Referat

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

Diuretika

Disusun oleh

DM FK UNMUL

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

Samarinda

2011

BAB I

PENDAHULUAN

Diuretik merupakan salah satu obat yang bekerja di ginjal. Diuretik banyak

digunakan di praktek klinik terutama untuk mengobati edema. Pemakaian diuretik

sebagai terapi edema telah dimulai sejak abad ke-16. HgCl2 diperkenalkan oleh

Paracelcus sebagai diuretik. 1930 Swartz menemukan bahwa sulfanilamide

sebagai antimikrobial dapat juga digunakan untuk mengobati edema pada pasien

payah jantung, yaitu dengan meningkatkan eksresi dari Na+. Diuretik modern

semakin berkembang sejak ditemukannya efek samping dari obat-obat

antimikroba yang mengakibatkan perubahan komposisi dan output urine.

Terkecuali spironolakton, diuretik kebanyakan berkembang secara empiris, tanpa

mengetahui mekanisme sistem transpor spesifik di nephron. (1)

Diuretik adalah obat yang terbanyak diresepkan di USA, cukup efektif,

namun memiliki efek samping yang banyak pula. Oleh karena itu sebagai dokter

umum perlu untuk mengetahui jenis obat diuretik agar pemberian terapi diuretik

menjadi rasional.

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Diuretik adalah obat yang bekerja pada ginjal dengan menambah

kecepatan pembentukan urine Diuretika meningkatkan ekskresi air dan

natrium klorida. (2)

B. Fisiologi ginjal

Ginjal merupakan sebuah organ tubuh yang berfungsi

mengekskresi produk hasil metabolisme seperti urea, asam urat, dan

kreatinin. Disamping itu, ginjal juga memiliki fungsi lain yaitu sebagai

pengatur homeostasis dan regulasi elektrolit dan volum ekstraseluler dan

keseimbangan asam basa. Darah mengalami filtrasi, di mana semua

komponennya melintasi „saringan‟ ginjal kecuali zat putih telur dan sel-sel

darah. Setiap ginjal mengandung lebih kurang 1 juta filter kecil

(glomeruli) dan setiap 50 menit se;uruh darah tubuh (k.l. 5 liter) sudah

„dimurnikan‟ melewati saringan tersebut. Fungsi penting lainnya adalah

meregulasi kadar garam dan cairan tubuh. Ginjal merupakan organ

terpenting dalam pengaturan homeostasis, yaitu keseimbangan dinamis

antara cairan intrasel dan ekstrasel, serta pemeliharaan volume total dan

susunan cairan ekstrasel. Homeostasis sangat dipengaruhi oleh jumlah ion

Na+, yang sebagian besar terdapat di luar sel, di cairan intrasel, dan di

plasma darah. Kadar Na+ di cairan ekstrasel diregulasi oleh sekresi ADH

di neurohipofisis.

Proses deuresis dimulai dengan mengalirnya darah kedalam

glumeruli (gumpalan kapiler), yang terletak di bagian luar ginjal (cortex).

Dinding glumeruli inilah yang berkerja sebagai saringan halus yang secara

pasif dapat dilintasi air, garam, dan glukosa. Ultrafiltrat yang diperoleh

dari filtrasi dan mnegandung banyak air serta elektrolit ditampung di

wadah, yang mengelilingi setiap glomerulus seperti corong (kapsul

bowman) dan disalurkan ke pipa kecil. Tubuli ini terdiri dari bagian

proksimal dan distal, yang dihubungi oleh sebuah lengkungan (Henle’s

loop). Air dan komponen yang sangat penting bagi tubuh, seperti glukosa

dan garam-garam, antara lain ion Na+, ditarik kembali secara aktif di

ginjal. Zat-zat tersebut dikembalikan pada darah melalui kapiler yang

mengelilingi tubuli. Sisanya yang tidak berguna seperti perombakan

metabolism protein untuk sebagian besar tidak diserap kembali.

Filtrate dari semua tubuli ditampung disuatu saluran pengumpul

(ductuscolligens), dimana air di serap kembali. Filtrate akhir disalurkan

kekandung kemih dan ditimbun sebagai urine. Ultrafiltrat bagi orang

dewasa, setiap harinya dihasilkan rata-rata 180 liter yang dipekatkan

sampai lebih kurang 1 liter air kemih. 99% lainnya dirabsosi dan

dikembalikan pada darah. Suatu obat hanya diperlukan sedikit untuk

mengurangi reabsosi tubuler, misalnya dengan 1% mampu

melipatgandakan volume urine (menjadi k.l 2,6 liter).

Gambar 1. Anatomi nefron ginjal. (3)

C. Klasifikasi diuretik

Diuretika terdiri dari bermacam-macam golongan obat

1. Inhibitor karbonik anhidrase

2. Loop diuretics

3. Thiazide

4. Diuretik hemat kalium

5. Diuretik osmotik

6. Antagonis ADH (4)

Gambar 2. Tempat kerja berbagai jenis diuretika. (4)

Diuretika bekerja di sepanjang tubulus ginjal dimana masing-

masing tempat kerja berbeda-beda, yakni di:

Tubuli proksimal. Ultrafiltrat mengandung sejumlah besar garam yang

disini direabsorpsi secara aktif untuk kurang lebih 70 % antara lain untuk

ion-Na+ dan air, begitu pula glukosa dan ureum. Karena reabsorpsi

berlangsung secara proporsional, maka susunan filtrate tidak berubah dan

tetap isotonis terhadap plasma. Diuretika osmotis (manitol, sorbitol)

bekerja di sini dengan merintangi reabsorpsi air dan juga natrium. (5)

Lengkungan henle. Di bagian menaik dari Henle’s Loop ini k.l. 25% dari

semua ion Cl- yang telah difiltrasi direabsorpsi secara aktif, disusul dengan

reabsorpsi pasif dari Na+ dan K

+ tetapi tanpa air, hingga filtrate menjadi

hipotonis. Diuretika lengkungan seperti furosemida, bumetanida, dan

etakrinat, bekerja terutama di sini dengan merintangi transport Cl- dan

demikian reabsorpsi Na+. pengeluaran K

+ dan air juga diperbanyak.

(5)

Tubuli distal. Di bagian pertama segmen ini, Na+

direabsorpsi secara

aktif pula tanpa air hingga filtrate menjadi lebih cair dan lebih hipotonis.

Senyawa thiazida dan klortalidon bekerja di tempat ini dengan

memperbanyak ekskresi Na+ dan Cl

- sebesar 5-10%. Di bagian kedua

segmen ini, ion Na+ ditukarkan dengan ion K

+ atau NH4

+; proses ini

dikendalikan oleh hormon anak ginjal aldosteron. Antagonis aldosteron

(spironolakton) dan zat-zat penghemat kalium (amilorida, triamteren)

bertitik kerja disini dengan mengakibatkan ekskresi Na+ dan retensi K

+. (5)

Saluran pengumpul. Hormone antidiuretik ADH (vasopresin) dari

hipofisis bertitik kerja di sini dengan jalan memengaruhi permeabilitas

bagi air dari sel-sel saluran ini. (5)

1. Loop Diuretik (Diuretik Kuat/High-ceiling diuretics)

Farmakodinamik

Loop dieuretik terutama bekerja dengan menghambat reabsorbsi elektrolit

Na+/K

+/2Cl

- di ansa henle ascenden bagian epitel tebal; tempat kerjanya di

permukaan sel epitel bagian luminal (yang menghadap ke lumen tubuli). Pada

pemberian IV obat ini cenderung menigkatkan aliran darah ginjal tanpa disertai

peningkatan filtrasi glomerulus. Peningkatan aliran darah ginjal ini relative hanya

berlangsung sebentar. Dengan berkurangnya cairan ekstra sel akibat dieresis,

maka aliran darah ginjal menurun dan hal ini akan mengakibatkan meningkatnya

reabsorpsi cairan dan elektrolit di tubuli proksimal. Hal terakhir ini merupakan

suatu mekanisme kompensasi yang membatasi jumlah zat terlarut yang mencapai

bagian epitel tebal Henle ascendens sehingga mengurangi dieresis. (6)

Farmakokinetik

Absorbsi

loop diuretic mudah diserap melelui saluran cerna, dengan derajat yang

berbeda-beda. Bioavalabilitas furosemid 65% sedangkan bumetenid hampir

100%.

