CLINICAL SCIENCE SESSIONDIARE AKUT

Oleh :Wildan Firdaus 1301-1211-0162Lukman Hidayat 1301-1211-0085Muslihah Zainon 1301-1211-3036Illyasha Hazreny Zainuddin 1301-1211-3047

Preseptor :Dr. Budi Setiabudiawan, dr.,SpA(K), M.Kes

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG2012

1

DIARE AKUT

I. PENDAHULUAN

Diare merupakan penyakit yang biasa terjadi pada anak-anak dan dapat disebabkan oleh

berbagai macam penyebab dengan variasi penyakit dari yang ringan hingga berat. Diare yang

terjadi pada anak-anak biasanya disebabkan oleh karena infeksi, meskipun demikian diet makanan

yang tidak sesuai, terjadinya malabsorpsi makanan, dan berbagai macam gangguan pada saluran

cerna juga dapat menyebabkan keadaan tersebut. Penyakit diare ini biasanya merupakan penyakit

yang sembuh dengan sendirinya (“self-limited”), tetapi manajemen dan tatalaksana yang tidak baik

dari infeksi akut tersebut dapat menyebabkan keadaan yang berlarut-larut.

Berdasarkan data-data yang diperoleh maka komplikasi yang seringkali terjadi akibat diare

adalah kehilangan cairan dari tubuh atau yang disebut dengan dehidrasi (Frye, 2005). Selain

dehidrasi maka komplikasi lain yang dapat menyertai diare adalah muntah. Cairan akan masuk ke

dalam tubuh melalui saluran pencernaan dan kemudian akan diabsorpsi di dalam tubuh. Jika

kemampuan untuk minum untuk mengkompensasi kehilangan cairan akibat diare dan muntah

terganggu maka dehidrasi akan terjadi. Kematian yang terjadi akibat diare pada anak-anak terutama

disebabkan karena kehilangan cairan dari tubuh dalam jumlah yang besar (Karras, 2005).

II. DEFINISI

Diare adalah buang air besar yang tidak normal dimana terjadi perubahan konsistensi tinja

menjadi lebih encer/cair dari biasanya dengan frekwensi tiga kali atau lebih dalam 24 jam,

dapat/tidak disertai dengan lendir/darah.

Diare akut adalah diare yang terjadi dalam waktu kurang dari 14 hari. Jika ada diare akut

maka terdapat juga diare kronik. Diare kronik dan diare persisten adalah diare yang berlangsung 14

hari atau lebih. Namun perbedaannya adalah diare persisten disebabkan oleh infeksi tetapi diare

kronik tudak disebabkan oleh infeksi.

III. EPIDEMIOLOGI

Di Indonesia, kematian akibat diare sekitar 150,000 – 200,000 kasus per tahun. Penyakit ini

menempati urutan tertinggi dalam jumlah perawatan anak di rumah sakit (10-20%) di Indonesia.

Berdasarkan data survey rumah tangga, kematian yang disebabkan oleh diare diperkirakan telah

menurun dari 40% pada tahun 1972 menjadi 24.9% tahun 1980, 15.5% tahun 1986, 11% pada tahun

1992 dari semua penyebab kematian pada anak. Survey terakhir (1996) melaporkan 7.4% dari

semua penyebab kematian pada balita disebabkan oleh diare.

2

Cara penularan diare pada umumnya adalah secara oro-fecal melalui 1) makanan dan

minuman yang telah terkontaminasi oleh enteropatogen, 2) kontak langsung tangan dengan

penderita atau baran-barang yang telah tercemar tinja penderita, atau tidak langsung melalui lalat.

Di dalam bahasa Inggris maka terdapat 4 F di dalam cara penularan diare ini yaitu food (makanan),

feces (tinja), finger (jari tangan), and fly (lalat) (Sunoto, 1991).

Faktor risiko terjadinya diare adalah faktor risiko yang dapat meningkatkan transmisi

enteropatogen, diantaranya adalah 1) tidak cukup tersedianya air bersih, 2) tercemarnya air oleh

tinja, 3) tidak ada/kurangnya sarana MCK, 4) higiene perorangan dan sanitasi lingkungan yang

buruk, 5) cara penyimpanan dan penyediaan makan yang tidak higienis, dan 6) cara penyapihan

bayi yang tidak baik (terlalu cepat disapih, terlalu cepat diberi susu botol, dan terlalu cepat diberi

makanan padat). Selain itu terdapat pula beberapa faktor risiko pada pejamu (host) yang dapat

meningkatkan kerentanan pejamu terhadap enteropatogen diantaranya adalah malnutrisi dan bayi

berat badan lahir rendah (BBLR), imunodefisiensi atau imunodepresi, rendahnya kadar asam

lambung, dan peningkatan motilitas usus.

IV. ETIOLOGI

Penyebab diare akut adalah sebagai berikut ini (Mansjoer, 2000 ; & Sunoto, 1991) :

1) Infeksi : virus, bakteri, dan parasit.

a) Golongan virus

Beberapa jenis virus yang dapat menyebabkan diare akut, antara lain Rotavirus, Virus

Norwalk, Adenovirus.

b) Golongan bakteri

Beberapa bakteri yang menyebabkan diare akut pada anak :

Escherecia coli

Shigella spp.

Campylobacter jejuni

Yersinia enterocolitica

Salmonella spp

Vibrio cholera,Vibrio parahaemoliticus

c) Golongan parasit, protozoa

Entamoeba histolytica : insidennya rendah sekali, kurang dari 1%

Giardia lamblia : biasanya menyerang anak usia 1-5 tahun, terutamanya pada anak

dengan KKP

Crytosporidium : di negaraberkembang frekwensinya antara 4-11%. Di Indonesia

angkanya masih belum diketahui. Sering terjadi pada penderita AIDS.

3

2) Malabsorpsi : Biasanya terjadi karena malabsopsi karbohidrat (intoleransi laktosa). Jarang

sekali diare akut yang terjadi karena malabsopsi lemak atau protein.

3) Keracunan makanan : makanan basi, makanan beracun. Diare karena keracunan makanan

terjadi akibat dua hal yaitu makanan mengandung zat kimia beracun atau makanan mengandung

mikroorganisme yang mengeluarkan toksin, antara lain Clostridium perfringens,

Staphylococcus.

4) Alergi terhadap makanan : terutama disebabkan oleh Cow’s milk protein sensitive

enteropathy (CMPSE), dan juga dapat disebabkan oleh makanan lainnya.

5) Imunodefisiensi. Diare akibat imunodefisiensi ini sering terjadi pada penderita AIDS.

6) Defek anatomis : malrotasi, Hirschprungs Disease, short bowel syndrome

Berikut ini akan dibahas beberapa enteropatogen/penyebab diare akut spesifik yang dianggap

merupakan penyebab diare yang utama :

Rotavirus.

Rotavirus pertama kali ditemukan oleh Bishop (1973) di Australia pada biopsi duodenum penderita

diare dengan menggunakan mikroskop elektron. Ternyata kemudian Rotavirus ditemukan di

seluruh dunia sebagai penyebab diare akut yang paling sering, terutama pada bayi dan anak usia 6-

24 bulan. Di Indonesia, berdasarkan penelitian di beberapa Rumah Sakit di Jakarta, Yogyakarta,

dan Bandung berkisar 40-60% diare akut disebabkan oleh Rotavirus.

Akibat infeksi Rotavirus ini pada usus terjadi kerusakan sel epitel mukosa usus, infeksi sel-sel

radang pada lamina propia, pemendekan jonjot usus, pembengkakan mitokondria, dan bentuk

mikrovili (brush border) yang tidak teratur. Sebagai akibat dari semua ini adalah terjadinya

gangguan absorpsi cairan/elektrolit pada usus halus dan juga akan terjadi gangguan pencernaan

(digesti) dari makanan terutama karbohidrat karena defisiensi enzim disakaridase akibat kerusakan

epitel mukosa usus tadi.

Escherichia coli.

E. coli menyebabkan sekitar 25% diare di negara berkembang dan juga merupakan penyebab diare

kedua setelah Rotavirus pada bayi dan anak. Pada saat ini telah dikenal 5 golongan E.coli yang

dapat menyebabkan diare, yaitu ETEC (Enteropathogenic Escherichia coli), EPEC

(Enteropathogenic Eschericia coli), EIEC (Enteroinvasive Eschericia coli), EAEC (Enteroadherent

Escherichia coli), dan EHEC (Enterohemorrhagic Escherichia coli).

4

ETEC. ETEC merupakan penyebab utama diare dehidrasi di negara berkembang. Transmisinya

melalui makanan (makanan sapihan/makanan pendamping), dan minuman yang telah

terkontaminasi. Pada ETEC dikenal 2 faktor virulen, yaitu 1) faktor kolonisasi, yang menyebabkan

ETEC dapat melekat pada sel epitel usus halus (enterosit) dan 2) enterotoksin. Gen untuk faktor

kolonisasi dan enterotoksin terdapat dalam plasmid, yang dapat ditransmisikan ke bakteri E.coli

lain. Terdapat 2 macam toksin yang dihasilkan oleh ETEC, yaitu toksin yang tidak tahan panas

(heat labile toxin = LT) dan toksin yang tahan panas (heat stable toxin = ST). Toksin LT

menyebabkan diare dengan jalan merangsang aktivitas enzim adenil siklase seperti halnya toksin

kolera sehingga akan meningkatkan akumulasi cAMP, sedangkan toksin ST melalui enzim guanil

siklase yang akan meningkatkan akumulasi cGMP. Baik cAMP maupun cGMP akan menyebabkan

perangsangan sekresi cairan ke lumen usus sehingga terjadi diare. Bakteri ETEC dapat

menghasilkan LT saja, ST saja atau kedua-duanya. ETEC tidak menyebabkan kerusakan rambut

getar (mikrovili) atau menembus mukosa usus halus (invasif). Diare biasanya berlangsung terbatas

antara 3-5 hari, tetapi dapat juga lebih lama (menetap, persisten).

