipitasi lamelar kolesterol dan senyawa

lain yang membentuk matriks batu

b Batu Kalsium bilirubinat (pigmen coklat)

Disebut juga batu lumpur atau batu pigmen sering ditemukan berbentuk

tidak teratur kecil- kecil dapat berjumlah banyak Umumnya batu pigmen coklat ini

terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi Batu pigmen coklat

biasanya ditemukan dengan ukuran diameter kurang dari 1 cm berwarna coklat

kekuningan lembut dan sering dijumpai di daerah Asia

Batu ini terbentuk akibat faktor stasis dan infeksi saluran empedu Stasis

dapat disebabkan karena disfungsi sfingter Oddi striktur operasi bilier dan parasit

Pada infeksi empedu kelebihan aktivitas 1113088-glucuronidase bakteri dan manusia

(endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di

negara timur

Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak

terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate Enzim 1113088-

glucuronidase bakteri berasal dari kuman E coli dan kuman lainnya di saluran

empedu Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya

meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak6

c Batu pigmen hitam

Batu tipe ini banyak dijumpai pada pasien dengan hemolisis kronik atau

sirosis hati Batu pigmen ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin

Patogenesis terbentuknya batu pigmen ini belum jelas Umumnya batu pigmen

hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril Batu empedu

jenis ini umumnya berukuran kecil hitam dengan permukaan yang kasar Biasanya

batu pigmen ini mengandung kurang dari 10 kolesterol6

Patofisiologi

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang

pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan

pembentuknya Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna

akan tetapi faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan

metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu stasis empedu dan

infeksi kandung empedu Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang

paling penting pada pembentukan batu empedu karena terjadi pengendapan

kolesterol dalam kandung empedu Stasis empedu dalam kandung empedu dapat

meningkatkan supersaturasi progesif perubahan susunan kimia dan pengendapan

unsur tersebut Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian

dalam pembentukan batu melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan

pembentukan mukus6

Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu Pada

kondisi yang abnormal kolesterol dapat mengendap menyebabkan pembentukan

batu empedu Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol

adalah terlalu banyak absorbsi air dari empedu terlalu banyak absorbsi garam-

garam empedu dan lesitin dari empedu dan terlalu banyak sekresi kolesterol dalam

empedu Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak

yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu

produk metabolisme lemak dalam tubuh Untuk alasan inilah orang yang mendapat

diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun akan mudah mengalami

perkembangan batu empedu3

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui

duktus sistikus (koledokolitiasis sekunder) Didalam perjalanannya melalui duktus

sistikus batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial

atau komplet sehingga menimbulkan gejala kolik empedu Kalau batu terhenti di

dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur

batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus16

Manifestasi klinis

1 Asimtomatik

Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala

(asimtomatik) Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis nyeri bilier

nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia mual Studi perjalanan penyakit

sampai 50 dari semua pasien dengan batu kandung empedu tanpa

mempertimbangkan jenisnya adalah asimtomatik Kurang dari 25 dari pasien yang

benar-benar mempunyai batu empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang

membutuhkan intervensi setelah periode waktu 5 tahun Tidak ada data yang

merekomendasikan kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu

asimtomatik25

2 Simtomatik

Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium kuadran kanan atas

Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit dan

kadang baru menghilang beberapa jam kemudian Kolik biliaris nyeri pascaprandial

kuadran kanan atas biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak terjadi 30-60

menit setelah makan berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih

disebabkan oleh batu empedu dirujuk sebagai kolik biliaris Mual dan muntah sering

kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris 16

Batu empedu di Hartmann pouch

Komplikasi

Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling

umum Peradangan akut dari kandung empedu berkaitan dengan obstruksi duktus

sistikus atau dalam kantong Hartmann Pada kolesistitis akut factor trauma mukosa

kantong empedu oleh batu dapat menyebabkan pelepasan fosfolipase yang

mengubah lesitin menjadi lisolesitin yaitu senyawa toksik yang memperberat proses

peradangan Pada awal penyakit peran bakteri agaknya kecil saja meskipun

kemudian dapat terjadi supurasi dan dapat berkembang menjadi empyema

gangrene dan perforasi

Perjalanan kolesistitis akut bergantung pada apakah obstruksi dapat hilang

sendiri atau tidak derajat infeksi sekunder usia penderita dan penyakit lain yang

memperberat keadaan seperti diabetes mellitus

Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang

kadang menjalar ke punggung atau ujung scapula (Boas Point) Biasanya ditemukan

riwayat serangan kolik di masa lalu yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri

kolik yang sekarang Pada kolesistitis nyeri menetap dan disertai tanda rangsang

peritoneal berupa nyeri tekan nyeri lepas dan defans muscular otot dinding perut

Kadang kandung empedu yang membesar dapat diraba Pada separuh penderita

nyeri disertai mual dan muntah Suhu badan sekitar 38oc Apabila timbul demam dan

menggigil harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Batu kandung empedu yang asimptomatik umunya tidak menunjukkan

kelainan laboratorik Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi lekositosis

Apabila ada Mirizzi Syndrome akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum

akibat penekanan duktus koledokus oleh batu dinding udem didaerah kantong

hartmann dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut Kadar serum

bilirubin yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus koledokus Alanin

Aminotransferase (SGOT) dan Aspartat Aminotransferase (SGPT) merupakan enzim

yang disintesis dalam konsentrasi yang tinggi di hepatosit Peningkatan dalam

aktivitas serum sering menunjukkan kelainan di hati tetapi peningkatan enzim ini

bisa timbul bersama dengan penyakit saluran empedu terutama obstruksi saluran

empedu Fosfatase alkali merupakan enzim yang dihasilkan oleh sel epitel kandung

empedu Pada obstruksi saluran empedu aktivitas serum meningkat karena sel

duktus meningkatkan sintesis enzim ini Kadar yang sangat tinggi dapat

menggambarkan obstruksi saluran empedu

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto Polos Abdomen (BNO)

Foto polos abdomen kadang dapat bermanfaat tetapi tidak bisa mengenal

kebanyakan patologi saluran empedu Hanya 15 batu empedu yang cukup kalsium

(radioopak) yang memungkinkan identifikasi pasti Kadang kandung empedu yang

mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat di lihat di foto polos

Pada peradangan akut dengan kandung empedu hidrops kandung empedu kadang

terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan

gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika

Foto Rongent pada kolelitiasis

larr2 Kolesistografi Intravena

Digunakan untuk memungkinkan visualisasi keseluruhan saluran empedu

ekstrahepatik Tetapi resolusi radiografi sering buruk dan tes ini tidak dapat

diandalkan bila kadar bilirubin serum lebih dari 3 gmdl Tetapi test ini dapat

menimbulkan reaksi yang fatal dan telah di gantikan dengan pemeriksaan yang lebih

aman

3 Kolesistografi Oral

Merupakan standar paling baik dalam diagnosis penyakit vesika biliaris Zat

organik diiodinasi biasanya 6 tablet asam yopanat (telepaque) diberika per oral pada

malam sebelumnya dan pasien dipuasakan Batu empedu atau tumor tampak

sebagai defek pengisian Kolesistografi sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya

mendekati 98 bila digunakan dengan tepat Tes ini tidak bermanfaat bila kadar

bilirubin serum meningkat (diatas 2 mgdl) atau dengan adanya muntah diare atau

malabsorpsi dan ileus paralitik

Gambaran kolesisttografi oralmenunjukan gambaran batu yang radiolusen yang mengambang di dalam kandung empedu

larr4 Ultrasonografi (USG)

Perkembangan yang canggih dari USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai

tes penyaring bagi kolelitiasis Karena USG tidak cukup akurat seperti kolesistografi

oral maka kolesistografi oral tetap merupakan standar terbaik dalam diagnosis batu

empedu Tetapi USG lebih cepat tidak invasif dan tanpa pemaparan radiologi selain

itu USG dapat di gunakan pada pasien yang ikterik dan mencegah ketidak patuhan

pasien dalam meminum zat kontras oral Kriteria diagnostik untuk kolelitiasis

mencakup defek intralumen yang berubah dengan perubahan posisi pasien atau

menimbulkan bayangan akustik

larr

larr Gambaran ultrasonografi batu empedu pada vesika felea yang memberikan

gambaran hipoechoic dengan acoustic shadow (tanda panah )

larr5 CT Scan

CT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu kecuali bila batu

tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang lumayan Tetapi pada sepsis

intraabdomen yang dianggap berasal dari saluran empedu maka CT Scan bisa

menentukan abses intrahepatik perihepatik atau trikolesistika

Tatalaksana

Kolelitiasis dapat ditangani secara bedah maupun secara non bedah

A Tatalaksana non bedah

Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat Pada manusia penggunaan

jangka panjang dari agen ini akan mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu

dengan mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen dari asam empedu pada

kandung empedu Desaturasi dari empedu mencegah kristalisasi Dosis lazim yang

digunakan ialah 8-10 mgkgBB terbagi dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat

disolusi Intervensi ini membutuhkan waktu 6-18 bulan dan berhasil bila batu yang

terdapat ialah kecil dan murni batu kolesterol

B Tatalaksana bedah dengan kolesistektomi

1 Open Kolesistektomi

Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara umum

diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari batu kecuali yang terkait

usia tua dan memiliki resiko operasi Pada beberapa kasus empiema kandung

empedu diperlukan drainase sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan

kolesistostomi dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif Indikasi yang

paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren diikuti oleh

kolesistitis akut Komplikasi yang berat jarang terjadi meliputi trauma CBD

perdarahan dan infeksi

2 Laparoskopik Kolesistektomi

Berbeda dengan kolesistektomi terbuka pada laparoskopik hanya membutuhkan 4

insisi yang kecil Oleh karena itu pemulihan pasca operasi juga cepat Kelebihan

tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal pemulihan lebih cepat hasil

kosmetik lebih baik menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih

murah Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang Kontra indikasi absolut

serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi

umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi Komplikasi yang terjadi berupa

perdarahan pankreatitis bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris

Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan namun umumnya berkisar antara

05ndash1 Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik

tidak terdapat nyeri kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari cepat

bekerja kembali dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk

aktifitas olahraga

3 Kolesistostomi

Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis

yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi Kolesistostomi adalah penaruhan pipa

drainase di dalam kandung empedu Setelah pasien stabilmaka kolesistektomi dapat

dilakukan

Koledokolitiasis

Definisi

Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada

juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun

intrahepatik

Manifestasi Klinis

90 batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus maka muncul gejala

seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai

dengan tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis serta

biasanya terdapat ikterus dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna

gelap

Komplikasi

1 Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu Gambaran

klasik kolangitis terdiri dari trias demam amp menggigil ikterus dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot yang

menunjukkan adanya kolangitis bacterial nonpiogenik Apabila trias Charcot

tersebut ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan

kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan adanya

kolangiolitis berupa kolangitis piogenik intrahepatikkolangitis supuratif

obstruktif akut1

2 Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh

enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas Biasanya serangan

pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol Rasa

nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan Nyeri dirasakan di

daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke

belakang Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan

bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan

muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong Gambaran

klinik tergantung pada berat dan tingkat radang Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan Kira- kira 90

disertai demam takikardia dan leukositosis

3 Abses hati piogenik merupakan 75 dari semua abses hati Abses ini terjadi

akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis Infeksi pada

saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan

kolangiolitis dengan akibat abses multiple

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis pada

sebagian besar pasien Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13000 Leukopenia

atau trombositopenia kadang ndash kadang dapat ditemukan biasanya jika terjadi sepsis

parah Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik Amylase dan lipase juga dapat diperiksa karena 90 koledokolitiasis

terdapat di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

Kolelitiasis

Definisi

Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan didalam kandung empedu

(kolesistolitiasis) atau didalam duktus koledokus (koledokolitiasis) atau pada kedua-

duanya Sebagian besar batu batu empedu terutama batu kolesterol terbentuk

didalam kandung empedu (Kolesistolitiasis) Kalau batu kandung empedu ini

berpindah ke dalam saluran empedu ekstrahepatik maka disebut batu saluran

empedu sekunder atau koledokolitiasis sekunder Kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu tetapi ada juga yang terbentuk primer

di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun intrahepatik1

Epidemiologi

Insiden kolelitiasis di negara Barat adalah 20 dan banyak menyerang orang

dewasa dan lanjut Kebanyakan kolelitiasis tidak bergejala atau bertanda Angka

kejadian penyakit batu empedu dan penyakit saluran empedu di Indonesia tidak jauh

berbeda dengan negara lain

Prevalensi batu empedu bervariasi sesuai dengan usia dan jenis kelamin

Wanita dengan batu empedu melebihi jumlah pria dengan perbandingan 41 Faktor

risiko batu empedu memang dikenal dengan singkatan 4-F yakni Fatty (gemuk)

