BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Vitamin K merupakan mikronutrien yang penting bagi sistem

pembekuan darah. Vitamin ini diperlukan di hati untuk sintesa faktor II

(protombin), faktor VII (prokonvertin), faktor IX (thromboplastin), dan faktor

X. Defisiensi vitamin K dan gangguan pada hati dapat menyebabkan

terjadinya defisiensi faktor-faktor pembekuan darah, karena hampir seluruh

faktor pembekuan darah diproduksi di hati.

Dalam keadaan normal setiap bayi baru lahir mengalami penurunan

faktor-faktor pembekuan darah yang tergantung vitamin K, yaitu faktor

pembekuan II, VII, IX, dan X. Kadar faktor-faktor pembekuan ini dalam

plasma menurun sampai mencapai kadar terendah pada hari ke 2-5 kehidupan,

kemudian meningkat kembali pada umur 7-14 hari dan mendekati kadar

normal orang dewasa setelah bayi berumur sekitar 3 bulan. Rangkaian

fenomena ini adalah normal dan tidak menimbulkan gangguan proses

pembekuan darah yang berakibat perdarahan. Keadaan transien ini mungkin

diakibatkan karena kurangnya vitamin K pada ibu dan tidak adanya flora

normal usus yang bertanggung jawab terhadap sintesis vitamin K.

G a n g g u a n p a d a p r o s e s p e m b e k u a n d a r a h d a p a t b e r u p a

k e l a i n a n y a n g d i t u r u n k a n secara genetik atau kelainan yang

didapat. Gangguan pembekuan yang didapat salah satuya  bisa

disebabkan oleh adanya gangguan faktor koagulasi karena kekurangan faktor

pembekuan yang tergantung vitamin K.Bayi biasanya memiliki kadar

vitamin K yang rendah di dalam tubuhnya akibat beberapa faktor.

Vitamin K tidak dapat dengan mudah melewati plasenta dari ibu ke

bayi sehingga bayi baru lahir tidak memiliki cadangan vitamin K

dalam jumlah  banyak. Selain itu, tidak banyak vitamin K yang terkandung

1

di dalam air susu ibu sehingga  penting bagi bayi untuk mendapatkan

profilaksis vitamin K segera setelah lahir.

Namun dalam keadaan tertentu pada bayi baru lahir, penurunan kadar

faktor-faktor pembekuan darah tersebut lebih besar daripada penurunan

fisiologik serta peningkatannya lambat dan tidak sempurna sehingga

mengakibatkan gangguan pembekuan dan perdarahan. Keadaan inilah yang

disebut dengan Penyakit Perdarahan pada Bayi Baru Lahir atau Hemorrhagic

Disease of The Newborn (HDN).

HDN adalah penyakit perdarahan yang terjadi pada bayi baru lahir

yang disebabkan karena berkurangnya faktor pembekuan (koagulasi) yang

tergantung pada vitamin K.

Permasalahan akibat Perdarahan akibat Defisiensi Vitamin K (PDVK)

adalah terjadinya perdarahan otak dengan angka kematian 10 – 50% yang

umumnya terjadi pada bayi dalam rentang umur 2 minggu sampai 6 bulan,

dengan akibat angka kecacatan 30 – 50%. Secara nasional belum ada data

PDVK, sedangkan data dari bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI RSCM (tahun

1990-2000) menunjukkan terdapatnya 21 kasus, diantaranya 17 (81%)

mengalami komplikasi perdarahan intrakranial (catatan medik IKA RSCM

2000). Selain itu, salah satu akibat defisiensi vitamin K terlihat pada kejadian

ikutan pasca imunisasi (KIPI) berupa perdarahan yang timbul sekitar 2  jam

sampai 8 hari paska imunisasi. Dari data Komnas KIPI jumlah kasus

perdarahan paska imunisasi yang diduga karena defisiensi vitamin K selama

tahun 2003 sampai 2006 sebanyak 42 kasus, dimana 27 kasus (65%)

diantaranya meninggal.

