REFERAT

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Pembimbing:

dr. Rizzal Luthfi Sp.OT

Disusun Oleh:

Anita Darmawijaya / 07120080069

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT I RADEN SAID

SUKANTO JAKARTA

PERIODE 10 SEPTEMBER – 17 NOVEMBER 2012

KATA PENGANTAR

Salam sejahtera,

Puji syukur kami panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-

Nya sehingga Penulis dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya. Referat

ini disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagi CoAss Universitas Pelita

Harapan yang menjalani program kepaniteraan klinik di Departemen Ilmu Bedah

Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat I Raden Said Sukanto.

Dengan bimbingan, pengarahan, dan pengetahuan yang diperoleh sebelum dan

sesudah menjalani kepaniteraan, penulis menyusun referat yang berjudul “ Hernia

Nukleus Pulposus”.

Dalam menjalankan kepaniteraan di departemen bedah ini, penulis diberi

kesempatan mendapat ilmu yang sebanyak-banyaknya. Pada kesempatan ini, penulis

juga bermaksud untuk mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para

dokter yang membimbing di Departemen Bedah Rumah Sakit Bhayangkara tingkat I

Raden Said Sukanto, para perawat yang bertugas di Departemen Bedah Rumah Sakit

Bhayangkara Tingkat I Raden Said Sukanto, dan teman-teman yang telah bekerja

sama dengan baik menjalani kepaniteraan ini.

Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna dan memiliki

banyak keterbatasan. Oleh sebab itu, penulis menerima segala kritik dan saran yang

membangun demi kepentingan penulis. Akhir kata semoga referat ini dapat berguna

bagi penulis maupun pembaca sekalian. Tuhan memberkati.

Jakarta, Oktober 2012

Penyusun

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................................ 2

DAFTAR ISI.......................................................................................................................... 3

BAB 1..................................................................................................................................... 3

PENDAHULUAN.................................................................................................................. 3

BAB 2..................................................................................................................................... 5

ANATOMI DAN FISIOLOGI............................................................................................... 52.1. Kolom Vertebra............................................................................................................... 52.2. Diskus Intervertebralis.................................................................................................9

BAB 3................................................................................................................................... 13

PEMBAHASAN.................................................................................................................. 133.1. Definisi Hernia Nucleus Pulposus...........................................................................133.2. Epidemiologi.................................................................................................................. 133.3. Etiologi............................................................................................................................. 133.4. Patofisiologi dan Patogenesis..................................................................................14

3.3.1. Degenerasi Diskus.................................................................................................................143.3.2. Herniasi Diskus Intervertebralis....................................................................................15

3.5. Gambaran Klinis dan Pemeriksaan Fisik.............................................................183.6. Diagnosis Banding........................................................................................................243.7. Pemeriksaan Penunjang............................................................................................263.8. Penatalaksanaan.......................................................................................................... 283.9. Prognosis......................................................................................................................... 33

BAB 4................................................................................................................................... 34

KESIMPULAN.................................................................................................................... 34

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................... 36

3

BAB 1

PENDAHULUAN

Penyakit degeneratif pada tulang belakang terdiri dari 2 jenis kondisi yaitu

penyakit degeneratif diskus yang melibatkan diskus intervertebralis dan penyakit

degeneratif sendi /osteoartritis yang melibatkan sendi faset posterior. Penyakit

degeneratif pada tulang belakang, terutama pada segmen lordotik yaitu lumbar

dan servikal yang lebih mobil, mudah terjadi karena besarnya tekanan dan

tegangan yang berhubungan dengan posisi tegak manusia yang diaplikasikan

pada tulang belakang saat beraktivitas sepanjang hidupnya. Struktur pertama

yang terpengaruh karena degenerasi akibat proses penuaan yang normal dan

diperburuk oleh trauma, deformitas, dan penyakit yang sudah ada sebelumnya

pada sistem tulang belakang adalah diskus intervertebralis. Keadaan ini

menghasilkan gejala tersering dari seluruh gejala muskuloskeletal yaitu nyeri

punggung bawah. Telah diperkirakan bahwa pada 80% orang dewasa, sedikitnya

sekali seumur hidup mereka, akan merasakan satu atau lebih episode nyeri

punggung yang cukup parah untuk sementara menghentikan mereka dari

pekerjaannya. Bahkan, pada pekerja dewasa muda, nyeri punggung merupakan

penyebab nomor satu dari kelumpuhan yang berlangsung lebih dari 2 minggu dan

penyebab nomor dua pada orang dewasa tua setelah artritis.

4

BAB 2

ANATOMI DAN FISIOLOGI

2.1. Kolom Vertebra

Kolom vertebra adalah tulang pusat pilar dari tubuh. Struktur ini

menyokong tengkorak, skapula, klavikula, ekstremitas atas, tulang rusuk, dan

melalui tulang pelvis menghantarkan berat tubuh ke extremitas bawah. Kolom

vertebra terdiri dari 33 vertebra yaitu 7 vertebra servikal, 12 vertebra torakal, 5

vertebra lumbar, 5 vertebra sakral (menyatu membentuk sakrum), dan 4

koksigeal (3 terbawah biasanya menyatu), sendi, dan bantalan fibrokartilago

yang disebut diskus intervertebralis.

Vertebra terdiri dari badan di anterior dan arkus vertebra di posterior,

kedua struktur tersebut mengelilingi rongga yang disebut foramen vertebralis,

yang dilalui oleh medulla spinalis. Arkus vertebra terdiri dari sepasang pedikel

yang membentuk bagian arkus dan sepasang lamina yang menyelesaikan arkus

di posterior. Arkus vertebra membentuk 7 prosesus yaitu 1 prosesus spinalis, 2

prosesus transversus, 4 prosesus artikularis (1 pasang prosesus artikularis

superior dan 1 pasang prosesus artikularis inferior). Prosesus spinosus dan

transversus berfungsi sebagai pengungkit dan perlekatan dari otot dan ligamen.

Prosesus artikularis muncul dari perbatasan antara pedikel dan lamina,

permukaan artikularnya terlapisi dengan kartilago hyalin. Kedua prosesus

artikularis superior dari 1 vertebra berartikulasi dengan kedua prosesus

artikularis inferior pada vertebra di atasnya membentuk 2 sendi sinovial.