Forty ( 40th) Fertile (subur) dan Female (wanita) Wanita yang mengkonsumsi obat

hormonal estrogen eksogen meningkatkan resiko terjadinya batu empedu Dengan

bertambahnya usia dominansi wanita menjadi kurang jelas Batu empedu jarang

ditemukan pada orang yang berusia kurang dari 20 tahun dan lebih sering ditemukan

pada kelompok usia 40-60 tahun dan sisanya di temukan pada orang berusia lebih

dari 80 tahun

Di kenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin (yang terdiri dari kalsium dan bilirubinat) dan batu campuran Di negara

barat 80 batu empedu adalah batu kolesterol tetapi angka kejadian batu pigmen

meningkat akhir-akhir ini Sebaliknya di Asia Timur lebih banyak batu pigmen

dibanding batu kolesterol Sementara itu didapat kesan bahwa meskipun batu

kolesterol di Indonesia lebih umum angka kejadian batu pigmen lebih tinggi

dibanding dengan angka yang terdapat di negara Barat Hal ini menunjukkan bahwa

faktor infeksi empedu oleh kuman gram negatif EColi ikut berperan penting dalam

timbulnya batu pigmen

Jenis Batu

a Batu Kolesterol

Empedu yang di supersaturasi dengan kolesterol bertanggung jawab bagi

lebih dari 90 kolelitiasis di negara Barat Sebagian besar empedu ini merupakan

batu kolesterol campuran yang mengandung paling sedikit 75 kolesterol

berdasarkan berat serta dalam variasi jumlah fosfolipid pigmen empedu senyawa

organik dan inorganik lain

Menurut Meyers amp Jones 1990 Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi

dalam empat tahap

Supersaturasi empedu dengan kolesterol

Pembentukan nidus

Kristalisasipresipitasi

Pertumbuhan batu oleh agregasipresipitasi lamelar kolesterol dan senyawa

lain yang membentuk matriks batu

b Batu Kalsium bilirubinat (pigmen coklat)

Disebut juga batu lumpur atau batu pigmen sering ditemukan berbentuk

tidak teratur kecil- kecil dapat berjumlah banyak Umumnya batu pigmen coklat ini

terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi Batu pigmen coklat

biasanya ditemukan dengan ukuran diameter kurang dari 1 cm berwarna coklat

kekuningan lembut dan sering dijumpai di daerah Asia

Batu ini terbentuk akibat faktor stasis dan infeksi saluran empedu Stasis

dapat disebabkan karena disfungsi sfingter Oddi striktur operasi bilier dan parasit

Pada infeksi empedu kelebihan aktivitas 1113088-glucuronidase bakteri dan manusia

(endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di

negara timur

Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak

terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate Enzim 1113088-

glucuronidase bakteri berasal dari kuman E coli dan kuman lainnya di saluran

empedu Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya

meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak6

c Batu pigmen hitam

Batu tipe ini banyak dijumpai pada pasien dengan hemolisis kronik atau

sirosis hati Batu pigmen ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin

Patogenesis terbentuknya batu pigmen ini belum jelas Umumnya batu pigmen

hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril Batu empedu

jenis ini umumnya berukuran kecil hitam dengan permukaan yang kasar Biasanya

batu pigmen ini mengandung kurang dari 10 kolesterol6

Patofisiologi

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang

pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan

pembentuknya Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna

akan tetapi faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan

metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu stasis empedu dan

infeksi kandung empedu Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang

paling penting pada pembentukan batu empedu karena terjadi pengendapan

kolesterol dalam kandung empedu Stasis empedu dalam kandung empedu dapat

meningkatkan supersaturasi progesif perubahan susunan kimia dan pengendapan

unsur tersebut Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian

dalam pembentukan batu melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan

pembentukan mukus6

Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu Pada

kondisi yang abnormal kolesterol dapat mengendap menyebabkan pembentukan

batu empedu Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol

adalah terlalu banyak absorbsi air dari empedu terlalu banyak absorbsi garam-

garam empedu dan lesitin dari empedu dan terlalu banyak sekresi kolesterol dalam

empedu Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak

yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu

produk metabolisme lemak dalam tubuh Untuk alasan inilah orang yang mendapat

diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun akan mudah mengalami

perkembangan batu empedu3

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui

duktus sistikus (koledokolitiasis sekunder) Didalam perjalanannya melalui duktus

sistikus batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial

atau komplet sehingga menimbulkan gejala kolik empedu Kalau batu terhenti di

dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur

batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus16

Manifestasi klinis

1 Asimtomatik

Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala

(asimtomatik) Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis nyeri bilier

nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia mual Studi perjalanan penyakit

sampai 50 dari semua pasien dengan batu kandung empedu tanpa

mempertimbangkan jenisnya adalah asimtomatik Kurang dari 25 dari pasien yang

benar-benar mempunyai batu empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang

membutuhkan intervensi setelah periode waktu 5 tahun Tidak ada data yang

merekomendasikan kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu

asimtomatik25

2 Simtomatik

Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium kuadran kanan atas

Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit dan

kadang baru menghilang beberapa jam kemudian Kolik biliaris nyeri pascaprandial

kuadran kanan atas biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak terjadi 30-60

menit setelah makan berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih

disebabkan oleh batu empedu dirujuk sebagai kolik biliaris Mual dan muntah sering

kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris 16

Batu empedu di Hartmann pouch

Komplikasi

Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling

umum Peradangan akut dari kandung empedu berkaitan dengan obstruksi duktus

sistikus atau dalam kantong Hartmann Pada kolesistitis akut factor trauma mukosa

kantong empedu oleh batu dapat menyebabkan pelepasan fosfolipase yang

mengubah lesitin menjadi lisolesitin yaitu senyawa toksik yang memperberat proses

peradangan Pada awal penyakit peran bakteri agaknya kecil saja meskipun

kemudian dapat terjadi supurasi dan dapat berkembang menjadi empyema

gangrene dan perforasi

Perjalanan kolesistitis akut bergantung pada apakah obstruksi dapat hilang

sendiri atau tidak derajat infeksi sekunder usia penderita dan penyakit lain yang

memperberat keadaan seperti diabetes mellitus

Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang

kadang menjalar ke punggung atau ujung scapula (Boas Point) Biasanya ditemukan

riwayat serangan kolik di masa lalu yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri

kolik yang sekarang Pada kolesistitis nyeri menetap dan disertai tanda rangsang

peritoneal berupa nyeri tekan nyeri lepas dan defans muscular otot dinding perut

Kadang kandung empedu yang membesar dapat diraba Pada separuh penderita

nyeri disertai mual dan muntah Suhu badan sekitar 38oc Apabila timbul demam dan

menggigil harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Batu kandung empedu yang asimptomatik umunya tidak menunjukkan

kelainan laboratorik Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi lekositosis

Apabila ada Mirizzi Syndrome akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum

akibat penekanan duktus koledokus oleh batu dinding udem didaerah kantong

hartmann dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut Kadar serum

bilirubin yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus koledokus Alanin

Aminotransferase (SGOT) dan Aspartat Aminotransferase (SGPT) merupakan enzim

yang disintesis dalam konsentrasi yang tinggi di hepatosit Peningkatan dalam

aktivitas serum sering menunjukkan kelainan di hati tetapi peningkatan enzim ini

bisa timbul bersama dengan penyakit saluran empedu terutama obstruksi saluran

empedu Fosfatase alkali merupakan enzim yang dihasilkan oleh sel epitel kandung

empedu Pada obstruksi saluran empedu aktivitas serum meningkat karena sel

duktus meningkatkan sintesis enzim ini Kadar yang sangat tinggi dapat

menggambarkan obstruksi saluran empedu

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto Polos Abdomen (BNO)

Foto polos abdomen kadang dapat bermanfaat tetapi tidak bisa mengenal

kebanyakan patologi saluran empedu Hanya 15 batu empedu yang cukup kalsium

(radioopak) yang memungkinkan identifikasi pasti Kadang kandung empedu yang

mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat di lihat di foto polos

Pada peradangan akut dengan kandung empedu hidrops kandung empedu kadang

terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan

gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika

Foto Rongent pada kolelitiasis

larr2 Kolesistografi Intravena

Digunakan untuk memungkinkan visualisasi keseluruhan saluran empedu

ekstrahepatik Tetapi resolusi radiografi sering buruk dan tes ini tidak dapat

diandalkan bila kadar bilirubin serum lebih dari 3 gmdl Tetapi test ini dapat

menimbulkan reaksi yang fatal dan telah di gantikan dengan pemeriksaan yang lebih

aman

3 Kolesistografi Oral

Merupakan standar paling baik dalam diagnosis penyakit vesika biliaris Zat

organik diiodinasi biasanya 6 tablet asam yopanat (telepaque) diberika per oral pada

malam sebelumnya dan pasien dipuasakan Batu empedu atau tumor tampak

sebagai defek pengisian Kolesistografi sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya

mendekati 98 bila digunakan dengan tepat Tes ini tidak bermanfaat bila kadar

bilirubin serum meningkat (diatas 2 mgdl) atau dengan adanya muntah diare atau

malabsorpsi dan ileus paralitik

Gambaran kolesisttografi oralmenunjukan gambaran batu yang radiolusen yang mengambang di dalam kandung empedu

larr4 Ultrasonografi (USG)

Perkembangan yang canggih dari USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai

tes penyaring bagi kolelitiasis Karena USG tidak cukup akurat seperti kolesistografi

oral maka kolesistografi oral tetap merupakan standar terbaik dalam diagnosis batu

empedu Tetapi USG lebih cepat tidak invasif dan tanpa pemaparan radiologi selain

itu USG dapat di gunakan pada pasien yang ikterik dan mencegah ketidak patuhan

pasien dalam meminum zat kontras oral Kriteria diagnostik untuk kolelitiasis

mencakup defek intralumen yang berubah dengan perubahan posisi pasien atau

menimbulkan bayangan akustik

larr

larr Gambaran ultrasonografi batu empedu pada vesika felea yang memberikan

gambaran hipoechoic dengan acoustic shadow (tanda panah )

larr5 CT Scan

CT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu kecuali bila batu

tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang lumayan Tetapi pada sepsis

intraabdomen yang dianggap berasal dari saluran empedu maka CT Scan bisa

menentukan abses intrahepatik perihepatik atau trikolesistika

Tatalaksana

Kolelitiasis dapat ditangani secara bedah maupun secara non bedah

A Tatalaksana non bedah

Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat Pada manusia penggunaan

jangka panjang dari agen ini akan mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu

dengan mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen dari asam empedu pada

kandung empedu Desaturasi dari empedu mencegah kristalisasi Dosis lazim yang

digunakan ialah 8-10 mgkgBB terbagi dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat

disolusi Intervensi ini membutuhkan waktu 6-18 bulan dan berhasil bila batu yang

terdapat ialah kecil dan murni batu kolesterol

B Tatalaksana bedah dengan kolesistektomi

1 Open Kolesistektomi

Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara umum

diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari batu kecuali yang terkait

usia tua dan memiliki resiko operasi Pada beberapa kasus empiema kandung

empedu diperlukan drainase sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan

kolesistostomi dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif Indikasi yang

paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren diikuti oleh

kolesistitis akut Komplikasi yang berat jarang terjadi meliputi trauma CBD

perdarahan dan infeksi

2 Laparoskopik Kolesistektomi

Berbeda dengan kolesistektomi terbuka pada laparoskopik hanya membutuhkan 4

insisi yang kecil Oleh karena itu pemulihan pasca operasi juga cepat Kelebihan

tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal pemulihan lebih cepat hasil

kosmetik lebih baik menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih

murah Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang Kontra indikasi absolut

serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi

umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi Komplikasi yang terjadi berupa

perdarahan pankreatitis bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris

Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan namun umumnya berkisar antara