B. Rumusan Masalah

1. Apakah yang dimaksud dengan defisiensi vitamin K pada bayi?

2. Bagaimana cara mendiagnosis dan tata laksananya?

C. Tujuan

1. Mengetahui tentang defisiensi vitamin K pada bayi

2

2. Mampu mendiagnosis dan tatalaksana dari defisiensi vitamin K pada

bayi

D. Manfaat Penulisan

Menambah pengetahuan dan wawasan tentang defisiensi vitamin K pada

bayi.

3

BAB II

DAFTAR PUSTAKA

A. Vitamin K

Vitamin K ditemukan oleh Dam seorang ilmuwan Denmark. Yang

diperlukan untuk  proses pembekuan darah (koagulation). Vitamin K penting

untuk pembentukan protrombin, factor VII (prokonvertin), factor IX, dan

factor X oleh hati, yang semuanya penting pada koagulasi darah. Oleh karna

itu, bila terjadi defisiensi vitamin K, maka pembekuan darah terhambat.

Fungsi vitamin ini dan hubungannya dengan beberapa antikoagulan. Beberapa

senyawa lainnya, baik yang alami maupun yang sintetik, juga memperlihatkan

aktivitas vitamin K. karena vitamin K disintesis oleh bakteri dalam kolon,

sangat jarang di  jumpai seseorang yang mempunyai kecenderungan

perdarahan karna defisiensi vitamin K didalam makanan. Akan tetapi, jika

bakteri kolon dihancurkan akibat pemberian sejumlah  besar obat anti-biotik,

maka defisiensi vitamin K segera terjadi karena tidak ada senyawa ini dalam

makanan normal.

Vitamin K adalah vitamin yang larut dalam lemak, merupakan suatu

naftokuinon yang berperan dalam modifikasi dan aktivasi beberapa protein

yang berperan dalam pembekuan darah, seperti faktor II,VII,IX,X dan

antikoagulan protein C dan S, serta beberapa protein lain seperti protein Z dan

M yang belum banyak diketahui peranannya dalam pembekuan darah.

 Ada tiga bentuk vitamin K yang diketahui yaitu:

Vitamin K1 (phytomenadione), terdapat pada sayuran hijau.

Sediaan yang ada saat ini adalah cremophor dan vitamin K

mixed micelles (KMM).

Vitamin K2 (menaquinone) disintesis oleh flora usus normal

seperti Bacteriodes fragilis dan beberapa strain E. coli.

Vitamin K3 (menadione) yang sering dipakai sekarang

merupakan vitamin K sintetik tetapi jarang diberikan lagi pada

4

neonatus karena dilaporkan dapat menyebabkan anemia

hemolitik.

Secara fisiologis kadar faktor koagulasi yang tergantung vitamin K

dalam tali pusat sekitar 50% dan akan menurun dengan cepat mencapai titik

terendah dalam 48-72 jam setelah kelahiran. Kemudian kadar faktor ini akan

bertambah secara perlahan selama beberapa minggu tetap berada dibawah

kadar orang dewasa. Peningkatan ini disebabkan oleh absorpsi vitamin K dari

makanan. Sedangkan bayi baru lahir relatif kekurangan vitamin K karena

berbagai alasan, antara lain karena simpanan vitamin K yang rendah pada

waktu lahir, sedikitnya transfer vitamin K melalui plasenta, rendahnya kadar

vitamin K pada ASI dan sterilitas saluran cerna.

Untuk memenuhi kebutuhan vitamin K terbilang cukup mudah karena

selain jumlahnya  terbilang kecil,  sistem pencernaan manusia sudah

mengandung bakteri yang mampu mensintesis vitamin K, yang sebagian

diserap dan disimpan di dalam hati.  Namun begitu, tubuh masih perlu

mendapat tambahan vitamin K dari makanan.

Meskipun kebanyakan sumber vitamin K di dalam tubuh adalah hasil

sintesis oleh bakteri di dalam sistem pencernaan, namun Vitamin K juga

terkandung dalam makanan,  seperti hati, sayur-sayuran berwarna hijau yang

berdaun banyak dan sayuran sejenis kobis (kol) dan susu. Vitamin K dalam

konsentrasi tinggi juga ditemukan pada susu kedele, teh hijau, susu sapi, serta

daging sapi dan hati. Jenis-jenis makanan probiotik, seperti yoghurt yang

mengandung bakteri sehat aktif, bisa membantu menstimulasi produksi

vitamin ini.

