BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ALKHAIRAAT

REFERAT JUNI 2015

KARSINOMA MAMMAE

OLEH:Sy. Rugaiyah AlkaffNIM: 09 777 037

PEMBIMBING:dr. Alfreth Langitan, Sp.B, FINACS

DIBAWAKAN DALAM RANGKA MENYELESAIKAN TUGAS PADA BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ALKHAIRAATPALU2015BAB IPENDAHULUANKanker payudara disebut juga dengan carcinoma mammae adalah sebuah tumor ganas yang tumbuh dalam jaringan mammae. Merupakan masalah global dan isu kesehatan internasional yang penting, termasuk dalam keganasan paling sering pada wanita di Negara maju dan nomor 2 setelah ca cervix di Negara berkembang dan merupakan 29% dari seluruh carcinoma yang di diagnosis tiap tahun. Menurut World Health Organization (WHO) tahun 2012, kanker payudara atau carcinoma mammae didefinisikan sebagai penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenkim. Kanker payudara merupakan keganasan yang terbanyak pada wanita yaitu 99% dan merupakan suatu neoplasma spesifik yang tersering pada wanita yang berusia 40 sampai 44 tahun. Di Amerika Serikat, keganasan ini paling sering terjadi pada wanita dewasa. Diperkirakan di Amerika Serikat 175.000 wanita didiagnosis menderita ca mammae.1 Ca mammae merupakan salah satu masalah kesehatan wanita di Indonesia. Di Indonesia jumlah penderita ca mammae menduduki tingkat kedua setelah ca cervix, didapatkan estimasi insidensi ca mammae di Indonesia sebesar 26 per 100.000 wanita dan ca cervix sebesar 16 per 100.000 wanita. Menurut Yayasan Kanker Payudara (YKP) Jakarta, 10 dari 10.000 penduduk Indonesia terkena ca mammae, 70% penderita datang ke dokter atau rumah sakit pada keadaan stadium lanjut. Tingkat kesadaran masyarakat yang rendah menyebabkan tingginya tingkat stadium penderita ca mammae di Indonesia.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi PayudaraPayudara merupakan suatu kelenjar kulit yang terdiri atas lemak, kelenjar, dan jaringan ikat, yang terdapat di bawah kulit dan di atas otot dada. Pria dan wanita memiliki payudara yang memiliki sifat yang sama sampai saat pubertas. Pada saat pubertas terjadi perubahan pada payudara wanita, dimana payudara wanita mengalami perkembangan dan berfungsi untuk memproduksi susu sebagai nutrisi bagi bayi.2 Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Batas payudara yang normal terletak antara iga 2 di superior dan iga 6 di inferior (pada usia tua atau mammae yang besar bisa mencapai iga 7), serta antara taut sternokostal di medial dan linea axillaris anterior di lateral. Dua pertiga bagian atas mammae terletak di atas otot pektoralis mayor, sedangkan sepertiga bagian bawahnya terletak di atas otot serratus anterior, otot obliquus externus abdominis dan otot rectus abdominis.2Setiap payudara terdiri atas 15 sampai 20 lobulus kelenjar, masing-masing mempunyai saluran bernama duktus laktiferus yang akan bermuara ke papilla mammae (nipple areola complex). Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi kerangka untuk payudara. Mamma menonjol 3-5 cm dari dinding ventral thorax, mempunyai diameter cranio-caudal sebesar 10-12 cm, ukuran transversal sedikit lebih kecil. Berat 150-200 gr dan pada masa laktasi mencapai 400-500 gr. Biasanya mamma sinistra sedikit lebih besar dari dexter.3Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang arteri perforantes anterior dari arteri mamaria interna, arteri torakalis lateralis yang bercabang dari arteri axillaris dan beberapa arteri interkostalis. 3 Payudara sisi superior dipersarafi oleh n.supclavicula yang berasal dari cabang ke-3 dan ke-4 plexus cervical. Payudara sisi medial dipersarafi oleh cabang kutaneus anterior dari n.intercostalis 2-7. Papilla mammae terutama dipersarafi terutama dipersarafi oleh cabang kutaneus lateral dari n.intercostalis 4, sedangkan cabang kutaneus lateral dari n.intercostalis lain mempersarafi areola dan mammae sisi lateral. Kulit daerah payudara dipersarafi oleh cabang plexus cervicalis dan n.intercostalis. jaringan kelenjar payudara sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik. 3

