Diare AkutDiare akut didefinisikan sebagai defekasi dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya, yang berlangsung kurang dari 15 hari. Pada anak dengan diare, kandungan air di dalam tinja lebih dari 10ml/kg/hari, sedangkan pada dewasa lebih dari 200g/hari atau 200ml/24jam.Patomekanisme

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah:1. Gangguan OsmotikAkibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.2. Gangguan sekresiAkibat rangsangan tertentu ( misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.3. Gangguan motilitas ususHiperperistaltik akan mengakibatkan kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare, sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulakan diare pula.

PatogenesisVirus dapat secara langsung merusak vili usus halus sehingga mengurangi luas permukaan usus halus dan mempengaruhi mekanisme enzimatik yang mengakibatkan terhambatnya perkembangan normal vili enterocytes dari usus kecil dan perubahan dalam struktur dan fungsi epitel. Perubahan ini menyebabkan malabsorbsi dan motilitas abnormal dari usus selama infeksi rotavirus 7.Bakteri mengakibatkan diare melalui beberapa mekanisme yang berbeda. Bakteri non invasive (vibrio cholera, E.coli patogen) masuk dan dapat melekat pada usus, berkembang baik disitu, dan kemudian akan mengeluarkan enzim mucinase (mencairkan lapisan lendir), kemudian bakteri akan masuk ke membran, dan mengeluarkan sub unit A dan B, lalu mengeluarkan cAMP yang akan merangsang sekresi cairan usus dan menghambat absorpsi tanpa menimbulkan kerusakan sel epitel. Tekanan usus akan meningkat, dinding usus teregang, kemudian terjadilah diare 8.Bakteri invasive (salmonella spp, shigella sp, E.coli invasive, campylobacter) mengakibatkan ulserasi mukosa dan pembentukan abses yang diikuti oleh respon inflamasi. Toksin bakteri dapat mempengaruhi proses selular baik di dalam usus maupun di dalam usus. Enterotoksin Escherichia coli yang tahan panas akan mengaktifkan adenilat siklase, sedangkan toksin yang tidak tahan panas mengaktifkan guanilat siklase. E.coli enterohemoragik dan Shigella menghasilkan verotoksin yang menyebabkan kelainan sistemik seperti kejang dan sindrom hemolitik uremik 8.

Sebagai akibat diare akut maupun kronik akan terjadi :1. Kehilangan air (dehidrasi)Dehidrasi terjadi kehilangan air (output ) lebih banyak daripada pemasukan (input),2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis)Terjadi karena :a. Kehilangan Na-bikarbonat bersama tinjab. Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun dalam tubuh.c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoreksia jaringan.d. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria).e. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernafasan, pernafasan bersifat cepat, teratur dan dalam (pernafasan Kuszmaull) 3. HipoglikemiaHal ini terjadi karena :a. Penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati terganggu.b. Adanya gangguan absopsi glukosa (walaupun jarang).Gejala hipoglikemi akan muncul jika kada glukosa darah menurun sampai 40 mg % pada bayi dan 50 mg % pada anak-anak. Gejala hipoglikemi tersebut dapat berupa : lemas, apatis, peka rangsang, tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma.4. Gangguan GiziHal ini disebabkan :a. Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan / muntahnya akan bertambah hebat.b. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama.c. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsopsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik.5. Gangguan sirkulasiSebagai akibat diare dengan/tanpa disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa renjatan (shock) hipovolemik.Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan pendarahan dalam otak, kesadaran menurun (soporokomatosa) dan bila tidak segera ditolong penderita dapat meninggal 9. Semua akibat diare cair diakibatkan karena kehilangan air dan elektrolit tubuh melalui tinja. Dehidrasi adalah keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan volume darah (hipovolemia), kolaps kardiovaskular dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Ada tiga macam dehidrasi :1. Dehidrasi isotonikIni adalah dehidrasi yang sering terjadi karena diare. Hal ini terjadi bila kehilangan air dan natrium dalam proporsi yang sama dengan keadaan normal dan ditemui dalam cairan ekstraseluler.2. Dehidrasi HipertonikBeberapa anak yang diare, terutama bayi sering menderita dehidrasi hipernatremik. Pada keadaan ini didapatkan kekurangan cairan dan kelebihan natrium. Bila dibandingkan dengan proporsi yang biasa ditemukan dalam cairan ekstraseluler dan darah. Ini biasanya akibat dari pemasukan cairan hipertonik pada saat diare yang tidak di absopsi secara efisien dan pemasukan air yang tidak cukup.3. Dehidrasi HipotonikAnak dengan diare yang minum air dalam jumlah besar atau yang mendapat infus 5 % glukosa dalam air, mungkin bisa menderita hiponatremik. Hal ini terjadi karena air diabsopsi dari usus sementara kehilangan garam (NaCl ) tetap berlangsung dan menyebabkan kekurangan natrium dan kelebihan air.6