Distribusi

Obat golongan ini terikat pada protein plasma secara ekstensif, sehingga tidak

difiltrasi glomerulus tetapi cepat sekali disekresi melalui system transport

asam organic di tubulus proksimal.

Metabolism

Obat terakumulasi di cairan tubuli dan mungkin sekali di tempat kerja

didaerah yang lebih distal lagi.

Eksresi

Kira-kira 2/3 dari asam etakrinat yang diberikan IV diekskresi melalui ginjal

dalam bentuk utuh dan dalam konjugasi dengan senyawa sulfhidil terutama

sistein dan N-asetil sistein. (6)

Tabel 1. Bioavailabilitas, waktu paruh, dan rute eliminasi berbagai jenis loop

diuretika. (1)

Nama obat Bioavailabilitas

oral T½ (jam) Rute eliminasi

Furosemide LASIX) 60% 1.5 65% R, 35% M‡

Bumetanide (BUMEX) 80% 0.8 62% R, 38% M

Ethacrynic acid (EDECRIN) 100% 1 67% R, 33% M

Torsemide (DEMADEX) 80% 3.5 20% R, 80% M

Axosemide* 12% 2.5 27% R, 63% M

Piretanide* 80% 0.6–1.5 50% R, 50% M

R: ekskresi renal

M: metabolism

Indikasi atau Penggunaan klinik (6)

Gagal jantung

Furosemid merupakan obat standar untuk gagal jantung yang disertai edem

dan tanda-tanda bendungan sirkulasi seperti peninggian tekanan vena jugular,

edema paru, edema tungkai, dan asites. Furosemid lebih banyak digunakan

dari pada asam etakrinat, karena gangguan saluran cerna lebih ringan dan

kurva dosis respons kurang curam. Untuk edema paru akut diperlukan

pemberian secara intravena. Pada keadaan ini perbaikan klinik dicapai karena

terjadi perubahan hemodinamik dan penurunan volume cairan ekstrasel

dengan cepat, sehingga alir balik vena dan curah ventrikel kanan berkurang.

Edema refrakter

Untuk mengatasi edema refrakter diuretic loop biasanya diberikan bersama

diuretic lain, misalnya thiazid atau diuretic hemat kalium. Pemakaian dua

macam obat diuretic loop secara bersamaan merupakan tindakan tidak

rasional.

Asites dan edema akibat gagal ginjal

Diuretic loop merupakan obat efektif untuk asites akibat penyakit sirosis

hepatis. Dan edema akibat gagal ginjal.

Gagal ginjal akut

Loop diuretic diberikan pada pasien gagal ginjal akut yang masih awal baru

terjadi namun hasilnya tidak konsisiten.

Menurunkan kadar kalsium plasma

Diuretic loop dapat menurunkan kadar kalsium plasma pada pasien

hiperkalsemia simptomatis dengan cara meningkatkan ekskresi kalsium

melalui urin. Bila digunakan untuk tujuan ini, maka perlu pula diberika

suplemen Na+ dan Cl

- untuk menggantikan kehilangan Na

+ dan Cl

- melalui

urin.

Cara pemberian dan dosis

Sebaiknya diberikan secara oral, kecuali bila diperlukan untuk dieresis segera,

maka dapat diberikan IM satu IV. Bila ada nefrosis atau gagal ginjal kronik

maka diperlukan dosis furosemid jauh lebih besar daripada dosis biasa. Hal ini

disebabkan oleh banyaknya protein dalam cairan tubuli yang akan mengikat

furosemid sehingga menghambat dieresis. Selain itu pada pasien dengan

uremia, sekresi furosemid melalui tubuli menurun. (5)

Dosis obat

Table . Sediaan, Dosis, Dan Efek Diuretic Loop (6)

Obat Sediaan Dosis Efek

Furosemid Tab.20&40 mg

Injeksi 20

mg/ampl 2 ml

10-40 mg oral 2x sehari

(HT)

20-80 mg iv, 2-3 x sehari

(CHF)

Sampai 250-2000 mg

oral/iv

Diuresis dalam

10-20 menit

Efek maksimal

1,5 jam

Lama kerja 4-5

jam

Torsemid 5-10 mg oral, 1 x sehari Onset 10 menit

(HT)

10-20 mg (CHF), oral

atau iv, dapat naik sampai

200 mg

Efek maksimal 60

menit

Lama kerja 6-8

jam

Butenamid Tab.0,5&1mg

Inj. 5 mg 0,5-2 mg, oral 1-2x sehari

Maksimum 10 mg/hari

Onset 75-90 menit

Lama kerja 4-5

jam

Asam

etakrinat

Tab 25& 50

mg

Injeksi

50mg/amp

50-200mg/hari

0,5-1 mg/kg BB

Efek samping (5)

o Gangguan cairan elektrolit

Sebagian efek berkaitan dengan gangguan keseimbangan elektrolit dan cairan

antara lain: hipotensi, hiponatremia, hipokalemia, hipokloremia, hipokalsemia,

dan hipomagnesia

o Ototoksisitas

Asam etakrinat dapat menyebabkan ketulian sementara maupun menetap, dan

ini merupakan efek samping serius. Ketulian sementara juga dapat terjadi pada

furosemid dan jarang pada butenamid. Ketulian disebabkan oleh perubahan

komposisi elektrolit cairan endolimf.

o Efek metabolik

Hiperuresemia, hiperglikemia, penigkatan kolesterol LDL dan trigliserida

serta penurunan HDL.

o Reaksi alergi

Berkaitan dengan struktur model yang menyerupai sulfonamide, sehingga

dikontraindikasikan pada pasien dengan riwayat alergi sulfonamide.

o Nefritis intersisialis alergik

Furosemid dapt menyebabkan nefritis intersisialis alergik yang menyebabkan

gagal ginjal reversible.

Kontraindikasi dan perhatian

Gagal ginjal yang disertai anuria, Hati-hati pada pasien yang dicurigai

hipokalemia, gout, hiperkalsemia, pengguna digitalis dan sirosis hepatik Tidak

dianjurkan pada wanita hamil.

Interaksi obat (5)

o Pemberian diuretic loop dapat meningkatkan risiko aritmia pada pasien yang

juga mendapat digitalis atau obat antiaritmia.

o Pemberian bersama obat yang bersifat nefrotoksik seperti amininoglikosida

dan anti kanker sispaltin akan meningkatkan risiko nefrositotoksisitas.

o Probenesid mengurangi sekresi diuretic ke lumen tubulus sehingga efek

diuresisnya berkurang.

o Berinteraksi dengan warfarin dan klofibrat melalui penggeseran ikatannya

dengan protein.

o Pada penggunaan jangka lama diuretic loop dapat menurunkan klirens litium.

o Penggunaan bersama sefalosporin dapat menigkatkan nefrotoksisitas

sefalosporin

o Anti inflamasi non steroid terutama indometasin dan kortikosteroid melawan

kerja furosemid.

2. Thiazid atau Benzotiazid

Sejarah

Tiazid atau benzotiazid disintesis dalam rangka penelitian zat penghambat

enzim karbonik anhidrase. Komposisi yang terbentuk setelah pemberian obat ini

ternyata banyak mengandung ion klorida, efek sangat berbeda dengan senyawa

induknya yaitu benzene disulfonamid. Penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa

tiazid berefek langsung terhadap transport Na+ dan Cl

- di tubuli ginjal, lepas dari

efek penghambatannnya terhadap enzim karbonik anhidrase.

Protoipe golongan tiazid, yang merupakan obat tandingan pertama

golongan Hg-organik, yang telah mendominasi selama lebih dari 30 tahun.

Farmakodinamik

Diuretic tiazid bekerja dengan menghambat simporter Na+ dan Cl

- di hulu

tubulus distal. System transport ini dalam keadaan normal berfungsi membawa

Na+ dan Cl

- dari lumen ke dalam sel epitel tubulus. Na

+ selanjutya dipompakan ke

luar tubulus dan ditukar dengan K+ , sedangkan Cl

- dikeluarkan melalui kanal

klorida.