Gambar 1. Anatomi payudara2.2 Fisiologi PayudaraMenurut struktur dan perkembangannya mamma mempunyai hubungan yang erat dengan kulit, dan secara fungsional merupakan organ accesori dari system reproduksi oleh karena memproduksi ASI pada masa laktasi. 3Payudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang dipengaruhi oleh hormon. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas sampai menopause. Sejak pubertas, estrogen dan progesteron menyebabkan berkembangnya duktus dan timbulnya sinus. 3Perubahan kedua, sesuai dengan daur haid. Beberapa hari sebelum haid, payudara akan mengalami pembesaran maksimal, tegang, dan nyeri. Oleh karena itu pemeriksaan payudara tidak mungkin dilakukan pada saat ini. 3 Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Saat hamil payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel duktus lobul dan duktus alveolus, sehingga tumbuh duktus baru. Adanya sekresi hormon prolaktin memicu terjadinya laktasi, dimana alveolus menghasilkan ASI dan disalurkan ke sinus kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu. 32.3 Definisi Carcinoma MammaeKanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.3,4Carcinoma mammae merupakan keganasan dari sel yang membentuk jaringan payudara. Carcinoma mammae didefinisikan sebagai kanker yang terbentuk di jaringan payudara, biasanya pada saluran (tabung yang membawa susu ke puting) dan lobulus (kelenjar yang memproduksi air susu). 3,42.4 EpidemiologiKanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang. Kanker payudara di Indonesia menempati urutan kedua setelah kanker leher rahim. 3,4Dari data The American Cancer Society tahun 2008 memperkirakan setiap tahunnya sekitar 178.000 wanita Amerika yang terkena kanker payudara. Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) di Indonesia pada tahun 2007, kanker payudara menempati urutan pertama pasien rawat inap diseuruh rumah sakit di Indonesia yaitu sebanyak 30% kemudian disusul oleh kanker leher rahim sebanyak 24%.3,42.5 Etiologi dan Faktor ResikoTerdapat berbagai faktor yang diperkirakan meningkatkan resiko kanker payudara, antara lain faktor usia, genetik dan familial, hormonal, gaya hidup dan lingkungan.5,6 1. Usia; faktor usia paling berperan dalam menimbulkan kanker payudara. Dengan semakin bertambahnya usia seseorang, insidens kanker payudara akan meningkat. Satu dari delapan keganasan payudara invasif ditemukan pada wanita berusia dibawah 45 tahun. Dua dari tiga keganasan payudara invasif ditemukan pada wanita berusia 55 tahun. Pada perempuan, besarnya insidens ini akan berlipat ganda setiap 10 tahun, tetapi kemudian akan menurun drastis setelah masa menopause. 5,62. Genetik dan familial; selain faktor usia, faktor adanya riwayat kanker payudara dalam keluarga juga turut andil. Sekitar 5-10% kanker payudara terjadi akibat adanya predisposisi genetik terhadap kelainan ini. 5,63. Hormonal; faktor reproduksi dan hormonal juga berperan besar dalam menimbulkan kelaianan ini. Usia menarche yang lebih dini yakni dibawah 12 tahun, meningkatkan resiko kanker payudara sebanyak 3 kali, hal Ini dikarenakan terlalu cepat mendapat paparan dari estrogen, sedangkan usia menopause yang lebih lambat, yakni diatas 55 tahun meningkatkan resiko kanker payudara sebanyak 2 kali. 5,6 4. Gaya hidup Obesitas pada masa pascamenopause meningkatkan resiko kanker payudara, sebaliknya obesitas premenopause justru menurunkan resikonya. Hal ini disebabkan oleh efek tiap obesitas yang berbeda terhadap kadar hormon endogen. 5,6 Aktivitas fisik; olahraga selama 4 jam setiap minggu menurunkan resiko sebesar 30%. Olahraga rutin pada masa pascamenopause juga menurunkan resiko sebesar 30-40%.5,6 Merokok; terbukti meningkatkan resiko kanker payudara. 5,6 Alkohol; lebih dari 50 penelitian membuktikan bahwa konsumsi alkohol secara berlebihan meningkatkan resiko kanker payudara. Alkohol meningkatkan kadar estrogen endogen sehingga mempengaruhi responsivitas tumor terhadap hormon. 5,6

