REFERATHEMATURIAUntuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedahdi RS PKU Muhammadiyah Temanggung

Pembimbing :dr. Ahmad Aryono, Sp.B

Disusun oleh :Nushroh Ulfah Azzahro HariyonoH2A010036

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2014

BAB IPENDAHULUANDarah dalam kemih merupakan suatu tanda yang perlu segera di tindak lanjuti dengan berbagai pemeriksaan laboratorium. Hematuria merupakan suatu gejala yang penting pada berbagai penyakit ginjal dan salurannya, sedangkan proteinuria lebih memiliki arti dalam hal diagnostic dan prognostic penyakit. Hematuria dapat merupakan tanda dari suatu penyakit yang serius sehingga oleh karenanya sangat penting untuk di pastikan adanya sel darah merah dalam saluran kemih serta ditentukan tingkat keparahannya dan persistensinya. Penanganan pasien dengan hematuria yang disertai dengan proteinuria dan penurunan fungsi ginjal tidak banyak diperdebatkan, tetapi penanganan pasien dengan isolated hematuria merupakan hal yang masih selalu menjadi perdebatan.Hematuria dapat dijumpai dalam berbagai keadaan, seperti misalnya: sebagai bagian dari suatu episode hematuria makroskopi , sebagai gejala dari infesi saluran kemih atau sebagai tanda lain dari suatu kebetulan yang ditemukan dalam pemeriksaan rutin.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

I. Anatomi Tractus Urinarius 1. GinjalGinjal terletak di bagian belakang abdomen atas, di belakang peritoneum, di depan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar transverses abdominis, kuadratus lumborum dan psoas mayor. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Kelenjar adrenal terletak di atas kutup masing-masing ginjal. Ginjal terlindung dengan baik dari trauma langsung di sebelah posterior dilindungi oleh kosta dan otot-otot yang meliputi kosta, sedangkan di anterior dilindungi oleh bantalan usus yang tebal. Pada orang dewasa, ginjal panjangnya 12-13 cm, lebarnya 6 cm dan beratnya anatara 120-150 gram.Ukurannya tidak berbeda menurut bentuk dan ukuran tubuh. Permukaan anterior dan posterior kutu atas dan bawah serta pingir lateral ginjal berbentuk konveks sedangkan pinggir medialnya berbentuk konkaf karena adanya hilus. Ada beberapa struktur yang yang masuk atau keluar dari ginjal ,melalui hilus anatara lain arteria dan vena renalis, saraf dan pembuluh getah bening. Ginjal diliputi oleh suatu kapsula fibrosa tipis mengkilat yang berikatan longgar dengan jaringan di bawahnya dan dapat dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal. Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terletak di kedua sisi kolumna vertebralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan dengan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hati. Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian:a. Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri dari korpus renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan tubulus kontortus distalis.b. Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus, lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent).c. Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal.d. Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah korteks.e. Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau duktus memasuki/meninggalkan ginjal.f. Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan calix minor.g. Calix minor, yaitu percabangan dari calix major.h. Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis.i. Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan antara calix major dan ureter.j. Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.

Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi cairan ekstrasel dalam batas-batas normal. Komposisi dan volume cairan ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi glomerolus, reabsorpsi dan sekresi tubulus. Darah memasuki glomerulus dari arteriol aferen dan kemudian meninggalkannya melalui arteriol eferen. Tekanan darah di dalam glomerulus menyebabkan cairan difiltrasikan ke dalam kapsula bowman lalu mengalir pertama ke dalam tubulus proksimalis. Dari sini cairan tersebut mengalir ke dalam ansa henle, ansa yang sangat dekat dengan medulla ginjal tersebut nefron-nefron jukstameduler dan mereka mempunyai ansa henle turun ke bawah ke medulla ginjal sekitar sepetiga sampai seperlima ansa menembus jauh ke dalam medulla. Bagian bawah ansa tersebut mempunyai dinding sangat tipis dan oleh karena itu disebut segmen tipis ansa henle. Dari ansa henle cairan tersebut mengalir melalui tubulus distalis. Akhirnya cairan tersebut mengalir ke dalam tubulus (duktus) koligens yang mengumpulkan cairan dari beberapa nefron. Duktus kologens berjalan dari korteks kembali ke bawah melalui medulla, sejajar dengan ansa henle kemudian bermuara ke dalam pelvis ginjal. Ketika filtrate glomerulus mengalir melalui tubulus tersebut, kebanyakan air dan berbagai zat yang terlarut di dalamnya direabsorpsi ke dalam kapiler peritubulus dan sejumlah kecil solute lain disekresikan ke dalam tubulus. Air dan solute tubular yang tersisa menjadi urina.2. Ureter Ureter merupakan saluran muskuler silindris urine yang mentranspor urin dari ginjal menuju vesica urinaria.Merupakan organ retroperitoneal.Panjang sekitar 20-30 cm diameter 1.7 cm, memiliki 3 penyempitan: a. Perbatasan pelvis renalis ureter (pelvi-ureter junction)b. Peralihan ureter pars abdominalis ke pars pelvinac. Saat masuk ke dalam vesica urinaria

