REFERATINTOKSIKASI KARBON MONOKSIDA

Penyusun:KELOMPOK UNEJ IIPERIODE 21 Juli 2014 31 Agustus 2014

Pembimbing:Drs. Putu Sudjana, Apt. SH.

DEPARTEMEN / INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGALFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGARSUD Dr. SOETOMO SURABAYA2014HALAMAN PENGESAHAN

Referat dengan judul Keracunan Karbon Monoksida telah disetujui dan disahkan oleh Departemen Kedokteran Forensik dan Medikolegal FK Universitas Airlangga RSUD dr. Soetomo Surabaya, pada: Hari : Tanggal: 2014Tempat : Departemen / Instalasi Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya / RSUD Dr. Soetomo Surabaya Pembimbing : Drs. Putu Sudjana, Apt., SH. Departemen / SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSU Dr. Soetomo Surabaya Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Penyusun :1. Anre Hernadia Inas, S.Ked0920111010492. Imas Ayu Arjianti Putri, S.Ked 0920111010183. Dafista Diyantika, S.Ked0920111010094. Muti Arizka Rani P.M, S.Ked0920111010725. Siti Julaikha, S.Ked0920111010146. Ayu Budhi Trisna Dewi., S.Ked082011101026

Pembimbing, Koordinatir Pendidikan,

Drs. Putu Sudjana, Apt., SH. drg.Wieke Lutviandari, DFM

DAFTAR ISI

Daftar Isi.iiiDaftar Tabel....ivDaftar Gambar....ivKata Pengantar.....vBab I Pendahuluan..11.1Latar Belakang..11.2Tujuan21.3Manfaat..2Bab II Tinjauan Pustaka..42.1Gas Karbon Monoksida.....42.1.1 Sifat...42.1.2 Sumber..42.2Patofisiologi dan Proses Terjadinya Keracunan Gas KarbonMonoksida..62.3Gejala dan Tanda Keracunan Karbon Monoksida92.4Cara Kejadian Keracunan...112.5Pemeriksaan TKP....122.6Pemeriksaan jenazah13 Bab III Kesimpulan....18Daftar Pustaka20

Daftar Tabel

Tabel I.I Hubungan % saturasi Hb oleh CO (%CO-Hb) dan akibatnya..10Tabel I.2 Hubungan konsentrasi CO di udara, waktu pajanan dan akibatnya.....11

Daftar Gambar

Gambar 1. Oksihemoglobin dan karboksihemoglobin......4Gambar 2. Alur masuk CO..7

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan berkat-Nya tugas referat kami yang berjudul Intoksikasi Karbon Monoksida sebagai syarat dalam mengikuti kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga / RSUD dr. Soetomo Surabaya dapat terselesaikan dengan baik. Atas selesainya penyusunan referat ini, penyusun menyampaikan banyak terima kasih kepada: Dr.dr.Ahmad Yudianto, SpF, SH, M.Kes sebagai Kepala Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD dr. Soetomo Surabaya. Dr. Hoediyanto, SpF (K) sebagai Ketua Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.Prof. dr. H. Soedjari Soelichin, Sp.F(K) sebagai Guru Besar pada Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.Prof. Dr. Med. Dr. H. M. Soekry Erfan Kusuma, Sp.F(K), DFM sebagai Guru Besar Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.Drs. Putu Sudjana, Apt., SH., selaku Dosen Pembimbing dan Pembuatan Referat.Seluruh dosen dan dokter PPDS I dan PPDS II Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga / RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas ilmu yang telah diberikan kepada kami. Rekan-rekan dan pihak-pihak yang telah memberikan pinjaman kepustakaan, dukungan, motivasi dan semangat sehingga referat ini dapat selesai pada waktunya. Demi kesempurnaan penyusunan referat selanjutnya, saran dan kritik terhadap referat ini sangat kami harapkan. Semoga referat ini bermanfaat bagi kita semua. Amin.Surabaya, Agustus 2014Penyusun21

