Referat Gangguan Cemas

Gangguan Cemas 1

Referat

Gangguan Cemas

Pembimbing:

dr. Lydia Esther Nurcahaya, Sp.KJ

Disusun oleh:

Tjen Funny (11.2011.101)

Steffi (11.2011.071)

William (11.2011.225)

Tiara Nugraeni (11.2011.103)

Kurniawati Hesli Pratiwi (11.2012.195)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Universitas Kristen Krida Wacana

Rumah Sakit Jiwa Povinsi Jawa Barat

Cisarua

Periode 24 Juni 27 Juli 2013

Gangguan Cemas 2

Kata Pengantar

Puji Syukur penyusun haturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan

karuniaNya sehingga referat ini dapat diselesaikan. Penyusun juga ingin mengucapkan terima

kasih kepada dr. Lydia E. Nurcahaya sebagai pembimbing yang telah membantu dalam

penyusunan makalah ini.

Penyusunan makalah ini bertujuan untuk memenuhi Referat ini disusun sebagai sarana

diskusi dan pembelajaran mengenai gangguan cemas, serta diajukan guna memenuhi tugas

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat. Dalam

makalah ini penyusun membahas gangguan cemas. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi

para pembaca sehingga dapat memberi informasi kepada para pembaca.

Penyusun menyadari dalam penyusunan makalah ini masih banyak kekurangan. Oleh

karena itu, penyusun sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak

sehingga lebih baik pada penyusunan makalah berikutnya. Terima kasih.

Cisarua, Juli 2013

Penyusun

Gangguan Cemas 3

Daftar Isi

Kata Pengantar .............................................................................................................................................. 2

Daftar Isi ....................................................................................................................................................... 3

Bab 1 ............................................................................................................................................................. 6

Pendahuluan .................................................................................................................................................. 6

Bab 2 ............................................................................................................................................................. 7

Isi .................................................................................................................................................................. 7

2.1. Gangguan Panik dan Agorafobia ......................................................................................................... 12

2.1.1. Definisi .......................................................................................................................................... 12

2.1.2. Epidemiologi ................................................................................................................................. 12

2.1.3. Etiopatogenesis ............................................................................................................................ 13

2.1.4. Tanda dan Gejala .......................................................................................................................... 17

2.1.5. Pedoman Diagnostik ..................................................................................................................... 19

2.1.6. Diagnosis Banding ........................................................................................................................ 24

2.1.7. Penatalaksanaan ............................................................................................................................ 26

2.1.8. Perjalanan Gangguan dan Prognosis ............................................................................................. 31

2.1.9. Pencegahan ................................................................................................................................... 33

2.2. Fobia Spesifik dan Fobia Sosial ........................................................................................................... 33

2.2.1. Definisi .......................................................................................................................................... 33

2.2.2. Epidemiologi ................................................................................................................................. 34

2.2.3. Etiopatogenesis ............................................................................................................................. 35

2.2.4. Tanda dan Gejala .......................................................................................................................... 36




2.2.8. Prognosis ....................................................................................................................................... 42

2.3. Gangguan Obsesif Kompulsif .............................................................................................................. 43

2.3.1. Definisi .......................................................................................................................................... 43

2.3.2. Epidemiologi ................................................................................................................................. 43

Gangguan Cemas 4


2.3.4. Tanda dan Gejala .......................................................................................................................... 44




2.3.8. Perjalanan Penyakit dan Prognosis ............................................................................................... 47

2.4. Gangguan Stress Postraumatik (Post Traumatic Stress Disorder) ....................................................... 47

2.4.1. Definisi .......................................................................................................................................... 47

2.4.2. Epidemiologi ................................................................................................................................. 48


. .................................................................................................................. Error! Bookmark not defined.

2.4.4. Tanda dan Gejala .................................................................................................................... 51



2.5. Gangguna Cemas Menyeluruh ............................................................................................................. 57

2.5.1. Definisi .......................................................................................................................................... 57

2.5.2. Epidemiologi ................................................................................................................................. 58


2.5.4. Tanda dan Gejala .......................................................................................................................... 59




2.5.8. Perjalanan Penyakit dan Prognosis ............................................................................................... 62

2.6. Gangguan Cemas Lainnya ................................................................................................................... 63

2.6.1. Gangguan ansietas akibat keadaan medis umum .......................................................................... 63

2.6.1.1 Epidemiologi ........................................................................................................................... 64

2.6.1.2 Etiologi .................................................................................................................................... 64

2.6.1.3 Diagnosis ................................................................................................................................. 64

2.6.1.4. Gambaran Klinis ..................................................................................................................... 65

2.6.1.5. Diagnosis Banding ................................................................................................................. 66

2.6.1.6. Perjalanan Penyakit dan Prognosis ........................................................................................ 66

2.6.1.7 Terapi ..................................................................................................................................... 66

Gangguan Cemas 5

2.6.2. Gangguan Ansietas yang Dicetuskan Zat ..................................................................................... 67

2.6.2.1. Definisi ................................................................................................................................... 67

2.6.2.2. Epidemiologi .......................................................................................................................... 67

2.6.2.3. Etiopatogenesis ...................................................................................................................... 67

2.6.2.4. Diagnosis ................................................................................................................................ 68

2.6.2.5. Gambaran Klinis ..................................................................................................................... 69

2.6.2.6. Diagnosis Banding .................................................................................................................. 70


2.6.2.8. Terapi ..................................................................................................................................... 70

2.6.3. Gangguan Ansietas yang tak Tergolongkan ................................................................................. 70

2.6.4. Gangguan Campuran Ansietas Depresif ....................................................................................... 72

2.6.4.1. Definisi ................................................................................................................................... 72

2.6.4.2. Epidemiologi .......................................................................................................................... 72

2.6.4.3. Etiopatogenis ......................................................................................................................... 72

2.6.4.4. Diagnosis ................................................................................................................................ 73

2.6.4.5. Gambaran Klinis ..................................................................................................................... 74

2.6.4.6. Diagnosis Banding .................................................................................................................. 74


2.6.4.8. Terapi ..................................................................................................................................... 75

Bab III .......................................................................................................................................................... 76

Penutup ....................................................................................................................................................... 76

Daftar Pustaka ............................................................................................................................................. 77

Gangguan Cemas 6

Bab 1

Pendahuluan

Cemas didefinisikan sebagai suatu sinyal yang menyadarkan; ia memperingatkan adanya

bahaya yang mengancam dan memungkinkan seseorang mengambil tindakan untuk mengatasi

ancaman. Rasa tersebut ditandai dengan gejala otonom seperti nyeri kepala, berkeringat, palpitasi,

rasa sesak di dada, tidak nyaman pada perut, dan gelisah.

Rasa cemas dapat datang dari eksternal atau internal. Masalah eksternal umumnya terkait

dengan hubungan antara seseorang dengan komunitas, teman, atau keluarga. Masalah internal

umumnya terkait dengan pikiran seseorang sendiri. Dari beberapa jenis gangguan cemas,

gangguan panic adalah yang seringkali dijumpai di masyarakat.

Rasa cemas dapat dikonsepkan sebagai respon normal dan adaptif terhadap ancaman

yang megharuskan seseorang untuk lari ataupun melawan. Orang yang tampak cemas patologis

mengenai hampir semua hal cenderung di golongkan memiliki gangguan cemas.

Dalam referat ini penyusun akan membahas beberapa penggolongan dari gangguan

cemas, yakni gangguan panik dan agoraphobia, fobia spesifik dan fobia social, gangguan obsesif

kompulsifm gangguan stress post traumatik, gangguan cemas menyeluruh, dan gangguan cemas

lainnnya. Dalam setiap sub bab akan dibahas mengenai definisi, epidemiologi, etiopatogenesis,

tanda dan gejala, pedoman diagnosis, penatalaksanaan, perjalanan gangguan serta prognosis dari

masing-masing gangguan cemas.

Gangguan Cemas 7

Bab 2

Isi

DEFINISI GANGGUAN CEMAS

Cemas didefinisikan sebagai suatu sinyal yang menyadarkan; ia memperingatkan adanya

bahaya yang mengancam dan memungkinkan seseorang mengambil tindakan untuk mengatasi

ancaman. Rasa tersebut ditandai dengan gejala otonom seperti nyeri kepala, berkeringat, palpitasi,

rasa sesak di dada, tidak nyaman pada perut, dan gelisah.

Rasa cemas dapat datang dari eksternal atau internal. Masalah eksternal umumnya terkait

dengan hubungan antara seseorang dengan komunitas, teman, atau keluarga. Masalah internal

umumnya terkait dengan pikiran seseorang sendiri1,2

TANDA DAN GEJALA GANGGUAN CEMAS

Gejala-gejala cemas pada dasarnya terdiri dari dua komponen yakni, kesadaran terhadap

sensasi fisiologis ( palpitasi atau berkeringat ) dan kesadaran terhadap rasa gugup atau takut.

Selain dari gejala motorik dan viseral, rasa cemas juga mempengaruhi kemampuan berpikir,

persepsi, dan belajar. Umumnya hal tersebut menyebabkan rasa bingung dan distorsi persepsi.

Distorsi ini dapat menganggu belajar dengan menurunkan kemampuan memusatkan perhatian,

menurunkan daya ingat dan menganggu kemampuan untuk menghubungkan satu hal dengan

lainnya.

Aspek yang penting pada rasa cemas, umumnya orang dengan rasa cemas akan

melakukan seleksi terhadap hal-hal disekitar mereka yang dapat membenarkan persepsi mereka

mengenai suatu hal yang menimbulkan rasa cemas.2

PATOFISIOLOGI GANGGUAN CEMAS

Teori Psikoanalitik

Sigmeun Freud menyatakan dalam bukunya 1926 Inhibitons, Symptoms, Anxiety

bahwa kecemasan adalah suatu sinyal kepada ego bahwa suatu dorongan yang tidak dapat

diterima menekan untuk mendapatkan perwakilan dan pelepasan sadar. Sebagai suatu sinyal,

Gangguan Cemas 8

kecemasan menyadarkan ego untuk mengambil tindakan defensif terhadap tekanan dari dalam.

Jika kecemasan naik di atas tingkatan rendah intensitas karakter fungsinya sebagai suatu sinyal,

ia akan timbul sebagai serangan panik.2

Teori Perilaku

Rasa cemas dianggap timbul sebagai respon dari stimulus lingkungan yang spesifik.