Bagian-bagian ureter:1. pars abdominalis (nempel di peritoneum parietal) : yang berada dari pelvis renalis sampai menyilang vasailiaka2. pars pelvic : mulai dari persilangan dengan vasa iliaka sampai masuk kekandung kemih.3. pars intra-muralis (menembus vesica urinaria).Lapisan dinding ureter terdiri dari: 1. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa) 2. Lapisan tengah lapisan otot polos.3. Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa.

Lapisan-lapisan ureter: 1. tunica mucosa (dalam)2. tunica muscularis m. longitudinalis interna m. circularis m. longitudinalis externa tunica serosaLetak: cavum abdomen (bag. superior), cavum pelvis (bag.inferior)

3) Kandung KemihOrgan tubuh yang mengumpulkan air kencing yang dikeluarkan oleh ginjal sebelum dibuang. Air kencing memasuki kandung kemih lewat ureter dan keluar lewat uretra. Kandung kemih atau buli-buli merupakan organ berongga yang terdiri atas 3 lapisan otot detrusor yang saling beranyaman. Ia terletak tepat di belakang pubis di dalam rongga pelvis. Kandung kemih dapat menyimpan urin orang dewasa pada umumnya kurang lebih 500 ml. Secara anatomi kandung kemih terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan superior, permukaan inferiolateral dan permukaan posterior. Kandung kemih yang kosong pada orang dewasa terletak di dalam pelvis, bila kandung kemih terisi maka dinding atasnya masuk ke daerah abdomen (hipogastrium).

3. UrethraUretra masculina dibagi menjadi dua bagian,yaitu:1. Uretra posterior adalah proximal terhadap diafragmaurogenitalis dan termasuk bagian membranosadan prostatik. a) Pars prostatica : bagian uretra yang melewatiprostat. b) Pars memberanacea : bagain uretra setinggimusculus sphincter uretra (diafragma pelvis). 2. Uretra anterior adalah bagian distal daridiafragma urogenitalis. a) Pars bulbaris : terletak di proksimal,merupakan bagian uretra yang melewati bulbuspenis. b) Pars pendulan/cavernosa/spongiosa : bagianuretra yang melewati corpus spongiosum penis. c) Pars glandis : bagian uretra di glans penis

Uretra masculina dibagimenjadi 4 bagian pars intramuralis = di dinding vesica urinari pars prostatica = menembusprostat, pars membranacea = di diafragmaurogenitale pars bulbaris/sponqiosa = dicorpus spongiosum penis

II. Fungsi GinjalGinjal merupakan organ utama untuk membuang produk sisa metabolisme yang tidak diprlukan lagi oleh tubuh. Produk-produk ini meliputi urea ( dari metabolisme asam amino ),kreatinin ( dari kreatin otot ), asam urat ( dari asama nukleat, produk akhir adalah pemecahan hemoglobin (seperti bilirubin), ddan metabolit berbagai hormon. Produk-produk sisa ini harus dibersihkan dari tubuh sescepat produksinya. Ginjal juga membuang sebagian besar toksin dan zat asing lainya yang diproduksi oleh tubuh atau pencernaan, seperti pestisida, obat-obatan, dan zat aditif makanan.

