KANKER PAYUDARA Anatomi Payudara Payudara dewasa masing-masing terletak di torak depan dengan dasarnya terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Medial payudara mencapai pinggir sternum dan dilateral setentang garis mid aksilaris dan meluas keatas ke aksila melalui suatu ekor aksila berbentuk piramid.Payudara terletak diatas lapisan fasia otot pektoralis mayor pada duapertiga superomedial dan sepertiga lateral bawah otot seratus anterior.Pada 15 % kasus jaringan payudara meluas kebawah garis tepi iga dan 2 % melewati pinggir anterior otot latissimus dorsi.Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi normal. Separoh wanita mempunyai perbedaan volume 10 % antara 2 payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan 20 %. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan.

Sistem Lobus dan Duktus Payudara terdiri dari lobus-lobus berjumlah sekitar 15 20 %. Jumlah yang banyak tampak pada potongan transvers dari nipel. Masing masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous (bila distensi mempunyai diameter 5 8 mm) terbuka pada nipel, dan masingmasing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang. Didalam lobus mencapai 40 atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai diameter 23 mm dan dapat terlihat dengan mata telanjang. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (Acini) yang merupakan unit dasar sekretori. Payudara laktasi payudara laktasi >500gr. mempunyai berat 150-225 gr.sedangkan

Sistem Aliran Darah Suplai darah payudara berasal dari arteri aksilaris melalui arteri torakobrakialis, arteri torasik lateral dan arteri subskapularis dan dari arteri subklavia melalui arteri torasik interna (arteri mammari). Arteri torasik interna mensuplai 3 cabang besar keanterior melalui celah interkostal dua, tiga dan empat. Sistem vena melalui pleksus sub areolar dan mengalir ke vena interkostal, vena aksilaris dan ke vena torasik interna. Sistem Aliran Limfe Drainase sistem limfe payudara sangat penting dalam penyebaran pada keganasan tapi sedikit berperan pada penyakit jinak. Beberapa pleksus limfe dari bagian parenkim payudara dan regio subareolar mengalir ke kelenjar getah bening regional yang kebanyakan terletak di aksila. Kebanyakan aliran limfe dari masing-masing payudara melewati sepanjang kelenjar getah bening aksila ipsilateral yang merupakan suatu rantai yang bermula pada kelenjar getah bening aksila anterior (pektoral) dan berlanjut ke group kelenjar getah bening aksila sentral dan apikal. Selanjutnya drainase ke group kelenjar getah bening sub skapular dan interpektoral. Dalam jumlah kecil drainase limfe menyeberang ke payudara kontralateral dan juga turun ke bungkus rektus. Beberapa bagian medial payudara mengalir ke limfe yang bergabung dengan pembuluh darah torasik interna dan mengalir ke group torasik interna dari kelenjar getah bening torak dan mediastinal. Kelenjar Getah Bening Regional

Ada tiga rute drainase kelenjar getah bening aksila yaitu : Aksilari, transpektoral dan mamari interna. KGB intramammari ditandai untuk keperluan staging. KGB supraklavikular diklasifikasi sebagai KGB regional juga untuk maksud staging. Metastase ke KGB yang lain termasuk servikal atau KGB mammari interna kontralateral di klassifikasikan sebagai metastase jauh (M1). Kelenjar getah bening regional adalah sebagai berikut: 1. Aksilar (ipsilateral) : KGB interpektoral (Rotters) dan KGB sepanjang vena aksilaris dan cabang-cabangnya di bagi kedalam beberapa level : a. Level I (Low axilla) : KGB terletak di sisi lateral dari otot pektoralis minor. b. Level II (Mid axilla) : KGB terletak sisi lateral dan medial otot pektoralis minor dan interpektoral ( Rotters node ). c. Level III (Apical axilla) : KGB terletak di sisi medial otot pektoralis minor. 2. Mammari interna (ipsilateral) : KGB terletak di celah interkostal sepanjang tepi sternum di dalam fasia endotorasik.3. Supraklavikular : KGB di fossa supraklavikular yang didefinisikan sebagai suatu

