Referat Gilut Edited

29
REFERAT DOKTER MUDA FRAKTUR DENTOALVEOLAR Oleh : I Putu Yogi Sastrawan 10700144 Maria T. 10700113 Pembimbing: Drg. W. D. Parmasari, Sp. Ort. Departemen Ilmu Kesehatan Gigi dan Mulut

Transcript of Referat Gilut Edited

Page 1: Referat Gilut Edited

REFERAT DOKTER MUDAFRAKTUR DENTOALVEOLAR

Oleh :I Putu Yogi Sastrawan 10700144Maria T. 10700113

Pembimbing:Drg. W. D. Parmasari, Sp. Ort.

Departemen Ilmu Kesehatan Gigi dan MulutFakultasKedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

2015

Page 2: Referat Gilut Edited

BAB I

PENDAHULUAN

Fraktur mandibula adalah putusnya kontinuitas tulang mandibula1. Hilangnya

kontinuitas pada rahang bawah (mandibula), dapat berakibat fatal bila tidak ditangani

dengan benar2. Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia dan berfungsi sebagai

tempat menempelnya gigi geligi3. Faktor etiologi utama terjadinya fraktur mandibula

bervariasi berdasarkan lokasi geografis, namun kecelakaan kendaraan bermotor menjadi

penyebab paling umum. Beberapa penyebab lain berupa kelainan patologis seperti keganasan

pada mandibula, kecelakaan saat kerja dan kecelakaan akibat olahraga4,2.

Fraktur mandibula merupakan fraktur kedua tersering pada kerangka wajah, hal ini

disebabkan kondisi mandibula yang terpisah dari iagnos. Diagnosis fraktur mandibula dapat

ditunjukkan dengan adanya : rasa sakit, pembengkaan, nyeri tekan, dan maloklusi5. Patahnya

gigi, adanya gap, tidak ratanya gigi, tidak simetrisnya arcus dentalis, adanya laserasi intra

oral, gigi yang longgar dan krepitasi menunujukkan kemungkinan adanya fraktur mandibula.

Selain hal itu mungkin juga terjadi trismus (nyeri waktu rahang digerakkan)4. Evaluasi

radiografis pada mandibula mencakup foto polos, bila perlu dilakukan foto waters, CTScan

dan pemeriksaan panoreks4.

Secara khusus penanganan fraktur mandibula dan tulang pada wajah (maksilofasial)

mulai diperkenalkan olah Hipocrates (460-375 SM) dengan menggunakan panduan oklusi

(hubungan yang ideal antara gigi bawah dan gigi-gigi rahang atas), sebagai dasar pemikiran

dan diagnosis fraktur mandibula4. Pada perkembangan selanjutnya oleh para klinisi

menggunakan oklusi sebagai konsep dasar penanganan fraktur mandibula dan tulang wajah

(maksilofasial) terutama dalam iagnostic dan penatalaksanaannya. Hal ini diikuti dengan

perkembangan teknik fiksasi mulai dari penggunaan pengikat kepala (head bandages),

pengikat rahang atas dan bawah dengan kawat (intermaxilari fixation), serta fiksasi dan

imobilisasi fragmen fraktur dengan menggunakan plat tulang (plate and screw)2,4,5.

1

Page 3: Referat Gilut Edited

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fungsi Mandibula

Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia dan berfungsi sebagai tempat

menempelnya gigi geligi6. Mandibula berhubungan dengan

basis kranii dengan adanyatemporo-mandibular joint dan

disangga oleh otot - otot mengunyah5. Mandibula terdiri

dari korpus berbentuk tapal kuda dan sepasang ramus.

Corpus mandibula bertemu dengan ramus masing - masing

sisi pada angulus mandibulae (Gambar 1). Pada permukaan

luar digaris tengah corpus mandibulae terdapat sebuah rigi

yang menunjukkan garis fusi dari kedua belahan selama

perkembangan, yaitu simfisis mandibulae. Foramen mental

dapat dilihat di bawah gigi premolar kedua. Dari lubang

ini keluar a., v., n. alveolaris inferior3.

Gambar. 1 Anatomi mandibula4

Fraktur mandibula sangat penting dihubungkan dengan adanya otot yang berorigo

atau berinsersio pada mandibula ini. Otot tersebut adalah otot elevator, otot depressor dan

otot protrusor5.

Mandibula dipersarafi oleh saraf mandibular, alveolar inferior, pleksus dental inferior

dan nervus mentalis. Sistem vaskularisasi pada mandibula dilakukan oleh arteri maksilari

interna, arteri alveolar inferior, dan arteri mentalis3.

2.2 Definisi Fraktur Mandibula

Fraktur adalah discontinuitas dari jaringan tulang yang biasanya disebabkan oleh adanya

kecelakaan yang timbul secara langsung7.