Pedikel mencekung pada bagian batas atas dan bawah membentuk takik

vertebra superior dan inferior, pada vertebra yang berdekatan, keduanya

bersamaan membentuk foramen intervertebralis, foramen ini berguna untuk

dilewati saraf spinalis dan pembuluh darah. Radiks saraf anterior dan posterior

menyatu dalam foramen ini.

Permukaan atas dan bawah badan vertebra yang berdekatan dilapisi oleh

lempengan tipis kartilago hyalin, di antara kartilago hyalin terdapat diskus

intervertebralis. Serat kolagen pada diskus dengan kuat menyatukan 2 badan

vertebra.

5

6

7

8

2.2. Diskus Intervertebralis

Diskus intervertebralis membentuk ¼ dari panjang kolom vertebra,

dimana paling tebal pada regio servikal dan lumbar karena terdapat pergerakan

kolom vertebra terbesar. Diskus tidak terdapat pada 2 vertebra servikal teratas,

sakrum, dan koksik.

Diskus intervertebralis adalah struktur avaskular terbesar dalam tubuh

manusia, alasan untuk ini adalah karena struktur ini tidak memiliki pasokan

darah langsung seperti jaringan tubuh lainnya. Nutrisi untuk diskus ditemukan

dalam kapiler-kapiler kecil yang terdapat pada tulang subkondral yang berada di

luar lempeng ujung vertebra. Jaringan vaskular subkondral ini memberi

makanan kepada sel-sel diskus pada nukleus pulposus dan anulus fibrosus

bagian dalam melalui proses difusi. Bagian luar anulus fibrosus memiliki suplai

darah sendiri yang berada pada bagian terluar anulus. Sistem seperti ini sangat

efisien dimana nutrisi tidak perlu berdifusi sangat jauh untuk menemukan sel-

sel diskus yang membutuhkan. Suplai darah yang “agak langsung” pada bagian

anulus terluar menyebabkan rebekan pada 1/3 anulus terluar akan pulih atau

luka akan menutup seiring berjalannya waktu, tapi sayangnya tidak terjadi pada

bagian diskus lainnya. Penelitian telah mengemukakan bahwa robekan diskus di

bagian dalam tidak dapat pulih karena sifatnya yang avaskular pada 2/3 bagian

dalam diskus. Nutrisi berdifusi langsung ke jaringan pada anulus luar, tapi

nukleus dan anulus dalam memiliki rute difusi yang lebih panjang karena

terhalang lempeng luar vertebra sehingga nutrisi yang dilepaskan dari kapiler

pada tulang subkondral harus melalui lempeng ujung vertebra terlebih dahulu

lalu menembus diskus. Metode difusi ini yang membuat sel-sel diskus

mendapatkan nutrisi yaitu oksigen, glukosa, dan asam amino yang diperlukan

untuk fungsi normal dan perbaikan diskus. Suplai darah/nutrisi yang buruk pada

diskus inilah yang menjadi alasan utama mengapa diskus berdegenerasi lebih

cepat.

9

Diskus intertervertebralis terbuat dari 2 komponen utama yaitu proteoglikan dan

kolagen (tipe I dan II). Proteoglikan dihasilkan oleh sel-sel diskus yang menyerupai

kondrosit, komponen ini dapat menjebak dan menahan molekul air (H2O) dalam

jaringan diskus, dimana kenyataannya sebagian besar diskus terdiri dari air. Sel-sel

diskus dapat terus bekerja sehingga diskus tetap bagus selama mendapatkan makanan

(glukosa), bahan bangunan (asam amino), oksigen, dan lingkungan kerja yang non-

asam, dimana tetap terjaga karena bahan buangan berdifusi keluar dari diskus

sebagaimana nutrisi berdifusi masuk. Proteoglikan adalah susunan bangunan molekul

agrekan, yang seperti spons kecil, yang merupakan penahan air sejati dalam diskus

karena mempunyai kemampuan yang hebat dalam menarik dan menahan molekul air

(500 kali berat molekul agrekan dalam air) sehingga memberikan diskus tekanan

hidrostatik yang luar biasa dimana diperlukan untuk menunjang beban aksial tubuh.

Penyerapan air oleh agrekan juga sangat kuat sehingga pada malam hari dimana tidak

ada beban aksial saat tidur, tinggi diskus dan badan bertambah, fenomena ini disebut

“perubahan diurnal” dan hanya terjadi pada diskus yang non-degeneratif. Molekul

agrekan bergabung dalam diskus pada untaian asam hyaluronat untuk membentuk

struktur besar yang disebut agregat. Agregat memberikan kekuatan dan kelunakan

pada diskus yang muda dan sehat.

Struktur ini dapat dianggap sebagai diskus semielastis yang terletak di antara

badan vertebra yang kaku. Karakteristik fisiknya membuat mereka berfungsi sebagai

“shock absorber” ketika beban pada kolom vertebra meningkat. Keelastisitasannya

membuat vertebra yang kaku dapat bergerak satu sama lainnya. Namun, gaya kenyal

mereka berkurang secara bertahap seiring bertambahnya usia. Setiap diskus terdiri

dari bagian perifer yaitu annulus fibrosus dan bagian sentral yaitu nukleus pulposus.

10

Anulus fibrosus

Terdiri dari fibrokartilago, dimana terdapat lebih banyak kolagen dan lebih

sedikit air (65%) dibandingkan dengan nukleus pulposus. Kolagen sendiri adalah

jaringan fibrosa yang kuat, sama seperti kartilago pada sendi lutut. Terdapat

kurang lebih 15-25 serat kolagen tersusun dalam lapisan konsentrik, serat terluar

disebut serat Sharpey. Berkas kolagen berjalan miring di antara badan vertebra,

dan kemiringan mereka berubah terbalik pada setiap lapisan yang berbeda. Serat

yang lebih perifer, melekat kuat dengan ligamen longitudinal anterior dan

posterior pada kolom vertebra. Anulus fibrosus berfungsi untuk mengelilingi dan

menahan nukleus pulposus yang tertekan.

Nukleus pulposus

Pada anak-anak dan remaja adalah massa di tengah diskus yang berbentuk

oval seperti agar-agar yang mengandung air dalam jumlah banyak (80%), serat

kolagen dalam jumlah sedikit, dan beberapa sel kartilago. Struktur ini berfungsi

untuk memikul beban aksial dari kolom vertebra, sebagai pusat poros dari seluruh

gerakan ekstremitas bawah yang terjadi, dan menyatukan vertebra bersama.