BAB 1PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Racun ialah suatu zat yang bekerja pada tubuh secara kimiawi dan faali, yang dalam dosis toksik selalu menyebabkan gangguan fungsi tubuh, hal ini dapat berakhir dengan penyakit atau kematian. Racun dapat masuk ke dalam tubuh melalui ingesti, inhalasi, injeksi, penyerapan melalui kulit dan pervaginam atau perektal. Intoksikasi merupakan suatu keadaan dimana fungsi tubuh menjadi tidak normal yang disebabkan oleh suatu jenis racun atau bahan toksik lain. Salah satu contohnya pada intoksikasi karbon monoksida dimana terjadi keadaan toksik sebagai akibat dari terhirup dan terserapnya gas karbon monoksida, dimana karbon monoksida berikatan dengan hemoglobin dan menggantikan oksigen dalam darah. Karbon monoksida (CO) adalah salah satu jenis gas yang berbahaya. Gas ini tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa dan tidak mengiritasi, mudah terbakar dan sangat beracun. Karbon monoksida dihasilkan dari pembakaran tidak sempurna dari senyawa organik yang umumnya terjadi dalam mesin berbahan bakar fosil seperti bensin dan batubara. Selain itu merupakan hasil pembakaran tidak sempurna dari kendaraan bermotor, alat pemanas, asap dari kereta api, pembakaran gas, asap tembakau. Di samping itu, dari kegiatan rumah tangga juga turut menyumbang produksi gas CO dari kegiatan masak memasak. Hal lainnya yang sangat sering ditemukan di masyarakat, yaitu kegiatan merokok. Setiap korban kebakaran api harus dicurigai adanya intoksikasi gas CO. Intoksikasi gas CO merupakan akibat yang serius dari kasus inhalasi asap dan diperkirakan lebih dari 80% penyebab kefatalan yang disebabkan oleh trauma inhalasi. Di luar kematian akibat kebakaran, ada sekitar 2700 kematian yang disebabkan oleh karbon monoksida setiap tahunnya di Amerika Serikat. Sekitar 2000 dari kasus ini adalah bunuh diri dan 700-nya adalah kecelakaan. Pada kenyataannya seluruh kasus bunuh diri tersebut melibatkan penghirupan gas buangan mobil.Cara kejadian keracunan gas karbon monoksida bisa terjadi karena kecelakaan, bunuh diri, maupun karena pembunuhan. Disinilah pentingnya bidang toksikologi forensik dalam menangani kasus-kasus keracunan fatal maupun non fatal, terutama dalam penentuan sebab kematian korban, karena pengambilan kesimpulan sebab kematian korban akibat keracunan tidak dapat diambil tanpa melakukan analisa toksikologi. Maka dari itulah dalam referat kami ini, kami hendak menjelaskan apa itu gas CO secara umum. Mulai dari bagaimana strukturnya, bagaimana patofisiologi terjadinya keracunan gas CO, serta kaitannya dengan aspek forensik terutama dibidang toksikologi forensik.Dalam referat ini, kami hendak memberikan contoh mengenai beberapa kasus keracunan gas CO yang menyebabkan kematian dan dapat terjadi dimana saja.

1.2 TujuanAdapun tujuan dari referat yang kami susun, yaitu:1. Menjelaskan definisi, struktur, sifat, dan sumber gas karbon monoksida.2. Menjelaskan tanda-tanda dan gejala serta patofisiologi keracunan gas karbon monoksida. 3. Menjelaskan cara kejadian keracunan (sebab kematian) tersering yang bisa terjadi pada kasus keracunan karbon monoksida.4. Menjelaskan pemeriksaan TKP pada kasus keracunan gas CO5. Menjelaskan tanda-tanda seseorang yang meninggal karena keracunan karbon monoksida.6. Menjelaskan cara melakukan pemeriksaan atau tes-tes untuk mengetahui adanya gas karbon monoksida dalam tubuh. 1.3 ManfaatAdapun manfaat dari referat ini, diantaranya: 1. Mampu mengetahui gejala dan patofisiologi keracunan gas karbon monoksida.2. Mampu mengenali tanda-tanda yang ditinggalkan orang yang meninggal karena keracunan karbon monoksida.3. Mampu mengetahui pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya gas karbon monoksida dalam tubuh. 4. Kita dapat mencegah atau memberi penyuluhan mengenai bahaya dari gas karbon monoksida.

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1Gas Karbon Monoksida (CO) (4,5)2.1.1. Sifat----Karbon monoksida (CO) adalah racun yang tertua dalam sejarah manusia. Sejak di kenal cara membuat api, manusia senantiasa terancam oleh asap yang mengandung CO. Karbon monoksida merupakan senyawa yang tidak berbau, tidak berasa dan pada suhu udara normal berbentuk gas yang tidak berwarna dan sedikit lebih ringan dari udara.(4) Keberadaan gas CO akan sangat berbahaya jika terhirup oleh manusia karena gas itu akan menggantikan posisi oksigen yang berikatan dengan hemoglobin dalam darah. Afinitas CO yang 200-250 kali lebih besar dari afinitas oksigen terhadap Hb dan karboksihemoglobin yang terbentuk lebih stabil dibandingkan dengan oksihemoglobin. Seperti ilustrasi gambar dibawah ini:

Gambar 1. Oksihemoglobin dan Karboksihemoglobin (4,5)

