Referat Karsinoma Rektal

41
REFERAT KARSINOMA KOLOREKTAL Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Di Susun Oleh : Sigit Setiawan, S. Ked J500050033 Pembimbing : dr. Hakimansyah, Sp.B dr. Haryono, Sp. B FAKULTAS KEDOKTERAN

description

ce recti

Transcript of Referat Karsinoma Rektal

Page 1: Referat Karsinoma Rektal

REFERAT

KARSINOMA KOLOREKTAL

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan

Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Di Susun Oleh :

Sigit Setiawan, S. Ked J500050033

Pembimbing :

dr. Hakimansyah, Sp.B

dr. Haryono, Sp. B

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2010

Page 2: Referat Karsinoma Rektal

BAB I

PENDAHULUAN

Karsinoma Kolorektal adalah istilah yang diberikan kepada karsinoma

yang berkembang pada kolon atau rektum. Kolon dan rektum merupakan bagian

dari saluran pencernaan atau saluran gastrointesinal dimana proses pencernaan

makanan untuk menghasilkan energi bagi tubuh dilakukan dan bahan-bahan yang

tidak berguna lagi (fecal matter/stol) dibuang.

Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak di antara tumor ganas

saluran cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rektum. Salah satu pemicu

kanker rektal adalah masalah nutrisi dan kurang berolah raga. Kanker rektal

merupakan salah satu jenis kanker yang tercatat sebagai penyakit yang paling

mematikan di dunia. Kanker rektal adalah kanker yang menyerang kolon dan

rektum. Namun, penyakit ini bukannya tidak dapat disembuhkan. Jika penderita

telah terdeteksi secara dini, maka kemungkinan untuk sembuh bisa mencapai 50

persen.

Lebih dari 95% karsinoma kolorektal adalah adenokarsinoma. Karsinoma

ini berasal dari sel glandula dari bagian dalam lapisan dinding kolon dan rektum.

Karsinoma kolorektal menempati urutan ke-5 karsinoma terbanyak di Amerika

Utara dan bahkan di seluruh dunia menempati urutan ke-6 dari keganasan yang

paling dominan di dunia oleh survei WHO.

Karsinoma lain yang tumbuh pada kolon dan rektum adalah :

1. Karsinoid tumor

Yang memproduksi hormon yang mengatur perkembangan sel di usus.

2. Tumor Stroma Gastro Intestinal / TSGI

- Berasal dari dinding kolon dari “interstitial cell of Cajal“

- Saat ini TSGI dianggap sebagai tumor maligna meskipun histologinya

terlihat kadang-kadang benigna.

- Dapat ditemukan diseluruh saluran cerna

- Jarang di kolon

Page 3: Referat Karsinoma Rektal

3. Limfoma

- Karsinoma sistem imun

- Timbul di nodus limfatikus atau follikel limfe mukosa usus

- Dimulai dari kolon dan rektum

- Dapat dimulai dari organ lain juga

Gejala kanker rektal adalah darah yang menggumpal dalam satu jaringan

cerna, diare atau konstipasi, dan berat badan turun. Selain itu terasa nyeri di

abdomen atau rektum, kejang di rektum, dan kelelahan yang berlanjut.

Setiap waktu, kanker ini bisa menyerang seseorang. Risikonya akan terus

meningkat seiring dengan penambahan usia. Data dari Amerika Serikat dan

Inggris memperlihatkan, orang yang berusia antara 60 sampai 80 tahun berisiko

tiga kali lipat dari kelompok usia lainnya. Mereka yang memiliki riwayat

peradangan saluran cerna seperti kolit usus kronis, tergolong berisiko tinggi untuk

berkembang menjadi kanker kolorektal. Demikian juga dengan mereka yang

memiliki riwayat penyakit kanker tersebut, risiko terkena penyakit ini bisa

menyerang pada kelompok usia mana pun di bawah 60 tahun.

Umumnya penderita datang dalam stadium lanjut, seperti kebanyakan

tumor ganas lainnya; 90% diagnosis karsinoma rekti dapat ditegakkan dengan

colok dubur. Sampai saat ini pembedahan adalah terapi pilihan untuk karsinoma

rekti.

Page 4: Referat Karsinoma Rektal

BAB II

LANDASAN TEORI

A. DEFINISI

Karsinoma Kolorektal, adalah suatu tumor malignan yang muncul dari

jaringan epithelial dari colon atau rectum (Harahap, 2004). Kanker kolorektal

ditujukan pada tumor ganas yang ditemukan di kolon dan rektum. Kolon dan

rektum adalah bagian dari usus besar pada sistem pencernaan yang disebut

juga traktus gastrointestinal. Lebih jelasnya kolon berada di bagian proksimal

usus besar dan rektum di bagian distal sekitar 5-7 cm di atas anus. Kolon dan

rektum merupakan bagian dari saluran pencernaan atau saluran

gastrointestinal di mana fungsinya adalah untuk menghasilkan energi bagi

tubuh dan membuang zat-zat yang tidak berguna.

Kanker merupakan suatu proses pembelahan sel-sel (proliferasi) yang

tidak mengikuti aturan baku proliferasi yang terdapat dalam tubuh (proliferasi

abnormal). Proliferasi ini dibagi atas non-neoplastik dan neoplastik, non-

neoplastik dibagi atas:

a. Hiperplasia adalah proliferasi sel yang berlebihan. Hal ini dapat normal

karena bertujuan untuk perbaikan dalam kondisi fisiologis tertentu

misalnya kehamilan.

b. Hipertrofi adalah peningkatan ukuran sel yang menghasilkan pembesaran

organ tanpa ada pertambahan jumlah sel.

c. Metaplasia adalah perubahan dari satu jenis tipe sel yang membelah

menjadi tipe yang lain, biasanya dalam kelas yang sama tapi kurang

terspesialisasi.

d. Displasia adalah kelainan perkembangan selular, produksi dari sel

abnormal yang mengiringi hiperplasia dan metaplasia. Perubahan yang

termasuk dalam hal ini terdiri dari bertambahnya mitosis, produksi dari sel

abnormal pada jumlah besar dan tendensi untuk tidak teratur.

