KEMATIAN AKIBAT HIPOGLIKEMIA

Pendahuluan

Hipoglikemia, terkadang diartikan sebagai reaksi insulin, yang terjadi akibat

kelebihan relatif insulin di dalam darah dan dikarakteristikkan dengan kadar glukosa

darah di bawah normal. Meskipun demikian, kenyataannya hipoglikemia tidak hanya

terbatas pada pasien-pasien diabetes yang diterapi dengan insulin

injeksi.Hipoglikemia muncul paling sering pada orang-orang yang diterapi dengan

insulin, tetapi hipoglikemia yang berkepanjangan juga dapat disebabkan oleh

beberapa obat hipoglikemik oral (mis. stimulator sel beta).Kelompok kerja Asosiasi

Diabetes Amerika (ADA) mendefinisikan hipoglikemia pada diabetes sebagai “semua

episode abnormalitas glukosan plasma rendah yang memaparkan individu yang

bersangkutan dalam resiko kerusakan”.1,2

Percobaan bunuh diri dengan overdosis insulin jarang ditemukan meskipun

dengan luasnya penggunaan insulin selama lebih dari 80 tahun.Kebanyakan kasus

yang dilaporkan adalah pasien-pasien diabetes yang mendapat terapi insulin untuk

kontrol gula darah.Meskipun demikian, angka kejadian overdosis insulin mungkin

saja lebih tinggi dari yang diduga, terutama pada tenaga kesehatan profesional dan

orang-orang dengan kontak dekat dengan pasien-pasien diabetes. Terlebih lagi,

insulin dulu pernah digunakan untuk tindakan pembunuhan dikarenakan tidak

terdapat metode yang dikembangkan untuk mengukur kadar insulin pada saat itu.4

Untuk membahas hipoglikemia, kita harus terlebih dulu memahami lebih

dekat hormon insulin yang sangat berkaitan erat dengan gejala hipoglikemia ini.

Pemahaman akan sintesis, sekresi, efek fisiologis serta metabolisme insulin sangat

berperan dalam membuka pemahaman akan hipoglikemia dan aspek medikolegal

terkait kematian akibat hipoglikemia.

1

Proses pembentukan dan sekresi insulin

Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan

oleh sel-sel beta pankreas.Insulin merupakan hormon yang sangat kuat.Ditemukan

oleh Banting, Best, Collip, dan Macleod. Insulin, bila hormon ini diberikan pada

anjing dapat menyebabkan hipoglikemik yang poten, menyebabkan penurunan kadar

glukosa darah yang cepat. Bila kadar glukosa darah jatuh di bawah 2 mmol (40

mg/dl), dapat terjadi koma dan konvulsi yang dikarenakan gangguan metabolisme

otak. 4

Sintesis insulin dimulai dalam bentuk preproinsulin (prekusor hormon insulin)

pada retikulum endoplasma sel beta.Dengan bantuan enzim peptidase, preproinsulin

mengalami pemecahan membentuk proinsulin, yang kemudian dihimpun dalam

gelembung-gelembung (secretory vesicles) di dalam sel tersebut. Di sini, sekali lagi

dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin diurai menjadi insulin dan peptida-C (C-

peptide) yang keduanya siap disekresikan secara bersamaan melalui membran sel.4

Produksi dan sekresi insulin oleh sel beta pancreas terutama dipengaruhi oleh

meningkatnya kadar glukosa darah. Ketika glukosa terdapat dalam darah, untuk dapat

masuk ke sel melewati membrane sel, glukosa harus berikatan dengan senyawa lain

sebagai kendaraan pembawanya. Senyawa ini disebut GLUT (Glucose Transporter).

