BAB I

PENDAHULUAN

I.1 PENGANTAR

Tumor usus halus jarang terjadi,sebaliknya tumor usus besar atau rectum relative umum. Di

Amerika Serikat menempati urutan kedua untuk kanker organ visceral dan 20% dari kematian

karena penyakit kanker adalah akibat kanker kolorektal. Karsinoma kolorektal sering dijumpai

pada dekade 6 dan 7, merupakan penyakit yang banyak menyebabkan kematian. Kejadian

karsinoma kolorektal pada usia muda tidak banyak dijumpai.

Dari penelitian yang dilakukan olh Harijono Achmad di RSSA Malang, didapatkan bahwa kasus

karsinoma kolorektal di Indonesia sebanyak 97 penderita selama 5 tahun,terdiri dari penderita di

bawah 30 tahun sebanyak 14 penderita (14,26%).

Menurut Petrek, lokasi keganasan kolorektal terbanyak pada rektum (22%), rekto sigmoid (8%),

sigmoid (20%), kolon desenden (12%), flexura lienalis (8%), kolon tranversum (6%),flexura

hepatika (4%), kolon asenden (6%), cecum (12%),appendix (2%).

Karsinoma kolorektal banyak terdapat di Eropa Barat,.Amerika Utara. Di Asia, banyak terdapat

di Jepang, diduga karena perbedaan pola hidup dan makanan. Beberapa faktor antara lain

lingkungan, genetik dan immunologi merupakan faktor predisposisi tumbuhnya kanker kolon, di

samping bahan karsinogen, bakteri dan virus.

Gejala klinik karsinoma kolorektal tergantung dari lokasi tumor. Kanker cecum dan kolon

asenden biasanya tidak memberikan gejala obstruksi, sedangkan kanker rekto sigmoid dapat

menyumbat lumen atau berdarah.

Lebih dari 156.000 orang terdiagnosa setiap tahunnya, kira-kira setengah dari jumlah tersebut

meninggal setiap tahunnya, meskipun sekitar tiga dari empat pasien dapat diselamatkan dengan

diagnosis dini dan tindakan segera. Laporan kasus Lab JUPF Ilmu Penyaki Dalam FK.

UNIBRAW RSSA Malang, tangga1 17 Juni 1992.

1

I.2 ANATOMI KOLON DAN REKTUM

I.3 VASKULARISASI

ARTERI:

-Cabang A. Mesenterika superior :

A. ileokolika sekum, kolon asenden,

A. Kollika dextra kolon transversum kanan

A. Kolika media

-Cabang A.Mesenterika inferior

A. Kolika sinistra kolon transversum kiri,kolon desenden

A. Hemoroidales superior kolon sigmoid dan sebagian besar rektum

A. Sigmoidea

2

VENA

Pembuluh vena berjalan paralel dengan arterinya

V.Mesenterika Superior kolon asendens

kolon transversum

V.Mesenterika Inferior kolon desendens

sigmoid,rectum

Keduanya bermuara ke V.Porta, tetapi V.Mesenterika Inferior melalui V.lienalis.

Aliran vena dari kanalis analis menuju ke V.Kafa Inferior.

Oleh karena itu anak sebar yang berasal dari keganasan rectum dan anus dapat ditemukan di paru, sedangkan yang berasal dari kolon ditemukan di hati.

Pada batas rectum dan anus terdapat banyak kolateral arteri dan vena melalui peredaran hemoroidal antara sistem pembuluh saluran cerna dan sistem artesi dan vena iliaka.

I.4 PEMBULUH LIMFE

Aliran pembuluh limfe kolon sejalan dengan aliran darahnya.

Hal ini penting diketahui sehubungan dengan penyebaran keganasan dan kepentingan dalam reseksi keganasan kolon.

Sumber aliran limfe terdapat pada muskularis mukosa. Jadi selama suatu keganasan kolon belum mencapai lapisan muskularis mukosa, kemungkinan besar belum ada metastasis.

Metastasis dari kolon sigmoid ditemukan di kelenjar regional mesenterium dan retroperitoneal pada a.koliaka sinistra, sedangkan dari anus ditemukan di kelenjar regional di regio inguinalis.

3

Lapisan otot longitudinal kolon membentuk tiga buah pita, yang disebut tenia* (tenia; taenia =

pita) yang lebih pendek dari kolon itu sendiri sehingga kolon berlipat-lipat dan berbentuk seperti

sakulus* (sakulus; saculus=saccus kecil; saccus=kantong), yang disebut haustra*(haustra;

haustrum=bejana).