Page 5: Referat Karsinoma Rektal

B. ANATOMI USUS

1. Anatomi Makroskopis Usus

Usus besar menutupi usus kecil melalui 3 sisi dan berjalan dari

katub ileosekal menuju anus. Diameternya lebih besar dari usus kecil (oleh

karena itu disebut usus besar), tapi lebih pendek. Fungsi utamanya adalah

mengabsorpsi air dari sisa-sisa makanan yang dicerna dan

mengeluarkannya dalam bentuk semisolid.

Pada hampir seluruh panjangnya, usus besar memiliki tiga

keunikan yang tidak terdapat pada organ tubuh lainnya; taenia coli, haustra

dan appendiks epiploica. Kecuali pada bagian ujung terminalnya, bagian

longitudinal dari lapisan otot direduksi menjadi 3 barisan otot polos

disebut taenia coli (artinya pita dari kolon). Adanya variasi dari dinding

usus besar membentuk suatu kantongan yang disebut haustra (artinya

menggambarkan variasi). Dan terakhir sangat jelas adalah appendiks

epiploika, suatu lapisan lemak kecil dari peritonium viseralis yang

menggantung pada permukaan kolon. Kegunaannya belum diketahui.

Kolon memiliki 4 seksi yakni:

1. Seksi pertama adalah kolon asenden. Dimulai dari usus kecil melekat

pada kolon dan naik ke atas menuju bagian kanan dari abdomen.

Page 6: Referat Karsinoma Rektal

2. Seksi kedua adalah kolon transversal yang melewati tubuh dari kanan

ke sisi kiri.

3. Seksi ketiga adalah kolon desenden menuju kebawah.

4. Seksi terakhir adalah kolon sigmoid dimana disebut demikian oleh

karena bentuknya yang seperti huruf S. Kolon sigmoid bergabung

dengan rektum, pada akhirnya bergabung dengan anus, atau spingter

tempat feses keluar dari tubuh.

Usus besar memiliki beberapa subdivisi yakni: sekum, appendiks,

kolon, rektum, dan ujung dari anus. Adanya kantong seperti sekum

(artinya ujung buta) yang mulai dari katub ileosekal hingga sisi kanan

fossa iliaka, adalah bagian pertama usus besar. Yang menempel pada

bagian posteromedial dari permukaan adalah bentuk seperti cacing yakni

appendix vermiformis. Appendiks memiliki massa dari jaringan limfe

yang merupakan bagian dari MALT (mucosa associated lymphatic tissue)

memiliki hubungan yang sangat erat dengan sistem imun tubuh. Namun ia

memiliki infrastruktur yang penting yaitu suatu struktur yang memberikan

lokasi ideal bagi bakteri untuk berakumulasi dan berkembang biak.

Masalah yang paling umum pada regio kanan bawah adalah

inflamasi appendiks dan bila pecah akan menjadi peritonitis. Walaupun

Page 7: Referat Karsinoma Rektal

gejalanya sangat bervariasi namun nyeri perut kanan bawah adalah yang

paling khas dan perlu diingat bahwa salah satu predisposisi karsinoma

adalah proses infeksi dan inflamasi yang berulang-ulang. Beberapa kasus

dari nyeri di abdomen sering sekali dianggap appendisitis namun ternyata

oleh karena invasi cacing-cacing parasitik yang sering dijumpai pada

penduduk di Amerika Utara yang mengkonsumsi daging setengah matang.

Pada pelvis, setinggi vertebra sakralis ketiga, kolon sigmoid

bergabung dengan rektum, lalu berjalan dari posteroinferior didepan

sakrum. Secara natural orientasi dari rektum diperiksa dengan jari melalui

dinding rektum anterior. Hal ini disebut eksaminasi rektal (rektal = lurus).

Selain itu rektum memiliki kurva lateral tiga buah, dimana di bagian

internal ditampilkan sebagai lapisan transversal disebut katub rektal. Katub

ini memisahkan feses dari flatus, yang menghentikan feses dan membuat

gas saja yang keluar. Bagian anus, yang terakhir dari usus besar terletak

eksternal pada kavum abdominopelvis. Kira-kira 3 cm panjangnya, dengan

saluran anus berawal dari rektum mempenetrasi muskulus levator ani dari

pelvis dan membuka kebagian badan eksterior dari anus. Saluran anal

memiliki dua buah spingter, yaitu spingter internal, tidak disadari

(involuntary) dan spingter ekternal yang terdiri dari otot skeletal.Spingter,

Page 8: Referat Karsinoma Rektal

bekerja seperti dompet yang membuka dan menutup anus kecuali pada saat

defekasi.

2. Anatomi Mikroskopis Usus

Dinding dari usus besar berbeda dengan usus kecil. Mukosa kolon

terdiri dari epitel simple columnar kecuali pada saluran anal. Oleh karena

makanan diserap sebelum memasuki usus besar, makanya tidak didapati

plika sirkular, villi dan juga tidak ada sel yang menghasilkan enzim

pencernaan. Namun mukosanya lebih tebal, kriptanya lebih dalam, dan

terdapat sel goblet yang banyak dalam kriptanya. Lubrikasi dihasilkan

oleh sel goblet untuk mempermudah pengeluaran feses dan melindungi

dinding usus dari asam yang mengiritasi dan gas yang dilepaskan dari

bacteria resident di kolon.