B. Defisiensi Vitamin K

1. Definisi

5

Defisiensi vitamin K adalah keadaan dimana kekurangan vitamin K

yang dapat mengakibatkan perdarahan akibat defisiensi vitamin K,

didefinisikan sebagai perdarahan spontan atau akibat trauma pada bayi

yang berhubungan dengan defisiensi vitamin K dan menurunnya aktivitas

faktor pembekuan II, VII, IX, X dengan fibrinogen dan trombosit normal.

Hal ini dibuktikan bahwa kelainan tersebut akan segera membaik dengan

pemberian vitamin K dan setelah sebab koagulopati lain disingkirkan.

Vitamin K diperlukan untuk sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX dan

X (kompleks protrombin) serta protein C dan S yang berperan sebagai

antikoagulan (menghambat proses pembekuan). Selain itu Vitamin K

diperlukan untuk konversi faktor pembekuan tidak aktif menjadi aktif.

Bayi baru lahir mengalami defisiensi faktor pembekuan yang tergantung

vitamin K (vitamin K-dependent coagulation factor), konsentrasi faktor

pembekuan ini rendah dalam plasma beberapa hari setelah lahir dan

mencapai titik terendah pada hari ketiga. hal ini disebabkan karena bayi

baru lahir mengalami defesiensi vitamin K yang disebabkan karena

rendahnya cadangan vitamin k pada saat lahir, rendahnya kadar vitamin k

pada ASI, prematuritas, bayi yang lahir dari ibu yang mendapat

pengobatan luminal, hidantoin, salisilat, kumarin, rifampisin, dan

isoniazid. faktor lain adalah terlambatnya kolonisasi bakteri usus

disebabkan oleh terlambatnya pemberian diet, ASI eksklusif, diare hebat,

pemberian antibiotik dalam jangka yang lama.

Vitamin K sangat sedikit yang dapat melewati sawar plasenta dimana

kadar pada plasma ibu 1-2 mikrogram/l sedangkan kadar pada tali pusat

kurang dari 0,05 mikrogram/l. kadar vitamin K pada ASI 1,5-2,1

mikrogram/l, kolostrum 2,3 mikrogram/l sedangkan pada susu formula 6

mikrogram/l. Kombinasi berbagai keadaan ini menimbulkan gangguan

hemostasis pada bayi baru lahir yang menyebabkan perdarahan pada bayi

akibat defisiensi vitamin K.

6

Defisiensi vitamin K dapat terjadi oleh malabsorbsi lemak yang

mungkin menyertai disfungsi pancreas, penyakit biliaris, atrofi mukosa

intestinal atau penyebab steatore lainnya. Di samping itu, sterilisasi usus

besar oleh antibiotik juga dapat mengakibatkan defisiensi vitamin K

2. Etiologi

Keadaan yang berhubungan dengan defisiensi faktor pembekuan yang

bergantung pada vitamin K adalah :

a. Prematuritas

Kadar faktor pembekuan yang tergantung pada vitamin K pada

waktu lahir berbanding lurus dengan umur kehamilan dan berat

pada waktu lahir.

b. Asupan makanan yang tidak adekuat

c. Terlambatnya kolonisasi kuman

d. Komplikasi obstetric dan perinatal

e. Kekurangan vitamin K pada ibu

Suatu keadaan khusus yang dikenal sebagai Hemorrhagic Disease of

the Newborn (HDN), merupakan suatu keadaan akibat dari kekuranan vitamin

K pada masa neonatus. Terdapat penurunan kadar faktor II, VII, IX, X yang

merupakan faktor pembekuan darah yang tergantung pada vitamin K dalam

derajat sedang pada semua neonatus yang berumur 48-72 jam dan kadar

faktor-faktor tersebut secara berangsur-angsur akan kembali normal pada

umur 7-10 hari. Keadaan transien ini mungkin diakibatkan karena kurangnya

vitamin K pada ibu dan tidak adanya flora normal usus yang bertanggung

jawab terhadap sintesis vitamin K.