Gejala KlinikMula-mula bayi/anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada kemudian timbul diare. Tinja makin cair, mungkin mengandung darah dan/ atau lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur empedu. Karena seringnya defekasi, anus dan sekitarnya lecet karena tinja makin lama makin menjadi asam akibat banyaknya asam laktat, yang terjadi dari pemecahan laktosa yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus.Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare. Bila penderita telah banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan turun, pada bayi ubun-ubun besar cekung, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir terlihat kering.1,3Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan :a. Kehilangan berat badan 9a. Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2 %.b. Dehidrasi ringan, bila terjadi penurunan berat badan 2 - 5 %.c. Dehidrasi sedang, bila terjadi penurunan berat badan 5 10 %.d. Dehidrasi berat, bila terjadi penurunan berat badan 10 %.b.Skor Maurice king 9Tabel I. Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan sistem Maurice kingBagian tubuh yang diperiksaNilai Untuk gejala yang ditemukan

012

Keadaan umum

Kekenyalan kulit

Mata

Ubun-ubun besarMulutDenyut nadi / menit Sehat

Normal

Normal

NormalNormalKuat < 120Gelisah, cengeng, apatis, ngantukSedikit kurang

Sedikit cekung

Sedikit cekungKeringSedang (120-140)Mengigau, koma atau syokSangat kurang

Sangat cekung

Sangat cekungKering dan sianosisLemah > 140

Ket : Nilai 0-2 = dehidrasi ringan, nilai 3-6 = dehidrasi sedang, nilai 7-12 = dehidrasi berat

c. Menurut WHO (1980)Tabel II. Modifikasi petunjuk dalam menentukan derajat dehidrasi menurut WHO (1980).Tanda dan GejalaDehidrasi ringanDehidrasi sedangDehidrasi berat

1.Keadaan umum dan kondisi :- Bayi dan anak Kecil

- Anak lebih besar dan dewasa

2.Nadi radialis

3.Pernafasan4.Ubun-ubun besar5.Elastisitas kulit

6.Mata7.Air mata8.Selaput lendir9.Pengeluaran urin

10.Tekanan darah sistolik

% kehilangan beratPrakiraan kehilangan cairan

Haus, sadar, gelisah

Haus, sadar, gelisah

Normal

NormalNormalPada pencubitan, elsatisitas kembali segera

NormalAdaLembabNormal

Normal

4 5 %

40 50 ml/kg

Haus, gelisah, atau letargi tetapi iritabel

Haus, sadar, merasa pusing pada perubahan

Cepat dan lemah

Dalam, mungkin cepatCekungLambat

CekungKeringKeringBerkurang dan warna tua

Normal-rendah

6 - 9 %

60 90 ml/kg

Mengantuk, lemas, ektremitas dingin, berkeringat, sianotik, mungkin komaBiasanya sadar, gelisah, ektremitas dingin, berkeringat dan sianotik, kulit jari-jari tangan dan kaki berkeriput, kejang otot.Cepat, halus, kadang-kadang tidak terabaDalam dan cepatSangat cekungSangat lambat ( >2 detik)