Pengaturan Keseimbangan Air dan Elektrolit. Untuk mempertahankan homeostasis, ekskresi air dan elektrolit harus sesuai dengan asupanya. Jika asupan melebihi ekskresi, jumlah zat dalam tubuh akan meningkat. Jika asupan kurang dari ekskresi, jumlah zat dalam tubuh akan berkurang.Asupan air dan banyak elektrolitterutama ditentukan oleh kebiasaan makan dan minum seseorang, sehingga mengharuskan ginjal mengatur kecepatan ekskresinya sesuai asupan berbagai macam zat. Respon ginjal terhadap kenaikan mandadak asupan natrium sebanyak 10 kali lipat dari kadar rendah 30 mEq/hari mencapai kadar tinggi 300 mEq/ hari. Dalam waktu 2 sampai 3 hari setelah kenaikan asupan natrium, ekskresi ginjal juga meningkat hingga kira-kira 300 mEq/hari, sehingga keseimbangan antara asupan dan keluaran tercapai kembali. Namun, 2 sampai 3 hari berlangsungnya adaptasi ginjal terhadap asupan natrium yang tinggi ini, terjadi akumulasi sejumlah natrium yang sedikit meningkatkan volume cairan ekstrasel, serta memicu perubahan hormonaldan respons kompensasi lainya, yang memberi sinyal kepada ginjal untuk meningkatkan ekskresi natriumnya. Kapasitas ginjal sangat besar untuk mengubah ekskresi natriumnya sebagai respons terhadap perubahan asupan natrium. Penelitian eksperimental telah menunjukkan bahwa pada banyak orang, asupan natrium dapat ditingkatkan hingga 1500 mEq/hari (lebih dari 10 kali normal) atau diturunkan hingga 10 mEq/hari (kurang dari sepersepuluh jumlah normal) dengan perubahan volume cairan ekstrasel atau perubahan konsentrasi natrium plasma yang relatif kecil. Hal ini juga berlaku pada air dan sebagian besar elektrolit lainya, seperti ion klorida, kalium, kalsium, hidrogen, magesium, dan fosfat. Pengaturan tekanan arteri. Ginjal berperan penting dalam mengatur tekanan arteri jangka panjang dengan mengekskresikan sejumlah natrium dengan air. Selain itu ginjal turut mengatur tekanan arteri jangka pendek dengan menyekskresikan faktor atau zat vasoaktif, seperti renin, yang menyebabkan pembentukan produk vasoaktif lainya (misalny angio tensin II ). Pengaturan keseimbangan asam-basa. Ginjal turut mengatur asama-basa, bersama dengan paru dan sistem dapar cairan tubuh, dengan cara mengekskresikan asam dan mengatur penyimpanan dapar cairan tubuh. Ginjal merupakan satu-satunya organ yang membuang tipe-tipe asam tertentu dari tubuh, asam sulfur da asam fosfatyang dihasilkan dari metabolisme protein. Pengaturan produksi eritrosit. Ginjal menyekskresikan eritropoietin, yang merangsang pembentukan sel darah merah. Salah satu rangsangan yang penting untuk sekresi eritropoietin oleh gi. Pada orang dengan penyakit ginjal berat atau yang ginjalnya telah diangkatdan dihantikan dengan hemodialisis, timbul anemia berat sebagai hasil dari penurunan produksi eritropoietin. Pengaturan produksi 1,25-diginjal ialah hipolsia. Pada manusia normal, ginjal menghasilkan hampir semua eritropoietin yang disekresi ke dalam sirkulasi dihidrosi vitamin D3. Ginjal menghasilkan bentuk aktif vitamin D, yaitu 1,25dihidrosi vitamin D3 (kalsitriol), dengan menghidrosilasi vitamin ini pada posisi nomor 1. Kalsitriol penting untuk deposit kalsium yang normal dalam tulang dan reabsorpsi kalsium oleh saluran cerna. Kalsitriol memegang peranan penting dalam pengaturan kalsium dan fosfat. Sintesis glukosa. Ginjal menyintesis glukosa dari asam amino dan prekurso lainnya selama masa puasa yang panjang, proses ini disebut glukoneogenesis. Kapasitas ginjal untuk menambahkan glukosa pada darah selama masa puasa yang panjang dapat menyaingi hati. Pada penyakit ginjal kronit atau gagal ginjal akut, fungsi homeostatik ini terganggu, dan kemudian terjadi abnomarlitaskomposisi dan cairan tubuh yang berta dan cepat. Pada gagal ginjla komplit, dalam beberapa hari saja dapat terjadi akumulasi kalium, asam, cairan, dan zat-zat lainnya dalam tubuh sehingga menyebabkan kematian, kecuali jika ada intervensi klinis seperti hemodialisis untuk memulihkan (paling tidak sebagian) keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit.