2.6 PatogenesisTumorigenesis kanker payudara merupakan proses multitahap, tiap tahapnya berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor atau mayor. Terdapat dua jenis sel utama pada payudara orang dewasa, sel mioepitel dan sekretorik lumen.3,6 Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam perjalanan menuju keganasan. Hiperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang tersebar tidak rata yang pola kromatin dan bentuk inti-intinya saling tumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur, sering menjadi tanda awal kecenderungan keganasan. Sel-sel di atas relatif memiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara sitologik jinak. Perubahan dari hiperplasia ke hiperplasia atipik (klonal), yang sitoplasma selnya lebih jelas, intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih serta lumen duktus yang teratur, secara klinis meningkatkan resiko kanker payudara. Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma insitu, terjadi proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologi sesuai dengan keganasan, tetapi proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus membran basal. Karsinoma insitu lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara (bahkan bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pencitraan. Sebaliknya, karsinoma insitu duktal merupakan lesi duktus segmental yang dapat mengalami kalsifikasi sehingga memberi penampilan yang beragam. Setelah sel-sel tumor menembus membran basal dan menginvasi stroma, tumor menjadi invasif dan dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menimbulkan metastasis.3,6Mekanisme yang digunakan oleh tubuh untuk bereaksi melawan setiap antigen yang diekspresikan oleh neoplasma disebut Immunosurveilance. Fungsi primer dari sistem imun adalah untuk mengenal dan mendegradasi antigen asing (nonself) yang timbul dalam tubuh. Dalam Immunosurveilance, sel mutan dianggap akan mengekspresikan satu atau lebih antigen yang dapat dikenal sebagai nonself. Sel NK, CTL dan makrofag ternyata paling berperan dalam Immunosurveilance tumor, setelah mengenal sel kanker sebagai sel asing, ketiga sel imun tersebut akan menghancurkan sel kanker. Sel CTL dan sel NK melakukan cara sitotoksisitas yang sama yaitu dengan mengeluarkan perforin, sedangkan makrofag menggunakan cara fagositosis.6 2.7 KlasifikasiTabel 1. Klasifikasi keganasan primer payudara3 Kanker epithelial non-invasif

Ductal carcinoma in situ (DCIS) atau karsinoma intraduktal jenis papiler, kribiformis

Lobular carcinoma in situ (LCIS)

Keganasan epithelial invasif

Karsinoma duktal invasif (50-70%)

Karsinoma tubular (2-3%)

Karsinoma musinosus atau koloid (2-3%)

Karsinoma medular (5%)

Karsinoma kribiformis invasif (1-3%)

Karsinoma papiler invasif (1-2%)

Karsinoma sistik adenoid (1%)

Karsinoma metaplastik (1%)

Karsinoma lobular invasif (10-15%)

Keganasan campuran jaringan epitel dan jaringan ikat

Tumor filoides ganas

Karsinosarkoma

Angiosarkoma

Berdasarkan gambaran histologis, WHO membuat klasifikasi kanker payudara sebagai berikut: 3,51. Karsinoma duktal invasif; merupakan bentuk keganasan payudara yang paling sering ditemukan. Metastasis makro maupun mikroskopik ke kelenjar axilla terjadi pada 60% kasus. Keganasan ini paling sering timbul pada wanita perimenopause dan pascamenopause pada usia decade kelima dan keenam, sebagai massa tunggal yang padat. Secara histologis, jaringan ikat padat tersebar berbentuk sarang. Sel berbentuk bulat sampai poligonal, bentuk inti kecil dengan sedikit gambaran mitosis. Pada tepi tumor, tampak sel kanker mengadakan infiltrasi ke jaringan sekitar seperti sarang, kawat atau seperti kelenjar. 3,5 Penyakit PagetTipe ini jarang terjadi, gejala yang sering timbul adalah rasa terbakar dan gatal pada payudara, tumor ini dapat duktal atau invasif. Biopsi jaringan putting akan menunjukkan populasi sel DCIS yang seragam dan adannya sel paget yaitu sel besar, pucat dan bervakuol pada lapisan malphigi kulitnya. Terapi bedah penyakit paget berupa lumpectomy dengan mengikutkan kompleks putting, areola, mastektomi simpul atau mestektomi radikal dimodifikasi, bergantung pada luasnya penyebaran kanker invasif tersebut. 3,5Karsinoma MedularKanker ini berasal dari kelenjar susu dan tumbuh dalam kapsul di dalam duktus. Tumor ini dapat menjadi besar tetapi meluas dengan lambat sehingga prognosisnya lebih baik. Sekitar 6% dari ca mammae termasuk jenis ini. Pada pemeriksaan fisik, karsinoma jenis ini biasanya berukuran besar dan terletak jauh di dalam payudara. Kanker ini teraba lunak dan bersifat hemoragik. Pembesaran cepat ukuran tumor mungkin berasal dari nekrosis dan perdarahan dalam massa tumor. 3,5Karsinoma MusinosusKarsinoma musinosus merupakan jenis kanker payudara yang biasanya timbul pada orang lanjut usia berupa massa yang cukup besar. Tumor ini berupa kumpulan musin ekstraseluler yang didalamnya terdapat sel-sel kanker. Kadang terjadi fibrosis dalam massa tumor sehingga tumor teraba sebagai massa yang agak kenyal. 3,5