Fraktur mandibula adalah putusnya kontinuitas tulang mandibula. Hilangnya

kontinuitas pada rahang bawah (mandibula), yang diakibatkan trauma oleh wajah ataupun

keadaan patologis, dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan benar6.

2

Page 4: Referat Gilut Edited

2.3 Etiologi

Setiap pukulan keras pada muka dapat mengakibatkan terjadinya suatu fraktur

pada mandibula. Daya tahan mandibula terhadap kekuatan impak adalah lebih besar

dibandingkan dengan tulang wajah lainnya. Meskipun demikian fraktur mandibula

lebihsering terjadi dibandingkan dengan bagian skeleton muka lainnya1,2.

Faktor etiologi utama bervariasi berdasarkan lokasi geografis. Pada beberapa

investigasi seperti Jordan, Singapore, Nigeria, New Zealand, Denmark, Yunani, dan Japan

dilaporkan kecelakaan akibat kendaraan bermotor paling sering di jumpai. Peneliti di negara

-negara sepertiYordania, Singapura. Nigeria, Selandia Baru, Denmark, Yunani, dan Jepang

melaporkan kecelakaan kendaraan bermotor menjadi penyebab paling umum4.

Fraktur mandibula dapat terjadi karena kecelakaan lalulintas, kecelakaan industri atau

kecelakaan kerja, kecelakaan rumah tangga, mabuk dan perkelahian atau kekerasan fisik.

Menurut survey di District of Columbia Hospital, dari 540 kasus fraktur, 69% kasus terjadi

akibat kekerasan fisik (perkelahian), 27% akibat kecelakaan lalu-lintas, 12% akibat

kecelakaan kerja, 2% akibat kecelakaan saat olahraga dan 4% karena sebab patologi1,4.

Fraktur mandibula kadang bisa disebabkan oleh adanya gigi impaksi pada sudut

mandibula. Klasifikasi dari fraktur mandibula yang sekarang digunakan didasari

olehkarakteristik dari fraktur( simple, compound,greenstick, comminuted, complex,

complicated) dan anatomi dari mandibula (Symphisis, body,angle, ramus,, prosesus coronoid

dan condylar,prosesus alveolaris ). Deskripsi awal harusmenceritakan fraktur unilateral atau

bilateral. Terakhir menggambarkan efek-efek potensialdari otot (favorable, unfavorable )13 .

Palpasi dari mandibula dan inspeksi dari oklusi gigi biasanya bisa menyediakan informasi

tentang diagnosa dari fraktur mandibula. Studi radiograf dapat memberikan informasi yang

detail tentang konfigurasi dari garis fraktur, memperkirakan keparahan dari displacement dan

bukti adanya kelainan patologi pada mandibula.

Pada sebuah laporan kasus dengan fraktur angulus mandibula sinistra unfavorable

setelah tindakan odontektomi gigi 38. Dengan klasifikasi gigi menurut Pell and Gregory

(1942) kelas II B Vertikal. Penting bagi dokter gigi untuk mengklasifikasikan impaksi gigi

molar bawah, sehingga bisa ditentukan seberapa sulit tindakan tersebut dan merencanakan

tindakan secara baik11 . Fraktur komplit padamandibula adalah kecelakaan yang

sangatdisayangkan. Tapi untungnya ini jarang terjadi. Hal ini dapat berhubungan dengan

penggunaan tenaga yang berlebihan pada saat operasi,khususnya ketika menggunakan

3

Page 5: Referat Gilut Edited

elevator untuk mengangkat gigi impaksi12 . Bisa juga disebabkan oleh peningkatan kerapuhan

rahang(fraktur patologis), posisi gigi, pertambahan umur pasien, dan terutam aankylosis dari

gigi ke tulang. Pengangkatan dari impaksi gigi vertikal adalah merupakan operasi yang sulit

dikarenakan kesulitan dalam menempatkan instrument diantara molar 2 dan molar 3.

Ruangannya terlalu kecil untuk pembuangan tulang yang cukup. Teknikseparasi merupakan

suatu teknik yang menguntungkan dalam pengambilan gigi molar 3 bawah yang impaksi

karena pengambilan tulang yang minimal, waktu operasi lebih singkat, trauma minimal,

mengurangi kemungkinan trismus, mengurangi kerusakan dari gigi sebelahnya, mengurangi

resiko terjadinya fraktur rahang11.

2.4 Klasifikasi1,6,4

Banyak klasifikasi fraktur yang ditulis dalam berbagai buku, namun secara praktis

dapat dikelompokkan menjadi:

2.4.1 Menurut Penyebab Terjadinya Fraktur

1. Fraktur traumatik

Trauma langsung (direk), Trauma tersebut langsung mengenai anggota

tubuhpenderita.