Mukosa dari saluran anal sedikit berbeda, pada daerah ini sering

terjadi abrasi. Hal ini bergantung dari lipatan yang panjang yakni anal

columns dan memiliki epitel stratified squamous. Sinus anal berhenti pada

anal columns, mengeluarkan mukus apabila ditekan oleh feses, yang

membantu mengosongkan kanal anal. Garis horizontal yang

menghubungkan bagian margin inferior dari sinus anal disebut linea

pectinate. Mukosa superior pada garis ini disyarafi oleh sensory visceral

fiber dan relatif tidak sensitif pada sakit. Area inferior dari linea ini sangat

sensitif pada rasa sakit, merefleksikan rasa sakit pada serabut somatik

sensorik. Dua buah pleksus superfisial dihubungkan dengan anal canal,

satu dengan anal columns dan lainnya dengan anus. Jika adanya vena yang

mengalami inflamasi, maka akan timbul varikositis disebut hemoroid.

Page 9: Referat Karsinoma Rektal

Berbeda dengan regio proksimal usus besar, tidak terdapat haustra

pada rektum dan anal canal. Sejalan dengan kemampuannya

meregenerasikan kontraksi untuk memberikan peran ekspulsif pada

defekasi, otot rektum berkembang sangat baik.

C. FISIOLOGI USUS

1. Motilitas usus besar

Otot usus besar tidaklah aktif untuk waktu yang lama,

kontraksinya lambat dan singkat. Pergerakan yang paling sering tampak

pada kontraksi haustra yang dengan lambat melakukan kontraksi secara

individual selama 30 menit melalui otot polos pada masing-masing

haustra. Pada haustra yang terisi makanan, distensinya menstimulasi otot

untuk berkontraksi yang mendorong isi luminal untuk menuju ke bagian

haustra berikutnya. Pergerakan ini menggabung residu dan membantu

dalam peresapan air.

Page 10: Referat Karsinoma Rektal

Pergerakan otot adalah panjang dan lambat namun kuat dalam

kontraksi dimana melalui areal yang panjang dari kolon tiga hingga empat

kali setiap hari dan mendorong isinya ke rektum. Biasanya ini terjadi pada

saat makan atau sesudah makan, mengindikasikan adanya makanan pada

perut dan menimbulkan refleks gastrokolik pada kolon. Serat maupun

bahan lainnya pada diet memperkuat kontraksi kolon dan melembekkan

feses serta membantu kolon seperti pelumas mobil.

Fungsi usus besar adalah menyerap air, vitamin, dan elektrolit,

ekskresi mukus, serta menyimpan feses, dan kemudian mendorongnya

keluar. Dari 700-1000 ml cairan usus halus yang diterima oleh kolon,

hanya 150-200 ml yang dikeluarkan sebagai feses tiap harinya.

Udara ditelan sewaktu makan, minum, atau menelan ludah.

Oksigen dan CO2 di dalamnya diserap di usus, sedangkan nitrogen

bersama gas hasil pencernaan dan peragian dikeluarkan sebagai flatus.

Jumlah gas dalam usus mencapai 500 ml sehari (De Jong, 2005).

2. Perjalanan Makanan dalam Saluran Cerna

Setelah makan dikunyah dan ditelan, makanan tersebut berjalan

dari esofagus hingga ke lambung. Di lambung, makanan dipecah menjadi

Page 11: Referat Karsinoma Rektal

bagian yang lebih sederhana lagi menurut masing-masing unsur kimianya

dan dialirkan ke usus kecil, atau sering disebut “small bowel“. Kata

“kecil“ memberi arti diameter dari usus tersebut, dimana lebih sempit dari

usus besar. Sebenarnya usus kecil merupakan bagian yang paling panjang

dari segmen saluran pencernaan dengan ukuran lebih kurang 20 kaki.

Usus kecil ini memecahkan makanan yang dialirkan dari lambung dan

menyerap sari-sari makanan yang penting bagi tubuh. Pada bagian kanan

bawah abdomen terdapat persambungan menuju usus besar (atau yang

lazimnya disebut “large bowel“atau kolon), suatu organ silindris muskular

dengan panjang 5 kaki. Kolon bagian yang pertama dan terutama dari usus

besar, secara terus-menerus meresap air dan mineral nutrisi dari bahan-

bahan makanan dan menjadi tempat penampungan sementara dari sisa-sisa

makanan yang akan dikeluarkan dari tubuh. Bahan makanan sisa ini

setelah diproses menjadi feses dan menuju rektum, yang merupakan

bagian terakhir seukuran 6 inci dari usus besar. Dari tempat tersebut feses

keluar dari tubuh melewati anus.

3. Flora Bakteri

Walaupun sebagian bakteri yang masuk ke usus besar dari usus

kecil mati oleh lisosim, defensins, HCl dan enzim protein lainnya, namun

beberapa diantaranya masih dapat hidup dan berkembang biak. Kelompok

bakteri ini masuk ke usus besar dan membentuk flora bakteri dan

berkoloni di kolon dan memfermentasikan karbohidrat sisa, melepaskan

asam dan gas (termasuk dimetil sulfida, N2,H2,CH4, CO2) Beberapa gas

ini (dimetil sulfida) sangat bau. Lebih kurang 500 cc gas (flatus)

dihasilkan setiap hari dan dapat semakin banyak apabila banyak

karbohidrat dimakan. Flora ini juga mensintesa vitamin B kompleks dan

vitamin K yang berguna untuk

membentuk protein pembekuan darah.

4. Proses pencernaan yang terjadi pada Usus Besar

Kecuali sejumlah kecil residu yang diambil oleh bakteri, tidak ada

pencernaan lain di usus besar.