Contohnya, seorang anak laki-laki yang dibesarkan oleh ibunya yang memperlakukannya

semena-mena, akan segera merasa cemas bila ia bertemu ibunya. Melalui proses generalisasi, ia

akan menjadi tidak percaya dengan wanita. Bahkan seorang anak dapat meniru sifat orang tuanya

yang cemas.2

Teori Eksistensi

Pada gangguan cemas menyeluruh, tidak didapatkan stimulus rasa cemas yang bersifat

kronis. Inti dari teori eksistensi adalah seseorang merasa hidup di dalam dunia yang tidak

bertujuan. Rasa cemas adalah respon mereka terhadap rasa kekosongan eksistensi dan arti.

Berdasarkan aspek biologis, didapatkan beberapa teori yang mendasari timbulnya cemas

yang patologis antara lain:

Sistem saraf otonom

Neurotransmiter2

Neurotransmiter

1. Norepinephrine

Gejala kronis yang ditunjukan oleh pasien dengan gangguan cemas berupa serangan

panik, insomnia, terkejut, dan autonomic hyperarousal, merupakan karakteristik dari

peningkatan fungsi noradrenergik. Teori umum dari keterlibatan norepinephrine pada gangguan

cemas, adalah pasien tersebut memiliki kemampuan regulasi sistem noradrenergik yang buruk

terkait dengan peningkatan aktivitas yang mendadak. Sel-sel dari sistem noradrenergik

terlokalisasi secara primer pada locus ceruleus pada rostral pons, dan memiliki akson yang

menjurus pada korteks serebri, sistem limbik, medula oblongata, dan medula spinalis. Percobaan

pada primata menunjukan bila diberi stimulus pada daerah tersebut menimbulkan rasa takut dan

Gangguan Cemas 9

bila dilakukan inhibisi, primata tersebut tidak menunjukan adanya rasa takut. Studi pada manusia,

didapatkan pasien dengan gangguan serangan panik, bila diberikan agonis reseptor -adrenergik

( Isoproterenol ) dan antagonis reseptor -2 adrenergik dapat mencetuskan serangan panik secara

lebih sering dan lebih berat. Kebalikannya, clonidine, agonis reseptor -2 menunjukan

pengurangan gejala cemas.2

2. Serotonin

Ditemukannya banyak reseptor serotonin telah mencetuskan pencarian peran serotonin

dalam gangguan cemas. Berbagai stress dapat menimbulkan peningkatan 5-hydroxytryptamine

pada prefrontal korteks, nukleus accumbens, amygdala, dan hipotalamus lateral. Penelitian

tersebut juga dilakukan berdasarkan penggunaan obat-obatan serotonergik seperti clomipramine

pada gangguan obsesif kompulsif. Efektivitas pada penggunaan obat buspirone juga

menunjukkan kemungkinan relasi antara serotonin dan rasa cemas. Sel-sel tubuh yang memiliki

reseptor serotonergik ditemukan dominan pada raphe nuclei pada rostral brainstem dan menuju

pada korteks serebri, sistem limbik, dan hipotalamus.2

3. GABA

Peran GABA pada gangguan cemas sangat terlihat dari efektivitas obat-obatan

benzodiazepine, yang meningkatkan aktivitas GABA pada reseptor GABA tipe A. Walaupun

benzodiazepine potensi rendah paling efektif terhadap gejala gangguan cemas menyeluruh,

benzodiazepine potensi tinggi seperti alprazolam dan clonazepam ditemukan efektif pada terapi

gangguan serangan panik

Pada suatu studi struktur dengan CT scan dan MRI menunjukan peningkatan ukuran

ventrikel otak terkait dengan lamanya pasien mengkonsumsi obat benzodiazepine. Pada satu

studi MRI, sebuah defek spesifik pada lobus temporal kanan ditemukan pada pasien dengan

gangguan serangan panik. Beberapa studi pencitraan otak lainnya juga menunjukan adanya

penemuan abnormal pada hemisfer kanan otak, tapi tidak ada pada hemisfer kiri. fMRI, SPECT,

dan EEG menunjukan penemuan abnormal pada korteks frontal pasien dengan gangguan cemas,

yang ditemukan juga pada area oksipital, temporal, dan girus hippocampal. Pada gangguan

Gangguan Cemas 10

obsesif kompulsif diduga terdapat kelainan pada nukleus kaudatus. Pada PTSD, fMRI

menunjukan pengingkatan aktivitas pada amygdala. 2

Sistem Saraf Otonom

Gejala-gejala yang ditimbulkan akibat stimulus terhadap sistem saraf otonom adalah:

sistem kardiovaskuler (palpitasi)

muskuloskeletal (nyeri kepala)

gastrointestinal (diare)

respirasi (takipneu)

Sistem saraf otonom pada pasien dengan gangguan cemas, terutama pada pasien dengan

gangguan serangan panik, mempertunjukan peningkatan tonus simpatetik, yang beradaptasi

lambat pada stimuli repetitif dan berlebih pada stimuli yang sedang.

Berdasarkan pertimbangan neuroanatomis, daerah sistem limbik dan korteks serebri

dianggap memegang peran penting dalam proses terjadinya cemas.2

Korteks Serebri

Korteks serebri bagian frontal berhubungan dengan regio parahippocampal, cingulate

gyrus, dan hipotalamus, sehingga diduga berkaitan dengan gangguan cemas. Korteks temporal

juga dikaitkan dengan gangguan cemas. Hal ini diduga karena adanya kemiripan antara

presentasi klinis dan EEG pada pasien dengan epilepsy lobus temporal dan gangguan obsesif

kompulsif.

Sistem Limbik

Selain menerima inervasi dari noradrenergik dan serotonergik, sistem limbik juga

memiliki reseptor GABA dalam jumlah yang banyak. Ablasi dan stimulasi pada primata juga

menunjukan jikalau sistem limbik berpengaruh pada respon cemas dan takut. Dua area pada

sistem limbik menarik perhatian peneliti, yakni peningkatan aktivitas pada septohippocampal,

yang diduga berkaitan dengan rasa cemas, dan cingulate gyrus, yang diduga berkaitan dengan

gangguan obsesif kompulsif.

Gangguan Cemas 11

KLASIFIKASI GANGGUAN CEMAS

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( DSM-IV),

gangguan cemas terdiri dari :

(1) Serangan panik dengan atau tanpa agoraphobia;

(2) Agoraphobia dengan atau tanpa Serangan panik;

(3) Fobia spesifik;

(4) Fobia sosial;

(5) Gangguan Obsesif-Kompulsif;

(6) Post Traumatic Stress Disorder ( PTSD );

(7) Gangguan Stress Akut;

(8) Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder).

Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III,

gangguan cemas dikaitkan dalam gangguan neurotik, gangguan somatoform dan gangguan yang

berkaitan dengan stress (F40-48).

F40F48 GANGGUAN NEUROTIK, GANGGUAN SOMATOFORM DAN GANGGUAN

YANG BERKAITAN DENGAN STRES

F40 Gangguan Anxieta Fobik

F40.0 Agorafobia

.00 Tanpa gangguan panik

.01 Dengan gangguan panik

F40.1 Fobia sosial

F40.2 Fobia khas (terisolasi)

F40.8 Gangguan anxietas fobik lainnya

F40.9 Gangguan anxietas fobik YTT

F41 Gangguan Anxietas Lainnya

F41.0 Gangguan panik (anxietas paroksismal episodik)

F41.1 Gangguan anxietas menyeluruh

Gangguan Cemas 12

F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresif

F41.3 Gangguan anxietas campuran lainnya

F41.8 Gangguan anxietas lainnya YDT

F41.9 Gangguan anxietas YTT

F42 Gangguan Obsesif-Kompulsif

F42.0 Predominan pikiran obsesional atau pengulangan

F42.1 Predominan tindakan kompulsif (obsesional ritual)

F42.2 Campuran tindakan dan pikiran obsesional

F42.8 Gangguan obsesif kompulsif lainnya

F42.9 Gangguan obsesif kompulsif YTT

F43 Reaksi Terhadap Stres Berat dan Gangguan Penyesuaian (F43.0-F43.9)

F44 Gangguan Disosiatif (Konversi) (F44.0-F44.9)

F45 Gangguan Somatoform (F45.0-F45.9)

F48 Gangguan Neurotik Lainnya (F48.0-F48.9)

2.1. Gangguan Panik dan Agorafobia

2.1.1. Definisi

Gangguan panik ditandai dengan adanya serangan panik yang tidak diduga dan

spontan yang terdiri atas periode rasa takut intens yang hati-hati dan bervariasi dari

sejumlah serangan sepanjang hari sampai hanya sedikit serangan selama satu tahun.

Gangguan panik sering disertai agorafobia, yaitu rasa takut sendirian di tempat

umum (seperti supermarket), terutama tempat yang sulit untuk keluar dengan cepat

saat terjadi serangan panik.1

2.1.2. Epidemiologi

Di antara beberapa gangguan cemas yang dikenal, gangguan panik merupakan

gangguan yang lebih sering dijumpai akhir-akhir ini. Studi epidemiologis

melaporkan angka prevalensi seumur hidup 1,5 sampai 5 persen untuk gangguan

panik dan 3 hingga 5,6 persen untuk serangan panik. Perempuan lebih mudah

Gangguan Cemas 13

terkena dua hingga tiga kali daripada laki-laki walaupun pengabaian diagnosis

gangguan panik pada laki-laki dapat berperan dalam distribusi yang tidak sebenarnya.

Ada sedikit perbedaan antara Hispanik, orang kulit putih, dan orang kulit hitam.

Satu-satunya faktor sosial yang diidentifikasi turut berperan dalam timbulnya

gangguan panik adalah riwayat perceraian atau perpisahan baru terjadi. Gangguan

panik paling lama timbul pada dewasa muda (usia rerata timbulnya gangguan sekitar

25 tahun) tetapi gangguan panik dan agorafobia dapat timbul pada usia berapapun.

Gangguan panik dilaporkan terjadi pada anak dan remaja, serta diagnosis gangguan

ini mungkin kurang terdiagnosis pada kelompok usia tersebut. Prevalensi seumur

hidup agorafobia dilaporkan berkisar antara 0,6 persen sampai setinggi 6 persen. Di

banyak kasus, awitan agorafobia mengikuti peristiwa traumatik.2

2.1.3. Etiopatogenesis

Faktor Biologis

Sebagian besar penelitian dilakukan di area dengan penggunaan stimulan

biologis untuk mencetuskan serangan panik pada pasien dengan gangguan panik.