Trauma tidak langsung (indirek), Terjadi seperti pada penderita yang jatuh

dengan tangan menumpu dan lengan atas-bawah lurus, berakibat fraktur

kaput radii atau klavikula. Gaya tersebut dihantarkan melalui tulang-tulang

anggota gerak atas dapat berupa gaya berputar, pembengkokan (bending)

atau kombinasi pembengkokan dengan kompresi yang berakibat fraktur

butterfly, maupun kombinasi gaya berputar, pembengkokan dan kompresi

seperti fraktur oblik dengan garis fraktur pendek. Fraktur juga dapat terjadi

akibat tarikan otot seperti fraktur patela karena kontraksi quadrisep yang

mendadak.

2. Fraktur fatik atau stress

Trauma yang berulang dan kronis pada tulang yang mengakibatkan tulang

menjadi lemah. Contohnya pada fraktur fibula pada olahragawan.

3. Fraktur patologis

Pada tulang telah terjadi proses patologis yang mengakibatkan tulang

tersebutrapuh danlemah. Biasanya fraktur terjadi spontan.

4

Page 6: Referat Gilut Edited

2.4.2 Menurut Hubungan dengan Jaringan Ikat Sekitarnya

1. Fraktur simple/tertutup, disebut juga fraktur tertutup, oleh karena kulit di

sekeliling fraktur sehat dan tidak sobek.

2. Fraktur terbuka, kulit di sekitar fraktur sobek sehingga fragmen tulang

berhubungan dengan dunia luar (bone expose) dan berpotensi untuk menjadi

infeksi. Fraktur terbuka dapat berhubungan dengan ruangan di tubuh yang tidak

steril seperti rongga mulut.

3. Fraktur komplikasi, fraktur tersebut berhubungan dengan kerusakan jaringan atau

struktur lain seperti saraf, pembuluh darah, organ visera atau sendi.

2.4.3 Menurut Bentuk Fraktur

1. Fraktur komplit, Garis fraktur membagi tulang menjadi dua fragmen atau

lebih. Garis fraktur bisa transversal, oblik atau spiral. Kelainan ini dapat

menggambarkan arah trauma dan menentukan fraktur stabil atau unstabile.

2. Fraktur inkomplit, Kedua fragmen fraktur terlihat saling impaksi atau masih saling

tertancap.

3. Fraktur komunitif, Fraktu yang menimbulkan lebih dari dua fragmen.

4. Fraktur kompresi, Fraktur ini umumnya terjadi di daerah tulang kanselus.

Hal tersebut di atas merupakan klasifikasi fraktur secara umum. Sedangkan klasifikasi

fraktur mandibula diantaranya adalah:

1. Menunjukkan regio-regio pada mandibula yaitu : badan, simfisis, sudut, ramus,

prosesus koronoid, prosesus kondilar, prosesus alveolar. Fraktur yang terjadi dapat

pada satu, dua atau lebih pada region mandibula ini (lihat Gambar 2).

Gambar. 2 Regio mandibula dan

Frekuensi fraktur mandibula

berdasarkan regio14

Ellis et al. 15 mengungkapkan fraktur mandibular yang diakibatkan oleh

kecelakaan bermotor paling banyak mengenai kondilus dan korpus mandibula.

Pada studi yang dilakukan di Brazil 14 korpus mandibular (36.1%),symphysis

(27.7%) kondilus (11.1%) merupakan lokasi fraktur terbanyak. Penjelasan yang

5

Page 7: Referat Gilut Edited

mungkin untuk hal ini adalah penggunaan helm terbuka yang banyak digunakan di

São Paulo. Fraktur mandibula akibat kekerasan atau peerkelahian paling banyak

mengenai korpusmandibula (31.8%) dan angulus (27.3%)14. Hal serupa

diungkapkan oleh Ellis et. All, dimungkinkan akibat kedua lokasi tersebut

merupakan lokasi yang lebih sering menerima pukulan dibanding lokasi lain.15

2. Berdasarkan ada tidaknya gigi. Klasifikasi berdasarkan gigi pasien penting

diketahui karena akan menentukan jenis terapi yang akan kita ambil. Dengan

adanya gigi, penyatuan fraktur dapat dilakukan dengan jalan pengikatan gigi

dengan menggunakan kawat. Berikut derajat fraktur mandibula berdasarkan ada

tidaknya gigi :

1. Fraktur kelas 1 : gigi terdapat di 2 sisi fraktur, penanganan pada fraktur kelas 1

ini dapat melalui interdental wiring (memasang kawat pada gigi)

2. Fraktur kelas 2 : gigi hanya terdapat di salah satu fraktur

3. Fraktur kelas 3 : tidak terdapat gigi di kedua sisi fraktur, pada keadaan ini

dilakukan melalui open reduction, kemudian dipasangkan plate and screw,

atau bisa juga dengan cara intermaxillary fixation.

Dengan melihat cara perawatan, maka pola fraktur mandibula dapat digolongkan menjadi :

1. Fraktur Unilateral

Fraktur ini biasanya hanya tunggal, tetapi kadang terjadi lebih dari satu fraktur

yang dapat dijumpai pada satu sisi mandibula dan bila hal ini terjadi, sering

didapatkan pemindahan fragmen secara nyata. Suatu fraktur korpus mandibular unilateral

sering terjadi.