segitiga yang di bentuk oleh otot omohioideus dan tendon (bagian superior dan lateral), vena jugular interna (bagian medial), klavikula dan vena subklavia(bagian bawah).Diluar dari KGB sekitar segitiga dianggap sebagai KGB lower cervical (M1). (AJCC, 2002) Adanya pembesaran kelenjar getah bening belum tentu terdapat metastase tumor ganas payudara ataupun sebaliknya pada tumor dengan kelenjar getah bening yang unpalbable belum tentu tidak ada metastas. Faktor prognostik yang paling penting pada pasien dengan kanker payudara adalah adanya keterlibatan metastase KGB aksila. Aliran KGB dari payudara penting dalam hubungannya dengan penyakit keganasan melalui kelenjar aksila dan kelenjar mamari interna. Kelenjar aksila menerima kira-kira dari total aliran KGB., dan ini menggambarkan besarnya frekwensi metastase tumor ke kelenjar ini. Ada 20 jumlah KGB diaksila, dengan 13 KGB di level I, 5 KGB di level II, dan 2 KGB dilevel III. Beberapa studi menunjukkan bahwa metastase yang sering terjadi adalah pada level I, hanya sebagian kecil yang melibatkan level II dan sejumlah kecil (0-9 %) terjadi pada

level III. Diseksi aksila direkomendasikan antara lain untuk pengangkatan dan pemeriksaan patologi KGB aksila yang merupakan prosedur standard pada pasien dengan karsinoma mamma invasif dini, untuk staging yang akurat dan mengurangi rekurensi di aksila. Pengetahuan tentang keterlibatan daerah ini dan kepentingannya perlu dalam merencanakan terapi. KGB aksila merupakan daerah prinsipal dari metastase regional kanker payudara dan 40 % dari pasien menunjukkan bukti penyebaran ke KGB aksila. Metastase KGB aksila dapat dilihat pada 12 37 % dari tumor yang berukuran 1 cm atau kurang. Silverstein dan kawan kawan melaporkan metastase KGB aksila hanya 3 % dari 96 pasien dengan tumor berukuran 0,5 cm atau lebih kecil, tapi 50 % pasien-pasien ini menderita karsinoma insitu intraduktal dengan ditemukannya daerah-daerah yang didapati karsinoma mikroinvasif. Data sebelumnya dari penulis juga menyatakan bahwa tumor dengan ukuran 0,5 1 cm, maka resiko keterlibatan KGB aksila berhubungan dengan metode deteksi tumor, tumor yang terdeteksi dengan mamografi memiliki insidensi adanya metastase KGB 7 % dan tumor yang teraba memiliki tingkat insidensi adanya metastase sebanyak 24 %. Ada beberapa faktor yang berhubungan dengan pembesaran KGB antara lain: Besar tumor Tumor dengan diferensiasi jelek (grade III). Adanya invasi ke sistem limfatik dan vaskular di dalam dan sekitar tumor Kemungkinan keterlibatan KGB aksila tampaknya berhubungan langsung dengan ukuran tumor primer. Deteksi keterlibatan KGB aksila dengan pemeriksaan fisik menunjukkan fals (+) dan false (-) yang tinggi. Jika KGB aksila dapat dipalpasi, bukti histologis dari metastase tidak ditemukan pada 25 % pasien. Sebaliknya jika KGB aksila tidak teraba, keterlibatan histologis terdeteksi pada 30 % pasien. Keterlibatan histologi KGB aksila mempunyai korelasi dengan prognosis. Pasien dengan tanpa keterlibatan KGB aksila kemungkinan hidup lebih besar dari pada yang terlibat KGB aksilanya. Klasifikasi patologi memerlukan reseksi sekurang-kurangnya pada KGB aksila (level I). Suatu reseksi biasanya meliputi 6 atau lebih KGB.(Hermanek dkk, 1997).Mathiesen menunjukkan bahwa indentifikasi mikro metastase yang potensial mencapai 10 KGB pada pengangkatan KGB aksila.

Sistem Persarafan Pada prinsipnya persarafan payudara oleh nervus sensori somatik dan otonom bergabung pembuluh darah. Secara umum areola dan nipel disuplai oleh sistem otonom yang muncul semata-mata menjadi simpatis. Tidak ada aktivitas parasimpatis yang ditunjukkan pada payudara. Suplai nervus sensori somatik superior dan lateral berasal dari nervus supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus interkostal torasik (34 ). Aspek medial dari payudara menerima suplai dari cabang anterior nervus interkostal torasik yang menembus pektoralis mayor mencapai kulit payudara.Suplai terbesar dari kwadran lateral atas payudara melalui nervus interkostobrakialis ( C8 dan T1 ) .Nervus pektoralis lateralis mempersarafi m,pektoralis mayor & minor,berjalan medial terhadap m.pektoralis minor,harus dilindungi sewaktu melakukan mastoidektomi radikal dimodifkasi.untuk mencegah atrofi m.pektoralis mayor.