III. Anatomi Fisiologis Ginjal Susunan umum ginjal dan traktus urinarius. Dua ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, diluar rongga peritoneum. Setipa ginjal pada ornag dewasa beratnya kira-kira 150 gram dan kira-kira srukuran kepalan tangan. Sisi medial setipa ginjal merupakan daerah lekukan yang disebut hilum tempat lewatnya arteri dan vena renalis, cairan limfatik, suplai saraf, dan ureter yang membawa urin akhir dari ginjal ke kandung kemih, tmoat urin disimpan dan dikeluarkan. Ginjal dilingkupi dengan kapsul fibrosa yang keras untuk melindungi struktur dalamnya yang rapuh.Jika ginjal dibagi dua dari atas ke bawah, dua daerah utama yang dapat digambarkan yaitu korteks di bagian luar dan medula di bagian dalam. Medula ginjal terbagi menjadi beberapa massa jaringan berbentuk kerucut yang disebut piramida ginjal. Dasar dari piramida dimulai pada perbatasan antara korteks dan medula serta berakhir di papila, yang menonjol ke dalam ruang pelvis ginjal, yaitu sambungan ujung ureter bagian atas yang berbentuk corong. Batas luar pelvis terbagi menjadi kantong-kantong dengan ujung-ujung terbuka yang disebut kalises mayor, yang melua ke bawah dan terbagi menjadi kalises minor, yang mengumpulkan urin dari tubulus setiap papila. Dinding kalises, pelvis, dan ureter terdiri dari elemen-elemen kontraktil yang mendorong urin menuju kandung kemih, tempat urin dismpan dan dikeluarkan melalui mikturisi. Nefron sebagai unit fungsional ginjal.Masing-masing ginjal manusia terdiri dari kurang lebih 1 juta nefron dan setiap ginjal mampu membentuk urin. Ginjal tidak dapat membnetuk nefron baru. Oleh karena itu, pada trauma ginjal, penyakit ginjal, atau proses penuaan yang normal, akan terjadi penurunan jumlah nefron secara bertahap. Setelah usia 40 tahun, jumlah nefron yang berfungsi biasaanya menurun kira-kita 10 % setiap tahun; jadi, pada usia 80 tahun, jumlah nefron yang berfungsi 40 persen lebih sedikit daripada ketika usia 40 tahun. Berkurangnya fungsi ini tidak mengancam jiwa karena perubahan adaptif sisa nefron menyebabkan nefron tersebut dapat mengeksresikan air, elektrolit, dan produk sisa dalam jumlah yang tepat.