Page 12: Referat Karsinoma Rektal

Walaupun usus besar menghasilkan vitamin oleh flora bakteri serta

mengambil elektrolit dan air, namun absorpsi bukan fungsi utama dari

organ ini melainkan membentuk propulsi dan mendorong feses keluar dari

tubuh.

Usus besar sangat penting untuk kenyamanan hidup kita, namun

tidaklah fatal bila kolon dibuang misalkan oleh karena karsinoma kolon.

Terminal ileum dapat disambung dengan dinding abdominal yang disebut

ileostomi dan residu makanan langsung menunju kantong yang

ditempatkan pada dinding abdominal.

5. Defekasi

Rektum biasanya kosong, namun ketika feses dipaksakan

kedalamnya oleh dorongan otot kolon, hal ini melebarkan dinding rektum

dengan menginisiasi refleks defekasi. Pada batang otak terdapat pusat

defekasi di mana dengan dimediasi oleh refleks parasimpatis menimbulkan

kontraksi dinding kolon sigmoid, rektum dan relaksasi anal spingter. Feses

didorong ke saluran anal, signalnya disampaikan ke otak dimana timbul

pengiriman sinyal “disadari” ke otot spingter anal untuk membuka atau

menutup saat feses keluar. Bila defekasi terlambat maka refleks ini

berhenti beberapa saat dan mulai kembali sehingga menimbulkan

dorongan defekasi yang lama-kelamaan tidak dapat dihindari lagi (Guyton,

2005).

Page 13: Referat Karsinoma Rektal

D. ANGKA KEJADIAN

Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling

sering terjadi dan nomer dua sebagai penyebab kematian di negara

berkembang. Tahun 2005, diperkirakan ada 145,290 kasus baru kanker

kolorektal di USA, 104,950 kasus terjadi di kolon dan 40,340 kasus di rektal.

Pada 56,300 kasus dilaporkan berhubungan dengan kematian, 47.700 kasus

Ca kolon dan 8,600 kasus Ca rectal. Ca kolorektal merupakan 11 % dari

kejadian kematian dari semua jenis kanker.

Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940,000 kasus baru dan terjadi

kematian pada hampir 500,000 kasus tiap tahunnya. (World Health

Organization, 2003). Menurut data di RS Kanker Dharmais pada tahun 1995-

2002, kanker rektal menempati urutan keenam dari 10 jenis kanker dari

pasien yang dirawat di sana. Kanker rektal tercatat sebagai penyakit yang

paling mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya. Namun,

perkembangan teknologi dan juga adanya pendeteksian dini memungkinkan

untuk disembuhkan sebesar 50 persen, bahkan bisa dicegah.

Insidensi karsinoma kolon di Indonesia cukup tinggi, demikian juga

angka kematiannya. Insiden pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih

banyak pada orang muda. Sekitar 75% ditemukan di rektosigmoid (De Jong,

2005).

Dari seluruh pasien kanker rektal, 90% berumur lebih dari 50 tahun.

Hanya 5% pasien berusia kurang dari 40 tahun. Di negara barat, laki – laki

memiliki insidensi terbanyak mengidap kanker rektal dibanding wanita

dengan rasio bervariasi dari 8:7 - 9:5.

E. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Banyak faktor dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker rektal,

diantaranya adalah :

Diet tinggi lemak, rendah serat

Usia lebih dari 50 tahun

Page 14: Referat Karsinoma Rektal

Riwayat pribadi mengidap adenoma atau adenokarsinoma kolorektal

mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat.

Riwayat keluarga satu tingkat generasi dengan riwayat kanker kolorektal

mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat.

Familial polyposis coli, Gardner syndrome, dan Turcot syndrome, pada

semua pasien ini tanpa dilakukan kolektomi dapat berkembang menjadi

kanker rektal

Resiko sedikit meningkat pada pasien Juvenile polyposis syndrome,

Peutz-Jeghers syndrome, dan Muir syndrome.

Terjadi pada 50 % pasien Kanker kolorektal Herediter nonpolyposis

Inflammatory bowel disease

Kolitis Ulseratif (resiko 30 % setelah berumur 25 tahun)

Crohn disease, berisiko 4 sampai 10 kali lipat.

F. PATOFISIOLOGI

Umumnya tumor kolorektal adalah adenokarsinoma yang berkembang

dari polyp adenoma. Insidensi tumor dari kolon kanan meningkat, meskipun

umumnya masih terjadi di rektum dan kolon sigmoid. Pertumbuhan tumor

secara tipikal tidak terdeteksi, menimbulkan beberapa gejala. Pada saat timbul

gejala, penyakit mungkin sudah menyebar kedalam lapisan lebih dalam dari

jaringan usus dan oragan-organ yang berdekatan. Kanker kolorektal

menyebar dengan perluasan langsung ke sekeliling permukaan usus,

submukosa, dan dinding luar usus. Struktur yang berdekatan, seperti hepar,

kurvatura mayor lambung, duodenum, usus halus, pankreas, limpa, saluran

genitourinary, dan dinding abdominal juga dapat dikenai oleh perluasan.

Metastasis ke kelenjar getah bening regional sering berasal dari penyebaran

tumor. Tanda ini tidak selalu terjadi, bisa saja kelenjar yang jauh sudah

dikenai namun kelenjar regional masih normal (Way, 1994). Sel-sel kaner

dari tumor primer dapat juga menyebar melalui sistem limpatik atau sistem

sirkulasi ke area sekunder seperti hepar, paru-paru, otak, tulang, dan ginjal.

Page 15: Referat Karsinoma Rektal

“Penyemaian” dari tumor ke area lain dari rongga peritoneal dapat terjadi bila

tumor meluas melalui serosa atau selama pemotongan pembedahan.