Karsinoma PapilerKarsinoma papiler merupakan jenis kanker payudara yang biasanya muncul pada wanita berusia 70 tahun. Karsinoma papiler biasanya kecil dan diameternya tidak lebih dari 3 cm. Metastasi ke kelenjar axilla jarang terjadi. 3,5Karsinoma TubularKarsinoma tubular ditemukan pada 20% wanita yang menjalani mamografi skrining pada periode perimenopause dan awal pascamenopause. Pada karsinoma tubuler bentuk sel teratur dan tersusun secara tubuler selapis, dikelilingi oleh stroma fibrous. 3,52. Karsinoma lobular invasif; berasal dari epithelial lobus payudara ini merupakan 10% dari seluruh keganasan payudara. Gambaran histopatologinya berupa sel kecil dan nuklei yang bulat, nucleoli yang tidak jelas, dan sitoplasma yang sedikit. Pewarnaan khusus mengkonfirmasi adanya musin intrasitoplasma yang menggantikan nukleus (signet-ring cell carcinoma). Gambaran klinis karsinoma lobular invasif bervariasi mulai dari asimptomatik hingga berupa massa yang sangat besar. Biasanya massa tumor bersifat multilokal (lebih dari 1 fokus), multisentrik (tumor berasal dari beberapa sel dalam satu organ) dan bilateral (keduanya). Karena pertumbuhannya yang ganas dan gambaran mamografinya sering menunjukkan lesi tumor yang lebih kecil dari yang sebenarnya, karsinoma lobular invasif kadang sulit dideteksi. 3,52.8 Manifestasi KlinisGejala kanker payudara sangat dipengaruhi oleh lokasi tumor dan ciri pertumbuhannya. Berbagai gejala yang biasanya mendorong pasien untuk datang ke dokter antara lain adanya benjolan di payudara yang tidak nyeri (66%), nyeri usik pada payudara unilateral maupun bilateral, nyeri lokal di salah satu payudara, retraksi kulit atau puting, keluarnya cairan dari puting, eksim (radang) atau ulserasi puting susu, benjolan ketiak serta edema lengan.7Benjolan yang berukuran kurang dari 1 cm biasanya tidak tampak maupun teraba. Benjolan superfisial biasanya dapat terpalpasi, sementara benjolan yang terletak lebih dalam lebih sulit dirasakan. Fiksasi tumor pada kulit yang menimbulkan retraksi kulit (dimpling), dan retraksi puting yang tidak dapat dijelaskan, dapat menjadi tanda awal kanker payudara. Jika kanker payudara menginfiltrasi otot pektoralis, retraksi kulit akan jelas terlihat ketika otot pektoralis dikontraksikan. 7Limfangitis karsinomatosa dapat tampak sebagai inflamasi infeksius (seperti nyeri, bengkak, merah, demam, dan malaise). Kelainan ini disebabkan oleh obstruksi pembuluh limfe kulit dan jaringan subkutan oleh sel-sel tumor sehingga menimbulkan retraksi kulit yang disebut peau dorange (kulit jeruk). Gambaran klinis limfangitis karsinomatosa menggambarkan perburukan dan metastasis yang cepat. 3,7

Gambar 2. Luka pada payudara (kiri) dan gambaran peau dorange (kanan)Nyeri usik pada satu atau kedua payudara yang lumayan sering terjadi, biasanya berkaitan dengan siklus menstruasi. Jika terdapat nyeri usik, kemungkinan keganasan lebih kecil walaupun masih mungkin. Nyeri lokal payudara unilateral mengindikasikan suatu kelainan jinak maupun ganas sehingga wajib dievaluasi lebih lanjut. Tumor yang teraba biasanya merupakan kista atau tumor solid (jinak atau keras). Pada perempuan muda yang berusia dibawah 30 tahun, nodul pada payudara biasanya merupakan kelainan jinak. Namun, seiring bertambahnya usia, terutama diatas 45 tahun resiko terjadinya karsinoma meningkat. 3,7Keluarnya cairan dari puting unilateral secara spontan, biasanya hanya bersifat sementara. Jika menetap, keluarnya cairan ini mungkin disebabkan oleh ektasia atau papiloma duktus payudara dan karsinoma. Keluarnya cairan puting dari kedua payudara mengarahkan kita pada kecurigaan akan adanya kehamilan. Terkadang, keluarnya cairan dari puting secara spontan disebabkan oleh penggunaan obat atau akibat tumor hipofisis. 3,7 2.9 DiagnosisTerdapat berbagai macam cara untuk mendiagnosis kanker payudara dan untuk menentukan apakah sudah ada metastasis ke organ lain atau belum. Diagnosis bisa ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.7,8 Pemeriksaan penunjang untuk mendukung pemeriksaan klinis yaitu berupa mamografi dan ultrasonografi yang dapat membantu deteksi kanker payudara. Pemeriksaan radiodiagnostik untuk staging yaitu dengan rontgen thorax, USG abdomen (hepar) dan bone scanning. Sedangkan pemeriksaan radiodiagnostik yang bersifat opsional (atas indikasi) yaitu magneting resonance imaging (MRI), CT-Scan, PET Scan, dan bone survey. 7,8MAMOGRAFIMamografi merupakan metode pilihan deteksi kanker payudara pada kasus kecurigaan keganasan maupun kasus kanker payudara kecil yang tidak terpalpasi (lesi samar). Indikasi mamografi antara lain kecurigaan klinis adanya kanker payudara, sebagai tindak lanjut pascamastektomi (deteksi tumor primer kedua dan rekurensi di payudara kontralateral), dan pasca breast conserving therapy (BCT) untuk mendeteksi kambuhnya tumor primer kedua (walaupun lebih sering dengan MRI), adanya adenokarsinoma matastatik dari tumor primer yang tidak diketauhi asalnya dan sebagai program skrining. 3,7,8