Normalnya berada di bawah tekanan dan terletak sedikit lebih di posterior dari

batas anterior diskus. Sifatnya yang semi cair membuat nukleus dapat berubah

bentuk dan vertebra dapat mengayun ke depan atau belakang saat kolom vertebra

fleksi dan ekstensi. Peningkatan beban kompresi yang tiba-tiba pada kolom

vertebra akan menyebabkan nukleus menjadi lebih rata, desakan keluar oleh

nukleus diakomodasi oleh kekenyalan anulus yang mengelilinginya. Kadang-

kadang, desakan keluar terlalu kuat untuk anulus dan terjadi ruptur sehingga

terjadi herniasi nukleus dan menonjol ke kanalis vertebralis yang akan menekan

saraf spinalis, radiks saraf spinalis ataupun medula spinalis.

Seiring bertambahnya usia, jumlah air dalam nukleus pulposus berkurang

dan digantikan oleh fibrokartilago. Serat kolagen pada anulus pun berdegenerasi

sehingga anulus tidak dapat selalu menahan nukleus pulposus di bawah tekanan.

Pada usia tua, diskus menjadi tipis dan kurang elastis, dan tidak dapat lagi

dibedakan antara nukleus dan anulus.

11

12

BAB 3

PEMBAHASAN

3.1. Definisi Hernia Nucleus Pulposus

Hernia nukleus pulposus (HNP) adalah komplikasi dari degenerasi diskus

pada orang dewasa berusia kurang dari 50 tahun yang dipicu oleh trauma,

deformitas, ataupun penyakit tulang belakang yang sudah ada sebelumnya,

dimana terjadi herniasi nukleus pulposus ke kanalis vertebralis sehingga dapat

menekan saraf spinalis, radiks saraf spinalis, ataupun medula spinalis yang

masing-masing akan menimbulkan tanda dan gejala sesuai dengan saraf yang

tertekan. HNP melalui 4 tahap yaitu degenerasi diskus/protrusi, prolaps,

ekstrusi, dan sekuestrasi.

3.2. Epidemiologi

HNP merupakan salah satu penyebab nyeri punggung bawah yang

penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi dan paling sering

(90%) mengenai diskus intervertebralis L4-L5 dan L5-S1 (HNP lumbalis).

Perbandingannya antara pria dan wanita adalah 5:4. Insiden HNP meningkat

pada usia 20-45 tahun.

3.3. Etiologi

Keadaan patologis dari berkurangnya elastisitas pada anulus fibrosus dan

berkurangnya properti hidrofilik pada nukleus pulposus merupakan kondisi

yang diperlukan untuk terjadinya herniasi. Banyak kasus dengan trauma kecil

yang timbul dari tekanan yang berulang. Pada diskus yang sehat, bila mendapat

tekanan maka nukleus pulposus menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan

sama besar. Penurunan kadar air nukleus mengurangi fungsinya sebagai

bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke annulus secara

asimetris akibatnya bisa terjadi cidera atau robekan pada anulus. Herniasi diskus

dapat terjadi perlahan-lahan, berminggu-minggu, atau berbulan-bulan hingga

mencapai titik dimana seseorang merasa butuh pengobatan. Atau, dapat juga

nyeri terjadi tiba-tiba akibat cara mengangkat sesuatu yang tidak benar.

13

Faktor resiko timbulnya HNP dibagi menjadi yang tidak dapat diubah

dan dapat diubah.

Faktor resiko yang tidak dapat diubah adalah:

Umur : insiden tertinggi pada usia 20-45 tahun

Jenis kelamin: pria:wanita adalah 5:4

Riwayat cidera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor resiko yang dapat diubah:

Pekerjaan dan aktivitas : terutama tekanan fisik (kombinasi fleksi dan

ekstensi) pada daerah lumbar, contohnya adalah mengangkat beban

berat sambil membungkuk dan pengemudi akibat resonansi 5 Hz dari

getaran kopling yang berasal dari jalanan hingga ke tulang belakang.

Olahraga yang tidak teratur

Berat badan berlebihan

Batuk lama dan berulang: memberikan tekanan pada diskus

Merokok: dapat menurunkan tekanan oksigen secara dramatis dalam

diskus yang avaskular akibat efek vasokonstriksi.

3.4. Patofisiologi dan Patogenesis

3.3.1. Degenerasi Diskus

Dengan proses penuaan yang normal diskus mengering secara

perlahan.

Proses degenerasi diskus ditandai dengan hilangnya proteoglikan

secara bertahap sehingga molekul agrekan terdegradasi dengan fragmen

yang lebih kecil dapat luluh dari jaringan lebih mudah daripada fragmen

yang lebih besar. Hal ini menyebabkan hilangnya glikosaminoglikan

sehingga tekanan osmotik pada diskus matriks berkurang dan

mengakibatkan hilangnya hidrasi.

Degenerasi awal pada kolom spinal manusia terjadi pada nukleus

pulposus. Degenerasi ini mulai terjadi pada awal usia dewasa dan

berprogres secara perlahan. Degenerasi ini ditandai dengan hilangnya

14

kondroitin sulfat dan air secara bertahap sehingga diskus kehilangan

turgor, kekenyalan, tinggi yang sebenarnya atau ketebalannya, dan

menjadi lebih banyak mengandung kolagen. Selain itu, karena kehilangan

cairan, nukleus pulposus menjadi mengental/kering, subtansi dasarnya

yang seperti agar-agar kehilangan tekstur homogennya, dan berubah

warna dari putih menjadi kuning-kecoklatan akibat akumulasi dari produk

hasil glikosilasi non-enzimatik. Oleh karena penurunan kekenyalannya

tersebut maka diskus menerima tekanan yang berlebihan.

Seiring bertambahnya usia, anulus fibrosus pun secara bertahap

mulai kehilangan elastisitasnya, terutama di bagian posterior dimana

secara keseluruhan lebih tipis sehingga serat posterior menjadi lebih

mudah terpisah atau terobek, dan melalui bagian lemah inilah nukleus

pulposus dapat berprotusi atau berherniasi.