Kolon transversum dan kolon sigmoideum terletak intraperitoneal dan dilengkapi dengan

mesenterium.

4

I.5 FISIOLOGI

Fungsi usus besar : menyerap air, vitamin, dan elektrolit, eksresi mukus, serta menyimpan feses,

dan kemudian mendorongnya keluar. Dari 700-1000 ml cairan usus halus yang diterima oleh

kolon, 150-200 ml sehari dikeluarkan sebagai feses. Oksigen dan co2 didalamnya diserap diusus

sedangkan nitrogen bersama dengan gas hasil pencernaan dan peragian dikeluarkan sebagai

flatus.

5

BAB II

PEMBAHASAN

II.1 EPIDEMIOLOGI

Insidens karsinoma kolon dan rectum di Indonesia cukup tinggi,demikian juga angka

kematiannya. Insidens pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orang muda.

Sekitar 75% ditemukan di rektosigmoid.

Di Negara barat, perbandingan insidens lelaki : perempuan = 3:1, kurang dari 50% ditemukan di

rektosigmoid, dan merupakan penyakit orang usia lanjut.

Insidens makin tinggi pada individu dengan riwayat keluarga mengalami kanker kolon, penyakit

inflamasi kronis atau polip dan diet tinggi lemak,protein,daging,serta rendah serat.

II.2 FAKTOR PREDISPOSISI

Ada beberapa faktor yang berhubungan dengan karsinoma kolorektal; dikatakan, bahwa

karsinoma kolorektal lebih banyak didapat pada mereka yang mempunyai riwayat seperti

berikut:

a. Polip di usus (Colorectal polyps): Polip adalah pertumbuhan pada dinding dalam kolon

atau rektum, dan sering terjadi pada orang berusia 50 tahun ke atas. Sebagian besar polip

bersifat jinak (bukan kanker), tapi beberapa polip (adenoma) dapat menjadi kanker

6

terutama bila polipnya besar..

Familial polyposis; pada keluarga ini hampir 100% akan menderita karsinoma.

b. Colitis Ulcerativa atau penyakit Crohn: Orang dengan kondisi yang menyebabkan

peradangan pada kolon (misalnya colitis ulcerativa atau penyakit Crohn) selama

bertahun-tahun memiliki risiko yang lebih besar,mereka yang menderita ini dalam 20

tahun, 50% akan menjadi karsinoma terutama bila diderita sejak lama.

c. Riwayat kanker pribadi: Orang yang sudah pernah terkena kanker  colorectal dapat

terkena kanker colorectal untuk kedua kalinya. Selain itu, wanita dengan riwayat kanker

di indung telur, uterus (endometrium) atau payudara mempunyai tingkat risiko yang lebih

tinggi untuk terkena kanker colorectal (8%).

d. Riwayat kanker colorectal pada keluarga: riwayat kanker colorectal pada keluarga, maka

kemungkinan terkena penyakit ini lebih besar, khususnya jika keluarga terkena kanker

pada usia muda.

e. Penderita dengan uretrosigmoidestomi (8%).

f. Faktor gaya hidup: Orang yang merokok, atau menjalani pola makan yang tinggi lemak

dan sedikit buah-buahan dan sayuran memiliki tingkat risiko yang lebih besar terkena.

Faktor diit juga memegang peranan; dikatakan bahwa banyak daging dan rendah serat

akan meningkatkan timbulnya karsinoma kolon.

Bahan karsinogenik, bakteri, virus juga berperan dalam tumbuhnya karsinoma kolon.

Pada penderita ini tidak didapatkan riwayat sakit perut sebelumnya, tidak ada keluarga

yang mempunyai riwayat karsinoma. Penderita tidak suka makan sayur ataupun buah-

buahan.

7

g. Usia di atas 50: Kanker colorectal biasa terjadi  pada mereka yang berusia lebih tua.

Lebih dari 90 persen orang yang menderita penyakit ini didiagnosis setelah usia 50 tahun

ke atas.

II.3 PATOFISIOLOGI

Kanker kolon dan rectum terutama (95%) adenokarsinoma (muncul dari lapisan epitel usus)

dimulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menyusup serta merusak jaringan

normal serta meluas ke dalam struktur sekitarnya. Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer

dan menyebar ke dalam tubuh yang lain (paling sering ke hati).