Pada sel beta pancreas terdapat GLUT 2 yang diperlukan untuk membawa glukosa

dalam darah melewati membrane sel dan masuk kedalam sel. Proses tersebut

merupakan langkah yang penting karena selanjutnya glukosa yang masuk kedalam sel

beta pancreas akan mengalami glikolisis dan fosforilasi sehingga menghasilkan ATP.4

2

Gambar 1. Sintesis Insulin4

Diketahui ada beberapa tahapan dalam proses sekresi insulin, setelah adanya

rangsangan oleh molekul glukosa. Tahap pertama adalah proses glukosa melewati

membran sel. Untuk dpat melewati membran sel beta, dibutuhkan bantuan Glucose

transporter (GLUT), yang merupakan asam peptida amino yang berperan dalam

proses metabolisme gluokosa berbagai sel.4

Dalam proses fisiologis, insulin disekresikan sesuai dengan kebutuhan tubuh

normal oleh sel beta dalam dua fase yang berbentuk bifasik. Sekresi insulin yang

normal akan terjadi setelah adanya rangsangan glukosa yang berasal dari makanan

atau minuman. Insulin yang dihasilkan ini berfungsi mengatur kadar gula darah agar

selalu berada dalam batas-batas fisiologis, baik saat berpuasa maupun setelah

mendapat beban glukosa.4

Sekresi insulin fase 1 (acute insulin response = AIR) merupakan sekresi

insulin yang terjadi segera setelah terdapat rangsanganterhadap sel beta, yang terjadi

secara cepat dan berakhir dengan cepat pula. Sekresi fase 1 biasanya mempunyai

puncak yang relatif tinggi, karena memang diperlukan untuk mengantisipasi kadar

3

glukosa darah yang biasanya meningkat tajam segera setelah makan. Fase sekresi 1

yang cepat dan adekuat ini sangat penting dalam regulasi glukosa normal dalam hal

pengendalian kadar glukosa darah postprandial. Fase sekresi 1 yang normal

bermanfaat dalam mencegah hiperglikemia akut setelah makan atau postprandial

spike dengan segala akibat yang ditimbulkannya, termasuk hiperglikemia

kompensatif.4

Selanjutnya, setelah fase 1 berakhir, muncul sekresi fase 2 (sustained

phase/latent phase), di mana sekresi insulin kembali meningkat secara perlahan dan

bertahan dalam waktu yang relatif lebih lama.Seberapa tinggi puncak sekresi fase 2

(secara kuantitatif) ditentukan dari kadar glukosa darah di akhir fase 1. Jadi, terjadi

semacam mekanisme penyesuaian dari sekresi fase 2 terhadap kinerja fase 1

sebelumnya.4

Aksi insulin

Insulin mempunyai berbagai peran penting dalam berbegai proses

metabolisme di dalam tubuh, terutama metabolisme karbohidrat. Hormon ini sangat

penting perannya dalam proses utilisasi glukosa oleh hampir seluruh jaringan tubuh,

terutama pada otot,lemak dan hepar.4,5

Pada jaringan perifer seperti jaringan otot dan lemak dan beberapa jaringan

lainnya, insulin memfasilitasi masuknya glukosa ke dalam sel. Satu-satunya

mekanisme sel dalam mengambil glukosa adalah dengan difusi terfasilitasi melalui

keluarga hexose transporter.Transporter mayor yang digunakan sel dalam ambilan

glukosa dikenal dengan GLUT4 (Gucose Transporter 4).Perlu diketahui bahwa

terdapat beberapa tipe sel yang tidak membutuhkan insulin untuk ambilan glukosa

yang efisien, sel-sel tersebut seperti sel otak dan hepar. Hal ini dikarenakan sel-sel ini

tidak menggunakan GLUT4 untuk ambilan glukosa, tetapi menggunakan transporter

lain yang tidak bergantung pada insulin.4,5

Insulin menstimulasi hepar untuk menyimpan glukosa dalam bentuk

glikogen.Sejumlah besar glikogen diserap dari intestinal dan dengan cepat diserap

4

oleh hepatosit, yang kemudian mengubah glukosa menjadi simpanan polimer

glikogen.5

Insulin memiliki beberapa efek pada hepar yang menstimulasi sintesis

glikogen.Pertama, insulin mengaktifkan enzim heksokinase, yang memfosforilasi

glukosa, menjebak glukosa di dalam sel. Secara bersamaan, insulin bertindak

menghambat aktivitas glukosa-6-fosfatase. Insulin juga mengaktifkan beberapa enzim

yang secara langsung terlibat dalam sintesis glikogen, antara lain fosfofruktokinase

dan glikogen sintase. Hasil akhir kerja insulin sangat jelas: bila terdapat kelebihan