PATOGENESIS A. Karsinogen : 3 golongan karsinogen kimiawi : Direct acting carcinogen. Bahan ini sangat aktif dan secara langsung dapat menimbulkan kanker. Contoh : Melphalan, benzylchlorida. Pro-carcinogen. Bahan ini tidak secara langsung menimbulkan kanker. Bahan ini harus dimetabolisasi dulu oleh enzim2 tubuh. Metabolisme pro-karsinogen itu meliputi reaksi

detoksifikasi, epoksidasi, hydroksilasi. Contoh : Polycyclic aromatic hydrocarbon, aromatic amine, nitrosamine. Co-carcinogen. Bahan ini tidak atau hanya sedikit sekali mempunyai aktifitas karsinogenesis, tapi dapat memperbesar reaktivitas direct acting carcinogen atau procarcinogen. B. Radiasi Karena radiasi mungkin timbul malformasi sel, gangguan mitosis, mutasi gen. Ini semua mengakibatkan timbulnya sel liar yaitu sel kanker yang pertumbuhannya tak terkendalikan lagi. Radiasi ini umumnya menimbulkan kanker kulit, darah, paru. Puncak insiden leukimia terjadi 6-8 tahun. Masa inkubasi untuk kanker mamma dan paru selama 12-18 tahun. C. Virus Ada 3 jenis virus yang dapat menimbulkan kanker : Virus DNA. Ada bermacam2 virus DNA : o Virus papova Virus simian Virus polyoma Virus papiloma

o Virus adenoma o Virus herpes Virus herpes simpleks tipe I Virus herpes simpleks tipe II. Menimbulkan kanker serviks

Virus Epstein-Barr.

o Virus hepatitis B. Menimbulkan hepatoma Virus DNA dapat bergabung dengan DNA penderita dan mengubah transkripsi atau translasi genetik pada gen sehingga sifat sel berubah. Virus RNA o Virus tipe A o Virus tipe B : Virus tumor mamma o Virus tipe C : Virus sarkoma dan leukimia Virus Gross Virus Friend Virus Moloney

Virus RNA mempunyai enzim reverse transkriptase yang dapat menyisipkan informasi genetika ke dalam gen. Enzim ini menyebabkan DNA dapat menggunakan virus RNA itu sebagai acuan untuk membuat copy DNA pada replikasi sel.

D. Hormon Hormon menimbulkan kanker hanya pada beberapa organ saja yang pertumbuhannya dipengaruhi oleh hormon seperti payudara, uterus dan prostat. Kanker diduga timbul karena ada gangguan keseimbangan hormonal. Estrone dan estradiol dianggap sebagai karsinogen dan estriol sebagai anti karsinogen. Estrogen : Menimbulkan kanker mamma, endometrium Testoteron : Menimbulkan kanker prostat

BIOLOGI MOLEKULER

Kanker terjadi karena ada kerusakan atau transformasi protoonkogen dan supressor gen sehingga terjadi perubahan dalam cetakan protein yang mengakibatkan timbulnya sel kanker. Karena itu terjadi kekeliruan transkripsi dan translasi gen sehingga terbentuklah protein abnormal. Protoonkogen : Gen pengatur prolierasi sel yang jika mengalami mutasi mengakibatkan proliferasi berlebihan yang menimbulkan keganasan. Onkogen : Aktivasi dari protoonkogen transformasi neoplastik. Gen supresor tumor/anti-onkogen : Gen yang bertugas menghambat proliferasi sel atau memacu apoptosis. Pada sel normal pertumbuhan sel dan diferensiasi sel diatur oleh gen yang disebut : Protoonkogen.

Efek aktivasi onkogen : Mengkode produksi protein yang berfungsi sebagai faktor pertumbuhan yang berlebihan dan merangsang diri sendiri. Memproduksi reseptor faktor pertumbuhan yang tidak sempurna secara terus menerus walau tidak ada rangsangan. Memproduksi protein yang berfungsi penghantar isyarat yang tidak sempurna secara terus menerus walau tidak ada rangsangan. Memproduksi protein yang berikatan langsung dengan inti yang merangsang pembelahan sel.