Efek farmakodinamik tiazid yang utama adalah meningkatkan sekresi

natrium, klorida dan sejumlah air. Efek natrieresis dan klouresis ini disebabkan

oleh penghambatan mekanisme reabsorpsi elektrolit ada hulu tubuli distal (early

distal tubule). Laju ekskresi Na+ maksimal ditimbulkan oleh tiazid relative lebih

rendah dibandingkan dengan apa yang dicapai oleh beberapa diuretic lain, hal ini

disebabkan 90% Na+ dalam cairan filtrate telah direabsorpsi lebih dahulu sebelum

ia mencapai tempat kerja. (6)

Derivate tiazid memperlihatkan efek penghambatan karbonik anhidrase

dengan potensi yang berbeda-beda. Zat yang aktif sebgai penghambat karbonik

anhidrase, dalam dosis yang mencukupi, memperlihatkan efek sama seperti

asetazolamid dalam ekskresi bikarbonat. Efek penghambatan karbonik anhidrase

ini tidak berarti secara klinis. Efek penghambatan karbonik anhidrase di luar

ginjal praktis tidak terlihat karena tiazid tidak tertimbun di sel lain.

Pada pasien hipertensi, tiazid menurunkan tekanan darah bukan saja karena

efek diuretiknya, tetapi juga karena efek langsung terhadap arteriol seingga terjadi

vasodilatasi. (5)

Pada pasien diabetes insipidus, tiazid justu mengurangi dieresis. Efek ini

kita jumpai baik pada diabetes insipidus nefrogen maupun yang disebabkan oleh

kerusakan hipofise posterior. Efek ini berdasarkan pengurangan volume plasma

yang diikuti oleh penurunan laju filtrasi glomerulus sehingga meningkatkan

reabsorpsi Na dan air di tubulis proksimal. Akibatnya jumlah air dan Na yang

melewati segmen distal berkurang sehingga volume maksimal urin yang encer

juga berkurang. Hasil akhirnya adalah pengurangan poliuria secara signifikan. (6)

Fungsi ginjal

Tiazid dapat mengurangi kecepatan filtrasi glomerulus, terutama bila

diberikan secara intravena. Efek ini mungkin disebabkan oleh pengurangan

aliran darah ginjal. Namun berkurangnya filtrasi ini sedikit sekali pengaruhnya

terhadap efek diuretic tiazid, dan hanya mempunyai arti klinis bila fungsi

ginjal memang sudah kurang. (6)

Asam urat

Tiazid dapat meningkatkan kadar asam urat darah dengan 2 mekanisme:

1.Tiazid meninggikan reabsorpsi asam urat di tubuli proksimal

2.Tiazid menghambat sekresi asam urat oleh tubuli.

Peninggian kadar asam urat ini kurang begitu berarti karena insiden serangan

akut gout terutama berhubunga dengan asam urat dalam plasma sebelum

pengobatan tiazid. (5)

Cairan ekstrasel

Tiazid dapat meninggikan ekskresi ion K+ terutama pemberian jangka pendek,

mungkin efek ini menjadi kecil bila penggunaannya berlangsung dalam jangka

panjang. Ekskresi natrium yang berlebihan tanpa disertai jumlah air yang

sebanding, dapat menyebabkan hiponatremi dan hipokloremia, terutama bila

pasien mendapat diet rendah garam. Namun secara keseluruhan golongan

tiazid cenderung menimbulkan gangguan komposisi cairan ekstrasel yang

lebih ringan dibandingkan diuretic loop, karena intensitas dieresis yang

ditimbulkan lebih rendah. Ekskresi Mg2+

meningkat, sehingga dapat

menimbulkan hipomagnesia. (5)

Ekskresi yodida dan bromide secara kualitatif sama dengan ekskresi

klorida. Diuretic yang menyebabkan klouresis juga akan meningkatkan

ekskresi kedua ion halogen lain. Dengan demikian semua obat yang bersifat

klouresis dapat digunakan untuk menanggulangi keracunan bromide. Selain

itu penggunaan diuretic yang berkepanjangan dapat menigkatkan sekresi

yodida dengan akibat dapat terjadi deplesi yodida ringan.

Farmakokinetik (6)

Absorpsi

Absorpsi tiazid melalui saluran cerna baik. Umumnya efek obat tampak

setelah 1 jam.

Distribusi

Klortiazid didistribusikan ke seluruh ruang intrasel dan dapat melewati sawar

uri, tetapi obat ini hanya ditimbun dalam jaringan ginjal saja.

Metabolisme dan Ekskresi

Dengan suatu proses aktif, tiazid diekskresi oleh sel tubuli proksimal ke dalam

cairan tubuli. Jadi klirens ginjal obat ini besar sekali, biasanya dalam 3-6 jam

sudah diekskresi dari tubuh.

Obat Bioavailabilitas oral T½ jam

Eliminasi

Bendroflumethiazide

(NATURETIN)

100% 3–3.9 30% R, 70%

M

Chlorothiazide (DIURIL) 9–56% (dose-

dependent)

1.5 R

Hydrochlorothiazide

(HYDRODIURIL)

70% 2.5 R

Hydroflumethiazide (SALURON) 50% 17 40–80% R,

20–60% M

Methyclothiazide (ENDURON) ID ID M

Polythiazide (RENESE) 100% 25 25% R, 75%

U

Trichlormethiazide (NAQUA) ID 2.3–7.3 R

Chlorthalidone (HYGROTON) 65% 47 65% R, 10%

B, 25% U

Indapamide (LOZOL) 93% 14 M

Metolazone (MYKROX,

ZAROXOLYN)

65% ID 80% R, 10%

B, 10% M

Quinethazone (HYDROMOX) ID ID ID

R: ekresi renal

M: metabolism

ID: insufficient data

Indikasi (1)

Hipertensi. Tiazid merupakan salah satu obat penting pada pengobatan

hipertensi baik tunggal maupun dalam kombinasi dengan obat antihipertensi

lain. Selain sebagai diuretic, tiazid member efek anti hipertensi berdasarkan

efek penurunan resistensi pembuluh darah.

Gagal jantung. Tiazid merupakan obat terpilih untuk pengobatan edema

akibat gagal jantung ringan sampai sedang. Ada baiknya bila dikombinasi

dengan diuretic hemat kalium pada pasien yang juga mendapat pengobatan

digitalis untuk mencegah terjaidnya hipokalemiaa yang memudahkan

terjadinya intoksikasi digitalis. Hasil yang baik juga didapat pada

pengobatan tiazid untuk edema akibat penyakit hati dan ginjal kronis.

Pemberian tiazid pada pasien gagal jantung atau hipertensi yang disertai

gangguan fungsi ginjal harus dilakukan hati-hai, karena obat in dapat

memperhebat gangguan fungsi ginjal akibat penurunan kecepatan filtrasi

glonerulus dan hilangnya natrium, klorida dan kalium yang terlalu banyak.

Pengobatan jangka panjang edema kronik. Pasien jangan terlalu dibatasi

garam.

Diabetes insipidus. Terutama yang berfifat nefrogenik. Masih mempunyai

manfaat walaupun bukan obat pilihan.

Hiperkalsiuria. Pasien dengan batu kalsium pada saluran kemih mendapat

manfaat dari pengobatan tiazid karena dapat mengurangi sekresi kalsium ke

saluran kemih sehingga mengurangi risiko pembentukan batu.

Dosis dan Sediaan Obat

Table. Sedian dan dosis tiazid (1)

Obat Sediaan Dosis Lama kerja

jam

Hidroklortiazid

HCT

Tab.25&50mg 12,5-25 mg (HT)

25-100 (CHF)

6-12

Klorotiazid Tab 250 & 500mg 250-1000 6-12

Hidroflumetazid Tab 50mg 12,5-25 mg(HT) 12-24

Bendroflumetazid Tab 2,5;5 &10mg 1,25(HT)

10 (CHF)

6-12

Politiazid Tab.1,2 & 4 mg 1-4 (HT) 24-48

Benztiazid Tab.50 mg 50-200 18-24

Siklotiazid Tab 2mg 1-2mg 6-24

Metiklotiazid Tab 2,5&5mg 2,5-10 mg 24-72

Klortalidon Tab.25,50&100mg 12,5-50 mg 48-72

Kuenitazon Tab 50 mg 50-200 24-36

Indapamid Tab 2,5 mg 1,25 (HT)

2,5-5 (CHF)

16-36

Metolazon Tab. 5 mg

Inj. 10 mg 2,5-5 (HT)

5-20 (CHF)

18-25

Efek samping dan Perhatian (5)

1. Gangguan elektrolit. Hipokalemia, hipovolumia, hipokloremia,

hipomagnesia. Hipokalemi mempermudah terjadinya aritmia terutama pada

pasien yang juga mendapat digitalis atau antiaritmia lain. Pemberian diuretic

pada pasien sirosis dengan asites perlu dilakukan ahti-hati, gangguan

pembentukan H+ menyebabkan amoniak tidak dapat diubah menjadi ion

ammonium dan memasuki darah, ini merupakan faktro penyebab terjadinya

depresi mental dan koma pada pasien sirosis hepatis.