2.1.2. SumberKarbon monoksida yang berasal dari alam termasuk dari lautan, oksidasi metal di atmosfir, pegunungan, kebakaran hutan dan badai listrik alam. Walaupun dapat terbentuk secara alamiah, tetapi sumber utamanya adalah dari kegiatan manusia.Sumber CO buatan antara lain kendaraan bermotor, terutama yang menggunakan bahan bakar bensin. Berdasarkan estimasi, jumlah CO dari sumber buatan diperkirakan mendekati 60 juta ton per tahun. Separuh dari jumlah ini berasal dari kendaraan bermotor yang menggunakan bahan bakar bensin dan sepertiganya berasal dari sumber tidak bergerak seperti pembakaran batubara dan minyak dari industri dan pembakaran sampah domestik. Didalam laporan WHO (1992) dinyatakan paling tidak 90% dari CO diudara perkotaan berasal dari emisi kendaraan bermotor. Selain itu asap rokok juga mengandung CO, sehingga para perokok dapat memajan dirinya sendiri dan asap rokok yang sedang dihisapnya.Sumber CO dari dalam ruang (indoor) termasuk dari tungku dapur rumah tangga dan tungku pemanas ruang. Dalam beberapa penelitian ditemukan kadar CO yang cukup tinggi didalam kendaraan sedan maupun bus.Kadar CO diperkotaan cukup bervariasi tergantung dari kepadatan kendaraan bermotor yang menggunakan bahan bakar bensin dan umumnya ditemukan kadar CO yang bersamaan dengan jam-jam sibuk pada pagi dan malam hari. Selain cuaca, variasi dari kadar CO juga dipengaruhi oleh topografi jalan dan bangunan disekitarnya. Pemajanan CO dari udara ambien dapat direfleksikan dalam bentuk kadar karboksi-harmoglobin (HbCO) dalam darah yang berbentuk dengan sangat pelahan karena butuh waktu 4-12 jam untuk tercapainya keseimbangan antara kadar CO di udara dan HbCO dalam darah. Oleh karena itu kadar CO didalam lingkungan, cenderung dinyatakan sebagai kadar rata-rata dalam 8 jam pengukuran sepanjang hari (moving 8 hour average concentration) adalah lebih baik dibandingkan dari data CO yang dinyatakan dalam rata-rata dari 3 kali pengukuran pada periode waktu 8 jam yang berbeda dalam sehari. Perhitungan tersebut akan lebih mendekati gambaran dari respons tubuh manusia terhadap keracunan CO dari udara.Karbon monoksida yang bersumber dari dalam ruang (indoor) terutama berasal dari alat pemanas ruang yang menggunakan bahan bakar fosil dan tungku masak. Kadar nya akan lebih tinggi bila ruangan tempat alat tersebut bekerja, tidak memadai ventilasinya. Namun umumnya pemajanan yang berasal dari dalam ruangan kadarnya lebih kecil dibandingkan dari kadar CO hasil pemajanan asap rokok.Berbagai macam individu dapat terpapar oleh CO karena lingkungan kerjanya. Kelompok masyarakat yang paling terpapar oleh CO termasuk polisi lalu lintas atau tukang parkir, pekerja bengkel mobil, petugas industri logam, industri bahan bakar bensin, industri gas kimia dan pemadam kebakaran.Pemaparan CO dari lingkungan kerja seperti yang tersebut diatas perlu mendapat perhatian. Misalnya kadar CO di bengkel kendaraan bermotor ditemukan mencapai setinggi 600mg/m3 udara dan didalam darah para pekerja bengkel tersebut bisa mengandung HbCO sampai lima kali lebih tinggi dari kadar normal (kadar normal sekitar 0,2-1%). Para petugas yang bekerja dijalan raya diketahui mengandung HbCO dengan kadar 4-7,6 % (perokok) dan 1,4-3,8% (bukan perokok) selama sehari bekerja. Sebaliknya kadar HbCO pada masyarakat umum jarang yang melampaui 1% walaupun studi yang dilakukan di 18 kota besar di Amerika Utara menunjukkan bahwa 45% dari masyarakat bukan perokok yang terpajan oleh CO udara, didalam darahnya terkandung HbCO melampaui 1,5%. Perlu juga diketahui bahwa manusia sendiri dapat memproduksi CO akibat proses metabolisme yang normal. Produksi CO didalam tubuh bisa sekitar 0,1+1% dari total HbCO dalam darah. Beberapa sumber di bawah ini menunjukkan konsentrasi CO:1. Hasil pembakaran mesin 3-7%2. Gas penerangan dari pabrik20-30%3. Polusi udara bisa mencapai52 %4. Asap rokok5-10%5. Kebakaran mobil bias mencapai8-40%Sedang dengan kadar COHb di atas 60% dalam darah cepat menimbulkan kematian (parameter pencemar udara dan dampaknya terhadap kesehatan).(4,5)

2. 2Patofisiologi dan Proses Terjadinya Keracunan Gas Karbon Monoksida (13)Karbon monoksida tidak mengiritasi tetapi sangat berbahaya (beracun) maka gas CO dijuluki sebagai silent killer (pembunuh diam-diam). Jumlah CO yang diabsorbsi oleh tubuh tergantung pada ventilasi semenit, durasi paparan, dan konsentrasi relatif karbon monoksida di lingkungan ikatan CO dengan haemoglobin menimbulkan terjadinya penurunan kapasitas oksigen terhadap haemoglobin dan penurunan pengiriman oksigen ke sel.