Proliferasi sel fisiologis : 1. Pengikatan faktor pertumbuhan oleh reseptor pertumbuhan yang ada pada membran sel. 2. Aktivasi reseptor pertumbuhan. 3. Rangsang mengalir melalui sitoplasma ke inti.

4. Merangsang , mengaktifkan faktor pengatur inti lalu transkripsi dimulai. 5. Sel masuk siklus pembelahan.

Ada 3 tahap proses karsinogenesis : Inisiasi

Promosi Progresi

Inisiasi Tahap pertama ialah permulaan dimana sel normal berubah jadi pre-maligna. Pada tahap inisiasi karsinogen bereaksi dengan DNA menyebabkan amplifikasi gen dan produksi copy multipel gen. Proses inisiasi ini : Karsinogen yang merupakan initiator adalah mutagen Cukup terkena sekali paparan karsinogen Keadaan ini permanen dan ireversibel Proses tidak mengubah ekspresi gen

Promosi Promotor adalah zat non mutagen tapi dapat menaikkan reaksi karsinogen dan tidak menimbulkan amplifikasi gen. Sifat2 promotor ialah : Mengikuti kerja inisiator Perlu paparan berkali2 Keadaan dapat reversibel Dapat mengubah ekspresi gen

3. Progresi Pada progresi ini terjadi aktivasi, mutasi atau hilangnya gen. Pada progresi ini timbul perubahan benigna jadi pra-maligna dan maligna. Dalam karsinogenesis ada 3 mekanisme yang terlibat Onkogen yang dapat menginduksi timbulnya kanker Anti-onkogen atau gen supresor yang mencegah timbulnya kanker Gen modulator yang mempengaruhi penyebaran kanker

Jinak Tumbuh Cara tumbuh Batas Pemeriksaan Residif Metastasis binatang percobaan Lambat Ekspansif Jelas (berkapsul)

Ganas Cepat Ekspansif dan invasif Tidak jelas

Mudah digerakkan Sulit digerakkan (-) (-) (+) (+) (+)

Transplantasi ke (-)

Karsinoma Asal Insiden Usia Metastasis Keganasan Cara tumbuh Faktor-faktor Etiologi Epitel Sering > 40 tahun Limfogen Kurang Berkelompok, lambat

Sarkoma Mesenkhim Jarang Semua muda) Hematogen Lebih ganas Difus, cepat usia (sering

Dapat dicatat bahwa faktor etiologi kanker payudara sampai saat ini belum diketahui dengan pasti, namun diduga bahwa penyebabnya sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, seperti : Geografi Dinegara barat angka kejadian kanker payudara banyak dijumpai, merupakan 3-5 % penyebab kematian dan merupakan tumor yang jarang di Jepang. Dinegara berkembang merupakan 1-3 % penyebab kematian. Usia

Karsinoma payudara jarang dijumpai pada usia dibawah 20 tahun. Angka kejadiannya meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Kelamin Hanya 1 % angka kejadian kanker payudara pada laki-laki Genetik Secara umum riwayat keluarga sangat berperan dalam terjadinya kanker payudara. Suatu studi analisa tentang hubungan faktor genetik menyatakan bahwa ketidak normalan sering ada pada cabang pendek kromosom 17 pada wanita-wanita dengan riwayat famili kanker payudara dini. dua gen yaitu BRCA1 dan BRCA2 dapat meningkatkan risiko wanita terkena kanker sampai 85%. Petunjuk genetik lainnya penyebab kanker payudara adalah mutasi gen tumor supressor p53 yang dijumpai dengan variasi yang luas.