Bagian terlemah kedua adalah lempeng ujung kartilago yang tipis

dimana melalui itu material nukleus dapat berprotrusi ke dalam tulang

trabekular pada vertebra dan di sana membentuk nodul Schmorl,

biasanya terbentuk pada kasus herniasi kronik yang juga disertai dengan

pembentukan osteophyte di sekitar nodul dimana diskus berprotrusi pada

batas vertebra. Nodul ini dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologi

tapi memiliki signifikansi klinis yang kecil. Protrusi nukleus pulposus

dan anulus ke kanalis spinalis-lah yang memiliki signifikansi klinis yang

besar. Hal ini terjadi pada individu dewasa muda dimana nukleus

pulposusnya masih dapat dianggap turgor sehingga hal ini jarang terjadi

pada orang berusia lebih dari 50 tahun dimana nukleus pulposusnya

telah mengering.

3.3.2.Herniasi Diskus Intervertebralis

HNP terjadi sebagai komplikasi dari degenerasi diskus tahap awal.

Nukleus pulposus tidak memiliki inervasi saraf sehingga tidak sensitif,

namun saat mulai berherniasi ke arah posterior, struktur ini akan

meregangkan/merobek annulus fibrosus yang sensitif dan ligamen

longitudinal posterior, dan juga menekan dura sehingga menimbulkan

nyeri. Kemudian, serat-serat annulus yang teregang dan berdegenerasi

mulai terpisah dan bagian dari nukleus pun berherniasi. Oleh karena

15

ligamen longitudinal posterior melapisi annulus di garis tengah, herniasi

cenderung ke arah posterolateral. Herniasi posterolateral dapat menekan

atau meregangkan radiks saraf yang meninggalkan foramen

intervertebralis yang jauh dari diskus sehingga herniasi diskus L4-5 akan

mengenai radiks saraf L5, dimana herniasi diskus L5-S1 akan mengenai

radiks saraf S1. Manifestasi klinis dari iritasi dura yang membungkus

radiks saraf tersebut adalah sciatica, yaitu nyeri pada bokong yang

menyebar turun ke paha belakang dan betis sesuai distribusi saraf sciatic

(L4-S3). Tekanan pada radiks itu sendiri menyebabkan paraesthesia

dan/atau mati rasa sesuai distribusi dermatom saraf yang tertekan, selain

itu akan timbul kelemahan dan berkurangnya refleks pada otot yang

dipersarafi oleh radiks yang tertekan. Kadang-kadang, reaksi inflamasi

lokal dengan edema dapat memperburuk gejala. Herniasi yang besar di

garis tengah tulang belakang lumbar dapat menekan cauda equina.

Progresivitas HNP dibagi menjadi 4 tahap, dimulai dari tahap awal

yaitu:

Degenerasi diskus

Diskus intervertebralis baik nukleus pulposus ataupun anulus

fibrosus telah mengalami proses degeneratif. Nukleus pulposus

mengalami penurunan fungsi dimana telah terjadi gangguan pada

properti hidrofilik nukleus. Anulus fibrosus mulai kehilangan

keelastisitasannya karena kolagen berdegenerasi sehingga menjadi

rapuh. Pada tahap ini belum terjadi herniasi.

Prolaps

bentuk dan posisi diskus berubah karena nukleus pulposus mulai

menekan anulus fibrosus sehingga protrusi terjadi.

Ekstrusi

nukleus pulposus memecahkan dinding lemah annulus fibrosus

sehingga semakin menonjol keluar tapi masih di dalam diskus karena

ruptur anulus belum komplit.

Sekuestrasi

nukleus pulposus telah memecahkan annulus fibrosus dimana

rupturnya telah komplit dan keluar dari diskus ke kanalis spinalis atau

foramen intervertebralis.

16

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-5 dan L5-S1, karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang

berat yaitu menyangga berat badan.

Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi

sangat tinggi.

Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena

ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi

permukaan posterior diskus.

Bagian nukleus pulposus yang berherniasi akan menjadi dehidrasi

dan keras, yang sebelumnya avaskular menjadi tervaskularisasi sehingga

reaksinya bersifat autoimun. Akhirnya, beberapa minggu setelah kejadian,

bagian nukleus yang berherniasi akan mengalami fibrosis, mengkerut, dan

membebaskan tekanan pada radiks saraf. Kadang-kadang, bagian yang

berherniasi tersebut menjadi terpisah atau tersekuestrasi lalu berjalan ke

arah proksimal atau distal.

17

3.5. Gambaran Klinis dan Pemeriksaan Fisik

Prolaps diskus akut dapat terjadi pada usia berapapun, tersering pada usia

20-45 tahun dan sangat jarang pada usia sangat muda dan sangat tua oleh karena

pada saat usia masih sangat muda (<20 tahun), diskus masih sehat sedangkan

pada usia sangat tua (>45 tahun), nukleus pulposus sudah tidak turgor atau telah

mengering sehingga tidak akan berprotrusi.

Herniasi Diskus Lumbalis

Biasanya awalnya tiba-tiba muncul nyeri punggung bawah yang parah

saat membungkuk atau mengangkat dan tidak bisa meluruskan badan

kembali. Riwayat tersering adalah beberapa hari setelah aktivitas berlebihan

atau trauma ringan, pasien mengalami nyeri punggung bawah (lumbago akut)

yang parah dan menyiksa dengan onset yang tiba-tiba saat bersin, batuk,

memutar balik badan, menggapai sesuatu, atau membungkuk. Bahkan,

nyerinya dapat sangat parah sehingga pada orang yang biasanya tabah pun

akan tidak dapat bergerak dan harus dibantu saat menaiki kasur. Kemudian

ataupun dalam waktu 1-2 hari, akan dirasakan nyeri yang menjalar ke satu

sisi bokong, paha belakang, betis, dan kaki (sciatica akut) sesuai distribusi

satu atau lebih radiks dari saraf sciatica. Nyeri punggung bawah dan sciatica

akan diperparah saat batuk atau mengejan. Lalu dapat juga muncul

paraesthesia atau mati rasa pada kaki atau telapak kaki dan juga kelemahan

otot. Apabila terjadi penekanan pada cauda equina dapat menyebabkan

sindrom cauda equina yaitu sciatica dan kelemahan kaki bilateral, kelemahan

tonus sfingter anal dan kehilangan sensasi perianal (“saddle anaesthesia”),

dan paralisis vesica urinaria yang menyebabkan retensi dan inkontinensia

urin.