EPEC. EPEC dapat menyebabkan diare berair disertai muntah dan panas pada bayi dan anak

dibawah usia 2 tahun. Di dalam usus, bakteri ini membentuk koloni melekat pada mukosa usus,

akan tetapi tidak mampu menembus dinding usus. Melekatnya bakteri ini pada mukosa usus karena

adanya plasmid. Bakteri ini cepat berkembang biak dengan membentuk toksin yang melekat erat

pada mukosa usus sehingga timbul diare pada bayi dan sering menimbulkan prolong diarrhea

terutama bagi mereka yang tidak minum ASI.

EIEC. EIEC biasanya apatogen, tetapi sering pula menyebabkan letusan kecil (KLB) diare karena

keracunan makanan (food borne). Secara biokimiawi dan serologis bakteri ini menyerupai Shigella

spp., dapat menembus mukosa usus halus, berkembang biak di dalam kolonosit (sel epitel kolon)

dan menyebabkan disentri basiler. Dalam tinja penderita, sering ditemukan eritrosit dan leukosit.

EAEC. EAEC merupakan golongan E.coli yang mampu melekat dengan kuat pada mukosa usus

halus dan menyebabkan perubahan morfologis. Diduga bakteri ini mengeluarkan sitotoksin, dapat

menyebabkan diare berair sampai lebih dari 7 hari (prolonged diarrhea).

EHEC. EHEC merupakan E.coli serotipe 0157 : H7, yang dikenal dapat menyebabkan kolitis

hemoragik. Transmisinya melalui makanan, berupa daging yang dimasak kurang matang. Diarenya

disertai sakit perut hebat (kolik, kram) tanpa atau disertai sedikit panas, diare cair disertai darah.

EHEC menghasilkan sitotoksin yang dapat menyebabkan edem dan perdarahan usus besar.

5

Shigella spp.

Infeksi Shigella pada manusia dapat menyebabkan keadaan mulai dari asimptomatik sampai dengan

disentri hebat disertai dengan demam, kejang-kejang, toksis, tenesmus ani, dan tinja yang berlendir

dan darah. Golongan Shigella yang sering menyerang manusia di daerah tropis adalah Shigella

dysentri, Shigella flexnori, sedangkan Shigella sonnei lebih sering terjadi di daerah sub tropis.

Patogenesis terjadinya diare oleh Shigella spp. Ini adalah karena kemampuannya mengadakan

invasi ke epitel sel mukosa usus. Disini dia berkembang biak dan mengeluarkan leksotoksin yang

bersifat merusak sel (sitotoksin). Daerah yang sering diserang adalah bagian terminal dari ileum dan

kolon. Akibat invasi dari bakteri ini terjadi infiltrasi sel-sel PMN dan kerusakan sel epitel mukosa

sehingga timbul ulkus kecil-kecil di daerah invasi yang menyebabkan sel-sel darah merah, plasma

protein, sel darah putih, masuk ke dalam lumen usus dan akhirnya keluar bersama tinja.

Salmonella spp.

Di dunia terdapat lebih dari 2000 spesies, namun hanya 6-10 jenis saja yang menyebabkan diare. Di

dalam klinik, golongan Salmonella yang menyebabkan diare dikenal dengan nama Nontyphoidal

Salmonellosis, yang paling sering menimbulkan diare pada anak adalah S. Paratyphi A, B dan C.

Binatang merupaka reservoir utama, oleh karena itu infeksi Salmonella spp. ini biasanya

disebabkan oleh makanan yang berasal dari binatang, seperti daging, telur, susu, dan makanan-

makanan daging dalam kaleng. Diare yang disebabkan Salmonella spp, biasanya disertai dengan

rasa mual, kram perut, dan panas.

Patogenesis Salmonella spp. ini seperti halnya denan Shigella dapat melakukan invasi ke dalam

mukosa usus halus sehingga juga dapat dijumpai adanya lendir dan darah pada tinja. Akan tetapi

Salmonellosis ini tidak menyebabkan ulkus seperti pada Shigella.

Vibrio cholera.

Vibrio cholera pertama kali ditemukan oleh Robert Koch tahun 1883 pada penderita kolera.

Terdapat dua biotipe Vibrio cholera yaitu El Tor dan classic, serta dua serotipe yaitu Ogawa dan

Inaba. El Tor terkenal menyebabkan pandemi yang dimulai dari Sulawesi dan kemudian menyebab

ke Asia, Afrika, Eropa, dan Amerika Utara.

Vibrio cholera mempunyai sifat yaitu tidak menyebabkan kerusakan mukosa usus dan

mengeluarkan toksin yang menyebabkan diare. Vibrio cholera masuk ke dalam lumen usus melalui

6

lambung dan peranan asam lambung akan menentukan seseorang apakah rentan terhadap diare atau

tidak. Pada orang yang kadar asam lambungnya normal maka untuk dapat menimbulkan diare

dibutuhkan jumlah kuman yang masuk sebesar 106, akan tetapi jika asam lambungnya kurang (pH

menjadi lebih tinggi) maka jumlah 104 sudah dapat menimbulkan diare. Setelah kuman tersebut

masuk ke dalam usus maka ia akan mengeluarkan toksin. Toksin yang dihasilkan oleh kuman

kolera ini yaitu enterotoksin dan terdapat 2 jenis yaitu komponen A dan komponen B. Komponen B

ini akan menempel pada reseptor yang ada di dinding sel mukosa usus yang disebut Gmi.

Kemudian komponen A yang terlihat bersama dengan komponen B akan melakukan penetrasi ke

dalam sel dan memisahkan diri dari Komponen B. Selanjutnya di dalam sel komponen ini akan

merangsang sensitifitas enzim adenil siklase dengan hasil selanjutnya akan meningkatkan

akumulasi cAMP yang akan merangsang sekresi cairan isotonis dan klorida sehingga timbulah diare

berair (Watery diarrhea).

Campylobacter jejuni.

C. jejuni merupakan penyebab 5-10% diare di dunia. Di Indonesia prevalensinya sekitar 5,3%.

Selain diare yang disertai dengan lendir dan darah, juga terdapat gejala sakit perut disekitar pusat,

yang kemudian menjalar ke kanan bawah dan rasa nyerinya menetap di tempat tersebut (seperti

pada apendisitis akut). C. jejuni mengeluarkan 2 macam toksin yaitu sitotoksin dan toksin LT.

Tempat infeksi yang paling sering dari C. jejuni ini adalah jejenum, ileum, dan colon. Terdapat

kelainan pada mukosa usus, peradangan, edema, pembesaran kelenjar limfe mesenterium dan

adanya cairan bebas di cavum peritonei. Jonjot usus halus ditemukan memendek dan melebar tetapi

tidak konsisten. Ileum mengalami nekrosis hemoragik karena invasi bakteri ke dinding usus

sehingga pada tinja dapat ditemukan adanya darah dan sel-sel radang.

Yersinia enterokolitika

Yersinia enterokolitika merupakan bakteri baru sebagai penyebab diare dan telah banyak dilaporkan

di berbagai negara di Eropa dan Amerika Utara. Patogenesis terutama oleh strain serotipe 03.08809

dengan melakukan invasi ke dalam mukosa usus, membentuk plasmid perantara dan enterotoksin

yang tahan panas (ST) dan dapat mengaktifkan enzim guanilat siklase sehingga terjadi akumulasi

cGMP pada sel sehingga akan terjadi diare. Pada pemeriksaan histologis terdapat abses-abses kecil

di daerah plaque Peyeri dan nodula limphatisi. Pada beberapa penderita menyebabkan limfadenitis

mesenterikum dan ileutis.

Entamoeba histolytica

7

Entamoeba histolytica tersebar di seluruh dunia. Insidensinya rendah dan sering terjadi

overdiagnosis sehingga pengobatannya juga sering berlebihan (misalnya penggunaan

enterovioform). Insidensi pembawa kista pada anak (carrier) sekitar 5% saja tetapi sebagian besar

(90%) asimptomatik dan hanya sebagian kecil (10%) saja yang menjadi sakit. Diare biasanya

berlendir disertai darah, terkenal dengan nama disentri amoeba. Gejalanya yang mencolok adalah

tenesmusnya. Penularan biasanya melalui makanan atau air (minuman) yang tercemar oleh parasit

Entamoeba histolytica, terkenal menyebabkan ulkus yang menggaung, dan dapat menyebabkan

abses hati.

Cryptosporodium

Cryptosporodium pada saat ini sedang populer dan dianggap sebagai penyebab diare terbanyak

yang disebabkan oleh parasit. Dahulu dikenal hanya patogen pada binatang saja. Cryptosporodium

merupakan golongan coccidium, sering menyebabkan diare pada manusia yang menderita

imunodefisiensi, misalnya pada penderita AIDS. Di negara berkembang Cryptosporodium

merupakan 4-11% penyebab diare pada anak. Penularan melalui oro-fekal dan biasanya diare

bersifat akut. Mulainya karena terjadi kerusakan mukosa usus oleh perlekatan parasit pada

mikrovilus enterosit, sehingga terjadi gangguan absorpsi makanan.