Setiap nefron terdiri dari: a. glomerulus (sekumpulan kapiler glomerulus) yang dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari darah, dan b. tubulus yang panjang tempat cairan hasil filtrasi diubah menjadi urin dalam perjalananya menuju pelvis ginjal. Glomerulus tersusun dari suatu jaringan kapiler glomerulus yang bercabang dan beranastomosis, yang mempunyai tekanan hidrostatik tinggi ( kira-kira 60 mm Hg) bila dibnadingkan dengan kapiler lainnya. Kapiler glomerulus dilapisi oleh sel-sel epitel, dan keseluruhan glomerulus dibungkus dalam kapsula Bowman. Cairan yang difiltrasi dari kapiler glomerulus mengalir ke dalam kapsula Bowman dan kemudian masuk ke tubulus proksimal, yang terletak dalam korteks ginjal. Dari tubulus proksimal, cairan mengalir ke ansa Henle yang masuk ke dalam medula renal. Setiap lengkung terdiri atas cabang desenden dan asenden. Dinding cabang desenden dan ujung cabang asenden yang paling rendah sangat tipis, dan oleh karena itu disebut bagian tipis ansa Henle. Di tengah kembalinya cabang asenden dari lengkung tersebut ke korteks, dindingnya menjadi jauh lebih tebal dan, oleh karena itu disebut bagian tebal cabang asenden. Pada ujung cabang asenden tebal terdapat pada bagian yang pendek, yang sebenarnya merupakan plak pada dindingnya, dan dikenla sebagai makula densa. Seperti yang akan dibahas kemudian, makula densa memainkan peranan penting dalam mengatur fungsi nefron. Setelah makula densa, cairan masuki tubulus distal, yang terletak pada korteks renal (seperti tubulus proksimal). Tubulus ini kemudian dilanjutkan dengan dengan tubulus renalis arkuatus dan tubulus koligentes kortikal, yang menuju ke duktus koligentes kortikal. Bagian awal dari 8 sampai 10 duktus koligentes kortikal bergabung membentuk duktus koligentes tunggal yang lebih besar, yang turun ke medula dan menjadi duktus koligentes medula. Duktus koligentes bergabung membentuk duktus yang lebih besar secara progresif, yang akhirnya mengalir menuju pelvis renal melalui ujung papila renal. Setipa ginjla, mempunyai kira-kira 250 duktus koligentes yang sangat besar, yang masing-masing mengumpulkan urin dari sekitar 4000 nefron. Perbedaan struktur nefron di berbagai area: nefron kortikal dan nefron jukstamedular.Meskipun setiap nefron mempunyai semua komponen seperti yang digambarkan di atas, tetapi tetap terdapat beberapa perbedaan, bergantung pada seberapa dalam letak ginjal pada massa nefron. Nefron yang memiliki glomerulus dan terletak di korteks sis luar disebut nefron kortikal; nefron tersebut memiliki ansa Henle pendek yang hanya sedikit menembus ke dalam medula. Kira-kira 20-30% nefron mempunyai glomerulus yang terletak di korteks renal sebelah dalam dekat medula, dan disebut nefron jukstamedular. Nefron ini mempunyai ansa Henle yang penjang dan masuk sangat dalam ke medula. Pada beberapa kasus, ansa Henle berjalan hingga ke ujung papila renal. Struktur vaskular yang menyuplai nefron jukstamedular juga berbeda dengan yang menyuplai nefron kortikal. Pada nefron kortikal, seluruh tubulus dikelilingi oleh jaringan kapiler peritubular yang luas. Pada nefron jukstamedular, arteriol eferen yang panjang akan meluas dari glomerulus turun ke bawah menuju medula bagian luar dan kemudian membagi diri menjadi kapiler-kapiler peritubulus khusus yang disebut vaksa rekta, yang meluas ke bawah menuju medula, dan terletak berdampingan dengan ansa Henle. Seperti ansa Henle, vaksa rekta kemblai menuju korteks dan mengalirkan isinya ke dalam vena kortikal. Jaringan kapiler khusus dalam medula ini berperan penting dalam pembentukan urin yang pekat.

IV. Mikturisi (Berkemih) Mikturisi adalah proses pengosongan kandung kemih setelah terisi dengan urin. Mikturisi melibatkan 2 tahap utama: Pertama, kandung kemih terisi secara progresif hingga tegangan dalam dindingnya meningkat melampaui nilai ambang batas; keadaan ini akan mencetuskan tahap kedua, yaitu adanya refleks saraf (disebut refleks mikturisi) yang akan mengosongkan kandung kemih atau, jika gagal, setiknya akan menyebabkan keinginan berkemih yang didasari. Meskipun refleks mikturisi adalah refleks medula spinalis yang bersifat autonom, refleks ini dapat dihambat atau difasilitasi oleh pusat-pusat di korteks serebri atau batang otak.

V. Transport Urin Dari Ginjal Melalui Ureter Menuju Kandung Kemih Urin yang dikeluarkan dari kandung kemih pada dasarnya memiliki komposisi yang sama dengan cairan yang mengalir keluar dari duktus koligentes; tidak ada perbedaan komposisi urin yang bermakna selama urin mengalir melalui kalises ginjal dan ureter menuju ke kandung kemih. Urin mengalir dari duktus koligentes menuju kalises ginjal. Urin merenggangkan kalises dan meningkatkan aktivitas pacemaker, yang kemudian akan memicu kontraksi peristaltik yang menyebar ke pelvis ginjal dan ke arah bawah sepanjang ureter, dengan demikian memaksa urin mengalir dari pelvis ginjal ke arah kendung kemih. Dinding ureter terdiri dari otot polos yang dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis serta neuron dan serabut saraf pleksus intramural yang meluas di sepanjang ureter. Seperti otot polos siveral lainnya, kontraksi peristaltikpada ureter diperkuat oleh rangsangan parasimpatis dan dihambat oleh rangsangan simpatis. Ureter memasuki kandung kemih melalui otot detrusor di dalam area trigonum kandung kemih. Biasanya ureter berjalan miring sepanjang beberapa sentimeter ketika melawati dinding kandung kemih. Tonus normal otot detrusor di dalam kandung kemih cenderung akan menekan ureter, dengan demikian mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ketika terbentuk tekanan di dalam kandung kemih selama mikturisi atau selama kompresi kandung kemih. Setiap gelombang peristaltik sepanjang ureter meningkatkan tekanan di dalam ureter sehingga daerah yang menuju kandung kemih membuka dan memungkinkan aliran urin ke dalam kandung kemih. Pada beberapa orang, jarak yang ditempuh ureter di dalam dinding kandung kemih lebih pendek dari normal, sehingga kontraksi kandung kemih selama mikturisi tidak selalu menyebabkan oklusi ureter yang lengkap. Sebagai akibatnya, sebagian neuuron di dalam kandung kemih didorong ke belakang ke arah ureter, kondisi ini disebut refluks vesikoureter. Refluks semacam ini dapatmenyebabkan pembesaran ureter dan, jika berat, dapat meningkatkan tekanan dalam kalises ginjal dan struktur medula ginjal, menyebabkan kerusakan di daerah ini.