Gambar 2. Alur masuk CO (4,5).Mekanisme kerja CO adalah per inhalasi. Mekanisme nya adalah didasarkan atas afinitas CO yang 200-250 kali lebih besar dari afinitas oksigen terhadap Hb dan karboksihemoglobin yang terbentuk lebih stabil dibandingkan dengan oksihemoglobin. Akibatnya, CO akan mengikat Hb secara cepat dan lengkap, dan menghambat oksigen berikatan dengan Hb. Sehingga akibat terbentuknya COHb dalam jumlah yang tinggi dalam darah, suplai oksigen ke organ vital tidak dapat dipenuhi sebagaimana mestinya. Maka, akan menimbulkan anoksemia. Secara tidak langsung pula akibat dari mekanisme diatas akan menyebabkan penurunan kemampuan Hb melepaskan oksigen ke jaringan. Dua faktor yang menyebabkan asfiksia dalam keracunan CO (16): Penurunan kadar Hb yang dapat membawa oksigen dalam sirkulasi. Penurunan kemampuan Hb untuk melepas oksigen ke dalam jaringan.Keracunan karbonmonoksida dapat menyebabkan turunnya kapasitas transportasi oksigen dalam darah oleh hemoglobin dan penggunaan oksigen di tingkat seluler.Karbonmonoksida mempengaruhi berbagai organ di dalam tubuh, organ yang paling terganggu adalah yang mengkonsumsi oksigen dalam jumlah besar, seperti otak dan jantung(7). Beberapa literatur menyatakan bahwa hipoksia ensefalopati yang terjadi akibat dari keracunan CO adalah karena injuri reperfusi dimana peroksidasi lipid dan pembentukan radikal bebas yang menyebabkan mortalitas dan morbiditas.(8) Efek toksisitas utama adalah hasil dari hipoksia seluler yang disebabkan oleh gangguan transportasi oksigen. CO mengikat hemoglobin secara reversible, yang menyebabkan anemia relatif karena CO mengikat hemoglobn 200-250 kali lebih kuat daripada oksigen. Kadar HbCO 16% sudah dapat menimbulkan gejala klinis. CO yang terikat hemoglobin menyebabkan ketersediaan oksigen untuk jaringan menurun. (7,8) CO mengikat myoglobin jantung lebih kuat daripada mengikat hemoglobin yang menyebabkan depresi miokard dan hipotensi yang menyebabkan hipoksia jaringan. Keadaan klinis sering tidak sesuai dengan kadar HbCO yang menyebabkan kegagalanrespirasi di tingkat seluler.CO mengikat cytochromes c dan P450 yang mempunyai daya ikat lebih lemah dari oksigen yang diduga menyebabkan defisit neuropsikiatris. Beberapa penelitian mengindikasikan bila CO dapat menyebabkan peroksidasi lipid otak dan perubahan inflamasi di otak yang dimediasi oleh lekosit. Proses tersebut dapat dihambat dengan terapi hiperbarik oksigen. Pada intoksikasi berat, pasien menunjukkan gangguan sistem saraf pusat termasuk demyelisasi substansia alba. Hal ini menyebabkan edema dan dan nekrosis fokal.( 8 )Penelitian terakhir menunjukkan adanya pelepasan radikal bebas nitric oxide dari platelet dan lapisan endothelium vaskuler pada keadaan keracunan CO pada konsentrasi 100 ppm yang dapat menyebabkan vasodilatasi dan edema serebri.(8) CO dieliminasi di paru-paru. Waktu paruh dari CO pada temperatur ruangan adalah 3 - 4 jam. Seratus persen oksigen dapat menurunkan waktu paruh menjadi 30 90 menit, sedangkan dengan hiperbarik oksigen pada tekanan 2,5 atm dengan oksigen 100% dapat menurunkan waktu paruh samapai 15-23 menit.(9) Jadi asphyxia dengan kegagalan pernapasan atau sirkulasi merupakan sebab kematian dari kematian karbon atau kombinasi dari kedua hal tersebut di atas. (10, 11)

2.3. Gejala dan Tanda Keracunan Karbon Monoksida (14)Diagnosis keracunan CO pada korban hidup biasanya berdasarkan anamnesis adanya kontak dan di temukannya gejala keracunan CO. Gejala-gejala yang muncul sering mirip dengan gejala penyakit lain. Pada anamnesa secara spesifik didapatkan riwayat paparan oleh gas CO. Gejala-gejala yang muncul sering tidak sesuai dengan kadar HbCO dalam darah.Gejala keracunan gas karbon monoksida didahului dengan sakit kepala, mual, muntah, rasa lelah, berkeringat banyak, pyrexia, pernafasan meningkat, confusion, gangguan penglihatan, kebingungan, hipotensi, takikardi, kehilangan kesadaran dan sakit dada mendadak juga dapat muncul pada orang yang menderita nyeri dada. (4,14)Studi oleh Haldane dn Kilick mungkin memberikan penjelasan paling baik dari efek keterpaparan karbon monoksida (CO). Gejalanya, pada saat muncul biasanya bersifat progesif dan kira-kira sebanding dengan kadar CO darah. Pada awalnya, tanda dan gelaja seringkali sulit dipisahkan. Pada kadar saturasi karbolsihemoglobin 0-10%, umumnya tanpa gejala. Pada seseorang yang istirahat, kadar CO dari 10 sampai 20% sering tidak bergejala, kecuali sakit kepala, akan tetapi, jika diuji orang ini akan menunjukkan pelemahan dalam melakukan tugas-tugas kompleks. Haldane mengamati tidak ada efek nyeri pada kadar 18-23%. Gelaja Kellick dapat diabaikan pada kadar di bawah 30%, meskipun demikian kadar antara 30-35%, dia menunjukan sakit kepala disertai denyutan dan perasaaan penuh di kepala. (12).Kadar CO antara 30-40%, ada sakit kepala berdenyut, mual, muntah, pingsan, dan rasa mengantuk pada saat istirahat. Pada saat kadarnya mencapai 40%, pengunaan tenaga sedikit pun menyebabkan pingsan. Denyut nadi dan pernafasan menjadi cepat, tekanan darah turun. Kadar antara 40-60%, ada suatu kebingungan mental, kelemahan, dan hilangnya koordinasi. Haldane pada kadar 56% tidak mampu berjalan sendiri tanpa bantuan. Pada kadar CO 60% dan seterusnya, seseorang akan hilang kesadaran, pernapasan menjadi Cheyne-Stokes, terdapat kejang intermitten, penekanan kerja jantung dan kegagalan pernafasan, dan kematian, dapat disertai peningkatan suhu tubuh. (12)