DUKTOGRAFIIndikasi utama dilakukannya duktografi adalah adanya luah dari puting yang bersifat hemoragik. Media kontras radioopak disuntikkan ke duktus utama lalu dilakukan mamografi tanpa kompresi. Keganasan tampak sebagai massa ireguler atau adanya multiple filling defect intralumen. 3ULTRASONOGRAFIUltrasonografi berguna untuk menentukan ukuran lesi dan membedakan kista dengan tumor solid. Sedangkan diagnosis kelainan payudaranya dapat dipastikan dengan melakukan pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus (FNAB), core biopsy, biopsi terbuka, atau sentinel node biopsy. 3MRIMRI dilakukan pada pasien usia muda, karena gambaran mamografi yang kurang jelas pada payudara wanita muda, untuk mendeteksi adanya rekurensi pasca BCT, mendeteksi adanya rekurensi dini keganasan payudara yang dari pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya kurang jelas. 3BIOPSISetiap ada kecurigaan pada pemeriksaan fisik dan mamogram, biopsi harus selalu dilakukan. Jenis biopsi dapat dilakukan yaitu biopsi jarum halus (find needle aspiration biopsy, FNAB), core biopsy (jarum besar), dan biopsi bedah. FNAB hanya memungkinkan analisis arsitektur jaringan payudara sehingga ahli patologi dapat menentukan apakah tumor bersifat invasif atau tidak.3,9 FNAB; dengan jarum halus sejumlah kecil jaringan dari tumor diaspirasi keluar lalu diperiksa dibawah mikroskop. Jika lokasi tumor terpalpasi dengan mudah, FNAB dapat dilakukan sambil mempalpasi tumor. Namun jika benjolan tidak terpalpasi dengan jelas, USG dapat digunakan untuk memandu arah jarum. 3,9 Core biopsy; biopsi ini menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar sehingga dapat diperoleh spesimen silinder jaringan tumor yang tentu saja lebih bermakna dibanding FNAB. Core biopsy dapat digunakan untuk membiopsi kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tetapi terlihat pada mamografi. 3,9 Biopsi terbuka; dilakukan bila pada mamografi terlihat adanya kelainan yang mengarah pada keganasan, hasil FNAB atau core biopsy yang meragukan. Bila hasil mamografi positif tetapi FNAB negatif (hanya terlihat sel normal), biopsi terbuka perlu dilakukan. Bila hasil mamografi negatif (tidak terlihat adanya kelainan) namun manifestasi klinis pasien mengarah ke kanker payudara, biopsi terbuka wajib dilakukan. 3,9 Sentinel node biopsy; biopsi ini dilakukan untuk menentukan status keterlibatan kelenjar limfe axilla dan parasternal dengan cara pemetaan limfatik. Prosedur ini menggunakan kombinasi pelacak radioaktif dan pewarna biru. 3,9 2.10 Grading & StagingA. Grading Keganasan payudara dibagi menjadi tiga grade berdasarkan derajat diferensiasinya. Gambaran sitologi nukleus sel tumor dibandingkan dengan nukleus sel epitel payudara normal. Grade I artinya berdiferensiasi buruk, grade II diferensiasi sedang, grade III diferensiasi baik.3,5Grading histologi (disebut juga Bloom-Richardson grade) menilai formasi tubulus, hiprekromatik nukleus, dan derajat mitosis sel tumor dibandingkan dengan histologi normal sel-sel payudara. Grade histologi ini juga dibagi tiga namun dengan urutan yang terbalik dibanding grade nuklear yaitu, grade I berdiferensiasi baik, grade II berdiferensiasi sedang dan grade III berdiferensiasi buruk. 3,5

