BAB I

PENDAHULUAN

Congenital talipes Equinovarus merupakan suatu kelainan bawaan yang sering ditemukan

pada bayi baru lahir, mudah didiagnosis, tapi koreksi sepenuhnya sulit dilakukan. Sering

ditemukan karena ketidaktahuan keluarga penderita, sehingga kelainan menjadi terbengkalai.

Clubfoot adalah istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas dimana kaki

berubah dari posisi yang normal. Clubfoot sering disebut juga Congenital talipes Equino Varus.

CTEV adalah deformitas yang meliputi flexi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi

dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia. Tanpa terapi, pasien dengan clubfoot akan berjalan

dengan bagian luar kakinya, yang mungkin menimbulkan nyeri dan atau disabilitas.

Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) dimasukkan dalam terminologi “sindromik”

bila kasus ini ditemukan bersamaan dengan gambaran klinik lain sebagai suatu bagian dari

sindrom genetik. CTEV dapat timbul sendiri tanpa didampingi gambaran klinik lain, dan sering

disebut sebagai CTEV “idiopatik”. CTEV sindromik sering menyertai gangguan neurologis dan

neuromuskular, seperti spina bifida maupun spinal muskular atrofi. Tetapi bentuk yang paling

sering ditemui adalah CTEV “idiopatik”, dimana pada bentuk yang kedua ini ekstremitas superior

dalam keadaan normal.

Club-foot ditemukan pada hieroglif Mesir dan dijelaskan oleh Hipokrates pada 400 SM.

Hipokrates menyarankan peawatan dengan cara memanipulasi kaki dengan lembut untuk

kemudian dipasang perban. Sampai saat ini, perawatan modern juga masih mengandalkan

manipulasi dan immobilisasi. Manipulasi dan immobilisasi secara serial yang dilakukan secara

hati-hati diikuti pemasangan gips adalah metode perawatan modern non operatif. Kemungkinan

mekanisme mobilisasi yang saat ini paling efektif adalah metode Ponseti, dimana penggunaan

metode ini dapat mengurangi perlunya dilakukan operasi. Walaupun demikian, masih banyak

kasus yang membutuhkan terapi operatif.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) sering disebut juga clubfoot adalah deformitas

yang meliputi flexi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi

media dari tibia (Priciples of Surgery, Schwartz). Taliper berasal dari kata talus (ankle) dan pes

(foot), menunjukan suatu kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada

angke-nya. Sedang Equinovarus berasal dari kata equino (meng.kuda) dan varus (bengkok ke arah

dalam/medial).

2.2 EPIDEMIOLOGI

Insiden dari CTEV bervariasi, bergantung dari ras dan jenis kelamin. Insiden CTEV di

Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus dalam 1000 kelahiran hidup. Perbandingan kasus laki-laki dan

perempuan adalah 2:1. Keterlibatan bilateral didapatkan pada 30-50% kasus.

2.3 ANATOMI

Articulatio talocruralis

Jenis sendi adalah gynglimus sinovial yang meliputi tibia, fibula dan talus. Penguat sendi

ligamentum mediale (deltoideum) pars tibionavicularis, pars tibiocalcanea, pars tibiotalaris

anterior, pars tibiotalaris posterio. Ligamentum talofibulare posterius dan ligamentum

calcanofibulare. Sumbu gerak pada sendi ini adalah sumbu frontal yang berjalan dari

kraniomedialis ujung bawah malleolus medialis sampai kaudolateralis ujung bawah pada

malleolus lateralis. Sumbu ini membentuk sudut pada bidang transversa sebesar 7°. Bila dilihat

dari atas anteromedial ke posterolateral dan membentuk sudut 13° dari bidang frontal.

Gerak sendi fleksi dorasalis meliputi M. Tibialis anterior, M. Extensor digitorum longus, M.

Peroneus tertius, dan M. Extensor hallucis longus. Tulang-tulang kaki selain metatarsal dan falang

di sebut tulang tarsal. Tulang-tulang tarsal itu terdiri dati talus, kalkaneus, kuboid, navikular, dan

kuneiformis.

2

2.3 KLASIFIKASI

1. Typical Clubfoot Merupakan kaki pengkor klasik yang hanya menderita kaki pengkor

saja tanpa disertai kelainan lain. Umumnya dapat dikoreksi setelah lima kali gips dan

dengan manajemen ponseti mempunyai hasil jangka panjang yang baik atau memuaskan.

2. Positional clubfoot sangat jarang ditemukan, sangat fleksibel dan diduga akibat jepitan

intrauterin. Pada umumnya koreksi dapat dicapai dengan satu atau dua kali pengegipan.

3. Delayed treated clubfoot ditemukan pada anak berusia 6 bulan atau lebih.

4. Recurrent typical clubfoot dapat terjadi baik pada kasus yang awalnya ditangani dengan

metode ponseti maupun dengan metode lain. Relaps lebih jarang terjadi dengan metode

ponseti dan umumnya diakibatkan pelepasan brace yang terlalu dini. Rekurensi supinasi

dan equinus paling sering terjadi. Awalnya bersifat dinamik namun dengan berjalannya

waktu menjadi fixed.

3

5. Alternatively treated typical clubfoot termasuk kaki pengkor yang ditangani secara

operatif atau pengegipan dengan metode non-Ponseti.

6. Atypical clubfoot kategori ini pada biasanya berhubungan dengan penyakit lain.

Mulailah penanganan dengan metode ponseti. Koreksi umumnya lebih sulit.