glukosa, insulin akan memberitahukan hepar untuk menyimpan sebanyak mungkin

glukosa untuk digunakan kemudian.5

Insulin juga mempromosikan sintesis asam lemak di hepar. Seperti yang

didiskusikan di atas, insulin merupakan signal stimulatorik untuk sintesis glikogen di

hepar. Tetapi, dengan terakumulasinya glikogen (sekitar 5% massa hepar), sintesis

lebih lanjut akan sangat tertekan. Bila hepar sangat tersaturasi dengan glikogen,

glukosa tambahan yang diambil oleh hepatosit akan alihkan ke jalur sintesis asam

lemak, yang diekspor dari hepar dalam bentuk lipoprotein.

Insulin juga menghambat lipolisis pada adiposit dengan menghambat lipase

intraselular yang menghidrolisis triglesirida untuk melepaskan asam lemak.5

Sebagai tambahan terhadap efek insulin dalam metabolisme glukosa dan

lemak, insulin juga menstimulasi ambilan asam amino, yang secara keseluruhan juga

berpengaruh pada efek anaboliknya.Bila kadar insulin rendah, seperti pada kondisi

berpuasa, keseimbangan akan bergeser yang berujung pada degradasi protein

intraselular.5

Homeostasis Glukosa dan Mekanisme Kontraregulatorik Insulin

Glukosa merupakan bahan baku metabolisme utama bagi otak dalam kondisi

fisiologik. Otak tidak dapat menyintesis atau menyimpan glukosa untuk kebutuhan

lebih dari beberapa menit dalam bentuk glikogen seperti halnya sel otot, dan dengan

demikian membutuhkan suplai glukosa yang kontinyu dari sirkulasi arteri. Dengan

5

jatuhnya konsentrasi glukosa plasma arteri di bawah kadar fisiologis, transport

glukosa dari darah ke jaringan otak menjadi tidak mncukupi untuk mendukung

metabolisme dan fungsi otak. Namun, terdapat banyak mekanisme kontraregulatorik

glukosa yang secara normal mencegah atau mengoreksi hipoglikemia dengan cepat.6

Konsentrasi glukosa plasma normalnya dipertahankan dalam rentang yang

relatif sempit, kira-kira sekitar 70-110 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l) pada kondisi puasa

dengan peningkatan (sementara) yang lebih tinggi setelah makan, meskipun dengan

luasnya variasi masukan glukosa eksogen dari makanan dan konsumsi glukosa

endogen (misalnya dengan aktivitas otot). Di antara makan, dan selama berpuasa,

kadar glukosa plasma dipertahankan oleh produksi glukosa endogen, glikogenesis

hepatik dan glukoneogenesis hepatik (dan renalis). Meskipun simpanan glikogen

hepatik biasanya sudah cukup untuk mempertahankan kadar glukosa plasma untuk

sekitar 8 jam, periode ini dapat memendek bila kebutuhan glukosa tubuh meningkat

dengan aktivitas atau bila cadangan glikogen berkurang akibat penyakit atau

kelaparan.6

Glukoneogenesis membutuhkan suplai prekusor yang terkoordinasi dari otot

dan sel adiposa ke hati (dan ginjal).Otot menyediakan laktat, piruvat, glutamin, dan

asam amino lainnya.Trigliserida pada sel adiposa dipecah menjadi asam lemak dan

gliserol, yang merupakan prekusor glukoneogenesis. Asam-asam lemak menyediakan

bahan baku metabolisme alternatif bagi jaringan selain otak.6

Keseimbangan glukosa sistemik dicapai melaui komunikasi antara hormon,

signal-signal neural, efek-efek substrat yang mengatur produksi glukosa endogen dan

konsumsi glukosa jaringan selain otak.Di antara faktor-faktor regulatorik tersebut,

insulin memainkan peran yang dominan. Dengan turunnya kadar glukosa di bawah

rentang fisiologis pada kondisi puasa, sekresi insulin sel β pankreas akan menurun,

dengan demikian meningkatkan glikogenolisis hepatik dan glukoneogenesis hepatik

(dan renalis). Kadar insulin yang rendah juga menurunkan pemanfaatan glukosa di

jaringan perifer, menginduksi lipolisis dan proteolisis, dengan demikian melepaskan

prekusor-prekusor glukoneogenesis. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa

6

menurunnya sekresi insulin merupakan mekanisme pertahanan pertama terhadap

hipoglikemi.2,6

Dengan menurunnya kadar glukosa plasma di bawah rentang fisiologis,

hormon-hormon kontraregulatorik glukosa dilepaskan. Di antara hormon-hormon ini

adalah glukagon sel α pankreas, yang menstimulasi glikogenolisis hepatik, yang

memiliki peran yang penting.Glukagon merupakan mekanisme pertahanan kedua

terhadap hipoglikemi.Epinefrin adrenomedular yang menstimulasi glikogenolisis dan

glukoneogenesis hepatik (dan renalis), normalnya tidak bersifat kritis.Epinefrin

merupakan mekanisme pertahanan ke tiga terhadap hipoglikemi. Bila terjadi

hipoglikemi yang memanjang, kortisol dan hormon pertumbuhan juga menunjang

produksi glukosa dan membatasi konsumsi glukosa.2,6

Bila kadar glukosa jatuh dalam kadar yang lebih rendah, akan dipicu gejala-

gejala yang melibatkan mekanisme pertahanan behavioral terhadap hipoglikemi,

termasuk di antaranya dorongan untuk makan.2,6

Nilai-nilai ambang glikemik normal bagi respon-respon ini terhadap

penurunan konsentrasi glukosa plasma ditunjukkan dalam tabel 1.Namun, nilai-nilai

ambang ini bersifat dinamik. Nilai-nilai ambang ini akan bergeser ke ambang yang

lebih tinggi pada individu-individu dengan diabetes yang tidak terkontrol yang akan

mengalami gejala-gejala hipoglikemi bila kadar glukosanya menurun ke rentang

normal. Tetapi di sisi lain, akan bergeser ke ambang yang lebih rendah pada individu-

individu dengan hipoglikemi berulang, misalnya pada mereka dengan diabetes yang

diterapi secara agresif atau pada pada pasien insulinoma. Individu-inividu demikian

mengalami gejala-gejala hipoglikemi pada kadar glukosa yang lebih rendah

dibanding dengan kadar glukosa yang memicu gejala hipoglikemi pada individu

normal.6

Tabel 1. Respon-respon fisiologik terhadap menurunnya kadar konsentrasi

glukosa plasma.6

7

ResponAmbang glikemik

mmol/L (mg/dL)Efek fisiologis

Peran dalam mencegah atau koreksi

hipoglikemi

< Insulin 4.4–4.7 (80–85) >Ra (<Rd)Faktor regulatorik primer/mekanisme

pertahanan pertama

> Glukagon 3.6–3.9 (65–70) > Ra

Faktor regulatorik primer/mekanisme

pertahanan kedua

> Epinefrin 3.6–3.9 (65–70) >Ra (<Rc)Mekanisme pertahanan ketiga, kritikal

bila glukagon tidak mencukupi

> kortisol &

hormon

pertumbuhan

3.6–3.9 (65–70) >Ra,< Rc

Terlibat dalam pertahanan terhadap

hipoglikemi yang memanjang

Gejala-gejala 2.8–3.1 (50–55)

Pengenalan/

sadar akan

adanya

hipoglikemi

Dorongan pertahanan behavioral

terhadap hipoglikemi (dorongan untuk

makan)

< Kognisi <2.8 (<50) -Terganggunya dorongan pertahanan

behavioral terhadap hipoglikemi

Catatan: Ra, laju produksi glukosa oleh hati dan ginjal; Rc, laju bersihan glukosa,

konsumsi glukosa relatif terhadap konsentrasi glukosa plasma; Rd, laju hilangnya

glukosa, konsumsi glukosa oleh otak (yang tidak dipengaruhi oleh hormon-hormon

oleh kontraregulatorik) dan oleh jaringan sensitif insulin seperti otot rangka (yang

diatur oleh insulin, epinefrin, kortisol dan hormon pertumbuhan).