Ilustrasi mutasi gen p53

Diet Oleh karena kanker payudara sering pada wanita-wanita negara berkembang , faktor diet memainkan peranan sebagai penyebab. Hal ini berhubungan dngan tingginya diet asam lemak jenuh (saturated fatty acids) dan kurang mengkonsumsi vitamin C. Tingginya intake alkohol mungkin juga berhubungan dengan meningkatnya perkembangan kanker payudara. Endokrin Kanker payudara sering dijumpai pada wanita-wanita nullipara dan tidak menyusukan. Juga terlindung pada yang mempunyai anak pertama pada usia dini dan khususnya sehubungan dengan haid pertama yang terlambat dan menopause dini. Diketahui bahwa pada wanita post menopause kanker payudara lebih sering dijumpai pada wanita yang tidak dapat mengontrol berat badan (obese). Ini dipikirkan menjadi penyebab meningkatnya konversi hormon steroid menjadi oestradiol dalam lemak tubuh. Peranan hormon eksogen pada kenyataannya pil kontrasepsi dan terapi penggantian hormon pada kanker payudara di negara-negara berkembang masih kontroversi. Penyakit fibrokistik Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga Penentuan Stadium Secara Klinis dan Penegakan Diagnosis Stadium klinis meliputi pemeriksaan klinis yang teliti dengan inspeksi dan palpasi pada kulit, kelenjar payudara dan kelenjar getah bening (aksila, supraklavikular dan servikal), penyinaran (imaging) dan pemeriksaan patologi dari jaringan payudara. Untuk sampai kepada diagnosis kanker payudara diperlukan urutan pemeriksaan sebagai berikut :

Pemeriksaan Fisik Diagnosis A. Anamnesa Didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Adanya tumor ditentukan sejak berapa lama, cepat atau tidak pembesarannya, disertai rasa sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan mempunyai ciri dengan batas yang ireguler dan umumnya tanpa rasa nyeri serta dapat tumbuh progresif. Anamnesa yang lain adalah menyangkut faktor resiko dan status hormonal penderita. Ada beberapa hal yang merupakan faktor resiko terhadap kemungkinan terjadinya kanker payudara , antara lain: 1. Umur > 30 tahun 2. Anak pertama lahir pada usia ibu > 35 tahun 3. Tidak kawin 4. Menarche < 12 tahun 5. Menopause terlambat > 55 tahun 6. Pernah operasi tumor jinak payudara 7. Mendapat terapi hormonal yang lama 8. Adanya kanker payudara kontralateral 9. Adanya riwayat operasi ginekologi 10. Adanya riwayat radiasi pada daerah dada 11. Adanya riwayat keluarga menderita kanker payudara Adanya faktor resiko pada seseorang diharapkan agar lebih waspada terhadap kelainan yang ada pada payudara apakah dengan pemeriksaan rutin melakukan SADARI seperti dikemukakan sebelumnya. B. Pemeriksaan Fisik Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan disaat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Tehnik Pemeriksaan Payudara

1. Posisi tegak Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan kanan, kelainan papila, letak dan bentuknya, adakah retraksi puting susu, kelainan kulit ,tanda-tanda radang, peau dorange, dimpling, ulserasi dan lain-lain. 2. Posisi berbaring Penderita berbaring dan di usahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal terutama pada penderita yang payudaranya besar.Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falamg distal dan falang medialjari II,III dan IV, yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke 6 sampai daerah sentral subareolar dan papil. Atau dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir didaerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kwadrant, ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, batas tumor dan mobilitasnya terhadap kulit dan dinding dada. 3. Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening regional Aksila Sebaiknya dalam posisi duduk, pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan ditangan kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna dibagian anterior dan di bawah tepi muskulus pektoralis aksila, subskapularis diposterior aksila, sentral dibagian pusat aksila dan apikal diujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.Supra dan infra klavikular Dipalpasi dengan cermat dan teliti

Berdasarkan Sistem TNM dapat Diklasifikasi sebagai berikut : Tumor Primer ( T ) TX T0 Tis T1 : Tumor primer tidak dapat diduga : Tumor primer tidak di jumpai : Karsinoma insitu : Tumor 2cm

T1a T1b T1c T2 T3 T4 T4a T4b

: Tumor 0,5 cm. : Tumor 0,5 cm dan 1 cm. : Tumor 1 cm dan 2 cm. : Tumor > 2cm dan < 5cm. : Tumor > 5cm : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung kedinding dada dan kulit. : Ekstensi kedinding dada tidak termasuk otot pektoralis : Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara, atau satelit nodul pada kulit.