7. Rigid atau Resistant atypical clubfoot dapat kurus atau gemuk. Kasus dengan kaki yang

gemuk lebih sulit ditangani. Kaki tersebut umumnya kaku, pendek, gemuk dengan

lekukan kulit yang dalam pada telapak kaki dan dibagian belakang pergelangan kaki,

terdapat pemendekan metatarsal pertama dengan hiperekstensi sendi

metatarsophalangeal. Deformitas ini terjadi pada bayi yang menderita kaki pengkor saja

tanpa disertai kelainan yang lain.

8. Syndromic clubfoot, selain kaki pengkor ditemukan juga kelainan kongenital lain. Jadi

kaki pengkor merupakan bagian dari suatu sindroma. Metode ponseti tetap merupakan

standar penanganan, tetapi mungkin lebih sulit dengan hasil kurang dapat diramalkan.

Hasil akhir penanganan lebih ditentukan oleh kondisi yang mendasarinya daripada kaki

pengkornya sendiri

9. Tetralogic clubfoot --seperti pada congenital tarsal synchondrosis.

10. Neurogenic clubfoot -- berhubungan dengan kelainan neurologi seperti

meningomyelocele.

11. Acquired clubfoot --seperti pada Streeter dysplasia.

2.4 ETIOLOGI

Etiologi yang sebenarnya dari CTEV tidak diketahui dengan pasti. akan tetapi banyak

teori mengenai etiologi CTEV, antara lain :

a. faktor mekanik intra uteri

adalah teori tertua dan diajukan pertama kali oleh Hipokrates. Dikatakan bahwa kaki bayi

ditahan pada posisi equinovarus karena kompresi eksterna uterus. Parker (1824) dan

Browne (1939) mengatakn bahwa adanya oligohidramnion mempermudah terjadinya

penekanan dari luar karena keterbatasan gerak fetus.

b. defek neuromuskular

beberapa peneliti percaya bahwa CTEV selalu dikarenakan adanya defek neuromuskular,

tetapi banyak penelitian menyebutkan bahwa tidak ditemukan adanya kelainan histologis

dan eektromiografik.

c. defek plasma sel primer

4

Irani & Sherman telah melakukan pembedahan pada 11 kaki dengan CTEV dan 14 kaki

normal. Ditemukan bahwa pada kasus CTEV leher dari talus selalu pendek, diikuti rotasi

bagian anterior ke arah medial dan plantar. Mereka mengemukakan hipotesa bahwa hal

tersebut dikarenakan defek dari plasma sel primer.

d. perkembangan fetus yang terhambat

e. herediter

Wynne dan Davis mengemukakan bahwa adanya faktor poligenik mempermudah fetus

terpapar faktor-faktor eksterna (infeksi Rubella, penggunaan Talidomide).

f. hipotesis vaskular

Atlas dkk (1980), menemukan adanya abnormalitas pada vaskulatur kasus-kasus CTEV.

Didapatkan adanya bloking vaskular setinggi sinus tarsalis. Pada bayi dengan CTEV

didapatkan adanya muscle wasting pada bagian ipsilateral, dimana hal ini kemungkinan

dikarenakan berkurangnya perfusi arteri tibialis anterior selama masa perkembangan.

2.5 PATOFISIOLOGI2

Beberapa teori yang mendukung patogenesis terjadinya CTEV, antara lain:

a. terhambatnya perkembangan fetus pada fase fibular

b. kurangnya jaringan kartilagenosa talus

c. faktor neurogenik

telah ditemukan adanya abnormalitas histokimia pada kelompok otot peroneus pada

pasien CTEV. Hal ini diperkirakan karena adanya perubahan inervasi intrauterine karena

penyakit neurologis, seperti stroke. Teori ini didukung dengan adanya insiden CTEV

pada 35% bayi dengan spina bifida.

d. Retraksi fibrosis sekunder karena peningkatan jaringan fibrosa di otot dan ligamen.

Pada penelitian postmortem, Ponsetti menemukan adanya jaringan kolagen yang sangat

longgar dan dapat teregang pada semua ligamen dan struktur tendon (kecuali Achilees).

Sebaliknya, tendon achilles terbuat dari jaringan kolagen yang sangat padat dan tidak

dapat teregang. Zimny dkk, menemukan adanya mioblast pada fasia medialis

menggunakan mikroskop elektron. Mereka menegemukakan hipotesa bahwa hal inilah

yang menyebaban kontraktur medial.

e. Anomali pada insersi tendon

Inclan mengajukan hipotesa bahwa CTEV dikarenakan adanya anomali pada insersi

tendon. Tetapi hal ini tidak didukung oleh penelitian lain. Hal ini dikarenakan adanya

distorsi pada posisi anatomis CTEV yang membuat tampak terlihat adanya kelainan pada

insersi tendon.

f. Variasi iklim

5

Robertson mencatat adanya hubungan antara perubahan iklim dengan insiden

epidemiologi kejadian CTEV. Hal ini sejalan dengan adanya variasi yang serupa pada

insiden kasus poliomielitis di komunitas. CTEV dikatakan merupakan keadaan sequele

dari prenatal poliolike condition. Teori ini didukung oleh adanya perubahan motor

neuron pada spinal cord anterior bayi-bayi tersebut.

Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki yang pada mulanya normal akan

menjadi clubfoot selama trimester kedua kehamilan. Clubfoot jarang terdeteksi pada janin yang

berumur dibawah 16 minggu. Pada clubfoot, ligamen-ligamen pada sisi lateral dan medial ankle

serta sendi tarsal sangat tebal dan kaku, yang dengan kuat menahan kaki pada posisi equines dan

membuat navicular dan calcaneus dalam posisi adduksi dan inversi. Ukuran otot-otot betis

berbanding terbalik dengan derajat deformitasnya. Pada kaki pengkor yang sangat berat,

gastrosoleus tampak sebagai otot kecil pada sepertiga atas betis. Sintesis kolagen yang berlebihan

pada ligamen, tendo dan otot terus berlangsung sampai anak berumur 3-4 tahun dan mungkin

merupakan penyebab relaps (kekambuhan). Dibawah mikroskop, berkas serabut kolagen

menunjukkan gambaran bergelombang yang dikenal sebagai crimp (kerutan). Kerutan ini

menyebabkan ligament mudah diregangkan. Peregangan ligamen pada bayi, yang dilakukan

dengan gentle, tidak membahayakan. Kerutan akan muncul lagi beberapa hari berikutnya, yang

memungkinkan dilakukan peregangan lebih lanjut. Inilah sebabnya mengapa koreksi deformitas

secara manual mudah dilakukan.

Sebagian besar deformitas terjadi ditarsus. Pada saat lahir, tulang tarsal, yang hampur

seluruhnya masih berupa tulang rawan, berada dalam posisi fleksi, adduksi, dan inversi yang

berlebihan. Talus dalam posisi plantar fleksi hebat, collumnya melengkung ke medial dan plantar,

dan kaputnya berbentuk baji. Navikular bergeser jauh ke medial, mendekati malleolus medialis

dan berartikulasi dengan permukaan medial caput talus. Calcaneus adduksi dan inversi dibawah

talus. Sendi-sendi tarsal secara fungsional saling tergantung. Pergerakan satu tulang tarsal akan

menyebabkan pergeseran tulang tarsal disekitanya. Pergerakan sendi ditentukan oleh

kelengkungan permukaan sendi san oleh orientasi dan struktur ligamen yang mengikatkanya. Tiap-

tiap sendi mempunyai pola pergerakan yang khas. Oleh karena itu, koreksi tulang tarsal kaki

pengkor yang inverse serta bergeser jauh ke medial, harus dilakukan dengan menggeser navicular,

cuboid, dan calcaneus ke arah lateral secara bertahap dan simultan, sebelum mereka dapat dieversi

keposisi netral. Pergeseran ini mudah dilakukan karena ligamenta tarsal dapat diregangkan secara

bertahap. Koreksi tulang tarsal kaki pengkor yang telah bergeser hebat memerlukan pengertian

yang baik mengenai anatomi fungsional talus. Banyak alhi ortopedik menangani kaki pengkor

dengan asumsi yang salah bahwa sendi subtalar dan Chopart mempunyai sumbu rotasi yang tetap,

yang berjalan miring dari anteromedial superior ke posterolateral inferior, melalui sinus tarsi.

Mereka percaya bahwa dengan mempronasikan kaki pada sumbu ini akan mengkoreksi calcaneus

6

yang varus dan kaki yang supinasi. Padahal tidaklah demikian. Mempronasikan kaki pengkor pada

sumbu ini justru akan menyebabkan forefoot lebih pronasi lagi dan akibatnya akan memperberat

cavus dan menekan calcaneus yang adduksi pada talus. Akibatnya calcaneus varus tetap tidak

terkoreksi.

2.6 GAMBARAN KLINIK

Gambaran klinisnya dapat dibagi 2:

1. Type rigid (intrinsic) (resistent) => Tidak dapat dikoreksi dengan manipulasi. Tumit

kecil, equinus, dan inversi. Kulit dorsolateral pergelangan kaki tipis dan teregang,

sedangkan kulit medial terlipat.

2. Type fleksibel (extrinsic) (easy) => Dapat dimanipulasi. Tumit normal dan terdapat

lipatan kulit pada bagian dorsolateral pergelangan kaki.

Tanda lain :

Betis seperti tangkai pipa (pipe stem colf)

Tendo archiles pendek

Bagian distal fibula menonjol

Kaki lebar dan pendek

Metatarsal I pendek

2.7 GAMBARAN RADIOLOGIS6,8

Radiographi

Gambaran radiologis dari CTEV adalah adanya kesejajaran antara tulang talus dan kalkaneus.

Posisi kaki selama pengambilan foto radiologis memiliki arti yang sangat penting. Posisi

anteroposterior (AP) diambil dengan kaki fleksi terhadap plantar sebesar 30º dan posisi tabung

30° dari keadaan vertikal. Posisi lateral diambil dengan kaki fleksi terhadap plantar sebesar 30º.

7

Gambaran AP dan lateral juga dapat diambil pada posisi kaki dorsofleksi dan plantar fleksi

penuh. Posisi ini penting untuk mengetahui posisi relatif talus dan kalkaneus.

Mengukur sudut talokalkaneal dari posisi AP dan lateral. Garis AP digambar melalui pusat

dari aksis tulang talus (sejajar dengan batas medial) serta melalui pusat aksis tulang kalkaneus

(sejajar dengan batas lateral). Nilai normalnya adalah antara 25-40°. Bila ditemukan adanya

sudut kurang dari 20° maka dikatakan abnormal.

Garis anteroposterior talokalkaneus hampir sejajar pada kasus CTEV. Seiring dengan terapi

yang diberikan, baik dengan casting maupun operasi, maka tulang kalkaneus akan berotasi ke arah

eksternal, diikuti dengan talus yang juga mengalami derotasi. Dengan begitu maka akan terbentuk

sudut talokalkaneus yang adekuat.

Garis lateral digambar melalui titik tengah antara kepala dan badan tulang talus serta

sepanjang dasar tulang kalkaneus. Nilai normalnya antara 35-50°, sedang pada CTEV nialinya

berkisar antara 35° dan negatif 10°.

Sudut dari dua sisi ini (AP and lateral) ditambahkan untuk mengetahui indeks talokalkaneus,

dimana pada kaki yang sudah terkoreksi akan memiliki nilai lebih dari 40°.

