REFERAT HIPERFOSFATEMIA PADA GAGAL GINJAL KRONIKClick to editOleh : Master subtitle style Aji Setia Utama Dosen Pembimbing: dr. Yuli Hermansyah, Sp.PD

5/13/12

1

PENDAHULUAN

Penyakit Ginjal Kronis (PGK) merupakan suatu keadaan hilangnya kemampuan ginjal untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan diet normal yang terjadi progresif dan lambat biasanya berlangsung selama beberapa tahun

5/13/12

2

Pada

PGK terjadi gangguan metabolisme tubuh. Gangguan metabolisme elektrolit yang terjadi meliputi gangguan : 1. Natrium 2. Kalium 3. Kalsium 4. fosfat 5. Magnesium

5/13/12

3

Penyakit Ginjal Kronik Definisi

Penyakit ginjal kronis adalah kerusakan ginjal atau penurunan faal ginjal lebih atau sama dengan 3 bulan sebelum diagnosis ditegakkan

5/13/12

4

Penyakit Ginjal Kronik (PGK)1.

Kerusakan ginjal 3 bulan, Kelainan struktur atau fungsi ginjal dengan atau tanpa penurunan LFG dengan presentasi :. .

Kelainan struktural histopatologi ginjal Petanda kerusakan ginjal meliputi kelainan komposisi darah dan urin, atau pencitraan ginjal

2.

LFG < 60 ml/menit/1,73 m 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal

5/13/12

5

Epidemiologi Merupakan

penyakit yang diderita oleh 1 dari 10 orang dewasa Pada tahun 2015 penyakit ginjal diperkirakan bisa menyebabkan kematian hingga 36 juta penduduk dunia. Jumlah penderita gagal ginjal bisa dilihat dari banyaknya penderita yang menjalani hemodialisis

5/13/12

6

StadiumStadium 1 2 3 4 5 Deskripsi Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau meninggi Kerusakan ginjal dengan LFG turun ringan LFG turun sedang LFG turun berat Gagal ginjal LFG (ml/menit/1,73m2) 90 60-89 30-59 15-29 < 15 atau dialisis

Kockroft Gault : GFR (ml/mnt/1,73m2) = (140- umur) x BB . 72 x kreat 5/13/12 plsm

7

EtiologiPenyebab utama PGK di Amerika Serikat 1. Dibetes mellitus (44%) Tipe 1 (7%) Tipe 2 (37%) 2. Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar (27%) 3. Glomerulonefritis (10%) 4. Nefritis interstitial (4%) 5. Penyakit ginjal polikistik (3%) 6. Penyakit sistemik (misal, lupus dan vaskulitis) (2%) 7. Neoplasma (2%) 8. Tidak diketahui penyebabnya (4%)

5/13/12

8

EtiologiMenurut Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri) 1. Glomerulonefritis 46,39% 2. Diabetes Melitus 18,65% 3. Obstruksi dan infeksi 12,85% 4. Hipertensi 8,46% 5. Sebab lain (ginjal polikistik, nefritis interstisial, nefrolitiasis, dan idiopatik) 13,65%

5/13/12

9

Patofisiologi Tergatung

dari penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama Patofisiologi yang terjadi meliputi : 1. Toksik Azotemia (metabolit toksik) 2. Trade off hypothesis (Intak nephron hyphothesis) 3. Kelainan Metabolisme

5/13/12

10

Toksik Azotemia (metabolit toksik) Bila

terdapat penurunan LFG, baru terjadi retensi dari beberapa toksin azotemia (Ureum, Metilguanidin, GSA). GSA (guanidinosuccinic acid), zat ini menghambat ADP (adenosine difosfat) yang digunakan untuk melepaskan trombosit factor 3, sehingga akan menyebabkan gangguan koagulasi

5/13/12

11

Trade off hypothesis (Intak nephron hyphothesis) Faal

seluruh ginjal akan diambil oleh nefron-nefron yang masih utuh (intac). Dalam nefron terdapat kenaikan konsentrasi dari zat-zat terlarut misal urea, sehingga terjadi diuresis osmotik untuk mengeluarkan urea per menit yang mengakibatkan volume urin meningkat. Mekanisme kompensasi ini bertujuan untuk mempertahankan keseimbangan cairan tubuh (homeostasis)

5/13/12

12

Kelainan Metabolisme1. 2. 3. 4. 5.