Sangat banyak penelitian yang telah dilakukan dengan menggunakan stimulan

untuk menginduksi serangan panik pada pasien dengan gangguan panik. Studi ini

dan studi lainnnya menghasilkan hipotesis yang melibatkan disregulasi sistem saraf

perifer dan pusat dalam patofisiologi gangguan panik. Sistem saraf otonom pada

sejumlah pasien dengan gangguan panik dilaporkan menunjukkan peningkatan

tonus simpatik, beradaptasi lambat terhadap stimulus berulang, dan berespons

berlebihan terhadap stimulus sedang. Studi status neuroendokrin pada pasien ini

menunjukkan beberapa abnormalitas, walaupun studi-studi ini menghasilkan

temuan yang tidak konsisten.1

Sistem neurotransmiter utama yang terlibat adalah. norepinefrin, serotonin, dan

asam gamma-aminobutirat (GABA). Halinididukungoleh fakta bahwa Serotonin

Reuptake Inhibitors (SSRIs) efektif pada terapi pasien-pasien dengangangguan

cemas,termasuk gangguan panik.1

Disfungsi serotonergik cukup terlihat pada gangguan panik dan berbagai studi

dengan obat campuran agonis-antagonis serotonin menunjukkan peningkatan angka

Gangguan Cemas 14

ansietas. Respon tersebut dapat disebabkan oleh hipersensitivitas serotonin

pascasinaps pada gangguan panik. Terdapat bukti praklinis bahwa melemahnya

transmisi inhibisi lokai GABA-nergik di amigdala basolateral, otak tengah dan

hipotalamus dapat mencetuskan respons fisiologis mirin ansietas.1

Serangan panik merupakan respons terhadap rasa takut yang terkondisi yang

ditampilkan oleh fear network yang terlalu sensitif, yaitu amgdala, korteks

prefrontal dan hipokampus, yang berperan terhadap timbulnya panik. Dalam model

ini, seseorang dengan gangguan panik menjadi takut akan terjadinya serangan

panik.2

Keseluruhan data biologis mengarahkan pada suatu fokus di batang otak

(terutama neuron noreadrenergik pada Locus ceruleus dan neuron serotonergik pada

raphe nucleus media), sistem limbik (mungkin bertanggungjawab dalam

pembentukan ansietas amisipatorik), dan korteks prafrontal (mungkin bertanggung

jawab dalam pembentukan penghindaran fobik). Di antara berbagai neurotransmiter

yang terlibat, sistem noradrenergik juga menarik banyak perhatian, terutama

reseptor alpha 2-prasinaps yang memegang peran yang signifikan. Reseptor ini

diidentifikasi melalui percobaan farmakologis dengan agonis reseptor-alpha,

klonidin (Catapres) dan antagonis reseptor-alpha2 yohimbin, yang merangsang

letupan pada locus ceruleus dan menimbulkan tingkat aktivitas mirip panik yang

tinggi pada pasien dengan gangguan panik.2

Substansi yang Mencetuskan Panik.

Substansi yang mencetuskan panik (panikogen) menginduksi serangan panik

pada mayoritas pasien dengan gangguan panik dan pada proprosi yang jauh lebih

kecil pada orang tanpa gangguan panik atau dengan riwayat serangan panik.

(Penggunaan zat yang menginduksi panik sangat terbatas pada lingkungan

penelitian; tidak ada alasan indikasi klinis untuk merangsang serangan panik pada

pasien). Zat yang disebut penginduksi panik pernapasan menyebabkan rangsangan

pernapasan dan pergeseran keseimbangan asam basa. Zat ini mencakup karbon

dioksida (5 sampai 35 % campuran), natrium laktat, dan bikarbonat. Zat

penginduksi panik neurokimia, yang bekerja melalui sistem neurotransmiter

Gangguan Cemas 15

spesifik, mencakup yohimbin (Yocon), suatu antagonis reseptor-alpha 2, adrenergik;

fenfluramin (Pondimin), agen pelepas serotonin; m-klorofenilpiperazin (mCPP),

suatu agen dengan berbagai efek serotonorgik; obat mikro-karbolin; agonis

kebalikan reseptor GABAB; flumazenil, suatu antagonis reseptor GABAB;

kolesistokinin; dan kafein. Isoproterenol (Isuprel) juga merupakan zat penginduksi

panik walaupun mekanisme kerjanya dalam mencetuskan serangan panik tidak

diketahui dengan baik. Zat penginduksi panik pernapasan awalnya dapat bekerja di

baroreseptor kardio-vaskular perifer dan mengirim sinyalnya melalui aferen vagus

ke nukleus traktussolitarii dan kemudian ke nukleus paragigantoselularis medula.

Hiperventilasi pada pasien gangguan panik dapat disebabkan oleh sistem alarm

kekurangan udara hipersensitif, sementara peningkatan konsentrasi PC02 dan laktat

otak secara prematur mengaktifkan monitor asfiksik fisiologis. Zat penginduksi

panik neurokimia dianggap terutama memengaruhi reseptor noradrenergik,

serotonergik, GABA di sistem saraf pusat secara langsung.

Pencitraan Otak

Studi pencitraan struktur otak, contohnya magnetic resonance imaging (MRI),

pada pasien dengan ganguan panik melibatkan keterlibatan patologis lobus

temporalis, terutama hipokampus. Satu studi MRI melaporkan abnormalitas,

terutama atrofi korteks, di lobus temporalis kanan pasien-pasien ini. Studi

pencitraan otak fungsional, contohnya positronemission tomography (PET),

melibatkan adanya disregulasi aliran darah otak. Khususnya, gangguan ansietas dan

serangan panik disertai vasokonstriksi serebral, yang dapat menimbulkan gejala

sistem saraf pusat seperti pusing dan gejala sistem saraf perifer yang dapat

dicetuskan oleh hiperventilasi dan hipokapnia. Sebagian besar studi pencitraan otak

fungsional menggunakan zat penginduksi panik spesifik (contohnya laktat, kafein,

atau yohimbin) dikombinasi dengan PET atau single photon emission computed

tomography (SPECT) untuk mengkaji efek zat penginduksi panik dan serangan

panik yang diinduksi pada aliran darah otak.1

Faktor Genetik

Gangguan Cemas 16

Walaupun studi yang terkontrol baik mengenai dasar genetik gangguan panik

dan agorafobia jumlahnya sedikit, data saat ini mendukung kesimpulan bahwa

gangguan ini memiliki komponen genetik yang khas. Di samping itu, sejumlah data

menunjukkan bahwa gangguan panik dengan agorafobia adalah bentuk parah

gangguan panik sehingga lebih mungkin diturunkan. Berbagai studi menemukan

peningkatan risiko empat hingga delapan kali untuk gangguan panik di antara

kerabat derajat pertama pasien dengan gangguan panik dibandingkan kerabat

derajat pertama pasien psikiatri lain. Studi kembar yang telah dilakukan hingga saat

ini umumnya melaporkan bahwa kedua kembar monozigot lebih mudah terkena

bersamaan daripada kembar dizigot.Saat ini, tidak ada data yang menunjukkan

hubungan antara lokasi kromosom spesifik atau cara transmisi dan gangguan ini.1

Pada keturunan pertama penderita gangguan panik dengan agorafobia

mempunyai resiko 4 sampai 8 kali mendapatkan serangan yang sama.2

Faktor Psikososial

Teori perilaku kognitif dan psikoanalitik telah dikembangkan untuk

menerangkan patogenesis gangguan panik dan agorafobia. Keberhasilan metode

kognitif perilaku untuk terapi gangguan ini dapat menambahkan kepercayaan pada

teori perilaku kognitif.

Analisis penelitian mendapatkan bahwa terdapat pola ansietas akan sosialisasi

saat masa kanak, hubungan dengan orang tua yang tidak mendukung serta perasaan

terperangkap atau terjebak. Pada kebanyakan pasien, rasa marah dan agrevitas sulit

dikendalikan.Pada pasien-pasien dengan gangguan panik, terdapat kesulitan dalam

mengendalikan rasa marah dan fantasi-fantasi nirsadar yang terkait.Misalnya

harapan dapat melakukan balas dendam terhadap orang tertentu.Harapan ini

merupakan suatu ancaman terdapat figur yang melekat.

Teori Perilaku Kognitif

Teori perilaku menyatakan bahwa ansietas adalah respons yang dipelajari baik

dari menirukan perilaku orang tua maupun melalui proses pembelajaran klasik. Di

dalam metode pembelajaran klasik pada gangguan panik dan agorafobia, stimulus

Gangguan Cemas 17

berbahaya (seperti serangan panik) yang timbul bersama stimulus netral (seperti

naik bus) dapat mengakibatkan penghindaran stimulus netral. Teori perilaku lain

menyatakan hubungan antara sensasi gejala somatik ringan (seperti palpitasi) dan

timbulnya serangan panik.2

Analisis penelitian mendapatkan bahwa terdapat pola ansietas akan sosialisasi

saat masa kanak, hubungan dengan orangtua yang tidak mendukung serta perasaan

terperangkap atau terjebak. Pada kebanyakan pasien, rasa marah dan agresivitas

sulit dikendalikan. Pada pasien-pasien dengan gangguan panik, terdapat kesulitan

dalam mengendalikan rasa marah dan fantasi-fantasi nirsadar yang terkait. Misalnya

pasien mempunyai harapan dapat melakukan balas dendam terhadap orang tertentu.

Harapan ini merupakan suatu ancaman terhadap figur yang melekat.1

Teori Psikoanalitik.

Teori psikoanalitik mengonseptualisasi serangan panik sebagai serangan yang

timbul dari pertahanan yang tidak berhasil terhadap impuls yang mencetuskan

ansietas. Hal yang sebelumnya merupakan sinyal ansietas ringan menjadi perasaan

antisipasi cemas yang berlebihan, lengkap dengan gejala somatik. Untuk

menjelaskan agorafobia, teori psikoanalitik menekankan hilangnya orang tua di

masa kanak dan riwayat ansietas perpisahan. Berada sendirian di tempat umum

membangkitkan kembali ansietas saat diabaikan di masa kanak. Mekanisme defens

yang digunakan mencakup represi, displacement, penghindaran, dan simbolisasi.

Perpisahan traumatik pada masa kanak dapat mempengaruhi sistem saraf anak yang

sedang berkembang sedemikian rupa sehingga mereka menjadi rentan terhadap

ansietas di masa dewasa.2

2.1.4. Tanda dan Gejala

Gangguan Panik

Serangan panik yang pertama sering benar-benar spontan, walaupun

seringkali terjadi setelah luapan kegembiraan, kelelahan fisik, aktivitas seksual, atau

trauma emosional sedang. DSM IV menekankan bahwa sekurangnya serangan

pertama harus tidak diperkirakan untuk memenuhi kriteria diagnosis untuk

Gangguan Cemas 18

gangguan panik. Oleh karena itu harus diketahui kebiasaan atau situasi yang sering

mendahului suatu serangan panik pasien. Klinisi harus berupaya mendapatkan

setiap kebiasaan atau situasi yang biasanya mendahului serangan panik pasien.