Sangat cekungSangat keringSangat keringTidak ada urin untuk beberapa jam, kandung kencing kosong< 80 mmHg, mungkin tidak teratur

10 % atau lebih

100 110 ml/kg

Pembagian dehidrasi menurut Modul Pelatihan Diare. UKK Gastro-Hepatologi IDAI. 2009KategoriTanda dan Gejala

Dehidrasi BeratDua atau lebih tanda berikut: Letargi atau penurunan kesadaran Mata cowong Tidak bisa minum atau malas minum Cubitan perut kembali dengan sangat lambat ( 2 detik)

Dehidrasi Tak Berat Dua atau lebih tanda berikut: Gelisah Mata Cowong Kehausan atau sangat haus Cubitan kulit perut kembali dengan lambat

Tanpa DehidrasiTidak ada tanda gejala yang cukup untuk mengelompokkan dalam dehidrasi berat atau tidak berat

Pemeriksaan Tambahan Darah tepi lengkap Eritrosit: anemia Leukosit: normal atau limfositosis (virus), leukositosis (bakteri invasiv) Kadar elektrolit Pemeriksaan tinja

Penanganan Rehidrasi: Oral: jika pasien tidak muntah, beri oralit Parenteral: jika tidak bisa makan, ada muntah atau dehidrasi berat Asupan nutrisi: makanan kaya serat, pasien tidak boleh puasa (kecuali bila muntah-muntah hebat) Obat anti-diare: loperamide (tidak dianjurkan pada diare infektif, memperpanjang waktu transit bakteri) Atasi kausa: antibiotik, antiviral, antiparasit

Upaya pencegahan diare1. Penggunaan ASIFeachem dan koblinsky (1983) telah mengumoulkan data penelitian dari 14 negara mengenai dampak pemberian ASI terhadap morbiditas dan mortalitas dan menyimpulkan bahwa peningkatan penggunaan ASI akan menurunkan morbiditas sebesar 6-20 % dan mortalitas 24 27 % selama 6 bulan pertama kehidupan. Untuk bayi dan anak balita penurunan morbiditas sebesar 1-4 % dan mortalitas 8 9 %.2. Perbaikan pola penyapihanHal ini disebabkan karena (1) tercemarnya makanan dan minuman oleh bakteri, (2) rendahnya kadar kalori dan protein, (3) tidak tepatnya pemberian makanan, (4) kurang sabarnya ibu memberikan makanan secara sedikit-sedikit tetapi sering.3. Imunisasi campakProgram imunisasi campak mencakup 60 % bayi berumur 9 11 bulan, dengan efektivitas sebesar 85 %, dapat menurun morbiditas diare sebesar 1,8 % dan mortalitas diare sebesar 13 % pada bayi dan anaki balita.4. Perbaikan higiene peroranganAmerika serikat menunjukan bahwa kebiasaan mencuci sebelum makan, dan sebelum masak dan setelah buang air kecil atau buang air besar dapat menurunkan morbiditas diare sebesar 14 48%Diare osmotikZat tidak dapat diserapTek. Osmotik Sekresi cairan & elektrolit DiareDiare sekretorikNeurotransmittersHormonsEnterotoksin BaktericAMP, cGMP, & ion Ca+ Menstimulasi reseptor di enterochromaffin cellsSekresi Cl-, H2O & CHO3 Diare infeksiEnterotoksinGangguan motilitas ususAbsorbsi abnormalWaktu transit Peristaltik InvasiveNon-invasiveDiare inflamasiMerusak mukosa ususKerusakan enterositEnteropatogenPeristaltik Pertumbuhan bakteri Diare Malabsorbsi3