Garis AP dan lateral talus normalnya melalui pertengahan tulang navikular dan metatarsal

pertama.

Pengambilan foto radiologis lateral dengan kaki yang ditahan pada posisi maksimal

dorsofleksi adalah metode yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosa CTEV yang tidak

dikoreksi.

2.8 TERAPI2,3,4,5,9

2.8.1 Terapi Medis

Tujuan dari terapi medis adalah untuk mengoreksi deformitas yang ada dan

mempertahankan koreksi yang telah dilakukan sampai terhentinya pertumbuhan tulang.

Secara tradisional, CTEV dikategorikan menjadi dua macam, yaitu :

CTEV yang dapat dikoreksi dengan manipulasi, casting dan pemasangan gips.

8

CTEV resisten yang memberikan respon minimal terhadap penata laksanaan dengan

pemasangan gips dan dapat relaps ccepat walaupun sepertinya berhasil dengan terapi

manipulatif. Pada kategori ini dibutuhkan intervensi operatif.

Saat ini terdapat suatu sistem penilaian yang dirancang oleh prof. dr. Shafiq Pirani,

seorang ahli ortopaedist di Inggris. Sistem ini dinamakan The Pirani Scoring System.

Dengan menggunakan sistem ini, kita dapat mengidentifikasi tingkat keparahan dan

memonitor perkembangan suatu kasus CTEV selama koreksi dilakukan.

Sistem ini terdiri dari 6 kategori, masing-masing 3 dari hindfoot dan midfoot. Untuk

hindfoot, kategori terbagi menjadi tonjolan posterior/posterior crease (PC), kekosongan

tumit/emptiness of the heel (EH), dan derajat dorsofleksi yang terjadi/degree of

dorsiflexion (DF). Sedangkan untuk kategori midfoot, terbagi menjadi kelengkungan

batas lateral/curvature of the lateral border (CLB), tonjolan di sisi medial/medial crease

(MC) dan tereksposnya kepala lateral talus/uncovering of the lateral head of the talus

(LHT).

Cara untuk menghitung Pirani Score adalah sebagai berikut :

a. Curvature of the Lateral Border of the foot (CLB)

Batasan lateral dari kaki normalnya lurus. Adanya batas kaki yang nampak melengkung

menandakan terdapatnya kontraktur medial.

9

Lihat pada bagian plantar pedis dan letakkan batangan/penggaris di bagian lateral kaki.

Normalnya, batas lateral kaki nampak lurus, mulai dari tumit sampai ke kepala metatarsal kelima.

Apabila didapatkan batas lateral kaki lurus, maka skor yang diberikan adalah 0.

Pada kaki yang abnormal, batas lateral nampak menjauhi garis lurus tersebut. Batas lateral yanng

nampak melengkung ringan diberi nilai 0,5 (lengkungan terlihat di bagian distal kaki pada area

sekitar metatarsal).

Kelengkungan batas lateral kaki yang nampak jelas diberi nilai 1 (kelengkungan tersebut nampak

setinggi persendian kalkaneokuboid).

10

B. Medial crease of the foot (MC)Pada keadaan normal, kulit pada daerah telapak kaki akan memperlihatkan garis-garis halus.

Lipatan kulit yang lebih dalam dapat menandakan adanya kontraktur di daerah medial. Pegang

kaki dan tarik dengan lembut saat memeriksa.

Lihatlah pada lengkung dari batas medial kaki. Normalnya akan terlihat adanya garis-garis halus

pada kulit telapak kaki yang tidak merubah kontur dari lengkung medial tersebut. Pada keadaan

seperti ini, maka nilai dari MC adalah 0.

Pada kaki yang abnormal, maka akan nampak adanya satu atau dua lipatan kulit yang dalam.

Apabila hal ini tidak terlalu banyak mempengaruhi kontur lengkung medial, maka nilai MC adalah

sebesar 0,5.

11

Apabila lipatan ini tampak dalam dan dengan jelas mempengaruhi kontur batas medial kaki, maka

nilai MC adalah sebesar 1.

C. Posterior crease of the ankle (PC)

Pada keadaan normal, kulit pada bagian tumit posterior akan memperlihatkan lipatan kulit

multipel halus. Apabila terdapat adanya lipatan kulit yang lebih dalam, maka hal tersebut

menunjukkan adanya kemungkinan kontraktur posterior yang lebih berat. Tarik kaki

dengan lembut saat memeriksa.

12

Pemeriksa melihat ke tumit pasien. Normalnya akan terlihat adanya garis-garis halus yang tidak

merubah kontur dari tumit. Lipatan-lipatan ini menyebabkan kulit dapat menyesuaikan diri,

sehingga dapat meregang saat kaki dalam posisi dorsofleksi. Pada kondisi ini, maka nilai untuk PC

adalah 0.

Pada kaki yang abnormal, maka akan didapatkan satu atau dua lipatan kulit yang dalam. Apabila

lipatan ini tidaak terlalu mempengaruhi kontur dari tumit, maka nilai dari PC adalah sebesar 0,5.

13

Apabila pada pemeriksaan ditemukan lipatan kulit yang dalam di daerah tumit dan hal tersebut

merubah kontur tumit, maka nilai dari PC adalah sebesar 1.

D. Lateral part of the Head of the Talus (LHT)

Pada kasus CTEV yang tidak diterapi, maka pemeriksa dapat meraba kepala Talus di bagian

lateral. Dengan terkoreksinya deformitas, maka tulang navikular akan turun menutupi kepala talus,

kemudian hal tersebut akan membuat menjadi lebih sulit teraba, dan pada akhirnya tidak dapat

teraba sama sekali. Tanda “turunnya navikular menutupi kepala talus” adalah pengukur besarnya

kontraktur di daerah medial.