05ndash1 Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik

tidak terdapat nyeri kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari cepat

bekerja kembali dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk

aktifitas olahraga

3 Kolesistostomi

Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis

yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi Kolesistostomi adalah penaruhan pipa

drainase di dalam kandung empedu Setelah pasien stabilmaka kolesistektomi dapat

dilakukan

Koledokolitiasis

Definisi

Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada

juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun

intrahepatik

Manifestasi Klinis

90 batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus maka muncul gejala

seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai

dengan tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis serta

biasanya terdapat ikterus dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna

gelap

Komplikasi

1 Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu Gambaran

klasik kolangitis terdiri dari trias demam amp menggigil ikterus dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot yang

menunjukkan adanya kolangitis bacterial nonpiogenik Apabila trias Charcot

tersebut ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan

kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan adanya

kolangiolitis berupa kolangitis piogenik intrahepatikkolangitis supuratif

obstruktif akut1

2 Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh

enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas Biasanya serangan

pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol Rasa

nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan Nyeri dirasakan di

daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke

belakang Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan

bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan

muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong Gambaran

klinik tergantung pada berat dan tingkat radang Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan Kira- kira 90

disertai demam takikardia dan leukositosis

3 Abses hati piogenik merupakan 75 dari semua abses hati Abses ini terjadi

akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis Infeksi pada

saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan

kolangiolitis dengan akibat abses multiple

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis pada

sebagian besar pasien Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13000 Leukopenia

atau trombositopenia kadang ndash kadang dapat ditemukan biasanya jika terjadi sepsis

parah Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik Amylase dan lipase juga dapat diperiksa karena 90 koledokolitiasis

terdapat di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

dibanding batu kolesterol Sementara itu didapat kesan bahwa meskipun batu

kolesterol di Indonesia lebih umum angka kejadian batu pigmen lebih tinggi

dibanding dengan angka yang terdapat di negara Barat Hal ini menunjukkan bahwa

faktor infeksi empedu oleh kuman gram negatif EColi ikut berperan penting dalam

timbulnya batu pigmen

Jenis Batu

a Batu Kolesterol

Empedu yang di supersaturasi dengan kolesterol bertanggung jawab bagi

lebih dari 90 kolelitiasis di negara Barat Sebagian besar empedu ini merupakan

batu kolesterol campuran yang mengandung paling sedikit 75 kolesterol

berdasarkan berat serta dalam variasi jumlah fosfolipid pigmen empedu senyawa

organik dan inorganik lain

Menurut Meyers amp Jones 1990 Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi

dalam empat tahap

Supersaturasi empedu dengan kolesterol

Pembentukan nidus

Kristalisasipresipitasi

Pertumbuhan batu oleh agregasipresipitasi lamelar kolesterol dan senyawa

lain yang membentuk matriks batu

b Batu Kalsium bilirubinat (pigmen coklat)

Disebut juga batu lumpur atau batu pigmen sering ditemukan berbentuk

tidak teratur kecil- kecil dapat berjumlah banyak Umumnya batu pigmen coklat ini

terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi Batu pigmen coklat

biasanya ditemukan dengan ukuran diameter kurang dari 1 cm berwarna coklat

kekuningan lembut dan sering dijumpai di daerah Asia

Batu ini terbentuk akibat faktor stasis dan infeksi saluran empedu Stasis

dapat disebabkan karena disfungsi sfingter Oddi striktur operasi bilier dan parasit

Pada infeksi empedu kelebihan aktivitas 1113088-glucuronidase bakteri dan manusia

(endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di

negara timur

Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak

terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate Enzim 1113088-

glucuronidase bakteri berasal dari kuman E coli dan kuman lainnya di saluran

empedu Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya

meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak6

c Batu pigmen hitam

Batu tipe ini banyak dijumpai pada pasien dengan hemolisis kronik atau

sirosis hati Batu pigmen ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin

Patogenesis terbentuknya batu pigmen ini belum jelas Umumnya batu pigmen

hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril Batu empedu

jenis ini umumnya berukuran kecil hitam dengan permukaan yang kasar Biasanya

batu pigmen ini mengandung kurang dari 10 kolesterol6

Patofisiologi

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang

pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan

pembentuknya Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna

akan tetapi faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan

metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu stasis empedu dan

infeksi kandung empedu Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang

paling penting pada pembentukan batu empedu karena terjadi pengendapan

kolesterol dalam kandung empedu Stasis empedu dalam kandung empedu dapat

meningkatkan supersaturasi progesif perubahan susunan kimia dan pengendapan

unsur tersebut Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian

dalam pembentukan batu melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan

pembentukan mukus6

Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu Pada

kondisi yang abnormal kolesterol dapat mengendap menyebabkan pembentukan

batu empedu Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol

adalah terlalu banyak absorbsi air dari empedu terlalu banyak absorbsi garam-

garam empedu dan lesitin dari empedu dan terlalu banyak sekresi kolesterol dalam

empedu Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak

yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu

produk metabolisme lemak dalam tubuh Untuk alasan inilah orang yang mendapat

diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun akan mudah mengalami

perkembangan batu empedu3

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui

duktus sistikus (koledokolitiasis sekunder) Didalam perjalanannya melalui duktus

sistikus batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial

atau komplet sehingga menimbulkan gejala kolik empedu Kalau batu terhenti di

dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur

batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus16

Manifestasi klinis

1 Asimtomatik

Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala

(asimtomatik) Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis nyeri bilier

nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia mual Studi perjalanan penyakit

sampai 50 dari semua pasien dengan batu kandung empedu tanpa

mempertimbangkan jenisnya adalah asimtomatik Kurang dari 25 dari pasien yang

benar-benar mempunyai batu empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang

membutuhkan intervensi setelah periode waktu 5 tahun Tidak ada data yang

merekomendasikan kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu

asimtomatik25

2 Simtomatik

Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium kuadran kanan atas

Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit dan

kadang baru menghilang beberapa jam kemudian Kolik biliaris nyeri pascaprandial

kuadran kanan atas biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak terjadi 30-60

menit setelah makan berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih

disebabkan oleh batu empedu dirujuk sebagai kolik biliaris Mual dan muntah sering

kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris 16

Batu empedu di Hartmann pouch

Komplikasi

Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling

umum Peradangan akut dari kandung empedu berkaitan dengan obstruksi duktus

sistikus atau dalam kantong Hartmann Pada kolesistitis akut factor trauma mukosa

kantong empedu oleh batu dapat menyebabkan pelepasan fosfolipase yang

mengubah lesitin menjadi lisolesitin yaitu senyawa toksik yang memperberat proses

peradangan Pada awal penyakit peran bakteri agaknya kecil saja meskipun

kemudian dapat terjadi supurasi dan dapat berkembang menjadi empyema

gangrene dan perforasi

Perjalanan kolesistitis akut bergantung pada apakah obstruksi dapat hilang

sendiri atau tidak derajat infeksi sekunder usia penderita dan penyakit lain yang

memperberat keadaan seperti diabetes mellitus

Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang

kadang menjalar ke punggung atau ujung scapula (Boas Point) Biasanya ditemukan

riwayat serangan kolik di masa lalu yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri

kolik yang sekarang Pada kolesistitis nyeri menetap dan disertai tanda rangsang

peritoneal berupa nyeri tekan nyeri lepas dan defans muscular otot dinding perut

Kadang kandung empedu yang membesar dapat diraba Pada separuh penderita

nyeri disertai mual dan muntah Suhu badan sekitar 38oc Apabila timbul demam dan

menggigil harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Batu kandung empedu yang asimptomatik umunya tidak menunjukkan

kelainan laboratorik Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi lekositosis

Apabila ada Mirizzi Syndrome akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum

akibat penekanan duktus koledokus oleh batu dinding udem didaerah kantong

hartmann dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut Kadar serum

bilirubin yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus koledokus Alanin

Aminotransferase (SGOT) dan Aspartat Aminotransferase (SGPT) merupakan enzim

yang disintesis dalam konsentrasi yang tinggi di hepatosit Peningkatan dalam

aktivitas serum sering menunjukkan kelainan di hati tetapi peningkatan enzim ini

bisa timbul bersama dengan penyakit saluran empedu terutama obstruksi saluran

empedu Fosfatase alkali merupakan enzim yang dihasilkan oleh sel epitel kandung

empedu Pada obstruksi saluran empedu aktivitas serum meningkat karena sel

duktus meningkatkan sintesis enzim ini Kadar yang sangat tinggi dapat

menggambarkan obstruksi saluran empedu

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto Polos Abdomen (BNO)

Foto polos abdomen kadang dapat bermanfaat tetapi tidak bisa mengenal

kebanyakan patologi saluran empedu Hanya 15 batu empedu yang cukup kalsium

(radioopak) yang memungkinkan identifikasi pasti Kadang kandung empedu yang

mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat di lihat di foto polos

Pada peradangan akut dengan kandung empedu hidrops kandung empedu kadang

terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan

gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika

Foto Rongent pada kolelitiasis

larr2 Kolesistografi Intravena

Digunakan untuk memungkinkan visualisasi keseluruhan saluran empedu

ekstrahepatik Tetapi resolusi radiografi sering buruk dan tes ini tidak dapat

diandalkan bila kadar bilirubin serum lebih dari 3 gmdl Tetapi test ini dapat

menimbulkan reaksi yang fatal dan telah di gantikan dengan pemeriksaan yang lebih

aman

3 Kolesistografi Oral

Merupakan standar paling baik dalam diagnosis penyakit vesika biliaris Zat

organik diiodinasi biasanya 6 tablet asam yopanat (telepaque) diberika per oral pada

malam sebelumnya dan pasien dipuasakan Batu empedu atau tumor tampak

sebagai defek pengisian Kolesistografi sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya

mendekati 98 bila digunakan dengan tepat Tes ini tidak bermanfaat bila kadar

bilirubin serum meningkat (diatas 2 mgdl) atau dengan adanya muntah diare atau

malabsorpsi dan ileus paralitik

Gambaran kolesisttografi oralmenunjukan gambaran batu yang radiolusen yang mengambang di dalam kandung empedu

larr4 Ultrasonografi (USG)

Perkembangan yang canggih dari USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai

tes penyaring bagi kolelitiasis Karena USG tidak cukup akurat seperti kolesistografi

oral maka kolesistografi oral tetap merupakan standar terbaik dalam diagnosis batu

empedu Tetapi USG lebih cepat tidak invasif dan tanpa pemaparan radiologi selain

itu USG dapat di gunakan pada pasien yang ikterik dan mencegah ketidak patuhan

pasien dalam meminum zat kontras oral Kriteria diagnostik untuk kolelitiasis

mencakup defek intralumen yang berubah dengan perubahan posisi pasien atau

menimbulkan bayangan akustik

larr

larr Gambaran ultrasonografi batu empedu pada vesika felea yang memberikan

gambaran hipoechoic dengan acoustic shadow (tanda panah )

larr5 CT Scan

CT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu kecuali bila batu

tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang lumayan Tetapi pada sepsis

intraabdomen yang dianggap berasal dari saluran empedu maka CT Scan bisa

menentukan abses intrahepatik perihepatik atau trikolesistika

Tatalaksana

Kolelitiasis dapat ditangani secara bedah maupun secara non bedah

A Tatalaksana non bedah

Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat Pada manusia penggunaan

jangka panjang dari agen ini akan mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu

dengan mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen dari asam empedu pada

kandung empedu Desaturasi dari empedu mencegah kristalisasi Dosis lazim yang

digunakan ialah 8-10 mgkgBB terbagi dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat

disolusi Intervensi ini membutuhkan waktu 6-18 bulan dan berhasil bila batu yang

terdapat ialah kecil dan murni batu kolesterol

B Tatalaksana bedah dengan kolesistektomi

1 Open Kolesistektomi

Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara umum

diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari batu kecuali yang terkait

usia tua dan memiliki resiko operasi Pada beberapa kasus empiema kandung

empedu diperlukan drainase sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan

kolesistostomi dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif Indikasi yang

paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren diikuti oleh

kolesistitis akut Komplikasi yang berat jarang terjadi meliputi trauma CBD

perdarahan dan infeksi

2 Laparoskopik Kolesistektomi

Berbeda dengan kolesistektomi terbuka pada laparoskopik hanya membutuhkan 4

insisi yang kecil Oleh karena itu pemulihan pasca operasi juga cepat Kelebihan

tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal pemulihan lebih cepat hasil

kosmetik lebih baik menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih

murah Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang Kontra indikasi absolut

serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi

umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi Komplikasi yang terjadi berupa

perdarahan pankreatitis bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris

Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan namun umumnya berkisar antara

05ndash1 Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik

tidak terdapat nyeri kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari cepat

bekerja kembali dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk

aktifitas olahraga

3 Kolesistostomi

Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis

yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi Kolesistostomi adalah penaruhan pipa

drainase di dalam kandung empedu Setelah pasien stabilmaka kolesistektomi dapat

dilakukan

Koledokolitiasis

Definisi

Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada

juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun

intrahepatik

Manifestasi Klinis

90 batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus maka muncul gejala

seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai

dengan tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis serta

biasanya terdapat ikterus dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna

gelap

Komplikasi

1 Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu Gambaran

klasik kolangitis terdiri dari trias demam amp menggigil ikterus dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot yang

menunjukkan adanya kolangitis bacterial nonpiogenik Apabila trias Charcot

tersebut ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan

kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan adanya

kolangiolitis berupa kolangitis piogenik intrahepatikkolangitis supuratif

obstruktif akut1

2 Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh

enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas Biasanya serangan

pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol Rasa

nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan Nyeri dirasakan di

daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke

belakang Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan

bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan

muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong Gambaran

klinik tergantung pada berat dan tingkat radang Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan Kira- kira 90

disertai demam takikardia dan leukositosis

3 Abses hati piogenik merupakan 75 dari semua abses hati Abses ini terjadi

akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis Infeksi pada

saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan

kolangiolitis dengan akibat abses multiple

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis pada

sebagian besar pasien Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13000 Leukopenia

atau trombositopenia kadang ndash kadang dapat ditemukan biasanya jika terjadi sepsis

parah Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik Amylase dan lipase juga dapat diperiksa karena 90 koledokolitiasis

terdapat di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

dapat disebabkan karena disfungsi sfingter Oddi striktur operasi bilier dan parasit

Pada infeksi empedu kelebihan aktivitas 1113088-glucuronidase bakteri dan manusia

(endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di

negara timur

Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak

terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate Enzim 1113088-

glucuronidase bakteri berasal dari kuman E coli dan kuman lainnya di saluran

empedu Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya

meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak6

c Batu pigmen hitam

Batu tipe ini banyak dijumpai pada pasien dengan hemolisis kronik atau

sirosis hati Batu pigmen ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin

Patogenesis terbentuknya batu pigmen ini belum jelas Umumnya batu pigmen

hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril Batu empedu

jenis ini umumnya berukuran kecil hitam dengan permukaan yang kasar Biasanya

batu pigmen ini mengandung kurang dari 10 kolesterol6

Patofisiologi

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang

pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan

pembentuknya Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna

akan tetapi faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan

metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu stasis empedu dan

infeksi kandung empedu Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang

paling penting pada pembentukan batu empedu karena terjadi pengendapan

kolesterol dalam kandung empedu Stasis empedu dalam kandung empedu dapat

meningkatkan supersaturasi progesif perubahan susunan kimia dan pengendapan

unsur tersebut Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian

dalam pembentukan batu melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan

pembentukan mukus6

Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu Pada

kondisi yang abnormal kolesterol dapat mengendap menyebabkan pembentukan

batu empedu Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol

adalah terlalu banyak absorbsi air dari empedu terlalu banyak absorbsi garam-

garam empedu dan lesitin dari empedu dan terlalu banyak sekresi kolesterol dalam

empedu Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak

yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu

produk metabolisme lemak dalam tubuh Untuk alasan inilah orang yang mendapat

diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun akan mudah mengalami

perkembangan batu empedu3

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui

duktus sistikus (koledokolitiasis sekunder) Didalam perjalanannya melalui duktus

sistikus batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial

atau komplet sehingga menimbulkan gejala kolik empedu Kalau batu terhenti di

dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur

batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus16

Manifestasi klinis

1 Asimtomatik

Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala

(asimtomatik) Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis nyeri bilier

nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia mual Studi perjalanan penyakit

sampai 50 dari semua pasien dengan batu kandung empedu tanpa

mempertimbangkan jenisnya adalah asimtomatik Kurang dari 25 dari pasien yang

benar-benar mempunyai batu empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang

membutuhkan intervensi setelah periode waktu 5 tahun Tidak ada data yang

merekomendasikan kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu

asimtomatik25

2 Simtomatik

Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium kuadran kanan atas

Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit dan

kadang baru menghilang beberapa jam kemudian Kolik biliaris nyeri pascaprandial

kuadran kanan atas biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak terjadi 30-60

menit setelah makan berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih

disebabkan oleh batu empedu dirujuk sebagai kolik biliaris Mual dan muntah sering

kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris 16

Batu empedu di Hartmann pouch

Komplikasi

Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling

umum Peradangan akut dari kandung empedu berkaitan dengan obstruksi duktus

sistikus atau dalam kantong Hartmann Pada kolesistitis akut factor trauma mukosa

kantong empedu oleh batu dapat menyebabkan pelepasan fosfolipase yang

mengubah lesitin menjadi lisolesitin yaitu senyawa toksik yang memperberat proses

peradangan Pada awal penyakit peran bakteri agaknya kecil saja meskipun

kemudian dapat terjadi supurasi dan dapat berkembang menjadi empyema

gangrene dan perforasi

Perjalanan kolesistitis akut bergantung pada apakah obstruksi dapat hilang

sendiri atau tidak derajat infeksi sekunder usia penderita dan penyakit lain yang

memperberat keadaan seperti diabetes mellitus

Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang

kadang menjalar ke punggung atau ujung scapula (Boas Point) Biasanya ditemukan

riwayat serangan kolik di masa lalu yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri

kolik yang sekarang Pada kolesistitis nyeri menetap dan disertai tanda rangsang

peritoneal berupa nyeri tekan nyeri lepas dan defans muscular otot dinding perut

Kadang kandung empedu yang membesar dapat diraba Pada separuh penderita

nyeri disertai mual dan muntah Suhu badan sekitar 38oc Apabila timbul demam dan

menggigil harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Batu kandung empedu yang asimptomatik umunya tidak menunjukkan

kelainan laboratorik Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi lekositosis

Apabila ada Mirizzi Syndrome akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum

akibat penekanan duktus koledokus oleh batu dinding udem didaerah kantong

hartmann dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut Kadar serum

bilirubin yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus koledokus Alanin

Aminotransferase (SGOT) dan Aspartat Aminotransferase (SGPT) merupakan enzim

yang disintesis dalam konsentrasi yang tinggi di hepatosit Peningkatan dalam

aktivitas serum sering menunjukkan kelainan di hati tetapi peningkatan enzim ini

bisa timbul bersama dengan penyakit saluran empedu terutama obstruksi saluran

empedu Fosfatase alkali merupakan enzim yang dihasilkan oleh sel epitel kandung

empedu Pada obstruksi saluran empedu aktivitas serum meningkat karena sel

duktus meningkatkan sintesis enzim ini Kadar yang sangat tinggi dapat

menggambarkan obstruksi saluran empedu

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto Polos Abdomen (BNO)

Foto polos abdomen kadang dapat bermanfaat tetapi tidak bisa mengenal

kebanyakan patologi saluran empedu Hanya 15 batu empedu yang cukup kalsium

(radioopak) yang memungkinkan identifikasi pasti Kadang kandung empedu yang

mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat di lihat di foto polos

Pada peradangan akut dengan kandung empedu hidrops kandung empedu kadang

terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan

gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika

Foto Rongent pada kolelitiasis

larr2 Kolesistografi Intravena

Digunakan untuk memungkinkan visualisasi keseluruhan saluran empedu

ekstrahepatik Tetapi resolusi radiografi sering buruk dan tes ini tidak dapat

diandalkan bila kadar bilirubin serum lebih dari 3 gmdl Tetapi test ini dapat

menimbulkan reaksi yang fatal dan telah di gantikan dengan pemeriksaan yang lebih

aman

3 Kolesistografi Oral

Merupakan standar paling baik dalam diagnosis penyakit vesika biliaris Zat

organik diiodinasi biasanya 6 tablet asam yopanat (telepaque) diberika per oral pada

malam sebelumnya dan pasien dipuasakan Batu empedu atau tumor tampak

sebagai defek pengisian Kolesistografi sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya

mendekati 98 bila digunakan dengan tepat Tes ini tidak bermanfaat bila kadar

bilirubin serum meningkat (diatas 2 mgdl) atau dengan adanya muntah diare atau

malabsorpsi dan ileus paralitik

Gambaran kolesisttografi oralmenunjukan gambaran batu yang radiolusen yang mengambang di dalam kandung empedu

larr4 Ultrasonografi (USG)

Perkembangan yang canggih dari USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai

tes penyaring bagi kolelitiasis Karena USG tidak cukup akurat seperti kolesistografi

oral maka kolesistografi oral tetap merupakan standar terbaik dalam diagnosis batu

empedu Tetapi USG lebih cepat tidak invasif dan tanpa pemaparan radiologi selain

itu USG dapat di gunakan pada pasien yang ikterik dan mencegah ketidak patuhan

pasien dalam meminum zat kontras oral Kriteria diagnostik untuk kolelitiasis

mencakup defek intralumen yang berubah dengan perubahan posisi pasien atau

menimbulkan bayangan akustik

larr

larr Gambaran ultrasonografi batu empedu pada vesika felea yang memberikan

gambaran hipoechoic dengan acoustic shadow (tanda panah )

larr5 CT Scan

CT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu kecuali bila batu

tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang lumayan Tetapi pada sepsis

intraabdomen yang dianggap berasal dari saluran empedu maka CT Scan bisa

menentukan abses intrahepatik perihepatik atau trikolesistika

Tatalaksana

Kolelitiasis dapat ditangani secara bedah maupun secara non bedah

A Tatalaksana non bedah

Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat Pada manusia penggunaan

jangka panjang dari agen ini akan mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu

dengan mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen dari asam empedu pada

kandung empedu Desaturasi dari empedu mencegah kristalisasi Dosis lazim yang

digunakan ialah 8-10 mgkgBB terbagi dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat

disolusi Intervensi ini membutuhkan waktu 6-18 bulan dan berhasil bila batu yang

terdapat ialah kecil dan murni batu kolesterol

B Tatalaksana bedah dengan kolesistektomi

1 Open Kolesistektomi

Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara umum

diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari batu kecuali yang terkait

usia tua dan memiliki resiko operasi Pada beberapa kasus empiema kandung

empedu diperlukan drainase sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan

kolesistostomi dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif Indikasi yang

paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren diikuti oleh

kolesistitis akut Komplikasi yang berat jarang terjadi meliputi trauma CBD

perdarahan dan infeksi

2 Laparoskopik Kolesistektomi

Berbeda dengan kolesistektomi terbuka pada laparoskopik hanya membutuhkan 4

insisi yang kecil Oleh karena itu pemulihan pasca operasi juga cepat Kelebihan

tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal pemulihan lebih cepat hasil

kosmetik lebih baik menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih

murah Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang Kontra indikasi absolut

serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi

umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi Komplikasi yang terjadi berupa

perdarahan pankreatitis bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris

Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan namun umumnya berkisar antara