B. StagingKlasifikasi TNM kanker payudara: 8 1. Tumor primer (T) Tx : Tumor primer tidak dapat diniali To : Tidak terbukti adanya tumor primer Tis : Karsinoma in situ T1 : Ukuran tumor < 2 cm T1mic : mikroinvasif > 1 cm T1a : Ukuran tumor > 0,1 cm tetapi < 0,5 cm T1b : Ukuran tumor > 0,5 cm tetapi < 1 cm T1c : Ukuran tumor > 1 cm tetapi < 2 cm T2 : Diameter terbesar tumor > 2 cm tetapi < 5 cm T3 : Diameter terbesar tumor > 5 cm T4 : Tumor berukuran apapun dengan disertai perlekatan pada dinding toraks atau kulit T4a : Melekat pada dinding dada T4b : Edema kulit, ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pasa satu payudara T4c : Edema termasuk peau dorange atau edema kulit T4d : Gabungan antara T4a dan T4b, karsinoma inflamatorik2. Nodus limfe regional (N) Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan N0 : Tidak ada metastasis ke KGB regional N1 : Metastasis pada kelenjar axilla ipsilateral, bersifat mobile N2 : Metastasis pada kelenjar limfe ipsilateral, tidak dapat digerakkan N3 : Metastasis pada kelenjar limfe infraklavikular, atau mengenai kelenjar mammae interna, atau kelenjar limfe supraklavikular

3. Metastas jauh (M) Mx : Metastasis tidak dapat dinilai M0 : Tidak terdapat metastasis M1 : Terdapat metastasis jauhAmerican Joint Committee on Cancer Staging of Breast Carcinoma8 Stage 0: tahap sel kanker payudara tetap di dalam kelenjar payudara, tanpa invasi ke dalam jaringan payudara normal yang berdekatan. Stage I: Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang serta kelenjar getah bening normal. Stage IIA: tumor tidak ditemukan pada payudara tapi sel-sel kanker ditemukan dikelenjar getah bening di ketiak, atau tumor dengan ukuran 2 cm atau kurang dan telah menyebar ke kelenjar getah bening aksiler, atau tumor yang lebih besar dari 2 cm tapi tidak lebih besar dari 5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening aksiler. Stage IIB: tumor yang lebih besar dari 2 cm, tetapi kurang dari 5 cm telah menyebar ke kelenjar getah bening yang berhubungan dengan ketiak, atau tumor yang lebih besar dari 5 cm tapi belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak. Stage IIIA: tumor yang lebih besar dari 5 cm, kanker ditemukan di kelenjar getah bening ketiak yang melekat bersama atau dengan struktur lainnya, atau kanker ditemukan di kelenjar getah bening di dekat tulang dada, atau tumor dengan ukuran berapapun dimana kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak, terjadi perlekatan dengan struktur lainnya, atau kanker ditemukan di kelenjar getah bening di dekat tulang dada. Stage IIIB: tumor dengan ukuran tertentu dan telah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara dan mungkin telah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak yang berlekatan dengan struktur lainnya, atau kanker mungkin telah menyebar ke kelenjar getah bening di dekat tulang dada. Kanker payudara inflamatorik dipertimbangkan paling tidak pada tahap IIIB. Stage IIIC: ada atau tidak ada tanda kanker di payudara atau mungkin telah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara dan mungkin telah menyebar ke kelenjar getah bening baik di atas atau di bawah tulang belakang dan kanker mungkin telah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak atau kelenjar getah bening di dekat tulang dada. Stage IV: Metastasis jauh.

2.11 PenatalaksanaanSetelah diagnosis klinis dan stadium tumor ditegakkan, maka terapi akan dimulai, dimana seorang dokter menentukan terlebih dulu performance status pasien dengan karnofsky scale.Tabel 1. karnofsky scale.Kemampuan fungsionalTingkat aktivitas

Mampu menjalankan aktivitas normal, tidak perlu perawatan khusus100% normal, tidak ada keluhan, tidak ada tanda dan gejala penyakit

90%, mampu menjalankan aktivitas normal, sedikit gejala dan tanda penyakit

80%, aktivitas normal dilakukan dengan upaya; beberapa tanda dan gejala penyakit

Tidak mampu bekerja, mampu hidup di rumah, mampu memenuhi sebagian besar kebutuhan pribadi, derajat bantuan untuk memenuhi kebutuhan bervariasi70%, mampu merawat diri sendiri, tidak mampu menjalankan aktivitas normal atau melakukan pekerjaan aktif