Awalnya sebagai nodul, kanker usus sering tanpa gejala hingga tahap

lanjut. Karena pola pertumbuhan lamban, 5 sampai 15 tahun sebelum muncul

gejala (Way, 1994). Manifestasi tergantung pada lokasi, tipe dan perluasan,

dan komplikasi. Perdarahan sering sebagai manifestasi yang membawa klien

datang berobat. Gejala awal yang lain sering terjadi perubahan kebiasaan

buang air besar, diarrhea atau konstipasi. Karekteristik lanjut adalah nyeri,

anorexia, dan kehilangan berat badan. Mungkin dapat teraba massa di

abdomen atau rektum. Biasanya klien tampak anemis akibat dari perdarahan.

Prognosis kanker kolon tergantung pada stadium penyakit saat

terdeteksi dan penanganannya. sebanyak 75 % klien kanker kolorektal

mampu bertahan hidup selama 5 tahun. Daya tahan hidup buruk / lebih

rendah pada usia dewasa tua (Hazzard et al., 1994).

Komplikasi primer dihubungkan dengan kanker kolorektal : (1)

obstruksi usus diikuti dengan penyempitan lumen akibat lesi; (2) perforasi

dari dinding usus oleh tumor, diikuti kontaminasi dari rongga peritoneal oleh

isi usus; (3) perluasan langsung tumor ke organ-organ yang berdekatan.

G. GEJALA KLINIS

Gejala klinis karsinoma pada kolon kiri berbeda dengan kolon kanan.

Karsinoma kolon kiri sering bersifat skirotik sehingga lebih banyak

menimbulkan stenosis dan obstruksi, terlebih karena feses sudah menjadi

padat. Pada karsinoma kolon kanan jarang terjadi stenosis dan feses masih

cairsehingga tidak ada faktor obstruksi.

Gejala dan tanda dini karsinoma kolorektal tidak ada. Umumnya

gejala pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi,

perdarahan atau akibat penyebaran.

Karsinoma kolon kiri dan rektum menyebabkan perubahan pola

defekasi, seperti konstipasi atau defekasi dengan tanesmi. Makin ke distal

letak tumor, feses makin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih

Page 16: Referat Karsinoma Rektal

cair di sertai darah atau lendir. Tenesmi merupakan geala yang biasa didapat

pada karsinoma rektum. Perdarahan akut jarang dialami, demikian juga nyeri

di daerah panggul berupa tanda penyakit lanjut. Bila pada obstruksi penderita

merasa lega saat flatus (De Jong, 2005).

Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain

ialah :

Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses, baik itu

darah segar maupun yang berwarna hitam.

Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong

saat BAB

Feses yang lebih kecil dari biasanya

Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa

penuh pada perut atau nyeri

Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya

Mual dan muntah,

Rasa letih dan lesu

Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri

pada daerah gluteus.

H. PEMERIKSAAN

Tumor kecil pada tahap dini tidak teraba pada palpasi perut, bila

teraba menunjukan keadaan sudah lanjut. Massa dalam sigmoid lebih jelas

teraba daripada massa di bagian lain kolon.

Karena kanker kolorektal sering berkembang lamban dan penanganan

stadium awal sangat dibutuhkan, maka organisasi kanker Amerika

merekaomendasikan prosedur skreening rutin bagi deteksi awal penyakit.

Rekomendasinya sebagai berikut :

1. Pemeriksaan rektal tuse untuk semua orang usia lebih dari 40 tahun.

2. Test Guaiac untuk pemeriksaan darah feces bagi usia lebih dari 50 tahun.

3. Sigmoideskopi tiap 3 – 5 tahun untuk tiap orang usia lebih dari 50 tahun.

Page 17: Referat Karsinoma Rektal

Pemeriksaan colok dubur pada Ca Rekti

I. DIAGNOSIS

Diagnosis karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, colok dubur, dan rektosigmoidkopi atau foto kolon dengan

kontras ganda (De Jong, 2005).

Pasien dengan praduga kanker kolorektal dapat dilakukan prosedur

diagnostik lanjut untuk pemeriksaan fisik. Test laboratorium, radiography,

dan biopsy untuk memastikan.

Test laboratorium yang dianjurkan sebagai berikut :

1. Jumlah sel-sel darah untuk evaluasi anemia. Anemia mikrositik, ditandai

dengan sel-sel darah merah yang kecil, tanpa terlihat penyebab adalah

indikasi umum untuk test diagnostik selanjutnya untuk menemukan

kepastian kanker kolorektal.

2. Test Guaiac pada feces untuk mendeteksi bekuan darah di dalam feces,

karena semua kanker kolorektal mengalami perdarahan intermitten.

3. CEA (carcinoembryogenic antigen) adalah ditemukannya glikoprotein di

membran sel pada banyak jaringan, termasuk kanker kolorektal. Antigen

ini dapat dideteksi oleh radioimmunoassay dari serum atau cairan tubuh

lainnya dan sekresi. Karena test ini tidak spesifik bagi kanker kolorektal

Page 18: Referat Karsinoma Rektal

dan positif pada lebih dari separuh pasien dengan lokalisasi penyakit, ini

tidak termasuk dalam skreening atau test diagnostik dalam pengobatan

penyakit. Ini terutama digunakan sebagai prediktor pada prognosis

postoperative dan untuk deteksi kekambuhan mengikuti pemotongan

pembedahan (Way, 1994).

4. Pemeriksaan kimia darah alkaline phosphatase dan kadar bilirubin dapat

meninggi, indikasi telah mengenai hepar. Test laboratorium lainnya

meliputi serum protein, kalsium, dan kreatinin.