Aktivitas tersebut dapat mencakup penggunaan kafein, nikotik, alkohol, atau zat

lain, pola tidur atau makanan yang tidak biasa, dan situasi lingkungan tertentu,

seperti pencahayaan yang berlebih di tempat kerja.

Serangan sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan cepat

selama 10 menit. Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat dan suatu

perasaan ancaman kematian dan kiamat. Pasien biasanya tidak mampu untuk

menyebutkan sumber ketakutannya. Pasien mungkin merasa kebingungan dan

mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian. Tanda fisik adalah takikardia,

palpitasi, sesak napas, dan berkeringat. Pasien seringkali mencoba untuk

meninggalkan situasi dimana ia berada untuk mencari bantuan. Serangan biasanya

berlangsung 20 sampai 30 menit dan jarang lebih lama dari satu jam. Pemeriksaan

status mental formal selama suatu serangan panic dapat mengungkapkan

perenungan (rumination), kesulitan berbicara, dan gangguan daya ingat. Pasien

dapat mengalami depresi atau depersonalisasi selama serangan. Gejala mungkin

menghilang dengan cepat atau secara bertahap. Antara serangan, pasien mungkin

memiliki kecemasan yang lebih dahulu tentang mengalami serangan lain. Selain itu

dapat disertai permasalahan somatic berupa keluhan gangguan jantung dan

pernapasan merupakan perhatian utama pasien saat serangan panic.2

Kehawatiran somatik akan kematian akibat masalah jantung atau pernapasan

dapat menjadi fokus utama perhatian pasien selama serangan panik. Pasien dapat

meyakini bahwa palpitasi dan nyeri dada menunjukan bahwa mereka akan mati.

Sebanyak 20 persen pasien seperti itu benar-benar mengalami episode sinkop

selama serangan panik. Pasien dapat ditemukan di ruang gawat darurat sebagai

orang yang berusia muda (20 tahun) yang secara fisik sehat dan bersikeras bahwa

mereka akan mati akibat serangan jantung. Daripada segera mendiagnosis

hipokondriasis, dokter di ruang gawat darurat sebaiknya mempertimbangkan

diagnosis ganguan panik. Hiperventilasi dapat menimbulkan alkalosis respiratoris

Gangguan Cemas 19

dan gejala lain. Terapi jaman dahulu yaitu bernapas dalam kantong udara kadang-

kadang membantu. 2

Agorafobia

Pasien agorafobia secara kaku menghindari situasi di mana akan sulit

untuk mendapatkan bantuan. Mereka lebih suka disertai oleh seorang teman atau

anggota keluarga di tempat-tempat tertentu seperti jalanan yang sibuk, toko yang

padat, ruang yang tertutup (seperti di terowongan, jembatan, dan elevator), dan

kendaraan tertutup (seperti kereta bawah tanah, bus, dan pesawat udara). Pasien

mungkin memaksa bahwa mereka harus ditemani tiap kali mereka keluar rumah.

Perilaku tersebut dapat menyebabkan pertengkaran dalam perkawinan, yang dapat

keliru didiagnosis sebagai masalah utama. Pasien yang mengalami gangguan parah

dapat menolak meninggalkan rumah. Khususnya sebelum diagnosis yang benar

ditegakan, pasien dapat menjadi ketakutan bahwa mereka akan menjadi gila. 2

Gejala Penyerta

Gejala depresi sering terdapat pada gangguan panik dan agorafobia, dan pada

sejumlah pasien, gangguan depresi ada persamaannya dengan gangguan panik.

Penelitian telah menemukan bahwa risiko bunuh diri pada orang dengan gangguan

panic lebih tinggi dibandingkan dengan pada orang tanpa gangguan mental. Selain

agoraphobia, gangguan obsesif kompulsif juga dapat menyertai gangguan panik.

Akibat psikososial, gangguan panik dan agrofobia, di samping masalah perkawinan,

dapat mencakup hilangnya waktu dari pekerjaan, kesulitan finansial karena

hilangnya pekerjaan, dan penyalahgunaan alkohol serta zat lain.2

2.1.5. Pedoman Diagnostik

Kriteria diagnostik untuk gangguan panik (Anxietas Paroksismal Episodik)

menurut PPDGJ III5

Menurut PPDGJ-III gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila

tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik. Untuk diagnosis pasti, harus

ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat dalam masa kira-kira

Gangguan Cemas 20

satu bulan:

a) Pada keadaan-keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya

b) Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga

sebelumnya (unpredictable situation)

c) Dengan keadaan yang relatif dari gejala-gejala anxietas pada periode di antara

serangan-serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat terjadi juga

anxietas antisipatorik yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan

sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi.

Kriteria diagnostik untuk serangan panik menurut DSM IV 2,5

Suatu periode tertentu adanya rasa takut atau tidak nyaman, di mana empat (atau

lebih) gejala berikut ini terjadi secara tiba-tiba dan mencapai puncaknya dalam 10

menit:

(1) Jantung berdebar-debar (palpitasi)

(2) Berkeringat

(3) Gemetar atau bergoncang

(4) Rasa sesak nafas atau tertelan

(5) Perasaan tercekik

(6) Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman

(7) Mual atau gangguan perut

(8) Pusing, bergoyang, melayang, pingsan

(9) Derealisasi atau depersonalisasi

(10) Takut kehilangan kendali atau menjadi gila

(11) Rasa takut mati

(12) Parestesia

(13) Menggigil atau perasaan panas.

Agorafobia

Agorafobia adalah rasa takut yang hebat pada suatu tempat. Agoraphobia adalah

bentuk parah dari penghindaran fobia dan dapat menyebabkan orang-orang dengan

gangguan panik untuk menghindari tempat-tempat umum, orang banyak, atau

Gangguan Cemas 21

bepergian dengan bis atau pesawat. Pola ini dapat berlanjut ke titik bahwa penderita

tidak akan meninggalkan rumah.3

Kriteria untuk agorafobia menurut DSM IV 2,5

A. Kecemasan berada di dalam suatu tempat atau situasi dari mana kemungkinan

sulit meloloskan diri (atau merasa malu) atau di mana mungkin tidak mendapat

pertolongan jika mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik yang

tidak diharapkan atau disebabkan oleh situasi. Rasa takut agorafobik biasanya

mengenai kumpulan situasi karakteristik seperti di luar rumah sendirian; berada

di tempat ramai atau berdiri di sebuah barisan; berada di atas jembatan; atau

bepergian dengan bis, kereta, atau mobil.

Catatan: pikirkan diagnosis fobia spesifik jika penghindaran adalah terbatas pada

satu atau hanya beberapa situasi spesifik, atau fobia sosial jika penghindaran

terbatas pada situasi sosial.

B. Situasi dihindari (misalnya jarang bepergian) atau jika dilakukan adalah

dilakukan dengan penderitaan yang jelas atau dengan kecemasan akan

mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik, atau perlu didampingi

teman.

C. Kecemasan atau penghindaran fobik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan

mental lain, seperti fobia sosial (misalnya penghindaran terbatas pada situasi

sosial karena rasa takut terhadap situasi tertentu seperti di elevator), gangguan

obsesif kompulsif (misalnya menghindari kotoran pada seseorang dengan obsesi

tentang kontaminasi), gangguan stres pasca traumatik (misalnya menghindari

stimuli yang berhubungan dengan stresor yang berat), atau gangguan cemas

perpisahan (misalnya, menghindari meninggalkan rumah atau sanak saudara).

Kriteria diagnostik untuk gangguan panik tanpa agorafobia menurut DSM IV 2,5

A. Baik (1) dan (2)

(1) Serangan panik rekuren yang tidak diharapkan

(2) Sekurangnya satu serangan telah diikuti oleh sekurangnya 1 bulan atau lebih:

(a) Kekawatiran yang menetap akan mengalami serangan tambahan

Gangguan Cemas 22

(b) Ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya (misalnya, kehilangan

kendali, menderita serangan jantung, menjadi gila)

(c) Perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan

B. Tidak terdapat agorafobia

C. Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, obat

yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum (misalnya

hipertiroidisme).

D. Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti

fobia sosial (misalnya terjadi saat mengalami situasi sosial yang ditakuti), fobia

spesifik (misalnya mengalami situasi fobik tertentu), gangguan obsesif-

kompulsif (misalnya terpapar kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang

kontaminasi), gangguan stres pasca traumatik (misalnya sebagai respon

terhadap stimuli yang berhubungan dengan stresor parah, atau gangguan cemas

perpisahan (misalnya sebagai respon jauh dari rumah atau sanak saudara

dekat).

Kriteria diagnostik untuk gangguan panik dengan agorafobia menurut DSM IV 5

A. Baik (1) atau (2)

(1) Serangan panik rekuren yang tidak diharapkan

(2) Sekurangnya satu serangan telah diikuti oleh serkurangnya 1 bulan atau lebih:

(a) Kekawatiran yang menetap akan mengalami serangan tambahan

(b) Ketakutan tentang arti serngan atau akibatnya (misalnya kehilangan kendali,

menderita serangan jantung, menjadi gila)

(c) Perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan

B. Terdapat agorafobia

C. Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya obat yang

disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum (misalnya

hipertiroidisme)

D. Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti

fobia sosial (misalnya terjadi saat mengalami situasi sosial yang ditakuti), fobia

Gangguan Cemas 23

spesifik (misalnya mengalami situasi fobik tertentu), gangguan obsesif-kompulsif

(misalnya terpapar kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang kontaminasi),

gangguan stres pasca traumatik (misalnya sebagai respon terhadap stimuli yang

berhubungan dengan stresor parah, atau gangguan cemas perpisahan (misalnya

sebagai respon jauh dari rumah atau sanak saudara dekat).

Kriteria diagnostik untuk agorafobia tanpa riwayat panik 2,5

A. Adanya agorafobia berhubungan dengan rasa takut mengalami gejala mirip panik

(misalnya pusing atau diare)

B. Tidak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan panik

C. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat

yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi umum

D. Jika ditemukan suatu kondisi medis umum yang berhubungan, rasa takut yang

dijelaskan dalam kriteria A jelas melebihi dari apa yang biasanya berhubungan

dengan kondisi.