T4c T4d

: Gabungan T4a dan T4b : Karsinoma Inflamasi

Kelenjar Getah Bening Regional ( N ) Klinis NX : KGB regional tidak bisa di duga N0 : Tidak ada metastase KGB regional. N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral, mobile. N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral, terfiksasi atau secara klinis tampak KGB mamari interna ipsilateral dengan tidak adanya metastase KGB aksila. N2a : Teraba KGB aksila yang terfiksasi satu dengan lainnya atau kestruktur sekitarnya. N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan tidak dijumpai metastase KGB aksila secara klinis. N3 : Metastase pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau dalam klinis tampak KGB mamari interna ipsilateral dan secara klinis

terbukti

adanya

metastase

KGB

aksila

atau

adanya

metastase

KGB

supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamari interna . N3a : Metastase KGB infaraklavikular ipsilateral N3b : Metastase pada KGB mamari interna ipsilateral dan KGB aksila N3c : Metastase pada KGB supraklavikular ipsilateral Metastase Jauh ( M ) M X : Metastase jauh tidak dapat dibuktikan M0 : Tidak dijumpai metastase jauh. M1 : Dijumpai metastase jauh T4c : Gabungan T4a dan T4b T4d : Karsinoma Inflamasi Kelenjar Getah Bening Regional ( N ) Klinis NX : KGB regional tidak bisa di duga N0 : Tidak ada metastase KGB regional. N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral, mobile. N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral, terfiksasi atau secara klinis tampak KGB mamari interna ipsilateral dengan tidak adanya metastase KGB aksila. N2a : Teraba KGB aksila yang terfiksasi satu dengan lainnya atau kestruktur sekitarnya. N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan tidak dijumpai metastase KGB aksila secara klinis.

N3 : Metastase pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau dalam klinis tampak KGB mamari interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase KGB aksila atau adanya metastase KGB supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamari interna . N3a : Metastase KGB infaraklavikular ipsilateral N3b : Metastase pada KGB mamari interna ipsilateral dan KGB aksila N3c : Metastase pada KGB supraklavikular ipsilateral Metastase Jauh ( M ) M X : Metastase jauh tidak dapat dibuktikan M0 : Tidak dijumpai metastase jauh. M1 : Dijumpai metastase jauh

II.9. Klassifikasi Stadium Kanker Payudara Stadium 0 Stadium I Stadium II A Tis T1 T0 T1 T2 Stadium II B T2 T3 Stadium III A T0 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

T1 T2 T3 T3 Stadium III B T4 T4 T4 Stadium III C Stadium IV Semua T Semua T

N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Semua N

(American Joint Committee on Cancer, 2002)

Ada beberapa tipe histopatologi dari kanker payudara : 1. Berasal dari lobulus a. Non Infiltrating : Karsinoma lobulus insitu. b. Infiltrating : Karsinoma lobulus 2. Berasal dari duktus : a. Non Infiltrating : Karsinoma intraduktus b. Infiltrating :

Karsinoma Lobulus

Karsinoma skirus Karsinoma medular Karsinoma mukoid (musinus) Penyakit Paget

Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak didalam lobulus-lobulus. Membrana basalis tetap utuh, karena itu dianggap sebagai karsinoma insitu. Karsinoma Intraduktus (karsinoma komedo) Karsinoma duktus invasive merupakan kelompok terbesar (65-80%) dari seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma Skirus Merupakan separuh dari jumlah kanker payudara. Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik. Karsinoma Medular Tumor jenis ini jarang ditemukan berkisar 5 7% dari seluruh kanker payudara. Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi kelompok sel yang luas dan tidak teratur serta tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Kadang-kadang terdapat sebukan limfosit yang menjolok pada stroma didalam tumor. Karsinoma mukoid (musinus) Merupakan jenis karsinoma yang jarang ditemukan, dengan angka kejadian 3 % dari seluruh kanker payudara. Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor membentuk musin dan tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).

Penyakit Paget Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar kekulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai eksim. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari kanker payudara umumnya dan berkisar 1% dari seluruh penderita kanker payudara. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget. Diagnosis dan Skrining SADARI (periksa payudara sendiri saat menstruasi) di rumah secara rutin dan menyarankan dilakukannya pemeriksaan rutin tahunan untuk mendeteksi benjolan pada payudara. Jenis tes yang baru menyertakan juga tes gen HER2 (human epidermal growth factor receptor2) untuk tumor. Gen ini berhubungan dengan pertumbuhan sel kanker yang agresif. Pasien dikatakan HER2-positif jika pada tumor ditemukan HER2 dalam jumlah besar. Kanker dengan HER2-positif dikenal sebagai bentuk agresif dari kanker payudara dan memiliki perkiraan perjalanan penyakit yang lebih buruk dari pada pasien dengan HER2-negatif. Diperkirakan satu dari empat sampai lima pasien dengan kanker payudara tahap akhir memiliki HER2-positif.