14

Penatalaksanaan non operatif

Dengan penatalaksanaan tradisional non operatif, maka pemasangan splint dimulai pada bayi

berusia 2-3 hari. Urutan dari koreksi yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :

1. Adduksi dari forefoot

2. Supinasi forefoot

3. Equinus

Usaha-usaha untuk memperbaiki posisi equinus di awal masa koreksi dapat mematahkan kaki

pasien, dan mengakibatkan terjadinya rockerbottom foot. Tidak boleh dilakukan pemaksaan saat

melakukan koreksi. Tempatkan kaki pada posisi terbaik yang bisa didapatkan, kemudian

15

pertahankan posisi ini dengan cara menggunakan “strapping” yang diganti tiap beberapa hari

sekali, atau dipertahankan menggunakan gips yang diganti beberapa minggu sekali. Hal ini

dilanjutkan hingga dapat diperoleh koreksi penuh atau sampai tidak dapat lagi dilakukan koreksi

selanjutnya.

Posisi kaki yang sudah terkoreksi ini kemudian dipertahankan selama beberapa bulan. Tindakan

operatif harus dilakukan sesegera mungkin saat nampak adanya kegagalan terapi konservatif, yang

antara lain ditandai dengan deformitas yang menetap, deformitas berupa rockerbottom foot atau

kembalinya deformitas segera setelah koreksi dihentikan.

Setelah pengawasan selama 6 minggu biasanya dapat diketahui jenis deformitas CTEV, apakah

termasuk yang mudah dikoreksi atau tipe yang resisten. Hal ini dikonfirmasi dengan menggunakan

X-ray dan dilakukan perbandingan penghitungan orientasi tulang. Dari laporan didapatkan bahwa

tingkat kesuksesan dengan menggunakan metode ini adalah sebesar 11-58%.

KOREKSI CLUBFOOT DENGAN GIPS PONSETI

Menentukan letak kaput talus dengan tepat

Tahap ini sangat penting [3]. Pertama, palpasi kedua malleoli (garis biru) dengan

ibu jari dan jaritelunjuk dari tangan A sementara jari-jari dan metatarsal dipegang

dengan tangan B. Kemudian[4], geser ibu jari dan jari telunjuktangan A ke depan

untuk dapat meraba caput talus (garis merah) di depan pergelangan kaki. Karena

navicular bergeser ke medial dan tuberositasnya hampir menyentuh malleolus

medialis, kita dapat meraba penonjolan bagian lateral dari caput talus (merah)

yang hanya tertutup kulit di depan malleolus lateralis. Bagian anterior calcaneus

dapat diraba dibawah caput talus. Dengan menggerakkan forefoot dalam posisi

supinasi kearah lateral, kita dapat meraba navicular bergeser -- meskipun sedikit --

didepan caput talus sedangkan tulang calcaneus akan bergerak ke lateral di bawah

caput talus.

16

[3] [4]

Manipulasi

Tindakan manipulasi adalah melakukan abduksi dari kaki dibawah caput talus

yang telahdistabilkan. Tentukan letak talus. Seluruh deformitas kaki pengkor,

kecuali equinus ankle,terkoreksi secara bersamaan. Agar dapat mengoreksi

kelainan ini, kita harus dapat menentukanletak caput talus,yang menjadi titik

tumpu koreksi.

Mengoreksi (memperbaiki) cavus

17

Bagian pertama metode Ponseti adalah mengoreksi cavus dengan memposisikan

kaki depan (forefoot) dalam alignment yang tepat dengan kaki belakang

(hindfoot ). Cavus, yang merupakan lengkungan tinggi di bagian tengah kaki [ 1

garislengkung kuning], disebabkan oleh pronasiforefoot terhadap hindfoot. Cavus

ini hampir selalu supel pada bayi baru lahir dan dengan mengelevasikan jari

pertama dan metatarsal pertama maka arcus longitudinal kaki kembali normal [2

dan3]. Forefoot disupinasikan sampai secara visual kita dapat melihat arcus

plantar pedis yangnormal -- tidak terlalu tinggi ataupun terlalu datar. Alignment

(kesegarisan) forefoot danhindfoot untuk mencapai arcus plantaris yang normal

sangat penting agar abduksi -- yangdilakukan untuk mengoreksi adduksi dan

varus -- dapat efektif.

Langkah-langkah Pemasangan Gips

Dr. Ponseti merekomendasikan penggunaan bahan gips karena lebih murah dan

molding lebih presisi dibanding dengan fiberglass.

18

Manipulasi Awal Sebelum gips dipasang, kaki dimanipulasi lebih dahulu. Tumit

tidak disentuh sedikitpun agar calcaneus bisa abduksi bersama-sama dengan kaki

[4].

Memasang padding Pasang padding yang tipis saja [5] untuk memudahkan

molding. Pertahankan kaki dalam posisi koreksi yang maksimal dengan cara

memegang jari-jari dan counter pressure pada caput talus selama pemasangan

gips.

Pemasangan Gips Pasang gips di bawah lutut lebih dulu kemudian lanjutkan gips

sampai paha atas. Mulai dengan tiga atau empat putaran disekeliling jari-jari kaki

[6] kemudian ke proksimal sampai lutut [7]. Pasang gips dengan cermat. Saat

memasang gips diatas tumit, gips dikencangkan sedikit. Kaki harus dipegang pada

jari-jari, gips ”dilingkarkan” di atas jari-jari pemegang agar tersedia ruang yang

cukup untuk pergerakan jari-jari.

19

Molding gips

Koreksi tidak boleh dilakukan secara paksa dengan menggunakan gips.