Agorafobia

Semua kriteria ini harus dipenuhi untuk :

a. Gejala psikologis/otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari

anxietas dan bukan merupakan gejala lain yang sekunder seperti waham atau

b. pikiran obsesif.

c. Anxietas yang timbul harus terutama terjadi dalam sekurang-kurangnya dua dari

situasi berikut :

Banyak orang

Tempat-tempat umum

Bepergian keluar rumah

Bepergian sendiri

Menghindari situasi fobik harus/sudah merupakan gambaran yang menonjol

Gangguan Cemas 24

2.1.6. Diagnosis Banding

Serangan panik yang terjadi sebagai bagian dari gangguan fobik, serangan panik

sekunder dari gangguan depresi, terutama pada laki-laki. Bila pada saat yang sama

kriteria depresi dipenuhi, maka gangguan panik bukan merupakan diagnosis utama.1

Diagnosis banding pasien dengan gangguan panik mencakup sejumlah besar

gangguan medis dan banyak gangguan jiwa.2

Gangguan medis

Kapanpun seorang pasien, tanpa memandang usia atau faktor resiko,

melaporkan ke ruang gawat darurat dengan gejala keadaanyangberpotensi

fatal(contohnya infark miokardium), anamnesis medik yang lengkap harus

didapatkan dan pemeriksaan fisik harus dilakukan. Prosedur laboratorium standart

mencakup hitung darah lengkap; studi elektrolit, glukosa puasa, konsentrasi kalsium,

fungsi hati, urea, kreatinin, dan tiroid; urinalisis; uji tapis obat; dan

elektrokardiogram. Ketika adanya keadaan yang mengancam jiwa telah disingkirkan,

kecurigaan klinisnya adalah gangguan panik.1,2

Kemungkinan bahwa tambahan prosedur diagnosis medis akan mengungkapkan

keadaan medis yang harus dipertimbangkan terhadap adanya potensi efek samping

prosedur tersebut di dalam membantu pasien menerima diagnosis gangguan panik.

Meskipun demikian, adanya gejala atipikal (seperti vertigo, hilangnya kendali

kandung kemih, dan tidak sadar) atau awitan serangan panik pertama yang lambat

(diatas 45 tahun) harus membuat klinisi mempertimbangkan adanya keadaan medis

non psikiatri yang mnedasari.

Pemeriksaan standart membantu klinisi dalam mengevaluasi pasien akan adanya

penyebab serangan panik dari tiroid, paratidorid, adrenal, penyebab terkait zat.

Gejala nyeri dada, terutama pada pasien yang memiliki faktor resiko jantung

(misalnya obesitas dan hipertensi), dapat memerlukan pemeriksaan jantung lebih

lanjut, termasuk elektrokardiogram 24 jam, uji stres, rontgen dada, dan pengukuran

enzim jantung. Adanya gejala neurologis atipikal mungkin memerlukan

elektroensefalogram atau MRI untuk menilai kemungkinan pasien memiliki epilepsi

lobus temporalis, skelosis, multipel, atau lesi desak ruang di otak. Kemungkinan

Gangguan Cemas 25

yang jarang bahwa pasien memiliki sindrom karsinoid dan feokromositoma paling

baik diperiksa dengan mengukur sample urin 24 jam untuk metabolik seratonin dan

ketakolamin.

Walaupun hipogikemia pernah dianggap berkaitan dengan gangguan panik,

terutama di literatur, data yang tersedia saat ini saat ini menunjukan bahwa

hipoglikemik jarang menyebabkan serangan panik tanpa adanya gejala lain yang

menunjukan ke arah hipogikemik.2

Tabel 8. Diagnosis Banding Organik untuk Gangguan Panik 2

Diagnosis Banding Organik untuk Gangguan Panik

Kardiovaskular Anemia, Angina, Gagal Jantung, hipertensi, prolapsus katup

mitral, infark miokardium, takikardi atrium paradoksikal.

Pulmonal Asma, hiperventilasi, embolus paru-paru.

Neurologis Penyakit serebrovaskular, epilepsi, penyakit huntington, infeksi,

migrain, tumor.

Endokrin Penyakit addison, sindrom cushing, diabetes, hipertiroid,

hipogikemik, hipoparatiroid.

Intoksikasi

Obat

Amfetamin, antikolergik, kokain.

Halusinasi Marijuana, nikotin, theophilin.

Putus Obat Alkohol, antihipertensi, opiat dan opioid, sedasi hipnotik.

Kondisi lain Anafilaksis, defisiensi B12, gangguan elektrolit, keracunan

logam berat, infeksi sistemik,uremia.

Agorafobia tanpa riwayat gangguan panik

Diagnosis banding agorafobia tanpa riwayat gangguan panik mencakup semua

gangguan medis yang dapat menyebabkan fungsi ansietas atau depresi. Diagnosis

banding psikiatri mencakup gangguan depresi berat, skizofrenia, gangguan

kepribadian paranoid, gangguan kepribadian menghindar, dan gangguan kepribadian

dependent. 2

Gangguan Cemas 26

2.1.7. Penatalaksanaan

Dengan terapi, sebagain besar pasien mengalami perbaikan dramatis gejala

gangguan panik dan agrofobia. Dua terapi yang paling efektif adalah farmakoterapi

dan terapi kognitif perilaku. Terapi keluarga dan kelompok dapat membantu

penderita dankeluarganya menyesuaikan diri dengan kenyataan bahwa pasiesn

memiliki gangguan dan penyesuaian diri dengan kesulitan pasikososial yang dapat

dicetuskan gangguan tersebut.2,3

Farmakoterapi

Alprazolam (Xanax) dan paroksetin (Paxil) adalah dua obat yang disctujui U.S.

Food and Drug Administration (FDA) untuk terapi gangguan panik. Umumnya,

pengalaman menunjukkan keunggulan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)

dan clomipramine(Anafrani I) daripada benzodiazepin, monoamine oxidase inhibitor

(MAOI), dan obat trisiklik serta tetrasiklik dalam efektivitas dan toleransi efek yang

merugikan. Sejumlah kecil laporan mengajukan peranan nefazodon (Serzonc) dan

venlafaksin (feffexor).serta buspiron (BuSpar) diusulkan sebagai obat tambahan

pada sejumlah kasus.Antagonis reseptor Beta-adrenergik belum terbukti berguna

untuk gangguan panik.Suatu pendekatan konservatif adalah memulai dengan

paroksetin, sertralin (Zoloft) atau fiuvoxamin (Luvox) pada gangguan panik

terisolasi.Jika diinginkan kendali yang cepat terhadap gejala yang parah.Pemberian

singkat alprazolam harus dimulai bersamaan dengan SSRI; diikuti penurunan dosis

benzodiazepin secara perlahan. Pada penggunaan jangka panjang, fluoxetine (Prozac)

adalah obat efektif untuk panik yang bersamaan dengan depresi walaupun sifat

aklivasi awalnya dapat menyerupai gejala panik selama beberapa minggu sehingga

mungkin tidak dapat ditoleransi dengan baik.2

Obat Trisiklik dan Tetrasiklik.

Data yang paling kuat menunjukkan bahwa di antara obat-obat trisiklik,

clomipramine dan imipramin (Tofranil) adalah obat yang paling efektif untuk terapi

gangguan panik.Pengalaman klinis menunjukkan bahwa dosis harus dinaikkan

perlahan untuk menghindari stimulasi berlebihan dan bahwa seluruh manfaat klinis

Gangguan Cemas 27

membutuhkan dosis utuh dan mungkin belum dicapai selama 8 hingga 12 minggu.

Sejumlah data menyokong efisiensi desipramin (Norpramin) dan bukti yang lebih

sedikit mengesankan adanya peran maprotilin (Ludiomil), trazodon (Desyrel),

nortriptilin (Pamelor), amitriptilin (Elavil), dan doksepin (Adapin). Obat-

obattrisiklik lebih sedikit digunakan daripada SSRI karena obat trisiklik umumnya

memiIiki efek simpang lebih berat pada dosis lebih tinggi yang dipelukan untuk

terapi yang efektif bagi gangguan panik.2

Benzodiazepin.

Benzodiazepin memiliki awitan kerja untuk panik yang paling cepat, sering

dalam minggu pertama, dan dapat digunakan untuk periode waktu yang lama tanpa

timbul toleransi terhadap efek antipanik. Alprazolam adalah benzodiazepin yang

paling luas digunakan untuk gangguan panik tetapi studi terkontroI menunjukkan

efisiensi yang sama untuk lorazepam (Ativan), dan laporan kasus juga menunjukkan

bahwa klonazepam (Klonopin) dapat efektif. Sejumlah pasien menggunakan

benzodiazepin bila perlu ketika menghadapi stimulus fobik.Benzodiazepin dapat di-

gunakan secara masuk akal sebagai agen awal untuk gangguan panik sementara obat

serotonergik dititrasi secara perlahan hingga dosis terapeutik.Setelah 4 hingga 12

minggu, dosis benzodiazepinesecara perlahan dapat diturunkan (selama 4 hingga 10

minggu) sementara obat serotonergik diteruskan.Keberatan utama di antara para

klinisi mengenai penggunaan benzodiazepin untuk gangguan panik adalah potensi

ketergantungannya, gangguan kognitif, dan penyalahgunaan, terutama setelah

penggunaan jangka panjang.Pasien harus diperingatkan untuk tidak menyetir atau

mengoperasikan peralatan yang berbahaya selama mengonsumsi

benzodiazepin.Benzodiazepin menimbulkan rasa sejahtera sedangkan

penghentiannya dapat menimbulkan sindrom putus zat yang tidak menyenangkan

dan telah banyak dilaporkan.Laporan yang tidak resmi serta serangkaian kasus kecil

menunjukkan bahwa kecanduan alprazolam adalah salah satu hal yang paling sulit

ditangani dan dapat memerlukan program komprehensif untuk detoksifikasi. Dosis

benzodiazepin harus diturunkan secara perlahan dan semua efek samping yang dapat

diantisipasi harus dijelaskan secara menyeluruh kepada pasien.2

Gangguan Cemas 28

Benzodiazepin yang sering digunakan untuk memberikan jangka pendek

meringankan gejala panik. Benzodiazepin cenderung efektif dalam penurunan

serangan panik hingga 70% -75% segera, namun mereka kadang-kadang

memerlukan mengambil hingga empat kali per hari untuk menjadi efektif.

Kelemahan tambahan termasuk sedasi, kehilangan memori, dan setelah beberapa

minggu, toleransi terhadap efek dan gejala penarikan dapat terjadi. 6

Monoamine Oxidase Inhibitors.