Age 20-39 BSE Clinc Breast Ex Mammography Monthly Ev 3 years None

> 40 Monthly Annualy Annualy

Terapi1. Terapi untuk carcinoma in situ Ductal carcinoma in situ Kira kira 85% DCIS dideteksi dengan mamografi. Hampir 98%-99% DCIS bisa diobati dengan mastektomi dengan angka residif hanya 1-2%. Belakangan ini, lumpectomy dengan radioterapi menunjukkan hasil angka local residif 7-13% dibandingkan dengan 28-43% pada eksisi local. Penambahan tamoxifen menyebabkan 44% penurunan dari kanker payudara ipsilateral dan penurunan 52% untuk payudara kontralateral. Lobular carcinoma in situ Lesi ini biasanya ditemukan secara kebetulan dari biopsy payudara. LCIS bukan kanker, namun merupakan indicator dari peningkatan resiko dari kanker payudara. Pasien

diobservasi atau ditawarkan pencegahan dengan kemoterapi. Bilateral simple mastectomy dengan rekonstruksi segera merupakan pembedahan yang disarankan bila pasien memilih pengobatan radikal. 2. Terapi untuk invasive carcinoma. Pada stadium I,II,III awal (stadium operable), sifat pengobatan adalah kuratif. Semakin dini, semakin tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I,II,IIIa berupa operasi primer, terapi lainnya bersifat adjuvant. Untuk stadium I,II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi, dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika ajuvant. Terapi radiasi atau sitostatika ajuvan diberikan bila pada kelenjer getah bening aksila terdapat metastase. Stadium IIIa, pengobatan dengan simple mastektomi dengan radiasi dan sitostatika ajuvan. Stadium IIIb, IV, sifat pengobatan berupa paliasi dengan tujuan terutama mengurangi penderitaan penderita dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb atau locally advanced, pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain berupa hormonal terapi dan sitostatika (kemoterapi). Stadium IV pengobatan primer bersifat sistemik yaitu hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi pada daerah daerah tulang weight bearing yang mengandung metastasedan tumor yang berbau dan mengganggu sekitarnya.

Pembedahan Radikal mastektomi merupakan reseksi en bloc dari kanker payudara, sebagian besar kulit, otot pektoralis mayor dan minor, dan semua kelenjer aksila sekaligus. Breast Conserving Treatment (BCT) atau lumpectomy mengangkat tumor dengan membawa 0,5-1 cm jaringan normal. Dilakukan bila tidak direncanakan pengangkatan KGB aksila.

Axillary Lymph Node Dissection (ALND)

Hormonal Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh. Biasanya bersifat paliatif dan diberikan sebelum kemoterapi. 30-40% kanker payudara merupakan hormone dependen. Terapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya estrogen dan progesterone reseptor. Pada kanker payudara dengan estrogen dan progesterone reseptor, sekitar 77% memberikan respon yang positif terhadap terapi hormonal. Tujuan dari terapi hormonal adalah untuk menginduksi pengurangan kadar estrogen pada tumor. Hal ini bisa dicapai dengan :-

Blockade reseptor dengan menggunakan satu dari selective estrogen receptor modulators seperti tamoxifen dan toremifene.

-

Supresi estrogen sintesis dengan aromatase inhibitor (anastrozole, letrozole, exemestane) pada wanita post menopause, atau dengan LH-RH analog (goserelin) pada wanita pre menopause.

Ablasi ovarium dengan oophorectomy pada wanita pre menopause.

Penggunaan Tamoxifen memperlihatkan 50% penurunan resiko rekurensi kanker payudara dan 28% penurunan angka kematian pada kanker payudara.