Gejala Klinis Hipoglikemia

Hipoglikemia merupakan kondisi medis di mana glukosa darah rendah secara

abnormal dan memiliki banyak gejala. Alasan dari gejala-gejala ini melibatkan

pemanfaatan glukosa yang berlebihan, produksi yang inadekuat, kadar insulin yang

berlebihan, defisiensi hormon kontra-regulatorik dan respon-respon jaringan target

yang abnormal. Seringkali, seperti halnya pada sepsis, banyak faktor yang

8

berperan.Kadar glukosa di bawah normal seringkali bertanggung jawab atas tanda-

tanda atau gejala-gejala neuroglikopenia. Trias Whipple terdiri atas kadar glukosa

serum kurang dari 50 mg/dL, gejala-gejala neuroglikopenia, dan hilangnya gejala

dengan pemberian makanan atau glukosa. Lebih baik bila episode diperiksakan pada

saat munculnya secara spontan semua gejala-gejala.Pada beberapa kasus,

hipoglikemia menandakan kondisi yang serius dan penyebabnya harus diidentifikasi

dan diterapi dengan tujuan utnuk menghindari komplikasi neurologis yang

serius.Kadar glukosa darah vena yang diambil dari seorang dewasa setelah puasa

semalam dengan nilai kurang dari 50 mg/dL menunjukkan diagnosis hipoglikemia

(tabel 2). Kadar sampel darah secara keseluruhan mungkin sekitar 10% lebih rendah

di banding kadar plasma, dan kadar sampel kapiler mungkin 30-40 mg/dL lebih

rendah dibanding kadar plasma baik setelah makan ataupun setelah infus glukosa.

Sebagai tambahan, perubahan sirkulasi perifer dapat menyebabkan pseudo-

hipoglikemia. Kelainan ini dapat menunjukkan status hipoglikemik bahkan bila kadar

glukosa arteri normal. Aktivitas fisik yang berlebihan pada pasien yang sehat dapat

menghasilkan kadar glukosa darah yang berkisar antara 30-50 mg/dL. Untuk alasan

ini, kadar glukosa darah untum oenentuan hipoglikemia harus diambil setelah puasa

satu malam untuk memastikan akurasi pengukuran. Kadar glukosa darah yang rendah

sangat jarang juga dapat disebabkan oleh kesalahan dalam pengambilan sampel. Bila

tidak diproses secepatnya, sampel harus diambil di dalam tabung dengan penghambat

glikolitik, karena glikolisis oleh sel darah merah dan sel darah putih dapat

menghasilkan jatuhnya kadar glukosa darah sebanyak 10-20 mg/dL per jam pada

suhu ruangan. Sampel dengan jumlah sel yang berlebihan, seperti yang didapatkan

dari pasien dengan polisitemia vera atau leukemia, juga dapat menunjukkan kadar

glukosa artifisial yang serupa bahkan meskipun dengan penghambat glikolitik.

Hipertrigliseridemia juga dapat menurunkan kadar glukosa darah sebanyak 15% di

bawah kadar sebenarnya. 1,7

Tabel2. Klasifikasi ADA tentang hipoglikemia pada diabetes.1

9

Hipoglikemia

berat

Sebuah peristiwa yang membutuhkan bantuan dari orang lain

untuk secara aktif memberikan karbohidrat, glukagon atau

tindakan resusitasi lainnya. Pengukuran kadar glukosa plasma

mungkin tidak dapat tersedia peristiwa berlangsung, tetapi

pemulihan neurologis yang diakibatkan oleh kembalinya kadar

glukosa plasma menjadi normal dianggap sebagai bukti yang

cukup untuk menganggap bahwa peristiwa tersebut diinduksi

oleh konsentrasi glukosa plasma yang rendah.

Hipoglikemia

berat yang

terukur 

Sebuah peristiwa dimana gejala-gejala tipikal hipoglikemia

disertai dengan konsentrasi glukosa plasma ≤ 70 mg/dL (≤ 3.9

mmol/L).

Hipoglikemia

asimptomatik

Sebuah peristiwa dimana tidak didapatkan gejala-gejala tipikal

hipoglikemia tetapi dengan konsentrasi glukosa plasma ≤ 70

mg/dL (≤ 3.9 mmol/L).