2. Gejala insufisiensi ginjal dapat diperberat oleh tiazid langsung mengurangi

aliran darah ginjal, suatu reaksi idiosinkrasi yang jarang sekali timbul sperti

hepatitis kloestatik.

3. Hiperkalsemia. Merupakan efek samping yang menguntungkan terutama

untuk orang tua dengan resiko osteoporosis karena dapat mengurangi risiko

fraktur.

4. Hiperuresemia. Dapat meningkatkan kadar asam urat darah karena efeknya

menghambat sekresi dan meningkatkan reabsorpsi asam urat. Efek samping

ini perlu mendapat perhatian pada pasien gout arthritis karena dapat

mencetuskan serangan gout akut.

5. Penurunan toleransi glukosa dan efektivitas obat hipoglikemik oral. Hal ini

terjadi karena kurangnya sekresi insulin terhadap peniggian kadar glukosa

plasma, meningkatnya glikogenolisis dan berkurangnya glikogenesis.

6. Peningkatan kadar kolesterol dan trigliserida plasma dengan mekanisme

yang tidak diketahui.

7. Gangguan fungsi seksual, mekanismenya tidak jelas.

Kontraindikasi

Hati-hati pada pasien yang dicurigai hipokalemia, gout, hiperkalsemia, pengguna

digitalis dan sirosis hepatik

Interaksi obat (1)

Indometasin dan AINS lain dapat mengurangi efek tiazid karena kedua obat

ini menghambat sintesis prostaglandin vasodilator di ginjal.

Probenesid menghambat sekresi tiazid dalam lumen tubulus, akibatnya efek

tiazid berkurang.

Hipokalemi yang terjadi akibat pemberian tiazid dapat meningkatkan risiko

aritmia oleh digitalis dan obat anti aritmia lain, sehingga pemantauan kadar

kalium sangat penting pada pasien uyang mendapat digitalis atau antiaritmia

lain. Kehilangan kalium lebih lanjut dapat memperbesar bahaya intoksikasi

digitalis.

Kombinasi dengan KCL dapat menimbulkan iritasi local di usus halus

sehingga tidak digunakan lagi

1. Tiazid menghambat ekskresi litium sehingga kadar litium dalam darah

meningkat.

Diuretik Hemat kalium

Yang tergolong dalam kelompok ini ialah antagonis aldosteron, triamteren dan amilorid.

Efek diuretiknya tidak sekuat golongan diuretik kuat.

1. Antagonis aldosteron

Aldosteron adalah mineralokortikoid endogen yang paling kuat. Peranan utama

aldosteron ialah memperbesar reabsorbsi natrium dan klorida di tubuli distal serta

memperbesar ekskresi kalium. Jadi pada hipoaldosteronisme, akan terjadi penurunan

kadar kalium dan alkalosis metabolik karena reabsorbsi HCO3- dan sekresi H

+ yang

bertambah.

Kadaan dan tindakan yang dapat menyebabkan bertambahnya sekresi

aldosteron oleh korteks adrenal adalah sekresi glukokortikoid yang meninggi

misalnya pembedahan, rasa takut, trauma fisik dan perdarahan, asupan kalium yang

tinggi, asupan natrium yang rendah, bendungan pada vena cava inferior, sirosis

hepatis, nefrotis dan payah jantung akan meningkatkan sekresi aldosteron tanpa

peningkatan sekresi glukokortikoid. Keadaan tersebut di atas sering disertai adanya

edema, sehingga pemberian antagonis aldosteron yaitu sebagai diuretik sangat

bermanfaat.

Saat ini dikenal dua macam antagonis aldosteron, yaitu spironolakton dan eplerenon.

a. Spironilakton

- Morfologi

Spironolakton merupakan molekul dengan tatanama 7α-Acetylthio-3-oxo-17α-

pregn-4-ene-21,17-carbolactone OR (1' S,2R,2' R,9' R,10' R,11' S,15' S)-9'-

(acetylsulfanyl)-2',15'-dimethylspiro[oxolane-2,14' tetracyclo [8.7.0.02, 7.011,

15] heptadecan]-6'-ene-5,5'-dione, dengan rumus molekul C24H32O4S dan

memiliki berat molekul 416.574 g/mol.

Spironolakton dikenal dengan nama dagang Aldactone, Carpiaton, Letonal,

Spirola, Spiralacton serta Aldazid yang merupakan kombinasi spironolakton

dengan thiabutazid.

Gambar molekul spironolakton

- Farmakodinamik

Spironolakton menghambat pengaruh aldosteron secara kompetitif pada

reseptor aldosteron intraseluler di duktus koligentes. Hal ini menyebabkan

penurunan reabsorpsi natrium dan air, sehingga sekresi kalium juga

berkurang.

- Farmakokinetik

Absorbsi : pada pemberian oral, 70% diserap di saluran cerna

Distribusi : Ikatan dengan protein cukup tinggi

Metabolisme : mengalami sirkulasi enterohepatik dan first pass

metabolisme dihati. Metabolit utamanya, kanrenon,

memperlihatkan aktivitas antagonis aldosteron dan turut

berperan dalam aktivitas biologik spironolakton. Kanrenon

mengalami interkonversi enzimatik menjadi kanrenoat yang

tidak aktif. Spironolakton menginduksi CP450 hati.

Ekskresi : melalui urin dan cairan empedu.

- Indikasi

Digunakan secara luas untuk pengbatan hipertensi dan edema yang refrakter.

Biasanya obat ini dipakai bersama diuretik lain dengan maksud mengurangi

sekresi kalium, di samping memperbesar diuresis. Pada gagal jantung kronik

spironolakton digunakan untuk mencegah remodeling (pembentukan jaringan

fibrosis di miokard). Spironolakton merupakan obat pilihan untuk hipertensi

hiperaldosteronisme primer dan sangat bermanfaat pada kondisi-kondisi yang

disertai hiperaldosteronisme sekunder seperti asites pada sirosis hepatik dan

sindrom nefrotik.

- Kontraindikasi

Insufisiensi ginjal akut, anuria, hiperkalemia, kehamilan.

- Efek samping

Efek toksik yang utama dari spironolakton adalah hiperkalemia yang sering

terjadi bila obat ini diberikan bersama-sama dengan asupan kalium yang

berlebihan. Tetapi efek toksik ini dapat pula terjadi bila dosis yang biasa

diberikan bersama dengan tiazid pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal

yang berat. Efek samping lain yang ringan dan reversibel di antaranya

ginekomastia, efek samping mirip androgen dan gejala saluran cerna., sakit

kepala, diare, kram, mengantuk, ruam, impotensi, menstruasi tidak teratur, dan

pertumbuhan rambut tidak teratur. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

(misalnya, natrium rendah, magnesium yang rendah, dan kalium tinggi) dapat

terjadi, sehingga pasien harus dimonitor secara hati-hati.

- Interaksi obat

Spironolactone dapat menurunkan kadar natrium darah sekaligus

meningkatkan kadar potassium darah. Kalium darah yang terlalu tinggi dapat

mengakibatkan kelainan irama jantung yang berpotensi mengancam jiwa

dalam. Oleh karena itu, spironolactone biasanya tidak diberikan dengan agen

lain yang dapat meningkatkan kadar kalium darah, seperti suplemen kalium,

angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor, indometasin, atau diuretik

hemat kalium lainnya. Spironolactone dapat menyebabkan peningkatan kadar

digoxin darah menjadi toksik sehingga membutuhkan penyesuaian dosis

digoksin.