Gunakanlah penekanan yang ringan saja. Jangan menekan caput talus dengan ibu

jari terus menerus, tapi

”tekan-lepas-tekan” berulangkali untuk mencegah pressure sore. Molding gips di

atas caput talus sambil mempertahankan kaki pada posisi koreksi [1]. Perhatikan

ibu jari tangan kiri melakukan molding gips di atas caput talus sedangkan tangan

kanan molding forefoot (dalam posisi supinasi). Arcus plantaris dimolding dengan

baik untuk mencegah terjadinya flatfoot atau rocker-bottom deformity. Tumit

dimolding dengan baik dengan ”membentuk” gips di atas tuberositas posterior

calcaneus. Malleolus dimolding dengan baik. Proses molding ini hendaknya

merupakan proses yang dinamik, sehingga jari-jari harus sering digerakkan untuk

menghindari tekanan yang berlebihan pada satu tempat. Molding dilanjutkan

sambil menunggu gips keras.

20

Lanjutankan gips sampai paha Gunakan padding yang tebal pada proksimal

paha untuk mencegah iritasi kulit [2]. Gips dapat dipasang berulang bolak-balik

pada sisi anterior lutut untuk memperkuat gips disisi anterior [3] dan untuk

mencegah terlalu tebalnya gips di fossa poplitea, yang akan mempersulit

pelepasan gips.

Potong gips Biarkan gips pada sisi plantar pedis untuk menahan jari-jari [4] dan

potong gips dibagian dorsal sampai mencapai sendi metatarsophalangeal. Potong

gips dibagian tengah dulu kemudian dilanjutkan kemedial dan lateral dengan

menggunakan pisau gips. Biarkan bagian dorsal semua jari-jari bebas sehingga

dapat ekstensi penuh. Perhatikan bentuk gips yang pertama [5]. Kaki equinus, dan

forefoot dalam keadaan supinasi.

Ciri dari abduksi yang adekuat Pastikan abduksi kaki cukup adekuat terlebih

dulu agar kita dapat melakukan dorso fleksi kaki 0 sampai 5 derajat dengan aman

sebelum melakukan tenotomi.

Tanda terbaik abduksi yang adekuat adalah kita dapat meraba processus anterior

calcaneus yang terabduksi keluar dari bawah talus.

Kaki dapat diabduksi sekitar 60 derajat terhadap bidang frontal tibia.

Calcaneus neutral atau sedikit valgus. Hal ini ditentukan dengan meraba bagian

posterior dari calcaneus.

Ingat ini merupakan deformitas tiga dimensi dan deformitas ini dikoreksi

bersamaan. Koreksi dicapai dengan mengabduksi kaki dibawah caput talus. Kaki

samasekali tidak boleh dipronasikan.

Hasil akhir

Setelah pemasangan gips selesai, kaki akan tampak over-koreksi dalam posisi

abduksi dibandingkan kaki normal saat berjalan. Hal ini bukan suatu over-koreksi.

Namun merupakan koreksi penuh kaki dalam posisi abduksi maksimal. Koreksi

kaki hingga mencapai abduksi yang penuh, lengkap dan dalam batas normal ini,

membantu mencegah rekurensi dan tidak menciptakan over-koreksi atau kaki

pronasi.

21

22

Brace

Pada akhir penggipan, kaki dalam posisi sangat abduksi sekitar 60-70. Setelah

gips terakhir dipai selama 5 minggu. Selanjutnya memakai brace untuk

mempertahankan kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi. Brace berupa bar

(batang) logam direkatkan pada sepatu yang bertelapak kaki lurus dengan ujung

terbuka.

Transfer Tendon Tibialis Anterior

Indikasi transfer dilakukan jika anak telah berusia 30 bulan dan mengalami relaps

yang kedua kalinya. Indikasinya adalah varus yang persisten dan supinasi kaki

saat berjalan dan terdapat penebalan kulit di sisi lateral telapak kaki. Dan pastikan

ahwa seriap deformitas yang menetap telah dikoreksi dengan dua atau tiga gips.

23

Biasanya varus dapat terkoreksi sedangkan equines mungkinmasih ada. Jika kaki

mudah didorsofleksi sampai 10 hanya dilakukan tendon transfer saja.

Biasanya pasien dirawat inap semalam. Lepas gips setelah 6 minggu. Anak dapat

berjalan dengan kaki menumpu berat badan sesuai toleransi. Penderita tidak perlu

menggunakan brace. Periksa pasien 6 bulan kemudian untuk menilai efek dari

transfer tendo. Pada beberapa kasus diperlukan fisioterapi untuk memulihkan

kembali kekuatan dan cara berjalan yang normal.

2.8.2 TERAPI OPERATIF2,8

a. Insisi

Beberapa pilihan untuk insisi, antara lain :

Cincinnati : jenis ini berupa insisi transversal, mulai dari sisi anteromedial (persendian

navikular-kuneiformis) kaki sampai ke sisi anterolateral (bagian distal dan medial sinus

tarsal), dilanjutkan ke bagian belakang pergelangan kaki setinggi sendi tibiotalus.

Insisi Turco curvilineal medial atau posteromedial : insisi ini dapat menyebabkan luka

terbuka, khususnya pada sudut vertikal dan medial kaki. Untuk menghindari hal ini,

beberapa operator memilih beberapa jalan, antara lain :

o Tiga insisi terpisah - insisi posterior arah vertikal, medial, dan lateral

o Dua insisi terpisah - Curvilinear medial dan posterolateral

Banyak pendekatan bisa dilakukan untuk bisa mendapatkan terapi operatif di semua kuadran.