5. Barium enema sering digunakan untuk deteksi atau konfirmasi ada

tidaknya dan lokasi tumor. Bila medium kontras seperti barium

dimasukkan kedalam usus bagian bawah, kanker tampak sebagai massa

mengisi lumen usus, konstriksi, atau gangguan pengisian. Dinding usus

terfiksir oleh tumor, dan pola mukosa normal hilang. Meskipun

pemeriksaan ini berguna untuk tumor kolon, sinar-X tidak nyata dalam

mendeteksi rektum (Way,1994).

6. X-ray dada untuk deteksi metastase tumor ke paru-paru

7. CT (computed tomography) scan, magnetic resonance imaging (MRI),

atau pemeriksaan ultrasonic dapat digunakan untuk mengkaji apakah

sudah mengenai organ lain melalui perluasan langsung atau dari

metastase tumor.

8. Endoskopi (sigmoidoscopy atau colonoscopy) adalah test diagnostik

utama digunakan untuk mendeteksi dan melihat tumor. Sekalian

dilakukan biopsy jaringan. Sigmoidoskopi fleksibel dapat mendeteksi 50

% sampai 65 % dari kanker kolorektal. Pemeriksaan enndoskopi dari

kolonoskopi direkomendasikan untuk mengetahui lokasi dan biopsy lesi

pada klien dengan perdarahan rektum. Bila kolonoskopi dilakukan dan

visualisasi sekum, barium enema mungkin tidak dibutuhkan. Tumor dapat

tampak membesar, merah, ulseratif sentral, seperti penyakit divertikula,

ulseratif kolitis, dan penyakit Crohn’s (Harahap, 2004).

Page 19: Referat Karsinoma Rektal

J. STADIUM

Ketika diagnosis rectal cancer sudah dipastikan, maka dilakukan

prosedur untuk menetukan stadium tumor. Hal ini termasuk computed

tomography scan (CT scan) dada, abdomen, dan pelvis, complete blood count

(CBC), tes fungsi hepar dan ginjal, urinanalysis, dan pengukuran tumor

marker CEA (carcino embryonic antigen).

Tujuan dari penentuan stadium penyakit ini ialah untuk mengetahui

perluasan dan lokasi tumor untuk menentukan terapi yang tepat dan

menentukan prognosis. Stadium penyait pada kanker rektal hampir mirip

dengan stadium pada kanker kolon. Awalnya, terdapat Duke's classification

system, yang menempatkan klanker dalam 3 kategori stadium A, B dan C.

sistem ini kemudian dimodofikasi oleh Astler-Coller menjadi 4 stadium

(Stadium D), lalu dimodifikasi lagi tahun 1978 oleh Gunderson & Sosin.

Pada perkembangan selanjutnya, The American Joint Committee on

Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM staging system, yang menempatkan

kanker menjadi satu dalam 4 stadium (Stadium I-IV).

1. Stadium 0

Pada stadium 0, kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam

rektum.yaitu pada mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ.

2. Stadium I

Pada stadium I, kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan

muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak

menyebar kebagian terluar dinding rektum ataupun keluar dari rektum.

Disebut juga Dukes A rectal cancer.

3. Stadium II

Pada stadium II, kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat

namun tidak menyebar ke limfonodi. Disebut juga Dukes B rectal cancer.

4. Stadium III

Pada stadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tedak

menyebar kebagian tubuh lainnya. Disebut juga Dukes C rectal cancer.

Page 20: Referat Karsinoma Rektal

5. Stadium IV

Pada stadium IV, kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati,

paru, atau ovarium. Disebut juga Dukes D rectal cancer.

Stadium Ca Recti I-IV

CT Staging System for Rectal Cancer

Stadium Deskripsi T1 Intraluminal polypoid mass; no thickening of bowel wall T2 Thickened rectal wall >6 mm; no perirectal extension T3a Thickened rectal wall plus invasion of adjacent muscle or

organs T3b Thickened rectal wall plus invasion of pelvic side wall or

abdominal wall T4 Distant metastases, usually liver or adrenal Modified from Thoeni (Radiology, 1981)

TNM/Modified Dukes Classification System

TNM Stadium

Modified Dukes Stadium

Deskripsi

T1 N0 M0 A Limited to submucosa T2 N0 M0 B1 Limited to muscularis propria T3 N0 M0 B2 Transmural extension T2 N1 M0 C1 T2, enlarged mesenteric nodes T3 N1 M0 C2 T3, enlarged mesenteric nodes T4 C2 Invasion of adjacent organs Any T, M1 D Distant metastases present Modified from the American Joint Committee on Cancer (1997)

Page 21: Referat Karsinoma Rektal

K. PENATALAKSANAAN

Operasi merupakan terapi utama untuk kuratif, namun bila sudah

dijumpai penyebaran tumor maka pengobatan hanya bersifat operasi paliatif

untuk mencegah obstruksi, perforasi dan perdarahan.Tujuan ideal penanganan

karsinoma adalah eradikasi keganasan dengan preservasi fungsi anatomi dan

fisologi. Kriteria untuk menetukan jenis tindakan adalah letak tumor, jenis

kelamin dan kondisi penderita.

1. Tumor yang berjarak <5cm dari anal verge dilakukan eksisi abdomino

perineal.

2. Tumor yang berjarak 5-10 cm dari anal verge tindakan yang dapat

dilakukan:

abdomino anal pull through resection

abdomino sacral resection

anterior resection dengan menggunakan sirkular stapler untuk

anastomose

3. Tumor yang berjarak 10-16,5 cm dari anal verge dilakukan reseksi

anterior standar.

Pada tumor yang kecil dan masih terlokalisir, reseksi sudah

mencukupi untuk kuratif. Pertimbangan untuk melakukan reseksi atau tidak

pada karsinoma rektal tidak hanya kuratif tetapi juga paliatif seperti elektro

koagulasi dan eksisi lokal, fulgurasi, endokaviti irradiasi atau braki terapi.