Pada keadaan obstruksi billiaris baik intrahepatik maupun

ekstrahepatik akan terjadi kekurangan vitamin K karena tidak adanya garam

empedu pada usus yangdiperlukan untuk absorpsi vitamin K, terutama vitamin

7

K1 dan K2. Obstruksi yang komplit akan mengakibatkan gangguan proses

pembekuan dan perdarahan setelah 2-4 minggu.

Sindrom malabsorpsi serta gangguan saluran cerna kronis dapat

menyebabkan kekurangan vitamin K akibat dari berkurangnya absorpsi

vitamin K.

Obat yang bersifat antagonis terhadap vitamin K seperti coumarin,

menghambat kerja vitamin K secara kompetetif, yaitu dengan cara

menghambat siklus vitamin K antara bentuk teroksidasi dan tereduksi

sehingga terjadi akumulasi dari vitamin K2 dan K3, epokside dan pelepasan g-

karboksilasi yang hasil akhirnya akan menghambat pembentukan faktor

pembekuan.

Pemberian antibiotic yang lama menyebabkan penurunan produksi

vitamin K dengan cara menghambat sintesis vitamin K2 oleh bakteri, atau

dapat juga secara langsung mempengaruhi reaksi karboksilase.

Kekurangan vitamin K dapat juga disebabkan penggunaan obat

kolestiramin yang efek kerjanya mengikat garam empedu sehingga akan

mengurangi absorpsi vitamin K yang memerlukan garam empedu pada proses

absorbsinya.

3. Klasifikasi

Perdarahan Defisiensi Vitamin K (PDVK) dibagi menjadi early,

clasiccal dan late berdasarkan pada umur saat kelainan tersebut

bermanifestasi

1. Early Vitamin K defisience bleeding (VKDB) (PDVK dini), timbul pada hari

pertama kehidupan. Kelainan ini jarang sekali dan biasanya terjadi pada bayi

dari ibu yang mengkonsumsi obat-obatan yang dapat mengganggu

metabolisme vitamin K. Insidens yang dilaporkan atas bayi dari ibu yang

tidak mendapat suplementasi vitamin K adalah antara 6 hingga 12% 7,8.

8

2. Classical VKDB (PDVK klasik), timbul pada hari ke 1 sampai 7 setelah lahir

dan lebih sering terjadi pada bayi yang kondisinya tidak optimal pada waktu

lahir atau yang terlambat mendapatkan suplementasi makanan. Insidens

dilaporkan bervariasi, antara 0 sampai 0,44% kelahiran. Tidak adanya angka

rata-rata kejadian PDVK klasik yang pasti karena jarang ditemukan kriteria

diagnosis yang menyeluruh

3. Late VKDB (PDVK lambat), timbul pada hari ke 8 sampai 6 bulan setelah

lahir, sebagian besar timbul pada umur 1 sampai 3 bulan. Kira-kira setengah

dari pasien ini mempunyai kelainan hati sebagai penyakit dasar atau kelainan

malabsorpsi. Perdarahan intrakranial yang serius timbul pada 30-50%. Pada

bayi berisiko mungkin ditemukan tanda-tanda penyakit hati atau kolestasis

seperti ikterus yang memanjang, warna feses pucat, dan hepatosplenomegali.

Angka rata-rata kejadian PDVK pada bayi yang tidak mendapatkan profilaksis

vitamin K adalah 5-20 per 100.000 kelahiran dengan angka mortalitas sebesar

30%

9

4. Manifestasi Klinis

Manifestasi perdarahan akibat defisiensi vitamin K tidak spesifik dan

bervariasi mulai dari memar ringan sampai dengan ekimosis generalisata,

perdarahan kullit, gastrointestinal, vagina sampai perdarahan intracranial

yang dapat mengancam jiwa.

Manifestasi klinis yang sering ditemukan adalah perdarahan, pucat dan

hepatomegali ringan. Perdarahan dapat terjadi spontan atau akibat trauma,terutama

trauma lahir. Pada kebanyakan kasus perdarahan terjadi di kulit,mata,

hidung dan saluran cerna. Perdarahan kulit sering berupa purpura,ekimosis atau

perdarahan melalui bekas tusukan jarum suntik.