2. Fraktur Bilateral

Fraktur bilateralsering terjadi dari suatu kombinasi antara kecelakaan langsung dan

tidak langsung. Fraktur ini umumnya akibat mekanisme yang menyangkut angulus

dan bagian leher kondilar yang berlawanan atau daerah gigi kanius dan angulus yang

berlawanan.

3. Fraktur Multipel

Gabungan yang sempurna dari kecelakaan langsung dan tidak langsung dapat

menimbulkan terjadinya fraktur multipel. Pada umumnya fraktur ini terjadi karena trauma

tepat mengenai titik tengah dagu yang mengakibatkan fraktur pada simpisis dan kedua

kondilus.

6

Page 8: Referat Gilut Edited

4. Fraktur Berkeping-keping (Comminuted)

Fraktur ini hampir selalu diakibatkan oleh kecelakaan langsung yang cukup keras pada

daerah fraktur, seperti pada kasus kecelakaan terkena peluru saat perang. Dalam sehari-

hari, fraktur ini sering terjadi pada simfisis dan parasimfisis. Fraktur yang disebabkan

oleh kontraksimuskulus yang berlebihan. Kadang fraktur pada prosesus koronoidterjadi

karena adanya kontraksi refleks yang datang sekonyong - konyong mungkin juga

menjadi penyebab terjadinya fraktur pada leherkondilar. Oikarinen dan Malstrom (1969),

dalam serangkaian 600 fraktur mandibula menemukan 49,1% fraktur tunggal, 39,9%

mempunyai dua fraktur, 9,4% mempunyai tiga fraktur, 1,2% mempunyai empat fraktur,

dan 0,4% mempunyai lebih dari empat fraktur.

2.5 Gejala Fraktur Mandibula

Gejala yang timbul dapat berupa dislokasi, yaitu berupa perubahan posisi

rahang yang menyebabkan maloklusi atau tidak berkontaknya rahang bawah dan rahang

atas5. Jika penderita mengalami pergerakan abnormal pada rahang dan rasa yang sakit jika

menggerakkan rahang, Pembangkakan pada posisi fraktur juga dapat menetukan lokasi

fraktur pada penderita. Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran

dari ujung tulang yang fraktur bila rahang digerakkan, laserasi yang terjadi pada daerah

gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur, discolorisasi perubahan warna pada daerah

fraktur akibat pembengkaan, terjadi pula gangguan fungsional berupa penyempitan

pembukaan mulut, hipersalifasi dan halitosis, akibat berkurangnya pergerakan normal

mandibula dapat terjadi stagnasi makanan dan hilangnya efek self cleansing karena

gangguan fungsi pengunyahan1,2,7.

Gangguan jalan nafas pada fraktur mandibula juga dapat terjadi akibat kerusakan

hebat pada mandibula menyebabkan perubahan posisi, trismus, hematom, edema pada

jaringan lunak. Jika terjadi obtruksi hebat saluran nafas harus segera dilakukan trakeostomi,

selain itu juga dapat terjadi anasthesi pada satu sisi bibir bawah, pada gusi atau pada gigi

dimana terjadi kerusakan pada nervus alveolaris inferior4.

2.6 Diagnosis1,4

2.6.1 Anamnesis

7

Page 9: Referat Gilut Edited

Diagnosis pasien dengan fraktur mandibula dapat dilakukan dengan pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang. Setiap fraktur mempunyai riwayat trauma. Posisiwaktu

kejadianmerupakan informasi yang penting sehingga dapat menggambarkan tipe fraktur

yang terjadi. Bila trauma ragu-ragu atau tidak ada maka kemungkian fraktur patologis tetap

perlu dipikirkan. Riwayat penderita harus dilengkapi apakah ada trauma daerah lain (kepala,

torak, abdomen, pelvis dll).

Pertanyaan-pertanyaan kepada penderita maupun pada orang yang lebih mengetahui

harus jelas dan terarah, sehingga diperoleh informasi menganai; keadaan kardiovaskuler

maupun sistem respirasi, apakah penderita merupakan penderita diabetes, atau

penderitadengan terapi steroid yang lama maupun meminum obat-obat lain, alergi terhadap

obat, makan atau minum terakhir dengan penggunaan obat-obat anestesi.

2.6.2 Pemeriksaan fisik

Inspeksi : deformitas angulasi medial, lateral, posterior atau anterior, diskrepensi,

rotasi, perpendekan atau perpanjangan, apakah ada bengkak atau kebiruan, pada

luka yang mengarah ke fraktur terbuka harus diidentifikasi dan ditentukan

menurut derajatnya menurut klasifikasi Gustillo et. Al.