Metabolisme Metabolisme Metabolisme Metabolisme Metabolismea. b. c. d. e. f. g.

karbohidrat lemak protein asam urat Elektrolit

Na Air Kalium Kalsium fosfat Magnesium Keseimbangan asam-basa5/13/12 13

1. Metabolisme karbohidrat

Intoleransi glukosa ini diduga berhubungan dengan toksin azotemia. Hipotesis ini berdasarkan kenyataan klinik bahwa intoleransi glukosa ini dapat dikoreksi dengan hemodialisis intermiten

2. Metabolisme lemak

Diduga akibat dari kenaikan sintesis triglyceriderich lipoprotein dalam hepar

5/13/12

14

Metabolisme protein

Pada orang normal pembatasan jumlah protein dalam waktu lama dapat menyebabkan keseimbangan negatif dari nitrogen. Sebaliknya pada pasien PGK pembatasan jumlah protein dalam menu tidak akan menyebabkan keseimbangan negatif dari nitrogen

Metabolisme

asam urat

Hiperurikemia sering dijumpai pada PGK, walaupun kenaikan asam urat serum ini tidak mempunyai hubungan dengan derajat penurunan faal ginjal.5/13/12 15

Metabolisme Elektrolit

Natrium

Hormon atau natriuretic factors yang menghambat reabsorbsi ion natrium pada tubulus ginjal Sehingga terjadi peningkatan ekskresi natrium. Bila faal ginjal terus memburuk disertai penurunan jumlah nefron-nefron yang masih utuh, natriuresis makin meningkat

5/13/12

16

Metabolisme Elektrolit Air

Pada pasien PGK dengan jumlah nefron makin berkurang, Fleksibilitas untuk ekskresi air juga akan berkurang Sehingga dengan mudah terjadi keracunan air (water overload) baik renal maupun ekstra renal yang menyebabkan hiponatremia

5/13/12

17

Metabolisme Elektrolit Kalium

Hipokalemia dapat dijumpai pada pasien PGK disebabkan oleh : 1. Diet rendah kalium 2. diuretik kuat yang tidak terkontrol 3. Hiperaldosteronisme sekunder dari deplesi volume 4. Penyakit tubulus seperti pada sindrom fanconi 5. Nefritis interstisial

5/13/12

18

Metabolisme Elektrolit Kalsium

Pada pasien PGK sering ditemukan hipokalsemia, karena penurunan absorbsi Ca melalui usus dan gangguan mobilisasi Ca serta hiperfosfatemia

Fosfat

Hiperfosfatemia memegang peranan penting untuk timbul hipokalsemia dan hiperparatiroidisme, dan akhirnya dapat menyebabkan penyebaran kalsifikasi pada organ-organ lain

Magnesium

Kenaikan serum Magnesium sangat jarang menimbulkan keluhan atau gejala, kecuali magnesium yang mengandung laksantif dan antasida akan menekan SSP5/13/12

19

Metabolisme Elektrolit Keseimbangan

asam-basa

Patogenesis asidosis metabolik pada PGK yaitu :1. Penurunan ekskresi ammonia karena kehilangan sejumlah nefron. 2. Penurunan ekskresi titrable acid terutama fosfat, karena asupan dan absorbsi melalui usus berkurang. 3. Kehilangan sejumlah bikarbonat melalui urine (bicarbonate wasting)

5/13/12

20

Gambaran Klinis Pasien

PGK dengan ureum darah 35 kcal/kgBB/ hari. Pasien dengan LFG 35 kcal/kgBB/hari.

5/13/12

28

3.

Kebutuhan cairanBila ureum serum > 150 mg% kebutuhan cairan harus adekuat supaya jumlah diueresis mencapai 2L/ hari. Jika LFG 5 ml per hari dan sindrom nefrotik dapat diberikan diuretik untuk memperlancar diueresis, misal furosemide. Furosemide 40-80 mg per hari, dapat dinaikkan 40 mg per hari (interval 2 hari) sampai maksimal 3 gram per hari.