Patogenesis

Virus. Virus terbanyak penyebab diare adalah rotavirus, selain itu juga dapat disebabkan oleh

adenovirus, enterovirus, astrovirus, minirotavirus, calicivirus, dan sebagainya. Garis besar

patogenesisnya sebagai berikut ini. Virus masuk ke dalam traktus digestivus bersama makanan

dan/atau minuman, kemudian berkembang biak di dalam usus. Setelah itu virus masuk ke dalam

epitel usus halus dan menyebabkan kerusakan bagian apikal vili usus halus. Sel epitel usus halus

bagian apikal akan diganti oelh sel dari bagian kripta yang belum matang, berbentuk kuboid atau

gepeng. Akibatnya sel-sel epitel ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan makanan. Sebagai

akibat lebih lanjut akan terjadi diare osmotik. Vili usus kemudian akan memendek sehingga

kemampuannya untuk menyerap dan mencerna makananpun akan berkurang. Pada saat inilah

biasanya diare mulai timbul. Setelah itu sel retikulum akan melebar, dan kemudian akan terjadi

infiltrasi sel limfoid dari lamina propria, untuk mengatasi infeksi sampai terjadi penyembuhan

(Sunoto, 1991).

Bakteri. Patogenesis terjadinya diare oleh karena bakteri pada garis besarnya adalah sebagai

berikut. Bakteri masuk ke dalam traktus digestivus, kemudian berkembang biak di dalam traktus

digestivus tersebut. Bakteri ini kemudian mengeluarkan toksin yang akan merangsang epitel usus

8

sehingga terjadi peningkatan aktivitas enzim adenili siklase (bila toksin bersifat tidak tahan panas,

disebut labile toxin = LT) atau enzim guanil siklase (bila toksin bersifat tahan panas atau disebut

stable toxin = ST). Sebagai akibat peningkatan aktivitas enzim-enzim ini akan terjadi peningkatan

cAMP atau cGMP, yang mempunyai kemampuan merangsang sekresi klorida, natrium, dan air dari

dalam sel ke lumen usus (sekresi cairan yang isotonis) serta menghambat absorpsi natrium, klorida,

dan air dari lumen usus ke dalam sel. Hal ini akan menyebabkan peningkatan tekanan osmotik di

dalam lumen usus (hiperosmoler). Kemudian akan terjadi hiperperistaltik usus untuk mengeluarkan

cairan yang berlebihan di dalam lumen usus tersebut, sehingga cairan dapat dialirkan dari lumen

usus halus ke lumen usus besar (kolon). Dalam keadaan normal, kolon seorang anak dapat

menyerap sebanyak hingga 4400 ml cairan sehari, karena itu produksi atau sekresi cairan sebanyak

400 ml sehari belum menyebabkan diare. Bila kemampuan penyerapan kolon berkurang, atau

sekresi cairan melebihi kapasitas penyerapan kolon, maka akan terjadi diare. Pada kolera sekresi

cairan dari usus halus ke usus besar dapat mencapai 10 liter atau lebih sehari. Oleh karena itu diare

pada kolera biasanya sangat hebat, suatu keadaan yang disebut sebagai diare profus (Sunoto, 1991).

Secara umum golongan bakteri yang menghasilkan cAMP akan menyebabkan diare yang lebih

hebat dibandingkan dengan golongan bakteri lain yang menghasilkan cGMP. Golongan kuman

yang mengandung LT dan merangsang pembentukan cAMP, diantaranya adalah V. Cholera, ETEC,

Shigella spp., dan Aeromonas spp. Sedangkan yang mengandung ST dan merangsang pembentukan

cGMP adalah ETEC, Campylobacter sp., Yersinia sp., dan Staphylococcus sp.

Menurut mekanisme terjadinya diare, maka diare dapat dibagi menjadi 3 bagian besar yaitu (Alfa):

1) Diare sekretorik

2) Diare invasif/dysentriform diarrhae

3) Diare osmotik

Diare Sekretorik

Diare sekretorik adalah diare yang terjadi akibat aktifnya enzim adenil siklase. Enzim ini

selanjutnya akan mengubah ATP menjadi cAMP. Akumulasi cAMP intrasel akan menyebabkan

sekresi aktif ion klorida, yang akan diikuti secara positif ileh air, natrium, kaliumm dan bikarbonat

ke dalam lumen usus sehingga terjadi diare dan muntah-muntah sehingga penderita cepat jatuh ke

dalam keadaan dehidrasi.

Pada anak, diare sekretorik ini sering disebabkan oleh toksin yang dihasilkan oleh mikroorganisme

Vibrio, ETEC, Shigella, Clostridium, Salmonella, Campylobacter. Toksin yang dihasilkannya

9

tersebut akan merangsang enzim adenil siklase, selanjutnya enzim tersebut akan mengubah ATP

menjadi cAMP. Diare sekretorik pada anak paling sering disebabkan oleh kolera.

Gejala dari diare sekretorik ini adalah 1) diare yang cair dan bila disebabkan oleh vibrio biasanya

hebat dan berbau amis, 2) muntah-muntah, 3) tidak disertai dengan panas badan, dan 4) penderita

biasanya cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi.

Diare Invasif

Diare invasif adalah diare yang terjadi akibat invasi mikroorganisme dalam mukosa usus sehingga

menimbulkan kerusakan pada mukosa usus. Diare invasif ini disebabkan oleh Rotavirus, bakteri

(Shigella, Salmonella, Campylobacter, EIEC, Yersinia), parasit (amoeba). Diare invasif yang

disebabkan oleh bakteri dan amoeba menyebabkan tinja berlendir dan sering disebut sebgai

dysentriform diarrhea.

Di dalam usus pada shigella, setelah kuman melewati barier asam lambung, kuman masuk ke dalam

usus halus dan berkembang biak sambil mengeluarkan enterotoksin. Toksin ini akan merangsang

enzim adenil siklase untuk mengubah ATP menjadi cAMP sehingga terjadi diare sekretorik.

Selanjutnya kuman ini dengan bantuan peristaltik usus sampai di usus besar/kolon. Di kolon,

kuman ini bisa keluar bersama tinja atau melakukan invasi ke dalam mukosa kolon sehingga terjadi

kerusakan mukosa berupa mikro-mikro ulkus yang disertai dengan serbukan sel-sel radang PMN

dan menimbulkan gejala tinja berlendir dan berdarah.

Gejala dysentriform diarrhea adalah 1) tinja berlendir dan berdarah biasanya b.a.b sering tapi

sedikit-sedikit dengan peningkatan panas badan, tenesmus ani, nyeri abdomen, dan kadang-kadang

prolapsus ani, 2) bila disebabkan oleh amoeba, seringkali menjadi kronis dan meninggalkan

jaringan parut pada kolon/rektum, disebut amoeboma.

Mekanisme diare oleh rotavirus berbeda dengan bakteri yang invasif dimana diare oleh rotavirus

tidak berdarah. Setelah rotavirus masuk ke dalam traktus digestivus bersama makanan/minuman

tentunya harus mengatasi barier asam lambung, kemudian berkembang biak dan masuk ke dalam

bagian apikal vili usus halus. Kemudian sel-sel bagian apikal tersebut akan diganti dengan sel dari

bagian kripta yang belum matang/imatur berbentuk kuboid atau gepeng. Karna imatur, sel-sel ini

tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan makanan sehingga terjadi gangguan absorpsi dan

terjadi diare. Kemudian vili usus memendek dan kemampuan absorpsi akan bertambah terganggu

lagi dan diare akan bertambah hebat. Selain itu sel-sel yang imatur tersebut tidak dapat

10

menghasilkan enzim disakaridase. Bila daerah usus halus yang terkena cukup luas, maka akan

terjadi defisiensi enzim disakaridase tersebut sehingga akan terjadilah diare osmotik.

Gejala diare yang disebabkan oleh rotavirus adalah 1) paling sering pada anak usia dibawah 2 tahun

dengan tinja cair, 2) seringkali disertai dengan peningkatan panas badan dan batuk pilek, 3) muntah.

Diare Osmotik

Diare osmotik adalah diare yang disebabkan karena tingginya tekanan osmotik pada lumen usus

sehingga akan menarik cairan dari intra sel ke dalam lumen usus, sehingga terjadi diare berupa

watery diarrhea. Paling sering terjadinya diare osmotik ini disebabkan oleh malabsorpsi

karbohidrat.

Monosakarida biasanya diabsorpsi baik oleh usus secara pasif maupun transpor aktif dengan ion

Natrium. Sedangkan disakarida harus dihidrolisa dahulu menjadi monosakarida oleh enzim

disakaridase yang dihasilkan oleh sel mukosa. Bila terjadi defisiensi enzim ini maka disakarida

tersebut tidak dapat diabsorpsi sehingga menimbulkan osmotic load dan terjadi diare.