Palpasi : Nyeri tekan pada daerah faktur, nyeri bila digerakkan. Krepitasi :

biasanya penderita sangat nyeri oleh sebab itu pemeriksaan ini harus gentle

dan bila perlu dapat ditiadakan.

Gerakan : gerakan luar biasa pada daerah fraktur. Gerakan sendi di sekitarnya

terbatas karena nyeri, akibatnya fungsi terganggu.

Pemeriksaan trauma di tempat lain seperti kepala, torak, abdomen, traktus,

urinarius dan pelvis.

Pemeriksaan komplikasi fraktur seperti neurovaskuler bagian distal fraktur

yang berupa: pulsus arteri, warna kulit, temperatur kulit, pengembalian darah ke

kapiler

2.6.3 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan sinar-X A-P, lateral. Bila perlu dilakukan foto waters. Untuk pencitraan

wajah digunakan proyeksi Waters sehingga bayangan bagian wajah tidak terganggu atau

disamarkan oleh struktur tulang dasar tengkorak olah struktur tulang dasar tengkorak

dan tulang servikal. Identitas penderita dan tanggal pemeriksaan dengan sinar penting

dikerjakan sesudah tindakan atau pada tindak lanjut (folow up) penderita guna menentukan

8

Page 10: Referat Gilut Edited

apakah sudah terlihat kalus, posisi fragmen dan sebagainya. Jadi pemeriksaan dapat

berfungsi memperkuat diagnosis, menilai hasil dan tindak lanjut penderita.

Diagnosis fraktur mandibula dapat ditunjukkan dengan adanya : rasa sakit,

pembengkaan, nyeri tekan, dan maloklusi. Patahnya gigi, adanya gap, tidak ratanya gigi,

tidak simetrisnya arcus dentalis, adanya laserasi intra oral, gigi yang longgar dan krepitasi

menunujukkan kemungkinan adanya fraktur mandibula. Selain halitu mungkin juga

terjadi trismus (nyeri waktu rahang digerakkan). Evaluasi radiografis pada mandibula

mencakup foto polos, scan dan pemeriksaan panoramiks. Tapi pemeriksaan yang baik,

yang dapat menunjukkan lokasi serta luas fraktur adalah denganCT Scan (Gambar 3).

Pemeriksaan panoramix juga dapat dilakukan, hanya saja diperlukan kerja sama antara pasien

dan fasilitas pemeriksaan yang memadai.

2.6.4 Studi Imaging8

Penelitian radiologis yang paling informatif digunakan dalam mendiagnosis fraktur

mandibula adalah radiograf panoramik.

Panoramik menyediakan kemampuan untuk melihat seluruh mandibula dalam satu

radiograf.

Panoramik membutuhkan pasien tegak, dan tidak memiliki kemampuan melihat

secara detail area TMJ, simfisis dan gigi / daerah proses alveolar.

Plain film, termasuk pandangan lateral-obliq, oklusal, posteroanterior, dan periapikal, dapat

membantu.

Pandangan lateral-obliq membantu mendiagnosis fraktur pada ramus, angulus ,corpus

posterior. Bagian kondilus, bicuspid dan daerah simfisis seringkali tidak jelas.

9

Gambar.3 CT Scan koronal menunjukkan fraktur bilateral condylar4

Page 11: Referat Gilut Edited

Tampilan oklusal mandibula menunjukkan perbedaan di posisi tengah dan lateral fraktur

body.

Tampilan Caldwell posteroanterior menunjukkan setiap perpindahan medial ataulateral

ramus, sudut, tubuh, atau fraktur simfisis.

CT scan juga dapat membantu:

Survei fraktur wajah daerah lain, termasuk tulang frontal, kompleks naso-ethmoid-

orbital, orbit, dan seluruh sistem horizontal dan vertical yang menopang kraniofasial.

Rekonstruksi kerangka wajah.

CT scan juga ideal untuk fraktur condylar, yang sulit untuk divisualisasikan (gambar 3).

2.7 Penatalaksanaan

Prinsip penanganan fraktur mandibula pada langkah awal bersifat kedaruratanseperti

jalan nafas (airway), pernafasan (breathing), sirkulasi darah termasuk penanganan syok

(circulaation), penaganan luka jaringan lunak dan imobilisasi sementara serta evaluasi

terhadap kemungkinan cedera otak. Tahap kedua adalah penanganan fraktur secara definitif

yaitu reduksi/reposisi fragmen fraktur (secara tertutup(close reduction)) dan secara terbuka

(open reduction)), fiksasi fragmen fraktur dan imobilisasi, sehingga fragmen tulang yang

telah dikembalikan tidak bergerak sampai fase penyambungan dan penyembuhan tulang

selesai1,6.

Gunakan cara paling sederhana yang paling mungkin untuk mengurangi komplikasi

danmenangani fraktur mandibula.