5/13/12

29

4.

Kebutuhan elektrolit dan mineralJumlahnya bersifat individual tergantung dari LFG dan penyakit ginjal dasar (underlying renal disease). Misalnya hiperfosfatemia dilakukan profilaksis seperti :a. b. c.

pembatasan konsumsi protein hewani, pengikat fosfat, kalsium karbonat.

5/13/12

30

Terapi simptomatik

Bertujuan untuk mengatasi gejala klinik yang timbul pada PGK. Misalnya untuk keluhan gastrointestinal seperti anoreksi, cegukan, mual, dan muntah dapat dilakukan :1. Terapi dialisis adekuat 2. Obat-obatan : prochlorperazine, trimethobenzamida

5/13/12

31

Terapi 1.

pengganti ginjal Dialisisa. b.

Hemodialisis (HD) Continous ambulatory peritonel dialisis (CAPD)

1.

Transplantasi ginjal

5/13/12

32

Indikasi HD1. 2. 3.

GGT ( klirens kreatinin < 15 ml/m) GGA berkepanjangan ( > 5 hari) GGA dengan :

Keadaan umum pasien buruk K serum > 6 mEq/L BUN > 200 mg% pH darah < 7,1 Fluid overload

4.

Intoksikasi obat yg gagal dg terapi konservatif

5/13/12

33

Komplikasi Sesuai

dengan LFG

Derajat 1: Belum timbul komplikasi Derajat 2: Tekanan darah mulai naik Derajat 3: Hiperfosfatemia, hipokalsemia, anemia, hiperparatiroid, hipertensi, hiperhomosistinemia Derajat 4: Malnutrisi, asidosis metabolik, cenderung hiperkalemia, dislipidemia Derajat 5: Gagal jantung, uremia

5/13/12

34

FosfatFosfat adalah anion primer dalam ICF, dan berperan penting dalam metabolisme protein, lemak, dan karbohidrat Semua proses metabolisme membutuhkan fosfat, termasuk kebutuhan fosfat berenergi tinggi untuk berikatan dalam bentuk ATP Dari sekitar 700 g fosfat dalam tubuh, 85% berada dalam tulang dan gigi, 15% dalam jaringan lunak, dan 0,1% dalam ECF

5/13/12

35

Fosfat Normalnya

kadar fosfat serum berkisar dari 2,5 4,5 mg/dl (1,8-2,6 mEq/L) pada orang dewasa Absorpsi fosfat terutama terjadi di jejunum melalui difusi pasif dan melalui transport aktif di bawah pengaruh 1,25 (OH)2D3 Jalur utama ekskresi fosfat adalah ginjal (90%) di bawah pengaruh paratiroid hormon (PTH)

5/13/12

36

Hiperfosfatemia

Hiperfosfatemia didefinisikan sebagai peningkatan kadar fosfat serum lebih dari 4,5 mg/dl

5/13/12

37

Penyebab Hiperfosfatemiaa.

Penurunan ekskresi fosfat ginjal1)

Gagal ginjal Hipoparatiroidisme Penyakit endokrin adrenal,hipertiroidisme Terapi bifosfonat : akromegali, insufisiensi

2)

3)

4)

b.

Redistribusi dari ICF ke ECF1)

Kemoterapi untuk pengobatan neoplasma Asidosis respiratorik atau metabolik Rhabdomiolisis Hemolisis

2)

3)

4)

c.

Peningkatan 5/13/12

absorbsi asupan usus 3838

...Hiperfosfatemia Meningkatnya

fosfat serum ini menyebabkan penigkatan pengikatan fosfat dengan kalsium dalam plasma, sehingga menurunkan konsentrasi kalsium terionisasi serum plasma yang kemudian akan merangsang PTH PTH akan meningkatkan konsentrasi kalsium darah dengan cara mengambil kalsium dari tulang keadaan ini terus berlanjut, bisa terjadi kelemahan tulang yang progresif, 5/13/1239

Kemudian

Jika

...Hiperfosfatemia Kalsium

dan fosfat dapat membentuk kristal pada dinding pembuluh darah dan jantung, menyebabkan arteriosklerosis yang berat dan memicu terjadinya stroke, serangan jantung dan sirkulasi darah yang buruk. tersebut juga dapat terbentuk di kulit dan menyebabkan rasa gatal yang hebat