Mungkin

hipoglikemia

simptomatik 

Sebuah peristiwa dimana gejala-gejala tipikal hipoglikemia

dengan yang tidak disertai dengan pemeriksaan konsentrasi

glukosa plasma tetapi mungkin disebabkan oleh konsentrasi

glukosa plasma ≤ 70 mg/dL (≤ 3.9 mmol/L).

Hipoglikemia

relatif 

Sebuah peristiwa dimana seseorang dengan diabetes melaporkan

gejala tipikal hipoglikemia apa saja dan menerjemahkan hal

tersebut merupakan hipoglikemia dengan disertai konsentrasi

glukosa darah plasma>70 mg/dL (>3.9 mmol/L) tetapi

mendekati nilai ambang tersebut.

Untuk memahami hipoglikemia, kita harus mengerti homeostasis normal

glukosa. Kadar glukosa plasma bervariasi dalam kisaran yang relatif sempit (55-165

10

mg/dL) selama periode 24 jam meskipun dengan besarnya fluktuasi suplai dan

konsumsi. Hipoglikemia menyebabkan disfungsi kognitif, karena glukosa merupakan

sumber energi tunggal otak kecuali pada kondisi puasa panjang. Otak, selama periode

berpuasa seperti ini, dapat menghasilkan peningkatan kadar benda-benda keton.

Dalam kondisi tidak berpuasa, kadar benda keton sangat terbatas. Otak tidak memiliki

kapasitas untuk menyimpan atau memproduksi glukosa dan dengan demikian hanya

mengandalkan kadar glukosa plasma untuk menjalankan fungsinya. Pada kondisi

hipogikemik, ambilan melewati sawar darah otak menjadi rate-limiting step.Bila

kadar glukosa plasma jatuh, nyeri kepala, kesulitan dalam menyelesaikan persoalan,

prilaku yang terganggu atau berubah, koma, dan kejang dapat terjadi. Pada onset

episode hipoglikemia, aktivasi sistem nervus parasimpatik seringkali menyebabkan

rasa lapar.Respon parasimpatik awal diikuti dengan aktivasi sistem nervus simpatik;

hal ini menyebabkan ansietas, takikardi, berkeringatdan konstriksi permbuluh darah

kulit (kulit dingin dan lembab).Terdapat variasi yang luas dalam manivestasi tanda

dan gejala; tidak semua orang dengan diabetes menunjukkan semua atau hampir

semua gejala.Tanda dan gejala hipoglikemia lebih bervariasi pada anak dan lansia.

Lansia mungkin tidak menunjukkan respon otonom tipikal yang berhubungan dengan

hipoglikemia tetapi seringkali memiliki tanda-tanda gangguan fungsi sistem saraf

pusat, termasuk mental confusion.1,7

  Dengan turunnya kadar glukosa plasma, terdapat progresi tipikal respon-

respon dan gejala fisiologik. Penurunan kadar glukosa sebesar 20 mg/dL menjadi

sekitar 72 mg/dL mengurangi ambilan glukosa otak dan sekresi insulin pankreas dan

memulai pelepasan hormon-hormon kontra-regulatorik. Gejala-gejala adrenergik

ditemukan pada konsentrasi 60 mg/dL, dan hal ini biasanya memotivasi pasien untuk

makan untuk menghindari penurunan kadar glukosa darah lebih lanjut. Bila kadar

glukosa darah jatuh di bawah 55 mg/dL, tanda-tanda dan gejala neuroglikopenik

muncul, disertai dengan perubahan elektroensefalografik. Penurunan di bawah 40

mg/dL menyebabkan somnolen dan penyimpangan prilaku seperti belligerence, dan

penurunan yang lama di bawah 30 mg/dL menyebabkan koma, kejang, defisit

11

neurologis permanen dan kematian. Hipoglikemia berat juga dapat memicu aritmia,

infark miokard dan stroke pada pasien-pasien dengan penyakit kardiovaskular

penyerta.1,7

Aspek Medikolegal Kematian Akibat Hipoglikemia

Hipoglikemia, baik yang disebabkan oleh insulin maupun sulfonilurea,

mungkin dapat berupa suatu kecelakaan ataupun digunakan sebagai alat untuk

membunuh atau mencederai seseorang secara permanen. Hipoglikemia mungkin saja

digunakan sebagai alasan dalam membela diri terhadap tuntutan hukum, atau

mungkin dipergunakan untuk memperingan suatu hukuman.8

Insulin dan yang lebih jarang ditemukan, sulfonilurea, dapat menjadi senjata

yang mematikan.Meskipun kondisi yang membahayakan dapat diakibatkan dari

penggunaan yang tidak disengaja, tetapi hipoglikemia lebih sering diakibatkan oleh