Tabel 1.1 Hubungan % saturasi Hb oleh CO (%CO-Hb) dan akibatnya (16)% satd / % CO-HbAkibat / Efek

80Kematian yang cepat karena respiratory arrest

Akan tetapi perlu diketahui untuk beberapa kasus, kadar COHb tidak berkorelasi dengan tingkat keparahan gejala. Pada orang tua dan pada mereka yang menderita penyakit berat seperti penyakit arteri koroner atau penyakit paru obstruktif kronik, kadar COHb 20-30% sudah dapat bersifat fatal. Selain itu, pada studi yang dilakukan terhadap binatang, tranfusi darah dengan kadar COHb yang tinggi namun dengan kadar CO bebas yang minimal tidak menghasilkan gejala klinis atau gejalanya minimal. Hal ini mengidikasikan bahwa adanya CO bebas yang terlarut dalam plasma berperan penting dalam menimbulkan gejala pada intoksikasi karbon monoksida.Walaupun keracunan gas CO tersebut dapat diatasi, namun keterlambatan penanganan masalah ini dapat berakibat fatal karena otak dan jantung manusia organ tubuh sangat vital yang paling peka terhadap kekurangan oksigen dalam darah.

Tabel 1.2 Hubungan konsentrasi CO di udara, waktu pajanan dan akibatnya(16)

% [CO]Waktu pajananAkibat / Efek

0,022-3 jamMungkin terdapat headache frontal

0,041-2 jamHeadache frontal

2 - 3 jamHeadache, oksipital

0,08 jamHeadache, dizziness, nausea

2 jamKolaps, mungkin tidak sadar

0,1620 menitHeadache, dizziness, nausea

2 jamKolaps, tidak sadar, mungkin mati

0,325-10 menitHeadache, dizziness

30 menitTidak sadar dan bahaya mati

0,641-2 menitHeadache, dizziness

10-15 menitTidak sadar dan bahaya mati

2.4Cara Kejadian Keracunan Gas CO (kaitannya dalam menentukan sebab kematian) (12)Keracunan gas CO dapat terjadi akibat kebakaran, sumber karbon monoksida kedua tersering yang bersifat fatal adalah inhalasi asap knapot mobil. Kebanyakan kematian akibat hal ini adalah karena bunuh diri, tetapi juga akibat kecelakaan maupun pembunuhan. (12)a. KecelakaanPenyebab utama dari kematian monoksida karena struktur kebakaran dirumah atau gedung lain, penyebab terbesar kematian pada kebakaran rumah tidak disebabkan karena terbakar tapi karena menghirup asap. Keadaan fatal ini disebabkan karena keracunan CO, walaupun gas-gas lain seperti sianida, phosgene dan acrolein sebagian turut berperan. Kebanyakan korban dari kebakaran rumah, mati jauh dari pusat api, yang mungkin terdapat pada ruangan berbeda atau lantai yang berbeda, karbon monoksida pada jarak jauh dapat membunuh manusia walaupun sedang tidur atau terperangkap pada saat didalam gedung. (4,14)Sumber karbon monoksida kedua tersering yang bersifat fatal adalah inhalasi asap knalpot mobil. Hal ini hampir semata-mata disebabkan karena kerusakan pada mesin, meskipun kematian sudah pernah terjadi pada saat mobil terjebak di salju. Beberapa kematian pernah terjadi ketika mesin sedang menyala, dan beberapa lagi dengan kondisi jendela mobil terbuka sebagian (2-4 inchi).(12)b. Bunuh DiriSering di pakai untuk bunuh diri misalnya yaitu gas dapur, gas hasil pembakaran kendaraan bermotor. Untuk keperluan ini biasanya dikombinasikan dengan obat tidur. Di Maio dan Dana melaporkan tiga kasus kematian akibat menghirup karbon monoksida dari gas kanlpot mobil ketika berada di luar ruangan. Konsentrasi karboksihemoglobin korban berkisar dari 58% (pada karbon yang sudah membusuk) samapai 81%. Seluruh korban ditemukan bergeletak dekat dengan pipa knalpot mobil. Dua meninggal karena bunuh diri. Kasus ini menggambarkan kenyataan bahwa meskipun di luar ruangan, kematian karena menghirup karbon monoksida dapat terjadi jika seseorang dekat dengan sumber karbon monoksida dalam jangka waktu yang lama. (4,14,12)c. PembunuhanKasus keracunan CO karena pembunuhan jarang terjadi namun sebaiknya jangan diabaikan. Karena korban sebelumnya dapat dibuat tidak sadar atau mabuk lalu dibunuh oleh ibu yang memberi gas pada anaknya dan kemudian bunuh diri. Pola kematian pada kasus CO harus dievaluasi dengan perhatian penuh karena tindakan bunuh diri dapat dianggap sebagai kematian akibat kecelakaan atau kematian yang wajar. (12)