Beberapa pilihan yang dapat diambil, antara lain :

Plantar : Plantar fascia, abductor hallucis, flexor digitorum brevis, ligamen plantaris

panjang dan pendek

Medial : struktur-struktur medial, selubung tendon, pelepasan talonavicular dan subtalar,

tibialis posterior, FHL, dan pemanjangan FDL

Posterior : kapsulotomi persendian kaki dan subtalar, terutama pelepasan ligamen

talofibular posterior dan tibiofibular, serta ligamen kalkaneofibular

24

Lateral : struktur-struktur lateral, selubung peroneal, pesendian kalkaneokuboid, serta

pelepasan ligamen talonavikular dan subtalar

Pendekatan manapun yang dilakukan harus bisa menghasilkan paparan yang adekuat. Struktur-

struktur yang harus dilepaskan atau diregangkan adalah sebagai berikut :

Tendon Achilles

Pelapis tendon dari otot-otot yang melewati sendi subtalar.

Kapsul pergelangan kaki posterior dan ligamen Deltoid.

Ligamen tibiofibular inferior

Ligamen fibulocalcaneal

Kapsul dari sendi talonavikular dan subtalar.

Fasia plantar pedis dan otot-otot intrinsik

Aksis longitudinal dari talus dan kalkaneus harus dipisahkan sekitar 20° dari proyeksi lateral.

Koreksi yang dilakukan kemudian dipertahankan dengan pemasangan kawat di persendian

talokalkaneus, atau talonavikular atau keduanya. Hal ini juga dapat dilakukan menggunakan gips.

Luka paska operasi yang terjadi tidak boleh ditutup dengan paksa. Luka tersebut dapat dibiarkan

terbuka agar membentuk jaringan granulasi atau bahkan nantinya dapat dilakukan cangkok kulit.

Penatalaksanaan dengan operasi harus mempertimbangkan usia dari pasien :

1. Pada anak kurang dari 5 tahun, maka koreksi dapat dilakukan hanya melalui prosedur

jaringan lunak.

2. Untuk anak lebih dari 5 tahun, maka hal tersebut membutuhkan pembentukan ulang

tulang/bony reshaping (misal, eksisi dorsolateral dari persendian kalkaneokuboid

[prosedur Dillwyn Evans] atau osteotomi tulang kalkaneus untuk mengoreksi varus).

3. Apabila anak berusia lebih dari 10 tahun, maka dapat dilakukan tarsektomi lateralis atau

arthrodesis.).

Harus diperhatikan keadaan luka paska operasi. Apabila penutupan kulit paska operasi sulit

dilakukan, maka lebih baik luka tersebut dibiarkan terbuka agar dapat terjadi reaksi ganulasi, untuk

kemudian memungkinkan terjadinya penyembuhan primer atau sekunder. Dapat juga dilakukan

pencangkokan kulit untuk menutupi defek luka paska operasi. Perban hanya boleh dipasang

longgar dan harus diperiksa secara reguler.

25

2.9 KOMPLIKASI2,7,8

Infeksi (jarang)

Kekakuan dan keterbatasan gerak : adanya kekakuan yang muncul di awal berhubungan

dengan hasil yang kurang baik.

Nekrosis avaskular talus : sekitar 40% kejadian nekrosis avaskular talus muncul pada

tehnik kombinasi pelepasan medial dan lateralis.

Dapat terjadi overkoreksi yang mungkin dikarenakan :

Pelepasan ligamen interoseus dari persendian subtalus

Perpindahan tulang navikular yang berlebihan ke arah lateral

Adanya perpanjangan tendon

2.10 DIAGNOSA BANDING2,3,4,8

Postural clubfoot – disebabkan karena posisi fetus dalam uterus. Jenis abnormalitas kaki

seperti ini dapat dikoreksi secara manual oleh pemeriksa. Postural clubfoot memberi

respon baik dengan pemasangan gips serial dan jarang relaps.

Metatarsus adductus (atau varus) – adalah suatu deformitas dari tulang metatarsal saja.

Forefoot mengarah pada garis tengah tubuh, atau berada pad aposisi addkutus.

Abnormalitas ini dapat dikoreksi dengan manipulasi dan pemasangan gips serial.

2.11 PROGNOSIS2,5,6

Kurang lebih 50% dari kasus CTEV pada bayi baru lahir dapat dikoreksi tanpa tindakan

operatif. dr Ponseti melaporkan tingkat kesuksesan sebesar 89% dengan menggunakan

tehniknya (termasuk dengan tenotomi tendon Achilles). Peneliti lain melaporkan rerata

tingkat kesuksesan sebesar 10-35%. Sebagian besar kasus melaporkan tingkat kepuasan

setinggi 75-90%, baik dari segi penampilan maupun fungsi kaki.

Hasil yang memuaskan didapatkan pada kurang lebih 81% kasus. Faktor utama yang

mempengaruhi hasil fungsional adalah rentang gerakan pergerakan kaki, dimana hal

26

tersebut dipengaruhi oleh derajat pendataran kubah dari tulang talus. Tiga puluh delapan

persen dari pasien dengan kasus CTEV membutuhkan tindakan operatif lebih lanjut

(hampir 2/3 nya adalah prosedur pembentukan ulang tulang).

Rerata tingkat kekambuhan deformitas mencapai 25%, dengan rentang antara 10-50%.

Hasil terbaik didapatkan pada anak-anak yang dioperasi pada usia lebih dari 3 bulan

(biasanya dengan ukuran lebih dari 8 cm).

BAB III

KESIMPULAN

CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) sering disebut juga clubfoot

adalah deformitas yang meliputi flexi dari pergelangan kaki, inversi dari

tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia (Priciples of

Surgery, Schwartz). Taliper berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot),

menunjukan suatu kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan

penderitanya berjalan pada angke-nya. Sedang Equinovarus berasal dari

kata equino (meng.kuda) dan varus (bengkok ke arah dalam/medial).