Khemoterapi Terapi ini bersifat sistemik, bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan kepada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tetapi dapat pula diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, bersifat terapi ajuvan. Tujuan dari terapi

ajuvan adalah untuk menghancurkan mikrometastasis yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjer aksilanya sudah mengandung metastasis. Bisanya diberikan terapi kombinasi CMF (Cyclophospamide, Methotrexate, 5 Fluorouracil) selama 6 bulan pada wanita usia pra menopause. Adjuvant Chemotherapy Regimens for Breast Cancer Regimen CMF (standard) Cyclophosphamide Methotrexate 5-Fluorouracil CMF (IV; in node-negative patients) Cyclophosphamide Methotrexate 5-Fluorouracil CAF Cyclophosphamide Doxorubicin (Adriamycin) 5-Fluorouracil CAF Cyclophosphamide Doxorubicin 5-Fluorouracil AC Doxorubicin Cyclophosphamide Dose and Schedule 100 mg/m2/d PO for 14 d 40 mg/m2/d IV days 1 and 8 600 mg/m2/d IV days 1 and 8 Cycle Interval, d Cycles

28 28 28

6 6 6

600 mg/m2 IV 40 mg/m2 IV 600 mg/m2 IV 100 mg/m2/d PO for 14 d 30 mg/m2/d IV days 1 and 8 500 mg/m2/d IV days 1 and 8 600 mg/m2 IV day 1 60 mg/m2 IV day 1 600 mg/m2/d IV days 1 and 8 60 mg/m2 IV day 1 600 mg/m2 IV day 1

21 21 21

12 12 12

28 28 28

6 6 6

21-28 21-28 21-28 21 21 21 21 21 21 21 21

4-6 4-6 4-6 4 4 4 4 4 (after AC) 4 8 (cycles 5-12) 8 (cycles 5-12)

AC followed by paclitaxel (Taxol) 60 mg/m2 IV day 1 Doxorubicin Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV day 1 Paclitaxel 175 mg/m2 IV day 1 AC followed by CMF Doxorubicin 75 mg/m2 IV day 1 Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV day 1 Methotrexate 40 mg/m2 IV day 1

5-Fluorouracil

600 mg/m2 IV day 1

21

8 (cycles 5-12)

Radioterapi Radioterapi biasanya digunakan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan mammae dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. Terapi ini juga menurunkan resiko rekurensi local dan berpotensi menurunkan mortalitas jangka panjang pada kanker payudara. Radioterapi untuk payudara diindikasikan setelak lumpektomi pada pasien dengan stadium awal sebagai bagian dari rencana pengobatan, dan diindikasikan setelah mastektomi pada tumor yang cukup luas (>5cm), batas tegas, dan mengenai 4 atau lebih KGB.

Komplikasi

Mastectomyo o o o o o o

Infeksi dan abscess Necrosis of skin flap Paresthesia dada Phantom breast syndrome Sindrom nyeri pasca operasi Seroma Lymphedema Injury to or thrombosis dari vena axila Lymphedema Gangguan pergerakan bahu Kerusakan pleksus brakial dengan nyeri yang kronik. Nyeri pada dinding dada.

Axillary lymph node dissectiono o o o o

Chemotherapy

o o o

Cyclophosphamide: Adverse effects seperti cystitis hemorrhagic, dan amenorrhea. Methotrexate: Adverse effects seperti toksisitas hepar, and ascites. Fluorouracil: Adverse effects seperti mucositis, hand-foot syndrome, and cerebellar ataxia. Doxorubicin: Adverse effects seperti myocardial dysfunction, alopecia, nausea, vomiting, mucositis, and neutropenia. Paclitaxel: Adverse effects seperti myelosuppression, peripheral neuropathy Necrosis dari soft tissue payudara, udem payudara dalam jangka waktu yang lama. Penurunan mobilitas bahu. Lung cancer: Coronary artery disease. Endometrial cancer. Perimenopausal symptoms: Hot flashes and perubahan mood.. Selective serotonin uptake inhibitors bisa digunakan untuk mengobti symptom ini. Cataracts

o

o

Radiation therapyo

o o o

Adverse effects dari tamoxifeno o

o

Prognosis5-year survival rate berdasarkan ukuran tumor dan KGB axila yang dikenai :

Tumor < 2 cmo o o

Negative nodes - 96% 1- 3 positive nodes - 87% 4 atau lebih positive nodes - 66% Negative nodes - 89% 1- 3 positive nodes - 79% 4 atau lebih positive nodes - 58%

Tumor 2-5 cmo o o

Tumor > 5 cmo o o

Negative nodes - 82% 1- 3 positive nodes - 73% 4 atau lebih positive nodes - 45%