Neoplasma primer à adenokarsinoma

Secara makroskopik terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum, yaitu :

• Polipoid atau vegetatif à menonjol ke dalam lumen usus dan berbentuk bunga kol

• Tipe skirus à penyempitan lumen à stenosis dan gejala obstruksi,

• Tipe ulseratif à nekrosis bagian sentral à Tukak maligna

II.4 MANIFESTASI KLINIK

Gejala klinis karsinoma pada kolon kiri berbeda dengan kolon kanan.nyeri alih pada pada kedua

bagian kolon kanan dan kiri berbeda karena distribusi persarafan usus tengah dan usus belakang

yang berbeda. Nyeri dari kolon kiri bermula dibawah umbilikus sedangkan dari kolon kanan di

epigastrium.Karsinoma kolon kiri sering bersifat skirotik, yang menimbulkan stenosis dan

obstruksi karena feses sudah menjadi padat.terdapat perubahan pola defekasi seperti konstipasi

atau defekasi dengan tenesmi. Makin distal letak tumor, feses makin menipis atau seperti kotoran

kambing atau lebih cair disertai darah atau lendir. Nyeri pada kolon kiri lebih nyata pada kolon

kanan. Nyeri viseral dari kolon kanan yaitu usus tengah, dirasa diulu hati dan daerah kranial

pusat. Nyeri viseral dari kolon kiri, yaitu usus belakang dirasa di perut bagian bawah.

8

II.5 FAKTOR YANG MENENTUKAN GEJALA DAN TANDA

KOLON KANAN KOLON KIRI REKTUM

TIPE TUMOR VegetativeUlseratif

Stenotik InfiltratifVegetatifUlseratif

KALIBER VISKUS Besar KecilPipih

Besar

ISI VISKUS Setengah cair Setengah padat Padat

FUNGSI UTAMA Absorpsi Penyimpanan Defekasi

II.6 GAMBARAN KLINIK KARSINOMA KOLOREKTAL LANJUT

KOLON KANAN KOLON KIRI REKTUM

ASPEK KLINIS Kolitis Obstruksi Proktitis

NYERI Karena penyusupan Obstruksi Obstruksi

DEFEKASI Diare/diare berkala Konstipasi progresif Tenesmi terus menerus

OBSTRUKSI Jarang Hampir selalu Hampir selalu

DARAH PADA

FESES

Samar Samar/makroskopik Makroskopik

FESES Normal/diare berkala Normal Perubahan bentuk

DISPEPSIA Sering Jarang Jarang

ANEMIA Hampir selalu Lambat Lambat

MEMBURUKNYA

KEADAAN UMUM

Hampir selalu Lambat Lambat

9

II.7 PENYEBARAN TUMOR

a. Perkontinuitatum à Infiltratif langsung

b. Limfogen.

c. Hematogen à aliran darah à v.mesenterica inferior ke v.porta àhati.

d. Implantasi /metastasis keatas maupun ke bawah(sel sel yang lepas terbawa oleh feses ke

distal atau proksimal)

e. Transperitoneal (jarang pada karsinoma rectum)

II.8 KLASIFIKASI PATOLOGI KARSINOMA KOLOREKTAL

A. Adenomakarsinoma

Berdiferensiasi baik

Berdiferensiasi sedang

Berdiferensiasi buruk

B. Adenokarsinoma musinosum

C. Signet ring sel karsinoma

D. Skuamous sel karsinoma

E. Melanoma malignant

10

II.9 KLASIFIKASI CARSINOMA RECTUM MENURUT DUKES

DUKES DALAMNYA INFILTRASI PROGNOSIS HIDUP

5TAHUN

A TERBATAS DI DINDING USUS 97%

B MENEMBUS LAPISAN MUSKULARIS

MUKOSA

80%

C METASTASIS KEL LIMFE

C1 BEBERAPA KEL.LIMFE DEKAT TUMOR

PRIMER

65%

C2 DALAM KEL LIMFE JAUH 35%

D METASTASIS JAUH <5%

II.10 PENGELOMPOKAN STADIUM KARSINOMA KOLOREKTAL

11

STADIUM TUMOR PRIMER

KELENJAR LIMFE REGIONAL

METASTASIS JAUH

DUKES STAGE

0 Tis N0 M0I T1

T2N0 M0 A

II T3T4

N0 M0 B

III Setiap TSetiap T

N1N2/N3

M0 C

IV Setiap T Setiap N M1

BAB III

12

PENUTUP

III.1 DIAGNOSA

Diagnosa karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis,pemeriksaan fisik