Prosedur penanganan fraktur mandibula2,5 :

1. Fraktur yang tidak ter-displace dapat ditangani dengan jalan reduksi tertutup dan

fiksasiintermaxilla. Namun pada prakteknya, reduksi terbuka lebih disukai paada

kebanyakan fraktur.

2. Fraktur dikembalikan ke posisi yang sebenarnya dengan jalan reduksi tertutup dan arch

bar dipasang ke mandibula dan maxilla.

3. Kawat dapat dipasang pada gigi di kedua sisi fraktur untuk menyatukan fraktur

4. Fraktur yang hanya ditangani dengan jalan reduksi tertutup dipertahankan selama

4-6 minggu dalam posisi fraktur intermaxilla.

10

Page 12: Referat Gilut Edited

5. Kepada pasien dapat tidak dilakukan fiksasi intermaxilla apabila dilakukan reduksi

terbuka, kemudian dipasangkan plat and screw.

Secara khusus penanganan fraktur mandibula dan tulang pada wajah (maksilofasial)

mulai diperkenalkan olah Hipocrates (460-375 SM) dengan menggunakan panduan

oklusi (hubungan yang ideal antara gigi bawah dan gigi-gigi rahang atas), sebagai dasar

pemikiran dan diagnosis fraktur mandibula. Oleh sebab itu ilmu oklusi merupakan dasar

yang penting bagi seorang Spesialis Bedah Mulut dan Maksilofasial dalam penatalaksanan

kasus patah rahang atau fraktur maksilofasial2. Dengan prinsip ini diharapkan

penyembuhan atau penyambungan fragmen fraktur dapat kembali ke hubungan awal yang

normal dan telah beradaptasi dengan jaringan lunak termasuk otot dan pembuluh saraf

disekitar rahang dan wajah5

Teknik dari reduksi secara tertutup dan fiksasi dari fraktur mandibula memiliki

berbagai variasi. Pada edentulousmandibula, gigi palsu dapat ditranfer ke rahang

dengankabel circummandibular. Gigi tiruan rahang atas dapat ditempelkan ke langit-

langit. Arch bar dapat ditempatkan dan intermaxillary fixation (IMF) dapat tercapai.

Gunning Splints juga telah digunakan pada kasusini karenamemberikan fiksasi dan dapat

diberikan asupan makanan. Pada kasus fraktur kominitif, rekonstruksi mandibula mungkin

diperlukan untuk mengembalikan posisi anatomis dan fungsi8.

Luka pada dentoalveolar harus dievaluasi dan diobati bersamaan dengan pengobatan

fraktur mandibula. Gigi di garis fraktur harus dievaluasi dan jika perlu diektraksi.

Penggunaan antibiotik preoperatif dan postoperative dalam pengobatan fraktur mandibula

dapat mengurangi resiko infeksi9.

Fraktur yang diobati dengan fiksasi maxillomandibular (MMF) selama 4 minggu atau

dengan reduksi terbuka (open reduction). Pada sebuah penelitian menemukan bahwa

13,7% dari gigi yang di extraksi pada garis fraktur mengalami komplikasi, sementara, 16,1%

mengalami komplikasi dari gigi yang tetap pada garis fraktur. Halini menyimpulkan

bahwa tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara jumlah komplikasi pada gigi di

extraksi dan gigi di tahan pada garis fraktur. Beberapa literatur lain menyatakan pemberian

antibiotik yang adekuat pada gigi non infeksius pada garis fraktur dapat dipertahankan.

Setelah tinjauan literature, Shetty dan Freymiller6,8 membuat rekomendasi berikut mengenai

gigi di garis fraktur mandibula9:

11

Page 13: Referat Gilut Edited

1. Gigi yang utuh dalam garis fraktur harus dibiarkan jika tidak menunjukkan bukti gigi

tersebut goyang atau terjadi proses inflamasi.

2. Gigi dengan akar retak harus dihilangkan.

3. Lakukan ekstraksi primer ketika ada kerusakan periodontal luas.

Penanganan fraktur mandibula secara umum dibagi menjadi 2 metode yaitu reposisi tertutup

dan terbuka. Reposisi tertutup (closed reduction) patah tulang rahang bawah ; penanganan

konservatif dengan melakukan reposisi tanpa operasi langsung pada garis fraktur dan

melakukan imobilisasi dengan interdental wiring atau eksternal pin fixation.Karena reduksi

secara terbuka (open reduction) meningkatkan resiko morbiditas, reduksi secara tertutup

digunakan pada kondisi kondisi yang memungkinkan dilakukan closed reduction

Indikasi untuk closed reduction antara lain ;

a. Fraktur non displace

b. fraktur komunitifyang sangat nyata, selama periosteum

masih intak masih dapat diharapkan kesembuhan

tulang

c. fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat,

dimana rekonstruksi soft tissue dapat digunakan rotation flap, free flap ataupun

granulasi persecundum bila luka tersebut tidak terlalu

besar

d. edentulous mandibula ; closed reduction dengan menggunakan protese mandibula

“gunning splint” dan sebaiknya dikombinasikan dengan kawat circum mandibula-

circumzygomaticum

e. Fraktur pada anak-anak dalam masa pertumbuhan gigi.; karenaopen reduction dapat