Beberapa pilihan pada penderita berisiko tinggi operasi dapat dilakukan

laparoskopi, eksternal beam radiation, elektrokoagulasi, contact radiotherapy,

ablasi laser, eksisi lokal dan stent endoskopi. Sebelum melakukan tindakan

operasi harus terlebih dahulu dinilai keadaan umum dan toleransi operasi

serta ekstensi dan penyebaran tumor. Pada eksisi radikal rektum harus

diusahakan pengangkatan mesorektum dan kelenjar limfa sekitarnya.

Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker kolorektal. Satu-

satunya kemungkinan terapi kuratif adalah tindak bedah. Tujuan utama tindak

bedah ialah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun non

kuratif. Beberapa adalah terapi standar dan beberapa lagi masih diuji dalam

Page 22: Referat Karsinoma Rektal

penelitian klinis. Terapi standar untuk kanker rektal yang digunakan antara

lain ialah :

1. Pembedahan

Pemotongan bedah pada tumor, kolon yang berdekatan, dan

kelenjar getah bening yang berdekatan adalah penanganan pilihan untuk

kanker kolorektal. Penanganan pembedahan bervariasi dari pengrusakan

tumor oleh laser photokoagulasi selama endoskopi sampai pemotongan

abdominoperineal (APR = abdominoperineal resection) dengan

colostomy permanen. Bila memungkinkan, spingkter anal dipertahankan

dan hidari kolostomy (Way, 1994).

Laser photokoagulasi digunakan sangat kecil, usus diberi sorotan

sinar untuk pemanasan langsung jaringan didalamnya. Panas oleh laser

umumnya dapat digunakan untuk merusak tumor kecil. Juga digunakan

untuk bedah palliatif atau tumor lanjut untuk mengangkat sumbatan.

Laser photokoagulasi dapat dibentuk berupa endoskopik dan digunakan

untuk klien yang tidak mampu / tidak toleransi untuk dilakukan bedah

mayor.

Penanganan bedah lain untuk yang kecil, lokalisasi tumor termasuk

pemotongan lokal dan fulguration. Prosedur ini juga dapat dilakukan

selama endoskopi, dengan mengeluarkan jarum untuk bedah abdomen.

Eksisi local dapat digunakan untuk mengangkat pengerasan di rectum

berisi tumor kecil, yang differensiasi baik, lesi polipoid yang mobile /

bergerak bebas. Fulguration atau elektrokoagulasi digunakan untuk

mengurangi ukuran tumor yang besar bagi klien yang risiko pembedahan

jelek. Prosedur ini umumnya dilakukan anesthesia umum dan dapat

dilakukan bertahap (Way, 1994).

Banyak klien dengan kanker kolorektal dilakukan pemotongan

bedah dari kolon dengan anastomosis dari sisa usus sebagai prosedur

pengobatan. Penyebaran ke kelenjar getah bening regional dibedakan

untuk dipotong bila berisi lesi metastasis (Way, 1994). Sering tumor di

bagian asending, transverse, desending, dan colon sigmoid dapat

Page 23: Referat Karsinoma Rektal

dipotong. Tumor pada rektum biasanya ditangani dengan pemotongan

abdominoperineal dimana kolon sigmoid, rektum, dan anus diangkat

melalui insisi abdominal dan insisi perineal. Kolostomy sigmoid

permanen dilakukan untuk memfasilitasi pengeluaran feses.

Pemotongan bedah usus dapat dikombinasi dengan kolostomy

untuk pengeluaran isi usus / feses. Kolostomy adalah membuat ostomi

di kolon. Dibentuk bila usus tersumbat oleh tumor, sebagai pemeriksaan

sementara untuk mendukung penyembuhan dari anastomoses, atau

sebagai pengeluaran feces permanen bila kolon bagian distal dan rektum

diangkat / dibuang. Kolostomy diberi nama berdasarkan : asending

kolostomi, trasverse kolostomi, desending kolostomi, dan sigmoid

kolostomi.

Kolostomi sigmoid sering permanen, sebagian dilakukan untuk

kanker rektum. Biasanya dilakukan selama reseksi / pemotongan

abdominoperineal. Prosedur ini meliputi pengangkatan kolon sigmoid,

rektum, dan anus melalui insisi perineal dan abdominal. Saluran anal

ditutup, dan stoma dibentuk dari kolon sigmoid proximal. Stoma

berlokasi di bagian bawah kuandran kiri abdomen. Bila colostomi

double barrel, dibentuk dua stoma yang berpisah. Colon bagian distal

tidak diangkat, tetapi dibuat saluran bebas / bypass. Stoma proximal

yang fungsional, mengalirkan feces ke dinding abdomen. Stoma distal

berlokasi dekat dengan stoma ptoximal, atau di akhir dari bagian tengah

insisi. Disebut juga mukus fistula, stoma distal mengeluarkan mukus dari

colon distal. Dapat dibalut dengan balutan kasa 4 X 4 inci. Colostomi

double barrel dapat diindikasikan untuk kasus trauma, tumor, atau

peradangan, dan dapat sementara atau permanen.

Dalam prosedur emergensi digunakan untuk mengatasi sumbatan

usus atau perforasi yang disebut colostomi “transverse loop”. Selama

prosedur, loop dari colon transverse dibawa keluar dari dinding

abdominal dan didigantungkan diatas tangkai atau jembatan plastik, yang

mencegah loop terlepas dari belakang ke dalam rongga abdomen. Stoma

Page 24: Referat Karsinoma Rektal

loop dapat dibuka pada saat bedah atau beberapa hari kemudian cukup di

tempat tidur pasien. Jembatan dapat di buka dalam 1 – 2 minggu.

Kolostomi loop transverse biasanya sementara / tidak permanen.