2.5 Pemeriksaan TKP (16)Salah satu kewajiban dokter ahli forensik atau ahli toksologi forensik adalah melakukan pemeriksaan TKP pada kematian-kematian tidak wajar, karena pemeriksaan TKP sangat membantu dalam penentuan proses lebih lanjut. Demikian pula pada peristiwa keracunan gas karbon monoksida, dalam hal ini tugas seorang dokter ahli adalah: 1. Menentukan korban masih hidup atau sudah meninggal.2. Apabila didapati korban dalam keadaan masih hidup segera beri pertolongan. Pertolongan yang dapat diberikan pada korban keracunan CO antara lain:a. Segera korban dipindahkan dari sumber keracunan (penolong memakai masker gas oksigen).b. Berikan pernafasan buatan dengan pemberian oksigen atau campuran oksigen dengan 5 7 % CO2 untuk merangsang pernafasan.c. Terapi simptomatis lain seperti: Transfusi darah Infus glukosa untuk mengatasi koma atau pemberian infus i.v.500 ml mannitol 20 % dalam waktu 15 menit diikuti dengan 500 ml dextrose 5 % selama kurang lebih 4 jam berikutnya untuk mengatasi cerebral odema. Analgetika, antibiotika, antikonvulsi.3. Mencari sumber-sumber gas karbon monoksida (bila memungkinkan diambil contoh udara untuk test isolasi gas).4. Membantu mengumpulkan barang bukti (untuk pemeriksaan toksologi melalui analisis bahan yang terbakar).5. Membuat catatan tentang lingkungan di TKP, mencari informasi dari orang-orang terdekat korban atau yang berada di sekitar TKP. 6. Menentukan apakah keracunan tersebut sesuatu yang wajar atau tidak. 7. Apabila korban telah meninggal dan ada permintaan visum et repertum (SPVR), maka jenasah segera diangkut ke rumah sakit untuk dilakukan otopsi. Dengan memperhatikan hal-hal tersebut di atas, diharapkan pemeriksaan di TKP dapat membantu dalam pemeriksaan toksikologi yang akan dilakukan. 2.6 Pemeriksaan Jenazah (16)a. Pemeriksaan luarKhas warna lebam mayat merah terang (cherry red) baik permukaan tubuh, membran mukosa, kuku jari, namun warna ini tidak sama di seluruh tubuh misal tubuh bagian depan, leher dan paha berwarna lebih terang dibanding dengan yang lain. Warna cherry red ini khususnya terdapat di daerah hipostasis post mortem dan menunjukkan kejernihan kadar COHb telah melampaui 30%. Pada pemeriksaan warna cherry red ini dibutuhkan pencahayaan yang baik karena tidak semua warna cherry red yang ditemukan dalam pemeriksaan luar jenasah sebagai indikator pasti untuk menentukan adanya keracunan gas karbon monoksida. Warna cherry red tidak akan ditemukan pada jenasah yang diawetkan.Pada keracunan gas karbon monoksida juga ditemukan pelepuhan kulit pada area tertentu yang dikenal dengan pelepuhan barbiturat, misal pada betis, pantat, sekitar pergelangan tangan dan lutut merupakan hasil edema kulit akibat koma yang lama, dimana terdapat immobilitas total serta tidak adanya darah vena yang kembali dari gerakan otot. Hal ini merupakan tanda spesifik pada keracunan gas CO akan tetapi karena sebagian besar kematian karena gas CO relatif cepat maka pelepuhan ini jarang terjadi. Eritema dan vesikel / bula pada kulit dada, perut, luka, atau anggota gerak badan, baik di tempat yang tertekan maupun yang tidak tertekan. Kelainan tersebut disebabkan oleh hipoksia pada kapiler-kapiler bawah kulit. (16)Pada kasus yang meragukan, jenasah korban diperiksa dengan pencahayaan yang baik, sehingga tingkat ketelitian dalam menentukan apakah ada atau tidaknya warna cherry red pada permukaan tubuh dapat lebih baik. Berikut merupakan salah satu contoh gambar korban kebakaran:

b. Pemeriksaan dalamTidak ditemukan perdarahan di rongga pleura pada keracunan CO, walau hal ini sering dihubungkan dengan asfiksia. Inilah membedakan keracunan CO dan kehilangan oksigen.Pada pemeriksaan dalam penting untuk diperhatikan dalam pengambilan sampel :1. Pengambilan sampel darah --- lebih baik mengambil bahan dalam keadaan segar dan lengkap, pengambilan darah dari jantung dilakukan secara terpisah dari sebelah kanan dan sebelah kiri bila darah masih dapat ditemukan. (16)2. Pada korban yang meninggal, dapat diambil setiap saat sebelum terjadi proses pembusukan sebab: Post mortem tidak terbentuk ikatan CO-Hb yang baru. Post mortem tidak akan terjadi peruraian terhadap ikatan CO-Hb yang telah terjadi.