menyebabkan kerusakan gigi yang sedang tumbuh. Apabila diperlukan open

reduction dengan fiksasi internal, maka digunakan kawat yang halus dan diletakkan

pada bagian paling inferior dari mandibula. Closed reduction dilakukan dengan splint

acrylic dan kawat circum-mandibular dan circumzygomaticum bila memungkinkan

f. Fraktur condylusdan coronoid; mobilisasi rahang bawah diperlukan untuk

menghindari ankylosis dari TMJ. Pada anak, moblisasi ini harus dilakukan tiap

minggu, sedangkan dewasa setiap 2 minggu.

12

Gambar 4. fraktur angular comunitiv pada mandibula kiri8

Page 14: Referat Gilut Edited

Tehnik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara closed reduction adalah fiksasi

intermaksiler. Fiksasi ini dipertahankan 3-4 minggu pada fraktur daerah condylus dan 4-6

minggu pada daerah lain dari mandibular

Beberapa tehnik fiksasi intermaksilaris ;

a. tehnik gilmer ; merupakan tehnik yang mudah dan efektif tetapi mempunyai

kekurangan yaitu mulut tidak dapat dibuka untuk melihat daerah fraktur tanpa

mengangkat kawat. Kawat tersebut dilingkarkan pada leher gigi, kemudian diputar

searah jarum jam sampai tegang. Dilakukan pada gigi atas dan bawah sampai oklusi

baik. Kemudian kedua kawat atas dan bawah digabungkan dan diputar dengan

hubungan vertika maupun silang, untuk mencegah tergelincir ke anterior dan posterior

b. tehnikeyelet (ivy loop) ; keuntungan tehnik ini bahan mudah didapat dan sedikit

menimbulkan kerusakan jaringan periodontal serta rahang dapat dibuka dengan hanya

mengangkat ikatan intermaksilaris. Kerugiannya kawat mudah putus waktu digunakan

untuk fiksasi intermaksiler

c. tehnik continous loop (stout wiring) ; terdiri dari formasi loop kawat kecil yang

mengelilingi arkus dentis bagian atas dan bawah, dan menggunakan karet sebagai

traksi yang menghubungkannya

d. tehnikerich arch bar ; indikasi pemasangan arch bar antara lain gigi kurang/ tidak

cukup untuk pemasangan cara lain, disertai fraktur maksila, didapatkan fragmen

dentoalveolar pada salah satu ujung rahang yang perlu direduksi sesuai dengan

lengkungan rahang sebelum dipasang fiksasi intermaksilaris. Keuntungan penggunaan

arch bar ialah mudah didapat, biaya murah, mudah adaptasi dan aplikasinya.

Kerugiannya ialah menyebabkan keradangan pada ginggiva dan jaringan periodontal,

tidak dapat digunakan pada penderita dengan edentulous luas.

e. Tehnik kazanjia ; dengan menggunakan kawat yang kuat untuk tempat karet dipasang

mengelilingi bagian leher gigi. Tehnik ini untuk gigi yang hanya sendiri atau

insufisiensi pada bagian dari pemasangan arch bar.

13

Gb 2.14 eyelet gb . 2.15 archbar

Page 15: Referat Gilut Edited

Gambar.5 Imobilisasi fraktur melalui external fiksasi maksilamandibula4

Reposisi terbuka (open reduction) ; tindakan operasi untuk melakukan koreksi defromitas-

maloklusi yang terjadi pada patah tulang rahang bawah dengan melakukan fiksasi dengan

interosseus wiring serta imobilisasi dengan menggunakan interdental wiring atau dengan

mini plat+skrup. (10)

Indikasi untuk reposisi terbuka (open reduction) :

a. displaced unfavourable fracture melalui angulus, corpus atau parasymphysis. Bila

dikerjakan dengan reposisi tertutup, fraktur jenis ini cenderung untuk terbuka pada

batas inferior sehingga mengakibatkan maloklusi

b. multiple fraktur tulang wajah ; tulang mandibula harus difiksasi terlebih dahulu

sehingga menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk rekonstruksi

c. frakturmidface disertai displaced fraktur condylus bilateral. Salah satu condylus harus

di buka untuk menghasilkan dimensi vertical yang akurat dari wajah

d. malunions diperlukan osteotomy

Tindak Lanjut Postoperasi

Berikan analgetik pada periode postoperasi. Serta berikan antibiotic spectrum luas

pada pasien frakturterbuka dan re-evaluasi kebutuhan nutrisi8. Pantauintermaxilla fixation

(IMF) selama 4-6 minggu. Kencangkan kabel setiap 2 minggu. Setelah wire di buka, evaluasi

dengan fotopanoramix untuk memastikan fraktur telah union8.