Disakarida atau karbohidrat yang tidak dapat diabsorpsi tersebut akan difermentasikan di flora usus

sehingga akan terjadi asam laktat dan gas hidrogen. Adanya gas ini terlihat pada perut penderita

yang kembung (abdominal distention), pH tinja asam, dan pada pemeriksaan dengan klinites terlihat

positif. Perlu diingat bahwa enzim amilase pada bayi, baru akan terbentuk sempurna setelah bayi

berusia 3-4 bulan. Oleh sebab itu pemberian makanan tambahan yang mengandung karbohidrat

kompleks tidak diberikan sebelum usia 4 bulan, karena dapat menimbulkan diare osmotik.

Gejala dari diare osmotik adalah 1) tinja cair/watery diarrhae akan tetapi biasanya tidak seprogresif

diare sekretorik, 2) tidak disertai dengan tanda klinis umum seperti panas, 3) pantat anak sering

terlihat merah karena tinja yang asam, 4) distensi abdomen, 5) pH tinja asam dan klinitest positif.

Bentuk yang paling sering dari diare osmotik ini adalah intoleransi laktosa akibat defisiensi enzim

laktase yang dapat terjadi karena adanya kerusakan mukosa usus. Dilaporkan kurang lebih sekitar

25-30% dari diare oleh rotavirus terjadi intoleransi laktosa.

Tabel 1. Karakteristik Tinja dan Menentukan AsalnyaKarakteristik Tinja Usus Kecil Usus BesarTampilan Watery Mukoid dan/atau berdarahVolume Banyak SedikitFrekuensi Meningkat MeningkatDarah Kemungkinan positif tetapi tidak pernah darah

segarKemungkinan darah segar

pH Kemungkinan <5,5 >5,5

11

Substansi pereduksi Kemungkinan positif NegatifWBC < 5 / LPK Kemungkinan > 10 /LPKSerum WBC Normal Kemungkinan leukositosis (bandemia)Organisme Virus (Rotavirus, Adenovirus, Calicivirus,

Astrovirs, Norwalk virus)Bakteri invasif (E.coli, Shigella sp., Salmonella sp., Campylobacter sp, Yersinia sp., Aeromonas sp, Plesiomonas sp)

Toksin bakteri (E.coli, C. perfringens, Vibrio spesies)

Toksin bakteri (Clostridium difficile

Parasit (Giardia sp., Cryptosporodium sp.) Parasit (Entamoeba histolytica)

Tabel 2. Organisme Penyebab Diare dan Gejala yang Sering Timbul

Organisme Inkubasi Durasi Muntah DemamNyeri

Abdominal

Rotavirus 1-7 hari 4-8 hari Ya Rendah Tidak

Adenovirus 8-10 hari 5-12 hari Delayed Rendah Tidak

Norwalk virus 1-2 hari 2 hari Ya Tidak Tidak

Astrovirus 1-2 hari 4-8 hari +/- +/- Tidak

Calicivirus 1-4 hari 4-8 hari Ya +/- Tidak

Aeromonas species None 0-2 minggu +/- +/- Tidak

Campylobacter species 2-4 hari 5-7 hari Tidak Ya Ya

C difficile Variable Variable Tidak Sedikit Sedikit

C perfringens Minimal 1 day Ringan Tidak Ya

Enterohemorrhagic E coli 1-8 hari 3-6 hari Tidak +/- Ya

Enterotoxigenic E coli 1-3 hari 3-5 hari Ya Rendah Ya

Plesiomonas species None 0-2 mg +/- +/- +/-

Salmonella species 0-3 hari 2-7 hari Ya Ya Ya

Shigella species 0-2 hari 2-5 hari Tidak High Ya

Vibrio species 0-1 hari 5-7 hari Ya Tidak Ya

Yersinia enterocolitica None 1-46 hari Ya Ya Ya

Giardia species 2 mg 1+ minggu Tidak Tidak Ya

Cryptosporidium species 5-21 hari Bulan Tidak Rendah Ya

Entamoeba species 5-7 hari 1-2+ mg Tidak Ya Tidak

Tabel 3. Organisme Yang Menyebabkan Keracunan Makanan

Riwayat Makanan Organisme

Susu Campylobacter and Salmonella species

12

Telur Salmonella species

Daging C perfringens, Aeromonas, Campylobacter, and Salmonella species

Daging Sapi Enterohemorrhagic E coli

Poutry Campylobacter species

Babi C perfringens, Y enterocolitica

Seafood Astrovirus, Aeromonas, Plesiomonas, and Vibrio species

Oysters Calicivirus, Plesiomonas and Vibrio species

Sayuran Aeromonas species, C perfringens

Tabel 4. Organisme yang Berhubungan Dengan Perjalanan

Foreign Travel History Organism

Nonspecific Enterotoxigenic E coli, Aeromonas, Giardia, Plesiomonas, Salmonella, and Shigella species

Underdeveloped tropics C perfringens

Africa Entamoeba species, Vibrio cholerae

South and Central America Entamoeba species, V cholerae

Asia V cholerae

Australia – Canada - Europe Yersinia species

India Entamoeba species, V cholerae

Japan Vibrio parahaemolyticus

Mexico Aeromonas, Entamoeba, Plesiomonas, and Yersinia sp.

New Guinea Clostridium species

Fisiologi dan Patofisiologi

Penyerapan cairan di usus halus. Dalam keadaan normal, usus halus mampu menyerap cairan

sebanyak 7-8 liter sehari, sedangkan usus besar 1-2 liter sehari. Penyerapan air oleh usus halus

ditentukan oleh perbedaan antara tekanan osmotik di lumen usus dan didalam sel, terutama yang

dipengaruhi oleh konsentrasi natrium. Penyerapan natrium ke dalam enterosit dapat melalui tiga

cara yaitu 1) berpasangan dengan ion klorida, atau bahan non-elektrolit seperti glukosa, asam

amino, peptida, dll, 2) pertukaran dengan ion hidrogen, 3) pasif melalui ruang intraseluler ( tight

junction), yang dengan cara ini hanya sebagian kecil saja yang dapat diserap.

13

Setelah masuk ke dalam enterosit , natrium ini akan dikeluarkan melalui enzim Na-K-ATPase

(terdapat di membran basolateral) ke dalam ruang intraseluler dan selanjutnya diteruskan ke dalam

pembuluh darah. Di dalam ileum dan kolon, cairan klorida diserap melalui pertukaran dengan

cairan bikarbonat.

Sekresi cairan di usus halus. Proses sekresi merupakan kebalikan dari proses absorpsi. Penyerapan

pasangan NaCl akan meningkatkan anion klorida di dalam sel kripta dan pada waktu yang

bersamaan natrium akan dikeluarkan dari sel kripta dengan bantuan enzim Na-K-ATPase. Sekresi

klorida di dalam sel kripta dapat pula ditingkatkan dengan adanya intracellular messenger (berupa

cyclic nucleotide, misalnya cAMP, cGMP, yang dapat menyebabkan peninggian permeabilitas sel

kripta) sehingga klorida dengan mudah keluar ke lumen usus.

Dalam keadaan normal usus besar dapat meningkatkan kemampuan penyerapannya sampai 4400 ml

sehari, bila terjadi sekresi cairan yang berlebihan dari usus halus (ileosekal). Bila sekresi cairan

melebihi 4400 ml maka usus besar tidak mampu menyerap seluruhnya lagi, selebihnya akan

dikeluarkan bersama tinja dan terjadilah diare. Diare dapat juga terjadi karena terbatasnya

kemampuan penyerapan usus besar pada keadaan sakit, misalnya kolitis, atau terdapat penambahan

ekskresi cairan pada penyakit usus besar, misalnya karena virus, disentri basiler, ulkus, tumor, dsb.

Dengan demikian, dapat dimengerti bahwa setiap perubahan mekanisme normal absorpsi dan

sekresi di dalam usus halus maupun usus besar (kolon), dapat menyebabkan diare, kehilangan

cairan, elektrolitm, dan akhirnya dehidrasi.

Secara garis besar diare dapat disebabkan oleh diare sekretorik, diare osmotik, peningkatan

motilitas usus, dan defisiensi imun terutama SIgA. Penjelasan mengenai mekanisme dari hal-hal

tersebut semuanya telah dijelaskan pada uraian diatas pada referat ini.

Sebagai akibat dari diare akut tersebut diatas maka akan terjadi hal-hal sebagai berikut :

1) Dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa

2) Gangguan sirkulasi darah

3) Hipoglikemia

4) Gangguan gizi.

Dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa.

Sebagai akibat diare adalah tubuh akan kehilangan cairan dan elektrolit yang dikenal dengan nama

dehidrasi. Dehidrasi ini terjadi karena 1) hilangnya cairan melalui tinja atau muntah (concomitant

14

water losses) selama diare/muntah berlangsung. CWL ini banyaknya bervariasi tergantung dari

berat ringannya penyakit. Diperkirakan jumlahnya sekitar 25-30 ml/kgBB/24 jam, 2) kehilangan

cairan melalui pernafasan, keringat, dan urin (insensible water losses), 3) besarnya jumlah

kehilangan cairan (previous water losses).

Kehilangan cairan yang normal (normal water losses) adalah banyaknya kehilangan

cairan/elektrolit melalui pernafasan, keringat, urin, tergantung dari umur. Makin muda anak makin

banyak kehilangan cairan dan makin bertambah umur makin berkurang Selain itu NWL juga

dipengaruhi oleh suhu tubuh, makin tinggi suhu tubuh maka akan bertambah kehilangan cairannya.

Setiap kenaikan suhu 1°C diatas normal (37°C) akan menambah hilangnya cairan sebanyak 10 ml.