05ndash1 Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik

tidak terdapat nyeri kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari cepat

bekerja kembali dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk

aktifitas olahraga

3 Kolesistostomi

Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis

yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi Kolesistostomi adalah penaruhan pipa

drainase di dalam kandung empedu Setelah pasien stabilmaka kolesistektomi dapat

dilakukan

Koledokolitiasis

Definisi

Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada

juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun

intrahepatik

Manifestasi Klinis

90 batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus maka muncul gejala

seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai

dengan tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis serta

biasanya terdapat ikterus dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna

gelap

Komplikasi

1 Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu Gambaran

klasik kolangitis terdiri dari trias demam amp menggigil ikterus dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot yang

menunjukkan adanya kolangitis bacterial nonpiogenik Apabila trias Charcot

tersebut ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan

kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan adanya

kolangiolitis berupa kolangitis piogenik intrahepatikkolangitis supuratif

obstruktif akut1

2 Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh

enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas Biasanya serangan

pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol Rasa

nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan Nyeri dirasakan di

daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke

belakang Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan

bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan

muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong Gambaran

klinik tergantung pada berat dan tingkat radang Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan Kira- kira 90

disertai demam takikardia dan leukositosis

3 Abses hati piogenik merupakan 75 dari semua abses hati Abses ini terjadi

akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis Infeksi pada

saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan

kolangiolitis dengan akibat abses multiple

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis pada

sebagian besar pasien Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13000 Leukopenia

atau trombositopenia kadang ndash kadang dapat ditemukan biasanya jika terjadi sepsis

parah Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik Amylase dan lipase juga dapat diperiksa karena 90 koledokolitiasis

terdapat di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu Pada

kondisi yang abnormal kolesterol dapat mengendap menyebabkan pembentukan

batu empedu Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol

adalah terlalu banyak absorbsi air dari empedu terlalu banyak absorbsi garam-

garam empedu dan lesitin dari empedu dan terlalu banyak sekresi kolesterol dalam

empedu Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak

yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu

produk metabolisme lemak dalam tubuh Untuk alasan inilah orang yang mendapat

diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun akan mudah mengalami

perkembangan batu empedu3

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui

duktus sistikus (koledokolitiasis sekunder) Didalam perjalanannya melalui duktus

sistikus batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial

atau komplet sehingga menimbulkan gejala kolik empedu Kalau batu terhenti di

dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur

batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus16

Manifestasi klinis

1 Asimtomatik

Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala

(asimtomatik) Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis nyeri bilier

nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia mual Studi perjalanan penyakit

sampai 50 dari semua pasien dengan batu kandung empedu tanpa

mempertimbangkan jenisnya adalah asimtomatik Kurang dari 25 dari pasien yang

benar-benar mempunyai batu empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang

membutuhkan intervensi setelah periode waktu 5 tahun Tidak ada data yang

merekomendasikan kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu

asimtomatik25

2 Simtomatik

Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium kuadran kanan atas

Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit dan

kadang baru menghilang beberapa jam kemudian Kolik biliaris nyeri pascaprandial

kuadran kanan atas biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak terjadi 30-60

menit setelah makan berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih

disebabkan oleh batu empedu dirujuk sebagai kolik biliaris Mual dan muntah sering

kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris 16

Batu empedu di Hartmann pouch

Komplikasi

Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling

umum Peradangan akut dari kandung empedu berkaitan dengan obstruksi duktus

sistikus atau dalam kantong Hartmann Pada kolesistitis akut factor trauma mukosa

kantong empedu oleh batu dapat menyebabkan pelepasan fosfolipase yang

mengubah lesitin menjadi lisolesitin yaitu senyawa toksik yang memperberat proses

peradangan Pada awal penyakit peran bakteri agaknya kecil saja meskipun

kemudian dapat terjadi supurasi dan dapat berkembang menjadi empyema

gangrene dan perforasi

Perjalanan kolesistitis akut bergantung pada apakah obstruksi dapat hilang

sendiri atau tidak derajat infeksi sekunder usia penderita dan penyakit lain yang

memperberat keadaan seperti diabetes mellitus

Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang

kadang menjalar ke punggung atau ujung scapula (Boas Point) Biasanya ditemukan

riwayat serangan kolik di masa lalu yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri

kolik yang sekarang Pada kolesistitis nyeri menetap dan disertai tanda rangsang

peritoneal berupa nyeri tekan nyeri lepas dan defans muscular otot dinding perut

Kadang kandung empedu yang membesar dapat diraba Pada separuh penderita

nyeri disertai mual dan muntah Suhu badan sekitar 38oc Apabila timbul demam dan

menggigil harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Batu kandung empedu yang asimptomatik umunya tidak menunjukkan

kelainan laboratorik Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi lekositosis

Apabila ada Mirizzi Syndrome akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum

akibat penekanan duktus koledokus oleh batu dinding udem didaerah kantong

hartmann dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut Kadar serum

bilirubin yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus koledokus Alanin

Aminotransferase (SGOT) dan Aspartat Aminotransferase (SGPT) merupakan enzim

yang disintesis dalam konsentrasi yang tinggi di hepatosit Peningkatan dalam

aktivitas serum sering menunjukkan kelainan di hati tetapi peningkatan enzim ini

bisa timbul bersama dengan penyakit saluran empedu terutama obstruksi saluran

empedu Fosfatase alkali merupakan enzim yang dihasilkan oleh sel epitel kandung

empedu Pada obstruksi saluran empedu aktivitas serum meningkat karena sel

duktus meningkatkan sintesis enzim ini Kadar yang sangat tinggi dapat

menggambarkan obstruksi saluran empedu

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto Polos Abdomen (BNO)

Foto polos abdomen kadang dapat bermanfaat tetapi tidak bisa mengenal

kebanyakan patologi saluran empedu Hanya 15 batu empedu yang cukup kalsium

(radioopak) yang memungkinkan identifikasi pasti Kadang kandung empedu yang

mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat di lihat di foto polos

Pada peradangan akut dengan kandung empedu hidrops kandung empedu kadang

terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan

gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika

Foto Rongent pada kolelitiasis

larr2 Kolesistografi Intravena

Digunakan untuk memungkinkan visualisasi keseluruhan saluran empedu

ekstrahepatik Tetapi resolusi radiografi sering buruk dan tes ini tidak dapat

diandalkan bila kadar bilirubin serum lebih dari 3 gmdl Tetapi test ini dapat

menimbulkan reaksi yang fatal dan telah di gantikan dengan pemeriksaan yang lebih

aman

3 Kolesistografi Oral

Merupakan standar paling baik dalam diagnosis penyakit vesika biliaris Zat

organik diiodinasi biasanya 6 tablet asam yopanat (telepaque) diberika per oral pada

malam sebelumnya dan pasien dipuasakan Batu empedu atau tumor tampak

sebagai defek pengisian Kolesistografi sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya

mendekati 98 bila digunakan dengan tepat Tes ini tidak bermanfaat bila kadar

bilirubin serum meningkat (diatas 2 mgdl) atau dengan adanya muntah diare atau

malabsorpsi dan ileus paralitik

Gambaran kolesisttografi oralmenunjukan gambaran batu yang radiolusen yang mengambang di dalam kandung empedu

larr4 Ultrasonografi (USG)

Perkembangan yang canggih dari USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai

tes penyaring bagi kolelitiasis Karena USG tidak cukup akurat seperti kolesistografi

oral maka kolesistografi oral tetap merupakan standar terbaik dalam diagnosis batu

empedu Tetapi USG lebih cepat tidak invasif dan tanpa pemaparan radiologi selain

itu USG dapat di gunakan pada pasien yang ikterik dan mencegah ketidak patuhan

pasien dalam meminum zat kontras oral Kriteria diagnostik untuk kolelitiasis

mencakup defek intralumen yang berubah dengan perubahan posisi pasien atau

menimbulkan bayangan akustik

larr

larr Gambaran ultrasonografi batu empedu pada vesika felea yang memberikan

gambaran hipoechoic dengan acoustic shadow (tanda panah )

larr5 CT Scan

CT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu kecuali bila batu

tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang lumayan Tetapi pada sepsis

intraabdomen yang dianggap berasal dari saluran empedu maka CT Scan bisa

menentukan abses intrahepatik perihepatik atau trikolesistika

Tatalaksana

Kolelitiasis dapat ditangani secara bedah maupun secara non bedah

A Tatalaksana non bedah

Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat Pada manusia penggunaan

jangka panjang dari agen ini akan mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu

dengan mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen dari asam empedu pada

kandung empedu Desaturasi dari empedu mencegah kristalisasi Dosis lazim yang

digunakan ialah 8-10 mgkgBB terbagi dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat

disolusi Intervensi ini membutuhkan waktu 6-18 bulan dan berhasil bila batu yang

terdapat ialah kecil dan murni batu kolesterol

B Tatalaksana bedah dengan kolesistektomi

1 Open Kolesistektomi

Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara umum

diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari batu kecuali yang terkait

usia tua dan memiliki resiko operasi Pada beberapa kasus empiema kandung

empedu diperlukan drainase sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan

kolesistostomi dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif Indikasi yang

paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren diikuti oleh

kolesistitis akut Komplikasi yang berat jarang terjadi meliputi trauma CBD

perdarahan dan infeksi

2 Laparoskopik Kolesistektomi

Berbeda dengan kolesistektomi terbuka pada laparoskopik hanya membutuhkan 4

insisi yang kecil Oleh karena itu pemulihan pasca operasi juga cepat Kelebihan

tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal pemulihan lebih cepat hasil

kosmetik lebih baik menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih

murah Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang Kontra indikasi absolut

serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi

umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi Komplikasi yang terjadi berupa

perdarahan pankreatitis bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris

Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan namun umumnya berkisar antara

05ndash1 Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik

tidak terdapat nyeri kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari cepat

bekerja kembali dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk

aktifitas olahraga

3 Kolesistostomi

Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis

yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi Kolesistostomi adalah penaruhan pipa

drainase di dalam kandung empedu Setelah pasien stabilmaka kolesistektomi dapat

dilakukan

Koledokolitiasis

Definisi

Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada

juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun

intrahepatik

Manifestasi Klinis

90 batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus maka muncul gejala

seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai

dengan tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis serta

biasanya terdapat ikterus dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna

gelap

Komplikasi

1 Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu Gambaran

klasik kolangitis terdiri dari trias demam amp menggigil ikterus dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot yang

menunjukkan adanya kolangitis bacterial nonpiogenik Apabila trias Charcot

tersebut ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan

kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan adanya

kolangiolitis berupa kolangitis piogenik intrahepatikkolangitis supuratif

obstruktif akut1

2 Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh

enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas Biasanya serangan

pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol Rasa

nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan Nyeri dirasakan di

daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke

belakang Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan

bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan

muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong Gambaran

klinik tergantung pada berat dan tingkat radang Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan Kira- kira 90

disertai demam takikardia dan leukositosis

3 Abses hati piogenik merupakan 75 dari semua abses hati Abses ini terjadi

akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis Infeksi pada

saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan

kolangiolitis dengan akibat abses multiple

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis pada

sebagian besar pasien Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13000 Leukopenia

atau trombositopenia kadang ndash kadang dapat ditemukan biasanya jika terjadi sepsis

parah Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik Amylase dan lipase juga dapat diperiksa karena 90 koledokolitiasis

terdapat di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

2 Simtomatik

Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium kuadran kanan atas

Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit dan

kadang baru menghilang beberapa jam kemudian Kolik biliaris nyeri pascaprandial

kuadran kanan atas biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak terjadi 30-60

menit setelah makan berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih

disebabkan oleh batu empedu dirujuk sebagai kolik biliaris Mual dan muntah sering

kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris 16

Batu empedu di Hartmann pouch

Komplikasi

Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling

umum Peradangan akut dari kandung empedu berkaitan dengan obstruksi duktus

sistikus atau dalam kantong Hartmann Pada kolesistitis akut factor trauma mukosa

kantong empedu oleh batu dapat menyebabkan pelepasan fosfolipase yang

mengubah lesitin menjadi lisolesitin yaitu senyawa toksik yang memperberat proses

peradangan Pada awal penyakit peran bakteri agaknya kecil saja meskipun

kemudian dapat terjadi supurasi dan dapat berkembang menjadi empyema

gangrene dan perforasi

Perjalanan kolesistitis akut bergantung pada apakah obstruksi dapat hilang

sendiri atau tidak derajat infeksi sekunder usia penderita dan penyakit lain yang

memperberat keadaan seperti diabetes mellitus

Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang

kadang menjalar ke punggung atau ujung scapula (Boas Point) Biasanya ditemukan

riwayat serangan kolik di masa lalu yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri

kolik yang sekarang Pada kolesistitis nyeri menetap dan disertai tanda rangsang

peritoneal berupa nyeri tekan nyeri lepas dan defans muscular otot dinding perut

Kadang kandung empedu yang membesar dapat diraba Pada separuh penderita

nyeri disertai mual dan muntah Suhu badan sekitar 38oc Apabila timbul demam dan

menggigil harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Batu kandung empedu yang asimptomatik umunya tidak menunjukkan

kelainan laboratorik Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi lekositosis

Apabila ada Mirizzi Syndrome akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum

akibat penekanan duktus koledokus oleh batu dinding udem didaerah kantong

hartmann dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut Kadar serum

bilirubin yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus koledokus Alanin