2.8 Komplikasi

Komplikasi setelah dilakukannya perbaikan pada fraktur mandibula umumnya jarang

terjadi. Komplikasi yang paling umum terjadi pada fraktur mandibula adalah infeksi atau

osteomyelitis, yang nantinya dapat menyebabkan berbagai kemungkinan komplikasi lainnya6.

14

Page 16: Referat Gilut Edited

Tulang mandibula merupakan daerah yang paling sering mengalami gangguan

penyembuhan fraktur baik itu malunion ataupun non-union, hal ini akan memberi keluhan

berupa rasa sakit dan tidak nyaman (discomfort) yang berkepanjangan pada sendi rahang

(Temporo mandibular joint) oleh karena perubahan posisi dan ketidakstabilan antara sendi

rahang kiri dan kanan1. Hal ini tidak hanya berdampak pada sendi tetapi otot-otot

pengunyahan dan otot sekitar wajah juga dapat memberikan respon nyeri (myofascial

pain), terlebih jika pasien mengkompensasikan atau memaksakan mengunyah dalam

hubungan oklusi yang tidak normal. Kondisi inilah yang banyak dikeluhkan oleh

pasien patah rahang yang tidak dilakukan perbaikan atau penangnanan secara adekuat4.

Ada beberapa faktor risiko yang secara spesifik berhubungan dengan fraktur

mandibula dan berpotensiuntuk menimbulkan terjadinya malunion ataupun non-union.

Faktor risiko yang paling besar adalah infeksi, kemudian aposisi yang kurang baik,

kurangnya imobilisasi segmen fraktur, adanya benda asing, tarikan otot yang tidak

menguntungkan pada segmen fraktur.Malunion yang berat pada mandibula akan

mengakibatkan asimetri wajah dan dapat juga disertai gangguan fungsi. Kelainan-

kelainan ini dapat diperbaiki dengan melakukan perencanaan osteotomi secara tepat untuk

merekonstruksi bentuk lengkung mandibula6.

15

Page 17: Referat Gilut Edited

DAFTAR PUSTAKA

1. Ajmal S, Khan M. A, Jadoon H, Malik S. A. (2007). Management protocol of mandibular

ractures at Pakistan Institute of Medical sciences, Islamabad, Pakistan. J Ayub

Med Coll Abbottabad. Volume 19, issue 3.

2. Adams G. L, Boies L. R, Higler P. A, (1997) Boies Buku Ajar penyakit THT. Edisi 6.

Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.

3. Snell R. S. (2006) Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi 6. Penerbit

buku kedokteran EGC. Jakarta.

4. Laub D, R. Facial Trauma, Mandibular Fractures. (2009). Available at

http://emedicine.medscape.com/article/1283150-overview last update 12 Desember

2010

5. Soepardi E A, Iskandar N. (2006). Buku ajar ilmu kesehatan Telinga Hidung

Tenggorokan Kepala Leher. Bab VII, hal 132-156. Balai Penerbit Fakultas

Kedokteran Indonesia. Jakarta

6. Thapliyal C. G, Sinha C. R, Menon C. P, Chakranarayan S. L. C. A. (2007). Management

of Mandibular Fractures. Available at

http://medind.nic.in/maa/t08/i3/maat08i3p218.pdf.

7. Sjamsuhidajat, Jong W D. (2005). Buku Ajar ilmu bedah, Edisi 2, penerbit buku

kedokteran EGC. Jakarta.

8. Barrera J. E, Batuello T. G. (2010). Mandibular Angle Fractures: Treatment. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/868517-treatment. last update 21 Desember

2010

9. Laub D, R. Facial Trauma, Mandibular Fractures. (2009). Available at

http://emedicine.medscape.com/article/1283150-treatment. last update 21 Desember

2010

10. Fonseca RJ, Walker RV, Oral and Maxillofacial trauma, vol 1, WB Saunders Co.,

Philadelpia, 1991: 359-414, 239, 242-51

11. ArcherWH. Oral and Maxillofacial Surgery. Vol.1. 5nd ed.Philadelphia:WB Saunders

Co. 1975: 250-305.

12. Thoma KH. Oral Surgery. Vol 1. 5d. Ed. Saint Louis:CV Mosby Co. 1969 : 329-65.

13. Mathog RH. Maxillofacial Trauma. Baltimore: William&Wilkins Co.1984 : 136-75.

16

Page 18: Referat Gilut Edited

14. MARTINI, et all. Epidemiology of Mandibular Fractures Treatedin a Brazilian Level I

Trauma Public Hospitalin the City of São Paulo, Brazil.Braz Dent J (2006) 17(3):243-

248

15. Ellis III E, Moos KF, El-Attar A. Ten years of mandibularfractures: An analysis of 2137

cases. Oral Surg Oral Med OralPathol 1985;59:120-129.

17