60%, sesekali memerlukan bantuan tetapi mampu memenuhi sebagian besar kebutuhan pribadi

50%, cukup memerlukan bantuan serta asuhan medis

Tidak mampu merawat diri sendiri; memerlukan asuhan setingkat asuhan rumah sakit40%, hendaya (disabled); memerlukan bantuan dan asuhan medis khusus

30%, hendaya berat; memerlukan layanan rawat inap, walaupun tidak akan meninggal dalam waktu dekat

20%, sangat sakit, wajib dirawat inap, wajib mendapatkan terapi suportif akut

10%, sekarat, proses fatal berlangsung cepat

0%, meninggal

Penatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkain pengobatan meliputi pembedahaan, kemoterapi, terapi radiasi, dan yang terbaru adalah terapi imunologi (antibodi). Pengobatan ini ditujukan untuk memusnahkan kanker atau membatasi perkembangan penyakit serta menghilangkan gejala-gejalanya. Keberagaman jenis terapi ini mengharuskan terapi dilakukan secara individual.7,10A. Pembedahaan Tumor primer biasanya dihilangkan dengan pembedahan. Pembedahan dapat bersifat kuratif maupun paliatif. Jenis pembedahan kuratif yang dapat dilakukan adalah breast conserving treatment (BCT), mastektomi radikal klasik, mastektomi radikal dimodifikasi, areola skin sparing mastectomy, mastectomy radical extended, mastektomi simpel, atau lumpektomi. Prosedur pembedahan yang dilakukan pada pasien kanker payudara tergantung pada tahapan penyakit, jenis tumor, umur dan kondisi kesehatan pasien secara umum. Ahli bedah dapat mengangkat tumor (lumpectomy), mengangkat sebagaian payudara yang mengandung sel kanker atau pengangkatan seluruh payudara (mastectomy). Untuk meningkatan harapan hidup, pembedahan biasanya diikuti dengan terapi tambahan seperti radiasi, hormon, atau kemoterapi. 7,10 Mastektomi radikal klasik; meliputi pengangkatan seluruh kelenjar payudara dengan sebagian besar kulitnya, otot pektoralis mayor dan minor, dan seluruh kelenjar limfe.3,7 Mastektomi radikal dimodifikasi; dengan mempertahankan otot pektoralis mayor dan nimor seandainya jelas otot-otot tersebut bebas dari tumor, sehingga hanya kelenjar limfe level I dan II yang terangkat. Mastektomi radikal dimodifikasi ini selalu diikuti dengan diseksi axilla. 3,7 Mastektomi simpel; seluruh kelenjar payudara diangkat termasuk puting, namun tidak menyertakan kelenjar limfe axilla dan otot pektoralis. Mastektomi simpel atau disebut juga mastektomi total hanya dilakukan bila tidak ada penyebaran ke kelenjar axilla. 3,7 Breast conserving treatment; bertujuan untuk membuang massa dan jaringan payudara yang mungkin terkena tumor namun dengan semaksimal mungkin menjaga tampilan kosmetik payudara. 3,7 Rekonstruksi segera; terbukti tidak mengganggu deteksi rekurensi tumor dan tidak mempengaruhi onset kemoterapi, asalkan tidak ada kontraindikasi secara onkologis untuk melakukan prosedur ini. 3,7

B. RadioterapiRadioterapi kanker payudara dapat digunakan sebagai terapi adjuvan yang kuratif pada pembedahan BCT, mastektomi simpel, mastektomi radikal dimodifikasi, serta sebagai terapi paliatif. Radioterapi dilakukan dengan penyinaran sinar-X dengan intensitas tinggi untuk membunuh sel kanker yang tidak terangkat saat pembedahan. 3,7

C. Terapi sistemik Terapi Hormonal; dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka horman dan dapat dipakai sebagai terapi pendamping setelah pembedahan atau pada stadium akhir. 3,7 Kemoterapi; obat kemoterapi digunakan baik pada tahap awal ataupun tahap lanjut penyakit (tidak dapat lagi dilakukan pembedahan). Obat kemoterapi dapat digunakan secara tunggal atau dikombinasikan. Salah satu diantaranya Capecitabine dari Roche, obat anti kanker oral yang diaktivasi oleh enzim yang ada pada sel kanker, sehingga hanya menyerang sel kanker saja. 3,7 Terapi Imunologi; sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, dapat menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab. 3,7

2.12 PrognosisKelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal seperti karakteristik tumor, status kesehatan, faktor genetik, level stress, imunitas, keinginan untuk hidup, dan lain-lain. Stadium klinis dan jenis kanker merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini.7