- Sediaan

Tersedia dalam bentuk tablet 25mg, 50mg, dan 100mg. Sediaan kombinasi

tetap antara spironolakton 25mg dan hidrochlorothiazid 25mg, serta antara

spironolakton 25mg dan tiabutazid 2,5mg (Aldazide tab 100mg)

- Dosis

Pada dewasa diberikan 25-200 mg/hari, tetapi dosis efektif sehari rata-rata

100mg dalam dosis tunggal atau terbagi.

- Perhatian

Pemakaian bersama dengan suplemen kalium, ibu menyusui, kerusakan fungsi

ginjal.

b. Epleron

- Morfologi

Merupakan analog spironolakton yang baru digunakan sejak tahun 2003,.

Eplerenon merupakan molekul dengan tatanama pregn-4-ene-7,21-

dicarboxylic acid, 9,11-epoxy-17-hydroxy-3-oxo, γ-lactone, methyl ester (7α,

11α, 17α) dengan rumus molekul C24H30O6 dan berat molekul 414,49. Obat ini

dipasarkan dengan nama dagang Inspra namun belum beredar di Indonesia.

Gambar molekul epleron

Eepleron berwarna putih, tidak berbau dan sangat sedikit larut dalam air,

dimana kelarutannya tidak tergantung pada pH.

- Farmakodinamik

Epleron memiliki cara kerja yang sama dengan spironolakton. Namun

dibandingkan dengan spironolakton, eplerenon memiliki afinitas yang lebih

lemah terhadap reseptor meniralokortikoid, androgen, dan progesteron. Obat

ini dipasarkan khusus untuk mengurangi resiko kardiovaskular pada pasien

infark miokard.

- Farmakokinetik

Absorbsi : diabsorbsi di saluran cerna dan mencapai konsentrasi puncak

1,5 jam setelam pemberian oral. Bioavailabilitas absolut

sekitar 69%.

Distribusi : terikat dengan protein plasma sekitar 50%.

Metabolisme : mengalami metabolisme dihati, yang dimediasi oleh enzim

CYP3A4

Ekskresi : di ekskresi melalui urin (67%) dan feses (32%). Waktu paruh

4-6 jam.

- Indikasi

Eplerenon digunakan sebagai antihipertensi dan sebagai terapi tambahan pada

gagal jantung. Eplerenone khusus diindikasikan untuk mengurangi risiko

kematian kardiovaskular pada pasien dengan gagal jantung dan disfungsi

ventrikel kiri dalam waktu 3-14 hari dari serangan infark miokard akut.

- Kontraindikasi

Dikontraindikasikan pada pasien dengan hiperkalemia, gagal ginjal berat

(creatinin klirens < 30 ml/menit), atau kerusakan hati yang berat (skor Child-

Pugh C), pengobatan bersamaan dengan diuretik hemat kalium ketoconazole,

itraconazole atau lainnya (kontraindikasi relatif)

- Efek samping

Efek samping penggunaan eplerenone meliputi:. hiperkalemia, hipotensi,

pusing, perubahan fungsi ginjal, dan peningkatan kadar kreatinin

- Interaksi obat

Eplerenone terutama dimetabolisme oleh enzim sitokrom P450 CYP3A4.

Dengan demikian ada potensi untuk interaksi obat yang merugikan dengan

obat lain yang menginduksi atau menghambat CYP3A4. Secara khusus,

penggunaan bersamaan dari inhibitor CYP3A4 seperti ketokonazol dan

itraconazole merupakan kontraindikasi. Inhibitor CYP3A4 lainnya termasuk

eritromisin, saquinavir, dan verapamil harus digunakan dengan hati-hati. Obat

lain yang meningkatkan konsentrasi kalium dapat meningkatkan resiko

hiperkalemia yang terkait dengan terapi eplerenone, termasuk pengganti

garam, suplemen kalium dan potassium-sparing diuretic lainnya.

- Sediaan

Tablet salut film 25 mg dan 50 mg, namun belum beredar di Indonesia

- Dosis

Eplerenon diberikan dalam dosis50-100mg/hari.

- Perhatian

Hiperkalemi, gangguan fungsi hati dan ginjal. Harus disimpan pada suhu 250C

2. Triamteren dan Amilorid

a. Triamteren

- Morfologi

Triamteren merupakan diuretik hemat kalium dengan tatanama molekul 2,4,7-

triamino-6-fenil-pteridine dan berat molekul 253,27. Pada 50°C, triamteren

sedikit larut dalam air. Triamteren juga larut dalam larutan amonia, natrium

hidroksida dan dimetilformamida serta sedikit larut dalam methanol.

Obat ini dipasarkan dengan nama dagang Dyrenium, Maxzide (Triamteren-

hidroklorotiazid), dan Dyazide (Triamteren-hidroklorotiazid)

Gambar molekul triamteren

- Farmakodinamik

Meningkatkan ekskresi natrium dan klorida sedangkan ekskresi kalium

berkurang den eksresi bikarbonat tidak mengalami perubahan. Efek hambatan

reabsorbsi natrium dan klorida oleh triamteren agaknya suatu efek langsung,

tidak melalui penghambatan aldosteron karena obat ini memperlihatkan efek

obat yang sama baik pada keadaan normal, maupun setelah adrenalektomi.

Triamteren menurunkan ekskresi kalium dengan menghambat sekresi kalium

di sel tubuli distal. Berkurangnya reabsorbsi natrium di tempat tersebut

mengakibatkan turunnya perbedaan potensial listrik transtubular, sedangkan

hal ini diperlukan untuk berlangsungnya proses sekresi kalium oleh sel tubuli

distal.

- Farmakokinetik

Absorbsi : triamterene dengan cepat diserap di saluran cerna dan

mencapai onset of action 2-4jam setelah pemberian oral.

Pada keadaan normal, kadar puncak rata-rata serum 30

ng/mL pada 3 jam. Rata-rata persentase obat yang terkumpul

dalam urin (0 sampai 48 jam) adalah 21%.

Distribusi : lebih dari 50% dari pemberian oral ditemukan di urin

Metabolisme : triamterene terutama dimetabolisme menjadi konjugasi

sulfat-hydroxytriamterene. Baik di tingkat plasma dan urin

dari metabolit ini jauh melampaui kadar triamterene

Ekskresi : diekskresi melalui urin.

Massa kerja : Kebanyakan pasien akan merespon Dyrenium (triamterene)

selama hari pertama pengobatan. Maksimum efek terapi,

kadang-kadang, tidak dapat dilihat selama beberapa hari.

Durasi diuresis tergantung pada beberapa faktor, terutama

fungsi ginjal, tetapi umumnya menurun sekitar 7-9 jam

setelah pemberian.

- Indikasi

Triamteren ditujukan sebagai pengobatan terhadap edema yang berkaitan

dengan gagal jantung kongestif, sirosis hati dan sindrom nefrotik; juga di

steroid-induced edema, edema idiopatik dan edema akibat hyper-

aldosteronism sekunder.

- Kontraindikasi

Obat ini dikontraindikasikan pada pasien yang mengalami anuri, penyakit

ginjal yang berat atau progresif, penyakit hati yang berat, hipersensitivitas

terhadap obat tersebut. Triamterene tidak boleh digunakan pada pasien

hiperkalemi, seperti yang kadang-kadang terlihat pada pasien dengan

gangguan fungsi ginjal atau azotemia. Tidak boleh diberikan kepada pasien

yang menerima agen potassium-sparing lain seperti spironolakton, amilorid

hidroklorida atau formula lain yang mengandung triamterene.

- Efek samping

Hiperkalemia, reaksi hipersensitifitas, azotemia, peningkatan BUN dan

kreatinin, batu ginjal, gagal ginjal akut, gangguan saluran cerna, pusing,

kelemahan, sakit kepala.

- Interaksi obat

Sebuah interaksi yang mungkin mengakibatkan gagal ginjal akut telah

dilaporkan dalam beberapa mata pelajaran ketika indometasin, agen anti-

inflammatory drugs, diberikan dengan triamterene.Efek potensiasi jika

diberikan bersama: obat antihipertensi, diuretik lain, agen preanesthetic dan

anestesi, relaksan otot rangka (nondepolarizing). Agen potassium-sparing

harus digunakan dengan hati-hati bersama angiotensin-converting enzyme

(ACE) inhibitor karena peningkatan risiko hiperkalemia.

- Dosis

Dosis awal 100mg, 2 kali/hari setelah makan. Maksimal 300mg/hari.