Pada neonatus perdarahan dapat timbul dalam bentuk perdarahan di scalp,

hematoma sefal yang besar, perdarahan intracranial, perdarahan dari tali pusat,

10

perdarahan pada bekas sirkumsisi, oozing pada bekas suntikan dan terkadang

perdarahan gastrointestinal.

5. Diagnosis

Pendekatan diagnosis VKDB melalui anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan laboratorium. Anamnesis dilakukan untuk mencari informasi tentang

onset perdarahan, lokasi perdarahan, pola pemberian makanan, serta

riwayat pemberian obat-obatan pada ibu selama kehamilan. Pemeriksaan

fisik ditujukan untuk melihat keadaan umum bayi dan lokasi perdarahan

pada tempat-tempat tertentu seperti GIT, umbilikus, hidung, bekas

sirkumsisi, dan lain sebagainya.

Anamnesis

Bayi kecil (usia 1-6 bulan) yang sebelumnya sehat, tiba-tiba

tampak pucat, malas minum, lemah, banyak tidur.

Minum ASI, tidak mendapat vitamin K1 saat lahir.

Kejang fokal

Pemeriksaan Fisis

Pucat tanpa perdarahan yang nyata.

Peningkatan tekanan intrakranial: UUB membonjol, penurunan

kesadaran, papil edema.

Defisit neurologi: kejang fokal, hemiparesis, paresis nervus

kranialis

Pemeriksaan Penunjang

Darah perifer lengkap: anemia berat dengan jumlah trombosit

normal

Pemeriksaan PT memanjang dan APTT dapat normal atau

memanjang

USG kepala/CTScan kepala: perdarahan intrakranial

11

Pemeriksaan laboratorim menunjukkan penurunan aktivitas faktor II,

VII, IX, dan X sedangkan faktor koagulasi lain normal sesuai dengan

usia. Terdapat pemanjangan waktu pembekuan, Prothrombin Time (PT)

dan Partial Thromboplastin Time (PTT), sedangkan Thrombin Time (TT)

dan masa perdarahan normal. Pemeriksaan lain seperti USG, CT scan

atau MRI dapat dilakukan untuk melihat lokasi perdarahan misalnya jika

dicurigai adanya perdarahan misalnya jika dicurigai adanya perdarahan

intrakranial. Selain itu respon yang baik terhadap pemberian vitamin K

memperkuat diagnosis VKDB.

6. Diagnosis banding

Terdapat banyak penyebab lain yang dapat mengakibatkan gangguan

pembekuan darah yang didapat, tetapi pada bayi dan anak kelainan

tersering yang perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding sebelum

kita mendiagnosis suatu kelainan pembekuan darah akibat kekurangan

vitamin K adalah penyakit hati dan Disseminated Intravaskular

Coagulation (DIC). Ketiga keadaan tersebut dapat dibedakan dengan

gambaran laboratorium

Komponen HDN Penyakit Hati DIC

Morfologi

Eritrosit

Normal Sel Target Sel target, sel

burr,

fragmentosit,

sferosit

PTT Memanjang Memanjang Memanjang

PT Memanjang Memanjang Memanjang

Fibrin Split

Product

Normal Normal/Naik

sedikit

Naik

Trombosit Normal Normal Menurun

Faktor yang II, VII, IX, X I, II, V, VII, IX, I, II, V, VIII, XIII

12

menurun X

7. Tata Laksana

Vitamin K1 dosis 1-2 mg/hari selama 1-3 hari

Fresh frozen plasma (FFP) dosis 10-15 ml/kg

Pemberian Vit K tidak boleh diberikan secara IM karena dari tempat

suntikan akan timbul hematoma yang besar, sebaiknya diberikan suntikan

secara subcutan karena absorbsinya cepat dan efeknya hanya sedikit lebih

lambat dibanding dengan cara pemberian sistemik. Pemberian secara

intravena dapat juga dilakukan, tetapi harus hati-hati.

Respon cepat setelah pemberian FFP terjadi dalam waktu 4-6 jam,

ditandai dengan terhentinya perdarahan dan membaiknya mekanisme

pembekuan darah. Pada bayi cukup bulan, jika factor kompleks

protrombin tidak membaik dalam 24 jam dan perdarahan berlanjut, maka

harus dipikirkan diagnosis lain, misalnya penyakit hati.