Tabel 5. Penilaian Derajat DehidrasiPenilaian A B C

1. Lihat : Keadaan umum Mata Air Mata Mulut dan Lidah Rasa Haus

Baik sadarNormalAdaBasahMinum biasa, tidak haus

*Gelisah rewelCekungTidak adaKering*Haus ingin minum banyak

*Lesu/lunglai/tdk sadarSangat cekung, keringTidak adaSangat kering*Malas minum/tdk bisa minum

2. Periksa Turgor Kulit Kembali cepat *Kembali lambat *Kembali sangat lambat3. Hasil Pemeriksaan Tanpa dehidrasi Dehidrasi Ringan/ Sedang

Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain

Dehidrasi BeratBila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain

4. Terapi Rencana Terapi A Rencana Terapi B Rencana Terapi C

Gejala dan tanda dari dehidrasi tersebut diatas adalah rasa haus, menurunnya turgor kulit, mukosa

mulut kering, mata cekung, air mata tidak ada, ubun-ubun besar yang cekung pada bayi, oliguria

yang dapat berlanjut menjadi anuria, hipotensi, takikardia, dan menurunnya kesadaran.

Gangguan keseimbangan elektrolit. Tonisitas dari plasma sebagian besar ditentukan oleh natrium.

Dehidrasi dapat dibagi menjadi 3 menurut tonisitas plasma yaitu :

1) Dehidrasi isotonik/isonatremik bila kadar Na plasma 130-150 mEq/L. Dalam praktek di

klinik dehidrasi inilah yang terbanyak.

2) Dehidrasi hipotonik, bila Na plasma < 130 mEq/L.

3) Dehidrasi hipertonik, bila Na plasma > 150 mEq/L.

Selain perubahan kadar Na plasma juga kalium dapat mengalami perubahan karena kalium banyak

keluar pada tinja. Pada diare biasa sebesar 26 mEq/L dan pada kolera 96 mEq/L sehingga dapat

terjadi hipokalemia, namun penurunan kalium pada plasma ini biasanya akan diganti dengan kalium

yang terdapat pada cairan intraseluler, dengan tentunya kadar kalium intraseluler akan menurun.

15

Secara singkatnya maka gangguan elektrolit yang sering terjadi pada keadaan diare adalah

hiponatremia (Na < 130mEq/L), hipernatremia (Na >150mEq/L), dan hipokalemia (K < 3 mEq/L)

Gangguan asam basa. Akibat kehilangan cairan yang banyak pada diare tersebut diatas maka akan

terjadi hemokonsentrasi/hipoksia. Akibat hipoksia maka jaringan akan terjadi metabolisme secara

anaerobik yang akan menghasilkan produk asam laktat yang selanjutnya akan menyebabkan

keadaan asidosis respiratorik/metabolik. Tanda-tanda asidosis tersebut dapat terlihat berupa

pernafasan cepat dan dalam (Kussmaul).

Akibat lain dari keadaan diare adalah keluarnya bikarbonat melalui tinja, akibatnya pH darah akan

menurun bila badan tidak mengadakan koreksi dengan jalan mengeluarkan CO2 melalui paru-paru.

Sebagai akibat diare yang hebat dan tubuh tidak sanggup mengadakan kompensasi lagi, maka

terjadilah asidosis metabolik, dan mungkin akan diperberat lagi bila terjadi ketosis, oliguria atau

anuria dan penimbunan asam laktat karena terjadinya hipoksia pada jaringan tubuh.

Ganaguan sirkulasi

Sebagai akibat kehilangan cairan tubuh lebih dari 10% berat badan (dehidrasi berat) akan terjadi

gangguan sirkulasi dan dapat terjadi syok. Hal ini disebabkan cairan ekstraseluler banyak berkurang

(hipovolemik) sehingga perfusi darah ke jaringan berkurang, dengan akibat hipoksia yang akan

menambah beratnya asidosis metabolik, penurunan kesadaran, dan dapat menimbulkan kematian

bila tidak segera ditangani dengan baik.

Hipoglikemia

Hipoglikemia biasanya dapat terjadi pada anak yang menderita diare dan lebih sering lagi bila

sebelumnya menderita gangguan gizi (KEP). Sebab yang pasti belum diketahui tapi

kemungkinanya adalah 1) gangguan proses glikogenolisis, 2) gangguan penyimpanan glikogen

pada hati, 3) gangguan absorpsi dan digesti karbohidrat terutama pada KEP di mana terjadi atropi

jonjor usus. Akibat dari hipoglikemia ini cairan ekstraseluler akan menjadi hipotonik dengan

kompensasi air akan masuk ke dalam cairan intraseluler sehingga terjadi edema sel-sel otak yang

dapat memberikan gejala penurunan kesadaran, kejang-kejang.

Gangguan gizi

Gangguan gizi biasanya terjadi akibat diare dimana pemberian makanan selama sakit dihentikan.

Selain itu akibat infeksi usus terjadi gangguan absorpsi terutama laktosa karena terjadinya defisiensi

enzim laktase, akibatnya pemberian susu dengan laktosa tinggi akan menambah beratnya diare.

16

Pada anak yang sebelumnya sudah menderita KEP akan memperberat keadaan KEP nya, yang

dalam fase selanjutnya akan memperberat pula diarenya.

Pemeriksaan Fisik

Dari hasil pemeriksaan fisik pada penderita diare maka dapat ditemukan beberapa hal, antara lain

adalah sebagai berikut ini :

1) Dehidrasi. Dehidrasi merupakan hal yang utama sebagai penyebab kesakitan dan kematian,

sehingga perlu dilakukan penilaian pada setiap pasien akan tanda, gejala, dan tingkat keparahan

dehidrasinya. Letargi, penurunan kesadaran, ubun-ubun besar yang mencekung, membran

mukosa yang mengering, mata cekung, turgor kulit yang menurun, dan terlambatnya capillary

refill perlu dijadikan suatu hal yang patut dicurigai kearah dehidrasi.

2) Gagal untuk tumbuh dan malnutrisi. Penurunan massa otot dan lemak atau terjadinya edema

periferal dapat dijadiakan petunjuk bahwa terjadi malabsorpsi dari karbohidrat, lemak dan/atau

protein. Organisme tersering yang dapat menyebabkan malabsorpsi lemak dan diare yang

intermiten adalah Giardia sp.

3) Nyeri perut. Nyeri perut yang nonspesifik dan nonfokal disertai dengan kram perut merupakan

hal yang biasa terjadi pada beberapa organisme. Nyeri biasanya tidak bertambah bila dilakukan

palpasi pada perut. Apabila terjadi nyeri perut yang fokal maka nyeri akan bertambah dengan

palpasi, bila terjadi rebound tenderness, maka kita harus curiga terjadinya komplikasi atau

curiga terhadap suatu diagnosis yang noninfeksius.

4) Borborygmi. Merupakan tanda peningkatan aktivitas peristaltik usus yang menyebabkan

auskultasi dan/atau palpasi yang meningkat dari aktivitas saluran pencernaan.

5) Eritema perianal. Defekasi yang sering dapat menyebabkan kerusakan pada kulit perianal,

terutama pada anak-anak yang kecil. Malabsorpsi karbohidrat yang sekunder seringkali

merupakan hasil dari feses yang asam. Malabsoprsi asam empedu sekunder dapat menyebabkan

dermatitis disekitar perianal yang sangat hebat yang seringkali ditandari sebagai suatu luka

bakar.

Pemeriksaan Laboratorium

Feses yang pH nya 5.5 atau kurang dari itu atau menunjukan adanya substansi yang mereduksi

maka menandakan adanya intoleransi karbohidrat, yang biasanya disebabkan secara sekunder

oleh penyakit virus.

Infeksi yang enteroinvasif terhadap usus besar menyebabkan leukosit terutama netrofil akan

tampak di dalam tinja. Tidak adanya lekosit pada tinja tidak menghilangkan kemungkinan

17

adanya organisme enteroinvasif. Meskipun demikian, adanya leukosit di dalam tinja dapat

mengeliminasikan kemungkinan penyebab enterotoksigenik E.coli, Vibrio sp., dan virus.

Lakukan pemeriksaan setiap eksudat yang ditemukan di dalam tinja untuk mencari leukosit.

Keberadaan eksudat merupakan suatu hal yang sangat tinggi nilainya untuk memikirkan adanya

colitis (80% merupakan nilai prediksi yang positif). Colitis merupakan suatu yang infeksius,

alergi, atau bagian dari penyakit inflamasi pada saluran pencernaan (penyakit Crohn, colitis

ulseratif).

Berbagai medium kultur tersedia untuk dapat mengisolasi bakteri. Suatu tingkat kecurigaan

terhadap suatu penyebab perlu diketahui terlebih dahulu untuk menentukan media mana yang

memungkinkan untuk penyebab diare tersebut tumbuh. Medium-medium yang dapat digunakan

untuk kultur dapat dilihat pada Tabel 5 dan Tabel 6.

Selalu lakukan kultur dari tinja untuk organisme-organisme Salmonella, Shigella, dan

Campylobacter serta Yersinia enterocolotica, terutama pada tampilan gejala klinis yang

menandakan adanya colitis atau jika ditemukan adanya leukosit pada tinja.