- Sediaan

Dyrenium kapsul 50 mg dan 100 mg, Maxzide (Triamteren-hidroklorotiazid)

25 mg dan 50 mg, dan Dyazide (Triamteren-hidroklorotiazid) kapsul 25mg.

Namun obat-obat ini belum beredar di Indonesia.

- Perhatian

Peningkatan abnormal kadar kalium serum (lebih besar dari atau sama dengan

5,5 mEq / liter) dapat terjadi dengan semua kombinasi diuretik hemat kalium,

termasuk triamteren. Hiperkalemia lebih cenderung terjadi pada pasien dengan

kerusakan ginjal dan diabetes (bahkan tanpa bukti kerusakan ginjal), dan pada

usia lanjut atau sakit berat. Kadar kalium serum harus dimonitor pada interval

yang sering terutama pada pasien yang baru pertama kali mendapat terapi

triamteren, ketika dosis berubah atau pada penyakit yang dapat mempengaruhi

fungsi ginjal.

b. Amilorid

- Morfologi

Amiloride merupakan diuretik hemat kalium dengan tatanama molekul 3,5-

diamino-6-chloro-N-(diaminomethylene)pyrazine-2-carboxamide dan rumus

molekul C6H8CIN7O serta berat molekul 229,627 g/mol. Amilorid merupakan

kelompok guanidinium yang mengandung derivat pyrazine. Dipasarkan

dengan nama dagang Midamor (Amiloride Hydrochloride) dan Moduretic

(Amiloride Hydrochloride-Hydrochlorothiazide).

Gambar molekul amilorid

- Farmakodinamik

Amilorid bekerja dengan langsung memblokir saluran natrium epitel (ENaC)

sehingga menghambat reabsorpsi natrium di akhir tubulus distal, tubulus

conectivus, dan ductus colecticus pada ginjal (mekanisme ini adalah sama

untuk triamterene).Hal ini mendorong hilangnya natrium dan air dari tubuh,

tetapi tanpa menghabiskan kalium. Sebuah efek amiloride adalah

penghambatan kanal kation siklik GMP-gated pada lapisan dalam ductus

colectivus di medula. Amiloride bekerja pada jantung, menghambat Na +/H

+

exchanger antiporter Sodium-hidrogen 1 atau NHE-1. Ini meminimalkan

cedera reperfusi dalam serangan iskemik.

- Farmakokinetik

Absorbsi : diabsorbsi di saluran cerna, dengan onset kerja dalam waktu

2 jam setelah dosis oral. Kadar plasma puncak diperoleh

dalam 3 sampai 4 jam dan waktu paruh bervariasi 6-9 jam.

Efek dari kenaikan elektrolit dengan dosis tunggal amiloride

HCl sampai kira-kira 15 mg.

Distribusi : didistribusi ke hati dan ginjal.

Metabolisme : tidak mengalami metabolisme dihati

Ekskresi : diekskresi melalui ginjal dalam bentuk yang tidak berubah,

50% dari dosis 20mg diekskresikan dalam urin dan 40%

pada feses dalam waktu 72 jam

- Indikasi

Diindikasikan sebagai pengobatan tambahan bersama diuretik thiazide atau

agen kaliuretic-diuretik lain pada gagal jantung kongestif atau hipertensi.

- Kontraindikasi

Dikontraindikasikan pada keadaan hiperkalemia, pasien yang mendapat terapi

antikaliuretik ataupun supllemen potasium, gangguan fungsi ginjal dan

hipersensitifitas.

- Efek samping

Amilorid biasanya ditoleransi dengan baik dan, kecuali untuk hiperkalemia

(kadar kalium serum lebih besar dari 5,5 mEq per liter ), mual/anoreksia, nyeri

perut, perut kembung, dan ruam kulit ringan telah dilaporkan dan mungkin

berhubungan dengan amiloride.

- Interaksi obat

Sebuah interaksi yang mungkin mengakibatkan gagal ginjal akut telah

dilaporkan dalam beberapa mata pelajaran ketika indometasin, agen anti-

inflammatory drugs, diberikan dengan triamterene.Efek potensiasi jika

diberikan bersama: obat antihipertensi, diuretik lain, agen preanesthetic dan

anestesi, relaksan otot rangka (nondepolarizing). Agen potassium-sparing

harus digunakan dengan hati-hati bersama angiotensin-converting enzyme

(ACE) inhibitor karena peningkatan risiko hiperkalemia.

- Sediaan

Midamor (Amiloride Hydrochloride) tablet 5mg dan Moduretic (Amiloride

Hydrochloride-Hydrochlorothiazide) 5mg/50mg.

- Dosis

Dosis 5-10mg/hari setelah makan.dosis maksimal 10mg/hari

- Perhatian

Hiperkalemia, Diabetes melitus, asidosi metabolik dan asidosis respiratorik

Pengahambat karbonik anhidrase

Karbonik anhidrase adalah enzim yang terdapat antara lain dalam sel korteks

renalis, pankreas, mukosa lambung, mata, eritrosit dan SSP, tetapi tidak terdapat dalam

plasma. Enzim ini yang berperan mengkatalisis reaksi CO2 + H2O H2CO3. Dalam

tubuh, H2CO3 berada dalam keseimbangan dengan ion H+

dan HCO3- yang sangat

penting dalam sistem buffer darah. Ion ini juga penting pada proses reabsorbsi ion tetap

(fixed ion) dalam tubuli ginjal, sekresi asam lambung dan beberapa proses lain dalam

tubuh. Sebenarnya, tanpa enzim tersebut reaksi di atas dapat berjalain tetapi sangat

lambat.

Karbonik anhidrase merupakan protein dengan berat molekul kira-kira 30.000

dan mengandung satu atom Zn dalam setiap molekul. Enzim ini dapat dihambat

aktivitasnya oleh sianida, azida dan sulfida. Derivat sulfonamid yang juga dapat

menghambat kerza enzim ini adalah asetazolamid dan diklorofenamid.

1. Asetazolamid

- Morfologi

Asetazolamid merupakan penghambat karbonik anhidrase, memiliki tatanama

molekul N-(5-sulfamoyl-1,3,4-thiadiazol-2-yl)acetamide dan rumus molekul

C4H6N4O3S2 dengan berat molekul 222,245 g/ml

Gambar molekul Asetazolamid

- Farmakodinamik

Efek farmakodinamik yang utama dari esetazolamid adalah penghambatan

karbonik anhidrase secara nonkompetitif. Akibatnya terjadi perubahan sistemik

dan perubahan terbatas pada organ tempat enzim tersebut berada.

- Farmakokinetik

Absorbsi : asetazolamid mudah diserap melalui saluran cerna, kadar

maksimal dalam darah dicapai dalam 2 jam dan.

Distribusi : asetazolamid terikat kuat pada karbonik anhidrase, sehingga

terakumulasi dalam sel yang banyak mengandung enzim ini,

terutama sel eritrosit dan korteks ginjal. Obat penghambat

karbonik anhidrase tidak dapat masuk ke dalam eritrosit, jadi

efeknya hanya terbatas pada ginjal saja. Distribusi

penghambat karbonik anhidrase dalam tubuh ditentukan oleh

ada tidaknya enzim karbonik anhidrsi dalam sel yang

bersangkutan dan dapat tidaknya obat itu masuk ke dalam

sel

Metabolisme : asetazolamid tidak dimetabolisme

Ekskresi : ekskresi melalui ginjal sudah sempurna dalam 24 jam. Obat

ini mengalami proses ekskresi aktif melalui tubuli dan

sebagian direabsorbsi secara pasif. Waktu paruh 3-9jam

- Indikasi

Penggunaan asetazolamid yang utama ialah untuk menurunkan tekanan

intraokular pada penyakit glaukoma, mengatasi paralisis periodik bahkan yang

disertai hipokalemia. mengurangi gejala acute mountain sickness, sebagai

diuretik, penghambat karbonik anhidrase bermanfaat untuk mengatasi alkalosis

metabolik terutama yang disebabkan oleh ekskresi H+ berlebihan karena

pemberian diuretik.

- Kontraindikasi

Dikontraindikasikan pada pasein dengan sickle cell anemia, alergi terhadap obat

sulfa, penyakit hati dan ginjal, Addison‟s disease serta ibu hamil dan menyusui.