Pada pemeriksaan fisik, akan ditemukan nyeri tekan pada garis tengah

punggung bawah dan spasme otot paravertebra pada daerah lumbar dengan

hilangnya lordosis lumbar yang normal. Biasanya, pasien akan berdiri dengan

posisi badan bergeser/miring ke salah satu sisi (kiri/kanan) yang disebut

sciatic skoliosis sebagai usaha yang tidak disadari untuk membebaskan

tekanan diskus yang berherniasi pada radiks saraf. Seluruh gerakan punggung

menjadi terbatas, tidak terkecuali fleksi dan ekstensi aktif pada tulang

18

belakang, saat fleksi ke depan, kemiringan punggung akan meningkat.

Kadang-kadang, lutut pada sisi yang nyeri akan ditahan sedikit fleksi untuk

mengurangi tekanan pada saraf sciatic, meluruskan lutut akan membuat

kemiringan punggung menjadi lebih jelas.

Diagnosis herniasi diskus dengan tekanan pada radiks saraf tergantung

pada demonstrasi klinis dari iritasi radiks dan juga ke batas yang lebih sempit

yaitu kerusakan konduksi radiks. Beberapa pemeriksaan yang dapat

dilakukan untuk membuktikan ada/tidaknya iritasi radiks adalah:

Uji keterbatasan mengangkat lurus kaki ( tanda Laseque)

Dilakukan dengan mengangkat kaki yang berada dalam keadaan

lurus/ektensi hingga mencapai batas maksimal (normalnya adalah 75-90

derajat). Keterbatasan karena nyeri di saat tidak ada kelainan pinggul

mengacu pada iritasi radiks sciatic karena uji ini meningkatkan tekanan

pada saraf sciatic sehingga memperparah nyeri dari lesi apapun, seperti

HNP, yang memang telah meregangkan radiks. Kadang-kadang,

mengangkat sisi kaki yang tidak terkena dampak dapat menyebabkan

sciatica akut pada sisi yang sakit (“crossed sciatic tension”). Namun uji

ini tidak cukup memberikan bukti adanya iritasi radiks.

19

Uji Bowstring

Dilakukan dengan cara pada saat kaki telah diangkat lurus (laseque)

hingga mencapai batas maksimal, lutut difleksikan sedikit untuk

mengurangi tekanan pada saraf sciatic, lalu pemeriksa menekan saraf

popliteal medial pasien dengan ibu jarinya sehingga seperti gerakan tali

busur atau “bowstrings” akan melalui fossa popliteal dan meningkatkan

tekanan pada saraf sciatic sehingga akan menimbulkan nyeri (uji

bowstring positif) apabila telah terjadi iritasi radiks sciatic.

20

Gerakan membungkuk ke depan dengan posisi lutut tetap lurus akan

terbatas apabila telah terjadi tekanan pada saraf sciatic, spasme otot

longitudinal pada regio lumbar, atau kombinasi keduanya.

Bukti terjadinya kerusakan konduksi radiks akan tampak dengan

berkurangnya sensori pada kulit dan kelemahan otot sesuai distribusi radiks

yang terlibat (dermatom dan miotom). Contohnya, kerusakan konduksi pada

radiks L5 akibat HNP pada L4-5 akan dibuktikan dengan berkurangnya

sensori pada sisi lateral kaki, punggung kaki, dan 3 jari kaki pertama dan

kelemahan fleksi lutut, ekstensi ibu jari kaki, otot dorsifleksi dari

pergelangan kaki dan jari kaki, dan peningkatan refleks quadriceps akibat

kelemahan dari antagonisnya yang dipersarafi oleh L5 dan

absen/berkurangnya refleks hamstring medial; kerusakan konduksi pada

radiks S1 akan menimbulkan hilangnya sensoris pada betis, bagian lateral

kaki, tumit, hingga jari kaki terakhir, absen/berkurangnya refleks Achilles,

dan kelemahan eversi telapak kaki dan otot plantarfleksi dari pergelangan

kaki dan jari kaki, dapat juga terjadi atrofi otot gastrocnemius dan soleus.

Lokalisasi akurat dari level herniasi diskus biasanya memungkinkan hanya

dari pemeriksaan klinis saja.

21

22

Herniasi diskus servikalis

Sama seperti herniasi diskus lumbalis, temuan gambaran klinis dan

pemeriksaan fisik pada herniasi diskus servikalis sesuai dengan radiks yang

tertekan dengan herniasi diskus tersering pada level C5-6 dan C6-7.

Iritasi radiks servikal akan menyebabka nyeri pada leher dan bahu yang

menyebar turun ke lengan sesuai dengan distribusi radiks yang telribat

(brachialgia). Nyeri yang menyebar ini dapat ditemani dengan paresthesia

dalam bentuk mati rasa atau kesemutan. Onset gejala seringnya perlahan

tapi dapat juga akut. Pada pemeriksaan leher yang didapati rasa nyeri akan

terdapat keterbatasan gerakan, terutama fleksi lateral dan terdapat juga

sedikit spasme otot.

Herniasi pada diskus level C4-5 akan menekan radiks C5 sehingga

menimbulkan kelemahan pada otot deltoid untuk gerakan abduksi dan

kehilangan sensoris pada daerah bahu dan pangkal lengan atas.

Herniasi pada diskus level C5-6 akan menekan radiks C6 sehingga

menimbulkan kelemahan otot bisep brachii untuk fleksi siku, absen atau

berkurangnya refleks bisep, dan kehilangan sensoris pada ibu jari tangan.

Herniasi pada diskus C6-7 akan menekan radiks C7 sehingga

menimbulkan kelemahan otot trisep untuk ekstensi siku, absen atau

berkurangnya refleks trisep, dan kehilangan sensoris pada jari telunjuk dan

jari tengah.

Herniasi pada diskus C7-8 akan menekan radiks C8 sehingga

menimbulkan kelemahan otot interosseus untuk abduksi jari tangan,

kehilangan sensoris pada jari manis dan kelingking, dan menimbulkan

sindrom Horner yaitu ptosis, miosis, dan anhidrosis unilateral pada wajah.