Insidens CTEV yaitu setiap 1 dari 1000 kelahiran hidup. Lebih sering

ditemukan pada bayi laki-laki dari pada perempuan (2:1). Beberapa teori

yang dikemukakan mengenai penyebab clubfoot. Pertama, adalah kuman

plasma primer merusak talus menyebabkan flexi plantar yang

berkelanjutan dan inversi pada tulang tersebut, dan selanjutnya diikuti

dengan perubahan pada jaringan lunak pada sendi dan kompleks

mukulotendinous. Teori lainnya kelainan jaringan lunak primer beserta

neuromuskular akibat perubahan tulang sekunder. Klinisnya, anak dengan

CTEV mempunyai hipotrofi arteritibialis anterior dalam penambahan

terhadap atrofi dari muskular sekitar betis.

Klasifikasi clubfoot :

Typical Clubfoot Merupakan kaki pengkor klasik yang hanya menderita

kaki pengkor saja tanpa disertai kelainan lain. Umumnya dapat dikoreksi

27

setelah lima kali pengegipan dan dengan manajemen ponseti mempunyai

hasil jangka panjang yang baik atau memuaskan.

Positional clubfoot sangat jarang ditemukan, sangat fleksibel dan diduga

akibat jepitan intrauterin. Pada umumnya koreksi dapat dicapai dengan

satu atau dua kali pengegipan.

Delayed treated clubfoot ditemukan pada anak berusia 6 bulan atau lebih.

Recurrent typical clubfoot dapat terjadi baik pada kasus yang awalnya

ditangani dengan metode ponseti maupun dengan metode lain. Relaps

lebih jarang terjadi dengan metode ponseti dan umumnya diakibatkan

pelepasan brace yang terlalu dini. Rekurensi supinasi dan equinus paling

sering terjadi. Awalnya bersifat dinamik namun dengan berjalannya waktu

menjadi fixed.

Alternatively treated typical clubfoot termasuk kaki pengkor yang

ditangani secara operatif atau pengegipan dengan metode non-Ponseti.

Atypical clubfoot kategori ini pada biasanya berhubungan dengan penyakit lain.

Mulailah penanganan dengan metode ponseti. Koreksi umumnya lebih sulit.

Rigid atau Resistant atypical clubfoot dapat kurus atau gemuk. Kasus

dengan kaki yang gemuk lebih sulit ditangani. Kaki tersebut umumnya

kaku, pendek, gemuk dengan lekukan kulit yang dalam pada telapak kaki

dan dibagian belakang pergelangan kaki, terdapat pemendekan metatarsal

pertama dengan hiperekstensi sendi metatarsophalangeal. Deformitas ini

terjadi pada bayi yang menderita kaki pengkor saja tanpa disertai kelainan

yang lain.

Syndromic clubfoot 

Selain kaki pengkor ditemukan juga kelainan kongenital lain. Jadi kaki

pengkor merupakan bagian dari suatu sindroma. Metode ponseti tetap

merupakan standar penanganan, tetapi mungkin lebih sulit dengan hasil

kurang dapat diramalkan. Hasil akhir penanganan lebih ditentukan oleh

kondisi yang mendasarinya daripada kaki pengkornya sendiri

Tetralogic clubfoot --seperti pada congenital tarsal synchondrosis.

28

Neurogenic clubfoot -- berhubungan dengan kelainan neurologi seperti meningomyelocele.

Acquired clubfoot --seperti pada Streeter dysplasia. Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki yang pada

mulanya normal akan menjadi clubfoot selama trimester kedua kehamilan.

Clubfoot jarang terdeteksi pada janin yang berumur dibawah 16 minggu.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3, 2009.

Jakarta : PT. Yarsif Watampone

2. Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC. Jakarta.

3. Salter, Robert B. Textbook of Disorders and Injuries of the

Musculoskeletal system. Edisi 3, 2008. Jakarta : FKUI RSCM

4. Meidzybrodzka, Z. 2002. Congenital Talipes Eqinovarus (clubfoot):

disorder of the foot but not the hand. www.anatomisociety.com [29 juli

2008].

5. Patel, M. 2007. Clubfoot. www.emedicine.com [29 juli 2008].

6. Harris, E. 2008. Key Insight To Treating Talipes Equinovarus.

www.podiatry.com [29 juli 2008].

7. Nordin, S. 2002. Controversies In Congenital Clubfoot: Literature

Review. www.mjm.com [29 juli 2008].

8. Pirani, S. 1991. A Relible & Valid Method of Assesing the Amount of

Deformity in the Congenital Clubfoot Deformity. www.ubc.com [2 juli

2008].

9. Anonym. 2006. Brith Defect Risk Factor Series: Talipes Equinovarus

(clubfoot). www.statehealth.com [2 juli 2008].

10. Anonym. 2005. Clubfoot Deformity. www.dubaibone.com [5 juli 2008].

29

11. Hussain, S. et al. 2007 Gomal Journal of Medical Sciences July – Dec

2007, Vol. 5, No. 2. Turco’s Postero – Medial Release for Congenital

Talipes Equinovarus. www.gjm.com [5 juli 2008].

12. Soule, R. E. 2008. Treatment of Congenital Talipes Equinovarus in

Infancy and Early Chlidhood. www.jbjs.com [5 juli 2008].

13. Kler, J. et al. 2005 Treatment Methods of Congenital Talipes

Equinovarus-three case reports. www.jpn-online.com [7 juli 2008].

14. Yeung EHK. et al. 2005 Radiografic Assesment of Congenital Talipes

Equinovarus: Strapping versus Forced Dorsoflexion. www.jos.com [7 juli

2008].

30