HEMATURIAa) DefinisiHematuria adalah didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine. Penemuan klinis sering di dapatkan pada populasi orang dewasa, dengan prevalensi yang mulai dari 2,5% menjadi 20,0% . Secara visual terdapatnya sel-sel darah merah di dalam urine dibedakan dalam 2 keadaan, yaitu: Hematuria makroskopik Hematuria makroskopik adalah hematuria yang dapat dilihat secara kasat mata sebagai urine yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal miksi atau pada akhirnya yang berasal dari daerah posterior uretra atau leher kandung kemih. Hematuria makroskopik yang berlangsung terus menerus dapat mengancam jiwa karena dapat menimbulkan penyulit berupa: terbentuknya gumpalan darah yang dapat menyumbat aliran urine, eksanguinasi sehingga menimbulkan syok hipovolemik/anemi, dan menimbulkan urosepsis. Hematuria mikroskopik.Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang tidak dapat dilihat secara kasat mata sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan lebih dari 2 sel darah merah per lapangan pandang. Meskipun gross hematuria didefinisikan didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine, ada kontroversi mengenai definisi yang tepat dari hematuria mikroskopik. American Urological Association (AUA) mendefinisikan hematuria mikroskopis klinis yang signifikan karena terdapat lebih dari 3 sel darah merah (sel darah merah) pada lapangan pandang besar pada 2 dari 3 spesimen urin dikumpulkan dengan selama 2 sampai 3 minggu. Namun, pasien yang berisiko tinggi untuk penyakit urologi harus dievaluasi secara klinis untuk hematuria jika urinalisis tunggal menunjukkan 2 atau lebih sel darah merah pada lapangan pandang besar .

Gambar 1. Gross Hematuria dan Microscopic Hematuria

Evaluasi yang tepat dan waktu yang cepat sangat penting, karena setiap derajat hematuria dapat menjadi tanda dari penyakit genitourinari yang serius.

b) EtiologiHematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem urogenitalia atau kelianan yang berada di luar urogenitalia. Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain: Infeksi/inflamasi, antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan uretritis. Tumor jinak/tumor ganas, antara lain tumor Wilm, tumor Grawitz, tumor pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostat jinak. Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain kista ginjal dan ren mobilis. Trauma yang mencederai sistem urogenitalia. Batu saluran kemih

c) EPIDEMIOLOGIInsiden hematuria kasar tidak diketahui dengan pasti tetapipastinya kurang lebih sedikit dibanding dengan hematuria mikroskopik. Hematuria kasar dilaporkan berjumlah 1,3/1.000 pada kunjungan ruang gawat darurat pediatri pasien yang berobatpada instalasi gawat darurat pada sebuah penelitian retrospektif. Hematuria mikroskopik bukan hal jarang, terjadi pada 32/1000 anakperempuan usia sekolah dan 14/1000 anak laki-laki. Dimana hematuria kasartejadi pada 3 sel darah merah per lapangan pandang.Tipe Hematuriaa. Initial hematuria, jika darah yang keluar saat awal kencing.b. Terminal hematuria, jika darah yang keluar saat akhir kencing.Hal ini kemungkinan disebabkan oleh adanya tekanan pada akhir kencing yang membuat pembuluh darah kecil melebar. 3. Total hematuria, jika darah keluar dari awal hingga akhir kencing. Hal ini kemungkinan akibat darah sudah berkumpul dari salah satu organ seperti ureter atau ginjal.Keluhan memegang peranan penting untuk menentukan ke arah mana pemeriksaan selanjutnya, seperti kapan terjadi hematuria, bagaimana nyerinya dan daerah mana yang terasa nyeri apakah di pinggang, perut bawah atau perut bagian tengah.Untuk mendiagnosis hematuria biasanya dilakukan tes urin dengan menggunakan dipstick, jika hasilnya positif terdapat darah maka dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan mikroskop, lalu dilanjutkan dengan pemeriksaan cytology urine dan pemeriksaan fisik. Jika dalam analisis urine ditemui adanya protein, nitrit atau leukosit, maka kemungkinan terjadi infeksi pada saluran urine (urine tract infection / UTI) yang bisa disebabkan oleh bakteri ataupun virus. Hematuria bisa menjadi indikasi adanya gangguan yang serius pada tubuh dan biasanya terjadi tanpa adanya gejala yang muncul sehingga sering diabaikan. Selain itu, mengonsumsi air putih yang banyak sehingga warna urinenya lebih jernih tidak bisa menyembuhkan hematuria.