pemeriksaan abdomen dan rectal, prosedur diagnostik paling pentng untuk kanker kolon adalah

pengujian darah samar, enema barium, proktosigmoidoskopi,dan kolonoskopi. Pemeriksaan ini

sebaiknya dilakukan setiap tiga tahun untuk usia 40 tahun keatas. Sebanyak 60% kasus dari

kanker kolorektal dapat diidentifikasi dengan sigmoideskopi dengan biopsi atau apusan sitologi.

III.2 PEMERIKSAAN FISIK

rectal toucher” untuk menilai :

a. Tonus sfingter ani : kuat atau lemah.

b. Ampula rektum : kolaps, kembung atau terisi feses

c. Mukosa : kasar,berbenjol benjol, kaku

d. Tumor : teraba atau tidak, lokasi, lumen yang dapat ditembus jari, mudah berdarah

atau tidak, batas atas dan jaringan sekitarnya, jarak dari garis anorektal sampai tumor.

III.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Endoskopi

• Proktosigmoidoskopi

• Anuskopi

• Foto roentgen dengan barium enema

• Kolonoskopi

• CT SCAN dan MRI

• USG transrektal

13

Pemeriksaan antigen karsinoembrionik (CEA) dapat juga dilakukan, meskipun antigen

karsinoembrionik mungkin bukan indicator yang dapat dipercaya dalam mendiagnosa kanker

kolon karena tidak semua lesi menyekresi CEA. Pemeriksaan menunjukkan bahwa kadar CEA

dapat dipercaya dalam diagnosis prediksi. Pada eksisi tumor komplet, kadar CEA yang

meningkat harus kembali ke normal dalam 48 jam. Peningkatan CEA pada tanggal selanjutnya

menunjukkan kekambuhan.

14

III.4 PENATALAKSANAAN

Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif ialah tindak bedah . Pada karsinoma rectum, tehnik

pembedahan yang dipilih tergantung dari letaknya, khususnya jarak batas bawah karsinoma dan

anus. Sedapat mungkin anus dan sfingter ekstern dan sfingter intern akan dipertahankan untuk

menghindari anus preternaturalis. Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan gejala

penyebaran baik lokal maupun jauh.

Pada tumor sekum atau kolon asendens àhemikolektomi kanan kemudian anastomosis ujung ke

ujung sedangkan pada tumor kolon trasversum àreseksi kolon transversum, kemudian

anastomosis ujung ke ujung sedangkan pada tumor kolon desendens dilakukan hemikolateral

kiri. Pada tumor sigmoid àreseksi sigmoid. pada tumor rectum sepertiga proksimal dilakukan

reseksi anterior. Pada tumor rectum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan

mempertahankan sfingter anus,sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi

rectum reseksi abdominoperineal dengan cara Quenu-Miles. Pada operasi ini anus turut

dikeluarkan. Pada pembedahan abdominoperineal menurut Quenu-Miles, rectum,sigmoid dan

mesosigmoid dilepaskan,termasuk kelenjar limf pararektum dan retroperitoneal.

III.5 PRINSIP PROSEDUR PEMBEDAHAN UNTUK KARSINOMA KOLOREKTAL

1) Reseksi abdomino perineal atau amputasi recti.

Memotong bagian distal sigmoid,rektosigmoid dan rectum direseksi, kemudian dibuat

end kolostomi.

2) Low anterior resection/anterior resection.

Insisi lewat abdomen. Kolon kiri atau sigmoid dibuat anastomosis dengan rectum

15

3) Pull trough operation.

Teknik ini sulit, bila tidak cermat bisa menyebabkan komplikasi antara lain inkontinensia

alvi.

4) Prosedur paliatif,dibuat stoma saja

5) Fulgurasi (elektrokoagulasi untuk tumor yang keluar dari anus dan unresektabel

III.6 DIAGNOSIS BANDING

• Colitis Ulserativa

• Polip Adenomatosa

• Haemoroid Interna

• Fisura Ani

III.7 KOMPLIKASI

• Perforasi (Sepsis)

• Gangguan Fungsi Seksual

• Gangguan Obstrukai Saluran Kemih

• Hemoptoe (Metastasis ke Paru)

16

17

18