Diare yang berdarah dengan riwayat pernah memakan daging-dagingan maka perlu dicurigai

kemungkinan etiologi enterohemoragik E.coli. Jika E.coli ditemukan di dalam tinja, maka perlu

ditentukan apakah E.coli tersebut termasuk ke dalam tipe O157:H7 atau bukan. Tipe E.coli

tersebut merupakan tipe yang sering ditemukan sebagai penyebab dari HUS (hemolytic uremic

syndrome).

Adanya riwayat pernah memakan makanan laut (seafood) atau pernah berpergian keluar negeri

maka perlu dilakukan skrining tambahan untuk mencari spesies Vibrio dan Plesiomonas.

Antigen rotavirus dapat diidentifikasi dengan pemeriksaan enzim immunoassay dan

pemeriksaan aglutinasi latex dari tinja. Kejadian false-negatif sekitar 50%, dan false-positif pun

seringkali muncul, terutama jika terdapat darah di dalam tinja.

Antigen Adenovirus (serotipe 40 dan 41) dapat dideteksi dengan cara enzim immunoassay.

Tabel 6. Medium Kultur Bakteri yang Optimum

Organism Detection Method Microbiologic Characteristics

Aeromonas species Blood agar Oxidase-positive flagellated gram-negative bacillus (GNB)

Campylobacter species Skirrow agar Rapidly motile curved gram-negative rod (GNR); Campylobacter jejuni 90% and Campylobacter coli 5% of infections

C difficile Cycloserine-cefoxitin-fructose-egg (CCFE) agar; enzyme immunoassay (EIA) for toxin; latex agglutination (LA) for protein

Anaerobic spore-forming gram-positive rod (GPR); toxin-mediated diarrhea; produces pseudomembranous colitis

18

C perfringens None available Anaerobic spore-forming GPR; toxin-mediated diarrhea

E coli MacConkey eosin-methylene blue (EMB) or Sorbitol-MacConkey (SM) agar

Lactose-producing GNR

Plesiomonas species Blood agar Oxidase-positive GNR

Salmonella species Blood, MacConkey EMB, xylose-lysine-deoxycholate (XLD), or Hektoen enteric (HE) agar

Nonlactose non–H2S-producing GNR

Shigella species Blood, MacConkey EMB, XLD, or HE agar

Nonlactose and H2S-producing GNR; verotoxin (neurotoxin)

Vibrio species Blood or thiosulfate-citrate-bile-salts-sucrose (TCBS) agar

Oxidase-positive motile curved GNB

Y enterocolitica Cefsulodin-ingrasan-novobiocin (CIN) agar

Nonlactose-producing oval GNR

Tabel 7. Medium Kultur yang Digunakan Untuk Mengisolasi Bakteri

Blood agar All aerobic bacteria and yeast; detects cytochrome oxidase production

MacConkey eosin-methylene blue (EMB) agar Inhibits gram-positive organisms; permits lactose fermentation

Xylose-lysine-deoxycholate (XLD) agar; Hektoen enteric (HE) agar

Inhibits gram-positive organisms and nonpathogenic GNB; permits lactose fermentation and H2S production

Skirrow agar Selective for Campylobacter species

Sorbitol-MacConkey (SM) agar Selective for enterohemorrhagic E coli

Cefsulodin-ingrasan-novobiocin (CIN) agar Selective for Y enterocolitica

Thiosulfate-citrate-bile-sucrose (TCBS) agar Selective for Vibrio species

Cycloserine-cefoxitin-fructose-egg (CCFE) agar Selective for C difficile

Pemeriksaan tinja untuk mencari ova dan parasit merupakan cara terbaik untuk menemukan

parasit penyebab diare. Lakukanlah pemeriksaan tinja setiap 3 hari sekali atau setiap 2 hari

sekali.

Hitung jenis leukosit biasanya tidak meningkat pada diare yang disebabkan oleh virus dan

toksin. Leukositosis seringkali terjadi tetapi tidak secara konstan pada diare yang disebabkan

19

oleh enteroinvasif bakteri. Organisme shigella menyebabkan leukositosis dengan tanda

bandemia (netrofilia) dengan variasi pada total hitung jenis sel darahnya.

Pada suatu waktu, maka protein-losing enteropathy dapat diketemukan pada pasien dengan

inflamasi yang luas di dalam saluran pencernaan akibat infeksi oleh bakteri yang enteroinvasif

(seperti Salmonella spp., enteroinvasif E.coli). Dalam keadaan ini dapat ditemukan keadaan

kadar serum albumin yang rendah dan kadar alfa1-antitripsin fekal yang tinggi.

Penatalaksanaan

Karena kebanyakan dari diare ini adalah penyakit yang self-limiting, maka dalam pengelolaannya

adalah bersifat suportif. Rehidrasi secara oral (OR) merupakan terapi utama bagi semua anak-anak

yang menderita diare, jangan pernah untuk tidak memberikan OR bahkan bila anak tidak berada di

dalam keadaan dehidrasi, karena pemeliharaan cairan dalam tubuh merupakan hal yang sangat

penting. Neonatus dan bayi berada dalam kelompok risiko tinggi untuk mengalami komplikasi

sekunder seperti dehidrasi berat dan gangguan elektrolit sehingga memerlukan pengawasan ketat.

Jika perlu maka dapat dilakukan rehidrasi cairan secara intravena bila pemberian cairan secara oral

tidak berhasil mengatasi keadaan. Tetapi sebagai patokan dalam pemberian cairan ini tetap

mengacu kepada rencana terapi A, B, atau C. Cairan yang diberikan untuk rehidrasi idealnya

memiliki osmolaritas yang rendah (210-250 mOsm) dan mengandung natrium sekitar 50-60

mmol/L.

Pemberian obat antimotilitas tidak memiliki indikasi untuk diare. Terapi antimikroba juga

dilakukan jika penyebab diarenya adalah non-virus, karena mengingat bahwa diare ini adalah

penyakit yang dapat sembuh dengan sendirinya. Berikut tabel dibawah ini akan memperlihatkan

terapi-terapi yang dapat diberikan untuk diare yang non-virus.

Tabel 8. Terapi untuk Diare Non-VirusAeromonas sp. Use cefixime and most third- and fourth-generation cephalosporinsCampylobacter sp. Erythromycin shortens illness duration and sheddingC. difficile Discontinue potential causative antibiotics. If antibiotics cannot be stopped or

this does not result in resolution, use oral metronidazole or vancomycin. Vancomycin is reserved for the child who is seriously ill

C.perfringens Do not treat with antibioticsCryptosporodium parvum

Paromomycin; however, effectiveness is not proven. Nitazoxanide, a newer anthelmintic, is effective against C parvum

Entamoeba histolytica Metronidazole followed by iodoquinol or paromomycin Asymptomatic carriers in nonendemic areas: Iodoquinol or paromomycin

E.coli Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) if moderate or severe; antibiotic treatment may increase likelihood of HUS. Parenteral second-generation or third-generation cephalosporin for systemic complications

G.lamblia Most effectively treated with quinacrineSince this medicine is poorly tolerated because of its bitter taste, furazolidone, metronidazole, or nitazoxanide can be used

20

Plesiomonas sp. Use TMP-SMX or any cephalosporinSalmonella sp. Treatment prolongs carrier state, is associated with relapse, and is not indicated

for nontyphoid-uncomplicated diarrhea. Treat infants younger than 3 months and high-risk patients (eg, immunocompromised, sickle cell disease). TMP-SMX is first-line medication; however, resistance occurs. Use ceftriaxone and cefotaxime for invasive disease

Shigella sp. Treatment shortens illness duration and shedding but does not prevent complications. TMP-SMX is first-line medication; however, resistance occurs. Cefixime, ceftriaxone, and cefotaxime are recommended for invasive disease

V.cholera Treat infected individuals and contacts. Doxycycline is the first-line antibiotic, and erythromycin is second-line antibiotic

Yersinia sp. TMP-SMX, cefixime, ceftriaxone, and cefotaxime are used. Treatment does not shorten disease duration; reserve for complicated cases

Dosis obat-obat yang digunakan untuk pengobatan diare :

Cefixime : 8 mg/kg/hr p.o. sehari 4 kali selama 7-10 hari.

Ceftiaxone : 50 mg/kg/hr i.v./i.m. dibagi 2-4 dosis selama 7-10 hari (max 2 gr/hr).

Cefotaxime : 50 mg/kg/dosis iv/im sehari 3 kali selama 7-10 hari.

Eritromisin : 50 mg/kg/hr po/iv dibagi 4 dosis selama 7-10 hari.

Furazolidone : 5 mg/kg/hr po dibagi 4 dosis selama 7-10 hari.

Iodoquinol : 30-40 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 20 hari.

Metronidazol : 30-50 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 10 hari.

Paramomycin : 25-30 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 7 hari (max 4 gram/hari).

Quinocrine : 6 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 5 hari.

Sulfamethoxazole dan trimethoprim : 10 mg/kg/hr po sehari 2 kali selama 7-10 hari.

Vancomycin : 40-50 mg/kg/hr po dibagi 4 dosis selama 10-14 hari (max 2 gram/hari).

Tetrasiklin : < 8 tahun tidak diketahui dosisnya

: 8 tahun 25-50 mg/kg/hr po dibagi 4 dosis selama 7-14 hari.

Nitazoxonide : < 1 tahun : tidak diketahui dosisnya

: 1-4 tahun : 100 mg (5ml) po sehari 2 kali selama 3 hari dan diberikan

bersama dengan makanan.