Pada prosedur Hartmann, prosedur colostomi sementara, bagian

distal dari colon ditempatkan di kiri dan diawasi untuk ditutup kembali.

Kolostomi sementara dapat dibentuk bila usus istirahat atau dibutuhkan

penyembuhan, seperti pemotongan tumor atau peradangan pada usus.

Juga dibentuk akibat injuri traumatik pada colon, seperti luka tembak.

Bedah penyambungan kembali atau anastomosa dari bagian kolon tidak

dilakukan segera karena kolonisasi bakteri berat dari luka kolon tidak

diikuti penyembuhan sempurna dari anastomosa. Berkisar 3 – 6 bulan

diikuti kolostomi sementara, kolostomi ditutup dan dibentuk anastomosa

colon (Harahap, 2004).

2. Radioterapi

Terapi radiasi sering digunakan sebagai tambahan dari

pengangkatan bedah dari tumor usus. Bagi kanker rektal yang kecil,

intrakavitari, eksternal, atau implantasi radiasi dapat dengan atau tanpa

eksisi bedah dari tumor. Radiasi preoperative diberikan bagi klien dengan

tumor besar sampai lengkap pengangkatan. Bila terapi radiasi megavoltase

digunakan, kemungkinan dalam kombinasi dengan kemoterapi, karsinoma

rektal berkurang ukurannya, sel-sel jaringan limpatik regional dibunuh,

dan kekambuhan lamban atau tidak kambuh sama sekali (Berkow &

Fletcher, 1992; way, 1994). Terapi radiasi megavoltase juga dapat

digunakan postoperatif untuk mengurangi risiko kekambuhan dan untuk

mengurangi nyeri. Lesi yang terfiksir luas tidak diangkat dapat ditangani

dengan mengurangi pemisah / hambatan dan memperlambat

berkembangnya kanker.

3. Kemoterapi

Agen-agen kemoterapi, seperti levamisole oral dan intravenous

fluorouracil (5-FU), juga digunakan postoperatif sebagai terapi ajuvan

untuk kanker kolorektal. Bila dikombinasi dengan terapi radiasi, kontrol

Page 25: Referat Karsinoma Rektal

pemberian kemoterapi lokal dan survive bagi klien dengan stadium II dan

III dengan tumor rektum. Keunggulan bagi kanker kolon adalah bersih,

tetapi kemoterapi dapat digunakan untuk menolong mengurangi

penyebaran ke hepar dan mencegah kekambuhan. Leucovorin dapat juga

diberikan dengan 5-FU untuk meningkatkan efek antitumor (Harahap,

2004).

4. Terapi Terkini

Metode pengobatan yang sedang dikembangkan pada dekade

terakhir ini adalah:

a. Target Terapi: memblokade pertumbuhan pembuluh darah ke daerah

tumor

b. Terapi Gen

c. Modifikasi biologi dan kemoterapi: thymidy-late synthasedan 5 fluoro

urasil

d. Extra corporal transcutaneuse aplication: ultrasonografi intensitas tinggi

e. Imunoterapi: Interleukin Limfokin-2 dan Alpa Interferon (Surya, 2005).

L. PROGNOSIS

Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah

sebagai berikut :

Stadium I - 72%

Stadium II - 54%

Stadium III - 39%

Stadium IV - 7%

50% dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa

kekambuhan lokal, jauh maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih sering

terjadi. Penyakit kambuh pada 5-30% pasien, biasanya pada 2 tahun pertama

setelah operasi. Faktor – faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi

termasuk kemampuan ahli bedah, stadium tumor, lokasi, dan kemapuan untuk

memperoleh batas - batas negatif tumor.

Page 26: Referat Karsinoma Rektal

Tumor poorly differentiated mempunyai prognosis lebih buruk

dibandingkan dengan well differentiated. Bila dijumpai gambaran agresif

berupa ”signet ring cell” dan karsinoma musinus prognosis juga buruk.

Rekurensi lokal setelah operasi reseksi dilaporkan mencapai 3-32%

penderita. Beberapa faktor seperti letak tumor, penetrasi dinding usus,

keterlibatan kelenjar limfa, perforasi rektum pada saat diseksi dan diferensiasi

tumor diduga sebagai faktor yang mempengaruhi rekurensi lokal.

Page 27: Referat Karsinoma Rektal

BAB III

KESIMPULAN

Karsinoma rektal berasal dari epitel hampir sama dengan neoplasma

kolon, jenis terbanyak adalah adenokarsinoma. Umumnya didahului oleh kondisi

pramaligna seperti adenomatous, villous polyp, familial adenomatous polyposis

dan kolitis ulseratif.

Karsinoma kolorektal masih merupakan penyebab kematian kedua untuk

kanker terutama di Amerika Serikat. Skrening awal untuk mengarahkan diagnosa

Karsinoma kolorektal penting dilakukan untuk meningkatkan survivalnya.

Skrening awal yang dapat dilakukan yaitu: pemeriksaan darah samar di feses,

sigmodoskopi, kombinasi darah samar feses dan sigmoidoskopi, kolonoskopi,

dobel kontras barium enema.

Penyebab pasti karsinoma rektal belum diketahui, diduga dipengaruhi

beberapa komponen genetik dan faktor lingkungan. TNM Sistem Dikonversikan

Kedalam Duke’s Sistem yaitu :

Stadium I TNM = Duke’s A

Stadium II TNM = Duke’s B

Stadium III TNM = Duke’s C

Stadium IV TNM = Duke’s D

Sejak 1997 Diberlakukan Modifikasi Oleh AJCC

Operasi merupakan terapi utama untuk kuratif, namun bila sudah dijumpai

penyebaran tumor maka pengobatan hanya bersifat operasi paliatif untuk

mencegah obstruksi, perforasi dan perdarahan.