e) DIAGNOSISEvaluasi Diagnosis . Harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang pasien menderita hematuria, pseudo hematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo atau false hematuria adalah urine yang berwarna merah atau kecoklatan yang bukan disebabkan sel-sel darah merah. Keadaan ini dapat disebabkan oleh karena hemoglobinuria, mioglobinuria, konsentrasi asam urat yang meningkat, sehabis makan/minum bahan yang mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan yang berwarna merah, atau setelah mengkonsumsi beberapa obat-obatan tertentu antara lain: fenotiazin, piridium, porfirin, rifampisin, dan fenolftalein. Perdarahan per-uretra adalah keluarnya darah dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, hal ini sering terjadi pada trauma uretra atau tumor uretra. (Mellisa C Stoppler, 2010).Hemoglobinuria tanpa hematuria dapat disebabkan oleh adanya hemolisis. Mioglobinuria tanpa hematuria terjadi pada sindrom rabdiomiolisis setelah cedera otot rangka dan disertai peningkatan sebanyak lima kali pada kadar kreatin kinase plasma. Rabdomiolisis dapat terjadi secara sekunder akibat miositis viral, luka remuk, abnormalitas elektrolit berat (hipernatremia, hipofosfatemia), hipotensi, koagulasi intravaskulas terdisseminasi (DIC), toksin (obat, racun), dan kejang berkepanjangan.Urin tanpa heme dapat terlihat merah, coklat kola, atau merah keunguan akibat konsumsi berbagai jenis obat, makanan atau pewarna makanan. Urin dapat berwarna coklat kehitaman atau hitam jika terdapat berbagai kelainan metabolit urin.

PENYEBAB POSITIF PALSU PADA TES HEMATURIA

HEME POSITIF

Hemoglobin

Mioglobin

HEME NEGATIF

Obat-Obatan

Chloroquine

Deferoxamine

Ibuprofen

Iron sorbitol

Metronidazole

Nitrofurantoin

Phenazopyridine

Phenolphthalein

Phenothiazines

Rifampin

Salisilat

Sulfasalazine

Bahan Pewarna Buah atau Sayuran

Bahan Pewarna Makanan Sintetik

Metabolit

Asam homogentisat

Melanin

Methemoglobin

Porfirin

Tirosinosis

Urat

Gambar 3. Penyebab Positif Palsu pada Tes Hematuria

Penyebab hematuria dapat dilihat pada tabel Sumber hematuria di dari saluran kemih bagian atas berasal dari nefron (glomerulus, tubulus kontortus dan interstisium). Hematuria di saluran kemih bagian bawah berasal dari sistem pelvokaliks, ureter, kandung kemih dan uretra. Hematuria yang berasal dari nefron seringkali tampak sebagai urin berwarna coklat, coklat cola, atau merah keunguan, disertai proteinuria (>100 mg/dL dengan dipstick), terdapat cast SDM dan akantosit atau kelaianan bentuk SDM lain pada pemeriksaan mikroskopik urin. Hematuria yang berasal dari tubulus kontortus dapat dilihat dari keberadaan cast leukosit atau sel epitel tubulus renal. Hematuria dari saluran kemih bagian bawah umumnya dihubungkan dengan hematuria berat, hematuria terminal (hematuria terjadi pada saat aliran urin akan berakhir), bekuan darah, morfologi urin SDM normal, dan proteinuria minimal pada dipstick (