Aminotransferase (SGOT) dan Aspartat Aminotransferase (SGPT) merupakan enzim

yang disintesis dalam konsentrasi yang tinggi di hepatosit Peningkatan dalam

aktivitas serum sering menunjukkan kelainan di hati tetapi peningkatan enzim ini

bisa timbul bersama dengan penyakit saluran empedu terutama obstruksi saluran

empedu Fosfatase alkali merupakan enzim yang dihasilkan oleh sel epitel kandung

empedu Pada obstruksi saluran empedu aktivitas serum meningkat karena sel

duktus meningkatkan sintesis enzim ini Kadar yang sangat tinggi dapat

menggambarkan obstruksi saluran empedu

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto Polos Abdomen (BNO)

Foto polos abdomen kadang dapat bermanfaat tetapi tidak bisa mengenal

kebanyakan patologi saluran empedu Hanya 15 batu empedu yang cukup kalsium

(radioopak) yang memungkinkan identifikasi pasti Kadang kandung empedu yang

mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat di lihat di foto polos

Pada peradangan akut dengan kandung empedu hidrops kandung empedu kadang

terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan

gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika

Foto Rongent pada kolelitiasis

larr2 Kolesistografi Intravena

Digunakan untuk memungkinkan visualisasi keseluruhan saluran empedu

ekstrahepatik Tetapi resolusi radiografi sering buruk dan tes ini tidak dapat

diandalkan bila kadar bilirubin serum lebih dari 3 gmdl Tetapi test ini dapat

menimbulkan reaksi yang fatal dan telah di gantikan dengan pemeriksaan yang lebih

aman

3 Kolesistografi Oral

Merupakan standar paling baik dalam diagnosis penyakit vesika biliaris Zat

organik diiodinasi biasanya 6 tablet asam yopanat (telepaque) diberika per oral pada

malam sebelumnya dan pasien dipuasakan Batu empedu atau tumor tampak

sebagai defek pengisian Kolesistografi sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya

mendekati 98 bila digunakan dengan tepat Tes ini tidak bermanfaat bila kadar

bilirubin serum meningkat (diatas 2 mgdl) atau dengan adanya muntah diare atau

malabsorpsi dan ileus paralitik

Gambaran kolesisttografi oralmenunjukan gambaran batu yang radiolusen yang mengambang di dalam kandung empedu

larr4 Ultrasonografi (USG)

Perkembangan yang canggih dari USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai

tes penyaring bagi kolelitiasis Karena USG tidak cukup akurat seperti kolesistografi

oral maka kolesistografi oral tetap merupakan standar terbaik dalam diagnosis batu

empedu Tetapi USG lebih cepat tidak invasif dan tanpa pemaparan radiologi selain

itu USG dapat di gunakan pada pasien yang ikterik dan mencegah ketidak patuhan

pasien dalam meminum zat kontras oral Kriteria diagnostik untuk kolelitiasis

mencakup defek intralumen yang berubah dengan perubahan posisi pasien atau

menimbulkan bayangan akustik

larr

larr Gambaran ultrasonografi batu empedu pada vesika felea yang memberikan

gambaran hipoechoic dengan acoustic shadow (tanda panah )

larr5 CT Scan

CT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu kecuali bila batu

tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang lumayan Tetapi pada sepsis

intraabdomen yang dianggap berasal dari saluran empedu maka CT Scan bisa

menentukan abses intrahepatik perihepatik atau trikolesistika

Tatalaksana

Kolelitiasis dapat ditangani secara bedah maupun secara non bedah

A Tatalaksana non bedah

Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat Pada manusia penggunaan

jangka panjang dari agen ini akan mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu

dengan mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen dari asam empedu pada

kandung empedu Desaturasi dari empedu mencegah kristalisasi Dosis lazim yang

digunakan ialah 8-10 mgkgBB terbagi dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat

disolusi Intervensi ini membutuhkan waktu 6-18 bulan dan berhasil bila batu yang

terdapat ialah kecil dan murni batu kolesterol

B Tatalaksana bedah dengan kolesistektomi

1 Open Kolesistektomi

Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara umum

diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari batu kecuali yang terkait

usia tua dan memiliki resiko operasi Pada beberapa kasus empiema kandung

empedu diperlukan drainase sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan

kolesistostomi dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif Indikasi yang

paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren diikuti oleh

kolesistitis akut Komplikasi yang berat jarang terjadi meliputi trauma CBD

perdarahan dan infeksi

2 Laparoskopik Kolesistektomi

Berbeda dengan kolesistektomi terbuka pada laparoskopik hanya membutuhkan 4

insisi yang kecil Oleh karena itu pemulihan pasca operasi juga cepat Kelebihan

tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal pemulihan lebih cepat hasil

kosmetik lebih baik menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih

murah Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang Kontra indikasi absolut

serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi

umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi Komplikasi yang terjadi berupa

perdarahan pankreatitis bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris

Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan namun umumnya berkisar antara

05ndash1 Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik

tidak terdapat nyeri kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari cepat

bekerja kembali dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk

aktifitas olahraga

3 Kolesistostomi

Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis

yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi Kolesistostomi adalah penaruhan pipa

drainase di dalam kandung empedu Setelah pasien stabilmaka kolesistektomi dapat

dilakukan

Koledokolitiasis

Definisi

Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada

juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun

intrahepatik

Manifestasi Klinis

90 batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus maka muncul gejala

seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai

dengan tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis serta

biasanya terdapat ikterus dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna

gelap

Komplikasi

1 Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu Gambaran

klasik kolangitis terdiri dari trias demam amp menggigil ikterus dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot yang

menunjukkan adanya kolangitis bacterial nonpiogenik Apabila trias Charcot

tersebut ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan

kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan adanya

kolangiolitis berupa kolangitis piogenik intrahepatikkolangitis supuratif

obstruktif akut1

2 Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh

enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas Biasanya serangan

pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol Rasa

nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan Nyeri dirasakan di

daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke

belakang Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan

bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan

muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong Gambaran

klinik tergantung pada berat dan tingkat radang Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan Kira- kira 90

disertai demam takikardia dan leukositosis

3 Abses hati piogenik merupakan 75 dari semua abses hati Abses ini terjadi

akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis Infeksi pada

saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan

kolangiolitis dengan akibat abses multiple

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis pada

sebagian besar pasien Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13000 Leukopenia

atau trombositopenia kadang ndash kadang dapat ditemukan biasanya jika terjadi sepsis

parah Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik Amylase dan lipase juga dapat diperiksa karena 90 koledokolitiasis

terdapat di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang

kadang menjalar ke punggung atau ujung scapula (Boas Point) Biasanya ditemukan

riwayat serangan kolik di masa lalu yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri

kolik yang sekarang Pada kolesistitis nyeri menetap dan disertai tanda rangsang

peritoneal berupa nyeri tekan nyeri lepas dan defans muscular otot dinding perut

Kadang kandung empedu yang membesar dapat diraba Pada separuh penderita

nyeri disertai mual dan muntah Suhu badan sekitar 38oc Apabila timbul demam dan

menggigil harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Batu kandung empedu yang asimptomatik umunya tidak menunjukkan

kelainan laboratorik Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi lekositosis

Apabila ada Mirizzi Syndrome akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum

akibat penekanan duktus koledokus oleh batu dinding udem didaerah kantong

hartmann dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut Kadar serum

bilirubin yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus koledokus Alanin

Aminotransferase (SGOT) dan Aspartat Aminotransferase (SGPT) merupakan enzim

yang disintesis dalam konsentrasi yang tinggi di hepatosit Peningkatan dalam

aktivitas serum sering menunjukkan kelainan di hati tetapi peningkatan enzim ini

bisa timbul bersama dengan penyakit saluran empedu terutama obstruksi saluran

empedu Fosfatase alkali merupakan enzim yang dihasilkan oleh sel epitel kandung

empedu Pada obstruksi saluran empedu aktivitas serum meningkat karena sel

duktus meningkatkan sintesis enzim ini Kadar yang sangat tinggi dapat

menggambarkan obstruksi saluran empedu

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto Polos Abdomen (BNO)

Foto polos abdomen kadang dapat bermanfaat tetapi tidak bisa mengenal

kebanyakan patologi saluran empedu Hanya 15 batu empedu yang cukup kalsium

(radioopak) yang memungkinkan identifikasi pasti Kadang kandung empedu yang

mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat di lihat di foto polos

Pada peradangan akut dengan kandung empedu hidrops kandung empedu kadang

terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan

gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika

Foto Rongent pada kolelitiasis

larr2 Kolesistografi Intravena

Digunakan untuk memungkinkan visualisasi keseluruhan saluran empedu

ekstrahepatik Tetapi resolusi radiografi sering buruk dan tes ini tidak dapat

diandalkan bila kadar bilirubin serum lebih dari 3 gmdl Tetapi test ini dapat

menimbulkan reaksi yang fatal dan telah di gantikan dengan pemeriksaan yang lebih

aman

3 Kolesistografi Oral

Merupakan standar paling baik dalam diagnosis penyakit vesika biliaris Zat

organik diiodinasi biasanya 6 tablet asam yopanat (telepaque) diberika per oral pada

malam sebelumnya dan pasien dipuasakan Batu empedu atau tumor tampak

sebagai defek pengisian Kolesistografi sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya

mendekati 98 bila digunakan dengan tepat Tes ini tidak bermanfaat bila kadar

bilirubin serum meningkat (diatas 2 mgdl) atau dengan adanya muntah diare atau

malabsorpsi dan ileus paralitik

Gambaran kolesisttografi oralmenunjukan gambaran batu yang radiolusen yang mengambang di dalam kandung empedu

larr4 Ultrasonografi (USG)

Perkembangan yang canggih dari USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai

tes penyaring bagi kolelitiasis Karena USG tidak cukup akurat seperti kolesistografi

oral maka kolesistografi oral tetap merupakan standar terbaik dalam diagnosis batu

empedu Tetapi USG lebih cepat tidak invasif dan tanpa pemaparan radiologi selain

itu USG dapat di gunakan pada pasien yang ikterik dan mencegah ketidak patuhan

pasien dalam meminum zat kontras oral Kriteria diagnostik untuk kolelitiasis

mencakup defek intralumen yang berubah dengan perubahan posisi pasien atau

menimbulkan bayangan akustik

larr

larr Gambaran ultrasonografi batu empedu pada vesika felea yang memberikan

gambaran hipoechoic dengan acoustic shadow (tanda panah )

larr5 CT Scan

CT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu kecuali bila batu

tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang lumayan Tetapi pada sepsis

intraabdomen yang dianggap berasal dari saluran empedu maka CT Scan bisa

menentukan abses intrahepatik perihepatik atau trikolesistika

Tatalaksana

Kolelitiasis dapat ditangani secara bedah maupun secara non bedah

A Tatalaksana non bedah

Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat Pada manusia penggunaan

jangka panjang dari agen ini akan mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu

dengan mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen dari asam empedu pada

kandung empedu Desaturasi dari empedu mencegah kristalisasi Dosis lazim yang

digunakan ialah 8-10 mgkgBB terbagi dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat

disolusi Intervensi ini membutuhkan waktu 6-18 bulan dan berhasil bila batu yang

terdapat ialah kecil dan murni batu kolesterol

B Tatalaksana bedah dengan kolesistektomi

1 Open Kolesistektomi

Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara umum

diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari batu kecuali yang terkait

usia tua dan memiliki resiko operasi Pada beberapa kasus empiema kandung

empedu diperlukan drainase sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan

kolesistostomi dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif Indikasi yang

paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren diikuti oleh

kolesistitis akut Komplikasi yang berat jarang terjadi meliputi trauma CBD

perdarahan dan infeksi

2 Laparoskopik Kolesistektomi

Berbeda dengan kolesistektomi terbuka pada laparoskopik hanya membutuhkan 4

insisi yang kecil Oleh karena itu pemulihan pasca operasi juga cepat Kelebihan

tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal pemulihan lebih cepat hasil

kosmetik lebih baik menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih

murah Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang Kontra indikasi absolut

serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi

umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi Komplikasi yang terjadi berupa

perdarahan pankreatitis bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris

Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan namun umumnya berkisar antara