Kristal

5/13/12

40

Hiperfosfatemia pada PGK Hiperfosfatemia

pada PGK terjadi akibat kegagalan ginjal dalam mengekskresi fosfat, tingginya asupan fosfat atau peningkatan pelepasan fosfat dari ruang intraseluler Ginjal merupakan organ ekskresi utama bagi fosfat, sehingga hampir tidak mungkin terjadi hiperfosfatemia pada fungsi ginjal yang masih normal Ginjal masih mampu mempertahankan keseimbangan fosfat pada klirens kreatinin di atas 30 ml/menit

5/13/12

41

Konsekuensi Hiperfosfatemia pada PGK1. 2. 3. 4.

Hiperparatiroidisme sekunder Osteodistrofi renal Kalsifikasi kardiovaskuler dan jaringan ikat lunak Kalsifilaksis

5/13/12

42

1. Hiperparatiroidisme sekunder3

faktor yang berperan terhadap patogenesis hiperparatiroidisme sekunder adalah: 1. Hiperfosfatemia 2. Hipokalsemia dan 3. Hipokalsitriolemia (kekurangan Calcitriol/ vitamin D Analog).

5/13/12

43

Indikasi

pasien PGK diberikan vitamin D Analog antara lain :1.

2.

3.

Pasien yang menjalani hemodialisis atau dialisis peritoneal dengan kadar HPTi > 300 pg/ml Pasien dengan kadar calsium serum < 9,5 mg/dl jika kadar HPTi plasma 300 600 pg/ml Calsium serum < 10 mg/dl pada kadar HPTi plasma 1000 pg/dl.

5/13/12

44

Patogenesis hiperparatiroidisme Sekunder 5/13/12

45

2. Osteodistrofi Renal Osteodistrofi

Renal (OR) merupakan gangguan morfologi tulang pada PGK Dua spektrum osteodistrofi renal yaitu: 1. High turnover : terjadi pada kadar fosfat tinggikalsium rendah HPT tinggi (osteitis fibrosa) 2. Low turnover : terjadi pada kadar kalsium tinggi aluminium tinggi (osteomalasia dan a dynamic bone disease)

5/13/12

46

5/13/12

47

3. Kalsifikasi kardiovaskuler dan jaringanini terjadilunak Kalsifikasi ikat pada :1. 2. 3. 4.

Miokardium, Perikardium, Sistem konduksi, Aorta, katup mitral dan arteri koroner.

5/13/12

48

3. Kalsifikasi kardiovaskuler dan jaringan ikat lunak Keadaan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

ini dapat mengakibatkan Aritmia, Disfungsi ventrikel, Stenosis ataupun regurgitasi aorta dan mitral, Complete heart block, Iskemia miokard Payah jantung kongestif.

.Faktor-faktor

yang memicu terjadinya kalsifikasi kardiak ini adalah 5/13/12

49

4. Kalsifilaksis Sindrom

kalsifilaksis pertama kali dilaporkan oleh Selye thn 1962, Berupa nekrosis iskemia jaringan perifer Patogenesis sindrom ini belum diketahui secara pasti, Diduga karena adanya obstruksi mekanis vaskuler akibat deposisi kalsium otot polos, arterial dan terjadinya spasme vaskuler.

5/13/12

50

4. Kalsifilaksis Faktor 1.

2. 3. 4. 5. 6.

predisposisi sindrom ini adalah : Pasien PGK dengan hemodialisis yang mempergunakan kalsium karbonat dosis tinggi, dialisat konsentrasi kalsium tinggi, obesitas, diabetes melitus, pasca transplantasi, obat-obat golongan steroid/imunosupresan, trauma lokal5/13/12 51

Penatalaksanaan Hiperfosfatemia Menghambat 1. 2. 3.

Hiperfosfatemia Mengurangi Asupan Fosfat Pemberian Pengikat Fosfat Dialisis Konsekuensi Hiperfosfatemia Pemberian vitamin D3 atau analognya Pemberian bahan kalsimemetik Paratiroidektomi

.Menghambat 1. 2. 3.