23

3.6. Diagnosis Banding

Sindrom yang menonjol membuat jarang terjadinya kesalahan

diagnosis, tapi dengan serangan berulang dan spondilosis lumbar yang datang

setelahnya secara perlahan, tanda dan gejala sering menjadi atipikal, terdapat 4

observasi yang dapat menunjukkan diagnosis, yaitu:

Sciatic adalah nyeri alih dan dapat terjadi pada kelainan lumbar lainnya

Ruptur diskus mengenai paling banyak 2 level neurologi, apabila

melibatkan lebih atau banyak level neurologi, harus dicurigai kelainan

neurologi

Pada ruptur diskus, episode nyeri diselingi interval bebas nyeri/normal.

Pada nyeri yang parah dan tidak ada henti-hentinya/terus-menerus harus

dicurigai tumor atau infeksi

Orang yang sangat muda dan sangat tua jarang mengalami ruptur akut.

Pada remaja, cari kemungkinan infeksi, tumor jinak, atau spondilolistesis.

Pada orang tua, cari kemungkinan fraktur kompresi atau penyakit

keganasan.

24

Kelainan inflamasi seperti infeksi atau ankylosing spondylitis (AS)

akan menyebabkan kekakuan yang parah, peningkatan laju endap darah, dan

perubahan erosif pada x-ray, seperti gambaran bamboo spine (gambar. 1) pada

AS.

Tumor vertebra (gambar. 2) akan menyebabkan nyeri yang hebat dan

spasme yang menonjol. Dengan metastasis, pasien akan tampak sakit, laju

endap darah meningkat, dan x-ray akan menunjukkan destruksi tulang atau

sklerosis.

Tumor saraf, seperti neurofibroma cauda equina (gambar. 3) dapat

menimbulkan sciatica tapi nyerinya terus-menerus dan pemeriksaan radiologi

yang canggih dapat memastikan diagnosis.

Gambar. 1

Gambar. 2 Osteogenik sarkoma

Gambar. 3

25

Spondilolistesis yang merupakan perpindahan posisi vertebra ke arah

anterior biasanya disebabkan oleh spondilolisis yang sering terjadi karena

stress fracture seperti aktivitas berlebihan atau sering loncat-loncat,

spondilolisis ini biasanya tidak memberikan tanda dan gejala, namun apabila

jaringan fibrosa teregang, dapat menimbulkan nyeri yang persisten berbulan-

bulan. Pada pemeriksaan radiologi spondilolisis dapat ditemukan gambaran

collar neck pada scotty dog (gambar. 4). Pada spondilolistesis, muncul gejala

nyeri punggung bawah yang bertahap dan diperparah saat berdiri, berjalan, dan

berlari, dan diperingan saat berbaring. Gejala kompresi radiks, seperti sciatica

jarang muncul.

3.7. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis HNP adalah

dengan pemeriksaan radiologi yaitu X-ray, CT scan, dan MRI.

X-ray

Pemeriksaan X-ray membantu tidak untuk melihat ruang diskus yang

abnormal tapi untuk meng-eksklusi penyakit tulang. Setelah beberapa

serangan, ruang diskus dapat menjadi lebih sempit dan muncul

osteophyte kecil.

X-ray setelah menyuntikkan kontras larut air, non-ionik, dan

radioopak, seperti metrizamide, iohexol, atau iopamidol, pada ruang

subarachnoid (myelografi/radikulografi) dapat digunakan untuk

memastikan protrusi diskus dan lokasinya, meng-eksklusi tumor

intratekal, dan persiapan operasi HNP yang terdiagnosis secara klinis.

Namun, pemeriksaan ini memiliki resiko efek samping signifikan yang

tidak menyenangkan, yaitu sakit kepala (30%), mual, dan pusing. Selain

Gambar. 4

26

itu, pemeriksaan ini tidak berguna untuk menunjukkan protrusi diskus

yang jauh di lateral (lateral dari foramen intervertebralis).

CT scan dan MRI

CT dan MRI merupakan pemeriksaan yang paling akurat dan tidak

menimbulkan kerugian. Keduanya sekarang dianggap sebagai metode

yang diusulkan untuk pemeriksaan radiologi tulang belakang karena

tidak invasif dan sangat membantu dalam menunjukkan lesi jaringan

lunak seperti degenerasi diskus dan protrusi.

Nodul Schmorl

27

3.8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada pasien dengan HNP ditujukan untuk

menghilangkan nyeri, membantu pasien mengerti sifat dari penyakitnya,

memberikan dukungan psikologikal, menguatkan otot badan yang lemah,

memperbaiki fungsi, dan rehabilitasi. Tujuan-tujuan ini dapat dicapai dengan

perawatan individual dari dokter bedah ortopedi dengan asistensi dari

fisioterapis.

Metode Penatalaksanaan HNP

Panas dan analgesik meringankan dan melatih menguatkan otot; tapi

sebenarnya hanya ada 3 cara mengobati HNP sendiri yaitu 3 R; Rest,

Reduction/Removal, dan Rehabilitation.

1) Pertimbangan Psikologis

Pasien perlu diyakinkan bahwa kondisi punggungnya menggambarkan

berlebihannya proses penuaan yang normal dan dengan metode perawatan

non-operatif, 90% pasien pulih dari nyerinya dalam 6 minggu. Pasien juga

harus dipersiapkan untuk hidup dalam keterbatasan oleh karena kelainan

pada punggungnya.

2) Obat-obatan

Untuk pengobatan simtomatik pada nyeri punggung yang parah atau

akut (lumbago) ataupun sciatica, pasien memerlukan analgesik kuat dalam

waktu singkat, selain itu, penggunaan obat jenis narkotika yang terus-

menerus harus dihindari. Relaxan otot tidak terlalu berguna pada kasus HNP.

Oleh karena reaksi inflamasi terhadap HNP, NSAIDs, seperti enteric-coated

aspirin dapat diberikan. NSAIDs lain seperti naproxen, phenylbutazone, dan

indomethacin harus digunakan dengan hati-hati karena efek sampingnya

yang berbahaya.