05ndash1 Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik

tidak terdapat nyeri kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari cepat

bekerja kembali dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk

aktifitas olahraga

3 Kolesistostomi

Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis

yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi Kolesistostomi adalah penaruhan pipa

drainase di dalam kandung empedu Setelah pasien stabilmaka kolesistektomi dapat

dilakukan

Koledokolitiasis

Definisi

Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada

juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun

intrahepatik

Manifestasi Klinis

90 batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus maka muncul gejala

seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai

dengan tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis serta

biasanya terdapat ikterus dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna

gelap

Komplikasi

1 Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu Gambaran

klasik kolangitis terdiri dari trias demam amp menggigil ikterus dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot yang

menunjukkan adanya kolangitis bacterial nonpiogenik Apabila trias Charcot

tersebut ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan

kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan adanya

kolangiolitis berupa kolangitis piogenik intrahepatikkolangitis supuratif

obstruktif akut1

2 Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh

enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas Biasanya serangan

pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol Rasa

nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan Nyeri dirasakan di

daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke

belakang Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan

bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan

muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong Gambaran

klinik tergantung pada berat dan tingkat radang Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan Kira- kira 90

disertai demam takikardia dan leukositosis

3 Abses hati piogenik merupakan 75 dari semua abses hati Abses ini terjadi

akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis Infeksi pada

saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan

kolangiolitis dengan akibat abses multiple

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis pada

sebagian besar pasien Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13000 Leukopenia

atau trombositopenia kadang ndash kadang dapat ditemukan biasanya jika terjadi sepsis

parah Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik Amylase dan lipase juga dapat diperiksa karena 90 koledokolitiasis

terdapat di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

(radioopak) yang memungkinkan identifikasi pasti Kadang kandung empedu yang

mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat di lihat di foto polos

Pada peradangan akut dengan kandung empedu hidrops kandung empedu kadang

terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan

gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika

Foto Rongent pada kolelitiasis

larr2 Kolesistografi Intravena

Digunakan untuk memungkinkan visualisasi keseluruhan saluran empedu

ekstrahepatik Tetapi resolusi radiografi sering buruk dan tes ini tidak dapat

diandalkan bila kadar bilirubin serum lebih dari 3 gmdl Tetapi test ini dapat

menimbulkan reaksi yang fatal dan telah di gantikan dengan pemeriksaan yang lebih

aman

3 Kolesistografi Oral

Merupakan standar paling baik dalam diagnosis penyakit vesika biliaris Zat

organik diiodinasi biasanya 6 tablet asam yopanat (telepaque) diberika per oral pada

malam sebelumnya dan pasien dipuasakan Batu empedu atau tumor tampak

sebagai defek pengisian Kolesistografi sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya

mendekati 98 bila digunakan dengan tepat Tes ini tidak bermanfaat bila kadar

bilirubin serum meningkat (diatas 2 mgdl) atau dengan adanya muntah diare atau

malabsorpsi dan ileus paralitik

Gambaran kolesisttografi oralmenunjukan gambaran batu yang radiolusen yang mengambang di dalam kandung empedu

larr4 Ultrasonografi (USG)

Perkembangan yang canggih dari USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai

tes penyaring bagi kolelitiasis Karena USG tidak cukup akurat seperti kolesistografi

oral maka kolesistografi oral tetap merupakan standar terbaik dalam diagnosis batu

empedu Tetapi USG lebih cepat tidak invasif dan tanpa pemaparan radiologi selain

itu USG dapat di gunakan pada pasien yang ikterik dan mencegah ketidak patuhan

pasien dalam meminum zat kontras oral Kriteria diagnostik untuk kolelitiasis

mencakup defek intralumen yang berubah dengan perubahan posisi pasien atau

menimbulkan bayangan akustik

larr

larr Gambaran ultrasonografi batu empedu pada vesika felea yang memberikan

gambaran hipoechoic dengan acoustic shadow (tanda panah )

larr5 CT Scan

CT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu kecuali bila batu

tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang lumayan Tetapi pada sepsis

intraabdomen yang dianggap berasal dari saluran empedu maka CT Scan bisa

menentukan abses intrahepatik perihepatik atau trikolesistika

Tatalaksana

Kolelitiasis dapat ditangani secara bedah maupun secara non bedah

A Tatalaksana non bedah

Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat Pada manusia penggunaan

jangka panjang dari agen ini akan mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu

dengan mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen dari asam empedu pada

kandung empedu Desaturasi dari empedu mencegah kristalisasi Dosis lazim yang

digunakan ialah 8-10 mgkgBB terbagi dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat

disolusi Intervensi ini membutuhkan waktu 6-18 bulan dan berhasil bila batu yang

terdapat ialah kecil dan murni batu kolesterol

B Tatalaksana bedah dengan kolesistektomi

1 Open Kolesistektomi

Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara umum

diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari batu kecuali yang terkait

usia tua dan memiliki resiko operasi Pada beberapa kasus empiema kandung

empedu diperlukan drainase sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan

kolesistostomi dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif Indikasi yang

paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren diikuti oleh

kolesistitis akut Komplikasi yang berat jarang terjadi meliputi trauma CBD

perdarahan dan infeksi

2 Laparoskopik Kolesistektomi

Berbeda dengan kolesistektomi terbuka pada laparoskopik hanya membutuhkan 4

insisi yang kecil Oleh karena itu pemulihan pasca operasi juga cepat Kelebihan

tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal pemulihan lebih cepat hasil

kosmetik lebih baik menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih

murah Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang Kontra indikasi absolut

serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi

umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi Komplikasi yang terjadi berupa

perdarahan pankreatitis bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris

Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan namun umumnya berkisar antara

05ndash1 Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik

tidak terdapat nyeri kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari cepat

bekerja kembali dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk

aktifitas olahraga

3 Kolesistostomi

Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis

yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi Kolesistostomi adalah penaruhan pipa

drainase di dalam kandung empedu Setelah pasien stabilmaka kolesistektomi dapat

dilakukan

Koledokolitiasis

Definisi

Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada

juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun

intrahepatik

Manifestasi Klinis

90 batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus maka muncul gejala

seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai

dengan tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis serta

biasanya terdapat ikterus dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna

gelap

Komplikasi

1 Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu Gambaran

klasik kolangitis terdiri dari trias demam amp menggigil ikterus dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot yang

menunjukkan adanya kolangitis bacterial nonpiogenik Apabila trias Charcot

tersebut ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan

kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan adanya

kolangiolitis berupa kolangitis piogenik intrahepatikkolangitis supuratif

obstruktif akut1

2 Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh

enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas Biasanya serangan

pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol Rasa

nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan Nyeri dirasakan di

daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke

belakang Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan

bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan

muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong Gambaran

klinik tergantung pada berat dan tingkat radang Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan Kira- kira 90

disertai demam takikardia dan leukositosis

3 Abses hati piogenik merupakan 75 dari semua abses hati Abses ini terjadi

akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis Infeksi pada

saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan

kolangiolitis dengan akibat abses multiple

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis pada

sebagian besar pasien Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13000 Leukopenia

atau trombositopenia kadang ndash kadang dapat ditemukan biasanya jika terjadi sepsis

parah Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik Amylase dan lipase juga dapat diperiksa karena 90 koledokolitiasis

terdapat di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

sebagai defek pengisian Kolesistografi sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya

mendekati 98 bila digunakan dengan tepat Tes ini tidak bermanfaat bila kadar

bilirubin serum meningkat (diatas 2 mgdl) atau dengan adanya muntah diare atau

malabsorpsi dan ileus paralitik

Gambaran kolesisttografi oralmenunjukan gambaran batu yang radiolusen yang mengambang di dalam kandung empedu

larr4 Ultrasonografi (USG)

Perkembangan yang canggih dari USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai

tes penyaring bagi kolelitiasis Karena USG tidak cukup akurat seperti kolesistografi

oral maka kolesistografi oral tetap merupakan standar terbaik dalam diagnosis batu

empedu Tetapi USG lebih cepat tidak invasif dan tanpa pemaparan radiologi selain

itu USG dapat di gunakan pada pasien yang ikterik dan mencegah ketidak patuhan

pasien dalam meminum zat kontras oral Kriteria diagnostik untuk kolelitiasis

mencakup defek intralumen yang berubah dengan perubahan posisi pasien atau

menimbulkan bayangan akustik

larr

larr Gambaran ultrasonografi batu empedu pada vesika felea yang memberikan

gambaran hipoechoic dengan acoustic shadow (tanda panah )

larr5 CT Scan

CT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu kecuali bila batu

tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang lumayan Tetapi pada sepsis

intraabdomen yang dianggap berasal dari saluran empedu maka CT Scan bisa

menentukan abses intrahepatik perihepatik atau trikolesistika

Tatalaksana

Kolelitiasis dapat ditangani secara bedah maupun secara non bedah

A Tatalaksana non bedah

Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat Pada manusia penggunaan

jangka panjang dari agen ini akan mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu

dengan mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen dari asam empedu pada

kandung empedu Desaturasi dari empedu mencegah kristalisasi Dosis lazim yang

digunakan ialah 8-10 mgkgBB terbagi dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat

disolusi Intervensi ini membutuhkan waktu 6-18 bulan dan berhasil bila batu yang

terdapat ialah kecil dan murni batu kolesterol

B Tatalaksana bedah dengan kolesistektomi

1 Open Kolesistektomi

Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara umum

diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari batu kecuali yang terkait

usia tua dan memiliki resiko operasi Pada beberapa kasus empiema kandung

empedu diperlukan drainase sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan

kolesistostomi dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif Indikasi yang

paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren diikuti oleh

kolesistitis akut Komplikasi yang berat jarang terjadi meliputi trauma CBD

perdarahan dan infeksi

2 Laparoskopik Kolesistektomi

Berbeda dengan kolesistektomi terbuka pada laparoskopik hanya membutuhkan 4

insisi yang kecil Oleh karena itu pemulihan pasca operasi juga cepat Kelebihan

tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal pemulihan lebih cepat hasil

kosmetik lebih baik menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih

murah Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang Kontra indikasi absolut

serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi

umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi Komplikasi yang terjadi berupa

perdarahan pankreatitis bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris

Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan namun umumnya berkisar antara

05ndash1 Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik

tidak terdapat nyeri kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari cepat

bekerja kembali dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk

aktifitas olahraga

3 Kolesistostomi

Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis

yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi Kolesistostomi adalah penaruhan pipa

drainase di dalam kandung empedu Setelah pasien stabilmaka kolesistektomi dapat

dilakukan

Koledokolitiasis

Definisi

Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada

juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun

intrahepatik

Manifestasi Klinis

90 batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus maka muncul gejala

seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai

dengan tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis serta

biasanya terdapat ikterus dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna

gelap

Komplikasi

1 Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu Gambaran

klasik kolangitis terdiri dari trias demam amp menggigil ikterus dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot yang

menunjukkan adanya kolangitis bacterial nonpiogenik Apabila trias Charcot

tersebut ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan

kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan adanya

kolangiolitis berupa kolangitis piogenik intrahepatikkolangitis supuratif

obstruktif akut1

2 Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh

enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas Biasanya serangan

pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol Rasa

nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan Nyeri dirasakan di

daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke

belakang Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan

bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan

muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong Gambaran

klinik tergantung pada berat dan tingkat radang Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan Kira- kira 90

disertai demam takikardia dan leukositosis

3 Abses hati piogenik merupakan 75 dari semua abses hati Abses ini terjadi

akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis Infeksi pada

saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan

kolangiolitis dengan akibat abses multiple

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis pada

sebagian besar pasien Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13000 Leukopenia

atau trombositopenia kadang ndash kadang dapat ditemukan biasanya jika terjadi sepsis

parah Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik Amylase dan lipase juga dapat diperiksa karena 90 koledokolitiasis

terdapat di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

larr

larr Gambaran ultrasonografi batu empedu pada vesika felea yang memberikan

gambaran hipoechoic dengan acoustic shadow (tanda panah )

larr5 CT Scan

CT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu kecuali bila batu

tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang lumayan Tetapi pada sepsis

intraabdomen yang dianggap berasal dari saluran empedu maka CT Scan bisa

menentukan abses intrahepatik perihepatik atau trikolesistika

Tatalaksana

Kolelitiasis dapat ditangani secara bedah maupun secara non bedah

A Tatalaksana non bedah

Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat Pada manusia penggunaan

jangka panjang dari agen ini akan mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu

dengan mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen dari asam empedu pada

kandung empedu Desaturasi dari empedu mencegah kristalisasi Dosis lazim yang

digunakan ialah 8-10 mgkgBB terbagi dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat

disolusi Intervensi ini membutuhkan waktu 6-18 bulan dan berhasil bila batu yang

terdapat ialah kecil dan murni batu kolesterol

B Tatalaksana bedah dengan kolesistektomi

1 Open Kolesistektomi

Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara umum

diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari batu kecuali yang terkait

usia tua dan memiliki resiko operasi Pada beberapa kasus empiema kandung

empedu diperlukan drainase sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan

kolesistostomi dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif Indikasi yang

paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren diikuti oleh

kolesistitis akut Komplikasi yang berat jarang terjadi meliputi trauma CBD

perdarahan dan infeksi

2 Laparoskopik Kolesistektomi

Berbeda dengan kolesistektomi terbuka pada laparoskopik hanya membutuhkan 4

insisi yang kecil Oleh karena itu pemulihan pasca operasi juga cepat Kelebihan

tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal pemulihan lebih cepat hasil

kosmetik lebih baik menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih

murah Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang Kontra indikasi absolut

serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi

umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi Komplikasi yang terjadi berupa

perdarahan pankreatitis bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris

Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan namun umumnya berkisar antara

05ndash1 Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik

tidak terdapat nyeri kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari cepat

bekerja kembali dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk

aktifitas olahraga

3 Kolesistostomi

Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis

yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi Kolesistostomi adalah penaruhan pipa

drainase di dalam kandung empedu Setelah pasien stabilmaka kolesistektomi dapat

dilakukan

Koledokolitiasis

Definisi

Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada

juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun

intrahepatik

Manifestasi Klinis

90 batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus maka muncul gejala

seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai

dengan tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis serta

biasanya terdapat ikterus dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna

gelap

Komplikasi

1 Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu Gambaran

klasik kolangitis terdiri dari trias demam amp menggigil ikterus dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot yang

menunjukkan adanya kolangitis bacterial nonpiogenik Apabila trias Charcot

tersebut ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan

kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan adanya

kolangiolitis berupa kolangitis piogenik intrahepatikkolangitis supuratif

obstruktif akut1

2 Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh

enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas Biasanya serangan

pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol Rasa

nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan Nyeri dirasakan di

daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke

belakang Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan

bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan

muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong Gambaran

klinik tergantung pada berat dan tingkat radang Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan Kira- kira 90

disertai demam takikardia dan leukositosis

3 Abses hati piogenik merupakan 75 dari semua abses hati Abses ini terjadi

akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis Infeksi pada

saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan

kolangiolitis dengan akibat abses multiple

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis pada

sebagian besar pasien Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13000 Leukopenia

atau trombositopenia kadang ndash kadang dapat ditemukan biasanya jika terjadi sepsis

parah Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik Amylase dan lipase juga dapat diperiksa karena 90 koledokolitiasis

terdapat di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

terdapat ialah kecil dan murni batu kolesterol

B Tatalaksana bedah dengan kolesistektomi

1 Open Kolesistektomi

Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara umum

diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari batu kecuali yang terkait

usia tua dan memiliki resiko operasi Pada beberapa kasus empiema kandung

empedu diperlukan drainase sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan

kolesistostomi dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif Indikasi yang

paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren diikuti oleh

kolesistitis akut Komplikasi yang berat jarang terjadi meliputi trauma CBD

perdarahan dan infeksi

2 Laparoskopik Kolesistektomi

Berbeda dengan kolesistektomi terbuka pada laparoskopik hanya membutuhkan 4

insisi yang kecil Oleh karena itu pemulihan pasca operasi juga cepat Kelebihan

tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal pemulihan lebih cepat hasil

kosmetik lebih baik menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih

murah Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang Kontra indikasi absolut

serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi

umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi Komplikasi yang terjadi berupa

perdarahan pankreatitis bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris

Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan namun umumnya berkisar antara

05ndash1 Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik

tidak terdapat nyeri kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari cepat

bekerja kembali dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk

aktifitas olahraga

3 Kolesistostomi

Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis

yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi Kolesistostomi adalah penaruhan pipa

drainase di dalam kandung empedu Setelah pasien stabilmaka kolesistektomi dapat

dilakukan

Koledokolitiasis

Definisi

Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada

juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun

intrahepatik

Manifestasi Klinis

90 batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus maka muncul gejala

seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai

dengan tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis serta

biasanya terdapat ikterus dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna

gelap

Komplikasi

1 Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu Gambaran

klasik kolangitis terdiri dari trias demam amp menggigil ikterus dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot yang

menunjukkan adanya kolangitis bacterial nonpiogenik Apabila trias Charcot

tersebut ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan

kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan adanya

kolangiolitis berupa kolangitis piogenik intrahepatikkolangitis supuratif

obstruktif akut1

2 Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh

enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas Biasanya serangan

pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol Rasa

nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan Nyeri dirasakan di

daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke

belakang Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan

bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan

muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong Gambaran

klinik tergantung pada berat dan tingkat radang Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan Kira- kira 90

disertai demam takikardia dan leukositosis

3 Abses hati piogenik merupakan 75 dari semua abses hati Abses ini terjadi

akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis Infeksi pada

saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan

kolangiolitis dengan akibat abses multiple

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis pada

sebagian besar pasien Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13000 Leukopenia

atau trombositopenia kadang ndash kadang dapat ditemukan biasanya jika terjadi sepsis

parah Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik Amylase dan lipase juga dapat diperiksa karena 90 koledokolitiasis

terdapat di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

3 Kolesistostomi

Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis

yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi Kolesistostomi adalah penaruhan pipa

drainase di dalam kandung empedu Setelah pasien stabilmaka kolesistektomi dapat

dilakukan

Koledokolitiasis

Definisi

Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan kebanyakan batu duktus

koledokus berasal dari batu kandung empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada

juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun

intrahepatik

Manifestasi Klinis

90 batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus maka muncul gejala

seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai

dengan tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis serta

biasanya terdapat ikterus dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna

gelap

Komplikasi

1 Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu Gambaran

klasik kolangitis terdiri dari trias demam amp menggigil ikterus dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot yang

menunjukkan adanya kolangitis bacterial nonpiogenik Apabila trias Charcot

tersebut ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan

kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan adanya

kolangiolitis berupa kolangitis piogenik intrahepatikkolangitis supuratif

obstruktif akut1

2 Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh

enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas Biasanya serangan

pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol Rasa

nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan Nyeri dirasakan di

daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke

belakang Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan

bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan

muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong Gambaran

klinik tergantung pada berat dan tingkat radang Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan Kira- kira 90

disertai demam takikardia dan leukositosis

3 Abses hati piogenik merupakan 75 dari semua abses hati Abses ini terjadi

akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis Infeksi pada

saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan

kolangiolitis dengan akibat abses multiple

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis pada

sebagian besar pasien Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13000 Leukopenia

atau trombositopenia kadang ndash kadang dapat ditemukan biasanya jika terjadi sepsis

parah Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik Amylase dan lipase juga dapat diperiksa karena 90 koledokolitiasis

terdapat di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

2 Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh

enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas Biasanya serangan

pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol Rasa

nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan Nyeri dirasakan di

daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke

belakang Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan

bertambah bila terlentang Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan

muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong Gambaran

klinik tergantung pada berat dan tingkat radang Pada pemeriksaan fisik

didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan Kira- kira 90

disertai demam takikardia dan leukositosis

3 Abses hati piogenik merupakan 75 dari semua abses hati Abses ini terjadi

akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis Infeksi pada

saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan

kolangiolitis dengan akibat abses multiple

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis pada

sebagian besar pasien Hitung sel darah putih biasanya melebihi 13000 Leukopenia

atau trombositopenia kadang ndash kadang dapat ditemukan biasanya jika terjadi sepsis

parah Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang Peningkatan

bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna Tes fungsi hati termasuk alkali

fosfatase dan transaminase serum juga meningkat yang menggambarkan proses

kolestatik Amylase dan lipase juga dapat diperiksa karena 90 koledokolitiasis

terdapat di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas

Pemeriksaan Radiologis

1 Foto polos abdomen

Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen foto polos

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan Hanya sekitar 15 batu

saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang

dapat dilihat Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

hidrops kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di

kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura

hepatika

2 Ultrasonografi

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik

maupun ekstrahepatik Juga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan maupun sebab lain Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus

Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai

dengan gaya gravitasi3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang mengalami dilatasi

3 CT-Scan

CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus

pankreatikus (panah putih) dimana keduanya terisi oleh musin

4 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI) yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus

Hasil MRCP

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

Diagnosis Banding

1 Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus hepatikus atau

duktus koledokus Gambaran klinisnya adalah ikterus obstruktif yang

progresif disertai pruritus Biasanya tidak ditemukan tanda kolangitis seperti

febris menggigil dan kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut

kuadran kanan atas Bila tumor mengenai duktus koledokus terjadi distensi

kandung empedu sehingga mudah diraba sementara tumornya sendiri tidak

pernah dapat diraba Kandung empedu yang teraba di bawah pinggir iga pun

tidak nyeri dan penderita tampak ikterus karena obstruksi Kumpulan

tersebut disebut Trias Courvoisier

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan Apabila obstruksi

empedu tidak diatasi hati akan menjadi sirosis terdapat splenomegali

ascites dan perdarahan esophagus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus obstruksi namun

leukositosis tidak ditemukan Pemeriksaan USG umumnya dapat mendeteksi

pelebaran saluran empedeu intrahepatic ERCP dan MRCP serta PTC

(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi

tumor secara jelas Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus

kanan dan kiri disebut tumor Klatskin1

2 Tumor Ampulla Vateri

3 Tumor Caput Pankreas

Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas gejala obstruksi

menetap tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu Pada obstruksi pada

batu gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan sedangkan pada keganasan

jarang Batu menimbulkan kolik bilier sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri

kecuali pada stadium lanjut Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi

tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik Selain itu ditemukan

juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

Tatalaksana

1 PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara

sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau

mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan

Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan

koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik1

2 Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis di distal duktus

koledokus

3 Whipple procedure untuk tumor caput pankreas

4 Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor ampulla vateri

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

KesimpulanKolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor di antaranya etnis jenis kelamin

komorbiditas dan genetic Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 10-20

dan biasanya terjadi pada orang dewasa tua dan lanjut usia Prevalensi kolelitiasis

di Asia dan Africa lebih rendah daripada negara Barat Angka kejadian pada wanita

lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria Risiko terjadinya kolelitiasis juga

meningkat dengan bertambahnya umur

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol batu pigmen atau batu

bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat serta batu campuran Patofisiologi dari

terjadinya batu tersebut berbeda-beda Pada Asia lebih banyak batu pigmen

Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda Perpindahan

batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain itu dapat menyebabkan

kolesistitis akut Kolangitis dapat terjadi ketika batu menghambat duktus hepaticus

atau ductus billiaris sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi Kolelitiasis kronik

menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu selain itu

merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada kandung empedu

Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat kecurigaan

penyakit kandung empedu dan saluran empedu

Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya Jika tidak

ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi Tapi jika satu kali saja terjadi gejala

maka diperlukan kolesistektomi Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non

operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL

Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis maka diperlukan

laparotomylaparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan kolesistektomi karena

kebanyakan koledokolitiasis merupakan koledokolitiasis sekunder yang disebabkan

karena pindahnya batu dari kandung empedu ke duktus koledokus

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481

Daftar Pustaka

1 Sjamsuhidajat R de Jong W Kolelitiasis Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2 2004 Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC 560-93

2 Doherty GM Biliary Tract In Current Diagnosis amp Treatment Surgery 13th

edition 2010 US McGraw-Hill Companies p544-55

3 Hunter JG Gallstones Diseases In Schwartrsquos Principles of Surgery 8th

edition 2007 US McGraw-Hill Companies

4 Heuman DM Cholelithiasis 2011 Diunduh dari

httpemedicinemedscapecomarticle175667-overview

5 Townsend CM Beauchamp RD Evers BM Mattox KL Biliary Tract In

Sabiston Textbook of Surgery 18th edition Pennsylvania Elsevier 2008

6 Lesmana L Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV Jakarta Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007 p479 - 481