Perubahan yang dapat terjadi antara lain:1. Warna cherry red seluruh organ dalam, otot, terkadang pulpa gigi dan sumsum tulang2. Bintik bintik perdarahan (tanda asphyxia) pada otot jantung, jaringan otak, conjunctiva, endocard.3. Degenerasi anoksida terlokalisir (hepar, jantung, ginjal dan paru)4. Odema paru dan bronkopneumonia5. Nekrosis otot6. Gagal ginjal akut7. Nekrosis bilateral dari globus pallidus8. Edema pada globus pallidus dan subthalamicus9. Ptechie dari substansia alba otak10. perlunakan korteks dan nucleus sentralis11. Fatty degrenation dan nekrosis pada ginjal

c. Pemeriksaan PenunjangTes kimia terhadap korban keracunan CO (Analisa darah):1. Analisa kualitatif Alkali dilution testPenentuan kualitatif yang cukup cepat untuk menentukan CO-Hb dengan kadar lebih 10% dalam darah. Masukan darah korban 2-3 tetes dalam tabung reaksi I, encerkan dengan aquadest sampai volume 15ml. Tabung reaksi II sebagai kontrol teteskan 2-3 tetes darah orang sehat dewasa, encerkan seperti pada tabung reaksi I. Pada masing-masing tabung reaksi (setelah homogen) tambahkan 5 tetes larutan natrium hidrosikda 10% amati perubahan yang terjadi. Penilaian: Darah normal (tabung reaksi II) kontrol segera berubah warna dari merah muda menjadi coklat kehijauan dalam waktu kurang dari 30 menit, karena terbentuknya alkali hematin. Darah korban (tabung rekasi I) perubahan warna seperti di atas membutuhkan waktu lebih besar dari 30 detik, karena sudah terjadi ikatan CO-Hb. Tes positif apabila perubahan warna tadi terjadi lebih dari 30 menit syarat darah kontrol: Bukan darah foetus Bukan darah perokok sebab darah perokok mempunyai tendensi kadar CO cukup tinggi. Katayama test Dalam rang 2 ml yang telah diencerkan, tambahkan 2 ml Amonium sulfida kuning dan 2 ml asam asetat 30% Pada darah normal terjadi perbuhan warna menjadi hijau, sedang darah korban keracunan CO tetap berwarna merah muda seperti semula Pemeriksaan spectroscopyPenentuan dengan melihat spectrum dari COHb

2. Analisa kuantitatif: Gettler FreimuthSebenarnya merupakan penentuan dengan cara semikuantitatif. Prinsip kerja: Darah + iPottasium ferrisida CO dibebaskan dari Hb CO + PdCL2 + H2O+ Pd+CO+HCL Ion Palladium (Pd) akan diendapkan pada kertas saring warna hitam Dengan membandingkan intentitas warna hitam tersebut dengan warna standar maka akan didapatkan konsentrasi COHbsecara semikuantitatif SpectrophotometryMerupakan cara terbaik untuk melakukan analisa konsentrasi gas karbon monoksida pada korban yang masih hidup. Dengan mengunakan alat septrofotometer ditentukan perbandingan (rasio) COHb terhadap oxy-Hb. ChromatographyCara mengukur kadar COHb udara ekspirasi. Walaupun kurang akurat, akan sangat menolong di lapangan. Sering digunakan untuk mengukur kadar COHb pada petugas pemadam kebarakan setelah memadamkan api.Pengukuran dilakukan dengan cara kromatografi, udara ditampung dalam kantong dan kadar CO ditentukan dengan detector, perubahan ionisasi sesudah hidralasi katalik dengan Tometahne.Teknik yang lebih canggih termasuk radioimmunassay (RIA), thin-layer chromatography (TLC),serapan ultraviolet (UV), penyerapan inframerah (IR), performance liquid chromatography (HPLC), dan kromatografi gas (GC). (16)

d. Pemeriksaan HistopatologiPemeriksaan PA menunjukkan adanya area nekrotik dan perdarahan mikrokospis di seluruh tubuh juga terjadi edema dan kongesti hebat pada otak, hati, ginjal dan limpa.