3) Fisioterapi

Panas lokal dapat memberikan pemulihan sementara saat serangan nyeri

akut terjadi. Tapi fungsi fisioterapi yang paling penting adalah untuk

memperkuat otot tulang belakang dan abdomen setelah serangan akut

28

melalui latihan punggung bawah secara teratur dalam usaha meningkatkan

postur tulang belakang dan mencegah rekurensi nyeri. Latihan punggung

belakang dapat dilakukan 4-8 minggu setelah nyeri muncul karena latihan

tidak dapat memulihkan nyeri yang sedang muncul malah memperparah

nyeri, contoh latihannya adalah mengangkat kaki dengan posisi badan

berbaring telungkup, sit-up dengan kaki lurus, dan daapt juga melakukan

program aerobik seperti berjalan dan berenang). Latihan ini tidak boleh

terlalu diforsir karena dapat meningkatkan rasa nyeri.

4) Istirahat (Rest)

Pasien dengan serangan akut nyeri punggung (lumbago) atau sciatica

sebaiknya beristirahat di atas kasur yang bermatras keras dan disokong oleh

papan yang keras, dengan pinggul dan lutut sedikit fleksi dan diberikan daya

tarik 10 kg menggunakan sabuk yang dilingkari pada punggung bawah.

Periode bed rest ini sendiri harus dilakukan sedikitnya 2 hari setelah nyeri

pulih. Apabila sciatica ataupun tanda laseque tidak ada perbaikan setelah

beberapa minggu, kemungkinan diperlukan operasi sebagai perawatan.

5) Reduksi (Reduction)

Bed rest yang terus-menerus dan traksi selama 2 minggu mengurangi

herniasi pada lebih dari 90% kasus. Apabila tanda dan gejala tidak

menunjukkan perbaikan yang signifikan, maka injeksi epidural dengan

kortikosteroid dan anestesi lokal mungkin membantu.

Kemonukleolisis adalah penghancuran nukleus pulposus secara enzimatik

dengan injeksi chymopapain secara transkutan intradiskal. Chymopapain

sendiri adalah peptidase yang didapat dari buah pepaya, yang akan mencerna

inti polipeptida dari molekul proteoglikan pada matriks nukleus pulposus.

Hidrolisis dan mengkerutnya nukleus akan memulihkan tekanan oleh diskus

intervertebralis terhadap radiks sehingga memulihkan sciatica.

Kemonukleosis ini menjadi pilihan akhir perawatan non-operatif ketika

metode non-operatif lain telah gagal dan tindakan operasi tampak dapat

dihindari. Kemonukleosis, dikombinasi dengan diskografi dapat dilakukan

dengan anestesi lokal; prosedur yang diperlukan adalah rawat inap jangka

pendek bahkan bisa dilakukan rawat jalan. Komplikasi yang paling serius

29

adalah reaksi anafilaktik terhadap chymopapain yang untungnya jarang dan

sensitivitas terhadap chymopapain sendiri dapat dideteksi sebelum tindakan

dengan tes kulit spesifik. Komplikasi lainnya kebanyakan adalah akibat

masalah teknikal (kecerobohan saat injeksi chymopapain ke dalam ruang

subarachnoid). Dalam sebuah investigasi klinikal internasional, ditemukan

bahwa hasil jangka panjang (10 tahun) dari kemonukleolisis sedikit di bawah

operasi disektomi, oleh karena itu kemonukleolisis jarang digunakan

sekarang.

6) Operasi (Removal)

Sedikitnya 90% pasien dengan penyakit degeneratif diskus dapat pulih

tanpa operasi, oleh karena itu apabila tidak memiliki indikasi operasi,

perawatan awal harus selalu non-operatif. CT scan dengan myelografi dan

MRI pun harus dilakukan sebelum operasi pada pasien yang memang

memerlukan operasi untuk memastikan kehadiran dan lokasi diskus yang

prolaps.

Indikasi laminektomi dan pembuangan diskus (disektomi) adalah:

Adanya sindrom cauda equina yang dibuktikan dengan kehilangan fungsi

usus dan vesika urinaria, “saddle anaesthesia”, bilateral sciatica, dll

yang tidak berhenti setelah 6 jam bed rest dan traksi, merupakan

kedaruratan untuk segera dioperasi.

Nyeri menetap dan tidak tertahankan yang tidak pulih oleh analgesik kuat.

Nyeri yang hebat dan menetap dan terdapat bukti adanya iritasi radiks

yang menetap atau kerusakan konduksi saraf setelah bed rest komplit

dan perawatan konservatif selama 3 minggu.

Terbukti adanya perubahan neurologis yang bertambah buruk walaupun

pasien masih terbatas di atas kasur dan di bawah perawatan konservatif.

Episode nyeri punggung yang membuat pasien tidak berdaya ataupun

sciatica yang berulang.

Ketika hanya diperlukan disektomi, biasanya dilakukan dengan operasi

tradisional yang mengikutsertakan laminektomi/laminotomi dan melibatkan

eksposur operasi yang luas.

30

Laminektomi parsial adalah prosedur operasi dimana bagian dari

lamina dan ligamentum flavum pada satu sisi dibuang, dan diusahakan agar

tidak merusak sendi faset. Kemudian, dura dan radiks ditarik ke garis

tengah secara perlahan dan lembut dan tonjolan seperti kacang timbul.

Tonjolan ini di-insisi dan material diskus yang lembek dicabut sedikit demi

sedikit menggunakan forsep pituitari. Saraf ditelusuri hingga titik keluarnya

untuk menyingkirkan patologi lain.

Protrusi diskus yang jauh di lateral sangat sulit untuk dilihat oleh

pendekatan standar interlaminar tanpa merusak sendi faset sehingga

pendekatan intertransverse lebih cocok untuk kasus seperti ini.

Sekarang ini dapat dilakukan mikrodisektomi, yaitu laminotomi yang

kecil dan eksisi diskus melalui eksposur operasi yang sangat terbatas yang

dikombinasi dengan penggunaan mikroskop operasi. Prosedur ini memiliki

morbiditas post-operatif yang kecil dan durasi rawat inap yang lebih

pendek. Sekarang ini, mikrodisektomi adalah teknik standar untuk pasien

dengan sciatica yang gagal dengan perawatan non-operatif dan lokasi

protrusi diskus telah dipastikan melalui pemeriksaan radiologi. Hasil

mikrodisektomi sangat baik pada lebih dari 90% pasien. Kelemahan

prosedur ini adalah pendarahan intraoperatif dapat sulit untuk dikendalikan,

resiko infeksi ruang diskus lebih tinggi sehingga antibiotik profilaksis

disarankan, dan bila dilakukan oleh operator yang tidak ahli dan

berpengalaman dapat melukai dura atau meregangkan radiks ataupun

melewatkan patologi yang penting.