2.13 PencegahanKarsinoma payudara dapat dicegah dengan memahami faktor resiko dan kemudian menghindarinya. Seorang wanita yang memiliki riwayat keluarga menderita kanker payudara atau ovarium, sebaiknya melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) sebulan sekali sekitar hari ke-8 menstruasi baik untuk dilakukan sejak usia 18 tahun dan mamografi setiap tahunnya sejak usia 25 tahun.7

Langkah-langkah pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu: 7Tahap I melihat perubahan di hadapan cermin

(1) Berdiri tegak di depan kaca dengan kedua tangan lurus ke bawah, bandingkan payudara kanan dan kiri (besar dan simetrinya) perhatikan apakah ada kelainan lekukan, kerutan dalam, atau pembengkakan pada kedua payudara atau puting.

(2) Kedua tangan diangkat ke atas kepala periksa payudara dari berbagai sudut.(2) Kedua tangan diangkat ke atas kepala periksa payudara dari berbagai sudut.

(3) Tegangkan otot-otot bagian dada dengan meletakkan kedua tangan di pinggang. Perhatikan apakah ada kelainan pada kedua payudara atau puting.

(4) Pijat puting payudara kanan dan tekan payudara untuk melihat apakah ada cairan atau darah yang keluar dari puting payudara. Lakukan hal yang sama pada payudara kiri.Tahap II melihat perubahan dengan cara berbaring

(1) Letakkan bantal di bawah punggung pada sisi yang akan diperiksa, dan letakkan tangan kanan di atas kepala. Gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan untuk memeriksa benjolan atau penebalan.

(2) Raba payudara dengan gerakan melingkar (teknik spiral) mulai dari sisi terluar menuju areola.

BAB IIIPENUTUPCarcinoma mammae merupakan keganasan dari sel yang membentuk jaringan payudara. Carcinoma mammae didefinisikan sebagai kanker yang terbentuk di jaringan payudara, biasanya pada saluran (tabung yang membawa susu ke puting) dan lobulus (kelenjar yang memproduksi air susu).Ca mammae merupakan salah satu masalah kesehatan wanita di Indonesia. Di Indonesia jumlah penderita ca mammae menduduki tingkat kedua setelah ca cervix, didapatkan estimasi insidensi ca mammae di Indonesia sebesar 26 per 100.000 wanita dan ca cervix sebesar 16 per 100.000 wanita.Diagnosis Carcinoma mammae bisa ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang untuk mendukung pemeriksaan klinis yaitu berupa mamografi dan ultrasonografi (USG). Pemeriksaan radiodiagnostik untuk staging yaitu dengan rontgen thorax, USG abdomen (hepar) dan bone scanning. Sedangkan pemeriksaan radiodiagnostik yang bersifat opsional (atas indikasi) yaitu magneting resonance imaging (MRI), CT-Scan, PET Scan, dan bone survey.Carcinoma mammae dapat dicegah dengan memahami faktor resiko dan kemudian menghindarinya. Seorang wanita yang memiliki riwayat keluarga menderita kanker payudara atau ovarium, sebaiknya melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) sebulan sekali sekitar hari ke-8 menstruasi baik untuk dilakukan sejak usia 18 tahun dan mamografi setiap tahunnya sejak usia 25 tahun.

DAFTAR PUSTAKA1. WHO (World Health Organization). Breast cancer [online]. 2015. [cited 2015 June 10]; Available from: URL: http://www.who.int/cancer/detection/breastcancer/en/index.html2. Buranda T, Djayanglangkara H, Datu AR, Lisal J, Rafiah S, Nikmatiah. Anatomi umum. FK UNHAS: Makassar; 2006.3. De Jong W, Sjamsuhidayat. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2004.4. American cancer society. Breast cancer [online]. 2015. [cited 2015 June 05]. Available from: URL; http//www.cancer.org/acs/groups/cid/document/webcontent/003090.pdf 5. Canguang Z. Onkologi klinis. Edisi 2. FKUI: Jakarta; 2008.6. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi. Volume 2. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006.7. Karsinoma mammae [online]. 2015. [cited 2015 June 10]; Available from: URL:http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24820/4/Chapter%20II.pdf 8. American Joint Cancer Staging. 7th ed. [online]. Available from: URL; http://cancerstaging.org/referencestools/quickreferences/Documents/BreastMedium.pdf9. Kumar, Abbas AK. Robbins pathologic basic of disease. Elsevier Saunders: Washington; 2005. 10. WHO (World Health Organization). Guidelines for management of breast cancer. EMRO Technical Publications series 31. 2015. [cited 2015 June 05]. Available from: URL; http//www.emro.who.int.dsaf/dsa697.pdf 24