BAB IIIKESIMPULAN

1. Karbon monoksida merupakan suatu gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa yang berbahaya bagi manusia.2. Karbon monoksida merupakan hasil pembakaran yang tidak sempurna dari senyawa karbon dan oksigen.3. Jumlah CO yang diabsorbsi oleh tubuh tergantung pada ventilasi semenit, durasi paparan dan konsentrasi relatif karbon monoksida di lingkungan. Ikatan CO dengan hemoglobin menimbulkan terjadinya penurunan kapasitas oksigen tergadap hemoglobin dan penurunan pengiriman oksigen ke sel berdasarkan tiga mekanisme, yaitu berkaitabn dengan hemoglobin, berkaitan dengan kompleks sitokrom oksidase sehingga terjadi penurunan respirasi efektif intra sel, berikatan dengan mioglobin membentuk karboksi mioglobin (COHb).4. Kadar karboksigemoglobin pada seseorang yang meninggal karena keracunan CO dapat sangat bervariasi, tergantung pada sumber CO, keadaan sekitar tempat kematian, dan kesehatan atau penyakit parut obstruktif kronik.5. Waktu paruh karbon monoksida, jika menghirup udara ruangan yang rata dengan air laut, yaitu sekitar 4-6 jam. Tetapi oksigen mengurangi eliminasi waktu paruh, tergantung pada konsentrasi oksigennya. Eliminasi waktu paruh dengan terapi oksigen dipendekkan menjadi 40-80 menit dengan menghirup oksigen 100% pada 1 atm, dan menjadi 15-30 menit dengan menghirup oksigen hiperbarik.6. Keracunan gas karbon monoksida gejala didahului dengan sakit kepala, mual, muntah, rasa lelah, berkeringat banyak, pyrexia, pernapasan meningkat, confusion, gangguan penglihatan, kebingungan, hipoensi, takikardi, kehilangan kesadaran dan sakit dada mendadak juga dapat muncul pada orang yang menderita nyeri dada. 7. Pada korban yang mati tidak lama setelah keracunan CO, ditemukan lebam mayat berwarna merah terang (cherry pink color) yang tampak jelas bila kadar COHb menempati 30% atau lebih. Pada mayat yang didinginkan dan pada keracunan CN, penampang ototnya berwarna biasa, tidak merah terang. Juga pada mayat yang didinginkan warna merah terang lebam mayatnya tidak merata selalu masih ditemukan daerah yang keunguan (livid). Sedangkan pada keracunan CO, jaringan otot, visera dan darah juga berwarna merah terang. Kadang-kadang dapat ditemukan petekiae di substansia alba bila korban dapat bertahan hidup lebih dari jam.8. CO yang tertunda kematiannya sampai 72 jam maka seluruh CO telah di ekskresi dan darah tidak mengandung COHb lagi, sehingga ditemukan lebam mayat berwarna livid seperti biasa demikian juga jaringan otot, visera dan darah.9. Kematian bisa disebabkan bunuh diri dan kecelakaan.10. Pada kasus kebakaran, salah satu petunjuk akan eksposure carbon moniksida adalah ditemukan gambaran pink gigi.11. Asap atau jelaga yang terdapat dalam hidung ataupun mulut tidak membuktikan bahwa orang tersebut meninggal akibat menghirup gas. 12. Api akan membuat sendi kontraksi. Tangan dan kaki akan tertekuk. Ini adalah bentukan pugilist (boxer) dapat menimbulkan dugaan bahwa dia berjuang sebelum kematiannya.13. Janin sangat rendan dengan akumulasi meningkat dalam darah janin 10-15% lebih tinggi dari darah ibu dan tingkat PaO2 rendah. Ibu keracunan akut tidak mematikan dapat menyebabkan kematian janin.14. Pemeriksaan toksikologi dari kematian racun dapat dibagi menjadi langkah-langkah yaitu mendapatkan sejarah dari kasus dan spesimen yang cocok, aktivitas analisis toksikologi, interpretasi hasil analisis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Louise W Kao, Kristine A Nanagas. Carbon Monoxide Poisoning. EmergMedClin N Arn22 (2004) 985-1018.2. Anonim. Kasus Bunuh diri dalam mobil Son Ho Yung. Available at http://www.chicmagz.com/read/2290/kasus-bunuh-diri-dalam-mobil-son-ho-young3. Anonim. Kematian 5 orang di Klinik Rawalumbu karena Keracunan Gas Karbon Monoksida. Available at http://news.detik.com/read/2014/02/17/161839/2499874/10/kematian-5-orang-di-klinik-rawalumbu-karena-keracunan-gas-karbon-monoksida?nd772204btr4. Anonim karbon monoksida: wikipedia; http://id.wikipedia.org/wiki/karbon_monoksida5. Anonim. Karbon monoksida;wapedia: http://wapedia.mobi/id/karbon_monoksida6. Peter MC DeBlieux, VanDeVoort, John G Benitez, Halamka, Asim Tarabar.7. Toxicity, Carbon Monoxide. 2006 [cited 2007 jan 02]. Availabel from :URL:HYPERLINK http:/lwww.emedicine.com8. Eugene N.Bruce, Margaret C- A multicompanement model of cartoxyhemoglobin and carboxymyoglobin responses to inhalation of carbon monoxide. J Appl Physiol95 (2003): 1235-1247.9. Stephen R Thom, Donald Fisher, Y Anne Xu, Sarah Garner, and Harry lschiropoulos- Role of nitric oxide-derived oxidants in vascular injury from carbon monoxide in the rat. Am J of Physiol.0363-6135 (1999),984-90.10. Jurling DN, Buckley NA, Stanbrook MB, Isbister M, McGuigan MA. Hyperbaric oxygen for carton monoxide poisoning. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue l, Art. No.: CD00204l.DOI:10.1002/146518. CD00204l.pub2.11. McBeth C. Carbon Monoxide Poisoning. Utox Update Utah Poison Control Center Vol. 6, 2004.12. Tomaszewksi Christian. Carbon Monoxide Poisoning, Earl Awareness and Intervention can save live. Postgraduate Medicine online Vol. 105 No. 1 (online) January 1999 [cited March 2008]13. Chubyo. Keracunan Karbon Monoksida. www.GrameenFoundation.org14. Anonim. Carbon Monoxide. Avaible at http://en.wikipedia.org/wiki/carbon_monoxide15. Anonim.Pencegahan keracunan karbon Monoksida available http://id.shvoong.com/how-to/health/2249159-keracunan-gas-karbon-monoksida/#ixzz2vzfC63Ev16. Hoediyanto- Hariadi A.Buku ajar ilmu kedokteran forensikdan medikolegal edisi ketujuh.2010 17. Dix, Jay. COLOR ATLAS of FORENSIC PATHOLOGY. United States of America. CRC Press, 2000