- Efek samping

Efek samping yang umum dari penggunaan obat ini termasuk mati rasa dan

kesemutan pada jari tangan dan kaki, dan perubahan rasa (parageusia), terutama

untuk minuman berkarbonasi. Beberapa juga mungkin mengalami penglihatan

kabur tetapi ini biasanya hilang segera setelah menghentikan obat. Asetazolamide

juga meningkatkan risiko pembentukan batu ginjal kalsium oksalat dan kalsium

fosfat.

- Interaksi obat

Asetazolamide memodifikasi metabolisme fenitoin dengan peningkatan kadar

serum fenitoin, mengurangi penyerapan primidone di gastrointestinal,

menurunkan konsentrasi serum primidone dan metabolitnya, menyebabkan

penurunan ekskresi amfetamin dan meningkatkan efek durasinya, meningkatkan

kadar siklosforin.

- Dosis

Dosis umum antara 250-500 mg/kali,

Chronic simple glaucoma : 250-1.000 mg/ hari,

Acute mountain sickness : 2 kali sehari 250 mg, dimulai 3-4 hari sebelum

mencapai ketinggian 3.000m atau lebih, dan dilanjutkan untuk beberapa

waktu sampai sesudah dicapai ketinggian tersebut,

Paralisis periodik familial : 250-750 mg sehari dibagi dalam 2-3 dosis;

sedangkan untuk anak-anak 2 atau 3 kali sehari 125 mg.

- Sediaan

Glauseta tab 250mg, Diamox capsul 500mg (tidak beredar di Indonesia)

- Perhatian

Batu ginjal, obstruksi paru, emfisema, kehamilan dan laktasi

5. Diuretik osmotik

Diuretik osmotik bekerja dengan memanfaatkan prinsip perbedaan

tekanan osmotik antara cairan lumen dan plasma darah.

a. Manitol

1) Farmakodinamik

Manitol difiltrasi secara bebas di glomerolus ke dalam lumen

saluran kemih. Manitol kemudian akan meningkatkan tekanan

osmotik cairan lumen sehingga akan menarik air dari plasma

darah ke dalam lumen saluran kemih. Manitol memberikan efek

osmotik di sepanjang nefron tetapi terutama pada tubulus

kontortus proksimal dan duktus kolektivus.

2) Farmakokinetik

A : manitol harus diberikan secara IV, jika diberikan secara oral

dapat menyebabkan diare osmotik. Onset kerja 30-60 menit. D :

distribusi di seluruh cairan tubuh tetapi tidak menembus sawar

darah otak. M: manitol tidak dimetabolisme. Durasi kerja 6-8 jam.

E: 80% diekskresikan melalui ginjal dan 20% sisanya

dimetabolisme di hati dan diekskresikan melalui empedu. Waktu

paruh ¼ jam dan 1,7 jam pada gagal ginjal. (7)

3) Indikasi

Sering digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial dan

intraokuler dan gagal ginjal akut. Mengatasi sindrom dialisis

disequilibrium. Mengurangi edema serebral sebelum dan setelah

operasi otak. Memicu diuresis pada pencegahan dan terapi fase

oliguri gagal ginjal akut.

4) Kontraindikasi

Tidak boleh diberikan pada pasien perdarahan intrakranial aktif.

Hipersensitivitas, gangguan elektrolit, dehidrasi berat, dan anuria.

(3)

5) Efek samping

Hipovolemia, hipernatremia (nyeri kepala, mual, muntah), dan

dapat menyebabkan edema pulmoner karena cepat memasuki

kompartemen ekstraselular dan menarik air keluar sel.

Penglihatan kabur, diare.

6) Peringatan

Pasien dengan gagal jantung atau kongesti pulmoner dapat

mengakibatkan edema pulmoner. Kehamilan kategori C.

7) Interaksi obat

Peningkatan efek hipotensi jika diberikan bersama obat

antihipertensi atau nitrat. (3)

8) Dosis dan sediaan

Untuk meningkatkan volum urin 50-200 g/24 jam IV atau 12,5-25

gram tiap 1-2 jam. Untuk penurunan tekanan intraokuler dan

intrakranial 1,5-2 g/kgBB IV. Sediaan injeksi (Osmitrol) 5, 10,

15, 20, 25%. (3; 4)

b. Urea

1) Farmakodinamik

Urea diekskresikan seluruhnya oleh glomerolus dan

meningkatkan osmolaritas cairan ultrafiltrat sehingga menarik air

ke lumen saluran kencing.

2) Farmakokinetik

A: tidak ada sesiaan oral. Diberikan melalui injeksi intravena.

Onset kerja 30-45 menit. D : tidak terikat protein plasma. M :

tidak dimetabolisme, durasi kerja 5-6 jam. E: diekskresikan

seluruhnya melalui ginjal. (7)

3) Indikasi

Mengatasi sindrom dialisis disequilibrium. Mengurangi edema

serebral sebelum dan setelah operasi otak. Menurunkan tekanan

intraokuler pada glaukoma.

4) Kontraindikasi

Penderita gangguan hati karena akan meningkatkan kadar amonia

darah. Tidak boleh diberikan pada pasien perdarahan intrakranial

aktif.

5) Peringatan

Kehamilan kategori C. Gangguan ginjal dan gangguan elektrolit

diberikan dengan hati-hati.

6) Efek samping

Trombosis dan nyeri jika terjadi ekstravasasi. Hipovolemia,

hipernatremia (nyeri kepala, mual, muntah),

7) Interaksi obat

Peningkatan efek hipotensi jika diberikan bersama obat

antihipertensi atau nitrat. (3)

8) Dosis dan sediaan

Sampai dengan 120 g/hari IV. Sediaan injeksi (Ureaphil)

c. Gliserin

1) Farmakodinamik

Gliserin meningkatkan osmolaritas cairan lumen saluran kemih

sehingga menarik air ke dalam lumen dan meningkatkan jumlah

urin.

2) Farmakokinetik

A: diabsorpsi di usus. D :tidak berikatan dengan protein plasma

M : dimetabolisme di hati oleh enzim gliserol kinase dan diubah

menjadi glukosa, dimetabolisme di sel lemak untuk sintesis

triasilgliserol dan fosfolipid. E : bentuk utuh diekskresikan

melalui ginjal.

3) Indikasi

Menurunkan tekanan intraokuler pada glaukoma dan sebelum

atau setelah operasi mata. (3)

4) Peringatan

Kehamilan kategori C. Gangguan ginjal dan gangguan elektrolit

diberikan dengan hati-hati.

5) Efek samping

Hiperglikemia. Hipovolemia, hipernatremia (nyeri kepala, mual,

muntah),

6) Interaksi obat

Peningkatan efek hipotensi jika diberikan bersama obat

antihipertensi atau nitrat. (3)

7) Dosis dan sediaan

1-2 g/kgBB peroral. Sediaan oral (Osmoglyn)

d. Isosorbid

1) Farmakodinamik

Isosorbid meningkatkan osmolaritas cairan lumen saluran kemih

sehingga menarik air ke dalam lumen dan meningkatkan jumlah

urin.

2) Farmakokinetik

A : diabsorpsi di usus. D : tidak berikatan dengan protein plasma.

M: tidak dimetabolisme. E : diekskresikan seluruhnya melalui

ginjal. Waktu paruh obat 5-9,5 jam. (7)

3) Indikasi

Menurunkan tekanan intraokuler pada glaukoma dan sebelum

atau setelah operasi mata. (3)

4) Peringatan

Kehamilan kategori B. Gangguan ginjal dan gangguan elektrolit

diberikan dengan hati-hati.

5) Efek samping

Hipovolemia, hipernatremia (nyeri kepala, mual, muntah),.