5/13/12

52

Click to edit Master subtitle style

Menghambat Hiperfosfatemia

5/13/12

53

1. Mengurangi Asupan Fosfat Fosfat

sebagian besar terkandung pada sumber protein, seperti daging, telur, susu serta berbagai produknya. Upaya ini harus segera dimulai pada klirens kreatinin 60 ml/menit Asupan fosfat pada PGK dianjurkan sebanyak 600900 mg/hari Jika dikonversikan ke jumlah asupan protein yang dibutuhkan pada pasien hemodialisis/peritoneal dialisis sebesar 1,2 - 1,4 protein gr/kgBB/hari

...Menghambat 5/13/12

54

2. Pemberian Pengikat Fosfat Pengikat

fosfat, diharapkan dapat mengikat fosfat yang ada pada makanan penderita PGK, sehingga tidak diabsorbsi dan segera dikeluarkan lewat feces. jenis pengikat fosfat yang sering dipergunakan adalah: 1. Garam aluminium (Aluminium hidroksida) 2. Garam ferri 3. Garam kalsium (Ca karbonat, Ca Acetat), 4. Hydrogel polyallylamine hidroksida (sevelamer/RenaGel) ...Menghambat 5/13/12

Berbagai

55

...Menghambat 5/13/12

56

3. Dialisis Secara

umum rerata fosfat yang dikeluarkan pada tiap sesi hemodialisis sekitar 30-60 mmol dan pada dialisis peritoneal sebesar 10-12 mmol/hari. Cara lain untuk meningkatkan ekskresi fosfat melalui hemodialisis adalah dengan memperpanjang waktu (duration) hemodialisis. Nocturnal hemodialysis yang dilakukan selama 6-8 jam tiap sesi, 6-7 kali perminggu dilaporkan dapat menurunkan kadar fosfat serum secara bermakna tanpa pemakaian pengikat fosfat.

...Menghambat 5/13/12

57

Click to edit Master subtitle style

Menghambat Konsekuensi Hiperfosfatemia

5/13/12

58

1. Pemberian vitamin D3 atau analognya Vitamin

D, dalam bentuk 1,25-(OH2)D3 atau analognya, pada awalnya dipergunakan untuk terapi hiperparatiroidisme sekunder dan abnormalitas metabolisme kalsium dan fosfat pada PGK

...Menghambat konsekuensi 5/13/12

59

3 1.

2.

3.

mekanisme efek protektif yang dimiliki vitamin D Dapat menghambat berbagai bentuk inflamasi yang dipercaya sebagai patogenesis proses aterosklerosis, Mempunyai efek antiproliferatif dan anti hipertrofi sel miokard yang merupakan patogenesis gagal jantung kongestif, Mempunyai efek regulator endoktrin negatif terhadap sistem renin-angiotensin-aldosteron, yang berperan penting dalam patogenesis hipertensi dan kelainan kardiovaskuler ...Menghambat konsekuensi 5/13/12

60

2. Pemberian bahan kalsimemetik (Cinacalcet) Kalsimemetik

adalah suatu bahan yang dapat berkaitan dengan calcium-sensing-receptor (CaR) pada kelenjar paratiroid, sehingga mengakibatkan penurunan sekresi HPT Cinacalcet dapat menurunkan kadar HPT bersamasama dengan penurunan kalsium, fosfat dan produk calcium x phosphorus, menurunkan kejadian paratiroidektomi, fraktur, dan kelainan kardiovaskuler pada pasien PGK dengan hiperparatiroidisme sekunder

...Menghambat konsekuensi 5/13/12

61

3. Paratiroidektomi Paratiroidektomi

yaitu : 1. Hiperkalsemia yang berat 2. Peningkatan kadar HPT yang sangat tinggi dan tidak dapat ditekan dengan obat-obatan (nonsuppresible) > 800pg/ml. 3. Osteodistrofi renal yang progresif 4. Kalsifikasi ekstraskletal yang progresif atau kalsifilaksis yang gagal diterapi dengan pengikat fosfat.

dilakukan atas beberapa indikasi,

...Menghambat konsekuensi 5/13/12

62

Click to edit Master subtitle style

... TERIMA KASIH ...

5/13/12

63