Data terkuat menyokong efektivitas fenelzin (Nardil) dan sejumlah data juga

menyokong penggunaan tranilsipromin (Parnate). Kemungkinan MAOI untuk

menyebabkan stimulasi berlebihan tampak lebih kecil daripada obat SSRI atau

trisiklik tetapi obat ini memerlukan dosis penuh selama sedikitnya 8 sampai 12

minggu agar efektif.

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors(SSRI),

Semua SSRIefektif untuk gangguan panik.Paroksetin memiliki efek sedatif dan

cenderung segera membuat pasien tenang sehingga menimbulkan kepatuhan yang

lebih besar serta putus minum obat yang lebih sedikit. Fluoksamin dan sertralin

adalah obat berikutnya yang paling baik ditoleransi. Beberapa pasien dapat

mengalami peningkatan sedasi. Satu pendekatan bagi pasien dengan gangguan panik

adalah dengan memulai paroksetin 5 sampai 10 mg per hari selama 1 sampai 2

minggu kemudian dosisnya ditingkatkan 10 mg per hari setiap 1 sampai 2 minggu

hingga maksimum 60 mg. Jika sedasi tidak dapat ditoleransi, dosis paroksetin

diturunkan bertahap hingga 10 mg per hari dan diganti menjadi fluoxetine pada 10

mg per hari dan dititrasi meningkat dengan perlahan. Strategi lain dapat digunakan

berdasarkan pengalaman klinisi.2

Durasi Farmakoterapi. Ketika efektif, terapi farmakologis umumnya harus

diteruskan selama 8 sampai 12 bulan.Data menunjukkan bahwa gangguan panik

adalah keadaan kronis, mungkin seumur hidup, dan kambuh jika terapi

dihentikan.Studimelaporkan bahwa dari 30 hingga 90 persen pasien gangguan panik

yang mengalami keberhasilan terapi mengalami kekambuhan ketika obataya

Gangguan Cemas 29

dihentikan. Pasien cenderung kambuh jika mereka telah diberikan benzodiazepin dan

terapi benzodiazepin diakhiri sedemikian rupa sehingga menimbulkan gejala putus

zat.2

Tidak Respons terhadap Terapi. Jika pasien gagal memberikan respons

terhadap salah satu golongan obat, golongan obat lain harus dicoba. Data terkini

menyokong efektivitas nefazodon dan venlafaksin.Kombinasi SSRI atau obat

trisiklik dan benzodiazepin atau SSRI dan litium atau obat trisiklik dapat

dicoba.Laporan kasus mengesankan efektivitas karbamazepin (Tegretol), valproat

(Depakote), dan inhibitor saluran kalsium. Buspiron dapat memiliki peran dalam

memperkuat obat lain tetapi memiliki efektivitas yang kecil. Klinisi harus mengkaji

ulang pasien terutama untuk menentukan adanya keadaan komorbid seperti depresi,

penggunaan alkohol, atau penggunaan zat.2

Mekanisme Kerja

Hipotesis : Sindrom panik berkaitan dengan hipersensitivitas dari seratonergic

receptors di SSP.

Mekanisme kerja obat anti panic adalah menghambat reuptake serotonin

pada celah sinaptik antar neuron sehingga pada awalnya terjadi peningkatan

serotonin dan sensitivitas reseptor (timbul gejala efek samping anxietas, agitasi,

insomnia), sekitar 2 sampai 4 minggu kemudian seiring dengan peningkatan

serotonin terjadi penurunan sensitivitas reseptor tersebut berkaitan dengan

penurunan serangan panic (adrenergic overactivity) dan juga gejala depresi yang

menyertai akan berkurang pula. Penurunan hipersensitivitas melalui dua fase

tersebut disebut juga efek bifasik.7

Efek Samping

Efek samping obat anti panik golongan trisiklik dapat berupa:

Efek anti histaminergik (sedasi, rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang,

kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun).

Efek anti kolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur,

konstipasi, sinus takikardia)

Gangguan Cemas 30

Efek anti adrenergic alfa (perubahan, EKG, hipotensi ortostatik)

Efek neurotoksis (tremor halus, kejang, agitasi, insomnia).

Oleh karena itu, sebelum penggunaan obat perlu dilakukan pemeriksaan fisik

dan laboratorium yang teliti, terutama fungsi hati dan ginjal serta pemeriksaan EKG

dan EEG untuk mencegah pengaruh buruk dari efek samping obat tersebut

(khususnya pada penderita usia lanjut, anak-anak dengan riwayat kejang.7

Tabel 9. Sediaan Obat Anti Panik dan Dosis Anjuran 7

No. Nama Genetik Nama Dagang Sediaan Dosis Anjuran

1. Imipramine Tofranil (Novartis) Tab. 25 mg 75-150 mg/h

2. Clomipramine Anafranil (Novartis) Tab. 25 mg 75-150 mg/h

3. Alprazolam Xanax (Upjohn) Tab.0,25 mg

Tab. 0,50 mg

Tab. 1,00 mg

2-4 mg/h

4. Moclobemide Aurorix (Roche) Tab. 150 mg 300-600 mg/h

5. Sertraline Zoloft (Pfizer) Tab. 50 mg 50-100 mg/h

6. Fluoxetine Prozac (Eli Lily)

Elizac (Mersifarma)

Ansi (Bernofarma)

Cap. 20mg

Cap. 20 mg

Cap.10-20

mg

20-40 mg/h

7. Paraxetine Seroxat (Glaxo

Smith-Kline)

Tab. 20 mg 20-40 mg/h

8. Fluvoxamine Luvol (Solvay

Pharma)

Tab. 50 mg 50-100 mg/h

9. Citalopram Cipram (Lundbeck) Tab. 20 mg 20-40 mg/h

Terapi kognitif dan Perilaku

Terapi kognitif dan perilaku adalah terapi yang efektif untuk gangguan

panik. Beberapa penelitian telah melibatkan follow up jangka panjang terhadap

pasien yang diobati dengan terapi kognitif dan perilaku telah menemukan bahwa

terapi adalah efektif dalam menghasilkan remisi gejala yang berlangsung lama.2

Gangguan Cemas 31

Terapi kognitif. Dua pusat utama terapi kognitif untuk gangguan panik

adalah instruksi tentang kepercayaan salah dari pasien dan informasi tentang

serangan panik. Instruksi tentang kepercayaan yang salah berpusat pada

kecenderungan pasien untuk keliru menginterpretasikan sensasi tubuh yang ringan

sebagai tanda untuk ancaman serangan panik, kiamat atau kematian. Informasi

tentang serangan panik adalah termasuk penjelasan bahwa serangan panik jika

terjadi tidak mengancam kehidupan.2

Penerapan Relaksasi. Tujuan penerapan relaksasi (contoh latihan

relaksasi Herbert Benson) adalah untuk memasukkan suatu rasa pengendalian pada

pasien tentang kecemasan dan relaksasinya. Melalui penggunaan teknik yang

dilakukan untuk relaksasi otot dan membayangkan situasi yang menimbulkan

relaksasi, pasienbelajar teknik yang dapat membantu mereka melewati serangan

panik. 2

Latihan pernapasan. Karena hiperventilasi yang bersamaan dengan

serangan panik kemungkinan disertai dengan beberapa gejala, seperti rasa pening

dan pingsan, satu pendekatan langsung untuk mengendalikan serangan panik adalah

melatih pasien bagaimana mengendalikan dorongannya untuk melakukan

hiperventilasi. Setelah latihan tersebut, pasien dapat menggunakan teknik untuk

membantu mengendalikan hiperventilasi selama suatu serangan panik.2

Terapi psikososial lain

Terapi keluarga. Keluarga pasien dengan gangguan panik dan agorafobia

mungkin menjadi terganggu selama perjalanan gangguan. Terapi keluarga yang

diarahkan untuk mendidik dan mendukung seringkali bermanfaat.2

2.1.8. Perjalanan Gangguan dan Prognosis

Gangguan Panik

Gangguan panik biasanya awitannya pada masa remaja akhir atau masa dewasa

awal walaupun awitan saat masa kanak, masa remaja awal, dan usia pertengahan

juga terjadi. Sesuai jumlah data melibatkan adanya peningkatan stresor psikososial

Gangguan Cemas 32

dengan awitan gangguan panik walaupun tidak ada stresor psikososial yang dapat

diidentifikasi dengan tepat pada sebagian besar kasus.

Gangguan panik, umumnya adalah gangguan yang kronis walaupun perjalanan

gangguannya bervariasi diantara sesama pasien maupun pada seorang pasien. Studi

pengamatan lanjutan jangka panjang gangguan panik sulit diartikan karena studi

tersebut tidak dikontrol untuk efek terapi. Meskipun demikian sekitar 30-40 %

pasien tampak bebas gejala pada pengamatan jangka panjang; sekitar 50% memiliki

gejala yang cukup ringan sehingga tidak mengganggu kehidupan secara signifikan;

dan sekitar 10-20% terus mengalami gejala yang bermakna.

Setelah satu atau dua serangan panik yang pertama, pasien mungkin tidak

khawatir mengenai keadaan mereka; meskipun demikian, dengan berulangnya

serangan, gejala tersebut dapat menjadi perhatian utama. Pasien dapat berupaya

merahasiakan serangan paniknya sehingga menyebabkan keluarga dan temannya

khawatir akan perubahan perilaku pasien yang tidak dapat dijelaskan. Frekuensi dan

keparahan serangan dapat berfluktuasi. Serangan panik dapat terjadi beberapa kali

dalam sehari atau kurang dari sekali dalam sebulan. Asupan kafein dalam nikotin

yang berlebihan dapat memperberat gejala.

Depresi dapat mempersulit gambaran gejala pada 40-80% pasien, seperti yang

diperkirakan berbagai studi. Walaupun pasien tidak cenderung membicarakan

gagasan bunuh diri, mereka memiliki peningkatan resiko melakukan bunuh diri.