overdosis yang dilakukan individu secara sadar dengan tujuan bunuh diri.Meskipun

sangat jarang, insulin, bahkan sulfonilurea juga digunakan sebagai senjata untuk

membunuh.Namun, bertentangan dengan pendapat umum, kematian akibat

hipoglikemia sangatlah jarang ditemukan.8

Kematian secara tidak sengaja akibat hipoglikemia yang diinduksi insulin

benar adanya. Kejadian ini bahkan mencapai proporsi epidemik pada kasus-kasus

yang dilaporkan dalam New Straits Times pada 27 Mei 1987 ketika 21 orang anak

meninggal dalam kampanye vaksinasi setelah secara tidak sengaja diberikan suntikan

insulin.8

Yang lebih sreing ditemukan adalah kesalahan injeksi pasien yang dilakukan

secara tidak sengaja dengan insulin yang ditujukan untuk pasien yang bersebelahan

atau kesalahan kesalahan identifikasi perawat, tidak lazim dengan penggunaan insulin

atau dosis yang diresepkan.6

Secara sadar mencederai diri sendiri atau bunuh diri dengan menggunakan

insulin dilpaorkan pertama kali pada literatur bio-medical pada tahun 1932; namun,

12

peristiwa seperti ini mungkin telah banyak terjadi sebelumnya tetapi tidak

terdiagnosis.8

Sementara itu, pembunuhan dengan menggunakan insulin, seperti yang

disebutkan di atas, lebih populer dalam tulisan sains fiksi dibanding dalam kehidupan

nyata. Dosis insulin yang dibutuhkan untuk menghasilkan efek hipoglikemia yang

diperkirakan berakibat fatal sangat besar – merujuk dari literatur terkait bunuh diri

dengan menggunakan insulin, sekitar 1000 unit – dan tidak akan bermanifestasi

sampai setidaknya 15 menit setelah injeksi (pada umumnya lebih lama), yang dengan

demikian memberikan waktu yang cukup untuk menyelamatkan diri dan mencari

pertolongan. Hipoglikemia sendiri membutuhkan 6 sampai dengan 12 jam masa koma

untuk menyebabkan kerusakan otak dan membutuhkan waktu yang lebih lama untuk

menyebabkan kematian. Dalam rentang waktu demikian, terdapat kemungkinan besar

korban ditemukan kemudian diresusitasi dengan pemberian glukosa

intravena.Nyatanya, pada kebanyakan dari jumlah kasus pembunuhan dengan insulin

yang relatif sedikit ini, ditemukan senjata kedua – misalnya dengan

menenggelamkan, memukul kepala dengan pentungan atau mencekik – yang

digunakan pelaku untuk mencapai tujuannya.Pembunuhan dengan menggunakan

insulin.Alasannya, karena untuk membunuh seorang dewasa dengan menggunakan

insulin mengharuskan korban untuk tunduk atau tidak berdaya, atau terkekang.

Terlebih lagi, seseorang dengan pemahaman yang cukup akan potensial efek letal

insulin untuk digunakan dalam tindakan pembunuhan, juga pasti mengetahui

bahwa,bertentangan dengan pemahaman publik, insulin dapat terdeteksi di dalam

tubuh sebagai senjata pembunuhan setelah terjadi kematian.8

Pembuktian

13

Seperti yang dijelaskan pada bagian proses pembentukan dan sekresi insulin,

insulin disintesis sebagai molekul prekusor, proinsulin yang kemudian diubah

menjadi insulin dan C-peptida di dalam sel-sel β pankreas. Insulin kemudian

disekresikan secara bersama dengan C-peptida melalui membran sel.4

C-peptida tersusun atas 31 segmen asam amino yang Chance dkk.pada tahun

1968. Dalam investigasi klinis, C-peptida berfungsi sebagai indikator fungsi sel beta

pankreas dalam menghasilkan insulin.9

Konsentrasi insulin perifer seringkali diinterpretasikan sebagai refleksi sekresi