Prosedur yang lebih baru adalah disektomi per-kutaneus, yang

melibatkan aspirasi material diskus yang berherniasi menggunakan suction

yang kuat melalui probe berkanul yang dimasukkan secara per-kutan ke

dalam lokasi yang tepat dengan berpedoman pada pemeriksaan radiologi 3

dimensi. Namun, prosedur ini masih diteliti.

Komplikasi intraoperatif yang utama adalah pendarahan dari vena

epidural. Namun hal ini jarang terjadi bila pasien ditempatkan dalam posisi

bersujud karena akan meminimalisir peningkatan tekanan vena. Komplikasi

post-operatif adalah infeksi ruang diskus, tapi untungnya sangat jarang.

31

Gejala yang menetap pasca operasi dapat disebabkan karena sisa

material diskus di dalam kanal spinalis, prolaps diskus di level lain, atau

tekanan pada radiks akibat sendi faset hipertrofi atau stenosis kanal radiks.

Setelah penyelidikan yang hati-hati, penyebab di atas kemungkinan

memerlukan operasi ulang namun prosedur berulang biasanya tidak

memiliki angka kesuksesan yang tinggi.

Laminotomi Disektomi

32

7) Rehabilitasi

Setelah pulih dari ruptur diskus yang akut atau 3 minggu pasca disektomi,

pasien akan disarankan melakukan fisioterapi. Awalnya, terapi ditujukan

untuk mengendalikan nyeri dan inflamasi dengan cara stimulasi listrik atau

es, dan disertai dengan pijatan untuk meringankan spasme otot dan nyeri.

Setelah itu, latihan aktif mulai diikutsertakan, yaitu seperti berenang dan

berjalan untuk meningkatkan fungsi kardiovaskular, dan juga latihan

isometrik selama 6-8 minggu dan cara bagaimana berbaring, duduk,

membungkuk, dan mengangkat dengan tegangan yang minimal.

3.9. Prognosis

Prognosis untuk HNP cukup baik karena telah disebutkan sebelumnya

bahwa 90% pasien dapat sembuh hanya dengan perawatan konservatif selama 6

minggu. selain itu, angka kesuksesan operasi HNP cukup tinggi (90%) dengan

komplikasi intra- dan post-operasi yang jarang terjadi dan hanya 5% pasien

yang tetap mengalami kecacatan tulang belakang lumbar setelah menerima

perawatan yang luas. Namun, prognosis akan kurang baik apabila telah terjadi

sindrom kauda equina.

33

BAB 4

KESIMPULAN

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah kelainan yang merupakan suatu

komplikasi dari proses degeneratif diskus intervertebralis yang dipicu oleh trauma,

deformitas, dan penyakit pada sistem tulang belakang yang sudah ada sebelumnya.

HNP dibagi menjadi 4 tahap yaitu degenerasi diskus, prolaps, ekstrusi, dan

sekuestrasi, dimana herniasi material nukleus pulposus tersebut menekan radiks saraf

terutama di daerah bersegemen lordotik yaitu lumbar (L4-5, L5-S1) dan servikal (C6-

7) yang lebih mobil dan menerima tekanan dan tegangan lebih besar daripada segmen

lainnya. Kelainan ini memiliki insiden tertinggi pada individu berusia 20-45 tahun

dimana diskusnya mulai mengalami degenerasi tapi nukleus pulposusnya masih dapat

dianggap turgor.

Pasien HNP di daerah lumbar biasanya mengeluhkan nyeri punggung bawah

yang hebat dan tiba-tiba saat membungkuk atau mengangkat sesuatu, lalu 1-2 hari

kemudian nyeri akan menjalar ke satu sisi bokong, paha belakang, betis, dan kaki,

nyeri yang menjalar ini disebut sciatica. Postur berdiri pasien akan miring ke salah

satu sisi (skoliosis sciatica). Pemeriksaan fisik yang dapat diakukan untuk

membuktikan adanya iritasi radiks adalah Uji Laseque dan Bowstring, sedangkan

untuk bukti adanya kerusakan konduksi radiks adalah berkurangnya sensoris pada

kulit sesuai distribusi dermatom radiks yang terlibat dan kelemahan otot sesuai

dengan distribusi miotom radiks yang terlibat. HNP pada daerah servikal pun

mengalami iritasi radiks dan kerusakan konduksi radiks yang dapat dibuktikan

melalui distribusi radiks yang terlibat seperti pada HNP daerah lumbar.

Diagnosis banding untuk HNP sendiri adalah kelainan neurologi, tumor,

infeksi, spondilolistesis, dan fraktur kompresi.

Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis HNP adalah pemeriksaan

radiologi yaitu X-ray, CT scan, dan MRI.

Penatalaksanaan untuk HNP berprinsip pada 3 metode yaitu Rest, Reduction

atau Removal, dan Rehabilitation. 90% pasien yang menjalankan perawatan non-

34

operatif pulih dalam waktu 6 minggu, oleh karena itu rest dan reduksi merupakan

metode pertama untuk pasien dengan HNP, kecuali apabila pasien memenuhi indikasi

untuk dilakukan operasi. Teknik operasi untuk HNP bermacam-macam, dengan

prosedur standar adalah disektomi dan laminektomi, namun sekarang ini terdapat

prosedur baru yang memberikan hasil lebih baik yaitu mikrodisektomi.

Prognosis HNP cukup baik karena angka kesembuhan dengan perawatan

konservatif cukup tinggi, selain itu, angka keberhasilan operasinya pun cukup tinggi

dengan komplikasi intra-operasi yang jarang terjadi.

35

DAFTAR PUSTAKA

Salter, MD, Robert B. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal

System. Pennsylvania, USA: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

Solomon, Louis. Aple'ys System of Orthopaedics and Fractures. New York, USA:

Arnold, 2001.

Netter, MD, Frank H. Atlas of Human Anatomy. Pennsylvania, USA: Saunders

Elsevier, 2006.

Snell, Richard S. Clinical Anatomy. Pennsylvania, USA: Lippincott Williams &

Wilkins, 2004.

Foster, MD, Mark R. "Herniated Nucleus Pulposus." Medscape.

http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview.

36