Ketergantungan alkohol dan zat lain terdapat pada sekitar 20-40% pasien dan

gangguan obsesif kompulsif juga dapat timbul. Interaksi keluarga dan kinerja di

sekolah serta di temapat kerja biasanya terganggu. Pasien dengan fungsi pramorbit

baik dan durasi gejala singkat cenderung memiliki prognosis baik. 1,2

Agorafobia

Sebagian besar kasus agorafobia dianggap disebabkan gangguan panik. Ketika

gangguan panik diobati, agorafobia sering membaik seiring waktu. Untuk

memperbaiki agorafobia yang cepat dan sempurna, kadang-kadang diindikasikan

terapi perilaku. Agorafobia tanpa riwayat gangguan panik sering menimbulkan

Gangguan Cemas 33

ketidakmampuan dan bersifat kronis, serta gangguan depresifdan ketergantungan

alkohol sering mempersulit perjalanan gangguan.2

2.1.9. Pencegahan

Prevensi dan rehabilitasi

Pencegahan primer (yaitu bagi yang belum pernah mengalami gangguan

panik), maka harus waspada bila dalam keluarganya ada yang mengalami. Juga,

menurut penelitian, biia seseorang pernah mengalami cemas perpisahan {separation

anxiety) ketika pertama kali masuk sekolah, maka bisa jadi ketika dewasa mungkin

akan mengalami gangguan panik.

Pencegahan sekunder bila individu pernah mengalami serangan panik satu

kali dan telah berobat ke dokter, maka pencegahan yang dapat dilakukan agar tidak

terjadi kekambuhan adalah dengan melakukan latihan relaksasi secara teratur dan

terus menerus, datang konsultasi sampai dinyatakan sembuh oleh dokter.1

1. Memberi edukasi kepada pasien mengenai gangguan panik, dan pengobatan

yang dijalani.

2. Anjurkan pasien untuk menghindari zat anxiogenic, seperti kafein, minuman

energi, dan lainnya OTC stimulan.

3. Hindari konsumsi alkohol dan penggunaan narkoba.

Memberi edukasi pada keluarga pasien mengenai kepatuhan terapi pengobatan

gangguan panik dan membantu pasien mencapai kesembuhannya.4,6

2.2. Fobia Spesifik dan Fobia Sosial

2.2.1. Definisi

Bentuk fobia mengacu kepada ketakutan yang berlebihan terhadap benda,

lingkungan, atau situasi yang spesifik. Fobia spesifik adalah ketakutan yang kuat

dan menetap terhadap benda atau situasi, sedangkan fobia social adalah ketakutan

yang kuat dan menetap terhadap situasi yang memalukan dapat terjadi. Diagnosis

baik fobia spesifik maupun sosial memerlukan peningkatan intensitas cemas,

bahkan sampai pada titik panik, saat dihadapkan pada objek maupun situasi yang

menakutkan.

Gangguan Cemas 34

Orang-orang dengan fobia yang spesifik dapat mengantisipasi bahaya, seperti

digigit anjing, atau mungkin dapat menjadi panik pada saat berpikiran kehilangan

control; contohnya, jika mereka takut berada dalam elevator, mereka dapat menjadi

khawatir ataupun pingsan setelah pintu tertutup. Orang dengan fobia social (dikenal

dengan social anxiety disorder) memiliki ketakutan berlebihan akan dipermalukan

di depan umum, seperti berbicara di hadapan public, buang air kecil di toilet umum

(shy bladder), dan berbicara kepada teman kencan. Fobia sosial umum, yang sering

kali kronik dan meniadakan kondisi yang dikarakteristikan dengan penghindaran

fobia dari situasi yang lebih sering, dapat sulit dibedakan dari avoidant personality

disorder.2

2.2.2. Epidemiologi

Diperkirakan 5 10 % dari seluruh populasi mengalami gangguan ini.

Gangguan yang ditimbulkan dari fobia, apabila tidak dihiraukan, dapat

menyebabkan munculnya gangguan cemas lainnya, gangguan depresi, dan

gangguan yang berhubungan dengan penggunaan obat terlarang dan alkhohol.1,2

Fobia spesifik lebih sering dijumpai dibandingkan dengan fobia sosial.

Prevalensi 6 bulan fobia spesifik berkisar antara 5 10 / 100 orang. Rasio wanita

berbanding laki laki adalah 2 : 1, walaupun rasio untuk fobia terhadap darah,

injeksi dan cedera berkisar antara 1 : 1. Puncak onset fobia spesifik darah-suntikan-

sakit berkisar antara 5 9 tahun. Sedangkan puncak onset fobia situasional berkisar

pada umur 20. Umumnya objek penyebab rasa takut adalah hewan, badai,

ketinggian, penyakit, cedera, dan kematian.2

Prevalensi untuk fobia sosial berkisar antara 3 13 %. Untuk prevalensi 6

bulannya berkisar antara 2 3 / 100 orang dimana kaum perempuan lebih sering

mengalami fobia sosial dibandingkan pria, namun pada studi klinis seringkali

ditemukan kebalikannya. Puncak onset fobia sosial adalah pada masa remaja,

namun berkisar antara usia 5 hingga 35 tahun.2

Gangguan Cemas 35

2.2.3. Etiopatogenesis

Prinsip-prinsip umum pada fobia terdiri dari faktor psikoanalitik dan faktor

perilaku.1

Faktor Psikoanalitik

Teori Sigmund Freud menyatakan neurosis fobik, merupakan penjelasan

analitik untuk fobia spesifik dan fobia sosial. Rasa cemas adalah sinyal untuk

menyadarkan ego, bahwa dorongan terlarang di alam bawah sadar yang akan

memuncak dan untuk menyadarkan ego untuk melakukan mekanisme pertahanan

melawan daya insting yang mengancam. Fobia merupakan hasil konflik yang

terpusat pada masalah masa kanak-kanak yang tidak terselesaikan. Jika tindakan

represi untuk mencegah cemas gagal, sistem ego seseorang akan mengaktifkan

mekanisme pertahanan yang berupa mengalihkan (displacement), dimana

masalah yang tidak selesai dari masa kanak-kanak akan dialihkan kepada objek atau

situasi yang memiliki kemampuan untuk membangkitkan rasa cemas. Objek atau

situasi tersebut menjadi simbol dari masalah yang dahulu dialaminya

(Symbolization).2

Mekanisme pertahanan ego terhadap rasa cemas terdiri dari tiga hal, yakni

represion, displacement, dan symbolization. Sehingga rasa cemas tersebut teratasi

dengan membentuk phobic neurosis.2

Pada agoraphobia atau erythrophobia, rasa cemas diduga datang dari rasa

malu yang mempengaruhi superego. Setiap orang dilahirkan dengan tingkat

temperamen yang berbeda yang menyebabkan mereka dapat menangani stimuli

stress dari luar dengan cara yang berbeda. Dalam memunculkan fobia, diperlukan

tingkat stress yang cukup, seperti kekerasan dalam rumah tangga, terkucilkan dari

kehidupan sosial sampai kehilangan orang yang dicintai.2

Faktor Perilaku

John B. Watson memiliki hipotesis mengenai fobia, dimana fobia muncul dari

rasa cemas dari stimuli yang menakutkan yang muncul bersamaan dengan stimuli

kedua yang bersifat netral. Jika dua stimuli dihubungkan bersamaan, stimuli netral

Gangguan Cemas 36

tersebut bisa membangkitkan kecemasan oleh dirinya sendiri. Contohnya pada

seseorang yang fobia dengan kucing, dahulu ia pernah dicakar oleh kucing, dimana

cakaran tersebut merupakan stimuli yang menakutkan, sedangkan kucing tersebut

merupakan stimuli yang netral, namun karena stimuli tersebut muncul secara

bersamaan, sehingga kucing tersebut juga menjadi stimuli yang menakutkan.

Teori pembebasan perilaku menyatakan , kecemasan adalah dorongan yang

memotivasi organisme melakukan perilaku tertentu untuk menghilangkan pengaruh

yang menyakitkan. Teori ini dapat diaplikasikan pada fobia spesifik terhadap situasi

tertentu atau fobia sosial, dengan contoh dimana seseorang dapat menghindari

berbicara didepan khayalak ramai. Organisme belajar, dengan tindakan tertentu

dapat menghilangkan stimulus yang mendatangkan kecemasan Penghindaran

tersebut menjadi gejala yang stabil karena efektif dalam melindungi seseorang dari

kecemasan fobik.2

2.2.4. Tanda dan Gejala

Fobia ditandai oleh kesadaran akan kecemasan yang berat ketika pasien

terpapar situasi atau objek spesifik. DSM-IV-TR menyatakan bila serangan panik

dapat terjadi pada pasien dengan fobia spesifik atau fobia sosial, namun mereka

sudah mengetahui kemungkinan terjadinya serangan panik tersebut. Paparan

terhadap stimulan tertentu dapat mencetuskan terjadinya serangan panik.

Seseorang yang memiliki fobia akan menghindari stimulus fobianya, bahkan

sampai pada taraf yang berlebihan. Contohnya seorang pasien fobia mungkin

menggunakan bus untuk bepergian jarak jauh daripada pesawat terbang. Seringkali,

pasien dengan gangguan fobia juga memiliki masalah dengan gangguan

penggunaan zat-zat terlarang sebagai upaya pelarian mereka dari rasa cemas

tersebut. Selain itu, diperkirakan sepertiga dari seluruh pasien fobia juga memiliki

keadaan depresif yang berat.

Pada pemeriksaan status mental ditandai dengan adanya ketakutan yang

irasional dan ego-distonik terhadap situasi, aktifitas atau objek tertentu. Pasien

umumnya menceritakan bagaimana cara mereka menghindari stimulus tersebut.

Umumnya pasien dengan fobia juga memiliki gejala depresi.1,2

Gangguan Cemas 37

2.2.5. Pedoman Diagnostik

Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV ( DSM-IV-

TR)

Fobia Spesifik

Revisi keempat dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( DSM-

IV-TR ), menggunakan isitilah fobia spesifik untuk dicocokkan dengan hasil revisi

kesepuluh dari International Statistical Classification of Diseases and Related

Health Problems ( ICD-10 ). 5

DSM-IV-TR 300.29 FOBIA SPESIFIK

A. Ketakutan yang jelas dan menetap yang berlebihan atau tidak beralasan, ditandai oleh

adanya atau antisipasi dari suatu obyek atau situasi spesifik (misalnya, naik pesawat

terbang, ketinggian, binatang, mendapat suntikkan, melihat darah).

B. Pemaparan stimulus fobik hampir selalu mencetuskan respon kecemasan segera, dapat

berupa serangan panik yang berhubungan dengan situasi atau predisposisi oleh situasi.

Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan dengan menangis, tantrum, diam

membeku, atau melekat erat menggendong.

C. Orang menyadari bahwa ketakutan adalah berlebihan atau tidak beralasan .

Catatan : pada anak-anak, gambaran ini mungkin tidak ditemukan

D. Situasi fobik dihindari atau kalau dihadapi adalah dengan kecemasan atau dengan

penderitaan yang jelas.