8. Pencegahan

Health Technology Assessment (HTA) Departemen kesehatan RI

(2003) mengajukan rekomendasi sebagai berikut :

1. Semua bayi baru lahir harus mendapat profilaksis vitamin K

2. Jenis Vitamin K yang digunakan adalah vitamin K1

3. Cara pemberian vitamin K1 adalah secara IM dan Oral

4. Dosis yang diberikan untuk semua bayi baru lahir adalah:

- IM, 1 mg Dosis tunggal

- Oral, 3 kali @ 2 mg, diberikan pada waktu bayi baru lahir, umur 3-7

hari dan pada saat bayi berumur 1-2 tahun.

13

5. Untuk bayi yang ditolong oleh dukun bayi maka diwajibkan pemberian

profilaksis vitamin K1 secara oral.

6. Kebijakan ini harus dikoordinasikan bersama directorat pelayanan farmasi

dan peralatan dalam penyediaan vit K1 dosis injeksi 2mg/ml/ampul,

vitamin K1 dosis 2mg/tablet yang dikemas dalam bentuk strip 3 tablet dan

kelipatannya.

7. Profilaksis vitamin K1 pada bayi baru lahir dijadikan sebagai program

nasional.

Ibu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan harus mendapat

vitamin K profilaksis 5 mg sehari selama trimester 3 atau 24 jam sebelum

melahirkan diberi vitamin K 10 mg IM. Kemudian kepada bayinya

diberikan vitamin K 1 mg IM dan diulang 24 jam kemudian.

9. Prognosis

Bila cepat diterapi dengan pemberian vitamin K, penyakit gangguan

pembekuan darah akibat kekurangan vitamin K prognosisnya sangat baik.

Gejala klinis biasanya menghilang setelah pemberian vitamin K paling

lambat 24 jam pasca pemberian terapi.

BAB III

14

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Perdarahan akibat kekurangan vitamin K adalah terjadinya perdarahan

spontan atau perdarahan karena proses lain seperti pengambilan darah

vena atau operasi yang disebabkan karena berkurangnya aktivitas faktor

koagulasi yang tergantung vitamin K (faktor II, VII, IX dan X)

2. Klasifikasi perdarahan akibat kekurang vitamin K antara lain adalah

bentuk perdarahan dini, klasik dan lambat.

3. Dignosis perdarahan akibat kekurangan vitamin K dapat dilakukan dengan

cara anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.

4. B a y i - b a y i y a n g d i c u r i g a i m e n g a l a m i P D V K

b e r d a s a r k a n h a s i l k o n f i r m a s i laboratorium, harus segera

mendapat pengobatan vitamin K. Selain pemberian vitamin K, bayi yang

mengalami PDVK dengan perdarahan yang luas juga harus mendapat

plasma. Plasma yang diberikan adalah fresh frozen plasma

dengan dosis 10-15 ml/kg.

5. Bila cepat diterapi dengan pemberian vitamin K, penyakit gangguan

pembekuan darah akibat kekurangan vitamin K prognosisnya sangat baik.

Gejala klinis biasanya menghilang setelah pemberian vitamin K paling

lambat 24 jam pasca pemberian terapi.

B. Saran

Pada semua bayi yang baru lahir disarankan untuk mendapatkan

injeksi vitamin K.

DAFTAR PUSTAKA

15

Andrew M,Brooker LA.Hemostatci disorder in newborns. Dalam: Mc Millan JA.,DeAngelis CD,PelginRD,WarshawJB.,penyunting.Oski’s pediatric principles and practice,edisi ke-3.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2007. H. 1481-91

Behrman Richard, Kliegman Robert, Arvin Ann. Nelson. Ilmu Kesehatan

Anak. Jilid II. Edisi 15. EGC. Jakarta, 2000.

Respati H, Reniarti L, Susanah S. Hemorrhagic Disease of the Newborn. Dalam: Permono B, Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M, Eds. Buku Ajar Hematologi-onkologi Anak. Jakarta : Badan Penerbit IDAI, 2005

Permana, Bambang et al.Perdarahan Akibat Defisiensi Vitamin K.2008. FKUNAIR.Surabaya

16