: 4-11 tahun : 200 mg (10 ml) sehari 2 kali selama 3 hari dan diberikan

bersama dengan makanan.

: 11 tahun : 500 mg po dibagi 2 dosis selama 3 hari.

Rifaximin : < 12 tahun tidak diketahui dosisnya

: 12 tahun : 100 mg po sehari 3 kali.

Jika diperlukan dapat berkonsultasi dengan dokter bedah karena beberapa organisme dapat

menyebabkan nyeri abdomen dan tinja yang mengandung darah segar. Selain itu gejala yang

21

menyerupai apendisitis, colitis hemoragik, intususepsi atau toksik megakolon dapat muncul juga

pada pasien-pasien diare.

Terapi yang digunakan di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSHS :

Antidiare tidak diberikan dan Antibiotik digunakan hanya untuk :

Diare invasif : Kotrimoksasol 50 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 2 dosis selama hari.

Kolera : Tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 4 dosis selama 2-3 hari.

Amoeba, Giardia, Kriptosporodium : Metronidazol 30-50 mg/kgBB/hari, dibagi 3 dosis selama

5 hari (10 hari untuk kasus berat)

Diet : Sesuai dengan penyebab diare

Intoleransi karbohidrat : susu rendah sampai bebas laktosa

Alergi protein susu sapi : susu kedelai

Malabsorpsi lemak : susu yang mengandung medium chain trigliserid (MCT)

Apabila dengan terapi dietetik diatas tidak ada respons, gunakan susu protein hidroksilat.

Penyulit :

Dehidrasi

- Tanpa dehidrasi : Rencana Terapi A

- Dehidrasi ringan-sedang : Rencana Terapi B

- Dehidrasi berat : Rencana Terapi C

Gangguan elektrolit

- Hiponatremia

Dapat diberikan larutan NaCl hipertonis 3 (13mEq/L) atau % (855mEq/L). Tetapi untuk

mencapai kadar Na yang aman (125 mEq/L) maka Na yang dibutuhkan menurut rumus

sebagai berikut ini : mEq Na = 12 – Na darah x 0.6 x BB(kg) diberikan dalam 4 jam.

- Hipernatremia

Bila terjadi dehidrasi berat disertai syok/presyok maka berikan NaCl 0.9% atau RL atau

Albumin 5%. Setelah syok teratasi lalu berikan larutan yang mengandung Na : 75-80

mEq/L, misalnya NaCl-dekstrosa (2A) atau DG half strength sampai ada diuresis kemudian

berikan K 40 mEq/L.

- Hipokalemia :

Bila kadar K darah < 2.5 mEq/L (dengan atau tanpa gejala) → larutan KCl 3.75% i.v.

dengan dosis 3- mEq/kgBB, maksimal 40 mEq/L.

22

Bila kadar K 2.5 – 3.5 mEq/L (dengan atau tanpa gejala), cukup diberikan K : 75

mg/kgBB/hari p.o. dibagi dalam 3 dosis.

- Hiperkalemia :

Kadar K darah Terapi

< 6 mEq/L Kayeksalat 1 g/kgBB p.o., dilarutkan dalam 2 ml/kgBB larutan

sorbitol 70%.

Kayeksalat 1 g/kgBB enema, dilarutkan dalam 10 ml/kgBB larutan

sorbitol 70% diberikan melalui kateter folley, diklem selama 30-60

menit.

6-7 mEq/L NaHCO3 7.5% dosis 3 mEq/kgBB secara i.v. atau 1 unit insulin/5 g

glukosa

> 7 mEq/L Ca glukonas 10%, dosis 0.1-0.5 ml/kgBB i.v. dengan kecepatan 2

ml/menit

Gangguan keseimbangan asam-basa

- Asidosis metabolik

Apabila kadar bikarbonat <22mEq/L dan kadar base excess (BE) tidak diketahui → larutan

bikarbonat 8.4% (1mEq = 1 ml) atau 7.5% (0.9 mEq = 1ml) sebanyak 2-4 mEq/kgBB.

Bila BE diketahui : mEq NaHCO3 = BE x BB x 0.3

- Alkalosis metabolik

Tergantung derajat dehidrasi berikan NaCl 0.9%, 10-20ml/kgBB dalam 1 jam. Bila telah

diuresis, dilanjutkan dengan cairan 0.45 NaCl atau 2,5% dekstrosa (2A) 40-80ml/kgBB +

KCl 38 mEq/L dalam 8 jam.

Komplikasi

Demam enterik yang disebabkan oleh S. typhi. Sindroima tersebut mempunyai gejala seperti

malaise, demam, nyeri perut, dan bradikardia. Diare dan rash (rose spots) akan timbul setelah 1

minggu gejala awal timbul. Bakteri akan menyebar keseluruh tubuh pada saat itu dan

pengobatan untuk mencegah komplikasi sistemik seperti hepatitis, miokarditis, kolesistitis atau

perdarahan saluran cerna diperlukan.

Hemolytic uremic syndrome (HUS) disebabkan oleh kerusakan endothelial vascular oleh

verotoksin yang dihasilkan oleh enterohemoragik E.coli dan Shigella sp. Trombositopenia,

anemia hemolitik mikroangiopati, dan gagal ginjal akut merupakan tanda-tanda dari HUS.

Gejala biasanya timbul setelah 1 minggu sejak diare pertama kali timbul.

23

Reiter syndrome (RS) dapat menyebabkan komplikasi infeksi akut dari diare ini dan hal tersebut

ditandai dengan adanya arthritis, uretritis, konjungtivitis, dan lesi pada mukokutan. Individu

dengan RS biasanya tidak menampilkan gejala-gejala tersebut secara keseluruhan saja.

Pasien yang mengalami diare akut dikemudian hari dapat menjadi seorang karier jika

disebabkan oleh organisme tertentu.

- Setelah terinfeksi oleh Salmonella, 1-4% pasien diare akut non tifoid dapat menjadi karier.

Keadaan karier dari Salmonella ini terutama terjadi pada wanita, bayi, dan individu-individu

yang mempunyai penyakit saluran kandung empedu.

- Karier C.difficile biasanya asimptomatik dan dapat ditemukan pada 20% pasien yang

dirawat di rumah sakit yang mendapatkan terapi antibiotika dan 50% pada bayi.

- Rotavirus dapat diekskresikan secara asimptomatik di dalam tinja seorang anak yang

sebelumnya pernah mengalami diare.

Tabel 9. Komplikasi yang Biasa Terjadi Akibat DiareOrganisme KomplikasiAeromonas caviae Intussusception, gram-negative sepsis, HUSCampylobacter species Bacteremia, meningitis, cholecystitis, urinary tract infection,

pancreatitis, Reiter syndrome (RS)C difficile Chronic diarrheaC perfringens serotype C Enteritis necroticansEnterohemorrhagic E coli Hemorrhagic colitisEnterohemorrhagic E coli O157:H7 HUSPlesiomonas species SepticemiaSalmonella species Enteric fever, bacteremia, meningitis, osteomyelitis, myocarditis, RSShigella species Seizures, HUS, perforation, RSVibrio species Rapid dehydrationYersinia enterocolitica Appendicitis, perforation, intussusception, peritonitis, toxic

megacolon, cholangitis, bacteremia, RSRotavirus Isotonic dehydration, carbohydrate intoleranceGiardia species Chronic fat malabsorptionCryptosporidium species Chronic diarrheaEntamoeba species Colonic perforation, liver abscess

Prognosis

Baik di negara maju maupun di negara berkembang, dengan penanganan diare yang baik maka

prognosis akan sangat baik. Kematian biasanya terjadi akibat dari dehidrasi dan malnutrisi yang

terjadi secara sekunder akibat dari diarenya itu sendiri. Apabila terjadi dehidrasi yang berat maka

perlu dilakukan pemberian cairan secara parenteral. Bila terjadi keadaan malnutrisi akibat gangguan

absorpsi makanan maka pemberian nutrisi secara parenteral pun perlu dilakukan karena bila terjadi

gangguan dari absorpsi makanan (malabsorpsi) maka kemungkinan untuk jatuh kedalam keadaan

dehidrasi yang lebih berat lagi akan semakin lebih besar.

DISENTRI

24

Definisi, etiologi dan kepentingan

Disentri didefinisikan sebagai diare yang disertai darah dalam tinja. Penyebab yang terpenting dan

tersering adalah Shigella, khususnya S.flexeneri dan S.dysentriae tipe 1. Penyebab lain seperti

Campylobacter jejuni terutama pada bayi dan lebih jarang adalah Salmonella; disentri yang

disebabkan oleh Salmonella ini biasanya tidak berat. Escherichia coli enteroinvasif relatif lebih

mirip dengan Shigella dan menyebabkan disentri yang berat. Namun begitu, infeksi dengan kuman

ini jarang terjadi. Entamuba histolytica menyebabkan disentri pada anak yang lebih besar, tetapi

jarang pada balita.

Disentri adalah penyebab penting kesakitan dan kematian yang berkaitan dengan diare. Sekitar 10%

episode diare pada balita adalah disentri, tetapi merupakan penyebab sekitar 15% kematian karena

diare. Disentri pada bayi dan anak yang kurang gizi biasanya berat, memperlihatkan dehidrasi pada

waktu sakit atau pada anak jarang tidak mendapat ASI. Juga mempunyai efek yang lebih jelek

terhadap status gizi daripada diare cair akut. Disentri terjadi dengan frekuensi lebih sering dan berat

pada anak yang sakit campak atau menderita campak bulan sebelumnya. Episode diare yang

dimulai dengan disentri lebih sering menjadi persisten daripada mulai dengan diare cair.