E. Penghindaran, kecemasan antisipasi, atau penderitaan dalam situasi yang ditakuti

secara bermakna mengganggu rutinitas normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau

aktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan yang jelas

karena menderita fobia.

F. Pada individu yang berusia dibawah 18 tahun, durasi paling sedikit 6 bulan.

G. Kecemasan, serangan panik, atau penghindaran fobik dihubungkan dengan objek atau

situasi spesifik tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain, seperti Gangguan

Obsesif-Kompulsif (misalnya,seseorang takut kotoran dengan obsesi tentang

kontaminasi), Gangguan Stres pascatrauma (misalnya,penghindaran stimulus yang

berhubungan dengan stresor yang berat0, Gangguan Cemas Perpisahan

(misalnya,menghindari sekolah), Fobia Sosial (misalnya,menghindari situasi sosial

Gangguan Cemas 38

karena takut merasa malu), Gangguan Panik dengan Agorafobia, atau Agorafobia

Tanpa Riwayat Gangguan Panik.

Sebutkan tipe :

Tipe Binatang

Tipe Lingkungan Alam (misalanya, ketinggan, badai, air)

Tipe Darah, Injeksi, Cedera

Tipe Situasional (misalnya, pesawat udara, elevator, tempat tertutup)

Tipe Lainnya (misalnya, ketakutan tersedak, muntah, atau mengidap penyakit ; pada

anak-anak, ketakutan pada suara keras atau karakter bertopeng).

Dalam table ini, kriteria A dan B telah disebutkan didalam DSM-IV-TR untuk

memberikan kemungkinan jika suatu pajanan terhadap stimulus fobia dapat

mencetuskan serangan panik. Kontras dengan gangguan serangan panik, serangan

panik pada fobia spesifik sangat terikat dengan stimulus penyebabnya. Fobia darah-

suntikan-sakit dibedakan dari fobia yang lain karena didapatkan respon yang

berbeda dari fobia tersebut, yaitu hipotensi yang disusul dengan bradikardi.

Penegakan diagnosa fobia spesifik juga harus difokuskan pada benda yang menjadi

stimulus fobia. Berikut di bawah ini adalah contoh fobia spesifik yakni :

Acrophobia Takut akan ketinggian

Agoraphobia Takut akan tempat terbuka

Ailurophobia Takut akan kucing

Hydrophobia Takut akan air

Claustrophobia Takut akan tempat tertutup

Cynophobia Takut akan anjing

Mysophobia Takut akan kotoran dan kuman

Pyrophobia Takut akan api

Xenophobia Takut akan orang yang asing

Zoophobia Takut akan hewan

Fobia Sosial

Gangguan Cemas 39

Menurut DSM-IV-TR untuk fobia sosial dinyatakan bahwa fobia sosial dapat

diikuti dengan serangan panik. DSM-IV-TR juga menyertakan untuk fobia sosial

yang bersifat menyeluruh yang berguna untuk menentukan terapi, prognosis, dan

respon terhadap terapi. DSM-IV-TR menyingkirkan diagnosa fobia sosial bila

gejala yang timbul merupakan akibat dari penghindaran sosialisasi karena rasa malu

dari kelainan mental atau non-mental.5

DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for Social Phobia

A. Ketakutan yang jelas dan menetap terhadap satu atau lebih situasi sosial atau

memperlihatkan perilaku dimana orang bertemu dengan orang asing atau

kemungkinan diperiksa oleh orang lain. Ketakutan bahwa ia akan bertindak

dengan cara (atau menunjukkan gejala kecemasan) yang akan menghinakan atau

memalukan.

Catatan : pada anak-anak, harus terbukti adanya kemampuan sesuai usianya untuk

melakukan hubungan sosial dengan orang yang telah dikenalnya dan kecemasan

hanya terjadi dalam lingkungan teman sebaya, bukan dalam interaksi dengan orang

dewasa.

B. Pemaparan dengan situasi sosial yang ditakuti hampir selalu mencetuskan

kecemasan, dapat berupa seragan panik yang berhubungan dengan situasi atai

dipredisposisi oleh situasi.

Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan dengan menangism

tantrumm diam membeku, atau bersembunyi dari situasi sosial dengan orang

asing.

C. Orang menyadari bahwa ketakutan adalah berlebihan atau tidak beralasan.

Catatan : pada anak-anak, gambaran ini mungkin tidak ditemukan

D. Situasi sosial atau memperlihatkan perilaku dihindari atau kalau dihadapi adalah

dengan kecemasan atau dengan penderitaan yang jelas

E. Penghindaran, kecemasan antisipasi, atau penderitaan dalam situasi yang ditakuti

secara bermakna mengganggu rutinitas normal, fungsi pekerjaan (atau akademik),

atau aktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan

yang jelas karena menderita fobia.

F. Pada individu yang berusia dibawah 18 tahun, durasi paling sedikit 6 bulan.

Gangguan Cemas 40

G. Kecemasan atau penghindaran fobik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat

(misalnya, penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum dan

tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain ( misalnya, Gangguan Panik

Dengan atau Tanpa Agorafobia, Gangguan Cemas Perpisahan, Gangguan

Dismorfik Tubuh, Gangguan Perkembangan Pervasif, atau Gangguan Kepribadian

Skizoid).

H. Jika terdapat suatu kondisi medis umum atau gangguan mental dengannya

misalnya takut adalah bukan gagap, gemetar pada penyakit Parkinson, atau

memperlihatkan perilaku makan abnormal pada Anoreksia Nervosa atau Bulimia

Nervosa.

Sebutkan Jika :

Menyeluruh : jika ketakutan termasuk situasi yang paling sosial (juga pertimbangkan

diagnosis tambahan Gangguan Kepribadian Menghindar)

2.2.6. Diagnosis Banding

Kondisi medis non-psikiatrik yang dapat mencetuskan fobia berupa

penggunaan obat-obat atau zat-zat terlarang, tumor sistem saraf pusat, dan penyakit

serebrovaskuler. Skizofrenia merupakan diagnosis banding untuk fobia spesifik dan

fobia sosial. Hal ini dikarenakan fobia dapat menjadi salah satu gejala psikosis

mereka. Namun berbeda dengan pasien skizofrenia, pasien yang mengalami fobia

menyadari ketidaklogisan dari rasa cemasnya dan tidak memiliki imajinasi yang

bizar seperti pada psikosis.1,2

Dalam penegakan diagnosis banding, harus mempertimbangkan gangguan

serangan panik, agoraphobia, dan gangguan pribadi menghindar. Pada kasus-kasus

individual, penegakan diagnosisnya cukup sulit, namun secara umum pasien yang

mengalami fobia akan segera merasa cemas ketika dihadapkan dengan stimulannya.

Dan umumnya pada fobia sosial, pasien akan merasa cemas bila dihadapkan pada

situasi yang spesifik.

Pasien dengan agoraphobia merasa nyaman dengan adanya orang lain dalam

situasi yang menimbulkan kecemasan, berbeda dengan pasien dengan fobia sosial

akan semakin merasa cemas. Gejala pada fobia sosial berupa wajah yang

Gangguan Cemas 41

kemerahan, kedutan otot, dan rasa cemas yang menyebabkannya ingin segera

meninggalkan situasi mencemaskan tersebut.1,2

Diagnosis banding untuk fobia spesifik adalah hipokondriasis, gangguan

obsesif-kompulsif, dan gangguan kepribadian paranoid. Hipokondriasis dibedakan

dimana pasien merasa sudah sakit, sedangkan fobia pasien merasa takut akan

terkena penyakit. Pada pasien dengan gangguan obsesif kompulsif, penegakan

diagnosis lebih sulit karena untuk membedakan alasan mereka menjauhi stimulan

tersebut kadang-kadang kurang jelas. Pasien dengan gangguan kepribadian paranoid

akan cenderung menghindari segala macam stimuli dibandingkan dengan fobia

spesifik yang akan merasa cemas hanya pada stimuli tertentu.1,2

Diagnosis banding untuk fobia sosial adalah gangguan depresif berat dan

gangguan kepribadian schizoid. Penghindaran dari segala bentuk sosialisasi akan

mengarah pada gangguan depresi berat. Pada gangguan kepribadian schizoid,

pasien umumnya tidak ingin berinteraksi dibandingkan takut berinteraksi dengan

sosial.5

2.2.7. Penatalaksanaan

Terdapat beberapa macam bentuk terapi, yakni terapi perilaku, psikoterapi dan

berbagai modalitas terapi lainnya.

Terapi Perilaku

Salah satu terapi yang paling sering digunakan dan dipelajari adalah terapi

perilaku. Kesuksesan terapi ini bergantung pada :

komitmen pasien dengan terapi

permasalahan dan tujuan terapi yang jelas

berbagai strategi yang dapat digunakan untuk menangani masalah.

Terapi perilaku yang sering digunakan adalah desensitisasi sistematis, dimana

pasien dipajankan dengan stimuli-stimuli yang berkekuatan menimbulkan cemas

yang paling rendah hingga yang paling kuat. Dengan penggunaan obat-obat

antianxietas, hipnosis, dan instruksi relaksasi otot, pasien diajarkan untuk

Gangguan Cemas 42

membentuk suatu mekanisme respon yang baru terhadap stimulus-stimulus tersebut.

Selain itu, terdapat terapi perilaku yang lain yakni image flooding, dimana pasien

dipajankan dengan gambar-gambar stimulus cemas sampai pada masa dimana

pasien tidak merasakan cemas lagi.2

Psikoterapi

Dahulu psikiater-psikiater percaya bahwa psikoterapi merupakan terapi yang

terutama, namun dengan seiring berjalannya waktu, psikiater dihadapkan pada

kenyataan bahwa psikoterapi tidak mengurangi kecemasan yang timbul dari respon

pasien terhadap stimulus tersebut. Kemudian para psikiater berinisiatif untuk

menghimbau pasien menghadapi sumber-sumber kecemasannya.2

Terapi Lainnya

Hipnosis, terapi suportif, dan terapi keluarga berguna pada terapi gangguan

fobia. Hipnosis digunakan untuk meningkatkan sugesti ahli terapi bahwa objek

fobik tidaklah berbahaya, dan teknik hipnosis diri diajarkan pada pasien sebagai

metode relaksasi jika berhadapan dengan objek fobik. Psikoterapi suportif dan

terapi keluarga berguna dalam membantu pasien secara aktif menghadapi objek

fobik selama pengobatan. Obat-obatan seperti antagonis reseptor -2 adrenergik

dapat bergun

Referat Gangguan Cemas

Documents

Transcript of Referat Gangguan Cemas