hormon pankreas. Namun, karena hepar merupakan organ yang penting dalam

bersihan insulin dari sirkulasi, terdapat perbedaan kadar insulin antara dua sampel

tersebut. Blackbard dan Nelson membuktikan bahwa nilai-nilai kualitatif tertentu pola

sekretorik yang ditemukan pada ven portal tetapi tidak ditemukan bila dilakukan

pengukuran pada konsentrasi perifer. Karena C-peptida dianggap sebagai indikator

fungsi sekretorik sel β pankreas, untuk itu dilakukan pengukuran kadar peptida ini,

terutama pada pasien-pasien dengan kadar insulin endogen yang tidak dapat terukur,

misalnya pada pasien-pasien yang mendapatkan injeksi insulin atau mendapat terapi

insulin eksogen.9,10

C-peptida pada manusia memberikan hasil pemeriksaan yang akurat dari

fungsi sel β dan secara luas digunakan sebagai penenda sekresi insulin pada pasien

diabetes.C-peptida sendiri tidak memiliki aktifitas biologis yang diakui secara

universal dan karenanya jarang diukur dalam darah kecuali untuk penelitian dan

secara klinis untuk diferensial diagnosis hipoglikemia spontan. Pada pasien non-

diabetes, sekresi insulin seharusnya ditekan bila terjadi keadaan hipoglikemi, baik

kadar insulin maupun C-peptida dalam kondisi ini pasti akan rendah. Jika insulin

eksogen diberikan, konsentrasi kadar insulin akan meningkat dan kadar insulin akan

meningkat dan kadar C-peptida akan tetap rendah. Rasio molaritas insulin dan C-

peptida ini dapat dijadikan pemeriksaan lanjutan dalam membedakan hipoglikemia

akibat insulin endogen atau eksogen. Perbandingan rasio dari insulin dan C-peptide

dapat digunakan untuk mendiagnosa keracunan atau overdosis insulin yang

14

disebabkan oleh pemberian insulin dari luar atau insulin sintetik pada korban yang

masih hidup.9,11

Daftar pustaka

15

1. Cryer, P.E. Minireview: Glucagon in The Pathogenesis of Hypoglycemia and

Hyperglycemia in Diabetes. 2011. US National Lybrary of Medicine, National

Institution of Health.

2. Puente, Erwin C. Tanoli, Tariq. Fisher, Simon J. Hypoglycemia and the

Central Nervous System. 2008. Touch Briefings Journal, Washington

University.

3. Thewjitcharoen, Yotsapon. Lekpittaya, Nampetch. Himathongkam, Thep.

Attempted Suicide by Massive Insulin Injection: A Case Report and Review

of The Literature. 2008. Journal of Medical Association Thailand. p. 1922.

4. Manaf, Asman. Mekanisme Sekresi dan Aspek Metabolisme. Jakarta . 2010

5. Bowen, R. Physiologic Effect of Insulin. 2009.

6. Fauci, Anthony S. Kasper, Dennis L. Longo, Dan L. Harrison's: Principles of

Internal Medicine. 17th Edition. 2008. United States: Mc. Graw

HillCompanies.

7. Tomky, Donna. Detection, Prevention, and Treatment of Hypoglycemia in the

Hospital. 2005. Journal of Diabetic Spectrum.

8. Marks, V. Hypoglycaemia: accidents, Violence and Murder part 1. Journal of

Practical Diabetes International. 2005: John Wiley & Sons. p. 303-5, 354-5.

9. Horwitz, David L. et.al. Proinsulin, Insulin, and C-Peptide Concentrations in

HumanPortal andPeripheral Blood. 1975. The Journal of Clinical

Investigation. Vol 55.

10. Brandenburg, Dietrich. Review Article: History and Diagnostic Significance

of C-Peptide. 2008. Experimental Diabetes Research: Hindawi Publishing

Corporation.

11. Wahren J. New Aspect of C-Peptide Physiology : Ernst-Friederich-Pfeifer

Memorial lecture, Department of Surgical Sciences, Karoliska Hospital,

Sweden, 1998.

16