Gambaran Klinis dan diagnosis

Diagnosis klinis disentri didasarkan semata-mata pada terlihatnya darah di dalam tinja. Tinja

mungkin juga mengandung sel-sel nanah (lekosit polimorfonuklear) yang terlihat dengan

mikroskop dan mungkin mengandung lendir dalam jumlah banyak; gambaran yang terakhir ini

mengarah ke infeksi bakteri yang invasif ke mukosa usus (seperti Campylobacter jejuni atau

Shigella), akan tetapi gejala ini saja tidak cukup untuk mendiagnosis disentri. Pada beberapa

episode shigellosis, pertama-tama tinja cair kemudian menjadi berdarah setelah 1 atau 2 hari.

Diare cair ini kadang-kadang berat dan menyebabkan dehidrasi. Namun, biasanya keluarnya tinja

berdarah sedikit-sedikit beberapa kali dan tidak sampai dehidrasi. Penderita dengan disentri sering

disertai panas, tetapi kadang-kadang suhunya rendah, terutama pada kasus-kasus yang berat. Sakit

kram di perut dan sakit di dubur pada waktu defekasi, atau tetanus juga sering terjadi, namun anak

kecil tidak dapat menggambarkan keluhan ini.

Beberapa komplikasi yang berat dan kemungkinan fatal dapat terjadi pada waktu disentri, terutama

bila penyebabnya Shigella. Keadaan ini meliputi perforasi usus, megakolon toksik, prolapsus

rektum, kejang-kejang (dengan) atau tanpa hiperpireksil, anemiaseptik, sindrom hemolitik uremik

dan hiponatremia yang lama. Komplikasi utama disentri adalah kehilangan berat badan dan status

gizi yang dengan cepat memburuk. Hal ini disebabkan oleh anoreksia, kebutuhan badan terhadap

25

gizi untuk mengatasi infeksi dan memperbaiki kerusakan usus dan kehilangan protein melalui

jaringan yang rusak (misal: hilangnya protein karena enteropati). Kematian karena disentri biasanya

disebabkan oleh kerusakan ileum dan kolon, komplikasi sepsis, infeksi sekunder (misal:

pneumonia) atau gizi buruk. Anak yang baru sembuh dari disentri juga meningkat resiko

kematiannya karena infeksi lain, disebabkan buruknya status gizi atau turunnya imunitas.

Penyebab episode disentri sering tidak diketahui. Biakan tinja untuk mendeteksi bakteri patogen

sering tidak mungkin. Selain itu paling tidak dibutuhkan waktu 2 hari sebelum hasil biakan ada,

sedangkan antibiotik harus segera diberikan. Amubiasis hanya dapat didiagnosis dengan pasti bila

trofozoit E.histolitika yang mengandung sel darah merah terlihat di dalam tinja yang segar atau

pada lendir ulkus rektum (didapatkan pada waktu proktoskopi). Ditemukannya kista tidak cukup

untuk mendiagnosis amebiasis. Amubiasis harus dicurigai bila seorang anak disentri tidak membaik

setelah diberi antibiotik yang tepat untuk Shigellosis.

Tatalaksana

Anak dengan disentri harus dicurigai karena Shigellosis dan diberi pengobatan yang sesuai. Ini

disebabkan karena kira-kira 60% kasus disentri yang datang ke sarana kesehatan dan hampir semua

kasus berat dan mengancam kehidupan adalah disebabkan Shigella. Bila pemeriksaan mikroskopis

tinja dibuat dan trofozoit .histolitika terlihat mengandung eritrosit, pengobatan anti amubik harus

diberikan. Empat komponen kunci pengobatan disentri adalah :

Antibiotika

Cairan

Makanan

Tindak lanjut

Pengobatan antimikroba

Pengobatan awal Shigellosis dengan antibiotika yang tepat memperpendek lama sakit dan

mengurangi risiko komplikasi yang serius serta kematian. Namun demikian, pengobatan seperti itu

hanya efektif bila Shigella sensitif terhadap antibiotika yang diberikan. Bila pengobatan terlambat

atau antibiotika diberikan tidak sensitif, bakteri mungkin menyebabkan kerusakan usus yang luas

dan masuk ke dalam sirkulasi darah yang menyebabkan septikemi, kelemahan dan kadang-kadang

syok septik. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada anak yang kurang gizi atau bayi dan mungkin

fatal.

Karena sensitivtas Shigella terhadap antibiotika tidak diketahui, sangat penting untuk menggunakan

antibiotik yang diketahui masih sensitif terhadap Shigella di daerah ini. Trimethoprim

26

sulfamethoxasole biasanya merupakan pilihan tetapi di beberapa daerah ampicillin juga efektif.

Meskipun pengobatan dianjurkan untuk 5 hari, seharusnya ada perbaikan setelah 2 hari, mis:

berkurangnya panas, berkuranganya sakit dan darah dalam tinja serta berkurangnya frekuensi BAB.

Bila tidak terjadi, antibiotik harus dihentikan dan diganti dengan yang lain. Di beberapa daerah

mungkin bisa diberikan asam nalidixat. Meskipun bakteri lain seperti Campylobacter jejuni dan

Salmonella dapat menyebabkan disentri, biasanya penyakitnya lebih ringan dan sembuh sendiri

(selg limiting diarrhoea).

Anak dengan disentri tidak harus diobati secara rutin untuk amebiasis. Pengobatan harus diberikan

hanya bila ditemukan trofozoit E.histolitika yang mengandung sel darah merah dalam tinja atau bila

tinja berdarah menetap setelah pengobatan dengan 2 antibiotika berturut-turut (masing-masing

diberikan untuk 2 hari) yang biasanya efektif untuk Shigella. Pengobatan yang dipilih untuk disentri

ameba adalah metronidazol. Bila disentri disebabkan oleh E.histolitika perbaikan akan terjadi dalam

2 – 3 hari setelah pengobatan.

Cairan

Anak dengan disentri harus dievaluasi untuk tanda-tanda dehidrasinya dan diberi pengobatan yang

sesuai. Semua penderita disentri harus diberi air dan cairan lain yang dianjurkan selama sakit,

terutama bila disertai panas.

Pemberian makanan

Anak dengan disentri harus diteruskan pemberian makanannya untuk mencegah atau mengurangi

kekurangan gizi. Pemberian makanan mungkin sulit, karena adanya anoreksia. Petunjuk umum

pemberian makanan pada rencana pengobatan A harus diikuti.

Tindak lanjut

Kebanyakan penderita disentri menunjukkan perbaikan yang besar dalam 2 hari setelah pengobatan

dengan antimikroba yang efektif. Penderita ini harus diberi pengobatan selama 5 hari dan biasanya

tidak membutuhkan tindak lanjut. Penderita lain harus diikuti dengan seksama terutama pada anak

yang tidak memperlihatkan perbaikan dalam 2 hari dan anak yang mempunyai risiko tinggi

terhadap kematian atau komplikasi lain. Anak yang berisiko tinggi (misal: bayi, anak kurang gizi,

anak yang tidak mendapat ASI dan mereka yang mengalami dehidrasi) harus sering diawasi baik

penderita bila rawat jalan atau dimasukkan ke rumah sakit untuk rawat inap. Penderita disentri dan

malnutrisi berat secara rutin harus dirawat inap. Anak yang tidak menunjukkan perbaikan setelah 2

hari pertama pengobatan antimikroba harus diberi antimikroba lain seperti yang dijelaskan di atas.

Pencegahan

27

Mikroorganisma yang menyebabkan disentri ditularkan melalui tangan, makanan dan air yang

tercemar tinja. Penularan Shigellosis melalui tangan sangat efisien karena hanya dibutuhkan jumlah

kuman Shigella sangat sedikit (10 – 100 kuman) untuk menimbulkan sakit. Cara pencegahannya

ialah cuci tangan yang bersih sebelum masak dan sebelum makan serta penggunaan jamban yang

higinis.

Daftar Pustaka

Alfa, Yasmar. Tanpa tahun. Diare Akut Pada Anak. Bandung : SMF Ilmu Kesehatan Anak FK

UNPAD/RSHS.

Alfa, Yasmar. Tanpa tahun. Patogenesis dan Patofisiologi Diare. Bandung : SMF Ilmu Kesehatan

Anak FK UNPAD/RSHS.

Departemen Kesehatan RI. 1999. Buku Ajar Diare (Pegangan Bagi Mahasiswa).

Frye, Richard E. 2005. Diarrhea. Melalui <http://www.emedicine.com/> [22/12/05].

Guyton, Arthur.C. & Hall, John E. 1996. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Terjemahan : Irawati

Setiawan, dkk. Hal 1013-1049. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Karras, David. 2005. Diarrhea. Melalui <http://www.emedicinehealth.com/articles/5917-10.asp>

[22/12/05].

Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 Edisi 3. hal 470-477. Jakarta : Media

Aesculapius FKUI.

Nguyen, David G. 2005. Pediatrics, Rotavirus. Melalui <http://www.emedicine.com/> [22/12/05].

Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak.

Sunoto. 1991. Penyakit Radang Usus : Infeksi dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI editor

A.H. Markum dkk. Hal 448-466. Jakarta : FKUI.

28