6) Interaksi obat

Peningkatan efek hipotensi jika diberikan bersama obat

antihipertensi atau nitrat. (3)

7) Dosis dan sediaan

1-3 mg/kgBB peroral. Sediaan oral (Ismotic)

6. Antagonis ADH

ADH meningkatkan reabsorpsi air di tubulus ginjal dengan akibat

berkurangnya produksi urin. Penghambatan pada ADH akan menignkatkan

volume urin. Obat antagonis ADH tersedia hanya untuk keperluan

penelitian dan tidak digunakan secara umum dalam praktek klinik sebagai

diuretik. Dua macam obat antagonis ADH adalah lithium dan

demeclocycline (turunan tetracycline). (4)

a. Lithium

1) Farmakodinamik

Menghambat efek ADH pada duktus kolektivus dengan

menurunkan pembentukan cyclic adenosine monophospate (cAMP)

sebagai respon ADH dan berinterferensi dengan kerja cAMP pada

sel tubulus kolektivus. Efek untuk mengatasi gangguan maniak

depresi melalui transport ion dan elektrolit, pelepasan

neurotransmiter, second messenger dan enzim intraseluler. (4)

2) Farmakokinetik

A : diabsorpsi oleh usus dengan bioavailabilitas 100%. Kadar

puncak plasma dicapai dalam waktu 30 menit-2 jam. D : distribusi

pada cairan tubuh dan sedikit masuk ke kompartemen intraseluler.

Terikat dengan protein 0%. Volum distribusi 0,5 L/kg. Dapat

ditimbun dalam tulang M : tidak dimetabolisme. E : diekskresikan

ginjal 95%. Waktu paruh 20-22 jam.

3) Indikasi

Syndrome of Inappropiate ADH Secretion (SIADH) dan penyakit

lain yang menngkatkan ADH seperti gagal jantung atau penyakit

hati. Obat antagonis ADH diberikan pada penyakit-penyakit

tersebut jika terapi restriksi cairan gagal. Gangguan maniak

depresi. (4)

4) Kontraindikasi

Pemberian pada kehamilan trimester pertama dapat menyebabkan

Ebstein`s cardiac anomaly.

5) Peringatan

Kehamilan meningkatkan klirens lithium. Diekskresikan ke air susu

ibu dengan kadar 1/3 -1/2 kadar plasma.

6) Efek samping

Hipernatremia dan diabetes insipidus nefrogenik. Penggunaan

lithium sebagai gangguan afektif, diabetes insipidus nefrogenik

dapat diatasi dengan diuretik tiazid dan amiloride. Kardiotoksik

(“sick sinus syndrome”), penurunan fungsi tiroid, tremor, dan

leukositosis. Gagal ginjal akut. Penggunaan jangka lama

menyebabkan nefritis interstitial kronis. (4)

7) Interaksi obat

Penggunaan bersamaan dengan diuretik menurunkan klirens

lithium sampai 25% sehingga perlu penurunan dosis. Pernggunaan

bersamaan dengan obat neuroleptik meningkatkan resiko terjadinya

sindrom ekstrapiramidal.

8) Dosis dan sediaan

0,5 mEq/kgBB/hari dalam dosis terbagi. Kadar serum plasma darah

target 1 mmol/L atau 0,6-1,4 mEq/L dengan kadar toksik >2

mEq/L. Sediaan oral dalam bentuk lithium karbonat yaitu Eskalith

kapsul 150, 300, 600 mg, Lithobid SR 300 mg, dan Eskalith CR

450 mg.

b. Demeclocycline

Demeclocycline merupakan antibiotik golongan tetracycline

yang juga memiliki efek sebagai penghambat ADH.

1) Farmakodinamik

Menghambat efek ADH pada duktus kolektivus dengan

menurunkan pembentukan cyclic adenosine monophospate (cAMP)

sebagai respon ADH dan berinterferensi dengan kerja cAMP pada

sel tubulus kolektivus. (4)

2) Farmakokinetik

A : diabsorpsi di usus dengan bioavailabilitas 60-70%. D : terikat

protein 40-80%. Terdistribusi secara luas pada jaringan dan cairan

tubuh kecuali cairan serebrospinal. M : dimetabolisme di hati. E :

diekskresikan melalui urin 50%, feses 40%, dan empedu 10%.

3) Indikasi

Syndrome of Inappropiate ADH Secretion (SIADH) dan penyakit

lain yang menngkatkan ADH seperti gagal jantung atau penyakit

hati. Obat antagonis ADH diberikan pada penyakit-penyakit

tersebut jika terapi restriksi cairan gagal. Antibiotik golongan

intermediate acting tetracycline untuk infeksi mikoplasma,

klamidia, riketsia, dan spirochaeta. (4)

4) Kontraindikasi

Pasien dengan penyakit hati dan anak kurang dari 12 tahun

(ditimbun di dalam gigi menyebabkan perubahan warna dan

displasia enamel). Kehamilan karena melewati sawar darah

plasenta.

5) Efek samping

Gagal ginjal akut. Mual, anoreksia, diare (4)

6) Interaksi obat

Demeclocycline berikatan dengan kation seperti kalsium, besi, dan

magnesium sehingga dihindari pemberian secara oral dengan

sumber kation tersebut (susu dan antasida).

7) Dosis dan sediaan

600-1200 mg/hari dengan kadar plasma darah pada 2 μg/mL.

Sediaan oral (Declomycin, Declostatin, Ledermycin) tablet 150 mg

dan 300 mg, kapsul 150 mg.

Efek Samping

Penggunaan diuretik dapat menyebabkan gangguan elektrolit dan cairan tubuh.

Oleh karena itu selama pemberian diuretik harus memantau tanda dan gejala dari

gangguan elektrolit dan cairan tubuh.

Tabel 1. Tanda dan gejala gangguan elektrolit dan cairan tubuh

Dehidrasi Haus

Turgor kulit menurun

Mukosa kering

Kelemahan

Pusing

Demam

Pengeluaran urin sedikit

Hiponatremia

(natrium normal

132-145 mEq/L)

Dingin

Penurunan turgor kulit

Bingung

Rewel, mudah marah

Takikardi

Hipomagnesemia

(magnesium

normal 1,5-2,5

mEq/L atau 1,8-

3 mg/dL)

Kaku tungkai dan kaki

Hipertensi

Takikardi

Tremor

Refleks tendon dalam hiperaktif

Bingung

Halusinasi visual atau pendengaran

Parastesia

Hipokalemia

(kalium normal

3,5-5 mEq/L)

Anoreksia

Mual muntah

Depresi

Bingung

Aritmia jantung

Perasaan hanyut

Hiperkalemia Rewel dan mudah marah

Gelisah atau cemas

Mual

Diare

Aritmia jantung

Gangguan abdomen

Efek samping paling sering dan mengancam nyawa adalah hipokalemia.

Gambar 5. Bagan sumber kalium. (3)

Daging

•Sapi

•Ayam

•Babi

•Kalkun

•Veal

Ikan

•Flounder

•Haddock

•Halibut

•Salmon

•Sardines, canned

•Scallops

•Tuna

Buah

•Apricots

•Pisang

•Kurma

•Plums

•Raisins

•jeruk

•Tomat

•Dried fruit

•Cantaloupe

•Peaches

•Prunes

•Alpukat

Sayuran

•wortel

•Lima beans

•kentang

•Radishes

•bayam

sumber lain

•Gingersnaps

•crackers

•Molasses

•kacang

•kopi

•Teh

KESIMPULAN

Diuretik merupakan obat yang bekerja di ginjal untuk meningkatkan

volume urin. Diuretik dibagi menjadi Inhibitor karbonik anhidrase, Loop

diuretics, Thiazide, Diuretik hemat kalium, Diuretik osmotik, Antagonis ADH.

Masing-masing memiliki mekanisme kerja yang berbeda. Efek samping

penggunaan diuretik bermacam-macam salah satunya adalah gangguan elektrolit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rosfanty. Obat diuretik. dokterrosfanty. [Online] 2009. [Cited: April 4, 2011.]

http://dokterrosfanty.blogspot.com/2009/07/obatdiuretik.html.

2. Neal, MJ. Medical Pharmacology at a Glance Fourth Edition. London : Blackwell

Science, 2002.

3. Beggs, S. Introductory Clinical Pharmacology, 7th Edition. New York : Mc Graw Hill

Companies, 2006.

4. Katzung, BG. Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi IV. Jakarta : EGC, 1998.

5. Tjay, TH and Rahardja, K. Obat-obat penting edisi VI. Jakarta : PT Elex Media

Komputindo, 2008.

6. Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK UI. Farmakologi dan Terapi. Edisi V.

Jakarta : Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK UI, 2007.

7. Brunton, L and dkk. Goodman & Gilman`s Manual of Pharmacology and

Therapeutics. New York : Mc Graw Hill Medical, 2008.